Kết quả phẫu thuật điều trị u mô đệm đường tiêu hóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Những phát hiện mới về cơ chế phân tử, tiến triển tự nhiên và các thuốc điều trị đích đã làm thay đổi chiến thuật điều trị GIST. Bài viết trình bày kinh nghiệm điều trị 71 bệnh nhân GIST tại Bệnh viện TƯQĐ 108.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật điều trị u mô đệm đường tiêu hóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

TIÊU HÓA KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LA VÂN TRƯỜNG1, TRIỆU TRIỀU DƯƠNG2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Những phát hiện mới về cơ chế phân tử, tiến triển tự nhiên và các thuốc điều trị đích đã làm thay đổi chiến thuật điều trị GIST. Mục đích nghiên cứu: Kinh nghiệm điều trị 71 bệnh nhân GIST tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Đối tượng, phương pháp: Hồi cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm 71 bệnh nhân GIST được phẫu thuật mục đích triệt căn tại Bệnh viên TƯQĐ 108 từ tháng 6-2010 đến tháng 6-2017. Kết quả nghiên cứu: Các triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân GIST là: đau bụng (63,4%), xuất huyết tiêu hóa (29,6%), sờ thấy u ổ bụng (28,2%), gầy sút cân nhanh (16,9%). Hai vị trí hay gặp GIST là: ruột non (49,3%) và dạ dày (43,7%). Có 4,2% phẫu thuật khẩn cấp, 18,3% phẫu thuật khẩn cấp có trì hoãn và 77,5% phẫu thuật theo kế hoạch. Phẫu thuật mở chiếm 49,3%, phẫu thuật nội soi chiếm 50,7%. Trong số 31 bệnh nhân GIST ở dạ dày có 18 (58,1%) bệnh nhân mổ cắt u hoặc cắt đoạn dạ dày, 13 (41,9%) bệnh nhân cắt gần hoàn toàn hoặc cắt hoàn toàn dạ dày. 100% trong số 29 bệnh nhân GIST ở hỗng tràng, hồi tràng được phẫu thuật cắt đoạn. Không thấy tế bào u ở hạch vét được và ở các cơ quan phẫu thuật mở rộng. Thời gian sống thêm toàn thể 5 năm ước tính là 76%. Kết luận: Không tìm thấy triệu chứng lâm sàng đặc trưng phân biệt GIST với ung thư biểu mô. Ở giai đoạn khư trú, GIST hiếm khi di căn hạch và thâm nhiễm vào các cơ quan lân cận. Chưa điều trị tiền phẫu và chưa nghĩ đến GIST là 2 nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật cắt bỏ quá mức ở các bệnh nhân GIST dạ dày. ABSTRACT Background: New insights into the molecular pathogenesis and the natural process of Gastrointestinal stromal tumors have led to changes in their treatment. Aim: Getting experience for the treatment of GIST patients at Hospital 108. Methods and patients: Retrospective research. The clinicopathohistological data, information on surgical and medical therapy and further follow-ups, outcomes and overall survival data of a total of 71 GIST patients who underwent resection in the period from June 2010 to June 2017 at Hospital 108 were reviewed. Results: The most common clinical presentations were abdominal pain (63.4%), gastrointestinal bleeding (29.6%), abdominal swelling (28.2%), weight loss (16.9%). The two most frequent GIST locations were the small intestine (49.3%) and the stomach (43.7%). Emergency surgery was at 4.2%, urgent surgery at 18.3% and scheduled surgery at 77.5%. Open surgery was at 49.3% and laparoscopic surgery was at 50.7%. In the 31 gastric GISTs patients, 18 (58.1%) used wedge resection or segmental resection and 13 (41.9%) used partial gastrectomy or total gastrectomy. 100% of the 29 patients with small intestinal GIST used segmental resection. Malignant cells were absent in lymphadenectomy nodes and organs that received required visceral resection. The overal 5 years survival rate was 76%. Conclusion: There were no special clinical presentations to distinguish between GIST and carcinomas. In the location stage, GIST rarely spread to lymph nodes or saturated into adjacent organs. Not taking neoadjuvant therapy and GIST into consideration were the two main causes of over resection in gastric GIST patients. 1 TS. Phụ trách Khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ - Viện ung thư Quân đội - Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 2 PGS.TS. Viện trưởng Viện Phẫu thuật tiêu hóa Quân đội - Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 328 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA ĐẶT VẤN ĐỀ Để rút kinh nghiệm trong quá trình điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả một U mô đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, đặc điểm phẫu Stromal Tumor - GIST) là u phát sinh, phát triển từ thuật và thời gian sống thêm của các bệnh nhân các tế bào Cajal đường tiêu hóa, bệnh đặc trưng bởi GIST đã được điều trị phẫu thuật triệt căn tại Bệnh nhuộm hóa mô miễn dịch dấu ấn CD117 (+). GIST là viện TƯQĐ 108 từ tháng 6- 2010 đến tháng 6- 2017. bệnh tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng < 1% u ở đường tiêu hóa, tuy nhiên chiếm khoảng 80% các ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU u trung mô đường tiêu hóa[1]. Trước đây, GIST Đối tượng nghiên cứu thường bị xếp lẫn với các u trung mô khác (u cơ trơn, u tế bào Swchann…). Hiện nay, nhuộm hóa mô Là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định miễn dịch và xét nghiệm gene cho phép phân tách GIST, được phẫu thuật với mục đích triệt căn tại GIST ra khỏi các u trung mô. Số bệnh nhân được BVTWQĐ 108 từ tháng 6-2010 đến tháng 6 - 2017. chẩn đoán xác định GIST những năm gần đây tăng Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp GIST tái lên rõ rệt. phát, GIST di căn xa hoặc không đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu. Cũng như ung thư biểu mô, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn cơ bản đối với GIST Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu giai đoạn khu trú. Tuy nhiên, những phát hiện mới về Bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán xác cơ chế phân tử, tiến triển tự nhiên và các thuốc điều định GIST dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh trị đích đã làm thay đổi chiến thuật điều trị GIST. mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và xét nghiệm gene. Khác với ung thư biểu mô, phẫu thuật GIST không Hóa mô miễn dịch phân biệt GIST và các loại u trung khuyến cáo cắt rộng và vét hạch. Các trường hợp mô khác ở đường tiêu hóa dựa trên các dấu ấn: phẫu thuật có nguy cơ cắt bỏ nhiều cơ quan được CD117, CD34, SMA, Desmin, S100 và Keratin (bảng khuyến cáo điều trị đích tiền phẫu. 1). Các trường hợp nhuộm hóa mô miễn dịch còn Thực tế lâm sàng cho thấy có nhiều yếu tố ảnh nghi ngờ, chẩn đoán xác định dựa vào các đột biến hưởng đến phạm vi cắt bỏ của phẫu thuật viên: chẩn đặc trưng của gene c-KIT và gene PDGFRA. đoán trước, trong phẫu thuật; đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương; vị trí tổn thương… Bảng 1. Hóa mô miễn dịch chẩn đoán phân biệt GIST[2] LOẠI U CD117 SMA Desmin S100 CD34 Keratin GIST +++ + (40%) - - +++ (70%) - U cơ trơn - +++ +++ - +/- +/- Sacom cơ trơn - +++ + đến +++ - + (10%) + (25%) U tế bào Schwan - - - +++ - - U xơ - ++ - + - - Ung thư biểu mô - + đến +++ - - - + đến +++ U hắc tố + (50%) - - +++ - - Các bệnh nhân nghiên cứu có đầy đủ hồ sơ khám lâm sàng, xét nghiệm chức năng gan thận, siêu âm ổ bụng, chụp X-Q tim phổi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, soi dạ dày. Một số trường hợp cụ thể được soi đại tràng, soi ruột non hoặc nội soi siêu âm. Bệnh nhân được phẫu thuật tại BVTWQĐ 108.Tình trạng bệnh nhân khi kết thúc nghiên cứu được xác định thông qua liên lạc với bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân. Nội dung nghiên cứu: đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng cơ thể bệnh, đặc điểm phẫu thuật và thời gian sống thêm. Mức nguy cơ tái phát xác định theo AFIP (Armed Forces Institute of Pathology)[3]. Xử lý số liệu nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 20.0. Thời gian sống thêm ước tính theo phương pháp Kaplan - Mayer. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 329
TIÊU HÓA KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Nam 43 60,6 Giới Nữ 28 39,4 Thấp nhất: 26 Tuổi Cao nhất 84 Trung bình: 56 Tình cờ 7 9,9 Đau bụng 45 63,4 Lý do đi khám bệnh Đi cầu phân đen 16 22,5 Thiếu máu 1 1,4 Khác 2 2,8 Sốt 4 5,6 Gầy sút cân nhanh 12 16,9 Xuất huyết tiêu hóa 21 29,6 Tắc ruột 2 2,8 Triệu chứng lâm sàng Thủng ruột 1 1,4 Đau bụng đơn thuần 32 45,1 Khác 2 2,8 Sờ thấy u ổ bụng 20 28,2 Dạ dày 31 43,7 Ruột non 35 49,3 Mạc treo 1 1,4 Vị trí Sau phúc mạc 1 1,4 Túi thừa Merkel 1 1,4 Không xác định 2 2,8 Nhỏ nhất 2cm Lớn nhất 25cm ≤ 2cm 2 2,8 Kích thước >2 – 5cm 27 38,0 >5 – 10cm 27 38,0 >10cm 15 21,2 Hình thoi 65 91,5 Dạng biểu mô 2 2,8 Loại tế bào Hỗn hợp 4 5,6 Khác 0 0 Dương tính 67 94,4 Dấu ấn 117 Âm tính 04 5,6 330 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Không 2 2,8 Rất thấp 8 11,3 Mức nguy cơ Thấp 13 18,3 Trung bình 13 18,3 Cao 35 49,3 Tính chất, chẩn đoán, phương pháp và thời gian phẫu thuật Bảng 3. Tính chất, chẩn đoán, phương pháp và thời gian phẫu thuật Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Khẩn cấp 3 4,2 Tính chất phẫu thuật Khẩn cấp có trì hoãn 13 18,3 Phẫu thuật theo kế hoạch 55 77,5 GIST 1 1,4 Chẩn đoán trước phẫu thuật Nghi ngờ GIST 26 36,6 Không đề cập đến GIST 44 62,0 GIST 45 63,4 Chẩn đoán sau phẫu thuật Không đề cập đến GIST 26 36,6 Phẫu thuật mở 35 49,3 Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi hỗ trợ 36 50,7 Chuyển mổ mở 5 13,9 Không có thông tin 4 5,6 Ngắn nhất 30 phút Thời gian phẫu thuật Dài nhất 180 phút Trung bình 85,5 phút Kỹ thuật phẫu thuật GIST ở dạ dày Bảng 4. Phẫu thuật GIST ở dạ dày CHẨN ĐOÁN GIST K biểu mô U dưới Khác Tổng (%) KỸ THUẬT (n=19) (n=5) niêm mạc (n=3) (n=4) Cắt u 11 0 3 3 17 (55) Cắt đoạn 1 0 0 0 1 (3,2) Cắt gần hoàn toàn dạ dày 5 3 0 1 9 (29,1) Cắt toàn bộ dạ dày 2 2 0 0 4 (12,7) Vét hạch Âm tính 0 0 0 0 0 (0) (n=9) Dương tính 3 5 0 1 9 (100) Cắt nhiều cơ quan Âm tính 0 0 0 0 0 (0) (n=4) Dương tính 1 3 0 0 4 (100) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 331
TIÊU HÓA GIST ở tá tràng Bảng 5. Phẫu thuật GIST ở tá tràng CHẨN ĐOÁN GIST (n=3) U tá tràng (n=3) Tổng (%) KỸ THUẬT Cắt đoạn 2 2 4 (66,8) Cắt khối tá tụy 0 1 1 (16,6) Không phẫu thuật được 1 0 1 (16,6) Âm tính 0 1 1 (100) Vét hạch (n=1) Dương tính 0 0 0 (0) Âm tính 0 1 1 (100) Cắt nhiều CQ (n=1) Dương tính 0 0 0 (0) GIST ruột non Bảng 6. Phẫu thuật GIST ở ruột non CHẨN ĐOÁN U ruột non K biểu mô U thần GIST (n = 21) Tổng (%) KỸ THUẬT (n = 4) (n = 1) kinh (n = 3) Cắt đoạn 21 4 1 3 29 (100) Vét hạch Âm tính 4 0 1 1 6 (100) (n = 6) Dương tính 0 0 0 0 0 Cắt nhiều cơ quan Âm tính 4 0 0 1 5 (100) (n = 5) Dương tính 0 0 0 0 0 GIST ở vị trí khác Bảng 7. Phẫu thuật GIST ở vị trí khác CHẨN ĐOÁN Mạc treo Sau phúc Túi thừa U thượng U hố chậu mạc (n = Merkel Tổng (%) KỸ THUẬT (n = 1) vị (n = 1) bé (n = 1) 1) (n = 1) K. phẫu thuật được 0 1 0 1 1 3 (60%) Âm tính 1 0 1 0 0 2 (40%) Cắt nhiều cơ quan Dương tính 0 0 0 0 0 0 Vét hạch Âm tính 0 0 1 0 0 1 (100) (n=1) Dương tính 0 0 0 0 0 Tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật Bảng 8. Tai biến biến chứng trong phẫu thuật và thời gian hậu phẫu Tai biến Sơ lượng Tỷ lệ (%) Chảy máu 1 1,4 Tổn thương tạng 1 1,4 Trong phẫu thuật Vỡ khối u 3 4,2 Không phẫu thuật được 2 2,8 Tử vong 00 00 332 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Nhiễm trùng vết mổ 3 4,2 Chảy máu sau mổ 00 00 Trong thời gian hẫu phẫu Bục miệng nối 1 1,4 Tử vong 00 00 Ngắn nhất: 5 ngày Thời gian nằm viện sau mổ Dài nhất: 20 ngày Trung bình: 10,15 ngày Thời gian nằm viện Ngắn nhất: 5 ngày Tổng thời gian nằm viện Dài nhất: 52 ngày Trung bình: 17,3 ngày Thời gian sống thêm Lý do đi khám bệnh: lý do đi khám bệnh là những triệu chứng sớm, nổi bật làm bệnh nhân lo Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, lắng và đi khám bệnh. Ở nghiên cứu của chúng tôi, 7 (9,9%) trường hợp mất dấu, 64 (90,1%) trường lý do bệnh nhân đi khám bệnh hay gặp là đau bụng hợp đánh giá được tình trạng bệnh nhân. Chỉ 39 (63,4%), đi cầu phân đen (22,5%). Có 7 (9,9%) trong 51 bệnh nhân có chỉ định được điều trị bổ trợ trường hợp tình cờ phát hiện GIST. Bệnh nhân đi Glivec.Thời gian theo dõi trung bình là 38,4 tháng khám sức khỏe định kỳ, đi khám hoặc vào viện vì (6 – 86 tháng), thời gian sống thêm toàn thể 5 năm bệnh khác được phát hiện GIST. Có 1 trường hợp ước tính là 76% (biểu đồ 1). phẫu thuật ung thư biểu mô đại tràng, kiểm tra tình cờ phát hiện GIST ở túi Merkel. Đỗ Hùng Kiên nghiên cứu ở 188 bệnh nhân GIST di căn thấy các lý do nhập viện hay gặp là đau bụng (54,8%), sờ khối u ở bụng (29,3%), nôn máu đi cầu phân đen (13,8%)[5]. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào đi khám bệnh do tự sờ thấy khối u ở bụng có thể do chúng tôi nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân giai đoạn khu trú, còn chỉ định phẫu thuật. Đặc điểm lâm sàng, cơ thể bệnh học: u mô đệm đường tiêu hóa thường phát triển từ lớp cơ hoặc lớp cơ niêm của ống tiêu hóa. U có vỏ giả, to dần. U chèn ép, đè đẩy gây đau, làm hoại tử - loét lớp niêm mạc gây chảy máu tiêu hóa, làm tổn thương thanh mạc - vỡ u vào ổ bụng và có thể cản trở lưu Sơ đồ 1. Thời gian sống thêm toàn thể thông đường tiêu hóa gây tắc ruột. U có thể phá vỡ vỏ giả, xâm lấn các mô, cơ quan lân cận hoặc di căn BÀN LUẬN xa. Trong số 45 (63,4%) bệnh nhân đi khám bệnh do đau bụng, có đến 32 (45,1%) bệnh nhân lâm sàng Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu chỉ có triệu chứng đau bụng. Các triệu chứng lâm Tuổi, giới: GIST là bệnh tương đối hiếm gặp, sàng hay gặp khác là: xuất huyết tiêu hóa (29,6%), hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đã công bố là các sờ thấy u ổ bụng (28,2%) và gầy sút cân nhanh nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu nghiên cứu không lớn. (16,9%). MohamedI. Kassem và cộng sự nghiên cứu Kjetil Søreide và cộng sự tổng kết 29 nghiên cứu từ ở 102 bệnh nhân GIST thấy: chảy máu tiêu hóa 42 19 quốc gia cho thấy: tuổi mắc bệnh trung bình ở (41,18%), đau bụng + sờ thấy u 25 (25%), thiếu máu các nghiên cứu từ 56,3 đến 69 (từ 10 đến 100), tỷ lệ 24 (24,51%), tắc ruột 5 (4,9%) và đau bụng cấp nam/nữ từ 0,75 đến 1,6[4]. Ở nghiên cứu của chúng (viêm phúc mạc) 8 (7,84%)[6]. tôi, số bệnh nhân nam nhiều hơn số bệnh nhân nữ U mô đệm đường tiêu hóa có thể gặp ở bất cứ (nam/nữ = 43/28 = 1,54), tuổi mắc bệnh trung bình là vị trí nào ở ống tiêu hóa. Các vị trí hay gặp nhất là 56 (từ 26 đến 84). dạ dày (khoảng 60%) và ruột non (khoảng 30%). GIST ngoài ống tiêu hóa (mạc treo, mạc nối, sau TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 333
TIÊU HÓA phúc mạc) hiếm gặp. 3 loại tế bào u thường gặp phẫu thuật có thể thực hiện qua nội soi, nội soi siêu nhất bao gồm tế bào hình thoi (khoảng 70%), tế bào âm, qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp dạng biểu mô (khoảng 20%) và hỗn hợp tế bào cắt lớp vi tính. U GIST có vỏ giả, mềm, dễ vỡ. Sinh (khoảng 10%). Các tế bào u hầu hết dương tính với thiết có nguy cơ cao vỡ u, xuất huyết, thâm nhiễm tế dấu ấn CD117 (khoảng 95%)[7]. bào ác tính ra ổ bụng và thành bụng. NCCN khuyến cáo chỉ bắt buộc sinh thiết trước điều trị với các Ở nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân trường hợp điều trị đích tiền phẫu. Sinh thiết qua da GIST nguyên phát ở ruột non nhiều hơn ở GIST dạ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi dày (49,3% và 43,7%). Điều này có thể do cỡ mẫu tính chỉ khuyến cáo cho các trường hợp di căn. nghiên cứu của chúng tôi nhỏ. Kjetil Søreide tổng kết 19 nghiên cứu thấy các vị trí GIST nguyên phát hay Trong số 71 bệnh nhân nghiên cứu, không gặp lần lượt là dạ dày (55,6%), ruột non (31,8%), đại bệnh nhân nào sinh thiết qua da. Có 30 bệnh nhân trực tràng (6,0%), thực quản (0,7%), các vị trí khác nội soi hoặc nội soi siêu âm phát hiện thấy u, 13 5,5% và không xác định (0,2%).Tuy nhiên, ở một bệnh nhân có sinh thiết, 8 bệnh nhân phẫu thuật khi trong 19 nghiên cứu trên, nghiên cứu của P. Brabec chưa có kết quả mô học nhuộm HE, 2 bệnh nhân mô và cộng sự (2009) tỷ lệ gặp ở ruột non cũng cao hơn học nhuộm HE là tế bào hình thoi nghi ngờ GIST, 1 ở dạ dày (37% và 34,2%).Tỷ lệ loại tế bào hình thoi bệnh nhân bệnh phẩm sinh thiết không có tế bào u, ở nghiên cứu của chúng tôi chiếm đến 91,5% có thể 1 bệnh nhân nghi ngờ ung thư biểu mô, chỉ có 1 liên quan đến tỷ lệ GIST ruột non cao. Một số nghiên bệnh nhân có kết quả mô bệnh học và nhuộm hóa cứu cho thấy GIST ruột non hầu hết là loại tế bào mô miễn dịch xác chẩn GIST. Do vậy, trước phẫu hình thoi[4]; [8]. thuật chỉ có 1 (1,4%) trường hợp xác chẩn GIST, 26 (36,6%) trường hợp chẩn đoán hình ảnh hoặc mô Nguy cơ tái phát, di căn phân mức theo vị trí, thường nghi ngờ GIST, 44 (62,0%) trường hợp kích thước và tỷ lệ phân bào. Kích thước u GIST không đề cập đến GIST. Tuy nhiên, khi kết hợp với nguyên phát có thể rất nhỏ (vài mm) đến rất lớn quan sát trực tiếp tổn thương trong phẫu thuật, có (35cm)[7]. Chúng tôi nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân 45 (63,4%) trường hợp chẩn đoán trong mổ là GIST. giai đoạn có chỉ định phẫu thuật. Chỉ có 2 (2,8%) Ở nghiên cứu của Katrin Schwameis và cộng sự, 78 trường hợp u kích thước 2cm, u lớn nhất kích thước (49,1%) bệnh nhân sinh thiết tiền phẫu, trong đó 52 25cm. Có gần 70% bệnh nhân nghiên cứu nguy cơ (32,7%) bệnh nhân xác chẩn GIST, 10 (0,63%) bệnh tái phát di căn mức trung bình và cao. Vicente nhân đã xác định là một loại trung mô, số còn lại là Artigas Racentos và cộng sự nghiên cứu ở 144 bệnh không kết luận, không có tế bào hoặc loại trừ nhân GIST được phẫu thuật triệt căn có phân mức GIST[10]. Tỷ lệ chẩn đoán xác định GIST trước phẫu nguy cơ là: không xác định 9,7%; nguy cơ không thuật của chúng tôi thấp có thể do 4 nguyên nhân: 14,6%; nguy cơ rất thấp 17,4%; nguy cơ trung bình (1) có 16 (22,5%) bệnh nhân ở nghiên cứu của 12,5% và nguy cơ cao là 22,9%. Ở nghiên cứu này chúng tôi phẫu thuật khẩn cấp hoặc phẫu thuật khẩn có đến 15,3% u kích thước ≤ 2cm [9]. cấp có trì hoãn nên chưa sinh thiết được hoặc chưa Đặc điểm phẫu thuật có kết quả mô học và hóa mô miễn dịch; (2) Chúng tôi chỉ mới nội soi siêu âm thấy u được ở 7 trường Loại phẫu thuật: các bệnh nhân phẫu thuật hợp, trong đó chỉ mới chọc hút tế bào qua nội soi khẩn cấp và phẫu thuật khẩn cấp có trì hoãn không siêu âm được 2 trường hợp, cả 2 trường hợp này được chuẩn bị đầy đủ như bệnh nhân mổ phiên, do điều không thấy tế bào u; (3) Có 29 trường hợp u ở đó ảnh hưởng đến chẩn đoán, lựa chọn phương hỗng, hồi tràng tuy nhiên chỉ mới nội soi ruột non pháp phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật cũng như các được 4 trường hợp, cả 4 trường hợp không sinh biến chứng sau mổ. Trong số 71 bệnh nhân nghiên thiết qua nội soi; (4) Do chưa điều trị đích tiền phẫu cứu có 3 (4,2%) bệnh nhân mổ cấp cứu (phẫu thuật được nên các trường hợp nghi ngờ xâm lấn tại chỗ khẩn cấp) gồm 01 bệnh nhân vỡ khối u vào ổ bụng, các phẫu thuật viên không sinh thiết trước điều trị 02 bệnh nhân tắc ruột. Trong 21 (29,6%) bệnh nhân mà lựa chọn phẫu thuật cắt u xét nghiệm mô bệnh có xuất huyết tiêu hóa, có 13 (18,3%) bệnh nhân học và hóa mô miễn dịch. điều trị nội khoa không ổn định phải can thiệp ngoại khoa (phẫu thuật khẩn cấp có trì hoãn). Ở nghiên Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật là phương cứu GRISK, trong 144 bệnh nhân GIST chưa di căn pháp điều trị cơ bản đối với GIST khu trú trong khi được phẫu thuật triệt căn, có 14 bệnh nhân (9,7%) điều trị đích là lựa chọn cơ bản đối với GIST di căn. phẫu thuật cấp cứu[9]. Có thể lựa chọn phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật với sự hỗ trợ của nội soi đối với những trường hợp Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật: để chẩn tổn thương ở vị trí thuận lợi[7]. Ở nghiên cứu của đoán xác định GIST cần xét nghiệm mô bệnh học và chúng tôi, phẫu thuật mở chiếm 49,3%, phẫu thuật hóa mô miễn dịch. Bệnh phẩm có thể thu được bằng nội soi hỗ trợ chiếm 50,7% trong đó có 13,9% sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt u. Sinh thiết u trước 334 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là phẫu thuật GIST cần tránh làm vỡ vỏ giả để tránh 30 phút, dài nhất là 180 phút, thời gian phẫu thuật nguy cơ reo rắc tế bào ác tính. trung bình là 85,5 phút. Katrin Schwamei và cộng sự GIST tá tràng: ở nghiên cứu của chúng tôi có 6 hồi cứu 159 bệnh nhân GIST được phẫu thuật triệt trường hợp GIST ở tá tràng, 4 (66,8%) trường hợp căn từ năm 1994 đến năm 2011 cho thấy có 71,1% cắt đoạn, 1 (16,6%) cắt khối tá tụy và 1 (16,6%) phẫu thuật mở, 25,2% phẫu thuật nội soi trong đó không phẫu thuật được. Jens Hoeppner và cộng sự 3,8% chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật ngắn hồi cứu 9 trường hợp GIST ở tá tràng được phẫu nhất 35 phút, dài nhất 510 phút, trung bình 150 phút. thuật triệt căn, có 5 trường hợp cắt u hình chêm, 1 So với nghiên cứu của Katrin Schwamei, tỷ lệ trường hợp cắt đoạn, 1 trường hợp cắt u hình chêm phẫu thuật nội soi hỗ trợ của chúng tôi cao có thể do + cắt tá tràng + cắt hỗng tràng, 1 trường hợp cắt hiện nay xu thế phẫu thuật nội soi ngày càng được khối tá tụy, 1 trường hợp chỉ cắt u (R1)[13]. Ở nghiên mở rộng. Thời gian phẫu thuật trung bình của cứu của chúng tôi, 1 trường hợp vét hạch không có chúng tôi ngắn hơn có thể do chúng tôi sử dụng tế bào u ở hạch vét được, 01 trường hợp cắt khối tá nội soi hỗ trợ[10]. tụy không có tế bào u ở tụy. Kỹ thuật phẫu thuật GIST ở hỗng, hồi tràng: cắt đoạn và cắt u hình GIST ở dạ dày: trong nghiên cứu của chúng tôi chêm là những phẫu thuật chính đối với GIST ở có 31 trường hợp GIST ở dạ dày. 17 (55%) trường hỗng, hồi trang. Cả 29 trường hợp GIST ở hỗng, hồi hợp phẫu thuật cắt u, 1 (3,2%) trường hợp cắt đoạn, tràng trong nghiên cứu của chúng tôi đều được cắt 9 (29,1%) trường hợp cắt gần hoàn toàn dạ dày, đoạn, 6 trường hợp vét hạch đều không có tế bào u 4 (12,7%) trường hợp cắt toàn bộ dạ dày. Hồi cứu ở hạch vét được, 5 trường hợp cắt nhiều cơ quan 104 bệnh nhân GIST ở dạ dày được phẫu thuật triệt (buồng trứng, thành bụng, bang quang…) đều không căn giai đoạn 1998-2011, Ki-Han Kim và cộng sự thấy tế bào u ở các cơ quan cắt bỏ. thấy có 90 (86,5%) trường hợp cắt u, 9 (8,7%) GIST ở vị trí khác: trong 71 bệnh nhân chúng tôi trường hợp cắt bán phần dạ dày, 5 (4,8%) cắt toàn nghiên cứu, có 1 trường hợp ở mạc treo được cắt u bộ dạ dày[11]. + cắt ruột non, 1 trường hợp sau phúc mạc nghi ngờ Mạng lưới hướng dẫn thực hành điều trị GIST nhưng không phẫu thuật được, 1 trường hợp ung thư Mỹ (NCCN) và châu Âu (ESMO) khuyến cáo ở túi thừa Markel tình cờ phát hiện sau phẫu thuật cắt u đảm bảo diện cắt âm tính. Các u có vị trí, cắt ung thư đại tràng, 1 trường hợp u vùng thượng kích thước, mức độ xâm lấn thuận lợi có thể phẫu vị không xác định được từ dạ dày hay ruột non được thuật cắt u hình chêm, cắt đoạn. Không khuyến cáo sinh thiết chẩn đoán và 1 trường hợp u hố chậu bé vét hạch. Các hạch kích thước lớn khuyến cáo được sinh thiết chẩn đoán. Đáng chú ý là ở cả 2 cắt hạch xét nghiệm mô bệnh học. Không khuyến trường hợp phẫu thuật được, ngoài u các cơ quan cáo cắt rộng, cắt bỏ nhiều cơ quan. Các trường hợp khác và hạch vét được đều không có tế bào u. cần cắt rộng, cắt bỏ nhiều cơ quan khuyến cáo điều Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật trị đích tiền phẫu[7]; [12]. Trong 31 bệnh nhân GIST ở dạ dày chúng tôi nghiên cứu, có 18 (58,2%) trường Các biến chứng trong phẫu thuật bao gồm vỡ hợp cắt u hình chêm hoặc cắt đoạn, 13 (41,8%) khối u (4,2%), tổn thương tạng (1,4%), chảy máu trường hợp cắt gần hoàn toàn hoặc cắt toàn bộ dạ (1,4%) và không phẫu thuật được (2,8%). Các biến dày. Có 7/13 (53,8%) trường hợp cắt rộng do kích chứng trong thời gian hậu phẫu bao gồm nhiễm thước u lớn, xâm lấn rộng (trong phẫu thuật phẫu trùng vết mổ (4,2%) và bục miệng nối (1,4%). thuật viên đã chẩn đoán GIST), trong đó có 3 trường Katrin Schwameis và cộng sự hồi cứu 159 bệnh hợp vét hạch, 1 trường hợp cắt bỏ nhiều cơ quan. nhân GIST được phẫu thuật triệt căn các biến chứng Chúng tôi cho rằng đây là những trường hợp phù hay gặp là: chảy máu (5%), nhiễm trùng vết mổ hợp với điều trị đích tiền phẫu. Có 6/13 (47,2%) (3,8%), không phẫu thuật được (1,3%), bục miệng trường hợp cắt rộng, trong đó cả 6 trường hợp vét nối (1,3%)[10]. Chúng tôi cho rằng phẫu thuật GIST ít hạch và 3 trường hợp cắt nhiều cơ quan do trong xâm lấn hơn phẫu thuật ung thư biểu mô nên có thể phẫu thuật phẫu thuật viên chưa nghĩ đến GIST. các tai biến, biến chứng ít hơn so với phẫu thuật ung thư biểu mô. Có 9 trường hợp vét hạch đều không có tế bào u ở hạch vét được cho thấy GIST hiếm khi di căn Thời gian sống thêm hạch. Có 4 trường hợp cắt bỏ nhiều cơ quan (gan, Thời gian sống thêm ở các nghiên cứu rất khác ruột non, đại tràng, lách) đều không thấy tế bào u ở nhau phụ thuộc vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân các cơ quan cắt bỏ. Chúng tôi cho rằng ở giai đoạn tại chỗ GIST chủ yếu phát triển trong vỏ giả, trong nghiên cứu, các biện pháp điều trị. Ở nghiên cứu của J.A. Crosby và cộng sự (2001), sống thêm toàn thể 5 năm sau phẫu thuật là 42% và giảm xuống còn TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 335
