Khóa luận tốt nghiệp: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:80

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021" là mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021; phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------------------ NGUYỄN THỊ LINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ LINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2017Y Người hướng dẫn: PGS.TS Hà Văn Thúy TS. Vũ Thị Thu Hương Hà Nội - 2022
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý thầy cô Trường đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội - những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức và tạo điều kiện cho em được học tập trong suốt 5 năm học vừa qua. Em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Hà Văn Thúy và TS. Vũ Thị Thu Hương đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện cho em được học tập, nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, cán bộ tại Bệnh viện E đã cho phép và giúp đỡ em tiến hành đề tài khóa luận tại Khoa Dược – Bệnh viện E. Em cũng xin cảm ơn tất cả Quý thầy cô, các bạn cộng tác viên và toàn thể gia đình, bạn bè đã tham gia hỗ trợ, động viên, quan tâm em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận này. Mặc dù đã cố gắng, nỗ lực hết mình, song kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên nội dung đề tài không thể tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong được sự đóng góp, chỉ bảo của Quý thầy cô để khóa luận được hoàn thiện hơn. Hà nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Linh Nguyễn Thị Linh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện DLS Dược lâm sàng DMT Danh mục thuốc DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu Tên chung quốc tế không được đăng ký bản quyền INN (International Nonproprietary Name) KS Kháng sinh TW Trung ương Tổ chức y tế thế giới WHO (World Health Organization) YHCT Y học cổ truyền
DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1: Các biến số nghiên cứu.................................................................. 17 Bảng 2. 2: Các chỉ số về thực hiện quy định kê đơn thuốc ngoại trú ............. 20 Bảng 2. 3: Các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................................. 21 Bảng 3. 1: Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................... 24 Bảng 3. 2: Thực hiện quy định về thủ tục hành chính .................................... 25 Bảng 3. 3: Tỷ lệ thuốc kê đơn đúng quy định ................................................. 25 Bảng 3. 4: Quy định về kê đơn phù hợp với chẩn đoán.................................. 26 Bảng 3. 5: Đặc điểm, tỷ lệ của đơn thuốc ....................................................... 27 Bảng 3. 6: Cơ cấu số thuốc trong một đơn .................................................... 29 Bảng 3. 7: Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện ........................ 30 Bảng 3. 8: Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm .................................................. 31 Bảng 3. 9: Tỷ lệ % đơn kê chế phẩm YHCT .................................................. 31 Bảng 3. 10: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, corticoid và kháng sinh .................................................................................................................. 32 Bảng 3. 11: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng ................................... 33 Bảng 3. 12: Tỷ lệ % đơn thuốc có phối hợp kháng sinh ................................. 34 Bảng 3. 13: Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình ....................................... 35 Bảng 3. 14: Chi phí trung bình một đơn thuốc ............................................... 35 Bảng 3. 15: Tỷ lệ số tương tác có trong một đơn ........................................... 36
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1: Sơ đồ cơ cấu tổ chức ...................................................................... 14 Hình 3. 1: Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú ....................... 28 Hình 3. 2: Cơ cấu số thuốc trong 1 đơn .......................................................... 30 Hình 3. 3: Tỷ lệ đơn kê vitamin, corticoid và kháng sinh .............................. 32 Hình 3. 4: Tỷ lệ các nhóm các sinh được sử dụng .......................................... 34 Hình 3. 5: Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác ......................................................... 36
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá .............................................. 3 1.1.1. Quy định kê đơn thuốc ................................................................... 3 1.1.2. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.............................. 3 1.1.3. Chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc ..................................................... 6 1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc hiện nay ................................ 7 1.2.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới ........................... 7 1.2.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam .......................... 9 1.3. Vài nét về Bệnh viện E ..................................................................... 12 1.3.1. Giới thiệu Bệnh viện E ................................................................. 12 1.3.2. Phạm vi hoạt động và các dịch vụ................................................ 12 1.3.3. Các kĩ thuật cao đã thực hiện ....................................................... 13 1.3.4. Các thành tích đã đạt được ........................................................... 13 1.3.5. Khoa Dược bệnh viện................................................................... 