Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y khoa: Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện E

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:73

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của khóa luận trình bày Nhận xét đặc điểm hoàn cảnh, lâm sàng, xét nghiệm chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E. Đồng thời nhận xét đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y khoa: Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QH.2014.Y Người hướng dẫn : PGS. TS NGUYỄN VĂN SƠN Hà Nội – 2020
LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Văn Sơn người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận. Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện E, các cô chú, anh chị đang công tác tại các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ để em thu thập số liệu cho nghiên cứu này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt 6 năm theo học tại trường. Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ, động viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm…… Sinh viên Đào Thị Quỳnh Dương
LỜI CAM ĐOAN Em là Đào Thị Quỳnh Dương, sinh viên khóa QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại Bệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Văn Sơn. 2. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN .....................................................................................3 1.1 Định nghĩa .........................................................................................................3 1.2 Cơ chế tổn thương .............................................................................................3 1.2.1 Cơ chế trực tiếp ..........................................................................................3 1.2.2. Cơ chế gián tiếp ..........................................................................................3 1.2.3. Cơ chế sức ép .............................................................................................3 1.3. Cơ sở giải phẫu .................................................................................................3 1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý ...........................................................................5 1.5. Triệu chứng và chẩn đoán .................................................................................6 1.5.1. Hội chứng chảy máu trong .........................................................................6 1.5.2. Hội chứng viêm phúc mạc .........................................................................6 1.5.3. Cận lâm sàng ..............................................................................................6 1.6. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng .......7 1.6.1. Xquang bụng không chuẩn bị ....................................................................7 1.6.2. Siêu âm .......................................................................................................7 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)- CT scanner .................................................8 1.6.4. Chụp đường mật- tụy ngược dòng (ERCP) ................................................9 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)........................................................................9 1.7. Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học ..........................9 1.7.1. Dịch trong ổ bụng .......................................................................................9 1.7.2. Tụ máu sau phúc mạc ...............................................................................10 1.7.3. Khí trong và ngoài phúc mạc ...................................................................11 1.7.4. Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc ..........................................11 1.8 Phân độ chấn thương .......................................................................................13 1.8.1. Chấn thương gan ......................................................................................13
1.8.2. Chấn thương lách .....................................................................................14 1.8.3. Chấn thương thận .....................................................................................15 1.8.4. Chấn thương tụy .......................................................................................15 1.9. Điều trị ............................................................................................................16 1.9.1. Nguyên tắc điều trị ...................................................................................16 1.9.2. Xử trí các tình trạng cấp cứu ....................................................................16 1.9.3. Điều trị đặc hiệu .......................................................................................16 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................17 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................17 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................................17 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................17 2.4. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................19 2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................19 2.6. Sai số và cách khống chế sai số ......................................................................19 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................................19 2.8. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................................19 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................20 3.1. Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................20 3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện ..................................................................22 3.3. Thăm khám lúc vào viện .................................................................................23 3.4. Xét nghiệm ......................................................................................................25 3.5. Chẩn đoán hình ảnh .........................................................................................28 3.6. Kết quả điều trị ................................................................................................32 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................................34 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................................34 4.2. Tình trạng BN khi vào viện ..............................................................................35 4.3. Điều trị .............................................................................................................46
CHƯƠNG V: KẾT LUẬN .....................................................................................48 5.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm .......................................................................48 5.2. Đặc điểm hình ảnh ...........................................................................................48
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994 ..........................................13 Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994 .........................................14 Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994 .........................................15 Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 ...........................................15 Bảng 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc ...............................................................................20 Bảng 3.1.2. Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính. .......................................21 Bảng 3.1.3. Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp. ...................................................21 Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật .....................................................................................22 Bảng 3.2.1. Sơ cứu/ điều trị ban đầu ........................................................................22 Bảng 3.2.2. Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn ...............................................................23 Bảng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng ..............................................................................23 Bảng 3.3.2. Dấu hiệu thực thể ..................................................................................24 Bảng 3.3.3. Chấn thương phối hợp kèm theo ...........................................................24 Bảng 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ......................................................25 Bảng 3.4.2. Xét nghiệm chức năng thận ...................................................................26 Bảng 3.4.3. Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên phim CT ( 49 BN chụp CT) ....................................................................................................26 Bảng 3.5.1. Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh .............................................28 Bảng 3.5.2. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị..........................................28 Bảng 3.5.4. Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm ........................................................29 Bảng 3.5.5. Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên siêu âm ............30 Bảng 3.5.6. Tổn thương trên phim CT ổ bụng ..........................................................30 Bảng 3.5.7. Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng ..............................................31 Bảng 3.5.8. Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng) .......32 Bảng 3.6.1. Phương pháp điều trị..............................................................................33 Bảng 3.6.2. Kết quả điều trị ......................................................................................33 Bảng 4.2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS ................................................37
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B) ........................................................4 Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị ...........................................7 Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng ...............................................................9 Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng .....................................................................................10 Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang ra vùng tụ máu ...........................................................................................................10 Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột .....................................................11 Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan ................................................................................11 Hình 1.8: Tụ máu nhu mô .........................................................................................11 Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan ...............................................................................12 Hình 1.10: Tổn thương mạch máu ............................................................................12 Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..........................................................................18 Biểu đồ 3.4.1. Các mức tăng hoạt độ GOT ...............................................................27 Biểu đồ 3.4.2. Các mức tăng hoạt độ GPT ...............................................................27
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. AAST: American Association For The Surgery Of Trauma (Hiệp hội Phẫu thuật viên chấn thương Hoa Kỳ) 2. ATLS: Advanced Trauma Life Support (Hồi sức chấn thương tích cực) 3. BN: Bệnh nhân 4. BLXH: Bạo lực xã hội 5. BCTT: bạch cầu đa nhân trung tính 6. CLVT: Cắt lớp vi tính 7. CUPM: Cảm ứng phúc mạc 8. CVP: Central Vennous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) 9. ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (Nội soi mật tụy ngược dòng) 10. FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma (Siêu âm bụng tập trung trong chấn thương) 11. GOT: Glutamat Oxaloacetat Transaminase 12. GPT: Glutamat Pyruvat Transaminase 13. HCT: Hematocrit 14. Hb: Hemoglobin 15. HSSV: Học sinh sinh viên 16. MRI: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) 17. LDVV: Lý do vào viện 18. LĐCT: Lao động chân tay 19. LĐTO: Lao động trí óc 20. PUTB: Phản ứng thành bụng 21. TNGT: Tai nạn giao thông 22. TNLĐ: Tai nạn lao động 23. TNSH: Tai nạn sinh hoạt
ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, sự phát triển nhanh của kinh tế, xã hội kéo theo sự đô thị hóa, phát triển nhiều ngành nghề lao động giúp cuộc sống con người đầy đủ, ấm no hơn. Tuy nhiên, ngoài những lợi ích thì công nghiệp hóa- hiện đại hóa cũng gây ra nhiều rủi ro cho con người, trong đó phải kể đến chấn thương- nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới [32], hay găp nhất là tai nạn giao thông hàng năm đã cướp đi sinh mạng của hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như làm hàng chục triệu người thương tật [35]. Đa số các tổn thương gây bởi những phương tiện có vận tốc, năng lượng cao như phương tiện giao thông hiện đại hay do hỏa khí. Sự tàn phá của nguồn năng lượng này có thể mang đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Chấn thương có thể gây tổn thương mọi tổ chức, mọi vị trí của cơ thể. Bụng là nơi rất dễ bị tổn thương, chiếm 8-10% số tai nạn nói chung [3]. Do thành bụng mỏng, không có xương che chắn, chứa nhiều tạng đặc, tạng rỗng cũng như mạch máu, thần kinh. Các tạng đều có tỷ trọng, khối lượng khác nhau và được cố định chủ yếu bởi các dây chằng, mạc treo. Do đó, những tác động qua thành bụng có thể gây giằng xé, vỡ các tạng đặc và thủng, rách các tạng rỗng. Mỗi loại tổn thương có tiến triển, nguy cơ riêng như tự liền, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… Tử vong do chấn thương bụng kín chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương [10]. Để có thể lường trước diễn biến của bệnh nhân, cần phải chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng tổn thương trong ổ bụng. Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơi mắt thường không nhìn thấy trực tiếp còn gặp nhiều khó khăn. Thăm khám lâm sàng chỉ giúp bác sĩ định hướng tổn thương chứ không biết rõ những cơ quan nào tổn thương, mức độ như thế nào. Chúng ta biết rằng lâm sàng trong chấn thương, cũng như vết thương bụng, rất phức tạp vì tính chất, mức độ tổn thương ở mỗi bệnh nhân không giống nhau, 60% chấn thương bụng kín nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương [15], vừa tổn thương tạng trong bụng vừa có tổn thương ở não, ngực ... thì việc chẩn đoán càng khó khăn hơn. Nhiều trường hợp cần phải can thiệp trực tiếp vào cơ thể bệnh nhân như soi ổ bụng, chọc dò ổ bụng gây ra can thiệp không đáng có và tăng nguy cơ cho bệnh nhân mà vẫn chưa giúp chẩn đoán chính xác tổn thương. Trong những gần đây, sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Xquang, siêu âm đặc biệt là cắt lớp vi tính đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi những tổn thương trong ổ bụng do chấn thương gây ra. 1
Vì vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài: “NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E” với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm hoàn cảnh, lâm sàng, xét nghiệm chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E. 2. Nhận xét đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E. 2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Chấn thương bụng kín là một cấp cứu thường gặp, chiếm 10 - 13% tổng số mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương nói chung, bao gồm tất cả những tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không làm ổ bụng thông với môi trường bên ngoài [5,8]. 1.2 Cơ chế tổn thương 1.2.1 Cơ chế trực tiếp Lực tác động trực tiếp qua thành bụng đến các tạng hầu như đều giữ nguyên vẹn độ lớn. Thông thường tổn thương tạng đi kèm tổn thương trên thành bụng. Các tạng bị đè ép giữa thành bụng và cột sống, hay gặp tổn thương tạng đặc và tạng rỗng khi căng (dạ dày đầy thức ăn, bàng quang đầy nước tiểu). 1.2.2. Cơ chế gián tiếp Lực tác động không trực tiếp qua thành bụng đến các tạng. Chẳng hạn khi di chuyển bằng các phương tiện giao thông với tốc độ cao, các tạng trong cơ thể cũng sẽ di chuyển với tốc độ nhất định. Mặt khác, chúng có khổi lượng, mật độ khác nhau nên có quán tính khác nhau. Nếu giảm tốc đột ngột, các tạng trong ổ bụng tiếp tục di chuyển với tốc độ của riêng chúng. Như vậy, xảy ra hiện tượng giằng xé giữa các tạng với phương tiện cố định chúng (dây chằng, mạc treo), đặc biệt ở vị trí tiếp giáp giữa vị trí cố định và vị trí di động gây đụng dập, rách, đứt thành ruột. 1.2.3. Cơ chế sức ép Đây là cơ chế đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại rất nhanh gây hủy hoại các tạng. Nhu mô tạng bị tác động cả trung tâm lẫn ngoại vi, xung huyết, đụng dập diện rộng [7]. Trên thực tế, các tai nạn có thể phối hợp các cơ chế tổn thương. Ngoài ra có thể kể đến trường hợp gãy khung chậu chọc thủng bàng quang hay gãy xương sườn thấp đâm vào gan, lách. 1.3. Cơ sở giải phẫu 3
A B Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B)[37] Ổ bụng gổm phần trên gọi là ổ bụng chính thức và phần dưới là chậu hông. Thành bụng và phần lớn các tạng được bao phủ bởi lớp màng liên tục gọi là phúc mạc thành và phúc mạng tạng tương ứng, khoang xen giữa lá thành và khối cơ, xương phía sau ổ bụng là khoang sau phúc mạc chứa một số tạng và mạch máu lớn nên dễ có tụ máu sau các chấn thương trực tiếp vào vùng này và biểu hiện cũng giống hội chứng chảy máu trong. Giới hạn của ổ bụng gồm [9,12]: - Phía sau: cột sống thắt lưng, các xương sườn 9,10,11,12, khối cơ thắt lưng dày nên chỉ những chấn thương mạnh trực tiếp vùng này gây tổn thương thận, gan hay mạch máu nằm sát cột sống. - Phía trên: là vòm hoành 2 bên ngăn cách khoang bụng với khoang ngực nếu bị vỡ sẽ gây thoát vị hoành, chảy máu trong khoang bụng và khoang ngực, chèn ép các cấu trúc trong trung thất dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn. - Phía dưới: là vùng tiểu khung có cấu trúc vững chắc nên thường những chấn thương nặng dạng đè ép, đụng dập mạnh mới gây tổn thương xương chậu và các tạng. Vùng này có các túi cùng là nơi máu hay dịch tụ trong ổ bụng khi tổn thương. - Phía trước và 2 bên: gồm các cơ thành bụng, dưới sức đè ép từ trước ra sau mà nền là khối cơ xương vững ở thắt lưng, các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thương. 4