TIÊU HÓA 8% nếu không cắt u hoàn toàn[14]. Ở nghiên cứu của 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Joensuu H và cộng sự (2013), điều trị đa mô thức (2018). Soft Tissue Sarcoma.Version 1.2018. thời gian sống thêm toàn thể 10 năm của các bệnh 8. P. Brabbec, J. sufliarrsky, Z. Linke. A whole nhân GIST nguy cơ thấp, trung bình và cao lần lượt population study of gastrointestinal stromal là 89,7%, 86,9% và 36,2%. Ở nghiên cứu của chúng tumors in the Czech Republic and Slovakia. tôi thời gian sống thêm toàn thể 5 năm ước tính là NEOPLASMA 56, 5, 2009. 76%. So với nghiên cứu Joensuu H và cộng sự, thời gian sống thêm của chúng tôi thấp có thể một phần 9. Vicente Artigas Ravento´s, Antonio Lo´pez do một số bệnh nhân không được điều trị bổ trợ. Pousa, Luis Ortega Medina, A´lvaro Dı´az de Lian˜ o Argu¨ elles, Juan A´ngel Ferna´ndez KẾT LUẬN Herna´ndez, Jose´ Luis Lucena de la Poza, Không tìm thấy triệu chứng lâm sàng đặc trưng Primary, Non-metastatic Gastrointestinal Stromal phân biệt GIST với ung thư biểu mô. Tumor Surgery: Results of the GRISK Study, CIR ESP. 2 0 1 3; 9 1 (2 ): 9 6 – 1 02. Ở giai đoạn khu trú, GIST hiếm khi di căn hạch và thâm nhiễm vào các cơ quan lân cận. 10. Katrin Schwameis, Alexandra Fochtmann, Michael Schwameis et al, Surgical treatment of Chưa điều trị tiền phẫu và chưa nghĩ đến GIST GIST - An institutional experience of a high- là 2 nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật cắt bỏ volume center, International Journal of Surgery quá mức ở các bệnh nhân GIST dạ dày. 11 (2013) 801-806. TÀI LIỆU THAM KHẢO 11. Ki-Han Kim, Min-Chan Kim, Ghap-Joong Jung, 1. Eric C.H. Lai, Stephanie H.Y. Lau, Wan Yee Lau Su-Jin Kim, Jin-Seok Jang and Hyuk-Chan (2012), Current management of gastrointestinal Kwon, Long term survival results for gastric stromal tumors e A comprehensive review, GIST: is laparoscopic surgery for large gastric International Journal of Surgery 10 , 334 - 340. GIST feasible? World Journal of Surgical Oncology 2012, 10:230. 2. Markku Miettinen, Jerzy Lasota, Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs): Definition, Occurrence, 12. The ESMO/European Sarcoma Network Working Pathology, Differential Diagnosis and Molecular Group. Clinical practice guidelines Genetics, Pol J Pathol 2003, 54, 1, 3-24. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and 3. Jones. R. L, Practical Aspects of Risk follow-up, Annals of Oncology (supplement 25). Assessment in Gastrointestinal Stromal Tumors, J Gastrointest Canc (2014) 13. Jens Hoeppner, Birte Kulemann, Goran 45:262–267. Marjanovic, Peter Bronsert, Ulrich Theodor Hopt, Limited resection for duodenal gastrointestinal 4. Kjetil Søreide, Oddvar M. Sandvik, Jon Arne stromal tumors: Surgical management and Søreide et al., Global epidemiology of clinical outcome, World J Gastrointest Surg 2013 gastrointestinal stromal tumours (GIST): A February 27; 5(2): 16-21. systematic review of population-based cohort studies, Cancer Epidemiology 40 (2016) 39–46. 14. Crosby JA, Catton CN et al (2001), “Malignant Gastrointestinal Stromal Tumors of the Small 5. Đỗ Hùng Kiên (2017), Nghiên cứu kết quả điều Intestine: A Review of 50 Cases from a trị u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs) giai đoạn Prospective Database”, Ann Surg Oncol, Vol. 8, muộn bằng IMATINIB tại Bệnh viện K. Luận án No. 1, pp. 50-59. tiến sĩ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 15. Joensuu H, Hohenberger P and Corless CL 6. MohamedI. Kassem, Maher M. Elzeiny, Hany M. (2013). “Gastrointestinal stromal tumour”. Elhaddad. Management of gastrointestinal Lancet, Vol. 382, pp. 973-983. stromal tumors: a prospective and retrospective study. Egyptian J Surgery 35:11–19. 336 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA PHỤ LỤC Soi dạ dày Siêu âm nội soi Tế bào hình thoi Tế bào dạng biểu mô TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 337
TIÊU HÓA Đột biến gene c-Kit CD117 (+) GIST ruột non Lược đồ phẫu thuật 338 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM