Kết quả phẫu thuật điều trị thủng túi thừa đại tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THỦNG TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG<br /> Nguyễn Thanh Phong*, Đỗ Bá Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Thủng túi thừa đại tràng gây viêm phúc mạc là cấp cứu ngoại khoa cần phải can thiệp sớm để<br /> tránh tử vong cho bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất thay đổi, có thể ở mức độ nhẹ và lành tính như áp<br /> xe trong mạc treo đến khối áp xe lớn hơn cạnh đại tràng hoặc viêm phúc mạc mủ hay phân. Do tỉ lệ biến chứng và<br /> tử vong tuỳ thuộc giai đoạn bệnh, nên nhiều nghiên cứu cho rằng kết quả điều trị rất thay đổi. Mặc dù có nhiều<br /> phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại, đến nay bệnh vẫn còn là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng, việc<br /> chẩn đoán chậm trễ sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong. Chẩn đoán và điều trị sớm là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng.<br /> Đối tượng- Phương pháp: hồi cứu các trường hợp phẫu thuật thủng túi thừa đại tràng được phân loại theo<br /> tiêu chuẩn Hinchey và đánh giá kết quả phẫu thuật tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến<br /> tháng 8/2015.<br /> Kết quả: Có 13 bệnh nhân gồm 11 nam và 2 nữ, tuổi trung bình 52 (thay đổi từ 22 đến 82 tuổi). 3 bệnh<br /> nhân có tiền căn viêm túi thừa đại tràng trái. Biểu hiện lâm sàng gồm: đau bụng (84,6%), sốt (84,6%), phản ứng<br /> thành bụng (76,9%). Về cận lâm sàng, 84,6% trường hợp có bạch cầu tăng > 10000/mm3. X-quang bụng đứng<br /> không sửa soạn có liềm hơi dưới hoành (28,6%) và ruột chướng hơi (42,8%). Siêu âm bụng cho thấy hình ảnh dày<br /> thành ruột và thâm nhiễm mỡ cạnh đại tràng (46,2%) ruột chướng hơi (23,1%) và dịch (7,7%). CT scan bụng<br /> thực hiện cho 11 trường hợp cho thấy hình ảnh viêm túi thừa (25%), thủng túi thừa (25%), dày thành và thâm<br /> nhiễm mỡ (37,5%) và có dịch bụng (12,5%). Phân loại Hinchey II có 23,1% trường hợp và Hinchey III là 76,9%<br /> trường hợp. Bệnh nhân được cắt đại tràng có khâu nối thì đầu (38,5%), phẫu thuật Hartmann hay đưa lỗ thủng<br /> làm hậu môn tạm (61,6%). Tỷ lệ biến chứng 46,2%, không tử vong<br /> Kết luận: Viêm túi thừa đại tràng thủng tương đối ít gặp, chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán chính xác<br /> trước mổ. Đa số bệnh nhân được cắt đại tràng và làm hậu môn tạm, cắt và nối đại tràng một thì có thể thực hiện<br /> trong các trường hợp áp xe hay thủng túi thừa đại tràng phải.<br /> Từ khóa: thủng túi thừa đại tràng viêm, phân loại của Hinchey, dấu hiệu CT-Scan.<br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL OUTCOME OF PERFORATED DIVERTICULITIS OF THE COLON<br /> Nguyen Thanh Phong, Do Ba Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 283 - 290<br /> <br /> Background: Perforated diverticulitis of the colon is an acute abdominal surgery that requires urgent<br /> surgery to prevent patient’s death. The clinical manifestation of this disease is varies from small, benign,<br /> intramesenteric abscess to a larger pericolic abscess, to purulent peritonitis, to the feculent peritonitis. Because of<br /> the morbidity and mortality vary in relation to the disease‘s stage, it has assumed that the results of surgery will<br /> also vary. Despite the development of modern diagnostic and treatment, perforated colon diverticulitis has<br /> remained a diagnostic challenge for clinicians and the delay in diagnosis contributes to the high mortality rate.<br /> Early diagnosis and prompt effective treatment are essential to improve the clinical outcome.<br /> The aim of the study: We report our experiences in the clinical presentations and outcome after surgery of<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0901441266 Email: phongy89@yahoo.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 283<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> patients with perforated diverticulitis of the colon.<br /> Methods: Having retrospectively studied of all patients having perforated diverticulitis of the colon that were<br /> divided following the Hinchey’s classification and the outcome operation in emergency department at Binh Dan<br /> hospital from January 2010 to August 2015.<br /> Results: There were 13 patients including 11 males and 2 females with the mean age of 52 years (range 22 to<br /> 82 years). 3 patients had medical history of left colon diverticulitis. Clinical manifestations included abdominal<br /> pain (84.6%), fever (84.6%), abdominal tenderness (76.9%). In paraclinical data, WBC above 10000/mm3 was<br /> noticed in 84.6% of cases. On plain abdominal radiography revealed free intraperitoneal air (28.6%) and bowel<br /> distention (42.8%). Abdominal ultrasound showed thickening of the colon wall and pericolic infiltration (46.2%),<br /> bowel distention (23.1%) and fluid (7.7%). CT scan was done in 11 patients revealed diverticulitis (25%),<br /> perforated diverticula (25%), wall thickness and pericolic infiltration (37.5%) and fluid (12.5%). Hinchey II was<br /> 23.1% and Hinchey III was 76.9% case. Resection with primary anastomosis was performed in 38.5%,<br /> Hartmann’s procedure and colostomy performed in 61.6%, the morbidity was 46.2% and no death.<br /> Conclusion: Perforated diverticulitis has been a rather rare disease. CTscan helped to accurate diagnosis<br /> preoperation. The majority of patients were suffered from Hartmann’s procedure or colostomy, colectomy with<br /> primary anastomosis could be performed in patients with abscess or perforated of right colon diverticulitis.<br /> Key words: Perforated diverticulitis – colon, Hinchey classification, findings on CT scan<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ<br /> Cho đến nay thủng túi thừa có tỷ lệ tử vong Từ tháng 1/2010 đến 8/2015 tại bệnh viện<br /> cao đáng kể kết hợp với biểu hiện lâm sàng Bình Dân, chúng tôi đã điều trị cho 13 trường<br /> nặng. Tỷ lệ tử vong những trường hợp phải can hợp thủng túi thừa đại tràng<br /> thiệp phẫu thuật thay đổi từ 12-36%(6), hơn nữa Có 11 nam và 2 nữ, trung bình là 52 tuổi (22-<br /> có sự gia tăng tỷ lệ biến chứng ở những bệnh 82), tất cả ruột và túi thừa cắt đi sau mổ đều<br /> nhân sau mổ phải nằm lâu ở khoa chăm sóc đặc được gửi giải phẫu bệnh.<br /> biệt, có hậu môn tạm hay thời gian nằm viện kéo<br /> Thời gian đau bụng<br /> dài. Những bệnh nhân có hậu môn tạm lại phải<br /> trải qua cuộc mổ lần hai khó khăn hơn để phục Thời gian đau bụng trung bình là 1,9 ngày,<br /> hồi lưu thông của ruột. Vì vậy nghiên cứu đặc ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 10 ngày.<br /> điểm lâm sàng thủng túi thừa đại tràng càng có ý Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp<br /> nghĩa hơn đối với bệnh nhân cũng như đơn vị 11 (84,6%) TH, 1 (7,7%) trường hợp do sốt và 2<br /> chăm sóc y tế. (15,4%) trường hợp là do đau hông lưng<br /> Mục tiêu nghiên cứu Biểu hiện lâm sàng<br /> Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu Hầu hết (84,6%) đều có triệu chứng đau<br /> thuật bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng. bụng, sốt (84,6%), phản ứng thành bụng là 76,9%<br /> trường hợp, sờ được mass hố chậu trái 15,4%<br /> ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> trường hợp và sốc chiếm 15,4% trường hợp<br /> Đối tượng nghiên cứu Tiền căn<br /> Hồi cứu các trường hợp phẫu thuật thủng túi<br /> Có 3 (23,1%) viêm túi thừa đại tràng, 1 (7,7%)<br /> thừa đại tràng được phân loại theo tiêu chuẩn<br /> đặt stent mạch vành.<br /> Hinchey và đánh giá kết quả phẫu thuật tại khoa<br /> cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến<br /> tháng 8/2015.<br /> <br /> <br /> 284 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cận lâm sàng túi thừa kèm theo, 1 trường hợp còn túi thừa ở<br /> Có 11 (84,6%) bệnh nhân có bạch cầu trên đại tràng phải được để lại.<br /> 10000/mm3. Số lượng bạch cầu trung bình 14000 Tình trạng dịch ổ bụng khi mổ<br /> (8100-19300/mm3). Có 10 TH (76,9%) là dịch mủ và 3 TH (23,1%)<br /> Có 7 trường hợp được chụp X-quang bụng không có dịch bụng.<br /> đứng không sửa soạn kết quả : liềm hơi dưới Bảng 2: Cấy vi trùng dịch ổ bụng khi mổ<br /> hoành 2 (28,6%) trường hợp và ruột trướng hơi 3 N %<br /> (42,8%) và 2 (28,6%) trường hợp không bất Không cấy 2 15,4<br /> thường. Không mọc 2 15,4<br /> E.coli 5 38,5<br /> Tất cả 13 trường hợp đều được siêu âm<br /> E.coli- ESBL(+) 1 7,7<br /> bụng, kết quả: có 3 (23,1%) trường hợp ruột Eterococus faecium 1 7,7<br /> chướng hơi/ tăng nhu động, 3 (23,1%) dày thành Enterobacter amnigenus + ESBL 1 7,7<br /> ruột+ thâm nhiễm mỡ, 3 (23,1%) thâm nhiễm Enterobacter cloacae + ESBL 1 7,7<br /> mỡ, 1 (7,7%) có dịch bụng và 3 (23,1%) không bất Bảng3: Xử trí<br /> thường. N %<br /> Chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp điện toán PTNS cắt đại tràng P 1 7,7<br /> Cắt đại tràng P 2 15,4<br /> (computed tomography) cho 8 bệnh nhân khi<br /> Cắt đại tràng + HMNT 4 30,8<br /> hình ảnh siêu âm và X-quang bụng không rõ Đưa lỗ thủng làm HMNT 4 30,8<br /> ràng, kết quả : có 1 TH (12,5%) là viêm túi Cắt đại tràng sigma nối ngay 2 15,4<br /> thừa+dịch bụng, 1 TH (12,5%) viêm túi Có 2 trường hợp PTNS chuyển mổ mở: 1 cắt<br /> thừa+ápxe, 1 TH (12,5%) dịch bụng, 1 TH (12,5%) đại tràng sigma nối ngay và 1 đưa lỗ thủng làm<br /> thâm nhiễm mỡ, 2 TH (25%) thủng túi thừa gây HMNT.<br /> VPM và 2 TH (25%) dày thành+ thâm nhiễm mỡ.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Phân loại Hinchey: Hinchey II có 3 TH<br /> 2 TH (15,4%) là viêm loét túi thừa, 4 TH<br /> (23,1%) và Hinchey III là 10 TH (76,9%).<br /> (30,8%) viêm cấp và 7 (53,8%) hoại tử.<br /> Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ - sau mổ<br /> Chẩn đoán trước mổ n Chẩn đoán sau mổ n<br /> Có 5/8 (62,5%) trường hợp được mổ lần 2 để<br /> Viêm phúc mạc ruột 4 Viêm phúc mạc thủng túi 3 đóng lại HMNT<br /> thừa thừa sigma<br /> Viêm phúc mạc thủng túi<br /> Biến chứng‐ tử vong<br /> 1<br /> thừa đại tràng phải Có 6 TH (46,2%) nhiễm trùng vết mổ, không<br /> Viêm phúc mạc thủng 4 Viêm phúc mạc thủng túi 4 tử vong.<br /> tạng rỗng thừa sigma<br /> Ápxe hông phải do 1 Ápxe hông phải do thủng 1 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 10<br /> thủng túi thừa túi thừa đt lên ngày (ngắn nhất 8 ngày, lâu nhất 15 ngày).<br /> Ápxe hố chậu trái do 1 Ápxe hố chậu trái do thủng 1<br /> thủng túi thừa sigma túi thừa sigma BÀN LUẬN<br /> Viêm phúc mạc thủng 2 Viêm phúc mạc thủng túi 2<br /> túi thừa đt T thừa đt T Dịch tễ học<br /> Viêm túi thừa đại tràng 1 Thủng bịt túi thừa đại tràng 1<br /> Bệnh túi thừa thường gặp ở các nước<br /> lên phải<br /> phương Tây đặc biệt ở người lớn tuổi. Đa số<br /> Vị trí túi thừa thủng bệnh không có triệu chứng. Chỉ 1-2% bệnh nhân<br /> Ở đại tràng phải 3 (23,1%), đại tràng trái 4 có dấu hiệu bụng cấp do viêm túi thừa bị thủng<br /> TH (30,8%) và đại tràng sigma 6 (46,2%). tự do vào ổ bụng. Tuy nhiên, tần suất viêm túi<br /> Có 4 trường hợp có đa túi thừa đại tràng thừa thủng ngày càng tăng theo tuổi ở các nước<br /> trong đó 3 trường hợp được cắt đại tràng có đa đang phát triển; điều này một phần là do tăng tỉ<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 285<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> lệ bệnh một phần là do ngày càng có sự quan gặp nhiều nhất ở đại tràng sigma là 6 (46,2%)<br /> tâm đến bệnh và nhiều phương tiện hiện đại trường hợp, đại tràng trái 4 (30,8%) trường hợp<br /> giúp chẩn đoán(20). và chỉ có 3 (23,1%) trường hợp ở đại tràng phải.