Kết quả điều trị phẫu thuật cắt thận trì hoãn sau hóa trị trong điều trị bướu nguyên bào thận ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT THẬN TRÌ HOÃN<br /> SAU HÓA TRỊ TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN BÀO THẬN Ở TRẺ EM<br /> Vũ Trường Nhân*, Nguyễn Trần Việt Tánh*, Lê Sĩ Phong*, Lê Tấn Sơn**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận trì hoãn sau hóa trị các trường hợp bướu Wilms tại bệnh<br /> viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hồ sơ tất cả bệnh nhân từ 0-15 tuổi được chẩn đoán bướu nguyên bào<br /> thận điều trị tại khoa Ung bướu huyết học bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2010 đến 12/ 2017.<br /> Kết quả: Có 51 trường hợp bướu nguyên bào thận được điều trị, trong đó có 37 trường hợp được trường<br /> hợp phẫu thuật cắt thận chứa bướu trì hoãn sau hóa trị. Tuổi trung bình là 26,9 tháng. Lý do nhập viện thường<br /> gặp nhất là bướu bụng (85,1%). Siêu âm giúp phát hiện bướu thận trong 95,2% trường hợp. CT scan giúp chẩn<br /> đoán xác định bướu Wilms với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 86,7% và 52,9%. Nguy cơ mô học trung bình<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (75%). Tỉ lệ vỡ bướu trong mổ là 2,7%. 100% trường hợp phải thay thế thuốc hóa trị<br /> Dactinomycin bằng Doxorubicin nhưng tộc tính do hóa chất đều ghi nhận ở mức độ nhẹ. Tỷ lệ điều trị hóa chất<br /> trước mổ các trường hợp không phải bướu Wilms chiếm tỷ lệ 10,8%. Thời gian theo dõi trung vị sau mổ là 23,4<br /> tháng, tỷ lệ tái phát là 5,4% và tỷ lệ sống thêm không bệnh đạt 90,5%.<br /> Kết luận: Hóa trị trước mổ có ưu điểm giúp giảm tỷ lệ vỡ bướu trong mổ nhờ đó giúp điều trị thành công<br /> cao hơn.<br /> Từ khóa: Bướu Wilms, cắt thận trì hoãn, hóa trị trước mổ, vỡ bướu.<br /> ABSTRACT<br /> OUTCOME OF DELAYED NEPHRECTOMY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY IN<br /> MANAGEMENT OF PEDIATRIC NEPHROBLASTOMA<br /> Vu Truong Nhan, Nguyen Tran Viet Tanh, Le Si Phong Le Tan Son<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 82 – 86<br /> Objectives: Evaluate the results of delayed nephrectomy after chemotherapy of Wilms’ tumors at Children’s<br /> Hospital 2.<br /> Methods: Review retrospectively all patients between 0-15 year-old who were diagnosed with<br /> nephroblastoma treated at the Oncology & Hematology department from January 2010 to December 2017 at<br /> Children’s Hospital 2.<br /> Results: There were 51 cases of nephroblastoma, in which 37 were cases of delayed nephrectomy after<br /> chemotherapy. The mean age was 26.9 months. The most common reasons for hospitalization are abdominal mass<br /> (85.1%). Ultrasonography reveals renal tumor in 95.2% of cases. CT scan helps diagnosis Wilms tumors with<br /> sensitivity and specificity of 86.7% and 52.9%, respectively. Pathologic moderate risk was highest (75%). The rate<br /> of tumor rupture was 2.7%. 100% of cases have to replace Dactinomycin chemotherapy with Doxorubicin, but the<br /> chemo-toxicity is mild. Prevalence rates for non-Wilms’ tumors were 10.8%. The median postoperative follow-up<br /> was 23.4 months, the recurrent rate was 5.4% and the non-disease survival rate was 90.5%.<br /> Conclusions: Preoperative chemotherapy has role in reducing the incidence of tumor rupture during<br /> operation, thereby improving treatment success.<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Đại Học Y Dược TP.HCM.<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Vũ Trường Nhân, ĐT:0909588815, Email: nhan125@yahoo.com<br /> <br /> 82 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: Wilms’ tumor, delayed nephrectomy, preoperative chemotherapy, tumor rupture.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ không bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ lần lượt<br /> là 75,9% và 84,5%(8). Tại TP. Hồ Chí Minh,<br /> Trên thế giới tỉ lệ mới mắc hàng năm của bệnh viện Nhi Đồng 2 bắt đầu điều trị bướu<br /> ung thư trẻ em (< 15 tuổi) ở cácnước có thống Wilms theo phác đồ SIOP từ năm 2011. Hiện<br /> kê được công bố có khác nhau, đa số vào nay ngoài mục tiêu cải thiện tỉ lệ sống còn còn<br /> khoảng 120-140/1000.000 trẻ hàng năm(1). Việt hướng đến việc giảm thiểu tối đa độc tính liên<br /> Nam chưa có số liệu về tỉ lệ mớimắc hàng quan đến điều trị như hóa trị và xạ trị. Do vậy<br /> năm. Ung thư trẻ em ở các nước phát triển chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục<br /> chiếm tỉ lệ khoảng 2% tất cả các trường hợp đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt<br /> ung thư(1). Việt Nam chưa có thống kê thận trì hoãn sau hóa trị trong điều trị bướu<br /> chínhxác, nhưng tỉ lệ này có thể cao hơn vì tỉ Wilms tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> lệ trẻ em trong dân số Việt namcao hơn và tuổi<br /> thọ trung bình của người Việt Nam thấp Mục tiêu nghiên cứu<br /> hơn.U nguyên bào thận là một trong các loại u Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận trì<br /> đặc thường gặp ở trẻ em sau unão, u lympho hoãn sau hóa trị các trường hợp bướu Wilms tại<br /> và u nguyên bào thần kinh(1). Về bản chất mô bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> bệnh học, u nguyên bào thận do các nguyên ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> bào thận tạothành và chiếm khoảng 85% - 90%<br /> Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2011<br /> các trường hợp ung thư thận trẻ em dưới 15<br /> đến 12 năm 2018 hiện tại với phương pháp<br /> tuổi theo thống kê ở các nước phát triển(1,6).<br /> nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. Phác<br /> Trên thế giới việc nghiên cứu điều trị ung thư<br /> đồ SIOP được bắt đầu áp dụng tại bệnh viện Nhi<br /> trẻ em nói chung và unguyên bào thận nói<br /> Đồng 2 từ tháng 06/2011.