intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Khảo sát kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Chia sẻ: ViHani2711 ViHani2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

63
lượt xem
2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết khảo sát đặc điểm, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong sớm trong 4 tuần đầu ở bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu (HCTBM) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Khảo sát kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN<br /> ĐẾN TỬ VONG Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Trần Thị Hường*, Trần Văn Minh **, Trần Thị Mộng Hiệp***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong sớm trong 4 tuần đầu ở<br /> bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu (HCTBM) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả 68 ca HCTBM dưới 15 tuổi nhập viện và điều trị lần<br /> đầu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/01/2013 đến 31/12/2015. Tất cả bệnh nhi đều được<br /> điều trị đặc hiệu với phác đồ thực bào máu trong 4 tuần đầu. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử vong, nhóm đáp<br /> ứng hoàn toàn và nhóm đáp ứng không hoàn toàn.<br /> Kết quả: Đa số chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt, gan to,<br /> lách to. Giảm bạch cầu được ghi nhận trong 91,2 % các trường hợp, kế đến là giảm tiểu cầu (73,5 %) và<br /> giảm fibrinogen (60,3%). Có hiện tượng thực bào các tế bào máu tại tủy xương trong 70,5% các ca. Tăng<br /> ferritine ≥ 500ng/ml chiếm 97,1%, trong đó có 50% bệnh nhân có nồng độ ferritine trong máu ≥ 40000<br /> ng/ml. Tỉ lệ cấy máu dương tính trên nhóm bệnh nhân HCTBM chiếm 23,5%, tỉ lệ nhiễm EBV và CMV lần<br /> lượt là 64,7% và 20,6%. Tỉ lệ tử vong trong 4 tuần đầu điều trị là 29,4 %, đáp ứng lâm sàng hoàn toàn<br /> chiếm 27,9% và nhóm đáp ứng lâm sàng không hoàn toàn chiếm 42,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong<br /> bao gồm: xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, tăng Bilirubin, có rối loạn đông<br /> máu và không điều trị bằng Etoposite.<br /> Kết luận: Gần 1/3 trẻ tử vong do HCTBM trong 4 tuần đầu của điều trị. Sự hiện diện của xuất huyết tiêu<br /> hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, có tổn thương gan nặng và không được điều trị bằng Etoposite<br /> được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm tử vong so với nhóm sống.<br /> Từ khóa: Hội chứng thực bào máu;giảm bạch cầu; giảm tiểu cầu.<br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT RESULTS AND ASSOCIATED FACTORS OF MORTALITY<br /> IN HEMOPHAGOCYTIC LYPHOHISTIOCYTOSIS CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPITAL N°2<br /> Tran Thi Huong, Tran Van Minh, Tran Thi Mong Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 175 - 181<br /> <br /> Objective: The aim of the study was to determine clinical characteristics, treatment results and associated<br /> factors of mortality in hemophagocytic lyphohistiocytosis (HLH) in children at Children’s Hospital N°2.<br /> Methods: This is a retrospective study, enrolling 68 HLH patients under 15 years of age who were admitted<br /> for the first hospitalisation at Children’s Hospital 2 from January 2013 to December 2015. All patients were<br /> treated with the HLH guidelines for 4 weeks. They were classified in 3 groups: death, complete response and<br /> incomplete response to treatment.<br /> Results: At entry, sepsis was the main diagnosis; major clinical signs were fever, hepatomegaly and<br /> splenomegaly. Neutropenia was present in 91.2%, thrombocytopenia in 73.5% and hypofibrinogenemia in 60.3 %<br /> <br /> * Bệnh viện Thủ Đức ** Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố ***Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch.<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Hường ĐT: 0983018615 Email: tranthihuong615@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 175<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> of the children. Phagocytic blood cells in bone marrow were found in 70.5% of the cases. Ferritin level ≥ 500 ng /<br /> ml accounted for 97.1% of the patients, in which 50% were ≥ 40 000 ng / ml. Blood culture was positive in 23.5%<br /> of the children. EBV and CMV infections were respectively found in 64.7% and 20.6%. Mortality rate during the<br /> first 4 weeks of treatment was 29.4%, complete and incomplete response to treatment accounted respectively for<br /> 27.9% and 42.6% of the cases. Associated factors of mortality were gastrointestinal bleeding, neutropenia,<br /> thrombocytopenia, increased LDH, hyperbilirubinemia, blood coagulation disorders and the nonprescription of<br /> Etoposite.<br /> Conclusion: Mortality due to HLH during the first 4 weeks of treatment occurred in 1/3 of the children.<br /> Gastrointestinal bleeding, neutropenia, thrombocytopenia, increased LDH, hepatic failure and the nonprescription<br /> of Etoposite were more frequent in the death group.<br /> Key words: Hemophagocytic lyphohistiocytosis (HLH); neutropenia; thrombocytopenia.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm ≥ 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại<br /> biên.<br /> Hội chứng thực bào máu (HCTBM) còn gọi<br /> là hội chứng Hemophagocytic Tăng Triglycerid máu và/hoặc giảm<br /> Lymphohistiocytosis (HLH) là bệnh lý có khả Fibrinogen máu.<br /> năng gây tử vong rất cao do mất điều hòa đáp Có hiện tượng thực bào máu trong tủy<br /> ứng miễn dịch(6). HCTBM hiếm gặp(2), biểu hiện xương.<br /> lâm sàng đa dạng, diễn tiến nguy kịch(3) với tổn Ferritin ≥ 500μg/l.<br /> thương đa cơ quan và tỉ lệ tử vong cao 50%(2). Tại<br /> Tất cả bệnh nhi đều được điều trị đặc hiệu<br /> Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu trong lãnh<br /> với phác đồ thực bào máu trong 4 tuần đầu(3).<br /> vực này và HCTBM còn tồn tại nhiều vấn đề: tần<br /> suất bệnh chưa được xác định, chưa thực hiện Phác đồ bao gồm các thuốc ức chế miễn dịch<br /> được việc chẩn đoán nguyên nhân, vấn đề chẩn (Dexamethasone, Etoposide, Cyclosporin,<br /> đoán sớm và tiên lượng bệnh chưa được làm rõ, Methotrexate), kháng sinh, kháng nấm và điều<br /> thời điểm và qui trình điều trị chưa thống nhất, trị hỗ trợ. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử<br /> đặc biệt là các yếu tố liên quan đến tử vong. vong, nhóm đáp ứng hoàn toàn là những bệnh<br /> Nhằm chẩn đoán sớm, tiên lượng tử vong sớm<br /> nhân xuất viện hẹn tái khám, nhóm đáp ứng<br /> và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhi bị<br /> không hoàn toàn bao gồm những bệnh nhân còn<br /> HCTBM, chúng tôi thực hiện đề tài khảo sát kết<br /> quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong tiếp tục nằm viện sau 4 tuần điều trị. Các dấu<br /> ở trẻ mắc HCTBM. hiệu lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện được<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU phân tích để xác định yếu tố liên quan đến tử<br /> vong ở trẻ mắc HCTBM.<br /> Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 68<br /> ca được chẩn đoán HCTBM dưới 15 tuổi nhập Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để nhập và xử<br /> viện và điều trị lần đầu tại Bệnh Viện Nhi Đồng lý số liệu. Biến định tính được mô tả bằng tần số<br /> 2 trong thời gian từ tháng 01/01/2013 đến tháng và tỉ lệ phần trăm, biến định lượng được mô tả<br /> 31/12/2015. bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Mối liên quan<br /> HCTBM được định nghĩa khi có 5/6 tiêu giữa các biến số được khảo sát bằng phép kiểm<br /> chuẩn sau(5): Chi bình phương cho biến định tính, t-test cho<br /> Sốt ≥ 38,50 C và sốt > 7 ngày. biến định lượng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn. kê khi p < 0,05.<br /> <br /> <br /> <br /> 176 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ Tỉ lệ nhiễm EBV và nhiễm CMV lần lượt là<br /> 64,7 % (44/68) và 20,6% (14/68).<br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Bảng 1: Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện của mẫu<br /> Tuổi trung bình của 68 bệnh nhi được chẩn<br /> nghiên cứu<br /> đoán hội chứng thực bào máu là 1,55 ± 0,24 tuổi.<br /> Đặc điểm cận lâm sàng Trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> Tỉ lệ nam/nữ là 1/3. Bạch cầu (số lượng/mm )<br /> 3<br /> 1900 ± 1100<br /> 3<br /> Neutrophil (/ mm ) 490 ± 20<br /> Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện bao gồm:<br /> Hemoglobin (g/dl) 9,32 ± 1,60<br /> 3<br /> Thời gian sốt đến lúc nhập viện là 8 ± 2 Tiểu cầu (/ mm ) 46770 ± 2140<br /> Ferritin (ng/ml) 15848,21 ± 4,34<br /> ngày, thời gian nhập viện đến chẩn đoán là 9 ± Fibrinogen (g/l) 1,51 ± 0,90<br /> 1 ngày, thời gian chẩn đoán đến điều trị là 2 ± AST (U/L) 331,10 ± 3,01<br /> 1 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 31 ALT (U/L) 186,22 ± 2,91<br /> Bilirubin toàn phần (mg %) 26,31 ± 2,72<br /> ± 2 ngày. Trigycerid (g/l) 3,53 ± 1,92<br /> Triệu chứng sốt được ghi nhận ở tất cả bệnh Đặc điểm điều trị<br /> nhi. Triệu chứng gan to được tìm thấy ở 67/68 Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng bao<br /> (98,5%) bệnh nhi kế đến là triệu chứng lách to<br /> gồm: Dexamethasone (68/68 ca, 100%), Etoposide<br /> (64/68, 94,1%), vàng da (16/68, 23,5%), xuất huyết (60/68 ca, 88,2%), Cyclosporin (19/68 ca, 27,9%)<br /> tiêu hóa (9/68, 13,2%) và triệu chứng thần kinh ít và Methotrexate (2/68 ca, 2,9%). Kháng sinh<br /> được ghi nhận nhất (7/68, 10,3%). được dùng cho mọi trường hợp như theo phác<br /> Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện lần đầu đồ. Thuốc kháng nấm và Immunoglobuline G<br /> được ghi nhận trong bảng 1. Các chỉ số huyết được sử dụng lần lượt cho 2,9 % và 83,8% các<br /> học có trung bình đều thấp, ngoại trừ trường hợp.<br /> hemoglobin. Bệnh nhi bị HCTBM có bạch cầu,<br /> Kết quả điều trị<br /> bạch cầu hạt, tiểu cầu đều giảm. Các chỉ số sinh<br /> hóa đều tăng cao. Đặc biệt Ferritin tăng rất cao Tử vong được ghi nhận trong 20/68 (29,4%)<br /> và tăng trung bình hơn 15000 ng/ml. các trường hợp. Có 19/68 ca (27,9%) đáp ứng<br /> hoàn toàn và 29/68 (42,6%) đáp ứng không hoàn<br /> Ngoài ra, X quang ngực bất thường được ghi<br /> toàn với điều trị.<br /> nhận trong 59/68 ca (86,8%), MRI não bất thường<br /> ở 5 trẻ (7,5 %) và tủy đồ có tế bào đang thực bào Yếu tố liên quan đến tử vong<br /> hiện diện trong 48/68 ca (70,6 %). Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên<br /> Nhiễm trùng huyết được ghi nhận trong quan đến tử vong được ghi nhận trong bảng 2<br /> 15/68 (22%) trẻ và bệnh huyết học ác tính hiện và 3.<br /> diện trong 7/68 ca (10,3 %).<br /> Bảng 2: Yếu tố lâm sàng<br /> Nhóm sống (48 ca) Nhóm tử vong (20 ca)<br /> Đặc điểm P<br /> Trung bình ± ĐLC Trung bình ± ĐLC<br /> Tuổi (tháng) 20,42 ± 2,88 14,45 ± 2,95 0,23*<br /> Thời gian từ lúc sốt đến nhập viện (ngày) 9,33 ± 1,86 7,60 ± 2,00 0,28*<br /> Thời gian từ lúc nhập viện đến chẩn đoán (ngày) 8,65 ± 1,45 11,50 ± 2,70 0,32*<br /> Thời gian từ lúc sốt đến chẩn đoán (ngày) 15,70 ± 1,70 19,10 ± 1,70 0,16*<br /> Thời gian từ lúc chẩn đoán đến điều trị (ngày) 1,56 ± 0,30 1,26 ± 0,50 0,6*<br /> Trai 30 (44,12) 9 (13,23)<br /> Giới 0,18*<br /> Gái 18 (26,47) 11 (16,17)<br /> Có xuất huyết tiêu hóa 2 (4,2) 7 (35,0) 0,001**<br /> Có triệu chứng thần kinh 5 (10,4) 2 (10,0) 0,9**<br /> Có vàng da 10 (20,8) 6 (30,0) 0,42**<br /> ĐLC: Độ lệch chuẩn, * t test, ** Chi bình phương.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 177<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm trẻ tử vong so với nhóm<br /> sống. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001.<br /> Bảng 3: Yếu tố cận lâm sàng<br /> Xét nghiệm Nhóm sống (48 ca) Trung bình ± ĐLC Nhóm tử vong (20 ca) Trung bình ± ĐLC P*<br /> Bạch cầu hạt (K/ul) 2,24 ± 1,41 1,32 ± 1,17 0,056<br /> Hemoglobin (g/dl) 9,30 ± 1,50 9,20 ± 1,80 0,67<br /> Fibrinogen (g/L) 0,13 ± 0,02 0,18 ± 0,03 0,29<br /> Tiểu cầu (K/ul) 53,70 ± 5,37 32,36 ± 1,90 0,013<br /> Triglyceride (g/l) 3,72 ± 1,74 2,95 ± 2,24 0,2<br /> Ferritin (ng/ml) 17782,79 ± 2,88 12302,69 ± 6,31 0,32<br /> AST (U/L) 323,59 ± 2,89 363,38 ± 3,39 0,49<br /> ALT (U/L) 208,93 ± 2,57 134,90 ± 3,39 0,5<br /> LDH (mmol/L) 1174,89 ± 1,90 1778,08 ± 2,09 0,05<br /> Bilirubin trực tiếp (mg/l) 10,47 ± 2,45 24,55 ± 2,95 0,003<br /> Bilirubin toàn phần (mg/l) 21,38 ± 2,34 43,65 ± 2,88 0,012<br /> * t test<br /> Bạch cầu hạt, tiểu cầu, LDH, Bilirubin trực nhiều hơn và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa<br /> tiếp, Bilirubin toàn phần ở nhóm tử vong có thống kê.<br /> trung bình cao hơn so với nhóm sống, sự khác Cả nhóm sống và nhóm tử vong đều có thiếu<br /> biệt này có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05. Ngoài máu nhẹ, hemoglobin trung bình của cả 2 nhóm<br /> ra, xét nghiệm khảo sát rối loạn đông máu cũng gần bằng nhau và không có sự khác biệt.<br /> cho thấy nhóm tử vong bị rối loạn đông máu<br /> Bảng 4: Yếu tố về điều trị<br /> Thuốc sử dụng Nhóm sống (48 ca) - Số ca (%) Nhóm tử vong (20 ca) - Số ca (%) P*<br /> Dexamethasone 48 (100) 20 (100)<br /> Cyclosporine 13/48 (27,1) 6/20 (30,0) 0,225<br /> Etoposide 45/68 (66,2) 5/20 (25,0) 0,02<br /> Methotrexate 2/48 (4,2)<br /> IVIG 4/48 (8,3)<br /> * Chi bình phương<br /> Etoposide được sử dụng trong 66,2% bệnh Mỹ(7) chẩn đoán nhiễm trùng huyết chiếm 48,1%,<br /> nhi thuộc nhóm sống, tỉ lệ này cao hơn so với trong khi chẩn đoán HCTBM chỉ chiếm 2,7%.<br /> nhóm tử vong (25,0%), với p= 0,02. Có 2 bệnh nhi Như vậy, cần nghĩ đến HCTBM khi bệnh nhân<br /> trong nhóm sống được điều trị bằng vào viện với chẩn đoán nhiễm trùng huyết và có<br /> methotrexate, cả 2 bệnh nhi này đều có triệu những triệu chứng gợi ý đến HCTBM.<br /> chứng thần kinh trên lâm sàng. Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều có<br /> BÀN LUẬN sốt và gan to (68/68), điều này phù hợp với y<br /> văn và nhiều nghiên cứu khác(9). Triệu chứng<br /> Đặc điểm lâm sàng lách to chiếm tỉ lệ thấp hơn 66/68 (97,1%) tuy<br /> Chẩn đoán lúc vào viện là nhiễm trùng nhiên tỉ lệ này vẫn rất cao, gần tương đương<br /> huyết chiếm tỉ lệ cao nhất (22,1%), có 7 trường nhiều nghiên cứu khác. Vàng da là triệu<br /> hợp (10,3%) được chẩn đoán theo dõi HCTBM chứng thường gặp tiếp theo chiếm tỉ lệ 23,5%.<br /> ngay từ lúc vào viện. Theo tác giả Trần Thị Tại bệnh viện Nhi đồng 1 tỉ lệ này là 29,17%(7).<br /> Mộng Hiệp và cộng sự(12) tỉ lệ trẻ được chẩn đoán Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm 13,23%<br /> nhiễm trùng huyết là 22,5%, trong khi chỉ có (9/68), tỉ lệ này thay đổi tùy từng nghiên cứu,<br /> 12,5% được chẩn đoán là HCTBM. Theo Lâm Thị theo Lâm Thị Mỹ là 10,4%(8). Số bệnh nhân của<br /> <br /> <br /> 178 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lô nghiên cứu có triệu chứng thần kinh chiếm Ngoài ra, trong HCTBM, tổn thương thần kinh<br /> 10,29% (7/68), theo Trần Thị Mộng Hiệp là trung ương thường nặng và không hồi phục, sử<br /> 20%(12) và theo Ramachandran là 36%(11). dụng dexamethasone toàn thân là lựa chọn hàng<br /> Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng đầu vì xâm nhập tốt vào nhu mô não(5). Do đó, tỉ<br /> lệ sử dụng dexamethasone là rất cao, và là 100%<br /> Trong khảo sát của chúng tôi, tất cả các bệnh<br /> trong lô nghiên cứu.<br /> nhi đều được làm tủy đồ để chẩn đoán HCTBM,<br /> trong đó có 70,6% ghi nhận có hiện tượng thực Tỉ lệ sử dụng etoposide và cyclosporine khác<br /> bào tế bào máu trong tủy xương. Theo HLH – nhau tùy theo từng nghiên cứu ở các trung tâm<br /> 2004, tủy đồ có tế bào thực bào hay không, điều trị khác nhau. Việc sử dụng 2 loại thuốc này<br /> không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc(5). cần xem xét kĩ lưỡng các chống chỉ định của<br /> Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, điều này chỉ áp dụng thuốc như suy thận. Trong nghiên cứu chúng tôi,<br /> từ năm 2008, trước đó bệnh nhân được chẩn etoposide được dùng trong 88,2% trường hợp,<br /> đoán HCTBM phải có tiêu chuẩn có sự hiện diện cyclosporin là 27,9%. Nghiên cứu của<br /> của tế bào thực bào trên tủy đồ. Có thể do vậy Ramachandran là 15% và 33%(11). Methotrexate<br /> mà kết quả của chúng tôi thấp hơn những được sử dụng trên 2 bệnh nhân có triệu chứng<br /> nghiên cứu thực hiện trước đó. thần kinh và bất thường trên MRI sọ não bằng<br /> đường tiêm kênh tủy. Tuy nhiên hiệu quả của<br /> Ferritin được ghi nhận định lượng chính xác<br /> methotrexate tiêm tủy sống chưa được xác định<br /> chỉ số khi giá trị < 40000ng/ml, nếu giá trị ><br /> rõ ràng(5). Việc sử dụng các thuốc trên vẫn còn là<br /> 40000ng/ml kết quả ghi nhận là > 40000ng/ml do<br /> vấn đề bàn cãi giữa các tác giả do cân nhắc giữa<br /> phòng xét nghiệm không định lượng được chi<br /> việc điều trị thuốc đạt lui bệnh và tác dụng phụ<br /> tiết. Do đó, kết quả ferritin chúng tôi ghi nhận<br /> của các thuốc trên bệnh nhân.<br /> theo tỉ lệ, có 50% (34/68 trường hợp) có giá trị<br /> Ferritin lúc chẩn đoán > 40000ng/ml. Giá trị Tỉ lệ tử vong của lô nghiên cứu trong 4<br /> ferritin máu tăng cao rõ rệt chứng tỏ tại thời tuần đầu điều trị là 29,4 %. Tỉ lệ tử vong sớm<br /> điểm chẩn đoán phản ứng viêm diễn ra rất trong 2 tuần đầu theo tác giả Lâm Thị Mỹ<br /> mạnh, là chỉ điểm cho giai đoạn hoạt động của nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 9,3%<br /> bệnh và là yếu tố để theo dõi đáp ứng điều trị. (9/97)(8). Tỉ lệ tử vong thay đổi tùy từng nghiên<br /> cứu, theo nghiên cứu của tác giả Arca tỉ lệ tử<br /> Tỉ lệ nhiễm EBV của lô nghiên cứu khá cao,<br /> vong sớm trước 30 ngày điều trị là 20,4%(3),<br /> chiếm 64,7%. Nhiễm EBV ở bệnh nhân mắc<br /> nghiên cứu của Qiong Bin tại Trung Quốc cho<br /> HCTBM đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới<br /> thấy 51,6% bệnh nhân tử vong trước 30 ngày<br /> và đa số đều ghi nhận tỉ lệ nhiễm khá cao.<br /> bắt đầu điều trị (10). Như vậy, dù có nhiều tiến<br /> Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2002 –<br /> bộ trong việc điều trị nhưng cho đến hiện tại,<br /> 2008, tỉ lệ nhiễm EBV chỉ có 20%(12). Sự khác biệt<br /> tỉ lệ tử vong trong HCTBM vẫn còn cao, do<br /> trên có thể do trong giai đoạn thực hiện nghiên<br /> HCTBM là một bệnh lý phức tạp, triệu chứng<br /> cứu của các nghiên cứu khác nhau, trước đây xét<br /> đa dạng, gây khó chẩn đoán trong giai đoạn<br /> nghiệm định lượng EBV bằng PCR – Realtime<br /> ban đầu, nhất là ở trẻ em với cơ địa miễn dịch<br /> còn hạn chế, giá thành cao, ít được thực hiện, chỉ<br /> kém, kèm HCTBM nên rất dễ nhiễm trùng.<br /> khảo sát được huyết thanh chẩn đoán phản ánh<br /> hiện tượng mang kháng thể. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong<br /> trong 4 tuần đầu sau điều trị<br /> Đặc điểm về điều trị<br /> Tỉ lệ có xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở<br /> Hiệu quả của dexamethasone đã được<br /> nhóm tử vong khá cao 7/20 (35%), trong khi đó<br /> chứng minh là làm giảm phản ứng viêm và hoạt<br /> tỉ lệ ở nhóm sống lại thấp 2/48 (4,2%), sự khác<br /> động thực bào, kéo dài đời sống các tế bào.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 179<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Theo dụng điều trị theo phác đồ HLH – 1994 (không<br /> nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, XHTH dùng cyclosporin) hay theo phác đồ HLH – 2004<br /> xuất hiện với tỉ lệ cao ở nhóm tử vong trong 2 (có dùng cyclosporin). Khi so sánh tỉ lệ tử vong<br /> tuần đầu điều trị và là yếu tố liên quan đến tử giữa 2 nhóm dùng và không dùng CsA cho thấy<br /> vong(8). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> bệnh nhân có biểu hiện XHTH trầm trọng KẾT LUẬN<br /> thường nhập viện trễ và diễn tiến đến tử vong<br /> nhanh, có trường hợp tử vong chỉ sau 2 ngày Tỉ lệ tử vong trong 4 tuần đầu do HCTBM<br /> bắt đầu điều trị đặc hiệu. Điều này phù hợp khá cao, chiếm 29,4%, đáp ứng lâm sàng hoàn<br /> với kết quả bệnh nhi có rối loạn đông máu lúc toàn được ghi nhận trong 27,9%, còn lại nhóm<br /> nhập viện tiên lượng tử vong cao hơn nhóm đáp ứng lâm sàng không hoàn toàn chiếm 42,6%.<br /> không có rối loạn đông máu. Nhóm tử vong trong nghiên cứu có một số<br /> Số lượng bạch cầu hạt giữa nhóm sống và đặc điểm nổi bật sau: triệu chứng lâm sàng có<br /> nhóm tử vong khác nhau có ý nghĩa thống kê (p xuất huyết tiêu hóa, xét nghiệm cận lâm sàng có<br /> = 0,02) cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn của rối loạn đông máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu<br /> HCTBM rất cao và tình trạng nhiễm khuẩn có cầu, tăng LDL và tăng Bilirubin.<br /> thể rất nặng nên việc dùng kháng sinh trong TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> HCTBM là rất cần thiết và được khuyến cáo. 1. Arca M Fardet L, Galicier L (2015), "Prognostic factors of early<br /> death in a cohort of 162 adult haemophagocytic syndrome:<br /> Qua nghiên cứu tại 2 bênh viện Nhi Đồng 1 impact of triggering disease and early treatment with<br /> và Nhi Đồng 2, các tác giả đều ghi nhận giảm etoposide", Br J Haematol, 168 (1), 63-8.<br /> tiểu cầu là yếu tố tiên lượng tử vong(8,12). 2. Dao AT Luong VT, Nguyen TT, Huynh QT, Phan TT, Lam MT,<br /> Ngoma AM, Koriyama C (2014), "Risk factors for early fatal<br /> Bilirubin và LDH khác biệt có ý nghĩa thống kê outcomes among children with hemophagocytic<br /> giữa 2 nhóm sống và nhóm tử vong. Tăng men lymphohistiocytosis (HLH): a single-institution case-series in<br /> Vietnam.", Pediatr Hematol Oncol., 31 (3), 271-81<br /> gan kèm tăng Bilirubin và rối loạn đông máu là 3. Henter JI Elinder G et al (1997), “HLH-94: a treatment protocol<br /> yếu tố nguy cơ có xuất huyết tiêu hóa ồ ạt dẫn for hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH study Group of<br /> đến tử vong. Do đó, Bilirubin cao chứng tỏ tổn the Histiocyte Society", Med Pediatr Oncol, 28, 342-7.<br /> 4. Henter JI Horne A, Aricó M, Egeler RM, Janka G (2007), "HLH-<br /> thương gan nặng nên có thể giải thích vì sao 2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for<br /> Bilirubin càng cao càng có tiên lượng xấu trên hemophagocytic lymphohistiocytosis", Pediatr Blood Cancer,<br /> 48 (2), 124-31<br /> bệnh nhân HCTBM.<br /> 5. Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM (2004), “HLH-2004:<br /> Kết quả của nghiên cứu cho thấy Etoposide Treatment Protocol of the Second International HLH Study<br /> 2004”, Histiocyte Society, 1-30.<br /> được chỉ định sử dụng nhiều hơn trong nhóm<br /> 6. Imashuku S (2011), "Treatment of Epstein-Barr virus-related<br /> sống so với nhóm tử vong. Kết quả này phù hợp hemophagocytic lymphohistiocytosis (EBV-HLH); update<br /> với y văn là nên dùng Etoposide khi có chỉ định 2010", J Pediatr Hematol Oncol., 33 (1), 35-9<br /> 7. Lâm Thị Mỹ và nhóm nghiên cứu HCTB tại BVNĐ1 (2007),<br /> điều trị HCTBM. Trong HCTBM, đời sống của "Các thách thức trong xử trí hội chứng thực bào máu tại bệnh<br /> các tế bào thực bào bị kéo dài một cách bất viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh ", Y học thành phố<br /> thường, Etoposide giúp đời sống các tế bào này Hồ Chí Minh, 11 (1).<br /> 8. Lâm Thị Mỹ, Lê Bích Liên, Nguyễn Minh Tuấn (2011), " Phân<br /> diễn ra bình thường. Việc quyết định thời điểm tích các yếu tố liên quan đến tử vong trên bệnh nhi mắc hội<br /> sử dụng thuốc và loại thuốc ức chế miễn dịch chứng thực bào máu nhập bệnh viện nhi đồng 1 từ 2007 -<br /> 2011", Y hoc thành phồ Hồ chí minh, 15(3).<br /> góp phần tiên lượng bệnh cho bệnh nhân.<br /> 9. Mukherjee D Pal P, Kundu R, Niyogi P (2014), "Macrophage<br /> Về tỉ lệ dùng thuốc Cyclosporin A (CsA), activation syndrome in Kawasaki disease", Indian Pediatr., 51<br /> (2), 148-9.<br /> nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dùng CsA tại Bệnh viện<br /> 10. Qiong Bin Jin-Hong Gao, Jian-Ming Luo (2016), "Prognostic<br /> Nhi Đồng 2 chưa cao (27,9% các trường hợp) do factors of early outcome in pediatric hemophagocytic<br /> hiện nay y văn còn bàn cãi giữa việc nên áp lymphohistiocytosis: an analysis of 116 cases", Annals of<br /> Hematology, 95 (9), 1411-18<br /> <br /> <br /> <br /> 180 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 11. Ramachandran B, Balasubramanian S (2011), "Profile of<br /> Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children in a<br /> Tertiary Care Hospital in India", Indian Pediatr, 48 (1), 31-5. Ngày nhận bài báo: 11/01/2017<br /> 12. Trần Thị Mộng Hiệp, Nguyễn Đức Toàn (2010), " Yếu tố tiên Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2017<br /> lượng tử vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện<br /> nhi đồng 2 (2002-2008)", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 (4). Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 181<br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2