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 16 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 16 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 16 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 16 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................... 16 2.3.3. Cách lấy mẫu ................................................................................ 17 2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ..................................................... 17 2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................... 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 24 3.1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...................................................................................................... 24 3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ..................................................... 24 3.1.2 Thực hiện quy định về thủ tục hành chính ................................... 25 3.1.3 Thực hiện quy định về kê đơn thuốc ............................................ 25
3.1.4 Thực hiện quy định về kê đơn phù hợp với chẩn đoán ................ 26 3.2 Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ..................... 27 3.2.1. Đặc điểm của đơn thuốc ............................................................... 27 3.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn .............................................. 29 3.2.3. Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện .................. 30 3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm ................................................. 30 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc y học cổ truyền .................................... 31 3.2.6 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, corticoid và kháng sinh ...................................................................................................... 32 3.2.7. Một số chỉ số kê đơn thuốc kháng sinh ........................................ 33 3.2.8. Chi phí trung bình một đơn thuốc ................................................ 35 3.2.9. Tương tác trong đơn ..................................................................... 36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 38 4.1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ...................................................................................................... 38 4.1.1. Thực hiện quy định về thủ tục hành chính ................................... 38 4.1.2. Thực hiện quy định về kê đơn thuốc ............................................ 39 4.1.3. Thực hiện quy định về kê đơn phù hợp với chẩn đoán ................ 39 4.2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc.............................................. 39 4.2.1. Số thuốc kê trung bình trong một đơn ......................................... 39 4.2.2. Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện .................. 40 4.2.3. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm ................................................. 41 4.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc y học cổ truyền .................................... 41 4.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, corticoid và kháng sinh ...................................................................................................... 41 4.2.6. Một số chỉ số kê đơn kháng sinh .................................................. 42 4.2.7. Chi phí trung bình một đơn thuốc ................................................ 44 4.2.8. Tương tác trong đơn ..................................................................... 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 46
ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của con người. Bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân là bổn phận của mỗi người dân, gia đình, xã hội là trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, cơ quan mặt trận Tổ quốc, mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia, ngành y tế đóng vai trò chủ chốt. Trong đó, thuốc là nguồn thiết yếu trong công tác chữa bệnh và nâng cao sức khỏe người dân. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ, với liều lượng phù hợp trong một khoảng thời gian thích hợp, với chi phí thấp nhất cho họ và cộng đồng [45]. Tại Việt Nam, tổng số lượt khám bệnh qua các năm đều tăng cao, năm 2018 là 204.372.579 lượt [17], tăng 1,3% so với năm 2014 là 201.700.861 lượt [11]. Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động sử dụng thuốc nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc. Tuy nhiên, thực trạng kê đơn cũng không nằm ngoài xu hướng chung của các nước đang phát triển, đó là tình trạng lạm dụng KS, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc. Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều tồn tại: kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất; nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh cũng còn sai sót; hay hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thông tin người bệnh chưa đầy đủ [14]. Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế. Đặc biệt cần chú trọng đến công tác kê đơn và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh ngoại trú có BHYT [3] khi mà tỉ lệ người dân tham gia BHYT hiện nay đã trên 80% dân số, phấn đấu tỉ lệ này đến năm 2025 là 95% dân số. Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967. Tính đến năm 2017, bệnh viện đã phát triển quy mô hơn 1000 giường bệnh (gồm 4 trung tâm và 55 khoa phòng chức năng) [4]. Với mục tiêu đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao, cùng với sự phát triển của nền y học nước nhà, bệnh viện đã có nhiều bước tiến trong chăm sóc sức khỏe và điều trị cho bệnh nhân. Hiện nay 1