<br /> Bệnh túi thừa thường xảy ra ở người lớn Diễn tiến<br /> tuổi, chỉ 2-5% trường hợp xảy ra ở người dưới 40 Nếu quá trình viêm tiếp diễn có thể tạo<br /> tuổi. Trong nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi này thành ổ mủ khu trú và trong nhiều trường hợp<br /> thường xảy ra ở bệnh nhân nam, với tình trạng mủ này được thành hoá bởi lớp mỡ cạnh đại<br /> béo phì là yếu tố nguy cơ. tràng tạo thành ổ áp xe nhỏ cạnh đại tràng. Nếu<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ổ mủ to hơn sẽ được các quai ruột non, mạc nối<br /> điều này, tuổi trung bình của bệnh nhân là 52 lớn bao lại hay dính vào phúc mạc chậu tạo<br /> tuổi và chỉ có 1 trường hợp nhỏ hơn 40 tuổi là thành ổ áp xe khú trú.<br /> bệnh nhân nam. Tỉ lệ nam/nữ= 11:2. Nếu ổ mủ vỡ vào khoang phúc mạc sẽ tạo<br /> Cơ chế thành viêm phúc mạc mủ, cuối cùng nếu lỗ<br /> Bệnh học thủng túi thừa vẫn chưa rõ nhưng thủng to sẽ tạo thành viêm phúc mạc phân. Dựa<br /> có nhiều bằng chứng liên quan đến bệnh là tăng vào diễn tiến này Hinchey(8) chia làm 4 giai đoạn:<br /> áp lực trong lòng túi thừa do tắc nghẽn cổ túi I Áp xe hay viêm tấy cạnh đại tràng<br /> thừa do phân, sự gia tăng áp lực này dẫn tới hoại II Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng hay sau<br /> tử khu trú và thủng thành túi thừa vốn đã mỏng, phúc mạc.<br /> gây tăng sinh vi trùng tại lớp thanh mạc, mỡ<br /> III Viêm phúc mạc mủ toàn bộ<br /> cạnh đại tràng xung quanh và mạc treo ruột.<br /> IV Viêm phúc mạc toàn bộ do phân<br /> Mặt khác do giải phẫu của túi thừa đại tràng<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số<br /> là nơi mỏng nhất vì thiếu lớp cơ trơn bình<br /> bệnh nhân ở giai đoạn Hinchey III: 10 (76,9%)<br /> thường mà chủ yếu chỉ có lớp niêm mạc, niêm<br /> trường hợp chỉ có 3 (23,1%) trường hợp thuộc<br /> mạc nơi này có vai trò là hàng rào chính ngăn<br /> Hinchey II.<br /> cản các chất trong lòng đại tràng và vi khuẩn<br /> thoát ra. Tuy nhiên hàng rào này dễ bị phá vỡ Chẩn đoán<br /> bởi yếu tố nội sinh dẫn tới các chất trong lòng Một số nghiên cứu cho rằng viêm túi thừa<br /> đại tràng và vi khuẩn xuyên qua thành đại tràng đại tràng càng xảy ra nhiều lần thì càng có nguy<br /> mỏng manh này(13). cơ thủng túi thừa. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu<br /> Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi cũng như khác cho thấy thủng túi thừa có thể là triệu<br /> gia tăng áp lực trong lòng đại tràng gây thủng chứng biểu hiện đầu tiên(5). Chúng tôi chỉ có 3<br /> túi thừa đại tràng bao gồm: giảm hoạt động thể (23,1%) trường hợp có tiền căn viêm túi thừa đại<br /> chất, chế độ ăn ít chất xơ, dùng thuốc họ opioid, tràng trái, các trường hợp còn lại (76,9%) không<br /> prostigmin, neostigmin, ăn nhiều thịt, dùng ghi nhận có tiền sử viêm túi thừa.<br /> kháng sinh, kháng viêm, corticoid, lớn tuổi, hút Theo Stollman(18), chẩn đoán lâm sàng của<br /> thuốc lá, uống rượu(2). Nghiên cứu của chúng tôi thủng túi thừa viêm khi bệnh nhân có đau bụng<br /> chỉ ghi nhận bệnh nhân có yếu tố thuận lợi là cấp, tăng bạch cầu hoặc huyết động không ổn<br /> trên 50 tuổi và 3 bệnh nhân có tiền căn viêm túi định. Đa số bệnh nhân đau phần tư bụng dưới<br /> thừa đại tràng trái. trái. Phản ứng thành bụng vùng này tuỳ thuộc<br /> Theo nhiều nghiên cứu(5,8,15) hầu như thủng độ viêm phúc mạc. Sốt và tăng bạch cầu là dấu<br /> túi thừa đều xảy ra tại đại tràng sigma, là nơi có hiệu quan trọng khác nhưng không đặc hiệu.<br /> áp lực cao nhất. Điều này cũng phù hợp với Khám thực thể không có gì nổi bật nhưng<br /> nghiên cứu của chúng tôi vị trí thủng túi thừa phần lớn bệnh nhân đều có dấu phản ứng thành<br /> <br /> <br /> 286 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bụng hay sờ được mass ở vùng này, triệu chứng 28,6% trường hợp trong khi hình ảnh gợi ý có<br /> đường tiết niệu có thể gợi ý viêm vùng chậu bất thường trong ổ bụng là ruột chướng hơi<br /> Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chiếm 42,8%.<br /> chúng tôi, đa số (84,6%) bệnh nhân đều nhập Chụp đại tràng có cản quang trong giai đoạn<br /> viện vì đau bụng cấp. Hầu hết (84,6%) đều có cấp trong các trường hợp chẩn đoán không rõ<br /> triệu chứng đau bụng, sốt (84,6%), phản ứng với độ nhạy 62-94%, tỷ lệ âm tính giả 2-15%. Nội<br /> thành bụng là 76,9% trường hợp, sờ được mass soi đại tràng với ống soi mềm là chống chỉ định<br /> hố chậu trái 15,4% trường hợp và sốc chiếm tương đối trong giai đoạn cấp vì làm tăng nguy<br /> 15,4% trường hợp đây là dấu hiệu khi bệnh nhân cơ thủng. Chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm<br /> nhập viện giai đoạn trễ viêm phúc mạc toàn bộ. này, trong nghiên cứu của chúng tôi không có<br /> Theo Blair(1) đặc điểm lâm sàng của biến trường hợp nào chụp đại tràng cản quang.<br /> chứng này tuỳ thuộc nhiều yếu tố bao gồm: kích Các chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm<br /> thước lỗ thủng, mức độ viêm nhiễm quanh đại hay CTscan bụng thì quan trọng giúp chẩn<br /> tràng và đáp ứng của cơ thể với tình trạng viêm đoán và thiết lập kế hoạch điều trị thích hợp<br /> nhiễm này. Bretagnol(3) cũng cho rằng thể lâm nhất cho bệnh nhân. Siêu âm hay CTscan bụng<br /> sàng của thủng túi thừa đại tràng thay đổi từ là phương tiện chẩn đoán tin cậy(11,12). Siêu âm<br /> tình trạng viêm quanh túi thừa và áp xe quanh và CTscan bụng thường giúp chẩn đoán xác<br /> ruột non đến nhiễm trùng ổ bụng hay áp xe định trước mổ vì vậy giúp chọn lựa phương<br /> vùng chậu và viêm phúc mạc mủ hay phân. pháp điều trị thích hợp.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện lâm Siêu âm là phương tiện thường dùng tại<br /> sàng của thủng túi thừa cũng rất thay đổi tuỳ bệnh viện trong xác định nhiễm trùng trong ổ<br /> thuộc đáp ứng của bệnh nhân có thể là viêm bụng nhưng có hạn chế khi bệnh nhân bị<br /> phúc mạc ruột thừa, thủng tạng rỗng, hay áp xe chướng bụng, liệt ruột, hay có nhiều hơi trong<br /> trong ổ bụng và cũng chính vì biểu hiện lâm ruột. Hình ảnh gợi ý có viêm túi thừa trên siêu<br /> sàng đa dạng nên có sự chẩn đoán khác biệt âm(12): dày thành đại tràng và thâm nhiễm mỡ<br /> trước và sau mổ (bảng 1) quanh đại tràng. Siêu âm bụng mặc dù theo y<br /> Cận lâm sàng văn không được coi là phương tiện chẩn đoán<br /> Xét nghiệm cận lâm sàng thì có tình trạng thủng túi thừa nhưng chúng tôi vẫn xem đó là 1<br /> tăng bạch cầu: 84,6% bệnh nhân có bạch cầu phương tiện có thể áp dụng tại các bệnh viện.<br /> trên 10000/mm3 gợi ý tình trạng nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường<br /> trong ổ bụng. hợp đều được thực hiện siêu âm và phát hiện<br /> dấu dày thành đại tràng và thâm nhiễm mỡ<br /> Chẩn đoán hình ảnh quanh đại tràng trong 46,2% trường hợp, Các<br /> Theo Morris(12), chẩn đoán chính xác thủng quai ruột chướng hơi/ tăng nhu động 23,1%, 1<br /> túi thừa trước mổ thường khó khăn, X- quang (7,7%) trường hợp có dịch giữa các quai ruột<br /> phổi hay bụng đứng không sửa soạn thường vùng hạ vị và túi cùng Douglas. Chỉ 3 (23,1%)<br /> không đặc hiệu, hơi tự do dưới hoành gặp trong trường hợp ghi nhận không bất thường.<br /> 11% bệnh nhân thủng túi thừa, dấu hiệu hơi bất<br /> Theo Young(23) nếu chỉ dựa vào triệu chứng<br /> thường trong ruột thì không đặc hiệu có thể gặp<br /> lâm sàng thì chỉ chẩn đoán chính xác trong 33%<br /> trong các bệnh khác như dãn ruột non, ruột già<br /> trường hợp và CT scan là chọn lựa thích hợp<br /> hay liệt ruột, tắc ruột, dấu hiệu tăng mật độ mô<br /> trong chẩn đoán cũng như điều trị viêm túi thừa<br /> mềm gợi ý áp xe trong ổ bụng. Nghiên cứu của<br /> với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. CT scan thì<br /> chúng tôi cũng phù hợp điều này, liềm hơi dưới<br /> chính xác hơn siêu âm với độ nhạy từ 69-98% và<br /> hoành trên phim X-quang bụng đứng chỉ có<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 287<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> độ đặc hiệu từ 75-100%. Các dấu hiệu của viêm gồm cắt và nối đại tràng mà không có hậu môn<br /> túi thừa cấp trên CT scan bao gồm: dày thành nhân tạo bảo vệ miệng nối đã trở thành lựa chọn<br /> ruột, mỡ mạc treo ruột có vết sọc, dấu áp xe, số điều trị trong hầu hết trường hợp(1). Phẫu thuật<br /> lượng túi thừa, viêm quanh đại tràng, hẹp đại phải cắt hết đoạn ruột viêm dày để miệng nối<br /> tràng. không căng, tưới máu tốt và lưu thông bình<br /> Theo Hulnick(9) các dấu hiệu tìm thấy trên thường. Những bệnh nhân có túi thừa đại tràng<br /> CT scan: viêm mỡ quanh đại tràng (98%), túi chậu hông có biến chứng nên cắt đại tràng chậu<br /> thừa (84%), dày thành ruột (70%), áp xe quanh hông và tạo miệng nối đại tràng xuống- trực<br /> đại tràng (35%), viêm phúc mạc (16%), rò (14%), tràng(22). Nghiên cứu của chúng tôi có 5 (38,5%)<br /> tắc đại tràng (12%), bóng hơi trong thành ruột trường hợp thủng túi thừa được cắt nối ngay<br /> (9%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp gồm 3 (23,1%) trường hợp thủng túi thừa ở đại<br /> với điều này qua 11 trường hợp được chụp tràng phải được cắt nối ngay, 1 (7,7%) TH ápxe<br /> CTscan bụng các dấu hiệu gồm: viêm túi thừa hố chậu trái do thủng túi thừa sigma và 1 (7,7%)<br /> (25%), thủng túi thừa (25%), dày thành và thâm trường hợp cắt đại tràng sigma nối ngay do lỗ<br /> nhiễm mỡ (37,5%), có dịch bụng (12,5%). thủng túi thừa nhỏ, ổ bụng tương đối sạch và<br /> huyết động của bệnh nhân ổn định.<br /> Điều trị<br /> Theo Krukowski, phẫu thuật hai thì như<br /> Phương pháp điều trị lý tưởng nhất trong<br /> phẫu thuật Hartman hay cắt nối đại tràng và làm<br /> thủng cấp tính túi thừa đại tràng vẫn còn nhiều<br /> hậu môn nhân tạo trên dòng trong những<br /> bàn cãi trong suốt 50 năm qua. Chiến lược điều<br /> trường hợp viêm và nhiễm phân đáng kể, trong<br /> trị tốt nhất tuỳ theo độ nặng của bệnh dựa trên<br /> trường hợp thủng tự do túi thừa và viêm phúc<br /> phân độ của Hinchey(8).<br /> mạc toàn thể. Phẫu thuật Harmann vẫn còn là<br /> Ngày nay điều trị bảo tồn bằng kháng sinh lựa chọn được nhiều bác sĩ phẫu thuật thực hiện<br /> và dẫn lưu cho Hinchey I và II. Bệnh nhân thủng khi điều trị viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại<br /> túi thừa độ III và IV nên được phẫu thuật cấp tràng(10). Mặc dù phẫu thuật này phải cắt bỏ đoạn<br /> cứu. Phẫu thuật nội soi dẫn lưu ổ áp xe và không ruột bệnh lý và tránh biến chứng xì rò miệng nối<br /> cắt ruột ở bệnh nhân độ III giúp giảm tỷ lệ biến nhưng nó vẫn có một số khuyết điểm. Nghiên<br /> chứng và tử vong(3), tuy nhiên nên cắt đại tràng cứu của chúng tôi có 4(30,8%) trường hợp thủng<br /> cấp cứu ở bệnh nhân viêm phúc mạc phân túi thừa được thực hiện theo kỹ thuật này.<br /> (Hinchey IV)(19).<br /> Tuy phẫu thuật này thường được mổ mở với<br /> Can thiệp phẫu thuật cấp cứu được chỉ định tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp và có hậu môn<br /> trong những trường hợp: áp xe túi thừa lớn hoặc nhân tạo không mong muốn. Mặt khác bệnh<br /> nhiều ổ mà không thể dẫn lưu qua da được hay nhân phải chịu đựng thêm 1 lần phẫu thuật nữa<br /> những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng lâm sàng để đóng hậu môn nhân tạo với những nguy cơ<br /> sau khi đã chọc hút dẫn lưu qua da dưới hướng khác và phẫu thuật khó khăn nên có nhiều bệnh<br /> dẫn của CT scan, thủng túi thừa tự do, viêm nhân không đồng ý phẫu thuật mà mang hậu<br /> phúc mạc toàn thể do mủ hay phân, tắc ruột do môn nhân tạo vĩnh viễn(17). Chúng tôi chỉ có<br /> trít hẹp hay xuất huyết tiêu hoá tiếp diễn(16). 62,5% trường hợp được mổ lần hai để đóng lại<br /> Nhiều nghiên cứu đều thống nhất rằng cắt HMNT.<br /> và nối đại tràng một thì có thể thực hiện trong Có 4 (30,8%) trường hợp trong nghiên cứu<br /> phần lớn các trường hợp ápxe cạnh đại tràng(18). của chúng tôi đưa lỗ thủng làm hậu môn nhân<br /> Mặc dù phẫu thuật luôn luôn được đánh giá tuỳ tạo thực hiện trong những trường hợp viêm<br /> mỗi bệnh nhân dựa trên tình trạng tại chỗ và phúc mạc mủ toàn bộ và tình trạng bệnh nhân<br /> toàn thân của bệnh nhân. Phẫu thuật một thì bao quá kém.<br /> <br /> <br /> 288 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Gần đây có một số báo cáo của các tác giả Chẩn đoán sớm và điều trị ngay giúp cải thiện<br /> Âu- Mỹ điều trị thủng túi thừa đại tràng sigma kết quả điều trị.<br /> với viêm phúc mạc toàn bộ mủ (Hinchey III) TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> bằng rửa bụng và đặt dẫn lưu qua nội soi ổ bụng 1. Blair N (2002), Germann E. Surgical management of acute<br /> có kết quả khả quan(7). Theo nghiên cứu này sigmoid diverticulitis. Am J Surg. 183: 525-528.<br /> phẫu thuật nội soi không cắt có thể áp dụng 2. Brearley (1954). Spontaneous perforation of the colon due to<br /> alkaline medication. Br Med J. 1:743<br /> chọn lọc trên bệnh nhân: 3. Bretagnol F, Pautrat K, Mor C (2008). Emergency laparoscopic<br /> - Hinchey IIb: khi chọc dẫn lưu qua da dưới management of perforated sigmoid diverticulitis: a promising<br /> alternative to more radical procedures. J Am Coll Surg. 4:654–<br /> hướng dẫn của CT khó thực hiện (do vị trí ổ áp 657<br /> xe hay ý kiến của chuyên gia X-quang khó can 4. Chandra V, Nelson H, Larson DR (2004). Impact of primary<br /> resection on the outcome of patients with perforated<br /> thiệp) trên những bệnh nhân nặng thêm sau<br /> diverticulitis. Arch Surg. 139: 1221-1223<br /> điều trị nội khoa. 5. Chapman J, Davies M, Wolff B (2005). Complicated<br /> diverticulitis: is it time to rethink the rules?. Ann Surg.242: 576-<br /> - Hinchey III, IV: bệnh nhân không thể kéo<br /> 581.<br /> dài gây mê toàn thân qua đặt nội khí quản, 6. Elliott TB, Yego S, Irvin TT. 1997 Five-year audit of the acute<br /> không thể cắt bỏ đoạn đại tràng do tình trạng complications of diverticular disease. Br J Surg ;84:535–539.<br /> 7. Franklin M, Dorman J, Jacobs M (1997). Plasencia G. Is<br /> viêm dính mạch máu chậu hay niệu quản…, cắt laparoscopic surgery applicable to complicated colonic<br /> đại tràng thì không an toàn theo ý kiến của tham diverticular disease?. Surg. Endosc. 11: 1021–1025.<br /> vấn ngoại. 8. Hinchey E, Schaal P, Richards G (1978). Treatment of<br /> perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg. 12:85–<br /> Bênh nhân phải được tư vấn kỹ càng 109<br /> phương thức điều trị, những thuận lợi và bất lợi 9. Hulnick D, Megibow A, Balthazar E (1984). Computed<br /> tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology.<br /> của mỗi phương pháp điều trị phải được giải 152:491–495<br /> thích kỹ, những yếu tố nguy cơ cũng như biến 10. Krukowski Z, Matheson N (1984). Emergency surgery for<br /> diverticular disease complicated by generalised and faecal<br /> chứng trước khi bệnh nhân ký cam kết phẫu<br /> peritonitis: a review. Br. J. Surg. 71: 921–927.<br /> thuật. Chúng tôi chưa có trường hợp nào áp 11. Lohrmann C, Ghanem N, Pache G, (2005) CT in acute<br /> dụng kỹ thuật này. perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol. 1:78–83<br /> 12. Morris J, Stellato T, Lieberman J (1986). The utility of<br /> Biến chứng – tử vong computed tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg.<br /> 204:128–132.<br /> Phẫu thuật cấp cứu viêm túi thừa thủng có tỷ 13. Morson B (1963). The muscle abnormality in diverticular<br /> lệ tử vong 8-26%(4,21) và có thể tăng lên đến 40% ở disease of the colon. Proc R Soc Med. 56:798–800<br /> người lớn tuổi(15).Trong nghiên cứu của chúng tôi 14. Painter N, Burkitt D (1975). Diverticular disease of the colon, a<br /> 20th century problem. Clin Gastroenterol. 4:3–21.<br /> 100% bệnh nhân bình phục và xuất viện, trong 15. Pisanu A, Cois A, Uccheddu A (2004). Surgical treatment of<br /> khi tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ 46,2% điều trị nội ổn perforated diverticular disease: evaluation of factors<br /> predicting prognosis in the elderly. Int Surg. 89:35-38<br /> định, không có tử vong, thấp hơn trong nghiên<br /> 16. Rogers A, Collin D, O’Sullivan G(2012). Laparoscopic lavage<br /> cứu của Chandra(4) điều này có thể là do bệnh for perforated diverticulits: A population analysis. Dis colon<br /> nhân được mổ sớm và không có trường hợp nào Rectum. 55:923-938<br /> 17. Seah D, Ibrahim S, Tay K (2005). Hartmann procedure: is it<br /> viêm phúc mạc phân. still relevant today?. ANZ J. Surg. 75: 436–440.<br /> 18. Stollman N, Raskin J (1999). Diagnosis and management of<br /> KẾT LUẬN<br /> diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice<br /> Viêm túi thừa đại tràng thủng tương đối ít Parameters Committee of the American College of<br /> Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 94: 3110 – 3121.<br /> gặp, chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán 19. Taylor C, Layani L, Ghusn M, White S (2006). Perforated<br /> chính xác trước mổ. Đa số bệnh nhân được cắt diverticulitis managed by laparoscopic lavage. ANZ J Surg.<br /> 11:962–965<br /> đại tràng và làm hậu môn tạm, cắt và nối đại<br /> 20. Telling W (1920). Discussion on diverticulitis. Proc R Soc Med.<br /> tràng một thì có thể thực hiện trong các trường 13:55–64.<br /> hợp áp xe hay thủng túi thừa đại tràng phải.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 289<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 21. Vermeulen J, Akkersdijk G, Gosselink M (2007). Outcome after 23. Young-Fadok T, Roberts P, Spencer M (2000). Colonic<br /> emergency surgery for acute perforated diverticulitis in 200 diverticular disease. Curr Prob Surg. 37:457–514.<br /> cases. Dig Surg. 24:361-366<br /> 22. Wong D, Wexner S, Lowry A (2000). Practice parameters for Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> the treatment of sigmoid diverticulitis—supporting<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/12/2015<br /> documentation. The Standards Task Force. Dis Colon Rectum.<br /> 43: 290 – 297. Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 290 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />