Kết quả lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc Tandem

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> KẾT QUẢ LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC ĐIỀU TRỊ<br /> ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC TANDEM<br /> Đặng Minh Đức1, Đỗ Đức Thuần1, Phạm Đình Đài1<br /> Phùng Anh Tuấn1, Đặng Phúc Đức1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị đột quỵ nhồi máu não do tắc Tandem bằng dụng cụ cơ<br /> học tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: Phân tích hồi cứu, dựa trên dữ<br /> liệu 38 bệnh nhân (BN) tắc động mạch lớn thuộc vòng tuần hoàn não trước kết hợp với hẹp<br /> ≥ 90%/tắc gốc động mạch cảnh trong cùng bên được lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.<br /> Kết quả: 34 BN (89,5%) được điều trị Alteplase tĩnh mạch, đặt giá đỡ gốc động mạch<br /> cảnh trong: 65,8%, nong bóng tạo hình gốc động mạch cảnh trong: 28,9%, tái thông TICI ≥ 2B:<br /> 68,4%, mRS 0 - 2 sau 3 tháng: 47,3%. Đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong có thể làm tăng<br /> tỷ lệ tái thông tốt (p < 0,05), chưa phát hiện mối liên quan giữa đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh<br /> trong và chảy máu não chuyển thể. Kết luận: Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là biện pháp<br /> điều trị hiệu quả đối với tắc động mạch lớn thuộc vòng tuần hoàn não trước kết hợp với tổn<br /> thương gốc động mạch cảnh trong cùng bên.<br /> * Từ khoá: Nhồi máu não cấp; Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học; Giá đỡ động mạch cảnh.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ không tốt khi điều trị bằng biện pháp này.<br /> Nghiên cứu HERMES đã ghi nhận ưu thế<br /> Tắc Tandem được định nghĩa là tắc của can thiệp lấy huyết khối nội mạch đối<br /> động mạch lớn nội sọ (động mạch cảnh với BN tắc Tandem và cũng đưa ra một<br /> trong đoạn nội sọ, động mạch não giữa số phương pháp điều trị tổn thương đoạn<br /> đoạn M1 hoặc M2) kết hợp tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ,<br /> gốc động mạch cảnh trong cùng bên (tắc bao gồm: đặt giá đỡ động mạch cảnh<br /> hoặc hẹp ≥ 90% đường kính của động đoạn ngoài sọ cấp cứu, nong bóng tái tạo<br /> mạch theo tiêu chuẩn của NASCET), vị trí hẹp động mạch đơn độc (không kết<br /> chiếm khoảng 10 - 20% tổng số ca đột hợp với đặt giá đỡ động mạch) hoặc điều<br /> quỵ do tắc mạch máu lớn [1]. Hiệu quả trị bảo tồn. Mỗi lựa chọn đều có ưu,<br /> điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng nhược điểm riêng [3]. Từ lý do trên,<br /> thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV- chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm:<br /> rtPA) đã được ghi nhận [2], nhưng những Đánh giá kết quả điều trị tái thông mạch<br /> trường hợp tắc mạch máu lớn đa tầng bằng dụng cụ cơ học trên người bệnh đột<br /> thường không đáp ứng và có kết quả quỵ nhồi máu não cấp do tắc Tandem.<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding author): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2020<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020<br /> <br /> 49<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP + Đánh giá mức độ hồi phục theo thang<br /> NGHIÊN CỨU điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu scale - mRS).<br /> 38 BN đột quỵ nhồi máu não cấp do + Biến cố chảy máu não chuyển thể<br /> tắc Tandem, được điều trị lấy huyết khối (Hemorrhagic Infarction - HI) sau tái thông<br /> đường động mạch tại Bệnh viện Quân y mạch được đánh giá theo tiêu chuẩn của<br /> 103, từ tháng 1/2017 - 12/2019. Fiorelli và CS [4].<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS<br /> 18.0.<br /> - Đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng<br /> 6 giờ kể từ khi khởi phát. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> - Đột quỵ nhồi máu não do tắc động * Một số đặc điểm BN:<br /> mạch lớn thuộc vòng tuần hoàn trước<br /> Trong thời gian thu nhận dữ liệu, tổng<br /> (động mạch cảnh trong đoạn nội sọ, động<br /> số có 147 BN đã được điều trị lấy huyết<br /> mạch não giữa đoạn M1, M2) kết hợp với<br /> khối đường động mạch. Trong đó, có 38<br /> tổn thương gốc động mạch cảnh trong<br /> BN (25,85%) tắc động mạch lớn nội sọ<br /> cùng bên (tắc hoặc hẹp ≥ 90% đường<br /> thuộc vòng tuần hoàn não trước, kết hợp<br /> kính lòng mạch theo tiêu chuẩn NASCET).<br /> với tắc hoặc hẹp ≥ 90% gốc động mạch<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu cảnh trong cùng bên. Các yếu tố nguy cơ<br /> - Nghiên cứu hồi cứu mô tả. gồm: Tăng huyết áp (31 BN = 81,6%),<br /> hút thuốc lá (27 BN = 71,1%), rối loạn<br /> * Một số chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> chuyển hóa lipid (23 BN = 60,5%), đái tháo<br /> - Trước điều trị:<br /> đường (9 BN = 23,7%), rung nhĩ (6 BN =<br /> + Tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ 15,8%), đột quỵ cũ (3 BN = 7,9%).<br /> của đột quỵ não. Điểm NIHSS trung bình 18,4 ± 3,7.<br /> + Đặc điểm lâm sàng: Thời điểm khởi * Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên<br /> phát, kiểu khởi phát, triệu chứng khi khởi DSA:<br /> phát, điểm NIHSS.<br /> Trên phim chụp DSA mạch máu não,<br /> + Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh: 14 BN (36,8%) tắc gốc động mạch cảnh<br /> CLVT, điểm ASPECT (Alberta Stroke trong, 36 BN (94,7%) hẹp ≥ 90% gốc động<br /> Program Early CT Score), cộng hưởng mạch cảnh trong do xơ vữa động mạch.<br /> từ/cộng hưởng từ mạch máu (MRI/MRA), Đặc điểm tổn thương nội sọ: 8 BN (15,8%)<br /> chụp mạch máu não số hóa xóa nền tắc động mạch cảnh trong, 32 BN (84,2%)<br /> (Digital Subtraction Angiography - DSA). tắc động mạch não giữa (đoạn M1, M2).<br /> - Kết quả điều trị tái thông mạch: * Đặc điểm điều trị tái thông:<br /> + Thời gian nhập viện - chọc động - 2/38 BN tắc gốc động mạch cảnh<br /> mạch đùi, nhập viện - tái thông. trong, sau tái thông xác định không hẹp<br /> + Đánh giá mức độ tái thông theo ≥ 90% đường kính tại vị trí tổn thương.<br /> thang điểm TICI (Thrombolysis in cerebral 36/38 BN (94,7%) được xác định hẹp ≥ 90%<br /> infarction). gốc động mạch cảnh trong do xơ vữa.<br /> <br /> 50<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> Trong đó, 11/38 BN (28,9%) được nong (21,1%), TICI 0 - 1: 4/38 BN (10,5%).<br /> bóng tạo hình động mạch đủ rộng để ống 34/38 BN (89,5%) được điều trị bằng<br /> thông có thể vượt qua, 25/38 BN (65,8%) Alteplase đường tĩnh mạch, sau đó tiếp<br /> được đặt giá đỡ động mạch trước khi tục lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.<br /> điều trị tổn thương nội sọ. Thời gian trung bình từ khi khởi phát -<br /> - Đánh giá tái thông theo thang điểm chọc động mạch đùi 256,5 ± 51,0 phút,<br /> TICI: TICI 3: 10 BN (26,3%), TICI 2B: thời gian khởi phát - tái thông trung bình<br /> 16/38 BN (42,1%), TICI 2A: 8/38 BN 335,6 ± 67,8 phút.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> a b<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> c d<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh DSA ở BN nam, 76 tuổi, liệt nửa người trái; a. Tắc gốc động mạch cảnh<br /> trong bên phải, b. Đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong, c. Tắc động mạch não giữa<br /> bên phải, d. Động mạch não giữa tái thông.<br /> <br /> 51<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> * Chảy máu não chuyển thể sau tái thông:<br /> Theo dõi BN sau can thiệp, đánh giá tình trạng chảy máu chuyển thể trên CLVT sọ não<br /> không tiêm thuốc cản quang, có 8 BN (21,1%) chảy máu não chuyển thể. Trong đó,<br /> 4 trường hợp HI1 và HI2, 2 BN (5,3%) PH1 (parenchymatous hematoma) và 2 BN<br /> (5,3%) PH2. So sánh giữa 2 nhóm BN có và không đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh<br /> trong không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu chuyển thể sau tái thông.<br /> * Kết quả sau 3 tháng:<br /> Sử dụng thang điểm mRS để đánh giá kết quả hồi phục tại thời điểm 3 tháng sau<br /> điều trị. Hồi phục lâm sàng tốt được định nghĩa là khi người bệnh có điểm mRS 0 - 2<br /> (18/38 BN = 47,3%).<br /> Bảng 1: Kết quả hồi phục sau 3 tháng.<br /> Điểm mRS sau 3 tháng mRS ≥ 3 (n = 20) mRS 0 - 2 (n = 18)<br /> Đặc điểm n % n %<br /> Nam giới 17 85,0 15 83,3<br /> Alteplase tĩnh mạch 18 90,0 16 88,9<br /> TICI ≥ 2B 9 45,0 17 94,4<br /> Giá đỡ gốc động mạch cảnh trong 11 55,0 14 77,8<br /> Chảy máu chuyển thể PH1, PH2 2 10,0 2 11,1<br /> <br /> So sánh một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục tại thời điểm 3 tháng có<br /> thể thấy, BN có kết quả hồi phục lâm sàng tốt có tỷ lệ tái thông (TICI ≥ 2B) cao hơn<br /> (94,4% so với 45,0%, p = 0,003), không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở<br /> các yếu tố khác giữa 2 nhóm.<br /> * Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch:<br /> Bảng 2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông.<br /> Điểm TICI TICI < 2B (n = 12) TICI ≥ 2B (n = 26)<br /> Đặc điểm BN n % n %<br /> <br /> Giá đỡ gốc động mạch cảnh trong 4 33,3 21 80,7<br /> <br /> Alteplase tĩnh mạch 11 91,7 23 88,5<br /> <br /> Tắc động mạch não giữa 9 75,0 21 80,7<br /> <br /> Tắc động mạch cảnh trong nội sọ 2 16,7 6 23,1<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận 26 BN (68,4%) tái thông tốt (TICI ≥ 2B). Không ghi nhận sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tái thông tốt và tái thông không tốt về các yếu tố<br /> như vị trí tắc nội sọ (tắc động mạch não giữa, động mạch cảnh trong đoạn nội sọ)<br /> và điều trị alteplase tĩnh mạch. Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ đặt giá đỡ gốc động<br /> mạch cảnh trong cấp cứu giữa nhóm tái thông tốt và tái thông không tốt (80,7% và<br /> 33,3%, p = 0,012).<br /> <br /> 52<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> BÀN LUẬN với kết quả tái thông mạch (TICI ≥ 2B).<br /> Tuy nhiên, trái với kỳ vọng ban đầu,<br /> Lấy huyết khối động mạch được ghi chúng tôi không ghi nhận mối liên quan<br /> nhận là có hiệu quả trong điều trị những giữa kết quả hồi phục sau 3 tháng với<br /> trường hợp tắc Tandem [3], nhưng việc điều trị alteplase đường tĩnh mạch và đặt<br /> điều trị tổn thương tại gốc động mạch giá đỡ động mạch cảnh trong (p > 0,05).<br /> cảnh trong cùng bên (tắc hoặc hẹp ≥ 90%) Tuy nhiên, có một điểm quan trọng cần<br /> vẫn chưa có chỉ định rõ ràng, đặc biệt ở lưu ý, đặt giá đỡ động mạch cảnh trong<br /> những trường hợp đã điều trị alteplase có liên quan với tỷ lệ tái thông tốt (80,7%<br /> đường tĩnh mạch trước đó. Hiện nay, đã so với 33,3%). Theo báo cáo từ nghiên<br /> có nhiều bài báo tập trung phân tích các cứu TITAN (Thrombectomy in Tandem<br /> biện pháp điều trị tổn thương gốc động Lesions) - một nghiên cứu đa trung tâm<br /> mạch cảnh trong, bao gồm: điều trị bảo về điều trị tái thông mạch trong trường<br /> tồn, nong bóng tạo hình động mạch đơn hợp tắc động mạch lớn nội sọ kết hợp với<br /> độc và đặt giá đỡ động mạch. Tuy nhiên, tổn thương gốc động mạch cảnh trong,<br /> chưa có một khuyến cáo cụ thể về lợi ích tỷ lệ tái thông mạch cao hơn ở nhóm BN<br /> cũng như nguy cơ của từng biện pháp được điều trị tạo hình gốc động mạch<br /> điều trị. Trong quá trình tái thông mạch cảnh trong cấp cứu (79,4% so với 60%)<br /> cấp cứu, chúng tôi không lựa chọn biện [5]. Cũng trong nghiên cứu này, các tác<br /> pháp điều trị bảo tồn đối với tổn thương giả ghi nhận những BN không điều trị tạo<br /> hẹp ≥ 90% đường kính gốc động mạch hình gốc động mạch cảnh trong cấp cứu<br /> cảnh trong, do lo ngại nguy cơ tái tắc có kết quả hồi phục lâm sàng tốt tại thời<br /> động mạch cảnh trong. Bên cạnh đó, đối điểm 3 tháng thấp hơn (42% so với 58%)<br /> với những trường hợp hẹp ≥ 90% đường [5]. Kết quả này có thể củng cố thêm<br /> kính gốc động mạch cảnh trong, việc đưa quan điểm “việc tạo hình gốc động mạch<br /> ống thông vượt qua vị trí tổn thương sẽ cảnh trong cấp cứu sẽ làm thuận lợi hơn<br /> rất khó nếu điều trị bảo tồn, điều này cho việc đưa dụng cụ lên cao và tiếp cận<br /> đồng nghĩa với việc mất nhiều thời gian vị trí tổn thương nội sọ dễ dàng hơn,<br /> hơn và làm chậm quá trình tái thông nội sọ. đồng nghĩa với tỷ lệ tái thông cao hơn”.<br /> Kết quả của chúng tôi cho thấy, 2 trường Tuy nhiên, còn nhiều tác giả cho rằng,<br /> hợp có tiền sử rung nhĩ, tắc gốc động cần thêm các nghiên cứu lớn hơn trước<br /> mạch cảnh trong, sau tái thông không khi có kết luận cụ thể [6].<br /> phát hiện hẹp và được điều trị bảo tồn, Bên cạnh những lợi ích khi đặt giá đỡ<br /> 11/38 BN (28,9%) được nong bóng tạo động mạch cảnh trong cấp cứu, còn tồn<br /> hình gốc động mạch cảnh trong, 25/38 tại những nguy cơ. Một số tác giả cho<br /> BN (65,8%) được đặt giá đỡ động mạch. rằng, đối với trường hợp tạo hình động<br /> Kết quả hồi phục tốt sau 3 tháng mạch cảnh cấp cứu, quá trình lấy huyết<br /> (47,3%) nằm trong khoảng dữ liệu của khối bằng dụng cụ cơ học sẽ làm tăng<br /> các phân tích về hiệu quả điều trị lấy nguy cơ xảy ra biến chứng không mong<br /> huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được muốn của hội chứng tái tưới máu, đặc biệt<br /> công bố [3]. Kết quả này có liên quan là chảy máu chuyển thể. Các tác giả này<br /> <br /> 53<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> cho rằng, việc tạo hình gốc động mạch BN cụ thể, dựa trên điều kiện của từng<br /> cảnh trong đủ rộng, làm tăng lưu lượng trung tâm, kinh nghiệm của bác sỹ can thiệp<br /> của vòng tuần hoàn não trước, kết hợp và quyết định của thân nhân người bệnh.<br /> với sử dụng alteplase tĩnh mạch trước đó<br /> và các thuốc chống đông/chống ngưng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tập tiểu cầu sẽ làm tăng nguy cơ chảy 1. Rubiera M. et al. Tandem internal<br /> máu não chuyển thể [7]. Tuy nhiên, trong carotid artery/middle cerebral artery occlusion.<br /> nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận số Stroke. 2006, 37 (9), pp.2301-2305.<br /> ít BN xuất hiện chảy máu não chuyển thể 2. Powers W.J. et al. Guidelines for the<br /> tới mức độ cần phải điều trị (4 BN chảy early management of patients with acute<br /> máu PH1, 2) và không ghi nhận sự khác ischemic stroke: A guideline for healthcare<br /> biệt về tỷ lệ chảy máu chuyển thể giữa professionals from the American heart<br /> BN có đặt giá đỡ động mạch và BN association/American stroke association. Stroke.<br /> 2018, 49 (3), pp.e46-e99.<br /> không đặt giá đỡ. Bên cạnh đó, số liệu<br /> của chúng tôi còn ít, chỉ thực hiện tại một 3. Goyal M. et al. Endovascular<br /> trung tâm đơn độc, nên chưa thể kết luận thrombectomy after large-vessel ischaemic<br /> stroke: A meta-analysis of individual patient<br /> về hiệu quả của việc đặt giá đỡ gốc động<br /> data from five randomised trials. Lancet.<br /> mạch cảnh trong cấp cứu trong điều trị<br /> 2016, 387 (10029), pp.1723-1731.<br /> lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Việc<br /> 4. Fiorelli M. et al. Hemorrhagic transformation<br /> chỉ định đặt giá đỡ động mạch cảnh trong<br /> within 36 hours of a cerebral infarct:<br /> quá trình lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ<br /> Relationships with early clinical deterioration<br /> học, theo chúng tôi, chỉ nên thực hiện ở and 3-month outcome in the European<br /> BN hẹp khít gốc động mạch cảnh trong, Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I)<br /> nếu không đặt giá đỡ thì không thể tiếp cohort. Stroke. 1999, 30 (11), pp.2280-2284.<br /> cận vị trí tổn thương nội sọ. Hơn nữa, 5. Papanagiotou P. et al. Carotid stenting<br /> việc sử dụng thuốc chống đông và chống with antithrombotic agents and intracranial<br /> ngưng tập tiểu cầu sau đặt giá đỡ động thrombectomy leads to the highest recanalization<br /> mạch cũng cần nghiên cứu thêm trước rate in patients with acute stroke with Tandem<br /> khi có một quy trình thực sự thích hợp để lesions. JACC Cardiovasc Interv. 2018, 11 (13),<br /> áp dụng cho tất cả BN. pp.1290-1299.<br /> 6. Blassiau A. et al. Mechanical<br /> KẾT LUẬN thrombectomy for Tandem occlusions of the<br /> internal carotid artery - Results of a conservative<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy, lấy huyết approach for the extracranial lesion. Front<br /> khối bằng dụng cụ cơ học là biện pháp Neurol. 2018, 9, p.928.<br /> điều trị hiệu quả đối với trường hợp tắc 7. Mpotsaris A. et al. Stenting of the<br /> Tandem. Tuy nhiên, việc lựa chọn biện cervical internal carotid artery in acute stroke<br /> pháp điều trị tổn thương gốc động mạch management: The Karolinska experience.<br /> cảnh trong nên được cân nhắc trên từng Interv Neuroradiol. 2017, 23 (2), pp.159-165.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 54<br />