chưa có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E. Do vậy, tôi đã thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021” với một số mục tiêu như sau: 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021. 2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá 1.1.1. Quy định kê đơn thuốc Kê đơn là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng của người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [37]. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị? Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn. Bước 4: Bắt đầu điều trị. Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo. Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [35]. Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe. 1.1.2. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Việt Nam đã ban hành những văn bản hướng dẫn về kê đơn thuốc. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [9]. 3
Theo Điều 6 thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc như sau: (1) Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh của người bệnh. (2) Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. (3) Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh (4) Kê đơn thuốc theo quy định như sau:  Thuốc có một hoạt chất.  Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg.  Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại). Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.  Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại. (5) Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. (6) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. (7) Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. (8) Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa. (9) Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [15,16]. Theo Điều 4 Thông tư 52/2017/TT-BYT – Quy định về nguyên tắc kê đơn như sau: 4
(1) Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. (2) Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. (3) Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic. (4) Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:  Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.  Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành.  Dược thư quốc gia của Việt Nam. (5) Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này. (6) Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. (7) Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt). 5
(8) Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh. (9) Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:  Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;  Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;  Thực phẩm chức năng;  Mỹ phẩm [15]. 1.1.3. Chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau [48]: Bảng 1.1: Các chỉ số kê đơn của WHO Chỉ số Ý nghĩa Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng Để đo lường mức độ tổng thể của sự việc sinh sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc Tỷ lệ phần trăm đơn kê có TPCN Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc Số thuốc trung bình trong một Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc đơn Tỷ lệ phần trăm của các thuốc Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên được kê theo tên generic generic Tỷ lệ phần trăm của các thuốc Để đo mức độ thực hành phù hợp với được kê thuộc danh mục thuốc chính sách quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thiết yếu hoặc danh mục thuốc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ chủ yếu yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát. 6
Ngoài ra theo thông tư 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08 tháng 8 năm 2013 quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD [10] cho cơ sở y tế ban đầu, bao gồm: Các chỉ số kê đơn  Số thuốc kê trung bình trong một đơn.  Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên quốc tế chung (INN).  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm.  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc vitamin.  Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện  Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc.  Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc.  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh.  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm.  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin.  Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị.  Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.  Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin khách quan. 1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc hiện nay 1.2.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra việc sử dụng thuốc chưa đồng đều giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển với tình trạng kê đơn chưa hợp lý, lạm dụng thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đạt hiệu quả điều trị, lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị [34]. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha cho thấy có tới 1.127 lỗi kê đơn đã xảy ra trong tổng số 42.000 đơn thuốc, trong đó phổ biến nhất là lỗi đơn không 7
