Kết quả điều trị của kiểu thở A/C VC+ ở trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KIỂU THỞ A/C VC+ Ở TRẺ SƠ SINH<br /> NON THÁNG BỆNH MÀNG TRONG TẠI KHOA HỒI SỨC<br /> SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Nguyễn Thanh Thiện*, Huỳnh Thị Duy Hương**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Kiểu thở giới hạn thể tích ở trẻ sơ sinh với nhiều ưu điểm như hạn chế tổn thương phổi, ổn<br /> định PaCO2 để tránh tổn thương não và đã được ứng dụng tại nhiều nơi trên thế giới nhưng chưa được áp<br /> dụng tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị của kiểu thở kiểm soát/ hỗ trợ áp lực giới hạn thể tích (A/C VC+ mode)<br /> trên trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong, tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca với cáctrẻ sinh non cóbệnh màng trong, đã được đặt nội<br /> khí quản, thở máy kiểu A/C VC+.<br /> Kết quả: Tỉ lệ thở máy thành công là 76,9%, 6 trường hợp thất bại là do độ giãn nở của phổi không cải<br /> thiện sau bơm Surfactant hoặc do xuất huyết phổi, không có trường hợp nào tử vong, có các biến chứng<br /> viêm phổi (40%), loạn sản phế quản phổi (20%), ống động mạch ảnh hưởng huyết động (20%), không có<br /> trường hợp nào bị xuất huyết trong não thất nặng, nhuyễn não chất trắng quanh não thất nặng hay bệnh lý<br /> võng mạc trẻ non tháng.<br /> Kết luận: Nên ứng dụng kiểu thở giới hạn thể tích cho trẻ sơ sinh non tháng sau bơm Surfactant với<br /> máy thở phù hợp.<br /> Từ khoá: Thở máy giới hạn thể tích, non tháng, bệnh màng trong.<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH ALAGILLE SYNDROME AT CHILDREN’S HOSPITAL 2<br /> Nguyen Viet Truong, Ta Van Tram, Nguyen Anh Tuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine *Vol. 22 - No 4- 2018: 173 – 179<br /> <br /> Objectives: To determine ALGS children’s clinical, subclinical and genetic mutations characteristics.<br /> Method: A cross-sectional study was carried on all ALGS children who are being treated at<br /> Gastroenterology department in Chirdren’s Hospital 1 from September 2014 to September 2017.<br /> Result: Researching 30 ALGS’s cases, most patients came from other provinces, admitted to hospital<br /> mainly due to jaundice, no significant difference of age group and sex. The results of clinical features<br /> showed 96.67% liver abnormalities, 80% skeletal abnormalities and 86.67% characteristic facial features.<br /> About subclinical features, direct bilirubin, GGT increase significantly. 73.33% cases are JAG1 mutations,<br /> included missence (32%), nonsense (36%), and frameshift (23%) and splice site (9%). The most of mutation<br /> position is in Exon 4 (23.33%), the remainder is located almost in whole gene JAG1.<br /> Conclusion: Liver abnormalities, skeletal abnormalities and characteristic facial features are the most<br /> common in ALGS children. Direct bilirubin, GGT index highly increase in all cases. JAG1 mutation is<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2, ** Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Thanh Thiện ĐT: 0938668334 Email: thiennguyen11@yahoo.com.<br /> <br /> 173<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> main cause in ALGS. ALGS is novel in Vietnam, so more research should be done.<br /> Keywords: Alagille syndrome.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ chất trắng quanh não thất nặng(27). Hiện nay,<br /> kiểu thở giới hạn thể tích được ứng dụng rộng<br /> Bệnh màng trong là vấn đề y khoa thường rãi cho trẻ non tháng bệnh màng trong ở Úc,<br /> gặp ở trẻ non tháng, liên quan tỉ lệ tử vong New Zealand và Bắc Âu(14).<br /> cao(19). Phần lớn các trẻ này cần được hỗ trợ hô<br /> Trên thế giới, đã có hơn 30 nghiên cứu về<br /> hấp và nhờ thở máy đã cứu sống nhiều trẻ<br /> kiểu thở giới hạn thể tích ở trẻ sơ sinh. Nhưng<br /> sinh non(6,16). Tuy nhiên, thở máy lại gây ra<br /> tại Việt Nam, gần như chưa có trung tâm nào<br /> những tổn thương tại phổi, đưa đến bệnh phổi<br /> ứng dụng kiểu thở này cho trẻ sơ sinh, cũng<br /> mạn cho trẻ(18). Trước đây, người ta nghĩ rằng<br /> như có rất ít nghiên cứu về thở máy nói<br /> chấn thương phổi là do thở máy với áp lực<br /> chung. Chúng tôi chỉ ghi nhận nghiên cứu của<br /> cao, nhưng nghiên cứu thực nghiệm trên động<br /> Cam Ngọc Phượng về thông khí nhẹ nhàng<br /> vật chứng minh rằng thở máy với thể tích cao<br /> trong thoát vị hoành bẩm sinh(1), nghiên cứu<br /> mới là nguyên nhân thật sự gây ra tổn thương<br /> của Võ Đức Trí, của Diệp Loan về thở máy cao<br /> cho phổi(7). Vì vậy, vấn đề đặt ra là áp dụng<br /> tần trong suy hô hấp sơ sinh(20,26). Vì vậy,<br /> thở máy kiểm soát thể tích có tốt hơn thở máy<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu đầu tiên mô tả<br /> kiểm soát áp lực hay không? Bên cạnh đó,<br /> kết quả điều trị của kiểu thở kiểm soát hỗ trợ<br /> kiểm soát PaCO2 cũng ảnh hưởng không nhỏ<br /> áp lực theo thể tích mục tiêu (A/C VC+) trên<br /> đến phát triển não trẻ sơ sinh. Collins (2001)<br /> trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong, tại<br /> chỉ ra rằng trẻ có PaCO2 < 35 mmHg có nguy<br /> Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2,<br /> cơ bại não cao 2,9 lần so với PaCO2 ≥ 35<br /> để có cái nhìn ban đầu về ứng dụng của kiểu<br /> mmHg(4). Ericsson (2002) cũng ghi nhận PaCO2<br /> thở này tại Việt Nam, từ đó mong muốn có thể<br /> < 30 mmHg làm tăng 2,38 lần nguy cơ xuất<br /> ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng, góp phần<br /> huyết trong não thấtnặng hoặc nhuyễn não<br /> vào công tác điều trị bệnh sơ sinh tốt hơn.<br /> chất trắng quanh não thất(9). Ngược lại, Thome<br /> (2006) nhận thấy rằng PaCO2 khoảng 55 - 65 Mục tiêu nghiên cứu<br /> mmHg trong 7 ngày đầu sau sinh có ảnh Xác định các đặc điểm lâm sàng và điều trị<br /> hưởng xấu đến phát triển thần kinh lúc 18 - 22 thở máy của dân số trước nghiên cứu<br /> tháng tuổi(25). Nghiên cứu của Fabres (2011)<br /> Xác định tỉ lệ thở máy thành công và mô tả<br /> cũng cho thấy PaCO2 quá cao, quá thấp, hay<br /> các kết quả điều trị của những trường hợp này<br /> dao động đều gây ra xuất huyết trong não thất<br /> nặng(10). Theo Keszler (2004), trong kiểu thở Xác định tỉ lệ tử vong và các biến chứng của<br /> kiểm soát thể tích mục tiêu, Vt ổn định hơn, những trường hợp thở máy thành công.<br /> kiểm soát được CO2 tốt hơn(12) và như vậy sẽ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> an toàn cho não trẻ sơ sinh. Hơn nữa, Wheeler Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả hàng<br /> (2011) đã thực hiện một báo cáo tổng quan hệ loạt ca với dân số nghiên cứu là những trẻ sơ<br /> thống và phân tích gộp 9 nghiên cứu cho thấy sinh non tháng bệnh màng trong, được nhập<br /> so với kiểu thở kiểm soát áp lực thì kiểu thở điều trị thở máy tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh<br /> giới hạn thể tích mục tiêu giúp cải thiện tử viện Nhi Đồng 2, từ 5/2016 đến 4/2017, lấy trọn<br /> vong hoặc loạn sản phế quản phổi, giảm tràn các trẻ thoả tiêu chí chọn mẫu là trẻ sinh non có<br /> khí màng phổi, rút ngắn thời gian thở máy, bệnh màng trong, đã được đặt nội khí quản, thở<br /> giảm những cơn hạ CO2 máu, giảm biến chứng máy kiểu A/C VC+ và gia đình đồng ý tham gia<br /> xuất huyết trong não thất hoặc nhuyễn não nghiên cứu. Chúng tôi loại ra những trẻ đã được<br /> <br /> <br /> 174<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thở máy bằng kiểu thở khác trước khi vào khoa trẻ như chụp X quang phổi nếu nghi ngờ có tràn<br /> quá 6 giờ, những trẻ không được bơm surfactant, khí màng phổi, siêu âm tim tầm soátcòn ống<br /> bị dị tật bẩm sinh nặng, sanh ngạt (chỉ số động mạch, siêu âm não khi nhập viện hoặc ít<br /> APGAR < 6 ở thời điểm 10 phút). Chúng tôi nhất trong tuần đầu tiên, kiểm tra sau 1 – 2 tuần<br /> kiểm soát sai lệch chọn lựa bằng cách chọn mẫu hoặckhi nghi ngờ xuất huyết não và trước xuất<br /> theo đúng tiêu chí đưa vào và loại trừ, kiểm soát viện, trẻ cũng được khám mắt để phát hiện bệnh<br /> sai lệch thông tin bằng cách định nghĩa cụ thể và lý võng mạc ở trẻ non tháng theo quy trình.<br /> rõ ràng các biến số, thu thập dữ kiện theo bệnh KẾT QUẢ<br /> án nghiên cứu. Cuối cùng, các dữ kiện thu thập<br /> từ bệnh án nghiên cứu được xử lý và phân tích Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0, chủ yếu là Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi có 26<br /> thống kê mô tả tỉ lệ, trung bình hoặc trung vị. ca được đưa vào lô nghiên cứu với các đặc điểm<br /> Trong điều kiện hiện có, chúng tôi sử dụng như sau:<br /> máy Bennett 840 đã được cải tiến dành cho trẻ sơ Đặc điểm nhân trắc<br /> sinh (cài đặt phần mềm Neomode), có kiểm soát Giới tính: nam = nữ.<br /> rò khí và bù trừ phần thể tích bị thất thoát (cài Tuổi thai có trung vị (25 - 75%) là 29 (28 -<br /> đặt phần mềm leak compensation), áp dụng kiểu 30,6) tuần, nhỏ nhất là 26 tuần, có một trường<br /> thở A/C VC+. Tuy rằng độ chính xác không bằng hợp non muộn 36 tuần.<br /> máy thở chuyên dụng cho sơ sinh, khó sử dụng<br /> Cân nặng lúc sinh có trung vị (25 - 75%) là<br /> cho những trẻ có cân nặng lúc sinh quá nhỏ,<br /> 1275 (1175 - 1500) gram, thấp nhất là 900 gram,<br /> nhưng cũng tạm chấp nhận được vì đa phần<br /> có một trường hợp trẻ nặng 2900 gram.<br /> bệnh nhân của chúng tôi có cân nặng từ 900<br /> gram trở lên. Các yếu tố nguy cơ<br /> Quá trình thực hiện nghiên cứu của chúng Các yếu tố có khả năng ảnh hưởng lên độ<br /> tôi theo trình tự như sau: bệnh nhân thỏa tiêu chí nặng bệnh màng trong ở trẻ, ảnh hưởng đến kết<br /> chọn mẫu sẽ được đưa vào nghiên cứu, ghi nhận quả của thở máy được liệt kê trong bảng 1.<br /> các dữ kiện lâm sàng trước nghiên cứu, ghi nhận Thời điểm trẻ được bơm surfactant sau sinh<br /> thông tin theo dõi vào bảng theo dõi. Sau khi cài dao động từ 3 đến 38,5 giờ tuổi với trung vị (25 -<br /> đặt các thông số, trẻ được xét nghiệm khí máu 75%) là 12 (8,25 - 16,5) giờ, có 4 trường hợp được<br /> động mạch sau đó 1 giờ và mỗi 6 giờ trong vòng bơm Surfactant sau 24 giờ tuổi. Chỉ có 19,2%<br /> 48 giờ, nếu AaDO2 < 100 mmHg thì ngừng xét trường hợp mẹ được tiêm Corticosteroid tiền sản<br /> nghiệm khí máu; ngoài ra, xét nghiệm khí máu và cũng không rõ số liều sử dụng đã đủ hay<br /> còn tùy vào tình trạng bệnh nhân và được lấy chưa. Có 3 trường hợp (11,5%) sinh rớt tại nhà.<br /> qua catheter động mạch. Kết quả khí máu được Ngoài 6 trường hợp được đặt nội khí quản lúc<br /> đánh giá và sử dụng để điều chỉnh thông số sinh, các ca còn lại đặt nội khí quản sau sanh từ 1<br /> máy, những trường hợp thất bại (chỉ số OI ≥ 25 đến 35 giờ tuổi. Các trường hợp bóp bóng qua<br /> hoặc PaCO2> 60 mmHg và pH < 7,2 với Vt > 7 nội khí quản trước khi thở máy có thời gian dao<br /> ml/kg) thì chuyển sang kiểu thở kiểm soát hỗ trợ động từ 1 đến 14 giờ, trung vị là 2,75 giờ; có 2<br /> áp lực hoặc kiểu thở cao tần. Trong quá trình trường hợp bóp bóng kéo dài > 10 giờ là những<br /> theo dõi, nếu quan sát thấy MAP < 8 cmH2O, ca được chuyển đến bệnh viện với khoảng cách<br /> giảm dần PEEP đạt mức 4 – 5 cmH2O, Vt đạt địa lý xa, có 1 trường hợp tụt nội khí quản trên<br /> mức 4 – 5 ml/kg, bệnh nhân vẫn tự thở tốt, đảm đường chuyển viện. Có 6 trường hợp (23,1%)<br /> bảo khí máu ổn định, trẻ sẽ được xem xét rút nội được thở máy kiểu giới hạn áp lực trước nghiên<br /> khí quản. Ngoài ra, còn có các theo dõi khác cho cứu nhưng không quá 6 giờ. Giờ tuổi tham gia<br /> <br /> 175<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> nghiên cứu có trung vị (25 - 75%) là 10 (7,5 - 15,5) được ghi nhận trên máy thay đổi từ 3,8 đến 6 -<br /> giờ, có 4 ca tham gia sau 24 giờ tuổi. 7 ml/kg.<br /> Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ Tỉ lệ thở máy thành công và các kết quả điều trị<br /> Yếu tố nguy cơ Số ca Tỉ lệ (%)<br /> Tỉ lệ thở máy thành công<br /> Bơm Surfactant muộn 26 100<br /> Không dùng corticoid trước sinh 21 80,8 Chúng tôi có 20 trường hợp thở kiểu A/C<br /> Bóp bóng qua NKQ 19 73,1 VC được cai máy thành công, chiếm tỉ lệ<br /> +<br /> <br /> Nhiễm khuẩn ối 16 57,7 76,9%. Có 6 trường hợp thất bại phải chuyển<br /> Sinh mổ 7 26,9 kiểu thở khác, trong đó 3 ca có chỉ định bơm<br /> Đặt NKQ lúc sinh 6 23,1<br /> Surfactant lần 2 nhưng không được thực hiện,<br /> Chẩn đoán - khí máu - thông số máy thở 1 ca xuất huyết phổi, 1 ca tràn khí màng phổi,<br /> Phân độ tổn thương phổi dựa theo X Quang 1 ca cai máy thất bại do bệnh tim bẩm sinh<br /> phổi, trong đó bệnh màng trong độ 2 chiếm 31%, (thông liên thất, còn ống động mạch) và được<br /> độ 3 chiếm 35% và độ 4 chiếm 35%. đặt nội khí quản lại.<br /> Trước nghiên cứu có 16 trường hợp được Thay đổi khí máu động mạch ở các ca thở A/C<br /> làm xét nghiệm khí máu động mạch, ghi nhận VC+ thành công<br /> AaDO2 trung vị (25 - 75%) là 253,5 (167,9 - 401,2) Các giá trị của PaCO2 và AaDO2 trước và sau<br /> mmHg; PaCO2 rất dao động từ 13,8 đến 67,3 thở máy A/C VC+ ở những ca cai máy thành<br /> mmHg, trung vị (25 - 75%) là 53,5 (44,2 - 58,3) công được biểu diễn trong bảng 3.<br /> mmHg.<br /> Trong các ca thở A/C VC+ thành công, PaCO2<br /> Các giá trị thông số cài đặt lúc bắt đầu thở<br /> khá ổn định, không có ca nào có PaCO2 tăng > 60<br /> máy được liệt kê trong bảng 2. Các thông số này<br /> thay đổi theo mức độ nặng của bệnh màng mmHg, có 3 trường hợp trẻ bị giảm PaCO2 < 35<br /> trong. Cụ thể, bệnh màng trong độ 2 có MAP mmHg sau thở máy (tỉ lệ 15%). Trong vòng 48<br /> trung vị (25 - 75%) là 10,5 (9,9 - 12,3) cmH2O, FiO2 giờ đầu, có 38 mẫu khí máu động mạch được<br /> trung vị (25 - 75%) là 33 (27 - 53) %; bệnh màng thực hiện, trong đó có 4 trường hợp có PaCO2 <<br /> trong độ 3 có MAP trung vị (25 - 75%) là 11 (9,9 - 35 mmHg, chiếm tỉ lệ 10,5%.<br /> 12,1) cmH2O, FiO2 trung vị (25 - 75%) là 57(29 -<br /> Tất cả 20 ca thở kiểu A/C VC+ thành công<br /> 69) %; bệnh màng trong độ 4 có MAP trung vị<br /> (25- 75%) là 12,8 (12 - 13,5) cmH2O, FiO2 trung vị đều có kết quả AaDO2 đạt < 100 mmHg trong<br /> (25 - 75%) là 65 (48 - 83)%. vòng 12 giờ, trong đó 11 ca đạt mục tiêu sau 1<br /> giờ, 7 ca đạt mục tiêu sau 6 giờ và 2 ca còn lại đạt<br /> Bảng 2. Giá trị các thông số lúc bắt đầu thở máy A/C<br /> VC+ mục tiêu sau 12 giờ.<br /> Các thông số Trung vị (25 - 75%) Bảng 3. PaCO2 và AaDO2 trước và sau thở máy A/C<br /> MAP (cmH2O) 11,7 (10 - 12,8) VC+ thành công (trung vị và khoảng 25 - 75%)<br /> PEEP (cmH2O) 6 (6 - 6,25)<br /> PaCO2 (mmHg) AaDO2 (mmHg)<br /> Vte (ml/kg) 5 (4,6 - 5,9)<br /> 53,5 (40,9 - 243,1 (165,6 -<br /> FiO2 (%) 53 (30 - 67) Trước NC (n=12)<br /> 57,8) 299)<br /> Ngoài ra, giá trị PEEP được cài đặt ban 47,1 98,6<br /> Sau 1 giờ (n=20)<br /> đầu đa phần là 6 cmH2O. Trong đó, các ca (40,1 - 54,2) (35,6 - 178,2)<br /> bệnh màng trong độ 2, 3 đều được cài đặt 42,1 56,9<br /> Sau 6 giờ (n=15)<br /> (40,7 - 50,9) (24,8 - 114,9)<br /> PEEP khoảng 6 cmH2O, các ca bệnh màng<br /> 39,7 29,8<br /> trong độ 4 được cài đặt PEEP trung vị (25 - Sau 12 giờ (n=4)<br /> (37,3 - 42,8) (11,4 - 64,8)<br /> 75%) là 7,1(6,3 - 7,9) cmH2O. Giá trị Vt cài đặt<br /> ban đầu là 5 - 6 ml/kg, giá trị Vt thì thở ra<br /> <br /> <br /> 176<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian đạt các mục tiêu ở những ca thở A/C có tuổi thai 28 - 32 tuần, có cân nặng lúc sinh<br /> VC+ thành công đa số là 1000 - 1500g, cũng là dân số trẻ non<br /> Thời gian đạt MAP < 8 cmH2O, thời gian thở tháng thường gặp tại khoa Hồi sức sơ sinh của<br /> máy và thời gian nằm viện được trình bày trong chúng tôi. Mặt khác, dân số của các nghiên<br /> bảng 4. cứu khác trên thế giới có tuổi thai trung bình<br /> dao động trong khoảng 26,8-31,2 tuần và cân<br /> Bảng 4. Thời gian đạt các mục tiêu<br /> nặng lúc sinh trung bình dao động trong<br /> Các mục tiêu Trung vị (25 - 75%)<br /> Thời gian đạt MAP < 8 cmH2O 19 (10 - 43,3) giờ khoảng 884-1793 gram(2,3,5,8,11,12,15,17,21,23,24). Như<br /> Thời gian thở máy 75 (41,5 - 153,5) giờ vậy, việc áp dụng kiểu thở giới hạn thể tích<br /> Thời gian nằm viện 52 (24 - 59) ngày cho dân số trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> Thời gian đạt MAP < 8 cmH2O ở trẻ thở A/C không quá khác biệt với các nghiên cứu khác.<br /> VC+ thành công thay đổi từ 6 giờ đến 108 giờ, Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiều trẻ có<br /> trung vị là 19 giờ. các yếu tố nguy cơ làm gia tăng độ nặng của<br /> Thời gian thở máy A/C VC+ở những ca cai tình trạng suy hô hấp như là mẹ không được<br /> máy thành công dao động từ 7 giờ đến 235,5 giờ; tiêm corticosteroid trước sinh, tình trạng<br /> có 2 trường hợp bệnh màng trong độ 4 được cai nhiễm khuẩn ối, trẻ được bơm surfactant<br /> máy rất sớm trong ngày đầu và có 1 trường hợp muộn, giúp thở bằng bóng kéo dài với tỉ lệ cao<br /> bệnh màng trong độ 2 lại cai máy rất muộn, gần hơn so với các nghiên cứu trên thế giới, phản<br /> 10 ngày. ánh thực trạng chăm sóc tiền sản và chăm sóc<br /> sau sinh chưa được chuẩn của chúng ta. Điều<br /> Tỉ lệ tử vong và biến chứng ở những ca thở A/C<br /> đó cũng phần nào giải thích mức độ nặng của<br /> VC+ thành công tình trạng suy hô hấp ở các trẻ trong nghiên<br /> Trong 20 ca thở máy A/C VC+ thành công, cứu của chúng tôi. Vì đa phần các trẻ có tình<br /> chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào tử trang suy hô hấp nặng nên thông số máy thở<br /> vong. Các biến chứng được ghi nhận trong bảng 5. cài đặt ban đầu của chúng tôi đều cao hơn so<br /> Trong các ca viêm phổi, có 1 trường hợp cấy với các nghiên cứu khác trên thế<br /> đàm ra vi khuẩn Klebsiella pneumonia. Các ca giới(2,3,8,12,17,21,23,24). Ngoài ra, trong nghiên cứu<br /> viêm phổi có thời gian thở máy từ 42 giờ đến của chúng tôi, mức PEEP cài đặt trong bệnh<br /> 235,5 giờ, trung bình 157,3 ± 60,7 giờ. Các ca màng trong độ 4 cao hơn độ 2 và 3, điều này<br /> không viêm phổi có thời gian thở máy từ 7 đến phù hợp với nguyên tắc kiểu thở về thể tích<br /> 90 giờ, trung bình 50,8 ± 28,7 giờ. Có 4 trường chỉ đạt hiệu quả tối đa khi phổi đã được mở(13).<br /> hợp còn ống động mạch phải can thiệp bằng Về tỉ lệ thở máy thành công, chúng tôi đạt<br /> thuốc Ibuprofen. được 76,9%. So với một số nghiên cứu của<br /> Bảng 5. Tỉ lệ các biến chứng Chowdhury (2013), D’Angio (2005), Nafday<br /> Các biến chứng Số ca Tỉ lệ (%) (2005), Sinha (1997), tỉ lệ này thay đổi từ 75<br /> Viêm phổi liên quan thở máy 8 40 đến 88%(3,5,17,24). Các truờng hợp thở máy thất<br /> Còn ống ĐM cần can thiệp 4 20<br /> bại là do độ giãn nở của phổi kém đáp ứng sau<br /> Loạn sản phế quản phổi 4 20<br /> Xuất huyết não thất nặng 0 0<br /> bơm surfactant hoặc do phổi bị giảm thể tích<br /> Nhuyễn não chất trắng quanh não thất 0 0 (tình trạng xuất huyết phổi, tăng lưu lượng<br /> Bệnh lý võng mạc trẻ sinh non 0 0 máu lên phổi, phù phổi). Ngoài ra, sự cải thiện<br /> AaDO2 hay MAP nhanh chóng sau thở máy<br /> BÀN LUẬN<br /> trong nghiên cứu có thể là nhờ tác dụng của<br /> Về đặc điểm của dân số nghiên cứu trong surfactant hơn là nhờ vào thở máy. Vấn đề<br /> nghiên cứu của chúng tôi, đa số là những trẻ kiểm soát PaCO2 trong nghiên cứu khá tốt, với<br /> <br /> 177<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> tỉ lệ các trường hợp bị giảm PaCO2< 35 mmHg KẾT LUẬN<br /> đạt 15%, tỉ lệ số mẫu khí máu có PaCO2< 35%<br /> Qua thời gian nghiên cứu ngắn, tuy rằng có<br /> đạt 10,5%. Một số nghiên cứu báo cáo những<br /> nhiều hạn chế, nhưng bước đầu chúng tôi nhận<br /> kết quả tương tự như nghiên cứu gần đây của<br /> thấy kiểu thở giới hạn thể tích có thể ổn định<br /> Shah (2013) có tỉ lệ số mẫukhí máu có giảm<br /> PaCO2 và nên ứng dụng cho các trường hợp độ<br /> PaCO2 là 9%(22), còn nghiên cứu hơn 10 năm<br /> giãn nở phổi cải thiện sau bơm Surfactant với<br /> trước của Keszler (2004) ghi nhận đến<br /> điều kiện là có máy thở kiểm soát được thể tích<br /> 20,1%(12); Cheema (2007) cũng ghi nhận tần<br /> nhỏ phù hợp cho đối tượng sơ sinh.<br /> suất trẻ có giảm PaCO2< 37,5 mmHg là 32%(2).<br /> Điều này có thể do sự tiến bộ trong chăm sóc TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> sơ sinh theo thời gian. Ngoài ra, thời gian thở 1. Cam Ngọc Phượng (2004), Hiệu quả thông khí nhẹ nhàng trong<br /> hồi sức hô hấp thoát vị hoành bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng<br /> máy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như 1, Đại học Y Dược TP.HCM, tr.21<br /> các nghiên cứu trong vòng 5 năm gần đây đã 2. Cheema IU, Sinha AK, Kempley ST (2007), “Impact of volume<br /> guarantee ventilation on arterial carbon dioxide tension in<br /> rút ngắn so với hơn 10 năm về trước, cũng<br /> newborn infants: a randomised controlled trial”, Early Hum Dev,<br /> phản ánh sự tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh. 83 (3), pp.183-9.<br /> Các trường hợp phải thở máy kéo dài thường 3. Chowdhury O, Patel DS, Hannam S, (2013), “Randomised trial<br /> of volume-targeted ventilation versus pressure-limited<br /> do bệnh nhân có viêm phổi hoặc có tình trạng ventilation in acute respiratory failure in prematurely born<br /> còn ống động mạch nên cai máy khó khăn infants”, Neonatology, 104 (4), pp.290-4.<br /> hơn. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của 4. Collins MP, Lorenz JM, Jetton JR (2001), “Hypocapnia and other<br /> ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth<br /> chúng tôi trung bình khoảng 45 ngày, trong weight infants”, Pediatr Res, 50 (6), pp.712-9.<br /> khi thời gian nằm viện của các trẻ trong 5. D'Angio CT, Chess PR, Kovacs SJ (2005), “Pressure-regulated<br /> volume control ventilation vs synchronized intermittent<br /> nghiên cứu của tác giả Duman(8) là 47,5 ngày<br /> mandatory ventilation for very low-birth-weight infants: a<br /> (trẻ có cân nặng lúc sinh trung bình 1055g), randomized controlled trial”, Arch Pediatr Adolesc Med, 159 (9),<br /> nghiên cứu của tác giả Guven(11) có thời gian pp.868-75.<br /> 6. Delivoria-Papadopoulos M, Levison H, Swyer PR (1965),<br /> nằm viện khoảng 36 ngày đối với nhóm trẻ có “Intermittent positive pressure respiration as a treatment in<br /> cân nặng lúc sinh > 1000g và khoảng 81 ngày severe respiratory distress syndrome”, Arch Dis Child, 40 (213),<br /> đối với nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh ≤ 1000g. pp.474-9.<br /> 7. Dreyfuss D, Soler P, Basset G (1988), “High inflation pressure<br /> Như vậy, thời gian nằm viện có lẽ liên quan pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure,<br /> nhiều đến cân nặng lúc sinh hơn là yếu tố thở máy. high tidal volume, and positive end-expiratory pressure”, The<br /> American review of respiratory disease, 137 (5), pp.1159-64.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi 8. Duman N, Tuzun F, Sutcuoglu S (2012), “Impact of volume<br /> nhận trường hợp nào tử vong, các biến chứng guarantee on synchronized ventilation in preterm infants: a<br /> randomized controlled trial”, Intensive care medicine, 38 (8),<br /> cũng ít và tỉ lệ thấp, ngoại trừ viêm phổi liên<br /> pp.1358-64.<br /> quan thở máy. Thật sự tử vong sơ sinh liên 9. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L (2002), “Hypocarbia in the<br /> quan đến rất nhiều yếu tố, nhất là tuổi thai và ventilated preterm infant and its effect on intraventricular<br /> haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia”, Journal of<br /> cân nặng lúc sinh, cùng các chăm sóc sơ sinh, paediatrics and child health, 38 (6), pp.560-2.<br /> chứ không riêng gì yếu tố thở máy. Tuy nhiên, 10. Fabres J, Carlo WA, Phillips V (2007), “Both extremes of arterial<br /> do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi khá ít carbon dioxide pressure and the magnitude of fluctuations in<br /> arterial carbon dioxide pressure are associated with severe<br /> nên các kết quả có thể chưa phản ánh đúng intraventricular hemorrhage in preterm infants”, Pediatrics, 119<br /> với thực tế lâm sàng, đây cũng là một điểm (2), pp.299-305.<br /> 11. Guven S, Bozdag S, Saner H (2013), “Early neonatal outcomes of<br /> hạn chế của đề tài. Hơn nữa, nghiên cứu của<br /> volume guaranteed ventilation in preterm infants with<br /> chúng tôi chỉ là nghiên cứu mô tả nên cũng có respiratory distress syndrome”, The journal of maternal-fetal &<br /> giá trị hạn chế. neonatal medicine: the official journal of the European<br /> Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and<br /> Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal<br /> Obstet, 26 (4), pp.396-401.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 178<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 12. Keszler M, Abubakar K (2004), “Volume guarantee: stability of prospective, randomised study”, Intensive care medicine, 23 (9),<br /> tidal volume and incidence of hypocarbia”, Pediatric pp.975-81.