Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG<br /> NỐI MÁY SO VỚI MỔ MỞ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG<br /> Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải*, Lâm Việt Trung*, Trần P Dũng Tiến*, Trần Vũ Đức*,<br /> Hồ Cao Vũ*, Nguyễn Thị Trúc Lâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá tính khả thi và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng nối máy so với<br /> mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, không ngẫu nhiên. Từ 10/2007 đến 12/2009, chúng tôi đã thực hiện<br /> 60 ca phẫu thuật nội soi (PTNS) và 30 ca phẫu thuật mở cắt đoạn trực tràng nối máy cho các trường hợp ung<br /> thư trực tràng cách rìa hậu môn từ 6-15 cm. Tuổi bệnh nhân trung bình là 61 ± 12 (29 - 87) trong nhóm PTNS<br /> và 58 ± 14 (29 - 83) trong nhóm mổ mở.<br /> Kêt quả: Thời gian mổ trung bình 217 ± 67 phút (từ 110 - 360 phút) trong nhóm PTNS và 176 ± 48 phút<br /> (90 – 265 phút) trong nhóm mổ mở. Tỉ lệ biến chứng chung của nhóm PTNS là 21,6% và mổ mở là 30%. Không<br /> có tử vong phẫu thuật trong cả hai nhóm. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tăng trội ở nhóm mổ mở (16,7%) so với 3%<br /> ở nhóm PTNS. Thời gian nằm viện tương đương giữa hai nhóm. Với thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng,<br /> tỉ lệ sống còn chung ở nhóm PTNS và nhóm mổ mở lần lượt là 96,7% và 93,3%.<br /> Kết luận: PTNS cắt đoạn trực tràng nối máy trong điều trị ung thư trực tràng có thể thực hiện an toàn và<br /> có kết quả sớm chấp nhận được so với phẫu thuật mở. Các bệnh nhân nhóm PTNS có tỉ lệ đau sau mổ ít hơn và tỉ<br /> lệ nhiễm trùng vết mổ ít hơn so với nhóm mổ mở. Với thời gian theo dõi trung bình 22 tháng, cả hai nhóm có kết<br /> quả về mặt ung thư học tương đương nhau.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi trực tràng, ung thư trực tràng, cắt đoạn trực tràng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC VS. OPEN STAPLED LOW ANTERIOR RESECTION<br /> FOR RECTAL CANCERS<br /> Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Tran P Dung Tien, Tran Vu Duc, Ho Cao Vu,<br /> Nguyen Thi Truc Lam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 43 - 50<br /> Aim: To evaluate the feasibility and results of laparoscopic stapled low anterior resection (LAR) for rectal<br /> cancers in compare with open stapled LAR.<br /> Method: Prospective non-randomised study. From 10/2007 to 12/2009, we have performed 60 cases of<br /> laparoscopic stapled LAR and 30 cases of open stapled LAR for rectal cancers ranged from 6 cm to 15 cm<br /> from anal verge. Patient’s mean age was 61 ± 12 (29 - 87) in laparoscopic group and 58 ± 14 (29 - 83) in the<br /> open group.<br /> Results: Operation time was 217 ± 67 minutes (110 - 360 mins) for laparoscopic group and 176 ± 48 (90 –<br /> 265 mins) for the open one. Overall morbidity in the laparoscopic group is 21.6% and 30% in the open group. No<br /> mortality was recorded in both groups. Wound infection was predominant in the open group (16.7%) compared<br /> with 3% in the laparoscopic group. Hospital stay was similar in both groups. With the mean follow-up time of 22<br /> months, the mean survival rate of laparoscopic group and open group was 96.7% and 93.3%, respectively.<br /> ∗<br /> <br /> Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS. Võ Tấn Long.<br /> ĐT: 0903 698915.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> E-mail: longvotany@yahoo.com<br /> <br /> 43<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Conclusion: Laparoscopic stapled LAR for rectal cancers can be performed safely and have acceptable results<br /> in compare with open stapled LAR. Patients in laparoscopic group had less pain and less wound infection in<br /> postoperative compare with the open group. With the follow-up time of 22 months, both groups had similar<br /> oncologic results.<br /> Keywords: Laparoscopic rectal surgery, rectal cancers, low anterior resection.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng<br /> đã được nhiều tác giả trên thế giới chứng minh<br /> tính khả thi của phẫu thuật, mang lại kết quả tốt<br /> về mặt thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm các<br /> biến chứng tiết niệu sinh dục; trong khi đó vẫn<br /> đảm bảo về các nguyên tắc phẫu thuật ung thư.<br /> Phẫu thuật nội soi trực tràng còn có ưu điểm tạo<br /> một phẫu trường rộng rãi, giúp phẫu thuật viên<br /> quan sát tốt các cấu trúc mạch máu thần kinh<br /> vùng chậu khiến cho việc thực hiện kỹ thuật<br /> chính xác và thuận lợi. Sự ra đời và ứng dụng<br /> các dụng cụ khâu nối máy giúp cho việc thực<br /> hiện các miệng nối trực tràng sâu trở nên khả thi<br /> hơn. Tuy nhiên cũng có không ít những tai biến,<br /> biến chứng liên quan đến việc sử dụng các dụng<br /> cụ khâu nối máy.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng điều trị ung<br /> thư trực tràng được thực hiện ở một số cơ sở y tế<br /> trong nước từ năm 2002: tại Bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> Bệnh viện Đại Học Y Dược, Bình Dân, Việt Đức,<br /> BV Trung Ương Huế, BV 108 … Phẫu thuật nội<br /> soi đã chứng tỏ những ưu điểm và kết quả khá<br /> khích lệ hơn so với mổ mở, nhưng đòi hỏi nhiều<br /> đầu tư trang thiết bị dụng cụ hiện đại. Việc<br /> nghiên cứu và triển khai rộng rãi kỹ thuật này là<br /> cần thiết<br /> <br /> Là các bệnh nhân ung thư trực tràng nhập<br /> viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2007 đến<br /> 31/12/2009.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích, có<br /> nhóm chứng. Số liệu được thu thập bằng biểu<br /> mẫu và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê<br /> SPSS 15.0.<br /> Cỡ mẫu: Số bệnh nhân của mỗi nhóm được<br /> tính theo công thức:<br /> N=<br /> <br /> Z1−α / 2 2 P(1 − P) + Z1−α / 2 P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )<br /> ( P1 − P2 ) 2<br /> <br /> P = (P1 + P2) / 2<br /> Với P: nguy cơ tương đối của giả thuyết<br /> Z: Trị số tới hạn của độ tin cậy 100 %. Độ tin<br /> cậy 95%: Z1-α/2=1,96<br /> P1: Nguy cơ tương đối tái phát tại chỗ của<br /> nhóm phẫu thuật mổ mở (35%)<br /> P2: Nguy cơ tương đối tái phát tại chỗ của<br /> nhóm phẫu thuật nội soi (10%)<br /> Lực của test: 90%. Z1- α/2 =1,28. P = (0,35 +<br /> 0,10)/2 = 0,225<br /> → Kết quả N ≈ 30<br /> <br /> Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này<br /> nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, an toàn,<br /> kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt trực<br /> tràng và nối máy trong điều trị ung thư trực<br /> tràng.<br /> <br /> Như vậy, số mẫu dự trù tối thiểu mỗi<br /> nhóm là 30 bệnh nhân: nhóm phẫu thuật nội<br /> soi 30 bệnh nhân và nhóm phẫu thuật mổ mở<br /> 30 bệnh nhân.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - Đánh giá các tai biến, biến chứng của phẫu<br /> thuật nội soi trong ung thư trực tràng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Chọn bệnh ngẫu nhiên cho 2 nhóm nghiên<br /> cứu bằng phương pháp lấy mẫu không xác suất<br /> (non probability sampling).<br /> <br /> - Đánh giá kết quả bước đầu về mặt ung thư<br /> học: tái phát tại chỗ và di căn xa.<br /> <br /> 44<br /> <br /> Bệnh nhân ung thư trực tràng cách bờ hậu<br /> môn từ 6 -15 cm, có chỉ định phẫu thuật triệt để cắt<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> trực tràng nối máy (u T3 trở xuống; giai đoạn I, II,<br /> III theo TNM hay A, B, C theo Dukes).<br /> Không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.<br /> Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật bằng<br /> phương pháp nội soi ổ bụng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 10/2007 đến 12/2009, chúng tôi đã thực<br /> hiện thành công 60 ca mổ nội soi và 30 ca mổ mở<br /> cho các bệnh nhân ung thư trực tràng ở đoạn 1/3<br /> giữa và trên (cách trực tràng ≥ 6cm và ≤ 15 cm).<br /> Trong 60 trường hợp mổ nội soi, không có<br /> trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở.<br /> Không có tử vong sau mổ trong cả hai nhóm.<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tỉ lệ nam / nữ<br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> Mổ nội soi (N=60)<br /> 32 (53,3%)<br /> 28 (46,7%)<br /> 1,1<br /> 61 ± 12 (29 - 87)<br /> <br /> Mổ mở (N=30)<br /> 19 (63,3%)<br /> 11 (36,7%)<br /> 1,7<br /> 58 ± 14 (29 - 83)<br /> <br /> Đặc điểm bệnh lý<br /> Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý<br /> Vị trí u – rìa<br /> hậu môn:<br /> Kích thước<br /> u<br /> Giai đoạn<br /> pT<br /> Giai đoạn<br /> pN<br /> Đặc điểm<br /> mô học<br /> <br /> Độ biệt<br /> hóa<br /> Xếp giai<br /> đoạn<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> Mổ mở<br /> (N=60)<br /> (N=30)<br /> 6 – 10 cm<br /> 48 (80%) 20 (66,7%)<br /> >10 – 15 cm<br /> 12 (20%) 10 (33,3%)<br /> 4,2 ± 1,8 cm 3,8 ± 1,7 (1 –<br /> (2 -12 cm)<br /> 10 cm)<br /> pT2<br /> 15 (25%)<br /> 5 (16,7%)<br /> pT3<br /> 45 (75%) 25 (83,3%)<br /> pN0<br /> 34 (56,7%) 21 (70%)<br /> pN1<br /> 24 (40%)<br /> 7 (23,3%)<br /> pN2<br /> 2 (3,3%)<br /> 2 (6,7%)<br /> Carcinôm tuyến trực<br /> 58<br /> 30<br /> tràng<br /> Carcinôm tuyến<br /> nhày<br /> Biệt hóa cao<br /> Biệt hóa trung bình<br /> Biệt hóa kém<br /> Giai đoạn I<br /> Giai đoạn IIa<br /> Giai đoạn IIIa<br /> Giai đoạn IIIb<br /> Giai đoạn IIIc<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> 57<br /> 1<br /> 10<br /> 24<br /> 2<br /> 22<br /> 2<br /> <br /> 0<br /> 30<br /> 0<br /> 5<br /> 16<br /> 0<br /> 7<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Thời gian mổ<br /> Trung bình là 217 ± 67 phút (từ 110 - 360<br /> phút) cho nhóm phẫu thuật nội soi và 176 ± 48<br /> (90 – 265 phút) cho nhóm phẫu thuật mổ mở.<br /> Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).<br /> Số hạch nạo vét được<br /> Với nhóm PTNS, số hạch nạo vét trung bình<br /> là 7 ± 4 hạch (từ 0 - 16 hạch). Số hạch có di căn<br /> trung bình là 1 ± 1,2 hạch (từ 0 – 6 hạch).<br /> Với nhóm PT mổ mở, số hạch nạo vét trung<br /> bình là 5,2 ± 3,2 hạch (từ 0 -12 hạch). Số hạch có<br /> di căn trung bình là 0,7 ± 1,3 hạch (từ 0 – 4 hạch).<br /> <br /> Tai biến trong mổ<br /> Trong nhóm PTNS, có 1 trường hợp có tai<br /> biến hở đầu cắt trực tràng dưới sau khi cắt<br /> máy. Trường hợp này được xử trí phẫu tích<br /> thêm mỏm cắt trực tràng và cắt thêm bằng<br /> máy qua nội soi. Bệnh nhân hậu phẫu ổn định<br /> và xuất viện sau 7 ngày. Trong nhóm PT mổ<br /> mở, có 1 trường hợp bị ngưng tim khi vừa bắt<br /> đầu mổ. Bệnh nhân được hồi sức kịp thời và ca<br /> mổ vẫn tiến hành bình thường. Hậu phẫu<br /> bệnh nhân ổn định.<br /> Tỉ lệ làm Ileostomy<br /> Có 8 trường hợp (13%) làm ileostomy trong<br /> nhóm PTNS. Đối với nhóm PT mổ mở, tỉ lệ này<br /> là 15 ca (50%).<br /> Thời gian nằm viện<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8<br /> ± 2 ngày (từ 5 – 14 ngày) trong nhóm PTNS.<br /> Với nhóm PT mổ mở là 8,3 ± 1,6 ngày (từ 4 – 16<br /> ngày). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> (p> 0,05).<br /> Đau sau mổ<br /> Bệnh nhân hậu phẫu được sử dụng thuốc<br /> giảm đau toàn thân thông thường (không phải<br /> dẫn xuất morphine). Với thang điểm đau đánh<br /> giá vào ngày thứ 1 sau mổ, theo phương pháp<br /> nhìn tính điểm bằng số (Numeric Rating Score<br /> - NRS) từ 1 – 10, chỉ số đau trung bình là: 5,6 ±<br /> 1,3 (từ 3 – 8) với nhóm PTNS và 6,4 ± 1,5 (từ 4 -<br /> <br /> 45<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> 9) với nhóm PT mổ mở. Khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p