Kết quả phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG<br /> Trần Văn Hinh*, Lê Anh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu và mục tiêu: Kỹ thật phẫu thuật mở lấy thận từ người cho sống còn là phổ biến, có nhiều tai biến<br /> và biến chứng.<br /> Đối tượng và phương pháp: Phẫu thuật lấy thận để ghép từ người cho sống trên 96 bệnh nhân (BN) tại<br /> bệnh viện 103, từ tháng 1992 đến tháng 2012. chia 2 nhóm: Nhóm 1: Lấy đường qua phúc mạc (27 BN). Nhóm<br /> 2: Lấy đường sau phúc mạc (69 BN).<br /> Kết quả và bàn luận: 18/96 (18,75%) bệnh nhân có các tai biến trong phẫu thuật. Nhóm lấy thận qua phúc<br /> mạc có tỷ lệ tai biến là 11/27 chiếm tỷ lệ 40,74%, cao hơn nhóm lấy thận qua đường sau phúc mạc có tỷ lệ tai<br /> biến là 7/ 69 BN (10,14%) (P 0,05<br /> Thời gian PT trung bình 152,1 ± 22,8 159,1± 31,2<br /> (phút)<br /> Các yếu tố trong mổ<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian thiếu máu<br /> 2,82 ± 1,31<br /> 3,29 ± 1,26<br /> nóng (phút)<br /> Thời gian hồi phục nhu 3,2 ± 0,6 ngày 1,8 ± 0,5 < 0,05<br /> động ruột<br /> ngày.<br /> <br /> Trong mổ mở lấy thận ghép với các đường<br /> mổ vào thận khác nhau thì thời phẫu thuật,<br /> thời gian thiếu máu nóng là tương đương<br /> nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê với p >0,05.<br /> Đường mổ trước qua phúc mạc với thời<br /> gian mổ trung bình là 152,1± 22,8phút, Đường<br /> mổ thắt lưng sau phúc mạc, thời gian mổ<br /> trung bình 159,1± 31,2 phút. Thời gian hồi<br /> phục nhu động đường tiêu hoá sớm hơn<br /> trung bình là: 1,8 ± 0,5 ngày.<br /> <br /> Bất thường về mạch máu thận<br /> Bảng 3: Bất thường về động mạch thận ghép<br /> Loại bất thường<br /> Số lượng<br /> Có 2 ĐM thận<br /> 4<br /> Có 3 ĐM thận<br /> 1<br /> Có 4 ĐM thận<br /> 1<br /> Có 1 ĐM chính và ĐM cực trên<br /> 8<br /> Có 1 ĐM chính và ĐM cực<br /> 3<br /> dưới<br /> Có 1 ĐM chính và 2 ĐM cực:<br /> 1<br /> trên, dưới<br /> Tổng<br /> 18<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 4,16<br /> 1,04<br /> 1,04<br /> 8,33<br /> 3,12<br /> 1,04<br /> 18,75<br /> <br /> 18 Bệnh nhân (18,75%) có bất thường về<br /> động mạch thận<br /> - 6 BN (6,25%) có nhiều động mạch thận,<br /> trong đó 4/6 bệnh nhân có nhiều mạch máu thận<br /> nhưng không phát hiện được trước mổ, trong<br /> mổ mới phát hiện nhiều động mạch thận, có sự<br /> khác nhau này là do kỹ thuật chụp động mạch<br /> chưa chuẩn. Điều này gây khó khăn cho phẫu<br /> thuật lấy thận và kỹ thuật rửa thận cũng như kỹ<br /> thuật ghép thận.<br /> Cụ thể điển hình là 1 BN có 3 động mạch, 1<br /> BN có 4 động mạch thận cùng xuất phát từ ĐM<br /> chủ đều không phát hiện được trước mổ. Trong<br /> đó 1 bệnh nhân có nhiều động mạch, khi mổ<br /> qua phúc mạc, trong quá trình bóc tách đã bỏ<br /> sót 1 đọng mạch thận không kẹp, khi cắt thận<br /> động mạch này bị tụt gây chảy máu lớn trong<br /> mổ, phải truyền 1 lít máu.<br /> <br /> 457<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Trong 29 bệnh nhân có động mạch cực<br /> (30,2%), trong đó 12 bệnh nhân (12,3%), có ĐM<br /> cực bị cắt rời thành động mạch thận (do ĐM cực<br /> tách sát gốc ĐM thận, khi cắt động mạch thận<br /> không cắt lẹm vào ĐM chủ) hoặc ĐM cực tách<br /> từ động mạch chủ (ngoài ĐM thận). Trường hợp<br /> có ĐM cực xuất sớm từ động mạch thận đã bị<br /> cắt rời khi cắt ĐM thận hoặc ĐM cực tách từ<br /> ĐM chủ gây khó khăn cho rửa và ghép thận.<br /> Cách sử lý như trường hợp có nhiều mạch máu<br /> thận. Tức là phải rửa tỷ mỉ từng động mạch, khi<br /> ghép nối động mạch tuỳ theo ĐM cực nào, độ<br /> lớn của ĐM để chọn kỹ thuật cho phù hợp như<br /> nối với ĐM thượng vị, nối vào ĐM chậu….<br /> Những BN có ĐM cực tách từ ĐM thận,<br /> không bị cắt rời thì kỹ thuật rửa và nghép không<br /> có gì đặc biệt.<br /> Trong nghiên cứu này, tỷ lệ ĐM cực trên<br /> nhiều hơn ĐM cực dưới có ý nghĩa thống kê.<br /> Tương tự, Trần Văn Hinh (2001) nghiên cứu trên<br /> giải phẫu thấy 32,67% thận có ĐM cực, trong đó<br /> tỷ lệ ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới (P <<br /> 0,05). ĐM cực trên có nguồn gốc chính từ ĐM<br /> thận (75%).<br /> Bảng 5: Bất thường về tĩnh mạch thận ghép<br /> Loại bất thường<br /> Có 2 TM thận<br /> Tổng<br /> <br /> Số lượng<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 1,0<br /> <br /> - Chỉ có 1 trường hợp bất thường về giải<br /> phẫu tĩnh mạch (2 tĩnh mạch), tĩnh mạch thứ 2<br /> chính là TM nhỏ sau bể.<br /> Tương tự, Trần Văn Hinh (2001) nghiên cứu<br /> trên giải phẫu thấy 2,56% có hai TM thận trong<br /> đó tĩnh mạch thận thứ hai gặp là tĩnh mạch sau<br /> bể, số liệu này giống thống kê của Dufour.B 1970 (10%).<br /> <br /> Tai biến liên quan kỹ thuật<br /> Bảng 6: Tai biến và biến chứng liên quan kỹ thuật<br /> Đường qua Đường ngoài Tổng<br /> phúc mạc phúc mạc<br /> (%)<br /> Rách phúc mạc<br /> 0<br /> 1<br /> 1 (1,04)<br /> Rách tĩnh mạch thận<br /> 3<br /> 0<br /> 3 (3,12)<br /> Thủng tĩnh mạch thận<br /> 1<br /> 3<br /> 4 (4,6)<br /> Rách bao thận<br /> 2<br /> 1<br /> 3 (3,12)<br /> Tụ máu dưới bao<br /> 3<br /> 1<br /> 4 (4,6)<br /> Loại tai biến<br /> <br /> 458<br /> <br /> Đường qua Đường ngoài Tổng<br /> phúc mạc phúc mạc<br /> (%)<br /> Chảy máu lớn do Tụt<br /> 1<br /> 0<br /> 1 (1,04)<br /> mỏn cụt động mạch<br /> Tổn thương thanh mạc<br /> 1<br /> 1<br /> 2 (2,08)<br /> cơ đường ống tiêu hoá<br /> Tống số tai biến (%) 11 (40,74)<br /> 7 (10,14)<br /> 18<br /> (18,75)<br /> Loại tai biến<br /> <br /> - 18/96 bệnh nhân có các tai biến trong mổ<br /> chiếm tỷ lệ 18,75%, trong đó nhóm lấy thận<br /> qua đường thắt lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai<br /> biến (10,74%), thấp hơn nhóm lấy thận qua<br /> đường qua phúc mạc (40,14%) có ý nghĩa<br /> thống kê với P < 0,05.<br /> - Các tổn thương nhẹ trên bề mặt thận như:<br /> rách bao thận có 2 BN chiếm 2,08%, tụ máu dưới<br /> bao 4 BN chiếm 4,16%, nguyên nhân thường do<br /> do bề mặt thận có các sẹo viêm dính, bao thận<br /> dính nhiều với tổ chức xung quanh, khi bóc tách<br /> bao thận rách, gây chẩy máu rỉ rả trên bề mặt<br /> nhu mô thận.<br /> - Rách TM thận 3 BN chiếm tỷ lệ 3,12%, đều<br /> gặp ở nhóm lấy thận qua phúc mạc. Nguyên<br /> nhân ở đây là trường mổ sâu, các tạng trong<br /> phúc mạc luôn có xu hướng che lấp vào trường<br /> mổ, Hoặc TM thận hợp lưu muộn nhưng phẫu<br /> thuật viên không đánh giá được. Dẫn đến động<br /> tác dùng đầu Disepter bóc tách làm rách tĩnh<br /> mạch thận.<br /> - Thủng tĩnh mạch thận có 4 BN (4,16 %),<br /> do quá trình sử lý các nhánh bên quá nhỏ của<br /> tĩnh mạch thận: đốt cầm máu hay buộc các<br /> nhánh tĩnh mạch quá nhỏ của TM thận, các<br /> nhánh TM nhỏ này bị đứt gây một lỗ thủng<br /> nhỏ của TM thận.<br /> - Chảy máu lớn do tụt mỏn cụt động mạch<br /> là tai biến nặng nhất trong phẫu thuật lấy thận<br /> sau tổn thương động mạch chủ. Trường hợp<br /> này gặp ở bệnh nhân có nhiều động mạch.<br /> Bloohme I. và cs (1992) theo dõi 490 người<br /> cho thận, các biến chứng sau mổ: chảy máu sau<br /> mổ 1%; áp xe thành bụng 2%; xẹp phổi: 4,7%;<br /> tắc mạch phổi 0,2%. Matas A (2003) theo dõi<br /> 10.828TH mổ lấy thận ghép tại Mỹ, trong đó<br /> phẫu thuật mổ mở chiếm 52,3%, mổ nội soi có<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> hỗ trợ bàn tay là 20,7% và mổ nội soi không hỗ<br /> trợ bàn tay là 27%. Tai biến, biến chứng trong và<br /> sau mổ: 2TH (0,02%) bệnh nhân chết do phẫu<br /> thuật, 1TH tồn tại tình trạng sống thực vật. Biến<br /> chứng chảy máu phải can thiệp mổ lại là 0,4% ở<br /> nhóm mổ mở, 1,0% ở nhóm mổ nội soi có hỗ trợ<br /> bàn tay và 0,9% ở nhóm mổ nội soi không có hỗ<br /> trợ bàn tay. Tỷ lệ biến chứng chung ở nhóm mổ<br /> mở là 0,6%, cao hơn nhóm nội soi (1,6%).<br /> <br /> mạch là 18 Bệnh nhân (18,75%) và tĩnh mạch là 1<br /> bệnh nhân (1,0%).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Qua phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho<br /> sống, 18/96 bệnh nhân có các tai biến trong mổ<br /> chiếm tỷ lệ 18,75%, trong đó nhóm lấy thận qua<br /> đường thắt lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến<br /> (10,14%), thấp hơn nhóm lấy thận qua đường<br /> qua phúc mạc (40,74%). Có 19 (19,78%) thận bất<br /> thường về mạch máu, trong đó bất thường động<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Bộ y tế (2002), Quy trình ghép thận từ người sống cho thận, Hội<br /> đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng, Hà Nội.<br /> Dunn J.F. (1986). Living kidney donors. A 14 years experience<br /> Ann. Surg, 203(6), pp. 634-643.<br /> Dư Thị Ngọc Thu (2006), Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép<br /> thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy với người cho sống có quan hệ<br /> huyết thống, Luận án BSCKII, Đại học y dược Thành phố Hồ<br /> Chí Minh, tr. 34-72.<br /> Lê Trung Hải (2004), Một số kinh nghiệm bước đầu qua ghép<br /> thận từ người cho sống, Tạp chí ngoại khoa, 54(4), tr. 11-14.<br /> Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), Nghiên cứu phẫu thuật lấy<br /> thận ghép ở người cho sống, Luận án TS, HVQY, 2008<br /> Schnitzbauer A.A., Loss M. (2006), Mini-Incision for Strictly<br /> retroperitoneal nephrectommy in living kidney donation &<br /> flank incision, Nephrol. Dial. Transplant, 21(10), pp. 2948 -52.<br /> Trần Văn Hinh (2005), Phân bố mạch máu vùng cuống thận và ý<br /> nghĩa trong phẫu thuật ghép thận, Y học Việt Nam, 8/2005, 608613<br /> <br /> 459<br /> <br />