Kết quả điều trị viêm thận lupus tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Trần Thị Mộng Hiệp **, Hoàng Thị Diễm Thúy**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở trẻ bị tổn thương thận nặng do<br /> Lupus đỏ hệ thống tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 4/2008 đến tháng 7/2010.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp bệnh (case series).<br /> Kết quả: 19 trường hợp được chẩn đoán Lupus tổn thương thận nặng. Tỉ số nữ/ nam là 5,3. Tuổi trung<br /> bình: 12,6 ± 2,03. 68,4% trường hợp mới nhập viện lần đầu; 31,6% tái phát. 100% bệnh nhân được sinh thiết<br /> thận với 84% thuộc nhóm IV theo phân loại WHO. Chỉ số hoạt động trung bình: 13,3 ± 3,1. Thời gian nằm viện<br /> trung bình : 45,7 ± 23,2 ngày. Kết quả cuối cùng: 79% hồi phục hoàn toàn; 10,5% di chứng đạm niệu và cao<br /> huyết áp; 10,5% tử vong.<br /> Kết luận: Nghiên cứu tiền cứu trên 19 trẻ bị viêm thận lupus tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2 năm qua cho<br /> thấy đây là bệnh nặng, thường gặp ở chuyên khoa Thận nhi, tỉ lệ tử vong còn cao. Cần có biện pháp điều trị tích<br /> cực đối với các trường hợp mới được chẩn đoán hoặc tái phát. Đối với bệnh nhân ngoại trú, cần có các biện pháp<br /> giáo dục và hỗ trợ để bệnh nhân không bỏ điều trị.<br /> Từ khóa: Lupus, tổn thương đa cơ quan, viêm thận lupus.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> OUTCOME OF LUPUS NEPHRITIS TREATMENT AT CHILDREN’S HOSPITAL 2<br /> Nguyen Huynh Trong Thi, Tran Thi Mong Hiep, Hoang Thi Diem Thuy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 61 - 65<br /> Objectives: We prospectively evaluated the clinical and histopathological features, treatment modalities, and<br /> outcome of children with lupus nephritis (LN), followed between April 2008 and July 2010.<br /> Methods: Case-series descriptive study.<br /> Results: The mean age (SD) at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) was 12.6 ± 2.03<br /> years, the sex ratio was 5.3 for girls. 68.4% patients were hospitalized for the first time while 31.6% were on<br /> relapses. On renal biopsy, class IV nephritis (WHO) were observed in 64% patients. The mean index of activity<br /> was 13.3 ± 3,1. The mean duration for hospitalisation was 45.7 ± 23.2 days. On final evaluation 79% were on<br /> complete remission, 10.5% on partial remission and 10.5% deceased.<br /> Conclusion: Lupus nephritis still was a severe glomerulopathy in our department. In flares,it needs a close<br /> monitoring as well as specific therapy for complete recovery. Towards out-patients, care-givers should pay<br /> attention to education and social support, in order to promote the patients to continue their course.<br /> Key words: Lupus, lupus nephritis, multi-organ failure.<br /> mắc hàng năm ở trẻ dưới 15 tuổi khoảng 0.53ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> 0.93/100.000 trẻ(12). Bệnh có tiến triển đến suy<br /> Lupus đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn gây<br /> thận mạn giai đoạn cuối trong 10-20% các<br /> tổn thương nhiều cơ quan do các tự kháng thể<br /> trường hợp(9). Tại khoa Thận – Nội tiết bệnh viện<br /> và phức hợp miễn dịch gắn với mô. Tỉ lệ mới<br /> Nhi đồng 2, bệnh lupus đỏ chiếm tỉ lệ 3- 8% trẻ<br /> * Bệnh viện Nhi đồng 2, ** Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Hoàng Thị Diễm Thúy, ĐT: 0908 235 287, Email: thuydiemhoang@yahoo.com.vn<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> nằm viện, và là bệnh nặng cần được chăm sóc<br /> đặc biệt. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tổn<br /> thương thận do Lupus đỏ thay đổi từ 40% đến<br /> 90%. Các tổn thương thận trong Lupus đỏ hệ<br /> thống xuất hiện ở trẻ em sớm và nhiều hơn ở<br /> người lớn, với tần suất 60-80%(8,12). Theo Dương<br /> Minh Điền, khảo sát trên 50 trường hợp Lupus<br /> đỏ ở trẻ em, tỉ lệ tổn thương thận là 62%(2).<br /> Tiên lượng của bệnh nhân bị viêm thận<br /> Lupus khác nhau tùy thuộc mức độ hoạt động<br /> của bệnh và thái độ điều trị. Nhìn chung, tiên<br /> lượng ở trẻ bị Lupus nhận được sự chăm sóc y tế<br /> thích hợp thường tốt. Đối với những trường hợp<br /> kết quả không mong muốn, nguyên nhân chính<br /> thường là: điều trị trễ, không đủ, không tuân thủ<br /> điều trị, các biến chứng thần kinh, nhiễm khuẩn<br /> tái phát. Tỉ lệ sống còn ở trẻ bị Lupus đỏ hệ<br /> thống gần 100% trong 5 năm và 83% trong 10<br /> năm(12). Tỉ lệ tử vong có thể lên đến 20% ở các<br /> nước chậm phát triển(6,10). Nguyên nhân tử vong<br /> chính là tổn thương thần kinh trung ương, lupus<br /> kháng trị và các biến chứng nhiễm khuẩn(10,12,13).<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm<br /> khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết<br /> quả điều trị ở trẻ bị tổn thương thận nặng do<br /> Lupus đỏ hệ thống tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ<br /> 4/2008 đến tháng 7/2010.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp<br /> bệnh (case series).<br /> <br /> Dân số nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhân ≤ 15 tuổi bị tổn thương<br /> thận nặng do Lupus đỏ hệ thống được chẩn<br /> đoán và điều trị tại BV Nhi Đồng 2 từ 4 /2007<br /> đến tháng 7/2010.<br /> Lupus đỏ hệ thống được chẩn đoán theo tiêu<br /> chuẩn của hiệp hội thấp Hoa Kỳ 1982.<br /> Tổn thương thận nặng được định nghĩa khi<br /> có 1 trong 3 biểu hiện sau:<br /> - Hội chứng viêm thận cấp: suy thận cấp, cao<br /> huyết áp, tiểu máu đại thể.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Hội chứng thận hư: Albumin máu ≤ 25g/L,<br /> đạm niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ<br /> - Tiểu đạm ≥ 1g/24 giờ<br /> Thống kê bằng phần mềm STATA 4.0<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 4/2008 đến 7/2010, có 19 trường<br /> hợp được chẩn đoán Lupus tổn thương thận<br /> nặng được nhập vào khoa Thận- Nội tiết Bệnh<br /> viện Nhi Đồng 2. Thời gian theo dõi 1- 26 tháng.<br /> 15/19 trẻ (79%) đến từ các tỉnh. Tỉ số nữ/ nam là<br /> 5,3. Tuổi trung bình: 12.6 ± 2.03 (7-15). Cân nặng<br /> trung bình: 39.3 ± 12.4 (19-62) kg. 13/19 trường<br /> hợp (68,4%) mới nhập viện lần đầu; 6/19 trường<br /> hợp (31,6%) tái phát.<br /> Trong số bệnh nhân mới được chẩn đoán,<br /> thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến<br /> lúc điều trị đặc hiêụ là: 25,3 ± 10 (7-90) ngày.<br /> 100% bệnh nhân được sinh thiết thận với 16<br /> trường hợp (84%) thuộc nhóm IV theo phân loại<br /> WHO; 3 trường hợp nhóm III. Có 1 trường hợp<br /> vừa thuộc nhóm IV vừa có xếp loại nhóm V. Chỉ<br /> số hoạt động trung bình: 13,3 ± 3,1. Chỉ số mạn<br /> tính trung bình: 2.4 ± 0.8.<br /> Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm<br /> BIỂU HIỆN<br /> <br /> SỐ CA (%) BIỂU HIỆN<br /> Trung bình<br /> (ĐLC)<br /> Tiểu máu ñại thể 6 (31,5%) Suy thận cấp<br /> Tiểu máu vi thể 11 (64,7%)<br /> Vô niệu<br /> Cao huyết áp<br /> 14 (73%)<br /> Creatinine<br /> máu (mg/l)<br /> HA tâm thu<br /> 134 ± 27<br /> HA tâm trương<br /> 82 ± 24,4<br /> Tổn thương ngoài 12 (63,1%) Urê máu (g/l)<br /> thận<br /> Hội chứng thận 17 (89,5%) Rối loạn ñiện<br /> hư<br /> giải<br /> Đạm niệu 24 giờ 3,2 ± 3,2 Biểu hiện thần<br /> (g/24g)<br /> kinh<br /> Toan ống thận<br /> <br /> Tổn thương gan<br /> <br /> 