Các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng được cấp máu bởi ba động mạch tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch thân tạng chia ba nhánh lớn là động mạch vị trái cấp máu cho một phần thực quản và dạ dày; động mạch gan chung chia các nhánh vị phải, vị-tá tràng, tá tụy trên dưới, vị-mạc nối phải cấp máu cho gan, một phần khối tá tụy, dạ dày; động mạch lách là nhánh lớn nhất đi tới cấp máu cho lách, tụy, dạ dày. Các động mạch cùng cấp máu cho một cơ quan thường có vòng nối với nhau. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy, ruột non, 2/3 phải đại tràng ngang. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho phần còn lại của ruột; riêng phần dưới trực tràng và ống hậu môn do động mạch trực tràng giữa của động mạch chậu trong và động mạch trực tràng dưới của động mạch thẹn trong cấp máu. Các mạch máu tới ruột đi trong rễ mạc treo, tạo thành các cung mạch tiếp nối nhau. Tĩnh mạch của các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng không đổ về tĩnh mạch chủ dưới mà tập trung về tĩnh mạch cửa để đưa về gan. Tĩnh mạch từ phần dưới trực tràng và ống hậu môn đổ về tĩnh mạch chậu trong [12]. 1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý Thành bụng: tổn thương đơn độc như bầm tím, phù nề dưới da, lóc da bụng, dập nát cân cơ thành bụng có thể gây sa lồi thành bụng sau chấn thương [5]. Tụ máu thành bụng gây đau, khi khám dễ nhầm với phản ứng thành bụng do tổn thương trong ổ bụng, thậm chí có thể gây áp xe hóa nếu bội nhiễm [3]. Tổn thương tạng: - Tạng đặc: lách, gan, thận, tụy: tụ máu dưới thanh mạc, rách bao tạng, đụng dập, nứt, vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng. Tổn thương cuống mạch, đường bài xuất của tạng (đường mật, ống tụy, đài bể thận) gây bệnh cảnh giống với tổn thương tạng rỗng. - Tạng rỗng: dạ dày, ruột, bàng quang có thể chỉ đụng dập thành ruột hay thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng. - Tổn thương mạch máu, thần kinh, mạc treo, mạc nối: đụng dập, đứt gây thiếu máu phần tạng tương ứng. Loại thương tổn này diễn biến phức tạp, có thể hình thành phình mạch, giả phình mạch, huyết khối, thông động tĩnh mạch. Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch tới 75% [3]. - Vỡ cơ hoành gây thoát vị hoành [5]. - Cơ quan sinh dục. - Tổn thương phối hợp. 5
Trong khuôn khổ của bài nghiên cứu chỉ tập trung vào 2 vấn đề lớn là tổn thương tạng đặc và tạng rỗng trong ổ bụng. 1.5. Triệu chứng và chẩn đoán Hỏi bệnh sử rất quan trọng để biết cơ chế tai nạn, thời điểm tai nạn, tiền sử bệnh tật của bệnh nhân,… Khám bệnh: khu trú tổn thương bụng và các cơ quan khác. Tương ứng với tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng trong ổ bụng sẽ xuất hiện 2 hội chứng chính là hội chứng chảy máu trong ổ bụng và hội chứng viêm phúc mạc [8]. 1.5.1. Hội chứng chảy máu trong a. Toàn thân: Sốc giảm thể tích nếu mất máu nhiều. b. Cơ năng: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện (không đặc hiệu), khó thở. c. Thực thể Thành bụng bầm tím, xây sát, rỉ máu. Bụng chướng đều, toàn bộ, từ từ tăng dần. Có PUTB, CUPM, dấu hiệu Blumberg (+). Gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo- trực tràng: túi cùng Douglass phồng, đau. d. Dấu hiệu khác Huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp (bình thường 5-8cm H2O). Nước tiểu ít (bình thường 40-60ml/h). Đối với chấn thương thận, bàng quang có thể thấy khối máu tụ vùng thắt lưng, hạ vị. Bệnh nhân tiểu ra máu. Cần lưu ý trường hợp gãy xương chậu phải kiểm tra bàng quang có bị vỡ không [9]. 1.5.2. Hội chứng viêm phúc mạc a. Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế muộn. b. Cơ năng: đau bụng liên tục tăng dần, nôn, bí trung đại tiện rõ. c. Thực thể: Bụng chướng đều toàn bộ. Dấu hiệu PUTB, CUPM, co cứng thành bụng. Bụng gõ vang, mất vùng đục trước gan. Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau. 1.5.3. Cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: - Hồng cầu ↓, hemoglobin ↓, hematocrit ↓. 6
- Trong viêm phúc mạc thấy bạch cầu tăng chủ yếu bạch đầu đa nhân trung tính. Soi ổ bụng: đánh giá trực tiếp tổn thương các tạng, mức độ máu trong ổ bụng. Trước đây chỉ nội soi để chẩn đoán nhưng hiện nay có thể xử trí thương tổn. Không áp dụng khi tổn thương chảy máu ồ ạt [9]. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất lớn, đặc biệt trong những trường hợp khó: siêu âm ổ bụng, Xquang bụng không chuẩn bị, CT scanner tiêm thuốc cản quang. Đánh giá mức độ dịch máu trong ổ bụng, hình ảnh, vị trí đường vỡ các tạng và tình trạng hơi, dịch của ổ bụng, vị trí thủng, vỡ của tạng rỗng. 1.6. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng 1.6.1. Xquang bụng không chuẩn bị Đọc phim Xquang bụng trước tiên phải tìm xem có khí trong ổ bụng hay sau phúc mạc không? Tiếp đến là tìm tổn thương xương sườn thấp, cột sống,… chỉ chụp khi huyết động BN ổn, khó khăn khi ngồi hoặc đứng để khí dồn lên cao dưới vòm hoành, đặc biệt với BN chấn thương cột sống, gãy xương sườn tràn máu - tràn khí màng phổi hay rối loạn tri giác. Phim chụp nằm hay chụp nghiêng rất khó đánh giá khí tự do trong ổ bụng. A B Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị A: Vỡ cơ hoành (P) [30] B: Liềm hơi dưới hoành trên phim chụp tim phổi thẳng[13] 1.6.2. Siêu âm Siêu âm được chỉ định rộng rãi trong chấn thương bụng, là kỹ thuật không xâm lấn, nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền, có thể thực hiện ngay tại phòng cấp cứu, 7
khi huyết động không ổn định hay cả khi BN rối loạn tri giác. Do vậy, sử dụng siêu âm để theo dõi tình trạng bệnh nhân trong quá trình điều trị mang lại nhiều thuận tiện cho bác sĩ và bệnh nhân mà vẫn có giá trị cao. Dù siêu âm có độ nhậy cao trong đánh giá dịch ổ bụng, tổn thương tạng đặc nhưng hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương. Đối với đánh giá tổn thương ống tiêu hóa, siêu âm có giá trị thấp [11,26], ngoài ra còn hạn chế bởi trình độ của người siêu âm, tình trạng bệnh nhân như bụng chướng hơi, thành bụng dày, nhiều mỡ, tràn khí dưới da, tổn thương thành bụng [34]. Siêu âm Doppler ít có giá trị chẩn đoán chấn thương bụng nói chung nhưng lại có ý nghĩa trong đánh giá mức độ tưới máu nhu mô thận trong chấn thương thận. FAST (focused assessment with Sonography for Trauma): một khám nghiệm về siêu âm tập trung trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với có máu) hiện diện trong phúc mạc hay màng ngoài tim hay không. FAST có thể phát hiện lượng dịch từ 30 - 70ml [1]. 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) - CT scanner Phân loại tổn thương chính xác quyết định hướng điều trị cho BN mà nếu chỉ dựa vào lâm sàng, Xquang bụng không chuẩn bị hay siêu âm chưa thể chẩn đoán được mức độ tổn thương. Sự xuất hiện của phương pháp chụp cắt lớp đã mang lại những bước tiến vượt bậc đối với nền y học. CT scanner trả lời câu hỏi có dịch ổ bụng hay không, tỷ trọng tương ứng với dịch tiêu hóa, dịch máu, dịch tiết… khí trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc. Các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất nước tiểu biểu hiện dưới hình ảnh các lát cắt giúp bác sĩ tiếp cận gần nhất với tổn thương giải phẫu bệnh đại thể. Qua đó, đưa ra phân độ chấn thương để có cách xử trí hiệu quả nhất và theo dõi tiến triển tổn thương. Chụp CT scanner tiêm thuốc cản quang với thì động mạch, tĩnh mạch giúp phát hiện mức độ tưới máu nhu mô tạng, ổ chảy máu còn hoạt động để quyết định nút mạch can thiệp khi thấy thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch tại vị trí tổn thương sau khi đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch [33]. Tuy vậy, CT cũng có những nhược điểm nhất định. Bản chất chụp CT cũng sử dụng tia X giống như chụp Xquang gây ảnh hưởng tới BN, không sử dụng được với phụ nữ có thai, khi chụp dùng thuốc cản quang còn có thể gây tai biến cho như sốc phản vệ do phản ứng quá mẫn (dù tiếp xúc với một lượng nhỏ dị nguyên) biểu hiện ở nhiều thể khác nhau [27]. Mặt khác, chụp CT không khảo sát liên tục nhiều bình diện tại vị trí tổn thương, không thấy tổn thương cùng tỷ trọng với nhu mô lành, hình nhòe mờ với cơ quan di động nhanh, giá thành cao, chưa phổ biến tại các 8
cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam và không thực hiện được khi huyết động bệnh nhân không ổn định (mạch ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg). Do đó, ta không nên quá phụ thuộc vào phương pháp này để chẩn đoán tổn thương. 1.6.4. Chụp đường mật - tụy ngược dòng (ERCP) Chỉ định chụp ERCP đặt ra trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương đường mật lớn trong gan hoặc ống tụy do chỉ 15 - 40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương này bằng CLVT sau chấn thương, cho phép can thiệp đặt vật liệu nhân tạo quan nội soi để sửa chữa tổn thương [3]. ERCP không làm được khi có tổn thương dạ dày, tá tràng phối hợp, huyết động không ổn hay có tổn thương liên quan khác. Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng[13] Hạn chế của ERCP là cần hỗ trợ của gây mê - hồi sức và yêu cầu kinh nghiệm người nội soi tiêu hóa. 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Hình ảnh chụp MRI rõ nét, nhiều bình diện nhưng đắt tiền, thời gian chụp lâu, không cho phép mang thiết bị hồi sức vào phòng chụp như bình Oxy, không phù hợp với BN nặng và giá trị chẩn đoán không hơn hẳn chụp CT-scanner nên ít áp dụng với chấn thương bụng. Thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi nghi ngờ tổn thương, là phương pháp không xâm hại cho phép mô tả những phần của ống mật và ống tụy mà ERCP không thấy [37]. 1.7. Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học 1.7.1. Dịch trong ổ bụng 9
Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng [10] A: Dịch máu trên cắt lớp vi tính (mũi tên đen) biểu hiện tăng tỷ trọng tự nhiên trên CT. B: Dịch máu quanh gan trên siêu âm. C:Dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu phải. D: Dịch giữa các quai ruột vùng tiểu khung trên CT Thể tích dịch được đánh giá bằng số khoang phúc mạc có dịch. Số lượng ít 100-200ml nếu một khoang có dịch; lượng trung bình 200-500ml nếu hai khoang có dịch; lượng nhiều hơn 500ml nếu trên ba khoang có dịch. 1.7.2. Tụ máu sau phúc mạc Hình ảnh trên CLVT biểu hiện rõ hơn trên siêu âm, với siêu âm độ nhậy, độ đặc hiệu là 93% và 100% còn cắt lớp vi tính đều 100%. Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang ra vùng tụ máu [10] 10