<br /> riêng trong nhiều năm qua đã cho những kết<br /> quả rất tốt(5,6,7). Tuy vậy việc điều trị u nguyên Đối tượng nghiên cứu là tất cảcác bệnh nhân<br /> bào thận ở các nước đang pháttriển, trong đó tuổi từ 0-15 tuổi, vào điều trị tại khoa Ung bướu<br /> có Việt Nam, còn nhiều khó khăn(4,8). Có 2 cách huyết học bệnh viện Nhi Đồng 2. Các bệnh nhân<br /> điều trị được áp dụng rộng rãi trên thế giới là này có chẩn đoán bướu thận dực trên lứa tuổi và<br /> theo SIOP (Sociéte´International d´Oncologie hình ảnh CT scan và chưa được điều trị đặc hiệu<br /> Pédiatrique: Hội ung thư nhi khoa quốc tế) trước đó.Hoặc bệnh nhân được chẩn đoán xác<br /> hoặc NWTS (National Wilm’s Tumor Study: định bằng giải phẫu bệnh là bướu nguyên bào<br /> Nhóm nghiên cứu u nguyênbào thận quốc gia, thậnsau phẫu thuật nếu bệnh nhân được phẫu<br /> của Mỹ). Mỗi cách tiếp cận điều trị đều có thuậttức thì mà không điều trị hóa trị trước mổ.<br /> những ưunhược điểm riêng khi áp dụng trong Quy trình điều trị của bệnh nhân tại bệnh<br /> thực tế điều trị cho bệnh nhân. Việc áp dụng viện Nhi Đồng 2 được mô tả như sau. Tất cả<br /> phác đồ nào để điều trị, phác đồ nào tốt hơn là bệnh nhân có khối bướu ở thận hoặc nghingờ<br /> chủ đề tranh luậnkéo dài hơn 40 năm qua kể bướu thận trên lâm sàng được làm siêu âm và<br /> từ khi 2 nhóm nghiên cứu điều trị u thận CT scan ổ bụng. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ kết<br /> lớnnhất ra đời và có cách tiếp cận điều trị khác luận là bướu nguyên bào thận hay bệnh khác<br /> nhau(5,6,7). của thận (bướuthận khác, bệnh ác tính khác hoặc<br /> Báo cáo kết quả nghiên cứu điều trị bướu bệnh khác). Dựa trên hình ảnh CT Scan, các bệnh<br /> Wilms theo phác đồ SIOP 2001 tại Viện Nhi nhân này đượcphân giai đoạn thành 3 nhóm:<br /> Trung Ương, Hà Nội năm 2013 của tác giả giai đoạn I-III (vì khôngthể phân biệt giữa các<br /> Trần Đức Hậu đã cho thấy tỉ lệ sống còn giai đoạn I,II và III bằngchẩn đoán hình ảnh), IV<br /> và V (bướu ở cả 2 thận).<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Phác đồ SIOP được áp dụng như sau: Nếu Bệnh tiến triển khi tăng ≥ 40% tổng thể tích các<br /> chẩn đoán hình ảnh là bướu nguyên bào thận, tổn thương, có một hay nhiều tổn thương mới<br /> bệnh nhân sẽ được điều trị hóa trị trước phẫu (PD). Bệnh không đổi khi tổn thương có độ giảm<br /> thuật. Với các bệnh nhân ở giai đoạn I-III, điều thể tích không thỏa tiêu chuẩn PR cũng như độ<br /> trị hóa chất trong 4 tuần với vincristine và tăng không thỏa tiêu chuẩn PD.<br /> actinomycinD. Bệnh nhân ở giai đoạn IV được Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> điều trị trong 6 tuần với vincristine, actinomycin giữa 2 nhóm cắt thận tức thì và cắt thận sau hóa<br /> D và doxorubicin. Bệnh nhân ở giai đoạn V sẽ trị và khảo sát kết quả điều trị khi kết thúc<br /> được điều trị theo giaiđoạn cao nhất của 1 trong nghiên cứu (đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một<br /> 2 thận. Sau đợt điều trịhóa trị này, bệnh nhân sẽ phần, tái phát, tử vong, sống còn không bệnh).<br /> được phẫu thuật cắt thận chứa bướu. Chế độ<br /> Số liệu được xử lý bằng chương trình Stata.<br /> điều trị sau phẫu thuậtphụ thuộc vào giai đoạn<br /> và tính chất mô bệnh học của khối bướu sau KẾT QUẢ<br /> điều trị hóa trị. Các đánh giá này cho phép nhìn Từ tháng 1 năm 2011 đến 12 năm 2018 có<br /> nhận về đáp ứng với các thuốc hóa trị của khối 51trường hợp bướu nguyên bào thận được<br /> bướu. Các bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, hoặc có điều trị, trong đó có 37 trường hợp được<br /> khối bướu bị vỡ khi được chẩn đoán, trong quá trường hợp phẫu thuật cắt thận chứa bướu trì<br /> trình điều trị hóa chất trước phẫu thuật, hoặc hoãn sau hóa trị.<br /> tiến triển nhanh,hoặc có chẩn đoán hình ảnh là Tỉ lệ nam:nữ trong nghiên cứu là 1:1,3. Tuổi<br /> bệnh ác tính khác ở thận sẽ được phẫu thuật trung bình của mẫu nghiên cứu dưới 5 tuổi (26,9<br /> ngay. Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh ± 25,9 tháng), 50% mẫu nghiên cứu nhỏ hơn 19,1<br /> là bướu nguyên bào thận được điều trị tiếp, theo tháng, tuổi thấp nhất 1 tháng, cao nhất 153 tháng<br /> dõi theophác đồ SIOP 2001. Các loại mô học sau (gần 13 tuổi). Và đa số bệnh nhân có độ tuổi từ 6<br /> khi được xác định sẽ được phân thành 3 nhóm tháng đến 5 tuổi chiếm 80,8%. Tỉ lệ bướu thận<br /> nguy cơ mô học: nguy cơ thấp (biệt hóa một bên trái và bên phải gần ngang nhau, không có<br /> phần dạng nang, loại hoại tử hoàn toàn), nguy cơ trường hợp bướu thận hai bên trong nhóm<br /> trung bình (loại ưu thế biểu mô, loại ưu thế mô nghiên cứu. Triệu chứng lâm sàng thường gặp<br /> đệm, loại hỗn hợp, loại thoái triển, loại thoái sản nhất là bướu bụng sờ chạm chiếm tỉ lệ 70,5%.<br /> khu trú), nguy cơ cao (loại ưu thế nguyên mô Siêu âm ban đầu xác định chính xác 95% các TH<br /> bào, loại thoái sản lan tỏa). có u thận. CT scan giúp chẩn đoán và xếp giai<br /> Khi chưa áp dụng phác đồ SIOP, nếu chẩn đoạn trong 100% trường hợp.<br /> đoán hình ảnh là bướu nguyên bào thận giai Bướu Wilms thuộc nhóm nguy có trung<br /> đoạn I-III, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật ngay. bình chiếm tỷ lệ 74,4%. Trên lâm sàng, phân<br /> Bệnh nhân ở giai đoạn IV-V sẽ được điều hóa trị giai đoạn bệnh: dựa trên kết quả tổng hợp của<br /> trước mổ. hình ảnh học, phẫu thuật và mô bệnh học.<br /> Đánh giá đáp ứng ở các thời điểm: Sau hóa Qua đó ghi nhận phần lớn (78,7%) u Wilms ở<br /> tiền phẫu, trước mổ; tuần thứ 7 của hóa hậu giai đoạn I và II. Tỉ lệ u Wilms bên phải và bên<br /> phẫu; tuần thứ 13 của hóa hậu phẫu; sau kết thúc trái gần tương đương nhau, lần lượt là 45% và<br /> hóa hậu phẫu. Phương tiện đánh giá là Siêu âm 47%, có 8,5% số TH u xuất hiện cả hai bên<br /> bụng, CT ngực - bụng. Các tiêu chuẩn đánh giá thận. Thể tích bướu trung bình sau hóa tiền<br /> gồm. Đáp ứng hoàn toàn khi các tổn thương phẫu là 266,6 cm3nhỏ hơn so với trước hóa tiền<br /> hoàn toàn biến mất, không có tổn thương mới. phẫu là 544,6 cm3 và sự khác biệt này có ý<br /> Đáp ứng một phần khi giảm ≥ 65% tổng thể tích nghĩa thống kê p 10 tuổi là 5,2%), trong nghiên cứu của Trần<br /> số TH (47%), bờ đều (76%), u kích thước lớn Đức Hậu tại Viện Nhi Trung Ương (tỉ lệ trẻ >10<br /> vượt qua đường giữa (60%), không bao bọc tuổi là 1,7%) và cũng tương tự trong y văn(2,4,8).