1 (5,2%)<br /> <br /> Tán huyết<br /> miễn dịch<br /> Giảm tiểu cầu<br /> Giảm bạch<br /> cầu<br /> 7(36,8%) Tổn thương<br /> phổi<br /> <br /> SỐ CA (%)<br /> Trung bình<br /> (ĐLC)<br /> 10 (52,6%)<br /> 4 (23,5%)<br /> 45,6 ± 34<br /> <br /> 2,8 ± 1,7<br /> 17(100%)<br /> 2 (10,5%)<br /> <br /> 3 (15,7%)<br /> 9 (47,3%)<br /> 1(5,2%)<br /> <br /> Bảng 2: Bất thường miễn dịch<br /> ANA dương tính<br /> <br /> 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 19/19<br /> <br /> 1 (5,2%)<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Anti DsDNA<br /> C3 giảm (mg/l)<br /> C4 giảm (mg/l)<br /> Anti cardiolipine dương<br /> <br /> 19/19<br /> 12/16 (75%)<br /> 59,4 ± 29,3<br /> 12/16 (75%)<br /> 10,8 ± 7,6<br /> 2/8 (25%)<br /> <br /> Về điều trị dẫn nhập, 100% trẻ được truyền<br /> tĩnh mạch methylprednisolone liều cao; 14<br /> (73,6%) truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide; 2<br /> trường hợp (11,7%) sử dụng mycophenolate<br /> mofetil.<br /> Thời gian nằm viện trung bình: 45,7 ± 23,2<br /> (14 - 104) ngày.<br /> Kết quả cuối cùng: 15 trường hợp (79%) hồi<br /> phục hoàn toàn; 2 di chứng đạm niệu và cao<br /> huyết áp (10,5%); 2 tử vong (10,5%).<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Cũng như các nước Đông Nam Á khác,<br /> lupus là một bệnh thường gặp ở Việt Nam, tuy<br /> nhiên chưa có nghiên cứu dịch tễ học nào khảo<br /> sát tần suất của bệnh này trên trẻ em Việt Nam.<br /> Theo Dương Minh Điền, tại bệnh viện Nhi Đồng<br /> 1 và Nhi Đồng 2 từ tháng 1-2002 đến tháng 32003 có 50 trường hợp trẻ bị Lupus đỏ hệ thống<br /> mới mắc. Ở 90% trẻ, bệnh thận xảy ra trong vòng<br /> 2 năm đầu khởi phát(8,12). Nghiên cứu của chúng<br /> tôi trong 26 tháng có hơn 19 trường hợp được<br /> chẩn đoán lupus, tuy nhiên chúng tôi chỉ chọn<br /> lọc các trường hợp có tổn thương thận nặng<br /> trong nghiên cứu này. Tỉ lệ trẻ bị tái phát khá cao<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số do trẻ bỏ<br /> uống thuốc. Thời gian bỏ thuốc có trẻ chỉ vài<br /> tuần, có trẻ gần 1 năm, đa số do gia đình lơ là<br /> không động viên nhắc nhở trẻ uống thuốc hoặc<br /> không có điều kiện đi tái khám.<br /> Tuổi trung bình và tỉ lệ nữ - nam trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi khá trùng hợp với các<br /> nghiên cứu trên thế giới. Chúng tôi có 3 trẻ trai<br /> trong đó 2 trường hợp nặng phải chạy thận nhân<br /> tạo, không có tử vong. Theo Yong, trẻ trai ít bị<br /> lupus hơn trẻ gái, nhưng thường nặng hơn(1).<br /> 40% tử vong trong nghiên cứu ở nhóm trẻ trai<br /> châu Phi bị lupus(6).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các biểu hiện lâm sàng trong viêm thận<br /> lupus trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù<br /> hợp y văn, đa số trẻ có cao huyết áp nặng phải<br /> điều trị với hơn một loại thuốc hạ áp. Ngoài ra,<br /> hội chứng thận hư cũng là biểu hiện rất thường<br /> gặp. Trên thực tế, nếu bệnh nhi có biểu hiện hội<br /> chứng thận hư hoặc hội chứng viêm thận trên<br /> lâm sàng, chúng tôi tiến hành điều trị ngay bằng<br /> methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều cao,<br /> không chờ kết quả sinh thiết thận. Nhiều tác giả<br /> đã tìm thấy mối tương quan giữa hiện hội chứng<br /> thận hư và hội chứng viêm thận với các tổn<br /> thương giải phẫu bệnh nặng trong lupus(7,15).<br /> Ngoài ra, các tác giả cũng thống nhất rằng tiên<br /> lượng của lupus có tương quan với thái độ điều<br /> trị sớm hay muộn từ lúc phát hiện(8,9). Kết quả<br /> sinh thiết thận của chúng tôi cũng phù hợp y<br /> văn. Theo Wong và cs, tỉ lệ các nhóm II, III, IV và<br /> V trong viêm thận Lupus ở trẻ em ở Hong Kong<br /> là 10%, 17%, 54% và 10%(13). Theo Cameron, sang<br /> thương nhóm IV trong viêm thận lupus chiếm tỉ<br /> lệ 2/3(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một<br /> trường hợp toan máu ống thận xa với hạ kali<br /> máu trầm trọng. Theo Kozeny, toan ống thận xa<br /> gặp trong 60% người lớn có viêm thận lupus, tuy<br /> nhiên rất ít ở trẻ em(5). Cho đến năm 1999, chỉ<br /> mới có 4 trường hợp trẻ em được báo cáo(4).<br /> Tỉ lệ bất thường kháng thể kháng nhân<br /> (ANA) và anti DsDNA gặp ở 100% trẻ có tổn<br /> thương thận nặng trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy mức độ<br /> dương tính của 2 xét nghiệm này rất cao, tuy<br /> nhiên chúng tôi đã không tính được số trung<br /> bình vì các kết quả dương tính mạnh hơn<br /> 300UI/l vượt quá ngưỡng định lượng của phòng<br /> xét nghiệm. Tỉ lệ bệnh nhân có bổ thể giảm<br /> chiếm 2/3, điều này cũng phù hợp với y văn(12).<br /> Do vậy, mặc dù bổ thể được đa số tác giả công<br /> nhận như là xét nghiệm giúp đánh giá độ hoạt<br /> động của bệnh, tác giả Cameron cũng đã lưu ý<br /> rằng chúng ta không nên dựa vào xét nghiệm<br /> này trên các bệnh nhân có tiền căn không giảm<br /> bổ thể. Kháng thể anticardiolipine dương tính ở<br /> 2/8 trường hợp trong đó có 1 trường hợp nặng<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> phải chạy thận nhân tạo và thở máy. Tỉ lệ trẻ có<br /> giảm tiểu cầu khá cao trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, đặc biệt trên các trẻ nặng và tử vong,<br /> có thể các trẻ này có hội chứng<br /> antiphosspholipid mà chúng tôi không có điều<br /> kiện cho làm xét nghiệm anti-cardiolipine đại<br /> trà. Theo Cameron, tỉ lệ trẻ có kháng thể<br /> anticardiolipine trong lupus chiếm 50-90%, tuy<br /> nhiên không phải trẻ nào có kháng thể này cũng<br /> có tắt mạch và cần điều trị(11).<br /> Tỉ lệ tử vong trong lupus thay đổi từ 417%(1,6,10,11,13,14). Tử vong có liên quan chủ yếu đến<br /> 3 yếu tố: lupus không khống chế được, thuyên<br /> tắc mạch và nhiễm khuẩn. Tần suất nhiễm<br /> khuẩn khá cao 10-45% trong đó 65% là nhiễm<br /> khuẩn nặng dẫn đến tử vong(10). Hai trường hợp<br /> tử vong của chúng tôi đều có nhiễm khuẩn nặng<br /> (1 nhiễm khuẩn huyết E.Coli và 1 trường hợp<br /> viêm phổi kén khí cấy máu âm tính) với tổn<br /> thương đa cơ quan nặng trong đó chủ yếu là hệ<br /> thần kinh trung ương, suy thận và huyết học.<br /> Ngoài ra, khả năng nhiễm nấm toàn thân cũng<br /> không hoàn toàn được loại trừ trên các cơ địa<br /> này: ức chế miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo<br /> dài, lupus đang hoạt động… Theo<br /> Vachvanichsanong(10), các yếu tố tiên lượng tử<br /> vong khi có nhiễm khuẩn bao gồm: có sử dụng<br /> methylprednisolone, suy thận, giảm Hb, đạm<br /> niệu nhiều và có nhiễm nấm. Vấn đề lupus<br /> kháng trị và việc sử dụng Rituximab, kháng thể<br /> đơn dòng kháng CD 20 của lympho B cũng đã<br /> được đặt ra trên 1 bệnh nhân tử vong. Tuy nhiên<br /> tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân này quá<br /> nặng cùng với tổn thương thực thể tại phổi, so<br /> với một phương thức điều trị mới rất đắt tiền<br /> làm cho chúng tôi ngần ngại sử dụng. Monika<br /> và cs đã báo cáo về tác dụng của Rituximab,<br /> trong trường hợp lupus kháng trị đặc biệt ở<br /> nhóm bệnh nhân có các triệu chứng nặng ngoài<br /> thận(3). Mặc dù hai trường hợp tử vong đã được<br /> điều trị thuốc ức chế miễn dịch kịp thời, nhưng<br /> còn hội chứng anti-phospholipid và nhiễm<br /> khuẩn, có lẻ là hai yếu tố mà chúng tôi chưa làm<br /> chủ được.