<br /> pulmonology, 38 (3), pp.240-5. 22. Shah S, Kaul A (2013), “Volume targeted ventilation and arterial<br /> 13. Keszler M, Morley CJ (2017), “Tidal Volume-Targeted carbon dioxide in extremely preterm infants”, J Neonatal Perinatal<br /> Ventilation”. Assisted Ventilation of the Neonate, 6th ed, Med, 6 (4), pp.339-44.<br /> Elsevier, pp.195-204.e1. 23. Singh J, Sinha SK, Clarke P (2006), “Mechanical ventilation of<br /> 14. Klingenberg C, Wheeler KI, Owen LS (2011), “An international very low birth weight infants: is volume or pressure a better<br /> survey of volume-targeted neonatal ventilation”, Archives of target variable?”, The Journal of pediatrics, 149 (3), pp.308-13.<br /> disease in childhood Fetal and neonatal edition, 96 (2), pp.F146-8. 24. Sinha SK, Donn SM, Gavey J (1997), “Randomised trial of<br /> 15. Lista G, Colnaghi M, Castoldi F (2004), “Impact of targeted- volume controlled versus time cycled, pressure limited<br /> volume ventilation on lung inflammatory response in preterm ventilation in preterm infants with respiratory distress<br /> infants with respiratory distress syndrome (RDS)”, Pediatric syndrome”, Archives of disease in childhood Fetal and neonatal<br /> pulmonology, 37 (6), pp.510-4. edition, 77 (3), pp.F202-5.<br /> 16. Murdock AI, Linsao L, Reid MM (1970), “Mechanical ventilation 25. Thome UH, Carroll W, Wu TJ (2006), “Outcome of extremely<br /> in the respiratory distress syndrome: a controlled trial”, Arch Dis preterm infants randomized at birth to different PaCO2 targets<br /> Child, 45 (243), pp.624-33. during the first seven days of life”, Biology of the neonate, 90 (4),<br /> 17. Nafday SM, Green RS, Lin J (2005), “Is there an advantage of pp.218-25.<br /> using pressure support ventilation with volume guarantee in the 26. Võ Đức Trí, Cam Ngọc Phượng (2007), “Hiệu quả và chiến lược<br /> initial management of premature infants with respiratory thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp nặng ở trẻ sơ<br /> distress syndrome? A pilot study”, Journal of perinatology: official sinh”, Tạp chí Y Học TPHCM, 11 (4), pp.22-8.<br /> journal of the California Perinatal Association, 25 (3), pp.193-7. 27. Wheeler KI, Klingenberg C, Morley CJ (2011), “Volume-targeted<br /> 18. Northway WH, Rosan RC, Porter DY (1967), “Pulmonary versus pressure-limited ventilation for preterm infants: a<br /> disease following respirator therapy of hyaline-membrane systematic review and meta-analysis”, Neonatology, 100 (3),<br /> disease. Bronchopulmonary dysplasia”, The New England journal pp.219-27.<br /> of medicine, 276 (7), pp.357-68.<br /> 19. Patel RM, Kandefer S, Walsh MC (2015), “Causes and Timing of<br /> Death in Extremely Premature Infants from 2000 through 2011”, Ngày nhận bài báo: 09/03/2018<br /> New England Journal of Medicine, 372 (4), pp.331-40. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018<br /> 20. Phan Hữu Nguyệt Diễm (2009), “Chỉ định, hiệu quả và biến<br /> chứng của thở máy rung tần số cao trong điều trị suy hô hấp ở Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018<br /> trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04/2006 đến tháng<br /> 2008”, Tạp chí Y Học TPHCM, 13 (1), pp.45-50.<br /> 21. Piotrowski A, Sobala W, Kawczynski P (1997), “Patient-initiated,<br /> pressure-regulated, volume-controlled ventilation compared<br /> with intermittent mandatory ventilation in neonates: a<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 179<br />