Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2018-2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ DUY TÂN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI QUA

DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ DUY TÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHẪU

THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG

HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

TS. Vũ Thị Hồng Anh

iii

THÁI NGUYÊN – 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,

kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019

Tác giả luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Vũ Duy Tân

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại

học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa ngoại Tiết niệu

Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới

TS. Vũ Thị Hồng Anh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài

nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Trần Ngọc Tuấn, BS. Lê Viết Hải và các

thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành

luận văn. Đặc biệt tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới quý bệnh nhân và người

nhà bệnh nhân đã tham gia giúp tôi hoàn thành nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên

hội đồng chấm luận án.

Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên

về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những

tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn của mình.

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Vũ Duy Tân

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

Bệnh nhân BN

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BMI

CT Scanner Computer tomography scanner

(Chụp cắt lớp vi tính)

Cắt lớp vi tính CLVT

Diện tích DT

Đài bể thận ĐBT

Động mạch ĐM

Gauge G

French Gauge (1Fr = 0,33mm) Fr

Nội soi ngược dòng NSND

Percutaneous Nephrolithotripsy PCNL

(Tán sỏi thận qua da)

Phẫu thuật PT

Phẫu thuật viên PTV

Số lượng SL

Thời gian TG

Tĩnh mạch TM

TSĐBTQD Tán sỏi đài bể thận qua da

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

vii

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Giải phẫu thận ............................................................................................ 3

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận ......................... 8

1.3. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da .............. 12

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 26

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 26

2.5. Quy trình kỹ thuật .................................................................................... 35

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ..................................................... 40

2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 41

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 42

3.1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu ...................................................................................................... 42

3.2. Kết quả điều trị ........................................................................................ 50

Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 59

4.1. Bàn luận về một sốt đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................... 59

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ..................................................................... 64

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 74

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

PHỤ LỤC

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình Nội dung hình Trang

Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận ....................................................................... 3

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái ................................................... 5

Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận ................................................... 6

Hình 1.4: Các phân thùy thận theo mạch máu ................................................. 7

Hình 1.5: Kỹ thuật chọc dò thận và tạo đường hầm biến đổi ........................ 15

Hình 1.6: Bộ nong Alken ............................................................................... 16

Hình 1.7: Bộ nong Amplatz ............................................................................ 17

Hình 1.8: Bộ nong bằng bóng ........................................................................ 17

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.9: Bộ nong Webb ............................................................................... 18

DANH MỤC BẢNG

Bảng Nội dung bảng Trang

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 42

Bảng 3.2. Phân loại BMI trước phẫu thuật ..................................................... 43

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận ............................................... 44

Bảng 3.4. Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính .......... 45

Bảng 3.5. Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước

phẫu thuật ........................................................................................................ 45

Bảng 3.6. Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính ... 46

Bảng 3.7. Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI

trước phẫu thuật ............................................................................................... 46

Bảng 3.8. Kích thước sỏi thận trên phim CT Scanner .................................... 47

Bảng 3.9. Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và vị trí sỏi thận trên phim

CT Scanner ...................................................................................................... 47

Bảng 3.10. Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và số lượng sỏi thận trên

phim CT Scanner ............................................................................................. 48

Bảng 3.11. Thời gian chọc dò thận và nong đường hầm ................................ 50

Bảng 3.12. Phân nhóm thời gian chọc dò thận theo mức độ ứ nước thận có sỏi

trên siêu âm ..................................................................................................... 50

Bảng 3.13. Tạo đường hầm vào thận và chỉ số BMI trước phẫu thuật ........... 51

Bảng 3.14. Tạo đường hầm vào thận và mức độ ứ nước thận trên siêu âm ... 52

Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật và chỉ số BMI trước phẫu thuật .................. 53

Bảng 3.16. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo vị trí sỏi thận trên phim CT

Scanner ............................................................................................................ 53

Bảng 3.17. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo số lượng sỏi thận trên phim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

CT Scanner ...................................................................................................... 53

Bảng 3.18. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo kích thước sỏi thận trên phim

CT Scanner ...................................................................................................... 54

Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật phân loại theo Clavien ...................... 54

Bảng 3.20. Điều trị bổ sung sau phẫu thuật .................................................... 55

Bảng 3.21. Sạch sỏi khi ra viện theo chỉ số BMI trước phẫu thuật ................ 56

Bảng 3.22. Sạch sỏi khi ra viện theo phân độ sỏi thận của Guy ..................... 56

Bảng 3.23. Phân loại sạch sỏi khi ra viện và sau 1 tháng ............................... 58

Bảng 4.1. Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ theo

phân loại của Clavien của một số nghiên cứu ....................................................... 67

Bảng 4.2. Tỉ lệ sạch sỏi trong các báo cáo phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ

tán sỏi thận của một số tác giả nước ngoài ........................................................... 70

Bảng 4.3. Kết quả phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ của một số tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trong nước ....................................................................................................... 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Nội dung biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .............................................. 42

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ........................................ 43

Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm .................................. 44

Biểu đồ 3.4. Độ dày nhu mô thận có sỏi trên siêu âm ................................... 49

Biểu đồ 3.5. Phân độ sỏi thận theo Guy ........................................................ 49

Biểu đồ 3.6. Tai biến trong phẫu thuật .......................................................... 51

Biểu đồ 3.7. Tạo đường hầm vào thận ........................................................... 51

Biểu đồ 3.8. Sạch sỏi khi ra viện ................................................................... 56

Biểu đồ 3.9. Kết quả khi ra viện .................................................................... 57

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.10. Kết quả chung .......................................................................... 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp dao động chiếm 2 - 12% dân số, trong

đó sỏi thận chiếm khoảng 40%. Sỏi thận có thể dẫn đến những tổn thương trầm

trọng như nhiễm trùng tiết niệu, thận ứ nước, suy thận…Độ tuổi lao động (20

– 50 tuổi) có tỷ lệ mắc bệnh cao, tỷ lệ tái phát sỏi có thể lên đến 50 % trong

vòng 5 năm nên bệnh sỏi thận là một gánh nặng lớn cho gia đình và toàn xã hội

[9], [36].

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận không giống nhau giữa các vùng trên thế giới, có

vùng tỉ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi trong bản đồ của

Humberger và Higgins. Tỉ lệ sỏi tiết niệu thấp gặp ở người da đen châu Phi,

nhưng lại cao ở các nước châu Á điển hình là Thái Lan, Ấn Độ. Trên thế giới,

tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận có xu hướng tăng, thậm trí gia tăng gấp đôi trong gần

15 năm qua, giai đoạn 1988-1994 tỉ lệ sỏi thận trung bình là 6,3%, tới 2007-

2010 là 10,3% và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, theo Wang tỉ lệ sỏi thận ở Trung

Quốc tăng trung bình 4% mỗi năm [9], [58]. Tại Mỹ chi phí hàng năm điều trị

sỏi thận lên tới 2,1 tỉ USD và tỉ lệ mắc bệnh đã tăng 37% từ giai đoạn 1976-

1980 đến giai đoạn 1988-1994 ở cả hai giới [39].

Trước đây sỏi thận chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở nên tỷ lệ

biến chứng cao, từ sau năm 1980 các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn

lần lượt ra đời như: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản

ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi

ngoài cơ thể đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở chỉ còn khoảng 3%

[57].

Hiện nay, theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) năm

2016: phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da là phương pháp hàng đầu cho sỏi thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lớn (>20 mm) [36]. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với bộ nong kích thướng

nhỏ (≤18 Fr) và phương tiện tán sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu

quản như laser holmium. Tại Việt Nam, phẫu thuật nọi soi tán sỏi thận qua da

đường hầm nhỏ đã được thực hiện tại nhiều Trung tâm tiết niệu cho kết quả sạch

sỏi cao, thay đổi từ 80% - 94% [20], [25], [29] và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp

thay đổi từ 4% – 10% [20], [25], [27], [31].

Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ đã

được triển khai tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2018 và dần

trở thành phẫu thuật thường quy. Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ mở ngày càng thấp.

Tuy nhiên, tai biến trong mổ là gì ? Phẫu thuật khó khăn trong những trường

hợp nào ? Lý do phải chuyển phẫu thuật mở? Tỷ lệ bệnh nhân sót sỏi là bao

nhiêu? đây là vấn đề cần được nghiên cứu. Để trả lời cho các câu hỏi này giúp

nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả điều trị

sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2018-2019” với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được

phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên từ tháng 3/2018 đến tháng 4/2019.

2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật tán sỏi qua da đường

hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 03/2018 đến tháng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

04/2019.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu thận

Mỗi cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc trong góc hợp bởi xương sườn

XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng, thận phải thấp hơn thận

trái. Thận ở người trưởng thành có kích thước 12 x 6 x 3cm, nặng khoảng 90-

180 gram, được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận,

trương lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, mức độ di động của

thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng khi hít vào, thở ra thận có thể di động tới 2

- 3cm [2].

1.1.1. Hệ thống đài bể thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận [21]

Đường dẫn niệu được bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ,

rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó được tập trung lại ở bể

thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang và ra ngoài [24].

Xoang thận: Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều

chỗ lồi lõ, chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4 - 10 mm.

Đầu nhú có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp

vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ. Các đài nhỏ hợp lại thành 2 đài lớn. Các

đài lớn hợp thành bể thận. Bể thận thông với niệu quản [24].

Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 - 4 đài nhỏ),

mỗi thận thường có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết các trường hợp đều có đài lớn trên

và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có. Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn

lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận:

- Nhóm đài cực trên (I) dẫn lưu 1/4 – 1/3 trên thận, gồm 3 - 5 đài nhỏ.

- Nhóm đài giữa trên (II) dẫn lưu 1/6 – 1/5 giữa trên thận, gồm 1 - 2 đài

nhỏ đổ vào giữa cuống đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát

nhập với nhóm I

- Nhóm đài giữa dưới (III) dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 - 1/4 giữa dưới thận,

thường gồm 2 đài nhỏ đổ vào đài lớn dưới hay phần giữa dưới bể thận.

- Nhóm cực dưới (IV) dẫn lưu khoảng 1/4 dưới thận, thường gồm 3 đài

nhỏ. Đôi khi 1 đài nhỏ trên cùng của nhóm có thể tách rời khỏi phần còn lại của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhóm [2].

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái [21]

1.1.2. Sự phân chia hệ thống đài bể thận.

Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm

vụ dẫn nước tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản. Trên phim chụp niệu đồ tĩnh

mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận có hình nón quay ra phía ngoài bao

bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn ở phía tận

cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở tư thế thẳng bờ các đài thận có hình

đậm hơn đáy đài thận, tư thế chếch có hình giống một cốc rượu có chân, phần

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

dưới đài thận được bảo vệ bởi một bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần

trên giáp với nhú thận. Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào

bể thận hoặc tập trung lại tạo thành các đài lớn trước khi đổ vào bể thận [24].

Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận của Trần Văn Hinh (2001): Trục đài

dưới ngoài hướng chạy chếch ra sau so với mặt phẳng chính diện (Frontal), còn

chạy chếch xuống dưới, dựa vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống

dưới để chia làm 2 loại:

- Loại 1: hướng trục đài dưới chạy xiên chếch tạo với mặt phẳng đứng giữa

trước sau đi qua mép rốn thận một góc 300, loại này hay gặp hơn và chiếm

82,79%.

- Loại 2: trục đài dưới chạy thẳng hoặc gần như thẳng xuống cực dưới góc

<300 gọi chung là hướng cực dưới ít gặp hơn chiếm 17,21%.

Dựa vào kết quả hướng trục đài dưới, có thể phần nào định hướng cho kỹ

thuật chọc thận vào nhóm đài dưới để dẫn lưu thận hay kỹ thuật điều trị nội soi

khác, hay tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằng TSNCT [9], [28].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận [9]

1.1.3. Phân chia động mạch thận

Thông thường (98%), động mạch thận bắt nguồn từ sườn bên động mạch

chủ bụng ngang sụn liên đốt sống L1-L2, thường (67-78%) mỗi thận có một

động mạch tới cấp máu [9]. Từ nguyên ủy, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi

trong cuống thận, sau đó ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành 2

nghành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp

máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận

là ĐM xiên hay ĐM cực.Tỉ lệ thận có động mạch thận phụ gặp khoảng 6,6%

theo một nghiên cứu của Karmacharya [43]. Có khoảng 70-80% các trường

hợp, ĐM thận chia làm 2 ngành: ĐM trước và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận

1-3 cm, số còn lại chia thành chum: 3 - 5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn

thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỉ lệ 68-80%, chia trong xoang chiếm

18%, chia tại rốn thận chiếm 14% [9].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.4: Các phân thùy thận theo mạch máu [21]

1.1.4. Xếp loại các dạng và biến đổi giải phẫu của hệ thống đài bể thận

- Loại có 4 nhóm đài nhỏ đổ rõ rệt vào các nhóm đài lớn hoặc cả bể thận

tùy thuộc vào bể thận hình chữ Y hay bể thận to hoặc đài dưới ngắn.

- Loại có 5 nhóm đài nhỏ không điển hình do có thêm 1 nhóm trung gian.

- Loại có 6 nhóm đài do phân đôi nhóm đài I và IV.

- Loại có 3 nhóm đài nhỏ: do thiếu hụt hoàn toàn nhóm II và nó được bù

trừ bởi sự phát triển trội của nhóm I và nhóm cực dưới.

Giải phẫu hệ thống đài bể thận có liên quan chắt chẽ với các đường mở thận

trong phẫu thuật mở, nhưng hiện nay do kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán

sỏi qua da phát triển nên mở bể thận lấy sỏi rất hạn chế [5], [8], tuy nhiên phẫu

thuật viên cần nắm chắc giải phẫu để tiến hành chọc dò đài thận hoặc chuyển

mổ mở khi cần thiết [4].

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm

nhưng phần lớn có biển hiện lâm sàng rõ rệt. Các triệu chứng thường gặp nhất

của sỏi thận là:

Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội, trường hợp sỏi

rơi vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dội vùng

thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục. Theo Đỗ Thị Liệu

(2003) tại Bệnh viện Bạch Mai thì có 15/150 trường hợp được phát hiện tình

cờ có sỏi chiếm 10% bệnh nhân. Triệu chứng thường gặp nhất là đau vùng hông

lưng chiếm 54% bệnh nhân [18]. Võ Phước Khương (2018) khi nghiên cứu 93

trường hợp sỏi thận nhận xét rằng triệu chứng đau hông lưng xuất hiện ở 87,1%

[17]. Đau vùng hông lưng thường là biểu hiện của thận ứ nước ứ mủ, sỏi đài bể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thận hoặc sỏi niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản. Đau hông lưng kèm sốt, bạch

cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu và protein niệu là biểu hiện của viêm thận bể

thận cấp.

Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt. Theo Đỗ Thị Liệu

(2003) đái buốt, đái rắt cũng gặp một tỷ lệ cao ở bệnh nhân (31,7%), Võ Phước

Khương (2018) gặp 14% bệnh nhân có tiểu buốt [16]. Sốt, hội chứng nhiễm

trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm. Theo Trần Đức Hoè sốt gặp ở 12,3% tổng số

bệnh nhân, Đỗ Thị Liệu gặp 32,7% bệnh nhân sỏi tiết niệu có sốt. Có thể gặp

chướng bụng, nôn, buồn nôn. Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên

Quân y 7A triệu chứng cũng khá đa dạng: trong đó chủ yếu là đau hông lưng

mạn tính chiếm 177/216 BN (95,68%). Cơn đau quặn thận 97/216 (44,91%).

Có 5 BN có đái đục và 3 BN đái máu trước vào viện chiếm tỷ lệ 2,7% và 1,62%

[26].

Về tiền sử điều trị sỏi thận: Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu có

72/150 bệnh nhân có tiền sử đã được phát hiện sỏi thận tiết niệu. 37 bệnh nhân

có tiền sử đã được phẫu thuật lấy sỏi trong đó 5 bệnh nhân được phẫu thuật 2

lần, 1 bệnh nhân được phẫu thuật 3 lần. Ngoài ra bệnh nhân có thể có bệnh lý

phối hợp: Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) nghiên cứu 53/216 BN (24,54%)

có bệnh kết hợp hoặc sỏi tiết niệu kết hợp ở nhiều vị trí. Trong đó chiếm phần lớn

là tăng huyết áp và đái tháo đường. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tăng huyết áp gặp

ở 34/146 trường hợp chiếm 23,4%, trong đó chủ yếu là tăng huyết áp độ II và độ

III (18,5%) [26].

1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận

Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A chỉ số urê và

creatinin máu trung bình là 6,13 ± 2,60 mmol/l và 94,79 ± 37,47 µmol/l. Có

23/216 BN (10,65%) tăng Ure huyết. 55/216 BN (25,46%) tăng Creatinin huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thanh. Phân độ suy thận theo chỉ số xét nghiệm cho thấy chủ yếu là suy thận độ

I đến độ IIIa trong đó chủ yếu là suy thận độ I và độ II chiếm tỷ lệ 11,11% và

9,26%. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) suy thận gặp ở 62,6% bệnh nhân. Trong số

những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân suy thận độ II

chiếm cao nhất (21,6%). Tuy nhiên cũng có 13,7% bệnh nhân suy thận độ IIIb

và 6,5% bệnh nhân suy thận độ IV [18].

Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Vai trò của chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trong đánh giá sỏi tiết niệu

bị hạn chế bởi nhiều yếu tố bao gồm: hơi trong ống tiêu hóa, các vôi hóa nằm

ngoài hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể trạng béo phì. Những yếu tố này làm giảm

độ nhạy của chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị. Tuy nhiên, chụp hệ tiết niệu

không chuẩn bị hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị cũng như theo dõi tĩnh

trạng mảnh vỡ sỏi sau điều trị (tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi nội soi qua da) [11],

[28]. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu chụp Xquang hệ tiết niệu không

chuẩn bị được tiến hành ở 77 bệnh nhân. Có 62/77 bệnh nhân được phát hiện

sỏi chiếm 80,5% bệnh nhân. Có 19,5% bệnh nhân không phát hiện được sỏi,

có thể là sỏi không cản quang hoặc ở những vị trí khó xác định (nằm chồng

vào cột sống, khung chậu). Theo Turk (2016) chụp X quang hệ tiết

niệu không chuẩn bị có độ nhạy dao động 40-77%, độ đặc hiệu 80-87% [56].

Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép phát hiện khoảng 52% đến 69% các

trường hợp sỏi tiết niệu và chứa đựng nhiều nguy cơ rủi ro liên tới việc tiêm

thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Hiện nay, do kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh

mạch phức tạp, thời gian chụp lâu, đồng thời do nhiều ưu điểm của chụp cắt

lớp vi tính mang lại, kỹ thuật này ngày càng bị thu hẹp chỉ định [9].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Siêu âm

Siêu âm được khuyến cao nên sử dụng cho tất cả các trường hợp sỏi tiết

niệu. Theo Turk (2016) tại Mỹ siêu âm có độ nhạy dao động từ 19-93%, độ đặc

hiệu từ 84-100% cho tất cả các trường hợp sỏi tiết niệu [56]. Các cơ sở y tế ở

Việt Nam, siêu âm là phương tiện đầu tay để chẩn đoán sơ bộ sỏi tiết niệu do

tính sẵn có và chi phí thấp, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước

sỏi, mức độ giãn đài bể thận, thay đổi và bất thường nhu mô thận cũng như các

tạng lân cận. Tuy vậy siêu âm hạn chế trong tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có

nghi ngờ sỏi tiết niệu ngay cả khi được làm bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

có kinh nghiệm, đặc biệt trong việc đánh giá các sỏi niệu quản đoạn thấp. Theo

Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu 135/150 bệnh nhân được làm siêu âm thận tiết

niệu trong đó có 123 bệnh nhân phát hiện được sỏi chiếm 91,1% bệnh nhân, vị

trí của sỏi phát hiện được rất thay đổi. Hay gặp nhất là sỏi đài bề thận một bên

hoặc hai bên chiếm tới 85,1%. Sỏi niệu quản đơn độc hoặc kết hợp với sỏi đài

bề thận chiếm 14,9%. Có 8,9% bệnh nhân không phát hiện được sỏi qua siêu

âm chủ yếu là bệnh nhân có sỏi ở đoạn niệu quản giữa. Theo Nguyễn Trương

Thiện (2016) nghiên cứu có 49/116 BN sỏi bên phải (42,24%), 59/116 BN sỏi

bên trái (52,59%) tuy nhiên sự khác biệt giữa vị trí sỏi 2 bên trong nhóm là

không có ý nghĩa thống kê p>0,05 [26].

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Theo Turk (2016) CLVT không tiêm thuốc có độ nhạy 97% và độ đặc

hiệu 95% trong chẩn đoán sỏi tiết niệu [56]. CLVT có ưu điểm vượt trội hơn

hẳn so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán sỏi tiết

niệu bao gồm: thời gian chụp nhanh, không đòi hỏi phải tiêm thuốc cản quang,

độ nhạy cao trong phát hiện sỏi tất các các kích cỡ, cho phép phát hiện các bất

thường khác trong và ngoài hệ tiết niệu. Ngoài ra, CLVT giúp chẩn đoán phân

biệt với các bất thường ngoài hệ tiết niệu bao gồm viêm ruột thừa, viêm túi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thừa, viêm tụy cấp và các tổn thương phần phụ như xoắn buồng trứng ở những

bệnh nhân có triệu chứng đau bụng không đặc hiệu và thường chẩn đoán nhầm

với sỏi tiết niệu trước khi tiến hành các biện pháp chẩn đoán hình ảnh. Một ưu

điểm khác của CLVT là khả năng phát hiện các bất thường khác của hệ tiết

niệu như bất thường bẩm sinh, nhiễm khuẩn, các khối u tân sinh [51].

Mức độ giãn trên sỏi trên siêu âm và cắt lớp vi tính: Theo Nguyễn Trương

Thiện (2016) tại Bệnh viện Quân y 7A mức độ giãn ĐBT trên siêu âm và CLVT

không có sự khác biệt về mức độ giãn ĐBT. Mức độ giãn ĐBT trong nhóm

nghiên cứu 109/216 (50,64%) trên siêu âm và 143/198 (67,68%) trên CLVT

với p>0,05. Trong đó giãn ĐBT độ I chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,19% trên siêu

âm và 44,44% trên CLVT [26].

1.3. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da

1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định [9]:

- Sỏi thận dạng san hô và bán san hô

- Sỏi thận có kích thước lớn > 20 - 25 mm.

- Sỏi cực dưới thận 2-3 cm.

- Sỏi thận có các bệnh lý kết hợp: Tắc nghẽn niệu quản trên; tắc nghẽn

khúc nỗi bể thận- niệu quản; tắc nghẽn cổ đài thận.

- Sỏi thận kèm các dị dạng đường niệu: Sỏi trong túi thừa đài bể thận; sỏi

kèm hẹp khúc nối bể thận; sỏi đài thận kèm hẹp cổ đài thận.

- Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể như: (1) sỏi quá cứng không thể tán

nhỏ được; (2) sỏi đã tán nhỏ song đọng lại trong đài-bể thận, không tự đào thải

qua đường tự nhiên được.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Chống chỉ định [9]:

- Sỏi trên thận có vị trí bất thường về giải phẫu học như thận móng ngựa,

thận xoay, gù vẹo cột sống, phình động mạch thận.

- Rối loạn đông máu không kiểm soát được.

1.3.2. Đặc điểm kỹ thuật

Ảnh hưởng lên chức năng thận:

Một số nghiên cứu thực hiện xạ hình thận hoặc xét nghiệm creatinine

huyết thanh trước và sau khi làm phẫu thuật tán sỏi qua da cho thấy chức năng

thận không bị ảnh hưởng, một số trường hợp chức năng thận được cải thiện rõ

sau khi sỏi nhiễm trùng được lấy hết. Mayo và Keieger (1985) nghiên cứu trên

12 trường hợp lấy sỏi qua da thấy chức năng thận không thay đổi, có 2 trường

hợp chức năng thận cải thiện 10%. Alken dùng đồng vị phóng xạ Iode 131

nghiên cứu sự thay đổi chức năng thận trên 12 trường hợp cũng cho kết quả

tương tự. Handa và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 196 trường hợp cho thấy

nồng độ creatinine huyết thanh giảm sau 24 giờ làm phẫu thuật tán sỏi qua da

chiếm 17%, nồng độ creatinine huyết thanh tăng là 64% và nồng độ creatinine

huyết thanh không thay đổi chỉ chiếm 19% các trường hợp. Theo tác giả, quá

trình tạo đường hầm không những phá hủy chủ mô suốt đoạn đường hầm kể cả

nhú thận mà còn ảnh hưởng đến những tế bào thuộc vùng lân cận. Như vậy,

vẫn có giai đoạn suy giảm chức năng thận đối với những bệnh nhân lấy sỏi qua

da. Mặc dù ảnh hưởng về lâu dài của tán sỏi qua da chưa được xác định rõ ràng,

nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy chức năng thận không bị tổn thương

đối với các bệnh nhân sau khi tán sỏi qua da [9].

Các đường hầm vào đài thận:

Việc lựa chọn đường vào thận hoàn toàn phụ thuộc vào vị trí, kích thước,

hình dạng và số lượng sỏi. Thông thường chỉ chọc vào một đài thận, nhưng nếu

sỏi phức tạp thì đôi khi phải tiến hành chọc vào hai thậm chí ba đài thận. Có ba

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đường vào thận: đài dưới, đài giữa và đài trên

Đài dưới: Trong đại đa số các trường hợp, đài dưới sau là sự lựa chọn ưu

tiên vì hướng kim sẽ đi ngang qua diện vô mạch. Với đường này, phẫu thuật

viên có thể dễ dàng tiếp cận đài dưới, bể thận và đài trên. Ngay cả sỏi niệu quản

ở cao cũng có thể được lấy ra qua đường này.

Đài giữa: Trong trường hợp sỏi ở đài giữa. Qua đường này có thể tiếp

cận bể thận xuống tới niệu quản.

Đài trên: Thường rất ít khi sử dụng vì phải chọc qua khoang liên sườn 11

- 12 và dễ gây biến chứng ở phổi - màng phổi [9].

Kỹ thuật nong đường hầm

Tại bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện thành công

tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ 28 trường hợp sỏi thận phức tạp. Tỉ lệ biến

chứng chảy máu phải truyền máu thấp khoảng 7,1% và không có tai biến biến

chứng nặng phải can thiệp lại. Tác giả đã giới thiệu kỹ thuật “Nong đường hầm

biến đổi” [13] để vào đài trên và đài giữa thận, áp dụng trong các trường hợp

sỏi phức tạp. Đường rạch da nhỏ “mini-lumbotomy” với trợ giúp của ngón tay,

rạch da dài 1,5 cm ở vị trí da định đâm kim, dùng kéo phẫu thuật tách cân cơ

lưng, dùng ngón tay thám sát sờ thận. Đưa kim chọc dò vào đường mở này, dưới

hướng dẫn siêu âm mặt phẳng sẽ chọc dò vào đài thận, đường vào trên sườn hoặc

dưới sườn 12. Chọc dưới sườn đồng thời phối hợp với gây mê bóp bóng làm

thận hạ thấp để dễ chọc vào đài trên. Luồn dây dẫn và nong tạo đường hầm

bằng dụng cụ nong. Bằng cách này, chỉ chọc dò và nong nhu mô thận, không

nong thành lưng. Theo tác giả, động tác chọc dò và nong đường hầm chính xác,

dễ dàng và nhanh chóng hơn. Kỹ thuật này có thể làm giảm biến chứng nặng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

do tổn thương các cơ quan lân cận khi vào đài trên thận (Hình 1.5).

A B C D

Hình 1.5: Kỹ thuật chọc dò thận và tạo đường hầm biến đổi [13]

A. Rạch da 1,5 cm.

B. Kéo phẫu thuật tách cân cơ lưng.

C. Dùng ngón tay thám sát thận.

D. Kim chọc dò luồn vào đường rạch qua Amplatz

Các phương tiện nong đường hầm vào thận

Trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, sự thành công của phương pháp

phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Trong đó, yếu tố quan trọng có tính quyết định

đó là sự chọn lựa đường chọc và nong tạo đường hầm vào hệ thống đài - bể

thận. Đường hầm trước đây thường được nong đồng trục và tăng dần độ lớn,

phương thức này phải thực hiện nhiều lần cho nên thường gây mất nhiều thời

gian, mất máu, thời gian phát tia nhiều và tổn thương nhu mô thận. Webb (1985)

lần đầu tiên trình bày kỹ thuật nong (sử dụng bộ nong Webb) từ cỡ nòng 6 Fr

tới 22 Fr [59]. Qua quá trình nghiên cứu cho thấy kỹ thuật nong này đơn giản,

nhanh chóng, ít tổn thương nhu mô và ít mất máu hơn. Hiện nay có các loại

nong như: bộ nong kim loại Alken, bộ nong nhựa Amplatz, bộ nong bằng bóng,

bộ nong Webb. Bộ nong Alken và bộ nong Amplatz đòi hỏi phải nong dần từ

ống nong có kích thước nhỏ đến lớn. Trong khi đó, bộ nong Webb và bộ nong

bằng bóng chỉ cần nong một thì duy nhất [59] .

- Bộ nong Alken bằng kim loại: Khi sử dụng bộ nong Alken, phẫu thuật

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

viên phải lần lượt đưa liên tục 7 ống nong, từ ống nhỏ đến ống lớn (ống sau lớn

hơn ống trước 3 Fr) lần lượt trượt lên nhau để nong dần đường hầm vào thận.

Ưu điểm của bộ nong là có thể dùng lại nhiều lần và có thể xuyên qua dễ dàng

mô sẹo ở vết mổ cũ. Nhược điểm là do lực xuyên qua nhu mô thận là lực xé

rách nên có thể gây chảy máu nhiều và làm mờ quang trường, gây khó khăn

cho việc tán và gắp sỏi, ngoài ra giá thành cũng tương đối cao [17].

Hình 1.6: Bộ nong Alken [17]

Bộ nong Amplatz bằng nhựa: Với bộ nong nhựa Amplatz thì các ống nong

không trượt lên nhau trong khi nong. Sau mỗi lần nong, phẫu thuật viên phải rút

ống nong ra và tiếp tục nong lại với ống nong khác có kích thước lớn hơn (ống

sau lớn hơn ống trước 2 Fr). Trong khoảng thời gian thay ống nong, chỉ còn lại

dây dẫn, do đó không tạo được lực ép vào chủ mô xung quanh nên thường gây

chảy máu nhiều và khi đưa ống nong khác vào thì rất dễ bị đi lạc đường và tụt

dây dẫn nhất là đối với những phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm. Mặt khác,

bộ nong Amplatz được làm bằng nhựa mềm nên trong quá trình nong thường

gặp nhiều khó khăn đối với những bệnh nhân đã mổ sỏi thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

[19].

Hình 1.7: Bộ nong Amplatz

Bộ nong một thì: Loại nong này có ưu điểm chỉ cần nong một lần duy

nhất, thời gian nong ngắn, phát tia ít và ít bị lạc đường. Do ống nong tạo lực

xuyên tâm qua chủ mô và tạo lực ép vào mô xung quanh trong suốt quá trình

nong nên ít gây chảy máu và tổn thương chủ mô tối thiểu. Về phương thức nong

của bộ nong Webb và bộ nong bằng bóng là giống nhau. Tuy nhiên, bộ nong

bằng bóng chỉ sử dụng một lần và giá thành rất cao không phù hợp đa số các

bệnh nhân có điều kiện kinh thế thấp, còn bộ nong Webb thì giá thành rẻ hơn,

có thể ngâm dịch sát trùng và sử dụng lại nhiều lần [6].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.8: Bộ nong bằng bóng [17]

Bộ nong Webb gồm có hai phần cây nong và vỏ bao bên ngoài: Cây nong

có đầu nhọn hình dáng cây bút chì, dài 30 cm, kích thước 26 Fr, được làm bằng

nhựa đặc, có thể uốn được. Ở vị trí 19 cm kể từ đầu nhọn của ống có một vạch

đen. Lòng ống có rãnh (đường kính 0,038 inch) để trượt trên dây dẫn. Đầu của

cây nong rất nhọn nên khi nong vào những điểm nhỏ hoặc những vị trí chật hẹp

rất tốt. Vỏ bao bên ngoài có màu đen, đầu vát, dài 17 cm, kích thước 28 Fr. Khi

trượt vỏ bao trên cây nong vào thận, để tránh đầu vát của vỏ làm thủng bể thận,

không được đẩy vỏ bao vượt quá vạch đen trên cây nong. Ở vị trí này, đầu vát

của vỏ bao luôn cách đầu nhọn của ống nong 2,5 cm, một khoảng cách an toàn

để không làm thủng bể thận [9].

Hình 1.9: Bộ nong Webb [17]

1.3.3. Kết quả của phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da

Trong điều trị sỏi thận, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là một trong những

phương pháp điều trị ít xâm hại. Hiệu quả của phương pháp là đạt được tỉ lệ

sạch sỏi cao và ít biến chứng. Tính hiệu quả đó phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố,

trong đó yếu tố đầu tiên và cũng là yếu tố quan trọng có tính quyết định đó là

sự chọn lựa đường vào hệ thống đài - bể thận. Đường vào thận là yếu tố tối

quan trọng nhất khi làm phẫu thuật lấy sỏi qua da vì bộc lộ rõ ràng sỏi hay

không là hoàn toàn tùy thuộc đường vào thận. Đường vào thận từ đài sau dưới

thường được các tác giả sử dụng nhiều nhất vì ít gây biến chứng do hướng kim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đi ngang qua diện vô mạch. Với đường này, phẫu thuật viên có thể tiếp cận các

đài thận dưới và bể thận dễ dàng. Vũ văn Ty và cs (2004) với 95% trường hợp

vào thận từ đài dưới trên tổng số 398 bệnh nhân [32]. Nguyễn Hoàng Đức và

cs (2007) chọn 91,5% đường vào thận đầu tiên xuất phát từ đài dưới trong 14

trường hợp lấy sỏi thận qua da sử dụng bộ nong Webb tại Bệnh viện Đại học Y

Dược Tp Hồ Chí Minh [6].

Ưu điểm của đường vào thận từ đài trên phù hợp trong những trường

hợp như: (1) sỏi nằm chủ yếu ở đài trên; (2) cần xẻ rộng khúc nối bể thận - niệu

quản đi kèm; (3) nhiều sỏi nằm ở các đài thận dưới; (4) sỏi trong túi thừa cực

trên thận; (5) bệnh nhân béo phì (đài thận trên là vị trí nằm gần da nhất); (6) sỏi

san hô; (7) sỏi trong thận móng ngựa [19].

Theo tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng cho rằng những mảnh sỏi sót < 5

mm là “những mảnh sỏi sót không đáng kể về lâm sàng”, hầu hết những mảnh

sỏi này sẽ đào thải tự nhiên ra ngoài trong vòng 3 tháng đầu và tác giả cho rằng kết

quả điều trị là “thành công” nếu sỏi sót < 4 mm [10]. Tỉ lệ sạch sỏi thay đổi trong

các nghiên cứu: Nguyễn Văn Truyện (2016) tại Bệnh viện Đa khoa Thống nhất

Đồng Nai nghiên cứu 33 trường hợp sỏi thận phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua

da tỉ lệ sạch sỏi 88,9% [30], Nguyễn Hoàng Đức và cs (2008) tỉ lệ sạch sỏi khi

ra viện là 85,7% [6], nhưng theo Trần Thanh Phong (2013) tỉ lệ sạch sỏi ngay

sau mổ chỉ đạt 74,9%, còn sót sỏi phải tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung là 20,1%,

phải lấy sỏi qua da lần 2 là 5% [22]. Theo Nguyễn Đình Xướng (2004), nghiên

cứu 106 bệnh nhân, tỉ lệ hết sỏi và không biến chứng là 70,8%, sót sỏi là 13,2%,

chảy máu là 10,4%, phải chuyển mổ mở là 10,4% [33].

Bên cạnh đó kết quả phẫu thuật cũng phụ thuộc rất nhiều vào kinh

nghiệm của phẫu thuật viên, với phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì thời gian

phẫu thuật càng ngắn, tỉ lệ biến chứng càng ít. Theo Tanriverdi (2007) nghiên

cứu đường cong học tập trong phẫu thuật tán sỏi qua da nhận định rằng năng lực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da có thể đạt được sau 60 trường hợp [53].

1.3.4. Phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ bằng Laser holmium

dưới hướng dẫn của siêu âm

Ưu điểm phẫu thuật nôi soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Từ thập niên 1980 của thế kỷ trước, PCNL đã trở thành kỹ thuật điều trị

tiêu chuẩn cho sỏi thận lớn (> 2cm). Đường hầm vào thận tiêu chuẩn là 24-30

Fr. Tuy nhiên, PCNL vẫn là phẫu thuật thử thách và có biến chứng đáng kể,

nhất là biến chứng chảy máu. Đường hầm vào thận nhỏ (≤ 18 Fr) lúc đầu được

dùng cho trẻ em nhưng ngày nay dần được phổ biến trên bệnh nhân người lớn.

Đường hầm vào thận cực nhỏ (4,8 Fr) cũng đã được áp dụng. Y văn gần đây

cho thấy phẫu thuật nôi soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ giúp làm giảm

biến chứng chảy máu và tỉ lệ truyền máu sau phẫu thuật. Theo Giusti (2007)

phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ làm giảm mất máu đáng

kể với mức giảm Hematocrit 4,49% so với 6,31% của phẫu thuật tán sỏi thận

qua da thông thường [41]. Tại Việt Nam, hiện nay không có nhiều trung tâm

Tiết niệu thực hiện được kỹ thuật này, vì ngoài trang thiết bị còn đòi hỏi kinh

nghiệm của phẫu thuật viên [9].

Điểm khác nhau của phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường

hầm nhỏ với tán sỏi thận qua da thông thường

Kỹ thuật tiếp cận sỏi trong phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường

hầm nhỏ không khác nhiều với phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da thông

thường, chủ yếu là dùng dụng cụ kích thước ≤18 Fr. Tiếp cận sỏi dưới hướng

dẫn của siêu âm hoặc C-arm khá đơn giản và đa số đi vào đài dưới. Sau khi

nong đến số 16 Fr sẽ dùng Amplatz nhỏ (15Fr/16.5Fr) có nòng và kênh bên cạnh

để các mảnh sỏi sau tán sỏi trôi ra ngoài. Dụng cụ tán sỏi dùng ống soi thận cứng

có 2 kênh để tán và gắp sỏi. Năng lượng thích hợp là năng lượng laser holmium.

Những mảnh sỏi lớn không tự trôi ra có thể được lấy ra bằng kìm gắp sỏi nhỏ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Để lấy hết các mảnh sỏi cần bơm rửa sau tán và đặt dẫn lưu JJ xuôi dòng để

mảnh sỏi sót thoát theo đường tiểu tự nhiên sau mổ. Do tổn thương thận ít nên

một số tác giả không đặt dẫn lưu thận sau mổ (Tubeless PCNL), đặc biệt là

trong trường hợp kiểm tra thấy sạch sỏi. Thông thường, đa số các phẫu thuật

viên đặt thường quy sonde JJ xuôi dòng và dẫn lưu thận ra da bằng sonde Foley

số 14 Fr [9].

Ưu điểm hướng dẫn tạo đường hầm vào thận bằng siêu âm

Việc tạo đường hầm qua da vào đài bể thận là một trong những bước

quan trọng nhất quyết định sự thành công của tán sỏi nội soi qua da. Đây là

bước đỏi hỏi có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Hiện nay,

có hai phương tiện hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất đó là: màn huỳnh quang

và siêu âm. Siêu âm đã và đang được chấp nhận rộng rãi như một phương tiện

hình ảnh hướng dẫn chọc và nong đường hầm vào đài bể thận. Nguyễn Thùy

Linh (2017) cho rằng dùng siêu âm hướng dẫn chọc và nong đường hầm là kỹ

thuật an toàn với tỉ lệ thành công lên tới 90%, tỉ lệ biến chứng dao động từ 0,8

- 10% [19].

- Không nhiễm tia xạ cho bệnh nhân và phẫu thuật viên.

- Cung cấp các thông tin về các cấu trúc nằm giữa thận và da, chiều sâu

Các ưu điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm:

của kim chọc và giải phẫu xung quanh thận. Do đó có thể tránh được các tổn

- Không cần sử dụng thuốc cản quang.

- Tránh gây tổn thương các mạch máu trong nhu mô thận (với siêu âm

thương tạng lân cận hoặc ruột.

- Khắc phục được vấn đề khó khăn khi không thể đặt được sonde niệu

Doppler màu)

quản ngược dòng (Sử dụng để bơm thuốc cản quang là bước bắt buộc trong

- An toàn cho nhóm bệnh nhân đặc biệt: trẻ em và phụ nữ có thai.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chọc dưới hướng dẫn màn huỳnh quang).

- Có thể thực hiện ở cả hai tư thế nằm sấp và nằm ngửa.

- Để nhìn thấy đầu kim chọc trên siêu âm đòi hỏi có kinh nghiệm và được

Các nhược điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm:

- Khó khăn về kĩ thuật khi không có ứ nước bể thận hoặc ứ nước rất

làm bởi các nhà can thiệp.

nhẹ. Khó khăn này có thể khắc phục bằng cách sử dụng thuốc lợi niệu gây giãn

đài bể thận tạm thời, thoáng qua [19]. Phòng tránh tổn thương hệ thống mạch

máu trong thận là rất quan trọng trong phẫu thuật. Đây là lợi thế lớn nhất của

việc dùng siêu âm hướng dẫn chọc thận qua da. Siêu âm Doppler giúp xác định

hệ thống động mạch nhu mô thận, từ đó tránh được biến chứng này. Siêu âm

Doppler còn xác định vị trí, đường chạy tĩnh mạch, động mạch thận bao gồm

cả những động mạch vỏ thận ở vùng ngoại vi. Do đó, dùng siêu âm hướng dẫn

chọc thận sẽ giảm được tỉ lệ các biến chứng mất máu, rò động tĩnh mạch thận.

Điều này có ý nghĩa đặc biệt ở những bệnh nhân có duy nhất một thận [19].

Hiệu quả điều trị

Nhiều tác giả ủng hộ tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ vì giúp hạn chế

mất máu, giảm thiểu biến chứng chảy máu, giảm đau sau mổ và thời gian nằm

viện ngắn. Tỉ lệ sạch sỏi tương đương giữa phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua

da đường hầm nhỏ và tán sỏi thận qua da thông thường đã được ghi nhận trong

nhiều nghiên cứu, ngoại trừ Giusti và CS báo cáo tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn (77,5%

so với 94%) và thời gian phẫu thuật dài hơn (155,5 phút so với 106,6 phút) [41].

Tỉ lệ sạch sỏi cao trong các báo cáo gần đây cho thấy hiệu quả của

phương pháp này mặc dù dùng đường hầm nhỏ. Ferakis (2015) tiến hành một

nghiên cứu phân tích từ năm 1994-2014 tại Anh đưa ra kết luận rằng phẫu thuật

nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) là một lựa chọn điều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trị tốt cho bệnh nhân sỏi thận lớn và sỏi thận phức tạp [40] .

Lợi ích của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là giảm lượng máu mất

trong phẫu thuật, ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn, Mishra và CS

(2011) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân (17 bệnh nhân Mini-PCNL và 28 bệnh

nhân Standard PCNL) ghi nhận khác biệt đáng kể giữa 2 phương pháp, về mức

giảm hemoglobin của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ít hơn là 10% so với

14% của tán sỏi thận qua da thông thường, tổng liều dùng thuốc giảm đau cũng

giảm đáng kể trong nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (55,4g so với

70,2g Tramadol). Thời gian nằm viện của Mini – PCNL cũng ngắn hơn 3,2 ±

0,8 so với 4,8 ± 0,6 ngày của tán sỏi qua da thông thường, p ≤ 0,001 [50].

Như vậy, về lý thuyết thì tổn thương thận của mini-PCNL là ít hơn hẳn,

ít chảy máu, giảm đau hậu phẫu,… Tuy nhiên, Li và CS (2010) đánh giá hồi

cứu độ tổn thương sau mổ tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ và tán sỏi thận

qua da thông thường. Dựa vào xét nghiệm phản ứng cấp tính tỉ lệ với tổn thương

mô phẫu thuật gây ra, tác giả đo chất đánh dấu giai đoạn tổn thương mô cấp

tính: yếu tố hoại tử khối (TNF-alpha), interleukin-6, C-reactive protein (CRP)

và amyloid huyết thanh A (SAA). Nhưng dữ liệu thu thập được lại không chứng

minh được ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ [47]. Do

vậy, vẫn cần có những nghiên cứu sâu hơn, số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời

gian theo dõi dài hơn để chúng ta đánh giá được hiệu quả và ưu thế của phương

pháp nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.

Tỉ lệ sạch sỏi và độ an toàn của phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường

hầm nhỏ

Qua các nghiên cứu thì tỉ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật nội soi qua

da đường hầm nhỏ tán sỏi thận giảm dần qua các năm nên đây là một kỹ thuật

mổ an toàn. Gu và CS so sánh tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với nội soi

ngược dòng điều trị sỏi niệu quản lớn đoạn gần. So với phẫu thuật nội soi tán

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sỏi ngược dòng tỉ lệ biến chứng cũng có sự khác biệt, theo Knoll (2011) so sánh

thì thời gian phẫu thuật dài hơn nội soi ngược dòng đáng kể (106 phút với 59

phút) nhưng tỉ lệ sạch sỏi ngay lại cao hơn nhiều (96% so với 71,5%) và biến

chứng phân loại theo Clavien mức I hoặc II cũng thấp hơn là 16% so với 23,8%

[45]. Nhưng trong một nghiên cứu so sánh trên 2 nhóm bệnh nhân của Cheng

(2010) cũng chỉ ra rằng tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm mini-PCNL cao hơn so với nhóm

PCNL thông thường tương ứng là 85,2% và 70%, tỉ lệ phải truyền máu cũng ít

hơn là 1,4% so với 10,4% [38]. Cũng theo một nghiên cứu của Long (2012)

trên 163 bệnh nhân thì tỉ lệ biến chứng là 23,1%, trong đó 14,6% là sốt sau mổ

và 8,5% là đi tiểu máu >36 giờ, ngoài ra không có biến chứng thủng hay chấn

thương đại tràng hay màng phổi, tỉ lệ sạch sỏi đạt 95,7% và thời gian nằm viện

trung bình 3,6 ngày [49].

Tại Việt Nam, tỉ lệ biến chứng phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da

đường hầm nhỏ các tác giả có sự khác biệt. Theo Nguyễn Văn Ân (2016) tỉ lệ

biến chứng là 32,3% [1]. Theo Nguyễn Huy Tiến (2017) là 10% chủ yếu là tụ

dịch quanh thận và sốt sau mổ [27]. Theo Nguyễn Huy Huyên (2016) có 1 bệnh

nhân (3,12%) chảy máu nhiều phải truyền máu [15]. Theo Trương Văn Cẩn

(2016) biến chứng sốt và chảy máu sau mổ là hay gặp nhất chiếm 8,3% [3].

Trong một nghiên cứu của Trương Thanh Tùng (2016) tỉ lệ biến chứng là 13,3%

và tỉ lệ chuyển mổ mở là 6,7% [31]. Nguyễn Hoàng Đức Và Trần Lê Phương

Linh (2009) đã báo cáo điều trị 1 trường hợp tai biến chảy máu sau tán sỏi qua

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

da bằng nút mạch cho kết quả tốt [7].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán xác định có bệnh lý

sỏi thận và được phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại khoa

Ngoại Tiết niệu Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên, từ tháng 03 năm 2018

đến tháng 04 năm 2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Sỏi thận san hô 1 hoặc 2 bên.

+ Sỏi thận lớn (>20 mm) hoặc sỏi nhỏ (10-20 mm) nằm ở đài dưới thận

không thuận lợi cho tán sỏi ngoài cơ thể 1 hoặc 2 bên.

+ Sỏi chỗ nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản đoạn trên đã tán sỏi nội soi

ngược dòng thất bại do hẹp niệu quản hoặc sỏi di chuyển lại ĐBT.

+ Sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.

+ Không có nhiễm trùng tiết niệu.

+ Thận có sỏi còn chức năng trên phim chụp CLVT hệ tiết niệu.

+ Bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đông máu không kiểm soát được.

+ Bệnh nhân có bất thường giải phẫu: thận móng ngựa, gù vẹo cột sống,

phình động mạch thận.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Thời gian

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Thời gian từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2019.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả.

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu toàn bộ, phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Chọn tất cả những

bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. Kết quả chọn mẫu được

46 bệnh nhân.

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Chỉ tiêu về đặc điểm chung

Ghi nhận các biến số sau:

- Tuổi : Phân loại nhóm tuổi theo WHO (1983) [34]

+ Nhóm 1: ≤ 39 tuổi

+ Nhóm 2: 40 - 59 tuổi

+ Nhóm 3: ≥ 60 tuổi

- Giới:

+ Nam

+ Nữ

- Nghề nghiệp

+ Công nhân

+ Hành chính sự nghiệp

+ Làm ruộng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Tự do

2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng

- Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận

+ Sỏi thận chưa có tiền sử điều trị ngoại khoa

+ Sỏi thận có tiền sử điều trị ngoại khoa

. Phẫu thuật mở hoặc tán sỏi NSND

. Mổ cắt thận bên đối diện

- Phân loại chỉ số khối cơ thể - BMI trước phẫu thuật, theo phân loại béo

phì cho các nước châu Á (IDI và WPRO năm 2000) cập nhật [34]:

+ Nhẹ cân: BMI < 18,5

+ Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9

+ Thừa cân: BMI ≥ 23

- Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (tổng phân tích tế bào

máu ngoại vi bằng laser và xét nghiệm nước tiểu 10 thông số máy)

+ Đau hông lưng

+ Tiểu buốt

+ Bạch cầu máu

.Tăng (Bạch cầu trung tính >70%)

.Không tăng

+ Hồng cầu niệu

.Có

.Không

+ Bạch cầu niệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

.Có

.Không

- Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính

- Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước

phẫu thuật

- Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính

- Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước

phẫu thuật

- Kích thước sỏi thận trên phim CT Scanner

+ <2,5 cm

+ 2,5-3 cm

+ >3 cm

- Phân độ ứ nước của thận có sỏi trên siêu âm theo Nguyễn Phước

Bảo Quân (2016) [23]:

+ Không ứ nước thận: Không có hình ảnh giãn bể thận trên siêu âm.

Thành của các đài thận không bị tách nhau ra.

+ Ứ nước thân độ I: Vùng phản âm trung tâm có một vùng siêu âm trắng

ở giữa do nước ứ lại gây giãn bể thận, các đài thận giãn nhẹ. Thành của các đài

thận bị tách nhau ra bởi sự tích tụ nước tiểu tạo nên các hình rỗng âm bắt đầu

từ đỉnh tháp Malpighi hội tụ về phía bể thận. Bể thận căng nước tiểu nhưng

đường kính trước-sau bể thận <3 cm. Đáy các đài vẫn cong lõm ra phía ngoài.

Sự hội tụ của các đài thận về phía bể thận thấy rõ nhất trên các lát cắt theo mặt

phẳng mặt (coupes frontales).

+ Ứ nước thân độ II: Thực sự ứ nước. Bể thận giãn rõ rệt chèn ép làm

nhu mô thận hẹp lại. Kích thước trước-sau của bể thận >3cm, các đài nhỏ giãn

rõ với đáy cong lồi ra phía ngoài. Các đài bể thận giãn thông nhau và hội tụ về

phía bể thận giống hình “tai chuột Mickey”. Nhu mô thận teo mỏng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Ứ nước thân độ III: Ứ nước nặng. Bể thận và đài thận giãn thành một

nang lớn, không phân biệt được bể thận và đài bể thận. Nhu mô thận còn rất

mỏng. Thận rất to, biểu hiện bằng một hoặc nhiều vùng dịch chiếm cả hoặc một

phần hố thắt lưng. Các vùng dịch này cách biệt nhau bởi các vách ngăn không

hoàn toàn vì chúng thông với nhau. Nhu mô thận rất mỏng, nhiều khi chỉ còn

lại một lớp mỏng như thành của các đài thận

- Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và vị trí sỏi thận trên phim

CT Scanner

- Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và số lượng sỏi thận trên phim

CT Scanner

- Độ dày nhu mô thận trên siêu âm theo Nguyễn Phước Bảo Quân

(2016) [23]

+ Bình thường: >30 mm

+ Mỏng: 10–30 mm

+ Rất mỏng: <10 mm

- Phân độ sỏi thân theo Guy [55]:

+ Độ I: sỏi thận đơn độc ở đài giữa hoặc cực duới hoặc trong nhu mô thận

+ Độ II: sỏi đơn độc ở cực trên hoặc nhiều sỏi ở bệnh nhân giải phẫu đài

bể thận đơn giản

+ Độ III: nhiều sỏi ở bệnh nhân có giải phẫu đài bể thận phức tạp

+ Độ IV: sỏi trên bệnh nhân bị nứt đốt sống hoặc chấn thương cột sống,

biểu hiện tổn thương thần kinh trên lâm sàng (tổn thương tủy sống, …)

2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả trong phẫu thuật

- Thời gian chọc dò thận (tính bằng phút): được tính từ khi bắt đầu rạch

da cho tới khi kim chọc vào đài bể thận (có nước tiểu qua đầu kim).

- Thời gian nong đường hầm (tính bằng phút): được tính từ khi bắt đầu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đặt dây dẫn đường tới khi nong đường hầm đặt Amplatz số 18 Fr.

- Phân nhóm thời gian chọc dò thận theo mức độ ứ nước thận có sỏi trên

siêu âm

- Tạo đường hầm vào thận: Đúng (Tiếp cận được sỏi); Không đúng

(Không tiếp cận được sỏi phải tạo đường hầm mới).

- Tạo đường hầm vào thận và chỉ số BMI trước phẫu thuật.

- Tạo đường hầm vào thận và mức độ ứ nước thận trên siêu âm.

- Tai biến trong phẫu thuật: ghi nhận các tai biến theo biên bản phẫu thuật

do phẫu thuật viên đánh giá.

- Phân nhóm thời gian phẫu thuật (tính bằng phút): được tính từ lúc bắt

đầu chọc dò thận cho tới khi hoàn thành đặt dẫn lưu thận.

- Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo chỉ số BMI trước phẫu thuật.

- Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner.

- Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner.

- Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo kích thước sỏi thận trên phim CT Scanner.

Kết quả trong thời gian điều trị hậu phẫu

- Thời gian điều trị hậu phẫu (tính bằng ngày): được tính từ khi bệnh nhân

được chuyển từ khi gây mê hồi sức về khoa Ngoại tiết niệu tới khi bệnh nhân

ra viện.

- Biến chứng sau phẫu thuật phân loại theo Clavien [44]. Phân loại biến

theo Clavien như sau:

+ Loại I: Các rối loạn cơ năng hoặc nhiễm trùng vết mổ được điều trị nội

khoa (như thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, chất

điện giải và vật lý trị liệu, thuốc kháng sinh,...) mà không cần can thiệp phẫu

thuật.

+ Loại II: Cần dùng thuốc điều trị khác phối hợp so với các biến chứng

cấp I, bao gồm cả truyền máu và dinh dưỡng toàn phần.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Loại III: Yêu cầu can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc phóng xạ (Can

thiệp không dưới gây mê toàn thân hoặc can thiệp dưới gây mê toàn thân).

+ Loại IV: Biến chứng đe dọa đến tính mạng (Rối loạn chức năng cơ

quan bao gồm lọc máu, …).

+ Loại V: Bệnh nhân tử vong.

- Điều trị bổ sung sau tán sỏi (nếu có sẽ được tiến hành sau 1 tuần kể từ

lần tán đầu tiên)

+ Không điều trị bổ sung

+ Có điều trị bổ sung

. Tán sỏi nội soi qua đường hầm thận

. Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

. Tán sỏi qua nội soi ngược dòng

Chỉ định điều trị bổ sung sau mổ theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [10] với

các bệnh nhân:

+ Có mảnh sỏi kích thước lớn hơn ≥4 mm tại bể thận hoặc mảnh sỏi

>7 mm tại các vị trí khác trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị

sau mổ 48 giờ.

+ Sỏi san hô hoặc sỏi thận lớn đã tán lần 1 nhưng chưa hết.

+ Xét nghiệm sau mổ không có biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu.

- Sạch sỏi khi ra viện

+ Sạch sỏi

+ Sót sỏi

Phương pháp đánh giá sạch sỏi khi ra viện: chụp Xquang hệ tiết niệu

không chuẩn bị ngày thứ 2 sau tán sỏi hoặc sau điều trị bổ sung (nếu có). Nếu

phim chụp sạch sỏi phẫu thuật viên sẽ rút dẫn lưu thận vào ngày thứ 2 sau phẫu

thuật cho bệnh nhân hoặc rút trước khi ra viện nếu bệnh nhân có điều trị bổ

sung.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tiêu chuẩn sạch sỏi khi ra viện theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [10]:

không có mảnh sỏi kích thước ≥4 mm trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu

không chuẩn bị.

Tiêu chuẩn sót sỏi khi ra viện theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [10]: có

mảnh sỏi kích thước ≥4 mm trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị.

- Sạch sỏi khi ra viện và chỉ số BMI trước phẫu thuật

- Sạch sỏi khi ra viện và phân độ sỏi thận của Guy

- Kết quả khi ra viện theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [10]

+ Tốt

+ Trung bình

+ Kém

Kết quả theo dõi sau phẫu thuật

- Sạch sỏi sau 1 tháng: tính từ ngày ra viện tới khi bệnh nhân tới

khám lại theo lịch hẹn.

+ Sạch sỏi

+ Sót sỏi

Phương pháp đánh giá sạch sỏi sau 1 tháng: khi bệnh nhân tới khám lại

theo hẹn, chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị để đánh giá.

Tiêu chuẩn sạch sỏi sau 1 tháng theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [10]:

không có mảnh sỏi kích thước ≥ 4mm trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu

không chuẩn bị.

Tiêu chuẩn sót sỏi sau 1 tháng theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [10]: có mảnh

sỏi kích thước ≥4 mm trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị.

- Phân loại sạch sỏi khi ra viện và sau 1 tháng

- Kết quả chung theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [10]:

+ Rất tốt

+ Tốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Trung bình

+ Kém

Kết quả khi ra viện được đánh giá ngay trước khi bệnh nhân xuất viện. Dựa

vào diễn biến trong quá trình phẫu thuật (các tai biến trong phẫu thuật, biến chứng

sau phẫu thuật), tình trạng sót sỏi trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị

và điều trị phối hợp sau phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ tán sỏi thận. Kết

quả được chia làm 3 mức độ theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [13]:

- Tốt: không có tai biến,biến chứng trong và sau phẫu thuật, sạch sỏi trên

phim chụp Xquang hệ tiết niệu sau phẫu thuật 2 ngày hoặc sót sỏi nhưng không

cần điều trị bổ sung hoặc chỉ cần theo dõi thêm (mảnh sỏi hoặc sỏi nhỏ ở trong

đài thận không gây tắc nghẽn)

- Trung bình: không có tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu

thuật, sót sỏi sau phẫu thuật có dùng phương pháp điều trị bổ sung (tán sỏi nội

soi qua đường hầm thận, tán sỏi nội soi ngược dòng,..).

- Kém: phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ thất bại phải chuyển phẫu

thuật mở hoặc dừng cuộc phẫu thuật, bệnh nhân có tai biến trong phẫu thuật

hoặc biến chứng sau phẫu thật (chảy máy phải truyền máu, nút mạch, nhiễm

khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết…).

Đánh giá kết quả sau 1 tháng: Hẹn bệnh nhân khám lại sau 1 tháng kể từ

ngày ra viện, thăm khám lâm sàng kết hợp chụp phim Xquang hệ tiết niệu không

chuẩn bị và chỉ định rút sonde JJ.

Phân loại đánh giá kết quả chung theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [13] dựa

vào: tình trạng sẹo mổ, kết quả sạch sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị,

các phương pháp điều trị bổ sung đã tiến hành (tán sỏi nội soi qua đường hầm, tán

sỏi nội soi ngược dòng,…), biến chứng (rò nước tiểu, hẹp niệu quả, nhiễm khuẩn

huyết,…). Kết quả chung được phân loại làm 4 mức: rất tốt, tốt, trung bình, kém với

các tiêu chuẩn sau:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Kết quả rất tốt:

+ Phần mềm: vị trí dẫn lưu thận sẹo mổ liền tốt, mềm mại, không có rò nước tiểu.

+ Sạch sỏi (không có mảnh sỏi kích thước ≥ 4mm) trên phim chụp Xquang hệ

tiết niệu không chuẩn bị.

+ Không phải dùng các biện pháp điều bổ sung trước đó cũng như cho đến

thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.

+ Không có biến chứng sau mổ tại thời điểm 1 tháng, đủ điều kiện rút

sonde JJ bể thận niệu quả bàng quang.

- Kết quả tốt:

+ Phần mềm: vị trí dẫn lưu thận sẹo mổ liền tốt, mềm mại, không có rò nước tiểu.

+ Sót sỏi sau phẫu thuật (chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị sau 1 tháng

có sỏi kích thước ≥ 4mm). Nhưng không cần phải dùng các biện pháp phẫu điều trị

phối hợp (mảnh sỏi hoặc sỏi nhỏ trong đài thận không gây tắc nghẽn) mà chỉ theo dõi

thêm hoặc điều trị nội khoa cho đến thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.

+ Không có biến chứng sau mổ tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, đủ điều

kiện rút sonde JJ.

- Kết quả trung bình:

+ Sẹo mổ xấu, không liền nhưng không rò nước tiểu qua sẹo mổ

+ Sót sỏi sau phẫu thuật phải dùng các biện pháp điều trị bổ sung từ sau phẫu

thuật đến thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.

+ Bệnh nhân đã có biến chứng sau phẫu thuật trước đó hoặc tại thời điểm sau

phẫu thuật 1 tháng: viêm rò nước tiểu, hẹp niệu quản hoặc JJ không đặt đúng vị trí

(sonde JJ bị gập, đầu dưới sonde JJ không xuống tới bàng quang,…), chảy máu nhiều

phải truyền máu sau phẫu thuật, tụ dịch quanh thận, nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Kết quả kém:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Phần mền: viêm rò nước tiểu kéo dài qua vết mổ.

+ Sót sỏi sau phẫu thuật có kèm nhiễm khuẩn đường niệu tại thời điểm 1 tháng

sau phẫu thuật (bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu nhưng tiểu buốt dắt

kèm theo kết quả cấy nước tiểu có vi khuẩn) không đủ điều kiện rút sonde JJ.

+ Đã sảy ra tai biến trong phẫu thuật hoặc biến chứng sau phẫu thuật (chảy máu

nhiều phải chuyển mở mở, shock nhiễm trùng, tử vong…)

Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm trùng tiết niệu sau mổ theo Hội tiết niệu – Thận học

Việt Nam (VUNA 2013 – Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu tại Việt Nam):

Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn xác định được chủng loại vi khuẩn sau mổ

trong mẫu nước tiểu (Theo “Hướng dẫn thực hành kỹ thuật Xét nghiệm Vi Sinh

lâm sàng” ban hành kèm theo Quyết định số 1539/QĐ-BYT ngày 20/4/2017

của Bộ trưởng Bộ Y Tế).

2.5. Quy trình kỹ thuật

2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tỉ mỉ chu đáo, mời khoa gây mê hồi

sức thăm khám trước phẫu thuật, nếu thể trạng yếu cần truyền đạm, thiếu máu

cần truyền máu nâng cao thể trạng trước phẫu thuật. Nếu bệnh nhân bị bệnh

mạn tính cần phải được điều trị ổn định bởi các bác sĩ chuyên khoa sau hội chẩn

thực sự an toàn mới phẫu thuật. Các công việc chuẩn bị cụ thể là:

- Thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật để đánh giá tình trạng toàn thân và các

tổn thương kèm theo.

- Thăm khám cận lâm sàng (siêu âm hệ tiết niệu, chụp hệ tiết niệu không chuẩn

bị, CT Scanner hệ tiết niệu, làm các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu, nước

tiểu, đông máu, nhóm máu, điện tim thường, Xquang ngực thẳng)

- Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân và người nhà yên tâm để có sự phối hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

giữa bệnh nhân và thầy thuốc trong quá trình điều trị.

- Chuẩn bị phẫu thuật phiên tối hôm trước phẫu thuật dặn bệnh nhân kỹ

lưỡng, sử dụng thuốc an thần, sáng hôm sau trước khi đi phẫu thuật phải vệ

sinh vùng phẫu thuật, thay quần áo bệnh nhân, nhịn ăn uống tuyệt đối.

- Vệ sinh vùng mổ: tắm rửa sạch, cạo lông bộ phận sinh dục, sát trùng vùng mổ

bằng Betadin 10% trước mổ.

- Tiêm kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân trước mổ 1 giờ (thường dùng nhóm

kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3).

2.5.2. Tư thế bệnh nhân khi tán

- Tư thế bệnh nhân nằm sấp:

+ Phổ biến nhất chiếm 98,5% trong tán sỏi qua da ở Bắc Mỹ và 76,5% ở

châu Âu [36].

+ Theo tính chuất đài thận sau uốn cong được lựa chọn chọc dò, góc kim

chọc và đài thận đồng nhất. Thuận tiện cho bệnh nhân béo hoặc bệnh nhân có

sỏi san hô.

+ Giảm thời gian mổ, tỉ lệ sạch sỏi cao và hiệu quả tương đường.

+ Thao tác thuận tiện.

+ Nhược điểm: Ảnh hưởng tới hô hấp nên thời gian mổ không được kéo dài.

- Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm ngửa: Theo Liu (2010) nghiên

cứu trên 389 bệnh nhân phẫu thuật tán sỏi qua da kết luận nên áp dụng tư thế

nằm ngửa hoặc nghiêng ưu điểm hơn là áp dụng tư thế nằm sấp [48] vì:

+ Bệnh nhân chịu được lâu dài.

+ Không ảnh hưởng đến hô hấp.

+ Thao tác đôi khi không thuận lợi (nhất là sỏi niệu quả trên,…).

+ Có thể áp dụng cả cho bệnh nhân bị cong vẹo cột sống, thể trạng mập

béo, già yếu, chức năng phổi kém.

Vì các lý do trên trong nghiên cứu áp dụng tư thế nằm nghiêng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.5.3. Chuẩn bị dụng cụ

- Dụng cụ vô khuẩn

+ Bộ soi bàng quang vô trùng.

+ Bộ dụng cụ đặt nội khí quản.

+ Ống nội khí quản các cỡ.

+ Mask thở, mask kín, bóng ampu, dây oxy.

+ Kim luồn, dây truyền dịch, bơm tiêm nhựa, găng tay vô khuẩn…

- Dụng cụ khác:

+ Máy thở

+ Máy theo dõi SpO2, dấu hiệu sinh tồn.

+ Bình oxy.

- Thuốc:

+ Thuốc gây mê: Propofol 10mg /ml.

+ Thuốc khác:

. Adrenalin1mg/ml.

. Esmeron10mg/ml

. Methyprednisolon 40mg/ml.

. Lidocain: Dạng xịt.

. Atropin 0,25mg/ml.

. Fentanyl 0,1mg/ml.

. Ephedrin 10mg/ml.

. Adalat 10mg.

. Salbutamol: dạng xịt.

. Natriclorua0,9%, glucose 5%.....

- Máy siêu âm: dùng máy siêu âm xách tay Prosound 2-Aloka/Nhật đầu

dò Convex 3-5 MHz để dẫn đường trong quá trình chọc dò tạo đường hầm từ

da vào hệ thống đài bể thận.

- Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Kim chọc dò.

+ Dây dẫn đường.

+ Dụng cụ nong.

+ Ống nhựa nhọn.Amplatz.

+ Dao mổ lưỡi

- Dàn máy nội soi và tán sỏi:

+ Dàn máy nội soi.

+ Ống soi niệu quản cứng 7,5/8,9 Fr: 1 hoặc 2 kênh.

+ Ống soi thận bán cứng 14 Fr

+ Máy tán sỏi LASER HOLMIUM 80W.

- Hệ thống tưới rửa: dùng máy bơm nước áp lực để tạo thuận lợi trong việc

tống xuất mảnh sỏi ra ngoài qua đường hầm.

2.5.4. Phương pháp vô cảm

STT CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Khám tiền mê trước phẫu thuật một ngày, dặn nhịn ăn uống tối thiểu 6h trước khi làm thủ thuật.

2 Gắn thiết bị theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

3 Gây mê bằng nội khí quản. Theo dõi sát bệnh nhân.

Cho bệnh nhân thoát mê. Theo dõi bệnh nhân sau thoát mê tại phòng hồi tỉnh. Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân về khoa: - Định hướng được bản thân, nơi chốn, thời gian. - Các dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Nói được (Không bắt buộc mọi bệnh nhân). - Không đau, không chảy máu.

2.5.5. Kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

STT CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Đặt bệnh nhân tư thế sản khoa.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2 Phẫu thuật viên rửa tay đi găng, sát trùng, trải săng vô khuẩn.

3 Đặt máy nội soi vào bàng quang tìm lỗ niệu quản. Đặt ống thông niệu quản ngược dòng từ bàng quang lên thận. Rút máy soi bàng quang.

4 Đặt ống thông bàng quang bằng thông foley, cố định ống thông niệu quản vào thông foley và cố định cả 2 ống thông vào đùi bệnh nhân.

5 Lắp hệ thống rửa vào thông niệu quản, pha thuốc xanh methylene vào dịch rửa.

Bệnh nhân được chuyển sang tư thế nằm nghiêng bên đối diện, có gối độn đặt ở vùng bụng thắt lưng và các gối nhỏ đặt vùng ngực và vùng mu, tạo một mặt phẳng giữa vùng lưng và mông, đẩy thận lên sát thành lưng để thuận lợi khi chọc dò.

7 Phẫu thuật viên thay áo và găng, sát trùng, trải săng vô khuẩn.

Chọc dò đài thận. Vị trí chọc dò: thường là điểm đầu ngoài dưới xương sườn 12 trên đường nách sau. Rạch da tại vị trí này bằng dao mổ nhọn khoảng 5mm. Dưới sự dẫn đường của siêu âm, chọc kim theo hướng tạo nên 1 góc 45 độ trên mặt phẳng nằm ngang chéo ra trước lên trên để vào đài giữa thận. Khi kim chọc dò đúng vào phễu đài thận thì rút nòng kim ra và thấy có dung dịch nước pha betadin chảy ra.

9 Luồn dây dẫn đường qua kim vào bể thận và niệu quản, rút kim chọc dò.

10 Nong đường hầm vào thận bằng bộ nong Amplazt theo trục của dây dẫn đường đến số 18 Fr.

11 Đặt ống nhựa Amplatz qua đường hầm vào bể thận là giai đoạn cuối cùng của việc tạo đường hầm.

12 Đưa máy soi niệu quản qua Amplatz vào đài bể thận và tìm sỏi

13 Tiến hành tán sỏi bằng laser holmium và lấy mảnh sỏi bằng kìm gắp sỏi hoặc thông Dormia khi cần thiết.

14 Kiểm tra hết sỏi, đặt ống thông JJ xuôi dòng tử bể thận xuống bàng quang.

Rút máy nội soi, đặt ống thông foley 14Fr qua Amplatz vào bể thận, rút amplatz, cố định ống thông foley. 2.5.6. Điều trị, theo dõi sau phẫu thuật

- Sau mổ bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu toàn thân, mạch, huyết áp

trong 6h.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Chỉ dùng một liều kháng sinh dự phòng trước mổ.

- Theo dõi tình hình vết mổ hố thắt lưng. Dẫn lưu thận.

- Bệnh nhân được chụp phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị vào ngày

thứ 2 sau mổ đánh giá tỉ lệ sạch sỏi. Nếu sạch sỏi sẽ kẹp dẫn lưu thận trong ngày

hậu phẫu 2 trong vòng 12h. Nếu không có triệu chứng gì thì rút dẫn lưu thận sau

48-72h.

- Theo dõi 1 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân được hẹn tái khám lâm sàng

và cận lâm sàng bằng siêu âm, chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị.

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Phương pháp thu thập số liệu tiến cứu.

2.6.1. Các bước nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu

- Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ cho bệnh nhân, phát hiện các

tổn thương phối hợp, làm bệnh án và nghiên cứu kế hoạch điều trị.

- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm hệ tiếu niệu, Xquang hệ tiết

niệu, làm xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu, đông máu, nhóm máu, test

sàng lọc, nước tiểu và điện tim, Xquang ngực thẳng trước phẫu thuật.

- Nghiên cứu đặc điểm tổn thương: xác định vị trí và phân loại hình thái

sỏi thận, mức độ ứ nước thận.

- Chỉ định phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ tán sỏi thận bằng laser

holmium dưới hướng dẫn siêu âm.

- Tham gia phẫu thuật ghi nhận tai biến trong phẫu thuật.

- Trực tiếp theo dõi và điều trị bệnh nhân sau mổ:

+ Diễn biến gần tại vết mổ và theo dõi các biến chứng và xử trí.

+ Kết quả xa: đánh giá kết quả sạch sỏi và các biến chứng.

+ Quản lý bệnh nhân: hẹn bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ sau 1 tháng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sau phẫu thuật, ở các thời điểm này thăm khám trên lâm sàng và chụp Xquang hệ

tiết niệu không chuẩn bị để đánh giá tình trạng sỏi thận sau điều trị đồng thời xét

chỉ định rút sonde JJ hoặc điều trị phối hợp.

+ Xử lý số liệu và đánh giá kết quả.

2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 20.0 và

Epidata 7.0. Sử dụng các test thống kê y học.

- Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các biến

số rời rạc sử dụng thuật toán χ2.

- Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, cộng trừ

phương sai và khi so sánh sử dụng thuật toán test T- student.

- Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

Việc thực hiện nghiên cứu hoàn toàn nằm trong mục tiêu thực hành điều

trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu

đều được sử dụng chung một quy trình chẩn đoán và điều trị thống nhất. Nghiên

cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không

nhằm mục đích nào khác.

Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục

vụ nghiên cứu khoa học. Các thông tin của bệnh nhân được bảo mật và bệnh

nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Hồ sơ Y đức của luận văn được thông qua

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hội đồng Y đức Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

Trong thời gian từ 01/03/2018 đến 30/04/2019, có 46 bệnh nhân bị sỏi

thận được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da

đường hầm nhỏ, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %

≤ 39 9 19,6

40 - 59 27 58,7

≥ 60 10 21,7

46 100 Tổng

49,7 ± 11,5 (28 ÷ 75) Trung bình ± Độ lệch chuẩn

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 49,7 ± 11,5 (tuổi

trẻ nhất 28 tuổi, lớn tuổi nhất 75 tuổi).

Giới tính

Nữ 23,9%

Nam

67, 7

Nữ

Nam 76,1%

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 35 bệnh nhân nam chiếm 76,1% và 11

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh nhân nữ chiếm 23,9%, tỷ lệ nam : nữ là 3,2 : 1.

60,9%

17,4%

15,2%

6,5%

67, 7

Công nhân

Hành chính sự nghiệp

Làm ruộng

Tự do

Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng gặp 28 trường hợp,

chiếm tỉ lệ cao nhất (60,9%). Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp công nhân gặp

3 trường hợp, chiếm tỉ lệ thấp nhất (6,5%).

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm

Bảng 3.2. Phân loại BMI trước phẫu thuật

BMI trước phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)

Nhẹ cân (BMI < 18,5) 6 13,1

Bình thường (18,5 ≤ BMI ≤ 22,9) 25 54,3

Thừa cân (BMI ≥ 23) 15 32,7

46 100 Tổng

21,3 ± 1,7 (18,2 ÷23,6) BMI trung bình (Kg/m2)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nhẹ cân (BMI<18,5) chiếm tỉ lệ thấp nhất (13,1%),

nhóm bệnh nhân có BMI bình thường (18,5≤BMI≤22,9) chiếm tỉ lệ cao nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(54,3%).

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận

4

Tiền sử điều trị ngoại khoa Số BN Tỷ lệ %

34 73,9 Sỏi thận chưa có tiền sử điều trị ngoại khoa

11 23,9 Sỏi thận có tiền sử PT mở hoặc tán sỏi NSND

điều trị ngoại 1 2,2 Mổ cắt thận bên đối diện khoa

46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân chưa có tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận chiếm

tỉ lệ cao hơn (73,9%), trong nhóm có tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận có 1

100

bệnh nhân có sỏi thận trên thận duy nhất (2,2%).

87%

65,2%

32,6%

21,7%

8,7%

Đau hông lưng Tiểu buốt Bạch cầu máu tăng Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Triệu chứng thường gặp là đau hông lưng (87%)

3.1.3. Đặc điểm hình ảnh cận lâm sàng

Bảng 3.4. Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính

Sỏi bể thận Vị trí sỏi thận trên Sỏi đài bể thận Tổng đơn thuần CT Scanner

Số Tỷ lệ Số Tỉ lệ Số Tỷ lệ

Giới lượng % lượng % lượng %

Nam 10 28,6 25 71,4 35 100

Nữ 1 9,1 10 90,9 11 100

11 23,9 35 76,1 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có sỏi đài bể thận phối hợp gặp nhiều hơn (chiếm

76,1%) nhóm sỏi bể thận đơn thuần (chiếm 23,9%) và cao hơn ở cả hai giới

(71,4% ở nam giới và 90,9% ở nữ giới).

Bảng 3.5. Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI

trước phẫu thuật

Vị trí sỏi thận Sỏi bể thận đơn Sỏi đài bể thận Tổng thuần trên

Scanner Số Tỷ lệ Số Tỉ lệ Số Tỷ lệ

lượng % lượng % lượng %

BMI trước PT

Nhẹ cân 3 50 3 50 6 100

Bình thường 5 20 20 80 25 100

Thừa cân 3 20 12 80 15 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

35 76,1 46 100 11 23,9 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có sỏi đài bể thận chiếm tỉ lệ cao hơn ở các bệnh

nhân có chỉ số BMI trước phẫu thuật bình thường (80%) và thừa cân (80%),

nhưng chiếm tỉ lệ ngang nhau ở nhóm nhẹ cân (50%).

Bảng 3.6. Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính

Sỏi nhiều Sỏi 1 viên Số lượng viên ở đài bể Sỏi san hô Tổng ở bể thận sỏi thận thận

Số Tỷ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỷ lệ Giới lượng % lượng % lượng % lượng %

Nam 10 28,6 16 45,7 9 25,7 35 100

Nữ 1 9,1 7 63,6 3 27,3 11 100

11 23,9 23 50 12 26,1 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có sỏi nhiều viên ở đài bể thận gặp nhiều nhất

(chiếm 50%) và cao hơn cả ở hai giới (45,7% ở giới nam và 63,6% ở giới nữ).

Bảng 3.7. Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số

BMI trước phẫu thuật

Sỏi nhiều Số lượng Sỏi 1 viên viên ở đài bể Sỏi san hô Tổng sỏi thận ở bể thận thận

BMI Số Tỷ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỷ lệ

trước PT lượng lượng % lượng % lượng % %

Nhẹ cân 3 50 1 16,7 2 33,3 6 100

Bình thường 5 20 13 52 7 28 25 100

Thừa cân 3 20 9 60 3 20 15 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

11 23,9 23 50 12 26,1 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có sỏi nhiều viên ở đài bể thận chiếm tỉ lệ cao ở

những bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường (52%) và thừa cân (60%), nhưng

chiếm tỉ lệ thấp hơn ở những bệnh nhân có chỉ số BMI nhẹ cân (16,7%).

Bảng 3.8. Kích thước sỏi thận trên phim CT Scanner

Kích thước sỏi thận trên Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) phim CT Scanner (cm)

<2,5 4 8,7

2,5-3 18 39,1

>3 24 52,2

46 100 Tổng

3 ± 0,5 (cm) (2 ÷ 4,5) Trung bình ± Độ lệch chuẩn

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân sỏi thận kích thước >3 cm gặp nhiều nhất (chiếm

52,2%).

Bảng 3.9. Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và vị trí sỏi thận trên

phim CT Scanner

Mức độ ứ nước Không ứ Độ I Độ II Độ III Tổng

nước

SL Tỉ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ

Vị trí sỏi % % % % lệ

Sỏi BT đơn thuần 0 7 63,6 4 36,4 0 0 11 100 0

Sỏi đài bể thận 8,6 20 57,1 11 31,4 1 2,9 35 100 3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

6,5 27 58,7 15 32,6 1 2,2 46 100 3 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có ứ nước thận độ I chiếm tỉ lệ cao nhất (58,7%)

và cũng chiếm đa số ở những bệnh nhân có sỏi bể thận đơn thuần (63,6%), sỏi

đài bể thận (57,1%).

Bảng 3.10. Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và số lượng sỏi thận

trên phim CT Scanner

Mức độ ứ nước Không ứ Độ I Độ II Độ III Tổng

nước

SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ

Số lượng sỏi % % % % %

0 0 Sỏi 1 viên ở BT 7 63,6 4 36,4 0 11 100 0

2 Sỏi nhiều viên ĐBT 8,7 14 60,9 6 26,1 4,3 23 100 1

1 Sỏi san hô 8,3 6 50 5 41,7 0 12 100 0

3 6,5 27 58,7 15 32,6 2,2 46 100 1 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có ứ nước thận độ I chiếm tỉ lệ cao nhất (58,7%)

và cũng chiếm đa số ở các bệnh nhân có sỏi bể thận 1 viên (63,6%), sỏi nhiều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

viên ở đài bể thận (60,9%) và sỏi san hô (50%).

Độ dày nhu mô thận có sỏi trên siêu âm

95,7%

100

80

60 4,3%

40

20

0 Bình thường (> 30 mm)

Mỏng (10 - 30 mm)

Độ dày nhu mô thận có sỏi trên siêu âm

Biểu đồ 3.4. Độ dày nhu mô thận có sỏi trên siêu âm

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có độ dày nhu mô thận trên siêu âm bình thường

chiếm tỉ lệ cao nhất (95,7%).

Phân độ sỏi thận theo Guy

45,7%

30,4%

21,7%

2,2%

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Độ I

Độ II

Độ III

Độ IV

Phân độ sỏi thận theo Guy

Biểu đồ 3.5. Phân độ sỏi thận theo Guy

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân độ II gặp nhiều nhất (45,7%), gặp ít nhất là nhóm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sỏi độ IV chỉ có 1 bệnh nhân (chiếm 2,2%).

3.2. Kết quả điều trị

3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật

Bảng 3.11. Thời gian chọc dò thận và nong đường hầm

vào đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm

Độ lệch Thời gian Thời gian Trung bình chuẩn ngắn nhất dài nhất

TG chọc dò thận

17,2 6,3 5 35 (phút)

TG nong đường hầm

7,2 3 4 15 vào ĐBT (phút)

Nhận xét: Thời gian chọc dò thận ngắn nhất là 5 phút, thời gian chọc dò thận

dài nhất là 35 phút. Thời gian nong đường hầm vào đài bể thận ngắn nhất là 4

phút, thời gian dài nhất là 15 phút.

Bảng 3.12. Phân nhóm thời gian chọc dò thận theo mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm

TG chọc dò ≤ 15 >15 Tổng

thận (phút) SL Tỉ lệ % SL Tỉ lệ % SL Tỉ lệ %

Mức độ ứ nước

Không ứ nước thận 1 33,3 2 66,7 3 100

Độ I 5 18,5 22 81,5 27 100

Độ II 12 80 3 20 15 100

Độ III 1 100 0 0 1 100

19 41,3 27 58,7 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không ứ nước thận và ứ nước độ I thì tỉ lệ có thời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

gian chọc dò thận >15 phút còn cao chiếm lần lượt 66,7% và 81,5%.

Tai biến trong phẫu thuật

120 97,8%

100

80

60

40

20 2,2%

0 Không có tai biến

Chảy máu do rách cổ đài phải chuyển mổ mở

Tai biến trong phẫu thuật

Biểu đồ 3.6. Tai biến trong phẫu thuật

Nhận xét: Có 1 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 2,2% trong nghiên cứu sảy ra tai biến

trong phẫu thuật phải chuyển mổ mở lấy sỏi thận.

Tạo đường hầm vào thận

6,5%

Đúng

Không đúng

93,5%

Biểu đồ 3.7. Tạo đường hầm vào thận

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân tạo đường hầm đúng (tiếp cận được sỏi) chiếm đa

số (93,5%), có 3 trường hợp tạo đường hầm không đúng đã không tiếp cận được

sỏi (chiếm 6,5%) phải đặt dẫn lưu đường hầm cũ và tạo đường hầm mới.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.13. Tạo đường hầm vào thận và chỉ số BMI trước phẫu thuật

Đúng Không đúng Tổng

SL SL

Tạo đường hầm BMI trước phẫu thuật

0 Nhẹ cân 6 Tỉ lệ % 100 Tỉ lệ % 0 SL Tỉ lệ % 100 6

1 Bình thường 24 96 4 25 100

2 Thừa cân 13 86,7 13,3 15 100

3 43 93,5 6,5 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nhẹ cân có tỉ lệ tạo đường hầm đúng cao nhất là

100%, nhóm thừa cân có tỉ lệ tạo đường hầm không đúng cao nhất là 13,6% (

gặp ở 2/3 bệnh nhân tạo đường hầm không đúng trong nghiên cứu).

Bảng 3.14. Tạo đường hầm vào thận và mức độ ứ nước thận trên siêu âm

Đúng Không đúng Tổng

Tạo đường hầm

SL SL

Mức độ ứ nước thận trên siêu âm

Không ứ nước thận 3 Tỉ lệ % 100 0 Tỉ lệ % 0 SL Tỉ lệ % 100 3

Độ I 25 92,6 2 7,4 27 100

Độ II 14 93,3 1 6,7 15 100

Độ III 1 100 0 0 1 100

43 93,5 3 6,5 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân ứ nước thận độ III có tỉ lệ tạo đường hầm đúng cao

nhất là 100% sau đó đến nhóm ứ nước thận độ II (93,3%) và độ I (92,6%), 2/3

bệnh nhân tạo đường hầm không đúng ở nhóm ứ nước thận độ I.

Thời gian phẫu thuật

Trong nhóm nghiên cứu thời gian phẫu thuật trung bình là 129,35 ± 41,27

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 50 phút, thời gian dài nhất là 260 phút.

Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật và chỉ số BMI trước phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật

(phút) Ngắn nhất Trung bình Dài nhất

BMI

135 Nhẹ cân (BMI < 18,5 ) 50 84,2 ± 28,5

260 Bình thường (18,5≤BMI≤ 22,9 ) 80 132 ± 41,7

240 Thừa cân ( BMI ≥ 23 ) 95 143 ± 33,4

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình tăng dần theo chỉ số BMI trước phẫu

thuật. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất thuộc về nhóm bệnh nhân nhẹ cân là 50

phút.

Bảng 3.16. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo vị trí sỏi thận trên phim

CT Scanner

Thời gian phẫu thuật ≤ 120 >120 Tổng

Vị trí (phút) SL Tỉ lệ % SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ

sỏi thận % %

Sỏi bể thận đơn thuần 72,7 3 27,3 8 100 11

Sỏi đài bể thận 22,9 27 77,1 8 100 35

16 34,8 30 65,2 100 46 Tổng

Nhận xét: Trong nghiêm cứu chỉ gặp 2 nhóm là sỏi bể thận và sỏi đài bể thận.

Trong nhóm bệnh nhân có sỏi bể thận tỉ lệ thời gian phẫu thuật ≤ 120 phút chiếm

đa số là 72,7% cao hơn ở nhóm sỏi đài bể thận là 22,9%.

Bảng 3.17. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner

Thời gian phẫu thuật ≤ 120 >120 Tổng

Số lượng (phút) SL Tỉ lệ % SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sỏi thận % %

8 Sỏi 1 viên ở bể thận 72,7 3 27,3 11 100

7 Sỏi nhiều viên ở đài bể thận 30,4 16 69,6 23 100

Sỏi san hô 1 8,3 11 91,7 12 100

16 34,8 30 65,2 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân sỏi 1 viên ở bể thận có thời gian phẫu thuật ≤ 120

phút chiếm tỉ lệ cao là 72,7%. Tỉ lệ này giảm đi ở nhóm bệnh nhân sỏi nhiều

viên ở đài bể thận là 30,4% và thấp nhất ở nhóm sỏi san hô tỉ lệ này chỉ là 8,3%.

Bảng 3.18. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo kích thước sỏi thận trên

phim CT Scanner

Thời gian phẫu thuật

KT của sỏi thận (phút) Ngắn nhất Trung bình Dài nhất

< 2,5 cm 70 83,8 ± 8,8 95

2,5 - 3 cm 50 118,2 ± 28,7 170

> 3 cm 110 151 ± 39,3 260

Nhận xét: Qua bảng ta thấy thời gian phẫu thuật trung bình tăng dần theo chỉ

số kích thước đường kính lớn nhất của sỏi thận.

3.2.2. Kết quả trong thời gian điều trị hậu phẫu

3.

Thời gian điều trị hậu phẫu

Kết quả theo dõi 46 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da

đường hầm nhỏ có thời gian điều trị hậu phẫu trung bình 10,63 ± 4,59 ngày,

ngắn nhất là 5 ngày, thời gian dài nhất là 28 ngày.

Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật phân loại theo Clavien

Biến chứng sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %

phân loại theo Clavien

2 4,3 Sốt ≥ 38,50 C

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Loại I 1 2,2 Tụ dịch quanh thận

1 2,2 Loại II Thiếu máu phải truyền máu

1 2,2 Loại III Rò nước tiểu

41 89,1 Không có biến chứng

46 100 Tổng

Nhận xét: Có 5 bệnh nhân có biến chứng trong thời gian điều trị hậu phẫu chiếm

tổng tỉ lệ 10,9%. Trong đó gặp nhiều nhất là sốt sau phẫu thuật (4,3%) đánh giá

loại I theo Clavien.

Bảng 3.20. Điều trị bổ sung sau phẫu thuật

Điều trị bổ sung Số BN Tỷ lệ %

35 76,1 Không điều trị bổ sung

15,2 7 Tán sỏi nội soi qua đường hầm thận Có điều

6,5 3 trị Tán sỏi nội soi ngược dòng

bổ sung 2,2 1 Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

100 46 Tổng

Nhận xét: Có 11 bệnh nhân phải điều trị bổ sung sau phẫu thuật. Tán sỏi nội

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

soi qua đường hầm thận chiến tỉ lệ cao nhất (15,2%).

Sạch sỏi khi ra viện

Sót sỏi 23,9%

Sạch sỏi 76,1%

Sạch sỏi

Sót sỏi

Biểu đồ 3.8. Sạch sỏi khi ra viện

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân sót sỏi khi ra viện chiếm 23,9%, tỉ lệ sạch sỏi đạt

76,1%.

Bảng 3.21. Sạch sỏi khi ra viện theo chỉ số BMI trước phẫu thuật

Sạch sỏi Sót sỏi Tổng

SL SL

Sạch sỏi khi ra viện BMI trước phẫu thuật

Tỉ lệ % 100 0 6 Tỉ lệ % 0 SL Tỉ lệ % 100 6 Nhẹ cân

68 8 17 32 25 100 Bình thường

80 3 12 20 15 100 Thừa cân

35 76,1 11 23,9 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nhẹ cân có tỉ lệ sạch sỏi cao nhất (100%) và sót sỏi

thấp nhất (0%).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.22. Sạch sỏi khi ra viện theo phân độ sỏi thận của Guy

Sạch sỏi Sót sỏi Tổng

Sạch sỏi khi ra viện

SL SL

Kích thước sỏi thận trên CT Scanner

9 Tỉ lệ % 90 Tỉ lệ % 10 1 SL Tỉ lệ % 100 10 Độ I

16 76,2 23,8 5 21 100 Độ II

9 60,3 35,7 5 14 100 Độ III

1 100 0 0 1 100 Độ IV

35 76,1 11 23,9 46 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có sỏi thận phân độ I có tỉ lệ sạch sỏi cao (90%)

hơn tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm độ II (76,2%) và độ III (60,3%). Tỉ lệ sót sỏi cao gặp

ở nhóm sỏi thận độ II (23,8%) và độ III (35,7%).

Kết quả khi ra viện

Kém 10,9%

Trung bình 23,9%

Tốt 65,2%

Trung bình

Kém

Tốt

Biểu đồ 3.9. Kết quả khi ra viện

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân kết quả tốt chiếm đa số (65,2%), kết quả phân loại

trung bình chiếm 23,9%, đánh giá phân loại kém chiếm 10,9%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

3.2.3. Kết quả theo dõi

Bảng 3.23. Phân loại sạch sỏi khi ra viện và sau 1 tháng

Sạch sỏi Sót sỏi Tổng

Phân loại sạch sỏi

SL SL

Thời điểm đánh giá

35 Tỉ lệ % 76,1 11 Tỉ lệ % 23,9 SL Tỉ lệ % 100 39 Khi ra viện

39 84,4 7 15,2 46 100 Sau 1 tháng

Nhận xét: Sau 1 tháng khám lại, tỉ lệ sạch sỏi từ 76,1% tăng lên 84,8%.

Kết quả chung

Trung bình và kém 2,2%

Tốt 41,3%

Rất tốt 56,5%

Rất tốt Tốt Trung bình Kém

Biểu đồ 3.10. Kết quả chung

Nhận xét: Nhóm kết quả rất tốt chiếm tỉ lệ cao nhất là 56,5%, nhóm kết quả tốt chiếm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

41,3%, đánh giá kết quả nhóm trung bình và kém có 1 bệnh nhân chiếm 2,2%.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Bàn luận về một sốt đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.1. Đặc điểm chung

Theo thống kê chung, ở Việt Nam sỏi tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến

chiếm khoảng 2 - 3% số bệnh nhân nhập viện, trong đó tỷ lệ nam gấp đôi so

với nữ, tuổi mắc bệnh trung bình là từ 20 - 50 tuổi. Đặc điểm dịch tễ này tương

tự ở các nước châu Á khác như Hàn Quốc [9].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân

nghiên cứu là 49,7 ± 11,5 tuổi (thấp nhất 28 tuổi và lớn nhất là 75 tuổi)

(Bảng 3.1), tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 (Biểu đồ 3.1). So sánh với một số tác giả

khác như Võ Phước Khương tuổi trung bình 50,3 tuổi (26 đến 83 tuổi), tỉ lệ

nam/nữ là 2,2/1 [16]; theo Nguyễn Thùy Linh tuổi trung bình 52,4 tuổi (24 -

83 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 2,1/1 [19]; theo Nguyễn Minh Thiền tuổi trung bình

là 45,6 tuổi (25-80 tuổi) tỉ lệ nam/nữ là 1,5/1 [25]. Chúng tôi thấy rằng tuổi

trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở độ tuổi trung bình tương tự với các nghiên

cứu trên và có sự tương đồng về mặt tuổi và của nhóm bện nhân trong nghiên

cứu của chúng tôi so với đặc điểm dịch tễ chung sỏi tiết niệu của Việt Nam,

nhưng tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên

và thống kê chung. Lứa tuổi gặp nhiều nhất của trong nghiên cứu là từ 40-59

tuổi (58,7%) trong độ tuổi lao động, việc giảm ngắn thời gian nằm viện trong

quá trình phẫu thuật là một yếu tố quan trọng để giảm bớt ảnh hưởng lên khả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

năng lao động của bệnh nhân.

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng

Kết quả thu được nhóm bệnh nhân nghiên cứu có BMI trung bình à 21,3

± 1,7 (thấp nhất là 18,2 và cao nhất là 23,6) (Bảng 3.2). Trong nghiên cứu của

mình, chúng tôi quan tâm nhiều tới BMI của bệnh nhân vì đây là một yếu tố

được cho là có liên quan đến quá trình chọc và nong giãn tạo đường hầm cũng

như thời gian phẫu thuật chung. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy thời

gian phẫu thuật trung bình tăng dần theo chỉ số BMI trước phẫu thuật, thời gian

phẫu thuật ngắn nhất thuộc về nhóm bệnh nhân nhẹ cân là 50 phút (Bảng 3.15).

Theo Nguyễn Thùy Linh nghiên cứu kết quả thu được nhóm bệnh nhân nghiên

cứu có BMI trung bình là 21,7 ± 2,8 (thấp nhất là 14,1 và cao nhất là 28,3) trong

đó nhóm bệnh thừa cân tiền béo phì và bệnh nhân béo phì độ I lần lượt là 17,7%

và 12,3% cũng ghi nhận 3 trường hợp biến chứng chảy máu nặng cần truyền

máu > 500ml trong nhóm bệnh nhân thừa cân (BMI ≥ 23) [19]. Cũng theo

Nguyễn Hoàng Đức chỉ số BMI trung bình là 23 ± 2,2 Kg/m2 (dao động từ 19

– 27 Kg/m2) chỉ ra rằng thời gian gian phẫu thuật kéo dài hơn ở nhóm bệnh

nhân có thể trạng thừa cân (BMI ≥ 23) [6]. Như vậy với những bệnh nhân thừa

cân, việc chọc tạo đường hầm sẽ khó hơn dưới hướng dẫn của siêu âm. Tuy

nhiên nghiên cứu của chúng tôi có hạn chế do số lượng bệnh nhân còn ít, đối

tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ giới hạn ở 3 mức là nhẹ cân,bình thường

và thừa cân và không có bệnh nhân nào ở nhóm béo phì độ I, II. Bên cạnh đó

việc định vị bằng siêu âm do phẫu thuật viên mới được tiếp cận và thực hiện

nên chưa có kinh nghiệm về chọc và nong tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu

đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân thừa cân.

Nhóm bệnh nhân sỏi thận chưa có tiền sử điều trị ngoại khoa gặp nhiều

nhất là 34 bệnh nhân chiếm 73,9% (Bảng 3.3), tiếp đó là nhóm bệnh nhân sỏi

thận có tiền sử phẫu thuật mở mở hoặc tán sỏi NSND là 11 bệnh nhân chiếm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

23,9%, có 1 bệnh nhân có sỏi thận trên thận duy nhất chiếm 2,2% (bệnh nhân

có tiền sử mổ cắt thận mất chức năng trước đó 3 tháng). Chúng tôi không gặp

trường hợp nào bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể. Theo

Hoàng Long nghiên cứu 50 bệnh nhân tán sỏi thận qua da thì 10% bệnh nhân

có tiền sử mổ mở hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng cùng bên, 22% bệnh nhân đã

tán sỏi ngoài cơ thể 1 hoặc nhiều lần nhưng không hiệu quả [20]. Theo Nguyễn

Phúc Cẩm Hoàng nghiên cứu 241 trường hợp thì số lần mổ trước tán sỏi qua

da là một lần chiếm 72,1% và trên một lần chiếm 27,8% [10]. Cũng theo

Nguyễn Thùy Linh nghiên cứu 130 bệnh nhân tán sỏi qua da thì có 31/130 bệnh

nhân đã có tiền sử điều trị sỏi thận bao gồm 21 trường hợp mổ cũ, 9 trường hợp

tán sỏi ngoài cơ thể và 1 trường hợp mổ cắt thận bên đối diện do sỏi [19]. Việc

đánh giá tiền sử của bệnh nhân rất quan trọng, đặc biệt là các bệnh nhân đã có

tiền sử mổ mở cùng bên với bên thận phẫu thuật tán sỏi thận qua da vì điều này

liên qua tới kỹ thuật chọc kim và nong đường hầm, bên cạnh đó việc tán sỏi

ngoài cơ thể thất bại hoặc mổ cắt thận bên đối điện cũng liên qua đến chỉ định

phẫu thuật đã được khuyến cáo của hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ (AUA): với những

sỏi dưới 20 mm, tán sỏi ngoài cơ thể là lựa chọn đầu tay trong điều trị, khi tán

sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả thì chuyển sang phẫu thuật tán sỏi thận qua da

[36].

4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng

Về vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner, trong nghiên cứu của chúng tôi

nhóm bệnh nhân có sỏi đài bể thận phối hợp gặp nhiều hơn (chiếm 76,1%)

(Bảng 3.4). Trong nghiên cứu không gặp trường hợp nào sỏi đài thận đơn thuần

hoặc sỏi vị trí khúc nối bể thận niệu quản đơn thuần, có thể do các trường hợp

này bệnh nhân ít triệu chứng (với sỏi đài thận đơn thuần) hoặc lựa chọn các

phương pháp khác (sỏi vị trí khúc nối đơn thuần). Chúng tôi thấy rằng nhóm

sỏi đài bể thận có thời gian phẫu thuật dài hơn và chiếm tỉ lệ cao hơn ở những

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh nhân BMI bình thường và thừa cân hơn so với nhóm sỏi bể thận đơn

thuần. Về số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner, nhóm bệnh nhân có sỏi

nhiều viên ở đài bể thận gặp nhiều nhất và cao hơn cả ở hai giới (Bảng 3.6).

Chúng tôi thấy rằng nhóm sỏi nhiều viên ở đài bể thận gặp nhiều hơn ở những

bệnh nhân có BMI bình thường và thừa cân. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn ở

nhóm sỏi 1 viên ở bể thận và tăng dần ở nhóm nhiều viên ở đài bể thận, sỏi san

hô. Theo Trần Thanh Phong nghiên cứu 206 bệnh nhân gặp 26,2% sỏi bể thận,

66% sỏi đài bể thận và 7,8% sỏi san hô [22]. Theo Trương Văn Cẩn nghiên cứu

47 trường hợp sỏi thận thì có 8,4% sỏi bể thận, sỏi san hô 46,1% và sỏi phức

hợp đài bể thận là 39,5% [3]. Theo Nguyễn Huy Tiến nghiên cứu 30 trường

hợp thì sỏi bể thận chiếm 48%, sỏi bể thận và 1 đài chiếm 8%, sỏi san hô chiếm

24% [27], theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng gặp 18/28 trường hợp sỏi san hô toàn

phần (64,3%) và 10/28 trường hợp sỏi san hô bán phần (35,7%) [10]. Tuy vị trí

và số lượng sỏi thận trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi khác biệt ít nhiều với

các tác giả trên nhưng việc lựa chọn chỉ định điều trị của chúng tôi là sỏi san

hô (26,1%), sỏi 1 viên bể thận (22,9%) và sỏi nhiều viên ở đài bể thận (50%),

đây đều là nhóm sỏi tiết niệu có chỉ định tiến hành tán sỏi qua da [9]. Sở dĩ sỏi

thận san hô chiếm tỉ lệ thấp nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thể

do đây là kỹ thuật mới triển khai nên việc lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi

còn khá thận trọng và việc chọc dò thận với sỏi thận san hô khó thực hiện hơn

khi tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm.

Về kích thước sỏi thận trên phim chụp CT-sancanner, kích thước trung

bình sỏi thận là 3 ± 0,5 cm, kích thước nhỏ nhất nhất là 2 cm, kích thước lớn

nhất 4,5 cm (Bảng 3.8), nhóm bệnh nhân sỏi thận kích thước >3 cm gặp nhiều

nhất 24 bệnh nhân (chiếm 52,2%). Thời gian phẫu thuật trung bình tăng dần

theo chỉ số kích thước đường kính lớn nhất của sỏi thận (Bảng 3.18). Theo

Nguyễn Thùy Linh kích thước trung bình 30,82 ± 11,47 mm [19]. Theo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Văn Truyện kích thước trung bình 20,79 ± 5,44 mm [30], Theo

Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng kích thước sỏi trung bình là 31,4 mm (từ 20-43 mm)

[10]. Theo Võ Phước Khương kích thước sỏi trung bình là 35,8 ± 10,2 mm (từ

16-72 mm). Kích thước sỏi trung bình của chúng tôi tương đồng với các tác

giả Nguyễn Thùy Linh và Võ Phước Khương là sỏi thận >3 cm chiếm đa số,

điều này phù hợp với khuyến cáo của AUA [36].

Phần lớn các bệnh nhân có giãn đài bể thận ở các mức độ. Trong nhóm

nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có ứ nước thận độ I chiếm tỉ lệ cao nhất (58,7%)

(Bảng 3.9). Theo Trương Văn Cẩn nghiên cứu 47 bệnh nhân tán sỏi thận qua

da trên thận đã phẫu thuật có 39,6% là ứ nước thận độ III, 37,5% là ứ nước

thận độ II, 20,8% là ứ nước độ I và chỉ có 2,1% là không ứ nước thận [3]. Theo

Nguyễn Đình Xướng nghiên cứu 106 bệnh nhân tán sỏi thận qua da đường hầm

nhỏ thì ứ nước độ II gặp nhiều nhất (30,2%), tiếp đó là độ III (26,4%), độ I

(16%) và không ứ nước thận (18,9%). Tác giả cũng chỉ ra rằng mức độ ứ nước

thận có liên qua tới việc chọc và nong đường hầm vào thận, ở nhóm thận không

ứ nước hoặc ứ nước độ I nhu mô thận còn dầy và hệ thống bài tiết không giãn

gây khó khăn cho quá trình chọc kim và nong giãn đường hầm [33]. Kết quả

trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các tác giả, tuy nhiên trong

quá trình nghiên cứu chúng tôi cũng thấy rằng ứ nước bể thận là một yếu tố

thuận lợi đối với quá trình chọc kim, dịch trong bể thận trống âm sẽ tạo tính

tương phản tốt với đầu kim chọc là một đường rất sáng trên siêu âm, nên hình

ảnh kim chọc và ống nong đi vào sẽ rất dễ quan sát. Ngược lại, khi không có

giãn đài bể thận đầu kim, mỡ trong bể thận và sỏi bể thận có đậm độ âm gần

tương tự nhau đôi khi rất khó định vị đâu là đầu kim, tôi đề xuất giải pháp cho

khó khăn này bằng cách bơm nước liên tục vào bể thận khi chọc những bệnh

nhân không có giãn đài bể thận. Việc bơm nước này ngoài tác dụng tạo sự

tương phản giúp quan sát đầu kim còn giúp rửa cầm máu tránh thành cục máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đông trong bể thận rửa cầm máu tránh thành cục máu đông trong bể thận.

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật

4.2.1. Phương pháp phẫu thuật

Kỹ thuật được lựa chọn là đường hầm xâm lấn tối thiểu (Mini- PCNL)

với kích thước vỏ Amplatz là 18Fr. Đường hầm xâm lấn tối thiểu ban đầu được

thiết kế dành cho trẻ em, tuy nhiên hiện nay được ưu chuộng sử dụng cho cả

bệnh nhân người lớn do đặc tính ổn định và giảm lượng máu mất trong quá

trình phẫu thuật cũng như thời gian liền vết thương sau tán nhanh trong khi tỷ

lệ hết sỏi tương đương với đường hầm thông thường [36]. Mặt khác, kích thước

đường hầm này khá phù hợp với thể trạng của người Châu Á có thành bụng

không quá dày.

Về mặt kỹ thuật, đường hầm được tạo đúng ở 43/46 bệnh nhân (93,5%)

cho phép ống soi tiếp cận được với sỏi cần tán với 1 đường hầm. Trong 46

bệnh nhân được chọc dưới hướng dẫn của siêu âm, có 3 bệnh nhân phải tiến

hành chọc dò thận 2 lần. Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân nhẹ cân có tỉ lệ

tạo đường hầm đúng cao nhất là 100%, nhóm thừa cân có tỉ lệ tạo đường hầm

không đúng cao nhất là 13,6% (gặp ở 2/3 bệnh nhân tạo đường hầm không

đúng trong nghiên cứu) (Bảng 3.13). Nhóm bệnh nhân ứ nước thận độ III có tỉ

lệ tạo đường hầm đúng cao, 2/3 bệnh nhân tạo đường hầm không đúng ở nhóm

ứ nước thận độ I (Bảng 3.14). Các bệnh nhân tạo đường hầm không đúng đều

nằm trong nhóm độ dày nhu mô thận bình thường và nằm trong số 10 trường

hợp phẫu thuật đầu tiên. Theo Hoàng Long nghiên cứu 50 bệnh nhân tán sỏi

thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm thì 100% chọc dò 1 đài

thận và nong 1 đường hầm qua da vào đài bể thận thành công [20]. Theo

Trương Văn Cẩn có 47/48 trường hợp (97,9%) xác định đúng tạo 1 đường hầm

và chỉ có 1/48 trường hợp (2,1%) tạo 2 đường hầm, trong đó 16/48 (33,3%)

trường hợp tác giả có sử dụng ống soi niệu quả hỗ trợ [3]. Theo Phạm Huy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Huyên gặp 2/32 trường hợp (6,25%) xác định đường hầm không đúng trong

cả 2 lần chọc phải chuyển mổ mở [18]. Vậy tỉ lệ tạo đường hầm đúng trong

nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên ít nhiều có sự khác biệt. Theo

chúng tôi các yếu tố thuận lợi cho việc chọc và nong giãn tạo đường hầm bao

gồm: Bệnh nhân có thể trạng gầy, có ứ nước bể thận mức độ II hoặc III, nhu

mô thận không quá dày. Ngược lại việc chọc và nong giãn tương đối khó ở

những bệnh nhân thừa cân, không có ứ nước bể thận hoặc ứ nước độ I. Vì khi

lớp mỡ dưới da dày độ truyền âm sẽ kém đi và sẽ hạn chế quan sát vùng nằm

xa đầu dò đồng thời thận dễ bị xoay do được bao quanh bởi mô mỡ dày và lỏng

lẻo nên việc điều chỉnh hướng kim sẽ khó khăn hơn. Đa số các bệnh nhân ứ

nước thận độ II và độ III chỉ cần chọc 1 lần là vào được nhóm đài đích với thời

gian chọc nhanh do nước trong đài và bể thận tạo môi trường truyền âm tốt,

quan sát đầu kim dễ dàng hơn rất nhiều so với những bệnh nhân bể thận không

giãn, đồng thời đáy của đài thận cũng quan sát trên siêu âm rõ ràng hơn, việc

xác định chính xác đáy đài thận sẽ khó hơn đối với các bệnh nhân không có ứ

nước bể thận. Bên cạnh đó, việc chọn vị trí và hướng chọc dò theo kinh điển

là hướng chọc kim so với mặt lưng là 200 - 300 và chọc vào đỉnh cực dưới mặt

sau của thận để dễ dàng soi vào bể thận hay thậm chí lên được đài trên [9].

Tuy nhiên, theo hướng chọc dò này thì trong quá trình thao tác chúng tôi thấy

có vài điểm hạn chế về sự điều khiển máy soi do chạm vào xương cánh chậu

bệnh nhân và có thể tuột ống soi ra khỏi thận do bệnh nhân thở mạnh (trường

hợp này hiếm gặp, do bệnh nhân gây mê chưa đủ sâu). Vì vậy chúng tôi cải

tiến hướng chọc dò với các trường hợp sau bằng việc chọn góc 45 - 500 và

chọc vào chính giữa nhóm đài cần chọc để tránh 2 yếu tố trở ngại nói trên và

việc thực hiện lên bể thận và đài trên cũng không khó ngoại trừ trường hợp cổ

đài hẹp.

Trong nghiên cứu này thời gian chọc dò thận trung bình là: 17,2 ± 6,3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phút (từ 5 - 35 phút) (Bảng 3.11). Nhóm bệnh nhân không ứ nước thận và ứ

nước độ I thì tỉ lệ có thời gian chọc dò thận >15 phút còn cao (Bảng 3.12). Theo

Trương Văn Cẩn, thời gian chọc dò thận trung bình là 2,2 ± 2,4 phút [3]. Theo

Nguyễn Thùy Linh, thời gian chọc dò thận trung bình 12,4 ± 3,7 phút (từ 8,2 –

19,3 phút) [19]. Theo Võ Phương Khương, thời gian chọc dò trung bình: 15,4

± 4,8 phút (từ 10 - 25 phút) [16]. Như vậy thời gian chọc dò thận trong nghiên

cứu của chúng tôi có kéo dài hơn thời gian chọc dò thận của các tác giả trên, có

thể do đây là kỹ thuật mới triển khai và phụ thuộc vào kỹ thuật định vị sỏi siêu

âm của phẫu thuật viên. Bên cạnh đó, theo Tanriverdi (2007) nghiên cứu đường

cong học tập trong phẫu thuật tán sỏi qua da nhận định rằng năng lực phẫu thuật

nội soi tán sỏi thận qua da có thể đạt được sau 60 trường hợp [53]. Theo chúng

tôi để đảm bảo tính an toàn trong quá trình chọc tất cả các bước chọc và thay

lần lượt các ống nong đều được làm dưới hướng dẫn của siêu âm để quan sát

liên tục đầu kim chọc, tránh để tuột ống nong hoặc Amplatz khỏi bể thận cũng

như đưa vào quá sâu gây tổn thương đài bể thận và mạch máu lớn. Kiểm soát

đầu kim chọc là thao tác quan trọng nhất để tránh biến chứng xảy ra.

4.2.2. Tai biến và biến chứng

Phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có ưu điểm là

xâm lấn tối thiểu nhưng vẫn có tỉ lệ tai biến, biến chứng nhất định. Thường

gặp nhất và cũng đáng lo ngại nhất là tai biến chảy máu. Chảy máu gây ảnh

hưởng đến tầm quan sát của ống soi gây sót sỏi thậm chí phải dừng tán sỏi và

chảy máu nhiều gây ảnh hưởng đến huyết động và phải dừng cuộc phẫu thuật

lại. Chảy máu có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của cuộc phẫu thuật tuy

nhiên thường gặp nhất là quá trình chọc và nong tạo đường hầm. Các yếu tố

liên quan như: Tình trạng đông máu của bệnh nhân, bệnh nhân thừa cân, kích

thước sỏi tán lớn, chọc đường hầm nhiều lần. Trong nhóm nghiên cứu của

chúng tôi có 1 trường hợp (chiếm 2,2%) (Biểu đồ 3.6) gặp tai biến kim chọc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

dò làm rách cổ đài gây chảy máu nhiều, trường hợp này khi đặt máy sau khi

nong đường hầm chúng tôi phát hiện vết rách ở vùng cổ đài của nhóm đài

thận giữa gây chảy máu nhiều khó quan sát sỏi phẫu thuật viên quyết định

dừng phẫu thuật ngay, chuyển phẫu thuật mở lấy sỏi và khâu phục hồi vùng

cổ đài thận rách (trường hợp này làm xét nghiệm máu 6h sau phẫu thuật có

thiếu máu Hb = 7 g/dL phải truyền máu trong thời gian điều trị hậu phẫu,

số lượng truyền là 3 đơn vị máu). Trường hợp này bệnh nhân có thể trạng

bình thường (BMI = 20,8) nhưng có sỏi đài bể thận nhiều viên rải rách cả 3

nhóm đài, kích thước sỏi lớn (3,8 cm) và thận ứ nước độ I. Trường hợp này

nằm trong nhóm 10 bệnh nhân phẫu thuật đầu tiên tại cơ sở của chúng tôi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào cần can thiệp thuyên

tắc mạch chọn lọc, không có trường hợp nào phải cắt thận để cầm máu. Theo

một số tác giả trên thế giới:

Bảng 4.1. Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ

theo phân loại của Clavien của một số nghiên cứu

Biến Số I II III IV V Tác giả Năm chứng BN (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Tefekli [54] 2008 811 4 16,3 9,4 0,3 0,1 31,2

Abdelhafez [35] 2012 73 15,1 8,2 6,8 0 0 30,1

Zeng [60] 2013 12482 25,92 16,84 5,05 3,95 0,05 0,02

Tulga [55] 2015 1325 24 7 11 6 <1 <1

Tỉ lệ biến chứng chảy máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn

trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy Linh là 10% [19]. Tác giả Nguyễn Phúc

Cẩm Hoàng [10] báo cáo 28 trường hợp sỏi san hô phức tạp có tỉ lệ chảy máu

trong mổ là 14,3% trong đó có 1 trường hợp chảy máu nặng phải dừng phẫu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thuật và 7,1% trường hợp truyền máu sau mổ. Tỉ lệ truyền máu trong báo cáo

của Lê Sỹ Trung là 2,8% [29].Theo Hoàng Long cho rằng tai biến chảy máu

trong mổ là nặng nề nhất và nguyên nhân chủ yếu do chọc dò vào thận ban đầu.

Khi chọc dò và đặt Amplatz thuận lợi thì phẫu thuật viên có thể kiểm soát hoàn

toàn cuộc mổ và tổn thương cổ đài do Amplatz gây ra là hiếm gặp [20]. Cũng

theo Nguyễn Đình Xướng tỉ lệ biến chứng chảy máu cao hơn ở nhóm bệnh nhân

kích thước sỏi lớn và mức độ ứ nước thận ít [33]. Để hạn chế tai biến chảy

máu bên cạnh việc sàng lọc và điều trị các bệnh lý rối loạn đông máu của

bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy rằng việc lựa chọn đường chọc là yếu tố rất

quan trọng, đặc biệt trên các trường hợp sỏi thận nhiều viên kích thước lớn và

mức độ ứ nước thận ít. Đường chọc tốt là đường đi qua đáy đài thận và vào

nhóm đài sau dưới. Đường chọc này sẽ đi qua vùng vô mạch của nhu mô thận

và qua vùng nhu mô thận mỏng nhất. Với các trường hợp chảy máu từ như mô

thận thì chúng tôi xử trí cầm máu bằng cách đưa Amplatz qua bề dày như mô

thận chèn vào vùng chảy máu cho kết quả tốt. Còn với các trường hợp có rách

cổ đài thận, lượng máu chảy ra sẽ nhiều và gây khó quan sát trong quá trình

tán do đó phẫu thuật viên nên cân nhắc chuyển mổ mở lấy sỏi, khâu phục hồi

cổ đài rách, kết hợp truyền máu trong phẫu thuật.

Theo dõi sau phẫu thuật, nghiên cứu này có 2 trường hợp sốt hậu phẫu ≥

38,50C (tỉ lệ 4,4%) (Bảng 3.19), thời gian sốt kéo dài từ 2 ngày đến 3 ngày, xét

nghiệm bạch cầu trong máu tăng, cấy nước tiểu sau đó đều âm tính và được

điều trị kháng sinh phối hợp ổn định. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu

Hoa Kỳ (AUA) năm 2016 [36], bệnh nhân cần phải có xét nghiệm nước tiểu

trước khi mổ để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn, tất cả các trường hợp mổ bắt

buộc phải cấy nước tiểu trước phẫu thuật bởi vì đang có nhiễm khuẩn đường

tiết niệu là chống chỉ định của các phương pháp nội soi. Điều này có thể giải

thích bệnh nhân khi vào viện đã được điều trị kháng sinh trước đó hoặc có thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

là bên thận có sỏi gây bế tắc và nước tiểu lấy được để thực hiện xét nghiệm là

nước tiểu của bên thận lành. Tình trạng bế tắc nhiễm khuẩn trong đài bể thận có

thể phát hiện khi đặt thông niệu quản gấp khúc hoặc chọc dò vào đài bể thận

ra nước tiểu đục. Khi đó phải dừng phẫu thuật, dẫn lưu thận,cấy nước tiểu và

điều trị kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ cho đến khi có bằng chứng là

kết quả nuôi cấy nước tiểu âm tính. Nghiên cứu này không gặp trường hợp nào

nước tiểu ra đục phải dừng phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Võ Phước

Khương, gặp 4/41 bệnh nhân sốt sau phẫu thuật (9,8%) [3]. Biến chứng sốt

sau phẫu thuật của chúng tôi ít hơn tác giả trên có thể do việc lựa chọn đối

tượng nghiên cứu, tất cả 46 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều

có kết quả cấy nước tiểu âm tính và được dùng kháng sinh dự phòng trước

phẫu thuật. Điều này, cũng có thể chứng tỏ nguyên nhân của sốt là do từ đường

niệu gây nên và kháng sinh sử dụng ngay sau mổ không thích hợp với chủng

gây bệnh. Như vậy chúng ta thấy rằng vẫn có một tỉ lệ nhỏ trường hợp sốt hậu

phẫu mặc dù trước đó kết quả cấy nước tiểu âm tính. Ngoài tình trạng vi trùng

hiện diện trong các đài thận bị bế tắc và ứ nước, vi trùng còn hiện diện ngay

trong sỏi, nhất là các sỏi san hô. Trong quá trình nội soi tán sỏi, viên sỏi bị tán vỡ

sẽ phóng thích vi khuẩn và độc tố vi khuẩn ra ngoài, áp lực nước tưới rửa đẩy

ngước vi khuẩn vào hệ thống mạch máu quanh bể thận làm tăng nguy cơ biến

chứng nhiễm khuẩn [9].

Biến chứng khác: có 1 trường hợp rò nước tiểu qua đường hầm thận

ngày thứ 4 nội soi thay sonde JJ (2,2%) và 1 trường hợp tụ dịch quanh thận

được điều trị nội khoa ổn định (Bảng 3.22). Trong nghiên cứu này, chúng tôi

không gặp các biến chứng như chọc kim vào màng phổi hay tổn thương các

tạng lân cận. Không có bệnh nhân nào có tổn thương đường bài xuất. Có thể

nói việc quan sát kim chọc và ống nong liên tục trên màn hình siêu âm đã giúp

tránh tổn thương các tạng lân cận rất tốt. Đây là một ưu điểm so với dùng màn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

huỳnh quang (C-arm) hướng dẫn chọc và nong giãn, vì dưới màn huỳnh quang

phẫu thuật viên không nhìn được các tạng có liên quan. Bên cạnh đó, tác giả

Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đưa ra kỹ thuật nong đường hầm biến đổi, với kỹ

thuật này làm giảm biến chứng nặng do đường vào đài thận trong đó có tai

biến và biến chứng thủng màng phổi [13].

4.2.3. Kết quả phẫu thuật

Là một trong những phương pháp điều trị ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi

qua da đường hầm nhỏ tán sỏi thận cũng không nằm ngoài mục tiêu là đạt được

hiệu quả sạch sỏi. So với các trường hợp sỏi đơn giản các trường hợp sỏi phức

tạp gặp nhiều khó khăn hơn do kích thước sỏi lớn và sự phân bố sỏi vào các đài

thận khác nhau. Nhưng nhìn chung kết quả phẫu thuật nội soi tán sỏi thận

qua da đường hầm nhỏ cho kết quả sạch sỏi đạt tỉ lệ cao hơn nhiều so với

các phương pháp khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc xác định tình

trạng sạch sỏi dựa trên phim chụp hệ niệu không chuẩn bị ngày thứ 2 sau mổ

lần đầu, thấy hết sỏi hoàn toàn hoặc còn những mảnh sỏi nhỏ ≤ 4mm không có

ý nghĩa lâm sàng [10]. Cũng dựa vào tiêu chuẩn đó chúng tôi thu được kết quả

có 76,1% bệnh nhân hết sỏi hoàn toàn sau lần tán đầu tiên, các bệnh nhân sót

sỏi được điều trị bổ sung (tán sỏi nội soi ngược dòng, tán sỏi nội soi qua đường

hầm thận, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi,…), trong đánh giá sạch sỏi khi ra viện

thì nhóm bệnh nhân nhẹ cân có tỉ lệ sạch sỏi cao nhất và sót sỏi thấp nhất (Bảng

3.21). Nhóm bệnh nhân có sỏi thận phân độ I có tỉ lệ sạch sỏi cao hơn tỉ lệ sạch

sỏi ở nhóm độ II và độ III. Tỉ lệ sót sỏi cao gặp ở nhóm sỏi thận độ II và độ III

(Bảng 3.22). Sau 1 tháng kiểm tra tỉ lệ sạch sỏi đạt 84,8% (Bảng 3.23). So sánh

với kết quả của một số tác giả trong và ngoài nước:

Bảng 4.2. Tỉ lệ sạch sỏi trong các báo cáo phẫu thuật nội soi qua da đường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hầm nhỏ tán sỏi thận của một số tác giả nước ngoài

Tỉ lệ Số Kết hợp phương Tác giả Năm DT sỏi sạch BN pháp khác sỏi

Nagele và CS [51] 2008 3 cm2 55 4 NSND 92,9%

Knoll và CS [46] 2010 1,8 cm2 50 4 PCNL 96%

10 (TSNCT, Resorlu và CS [52] 2012 106 2,37 cm2 94,3% PCNL)

Gu và CS [42] 2013 30 1,7 cm2 21 (NSND, PCNL) 93,3%

Bảng 4.3. Kết quả phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ của một số

tác giả trong nước

Tác giả Năm Số BN

KT sỏi (mm) 18,6 Thời gian PT (phút) 47,6 Nằm viện TB (ngày) 1,37 Tỉ lệ sạch sỏi (%) 94,4 2013 36

2014 47 23,34 76,06 - 70,2

2015 50 17,97 42,9 94

Lê Sỹ Trung [29] Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [12] Nguyễn Minh Thiền [25] Hoàng Long [20]

24,1 21,87 - 79,36 125,96 130,4 >1 (26,4 giờ) 4,14 - 6,4 88 71 50

80 17 95,2 6,9 2016 30 2016 50 Nguyễn Văn Ân [1] 2016 31 Trương Văn Cẩn [3] 2016 47 Trương Thanh Tùng [31]

- - 3,2 65,63 Ngô Huy Huyên [15] 2016 32

2017 30 24,1 79,36 4,14 78 Nguyễn Huy Tiến [27]

Theo Nguyễn Văn Truyện thì kết quả sạch sỏi có liên quan tới kích thước

sỏi và chỉ số BMI, kích thước sỏi càng lớn hoặc thể trạng thừa cân là các yếu

tố tăng tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật [26]. Cũng theo Trương Văn Cẩn tỉ lệ sót sỏi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cao hơn ở nhóm bệnh nhân phân độ III, độ IV theo Guy [3]. Kết quả trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với các tác giả trên. Tỷ lệ

sạch sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn

Minh Thiền là 94% [25], Hoàng Long là 88% [20], Võ Phước Khương 82,8%

sau lần tán đầu tiên và 92,5% sau điều trị bổ sung [3]. Nguyên nhân của sự khác

biệt so với nghiên cứu của các tác giả trên có thể là do đối tượng nghiên cứu

lựa chọn của nhóm chúng tôi có kích thước sỏi lớn hơn, chúng tôi lựa chọn cả

những bệnh nhân có sỏi san hô kích thước 4,5 cm, mặt khác kỹ thuật lần đầu

áp dụng tại đơn vị nên còn có nhiều mặt hạn chế. Tuy nhiên kết quả chung

đánh giá tốt và rất tốt đạt 97,8% (Biểu đồ 3.10). Theo tác giả Nguyễn Phúc

Cẩm Hoàng (2014) nghiên cứu tại Bệnh viện Bình Dân kết quả sạch sỏi cũng

đạt 50% và kết quả tốt và rất tốt đạt 60,6% với những trường hợp sỏi thận tái

phát [10], [13]. Theo Hoàng Long (2016) phân loại kết quả tốt và rất tốt đạt

80% [20]. Như vậy nhóm phân loại kết quả tốt và rất tốt trong nghiên cứu của

chúng tôi đạt tỉ lệ cao so với các tác giả trên.

Về các phương pháp điều trị bổ sung: Lấy sạch sỏi trong các trường hợp

khó là thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đôi khi đưa đến một tâm lý cố

gắng lấy hết sỏi. Nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp sót sỏi ngay sau

lần phẫu thuật đầu (tỉ lệ 23,9%) được điều trị bổ sung ngay trong thời gian điều

trị hậu phẫu (Bảng 3.20), trong đó 7 trường hợp được tán sỏi nội soi qua đường

hầm thận, 3 trường hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và 1 trường hợp nội soi sau

phúc mạc lấy (đây đều là các trường hợp sỏi đã tán nhỏ trôi xuống niệu quả

cùng bên). Những trường hợp có còn mảnh sỏi kích thước ≤ 4mm không triệu

chứng, không gây bế tắc, không nhiễm trùng và có khả năng theo dòng nước

tiểu ra ngoài tự nhiên. So sánh với một số tác giả Nagele và CS (2008) thực

hiện nội soi ngược dòng 4/55 trường hợp sót sỏi sau phẫu thuật [51], Knoll [46]

là 4/50 trường hợp nội soi tán sỏi qua đường hầm thận, Resorlu và CS [52] là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

10/106 trường hợp điều trị bổ sung bằng tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi tán sỏi

qua đường hầm thận. Tất cả các trường điều trị bổ sung này đều sạch sỏi hoàn

toàn. Cũng theo Lê Sỹ Trung [29] báo cáo 2/36 trường hợp điều trị bổ sung

bằng tán sỏi ngoài cơ thể phối hợp với tỉ lệ sạch sỏi tới 94,4% [29]. Do đó, theo

chúng tôi phẫu thuật viên nên biết cân bằng giữa kết quả lấy sạch sỏi và hậu

quả tai biến, biến chứng, nghĩa là phải biết dừng lại đúng lúc để tránh gây những

tai biến, biến chứng cho người bệnh. Chấp nhận những mảnh sỏi sót lại mà

bằng các phượng tiện, dụng cụ hiện có có thể dễ dàng lấy hết ở những lần can

thiệp sau. Do đó phải theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và có những điều trị bổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sung thích hợp, đúng lúc để đạt được mục tiêu sau cùng là sạch sỏi hoàn toàn.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 46 trường hợp phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ

tán sỏi thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 03/2018 đến tháng

04/2019, chúng tôi rút ra được kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi trung bình 49,7 ± 11,5 tuổi trong đó độ tuổi 40 - 59 tuổi chiếm đa

số (tỉ lệ 58,7%) , tỷ lệ nam : nữ là 3,2 : 1

- BMI trung bình 21,3 ± 1,7 (thấp nhất là 18,2 và cao nhất là 23,6).

- Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận: Nhóm bệnh nhân chưa có tiền sử

điều trị ngoại khoa sỏi thận chiếm tỉ lệ cao hơn (73,9%).

- Kích thước sỏi thận trung bình trên phim CT Scanner: 3,00 ± 0,49 cm,

kích thước nhỏ nhất nhất là 2 cm, kích thước lớn nhất 4,5 cm. Nhóm

bệnh nhân sỏi thận kích thước > 3cm gặp nhiều nhất (chiếm 52,2%).

- Vị trí sỏi trên phim CT Scanner: Nhóm bệnh nhân có sỏi đài bể thận phối

hợp gặp nhiều hơn (chiếm 76,1%) nhóm sỏi bể thận đơn thuần (chiếm

23,9%).

- Số lượng sỏi trên phim CT Scanner: Nhóm bệnh nhân có sỏi nhiều viên

ở đài bể thận gặp nhiều nhất (chiếm 50%).

- Phân độ ứ nước thận trên siêu âm: Nhóm bệnh nhân có ứ nước thận độ I

chiếm tỉ lệ cao nhất (58,7%).

2. Kết quả phẫu thuật

- Thời gian chọc dò thận trung bình là: 17,2 ± 3,0 phút, thời gian ngắn nhất

là 5 phút, thời gian dài nhất là 35 phút.

- Tạo đường hầm đúng (tiếp cận được sỏi qua 1 đường hầm) có 43 bệnh

nhân chiếm 93,5%.

- Thời gian phẫu thuật trung bình: 129,4 ± 41,3 phút, thời gian ngắn nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

50 phút, thời gian dài nhất 260 phút.

- Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình: 10,63 ± 4,59 ngày, thời gian ngắn

nhất 5 ngày, thời gian dài nhất 28 ngày.

- Phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi

thận mang lại hiệu quả cao

+ Rất tốt 56,5%

+ Tốt 41,3%

+ Trung bình và kém 2,2%

- Phương pháp an toàn, tỉ lệ tai biến là 2,2% (1 trường hợp bệnh nhân rách

cổ đài thận gây chảy máu nhiều chuyển mổ mở) và tỉ lệ biến chứng sau

phẫu thuật 10,9%.

- Hiệu quả tán sỏi cao, tỉ lệ sạch sỏi khi ra viện (76,1%) và tỉ lệ sạch sỏi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sau 1 tháng là 84,8%.

KHUYẾN NGHỊ

Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có khuyến nghị sau:

Trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, kiểm soát đầu kim chọc

là thao tác quan trọng nhất để tránh tai biến và biến chứng xảy ra. Trong quá

trình chọc dò thận, để đảm bảo tính an toàn thì tất cả các bước chọc và thay

lần lượt các ống nong đều được làm dưới hướng dẫn của siêu âm giúp quan

sát liên tục đầu kim chọc, tránh để tuột ống nong hoặc Amplatz sâu gây tổn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương đài bể thận và mạch máu lớn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Văn Ân và CS (2016), "Bước đầu đánh giá biến chứng của phương

pháp tán sỏi thận qua da cỡ nong nhỏ với laser holmium", Y học Việt Nam,

445 (8), tr.234-239.

2. Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên (2008), 'Chương

3 Giải phẫu hệ tiết niệu - sinh dục', Bài giảng giải phẫu học tập 2, NXB

Y học, Hà Nội, tr.127-206.

3. Trương Văn Cẩn và CS (2016), "Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận

qua da trên thận đã phẫu thuật", Y học Việt Nam, 445 (8), tr.214-318.

4. Đặng Hanh Đệ (2008), 'Chương 2 Tiết niệu - Thận', Kỹ thuật mổ, NXB Y

học, Hà Nội, tr.131-134.

5. Nguyễn Đình Đức và CS (2013), "Đánh giá kết quả điều trị sỏi tiết niệu bằng

phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình",

Y học Việt Nam, 409 (8), tr.245-250.

6. Nguyễn Hoàng Đức và CS (2007), "Kinh nghiệm bước đầu sử dụng bộ nong

Webb trong lấy sỏi thận qua da tai bệnh viện Đại học Y- Dược", Y học Tp

HCM - Nghiên cứu Y học, 11 (1), tr.23-25.

7. Nguyễn Hoàng Đức và Trần Lê Phương Linh (2009), "Tắc mạch chọn lọc

điều trị tai biến chảy máu sau tán sỏi qua da", Y học Tp HCM - Nghiên

cứu Y học, 13 (1), tr.215-219.

8. Nguyễn Trí Dũng và CS (2013), "Nhận xét kết quả điều trị sỏi thận bằng

phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện Nhân Dân 115", Tạp chí

Y học Việt nam", Y học Việt Nam, 409 (8), tr.251-254.

9. Trần Văn Hinh (2013), 'Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua

da', Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, NXB Y

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

học, Hà Nội, tr.331-35.

10. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS (2011), "Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận

san hô", Y học Tp.Hồ Chí Minh - Nghiên cứu Y học, 15 (3), 86-93.

11. Nguyễn phúc Cẩm Hoàng và CS (2016), "Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng

và sỏi bể thận qua nội soi một vết mổ sau phúc mạc vùng hông lưng", Y

học Việt Nam, 445 (8), tr.202-208.

12. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và Nguyễn Lê Hoàng Anh (2014), "Tán sỏi thận

qua da: đường vào đài trên và đài giữa thận với kỹ thuật nong đường hầm

biến đổi", Tạp chí Y Dược học, 2 (6), tr.29-35.

13. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và Nguyễn Đình Nguyên Đức (2014), "Tán sỏi

qua da trong sỏi thận tái phát", Tạp chí Y Dược học, 2 (3), tr.17-23.

14. Lê Việt Hùng, Trần Lê Phương Linh và Trần Trọng Lễ (2013), "Kết quả

điều trị tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện Nhân dân Gia định", Y học Tp

HCM - Nghiên cứu Y học, 17 (6), tr.140-143.

15. Phạm Huy Huyên và CS (2016), "Đánh giá kết quả bước đầu tán sỏi thận

qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội", Y học Việt Nam,

445 (8), tr.258-261.

16. Võ Phước Khương, Nguyễn Hữu Phúc và Nguyễn Đình Xướng (2013),

"Đánh giá bước đầu áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh

viện Nguyễn Tri Phương", Y học Tp HCM - Nghiên cứu Y học, 17 (2),

pp.45-49.

17. Võ Phước Khương (2018), Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi

thận phức tạp qua da, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y- Dược thành phố

HCM.

18. Đỗ Thị Liệu và CS (2017), "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

nhân sỏi niệu được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai", Y học Việt Nam, 25

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(5), tr.74-79.

19. Nguyễn Thùy Linh và CS (2017), "Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật đặt

đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm trong tán sỏi qua da", Y học Việt Nam,

458 (1), tr.247-250.

20. Hoàng Long và CS (2016), "Kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội", Y học Việt Nam,

445 (8), tr.62-71.

21. Frank H. Netter (20010), 'Phần 4 Bụng', Atlas giải phẫu người phiên bản

Ebook do Hà Thế Lực dịch, NXB Y học, Hà Nội.

22. Trần Thanh Phong và CS (2013), "Kết quả lấy sỏi thận qua da tịa Bệnh viện

Nhân dân 115", Y học Việt Nam, 409 (8), tr.119-123.

23. Nguyễn Phước Bảo Quân (2016), 'Thận - Hệ thống tiết niệu trên', NXB Y

học, Hà Nội.

24. Nguyễn Quang Quyền (2008), 'Phần 6 Bụng - Thận, tuyến thượng thận,

niệu quản, bàng quang, niệu đạo', Giải phẫu học tập 2, NXB Y học, Chi

nhánh Tp Hồ Chí Minh, tr.183-221.

25. Nguyễn Minh Thiền và CS (2015), "Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ

(microperc) thực hiện tại Medic", Y học Tp.Hồ Chí Minh - Nghiên cứu Y

học, 19 (4), tr.105-110.

26. Nguyễn Trương Thiện (2017), Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và một

số đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa sỏi thận - niệu quản

tại Bệnh viện Quân 7A, Online:

https://www.benhvienquany120.vn/index.php?act=nd_y_khoa&muc=2&

id=52, Ngày 17/07/2019.

27. Nguyễn Huy Tiến và CS (2017), "Đánh giá tán sỏi thận qua da đường hầm

nhỏ bằng Holmium Laser tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh", Y học

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Việt Nam", Y học Việt Nam, 460 (8), tr.354-359.

28. Lê Quang Trung và CS (2016), "Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2012-2015", Y học Việt Nam,

445 (8), tr.106-109.

29. Lê Sỹ Trung (2013), "Nội soi tán sỏi thận qua da tối thiểu : Kết quả đầu tiên

tại bệnh viện Việt Pháp Hà Nội", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh,

409 (8), tr.249-254.

30. Nguyễn Văn Truyện và CS (2016), "Đánh giá kết quả phẫu thuật nôi soi lấy

sỏi qua da bằng đường vào đài trên hoặc đài giữa trên xương sườn 12", Y

học Việt Nam, 445 (8), tr.248-252.

31. Trương Thanh Tùng và CS (2016), "Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm

nhỏ (Mini PCNL) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa", Y học Việt

Nam, 445 (8), tr.303-307.

32. Vũ Văn Ty và CS (2016), "Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho

398 bệnh nhân", Y học Tp.Hồ Chí Minh - Nghiên cứu Y học, 8 (1), tr.237-

242.

33. Nguyễn Đình Xướng (2004), "Phân tích chỉ định, hiệu quả và biến chứng

sớm của lấy sỏi thận qua da", Y học Tp HCM - Nghiên cứu Y học, 8 (2),

tr.194-203.

Tiếng Anh

34. Anoop Misra (2015), "Ethnic-Specific Criteria for Classification of Body

Mass Index: A Perspective for Asian Indians and American Diabetes

Association Position Statement", Diabetes technology & Therapeutics, 17

(9), pp.667-671.

35. Abdelhafez F.Mohamed and Bedke Jetal 2012, Minimally invasive

percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and safe

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

procedure for large renal stones, 110, Austria, BJU Int.

36. Assimos Dean, Krambeck Amy and Miller Niclle L. (2016), 'Surgical

Management of Stones: AUA/Endourology Society Guideline', US,

AUA/Endourological Society Guideline.

37. Baozzi Libero, Capannelli Diana, Valentino Massimo and Bertolotto

Michele (2017), 'Kidney Stones', Atlas of Ultrasonography in Urology,

Andrology, and Nephrology, Springer International Publishing,

Switzerland, pp.67-72.

38. Cheng Feng, Yu Weimin, Zhang Xiaobin, Yang Sixing, Xia Yue and Ruan

Yuan (2010), "Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy

for renal stones," J Endourol, 24 (8), 79 - 82.

39. Evan Andrew P. (2010), "Physiopathology and etiology of stone formation

in the kidney and the urinary tract", Pediatr Nephrol, 2 (25), pp.831-841.

40. Ferakis Nikolaos and Stavropoulos Marios (2015), "Mini percutaneous

nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones:

Lessons learned from a review of the literature", Urology Annals, 7 (2),

pp.141-148.

41. Giusti Giusti, Piccinelli Alessandro and Benetti Alessio 2006, Miniperc?

No, Thank you!, 5, E. Urol, Italy.

42. Gu Xiao-jian, Lu Jian Lin and Xu Yan (2013), "Treament of large impacted

proximal ureteral stones : Randomized comparison of minimally invasive

percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde

ureterolithotripsy", World J Urol, 31 (10), 176.

43. Karmacharya Jagajan (2016), "Outcomes of accessory renal artery

occlusion during endovascular aneurysm repair", Journal of vascular

surgery, 43 (1), pp.8-13.

44. Jean J.M.C.H. de la Rosette, Opondo Dedan and Serrano Alvaro (2012),

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

"Categorisation of Complications and Validation of the Clavien Score for

Percutaneous Nephrolithotomy", European Urology, 62 (10), pp.246–

255.

45. Knoll Thomas, Jessen Jan Peter and Wendt Gunnar Nordahl (2011),

"Flexible urteroenoscopy versus miniaturized PNL for silirary renal

calculi of 10-30mm size", World J Urol, 29 (775), pp.755-759.

46. Knoll Thomas, Wezel Fezel and Wendt Nordahl Gunnar (2010), " Do

patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy

", A comparative prospective study J Endourol,, 24 (7), pp.1075 -1079.

47. Li Liao Yuan, Gao Xin and Lin Zhe (2010), "Does a Smaller Tract in

Percutaneous Nephrolithotomy Contribute to Less Invasiveness? A

Prospective Comparative Study", Urology, 75 (1), pp.56-75.

48. Liu Liangren, Zheng Shou and Wei Qiang (2010), "Systematic Review and

Meta-Analysis of Percutaneous Nephrolithotomy for Patients in the

Supine Versus Prone Position", Jouranl of endourology, 24 (12), pp.

1941–1946.

49. Long Qilai, Guo Jianming and Wang Hang (2013), "Experience of Mini-

Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Large Impacted

Proximal Ureteral Stones", Urol Int, 90 pp.384–388.

50. Miishra Shashikant and Sharma Rajan (2011), "Prospective comparative

study of minperc and standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal

stone", BJU Int, 108 (3), pp.896-900.

51. Nagele U, Walcher U and Merseburger A.S (2008), " Minimally invasive

percutaneous nephrolitholapaxy (MIP)", Urologe, 47 (9), pp.1068 -1073.

52. Resorlu Berkan and Unsal Ali (2012), "Comparison of retrogarade

intrarenal surgery and mini-PCNL with moderate-size kidney stones",

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Urology, 80 (5), pp.519–523.

53. Tanriverdi Orhan and Boylu Ugur et all (2007), "The learning curve in the

training of percutaneous nephrolithotomy", Eur Urol, 52 (4), pp.

206- 212.

54. Tefekli Ahmet, Karadag Ali Mert, Tepeler Kadir et all (2008),

"Classification of Percutaneous Nephrolithotomy Complications Using

the Modified Clavien Grading System: Looking for a Standard",

European Urology, 53 (9), pp.184-190.

55. Tulga Egilmez and Mehmet Resit Goren (2015), "Preddicting Surgical

Outcome of Percutaneous Nephrolithotomy : Validation of th Guy's stone

score and Nephrolithometric Nomogra in Terms of Success and

Complications", Journal of Clinical and Analytical Medicine, 6 (3),

pp.281-286.

56. Turk Christian, Knoll Thomas and Petrik Ales (2016), "EAU Guidelines on

Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis", European

Urology, 69 (6), pp.468–474.

57. Wong Michael (2008), "Evolving Technique of Percutaneous

Nephrolithotomy in a Developing Country: Singapore General Hospital

Experience", Journal of Endourology, 12 (5), pp.397-401.

58. Wang Wenying, Fan Jingyuan, Huang Guifeng et all 2017, Prevalence of

kidney stones in mainland China: A systematic review, School of Public

Health of Guangxi Medical University.

59. Webb B and Fitzpatrick M (2005), "Percutaneous nephrolithotripsy: a

functional and morphological study", The journal of urology, 134 (9),

pp.587-591.

60. Zeng Guohua, Zhao Zhijian and Wan ShawPong (2013), "Minimally

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal

caliceal stones: a comparative analysis of more than 10,000 cases", J

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Endourol, 27 (10), pp.1203–1208

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính

- Họ và tên:……...……….…………….Tuổi:…………..Giới:……......

- Nhóm tuổi:

1. ≤ 39 2. 40 - 59 tuổi 3. ≥ 60 tuổi

- Nghề nghiệp:

1.Công nhân 2. Hành chính sự nghiệp

3. Làm ruộng 4. Học sinh,sinh viên 5.Tự do

- Mã bệnh nhân:……………..……… Mã lưu trữ:…………………....

- Số điện thoại liên lạc………….….…………………………………..

- Ngày vào viện:…….……../……….……..……/…………………….

- Ngày mổ:………………../…………..……………/………..……….

- Ngày ra viện:………….../……………………..…./……….………..

II. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

2.1. Tiền sử:

1. Sỏi thận chưa có tiền sử điều trị ngoại khoa

2. Sỏi thận có tiền sử điều trị ngoại khoa là tán sỏi NSND,…

3. Sỏi thận đã điều trị tán sỏi ngoài cơ thể

4. Sỏi thận trên thận duy nhất

2.2. BMI ……

1.Nhẹ cân (<18,5)

2.Bình thường (18,5-23)

3.Thừa cân(>23)

- Vị trí sỏi trên phim CT Scanner

2.3. Các đặc điểm về hình ảnh trên phim CT scanner

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1. Bể thận đơn thuần 2. Đài thận

- Số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner

3.Vị trí khúc nối 4. Sỏi đài bể thận

1. Sỏi 1 viên ở bể thận 2. Sỏi nhiều viên ở đài bể thận

- Kích thước của sỏi thận trên phim CT Scanner:……. (cm)

3. Sỏi san hô

- Phân độ sỏi thận theo Guy:

1. <2,5 cm 2. 2,5-3 cm 3.>3 cm

1. Độ I 2. Độ II 3. Độ III 4. Độ IV

- Dày nhu mô thận:

2.4. Các đặc điểm về hình ảnh siêu âm thận

- Mức độ ứ nước thận trên siêu âm:

1. Bình thường 2. Mỏng 3. Rất mỏng

0. Không ứ nước 1. Độ I 2. Độ II 3. Độ III

- Tạo đường hầm vào thận

1.5. Đặc điểm trong mổ

- Thời gian chọc dò đường hầm thận:……………. (phút)

- Thời gian nong đường hầm thận:………………..(phút)

- Thời gian phẫu thuật: ……………………………(phút)

- Tai biến trong mổ và xử trí……………………..…………..………......

1. Đúng tiếp cận được sỏi 2. Không đúng

- Biến chứng trong thời gian hậu phẫu và xử trí: ………….……………

…………………………………………………………………………….

- Số ngày điều trị hậu phẫu: …………… (ngày

…………………………………………………………………………….

- Tình trạng sạch sỏi khi ra viện:

1.6. Đặc điểm sau mổ

- Điều trị bổ sung sau phẫu thuật

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1. Sạch sỏi 2. Sót sỏi

0. Không cần điều trị bổ sung

1.Tán sỏi nội soi qua đường hầm thận

2.Tán sỏi ngoài cơ thể

3. Nội soi tán sỏi ngược dòng

4. Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

- Đánh giá kết qủa khi ra viện

1.Tốt 2.Trung bình 3.Kém

- Tình trạng sỏi sau mổ 1 tháng

1. Sạch sỏi 2.Sót sỏi

- Các biến chứng sau mổ 1 tháng và xử trí: ………………………………

…………………………………………………………………………….

- Đánh giá kết quả chung

1. Rất tốt 2. Tốt 3.Trung bình 4. Kém

Thái Nguyên, ngày ……. tháng ……. năm 20….

Người làm bệnh án

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BS. Vũ Duy Tân