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuy nhiên, nhìn chung, tỉ lệ tử vong của<br /> chúng tôi phù hợp với các tác giả trên thế giới, có<br /> năm trường hợp nặng phải chạy thận nhân tạo<br /> và thở máy đã được cứu sống. Vì thời gian theo<br /> dõi còn ngắn, chúng tôi chưa có kết luận có ý<br /> nghĩa về kết quả sống còn và các di chứng. Cần<br /> có nghiên cứu quy mô hơn trong thời gian tới để<br /> khảo sát sống còn cũng như tỉ suất bệnh lupus ở<br /> trẻ em Việt Nam.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu tiền cứu trên 19 trẻ bị viêm<br /> thận lupus tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2<br /> năm qua cho thấy đây là bệnh nặng, thường<br /> gặp ở chuyên khoa Thận nhi. Cần có biện pháp<br /> điều trị tích cực đối với các trường hợp mới<br /> được chẩn đoán hoặc tái phát. Đối với bệnh<br /> nhân ngoại trú, cần có các biện pháp giáo dục<br /> và hỗ trợ để bệnh nhân không bỏ điều trị. Tỉ lệ<br /> tử vong trong lupus của chúng tôi phù hợp với<br /> y văn thế giới, tuy nhiên, cần tiếp tục cập nhật<br /> các phương pháp điều trị mới để khống chế tốt<br /> hơn nữa bệnh lupus.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Choi Y (2007). Clinical outcomes of childhood lupus<br /> nephritis:a single center’s experience. Pediatr Nephrol, 22:<br /> 139-144.<br /> Dương Minh Điền (2004). Bệnh lupus đỏ hệ thống tại bệnh<br /> viện Nhi đồng 1 và 2-Luận văn tốt nghiệp nội trú.<br /> Edelbauer M, Jungraithmayr T, Zimmerhackl LB (2005).<br /> Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus<br /> refractory to conventional immunosuppression. Pediatr<br /> Nephrol, 20:811–813<br /> Hataya H, Ikeda M, Ide Y, Kobayashi Y, Kuramochi S, Awazu<br /> M (1999). Distal tubular dysfunction in lupus nephritis of<br /> childhood and adolescence. Pediatr Nephrol, 13:846–849<br /> Kozeny GA, Barr W, Bansal VK, Vertuno LL, Fresco R,<br /> Robinson J, Hano JE (1987). Occurrence of renal tubular<br /> dysfunction in lupus nephritis. Arch Intern Med 147:891–895<br /> Lau KK (2006). Short-term outcomes of severe lupus nephritis<br /> in a cohort of predominantly African–American children.<br /> Pediatr Nephrol, 21: 655–662<br /> Marks SD & Sebire NJ & Pilkington C & Tullus K (2007).<br /> Clinicopathological correlations of paediatric lupus nephritis.<br /> Pediatr Nephrol, 22:77–83.<br /> Niaudet P, (2000). Treatment of lupus nephritis in children.<br /> Pediatr Nephrol, 14:158–166<br /> Niaudet P, Salomon R (2004). Systemic lupus nephritis. In:<br /> pediatric Nephrology, vol 8, 5th edition, pp 865-886. Lippincott<br /> Williams Wilkins, Philadelphia.<br /> Prayong V, Laoprasopwattana K, Dissaneewate P. (2009).<br /> Fatal infection in children with lupus nephritis treated with<br /> <br /> 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> intravenous cyclophosphamide. Pediatr Nephrol 24:1337–<br /> 1343.<br /> Stewart CJ and Frampton G (1990). The antiphospholipid<br /> syndrome and lupus anticoagulant. Pediatr Nephrol 4 : 663678<br /> Stewart CJ, (1994). Lupus nephritis in children and adolescent.<br /> Pediatr Nephrol, 8 : 230-249<br /> Wong SN (2006). Lupus nephritis in Chinese children – a<br /> territory-wide cohort study in Hong Kong. Pediatr Nephrol,<br /> 21: 1104–1112<br /> Wu CT, Fu LS, Wen MC, Hung SC, Chi CS (2003) Lupus<br /> vasculopathy combined with acute renal failure in lupus<br /> nephritis. Pediatr Nephrol, 18:1304–1307<br /> Zappitelli M, Duffy C, Bernard C, Indra R. Gupta. (2004)<br /> Clinicopathological study of the WHO classification in<br /> childhood lupus nephritis. Pediatr Nephrol 19:503–510.<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 5<br /> <br />