<br /> mạch máu (98%). Các kết quả này đều cho thấy phần lớn bướu<br /> Thể tích bướu giảm đang kể sau hóa trị (Bảng 1). Wilms được chẩn đoán từ 1-5 tuổi, hiếm khi xảy<br /> Tỉ lệ các tai biến phẫu thuật khá ít (Bảng 2). ra sau 10 tuổi. Về triệu chứng lâm sàng, nghiên<br /> Bảng 1. Tóm tắt kết quả nghiêu cứu cứu ghi nhận biểu hiện nhiều nhất là bướu bụng<br /> Biến Kết quả sờ chạm và đau bụng, lần lượt 70,5% và 25%. Kết<br /> Nam:nữ 1:1,3 quả này tương tự các tác giả ở Việt Nam và y văn<br /> 26,9 ± 25,9 tháng<br /> Tuổi thế giới. Bên cạnh đó, tiểu máu là triệu chứng<br /> (1 tháng đến 13 tuổi)<br /> Bướu bên phải:trái 1:1 khá thường gặp, đứng hàng thứ ba sau bướu<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bướu bụng sờ chạm (70,4%)<br /> bụng và đau bụng(2,4). Nghiên cứu này ghi nhận<br /> thường gặp<br /> sự phân bố các nguy cơ mô học cho thấy nguy cơ<br /> Giai đoạn bướu Giai đoạn I và II (78,7%)<br /> Nguy cơ mô học Nguy cơ trung bình (74,4%) trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất và nguy cơ thấp<br /> 3<br /> 544,6 cm (trước hóa trị) chiếm tỉ lệ thấp nhất tương tự với tác giả Trần<br /> Thể tích bướu 3<br /> 266,6 cm (sau hóa trị) Đức Hậu và SIOP(5,8).<br /> Bảng 2. Biến chứng của phẫu thuật Kết quả của nghiên cứu cho thấy thể tích<br /> Tai biến Nhóm hóa tiền phẫu (n=37)<br /> sau hóa tiền phẫu giảm so với trước hóa tiền<br /> Vỡ bướu khi mổ 1 (2,7%)<br /> Cắt cơ quan lân cận 1 (2,7%)<br /> phẫu và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê<br /> Nhiểm khuẩn vết mổ 0 (p=0,01). Kết quả này tương tự khi so sánh với<br /> Rách mạch máu 0 tác giả Trần Đức Hậu và SIOP. Điều này cho<br /> Vỡ,rách cơ quan lân cận 0 thấy hiệu quả làm nhỏ bướu của hóa tiền<br /> Bảng 3. Kết quả điều trị khi kết thúc nghiên cứu phẫu(8). Độ giảm thể tích giữa 2 nhóm giai<br /> Số ca Tỉlệ % đoạn sớm (I, II) và muộn (III, IV) khác nhau<br /> Đáp ứng hoàn toàn 36/37 97,3 không có ý nghĩa thống kê (p=0,75). Kết quả<br /> Đáp ứng một phần/không đáp này cũng tương tự với nghiên cứu của Trần<br /> 0/42 0,0<br /> ứng/bệnh tiến triển<br /> Đức Hậu (p=0,541) và SIOP (p=0,35)(8). Ngoài<br /> Tái phát 2/42 4,8<br /> ra độ giảm thể tích giữa nguy cơ thấp, trung<br /> Tử vong 4/42 9,5<br /> Sống còn không bệnh 38/42 90,5 bình so với cao trong nghiên cứu này cũng<br /> khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,14).<br /> Trong số 37 bệnh nhân, chỉ có 35 bệnh nhân<br /> Kết quả cũng tương tự tác giả Trần Đức Hậu<br /> được theo dõi đến khi kết thúc nghiên cứu vào<br /> (p=0,208). Tuy nhiên kết quả của SIOP có độ<br /> ngày 30/06/2018 do có 2 bệnh nhân trong nhóm<br /> giảm thể tích giữa nhóm nguy cơ thấp, trung<br /> hóa tiền phẫu bỏ điều trị ở giai đoạn hóa trị hậu<br /> bình nhiều hơn nhóm nguy cơ cao có ý nghĩa<br /> phẫu (1 bệnh nhân giai đoạn II-nguy cơ trung<br /> thống kê (p=0,005). Lý do có thể vì số ca trong<br /> bình và 1 bệnh nhân giai đoạn III-nguy cơ trung<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 85<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> nhóm nguy cơ cao trong nghiên cứu này sau đó tử vong) chiếm tỉ lệ 0,2%. Tỉ lệ sốt nhiễm<br /> (nguy cơ cao có 3 ca) cũng như trong nghiên khuẩn nặng bao gồm độ III, IV của SIOP cũng rất<br /> cứu của tác giả Trần Đức Hậu (nguy cơ cao có thấp, chiếm tỉ lệ