đọc được (26,2%) [14]. Nghiên cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang của Aslam A. và cộng sự tại bốn cơ sở y tế ở 3 thành phố khác của Punjab, Pakistan (2016) với 30 người bệnh được chọn theo hướng dẫn của WHO tại mỗi cơ sở thì có TB 3,53 thuốc trong một đơn. Tỷ lệ đơn thuốc có kê generic chiếm 22,09% cao nhất là 39,5% và thấp nhất là 4,81%. Các yếu tố kinh tế đóng vai trò quan trọng như một số công ty dược phẩm trả cho các bác sĩ kê đơn một vài lợi ích về kinh tế. Điều này gây khó khăn cho các thuốc generic đồng thời lại gây tốn kém hơn cho người bệnh mà đáng lẽ ra họ có thể được sử dụng thuốc có tác dụng tương tự nhưng với chi phí thấp hơn. Tỷ lệ sử dụng KS trong cả 4 cơ sở là 70%. Nghiên cứu cũng cho thấy có 62,2% thuốc được kê đơn nằm trong DMTTY [33]. Một khảo sát thực hiện tại Đông Ethiopia (2017) với 600 người bệnh được chọn ngẫu nhiên cho thấy số thuốc trung bình được kê trong đơn là 1,89. Có khoảng 93,04% thuốc được kê theo tên generic. Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 50,67%. Tỷ lệ đơn kê KS là 59,16% [38]. Cũng theo một nghiên cứu vào năm 2017 tại Ai Cập đối với 340 đơn thuốc thì có trung bình 3,14 thuốc trong một đơn. Tỷ lệ thuốc kê theo tên generic chiếm 16,07%. Tỷ lệ đơn kê KS là 18,97% và tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm là 6,82% [40]. Các phản ứng có hại của thuốc trên trẻ em đã được ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ đáng chú ý. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu tại Anh cho thấy đây là nguyên nhân gây nhập viện trên 2,9% số người bệnh nhi, trong đó 17,7% được ghi nhận là sử dụng thuốc ngoài cộng đồng và 82,3% sử dụng thuốc trong bệnh viện [39]. Nghiên cứu của Yeh M.L. công bố năm 2014, thực hiện trên đơn thuốc ngoại trú ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tương tác thuốc chiếm 3,53%, cặp tương tác xuất hiện phổ biến nhất là aspirin – magnesi hydroxit [35]. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng có đến hơn một nửa các loại thuốc được kê hay bán cho người bệnh là không thích hợp, và trên thế giới có gần 50% bệnh nhân đang phải sử dụng thuốc không hợp lý [47]. Hơn 1/3 dân số thế giới thiếu tiếp cận với những thuốc thiết yếu [45]. Tại nhiều quốc gia trên thế giới, chỉ có không tới 40% bệnh nhân điều trị tại cơ sở công và 30% bệnh nhân tại cơ sở tư nhân được điều trị theo đúng hướng dẫn điều trị chuẩn [46]. 8
Theo một nghiên cứu trên 990 đơn thuốc tại Ấn Độ cho thấy có hơn một nửa các đơn thuốc không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi…), hơn một phần ba thông tin về bác sĩ không rõ ràng. Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệt dược [41]. Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau. Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý. Nhưng những cố gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện được đáng kể chất lượng của việc kê đơn [42]. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng KS xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [36]. Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tượng phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu. Biện pháp can thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới lựa chọn để thực hiện chiến lược toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh là “Đào tạo người kê đơn, người cung ứng và hướng dẫn sử dụng”. Điều này chứng tỏ việc đào tạo và hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và dược sỹ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nước trên thế giới [44]. 1.2.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam 1.2.2.1. Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam Theo Niên giám thống kê (2018), tổng số giường bệnh là 341.403 trong đó công lập là 273.316 giường cho thấy mức độ đáp ứng của hệ thống Y tế Việt Nam luôn trong tình trạng quá tải [17]. Mặc dù hệ thống bệnh viện tư nhân tăng trưởng đáng kể, tuy nhiên còn chưa đủ mạnh, mặt khác do lượng bệnh nhân phần lớn tập trung ở khối bệnh viện công lập nên tỷ lệ giường bệnh vẫn chưa được cải thiện [11,17]. Thuốc kháng sinh đang được lựa chọn như một giải pháp phổ biến. Nghiên cứu của Bùi Thanh Thùy tại BV Bạch Mai năm 2018 cho thấy có 9
52,3% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện. Nhóm bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh kháng sinh trước khi vào viện này cũng là nhóm đối tượng nguy cơ có chỉ định kháng sinh ban đầu không phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [31]. Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại BV Quân Y 105 năm 2015 cho thấy kinh phí sử dụng kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,9%) trong tổng kinh phí sử dụng thuốc [32]. Tại BV đa khoa tỉnh Thanh Hóa, 74,5% hồ sơ bệnh án có chỉ định kháng sinh, chiếm 22,42% về giá trị sử dụng; chi phí sử dụng thuốc trung bình một hồ sơ bệnh án là 286.000 VND [30]. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh [12]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Phượng tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy A. baumannii kháng với nhiều loại KS; năm 2015 kháng imipenem là 32,03% và meropenem: 34,75%; năm 2016 kháng imipennem: 64,3% và meropenem: 64,8% [26]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính và cộng sự về kháng kháng sinh của vi khuẩn tại 13 bệnh viện của Việt Nam từ tháng 5/2016 đến tháng 7/2017 cho thấy chủng E. Coli đã kháng với imipenem (10%), Gentamycin (48%), Cotrimoxazol (70%) và ciprofloxacin (68%); K. pneumoniae kháng cao với Cotrimoxazol và ciprofloxacin [25]. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này [12]. Theo thống kê số lượng báo cáo các phản ứng có hại của thuốc được Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc và khu vực thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận tăng 8,2% so với cùng kỳ năm 2016, trong đó thuốc nghi ngờ gây phản ứng có hại của thuốc nhiều nhất thuộc nhóm kháng sinh và nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêm (paracetamol và diclofennac) [18]. Như vậy, thuốc kháng sinh chiếm tỉ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc. Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ nhiễm khuẩn 10
cao, đồng thời cũng có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến. 1.2.2.2. Tình hình kê đơn thuốc tại bệnh viện Hiện nay việc ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn nhằm giảm sai sót trong việc thực hiện các quy định về kê đơn thuốc như ghi thông tin bệnh nhân (tên, tuổi, giới, địa chỉ, số lượng, hàm lượng…) đang được triển khai thực hiện. Theo kết quả nghiên cứu tại 11 cơ sở Y tế công lập tại thành phố Cần Thơ năm 2016 -2017 [22] cho thấy 100% đơn ghi đầy đủ tên, tuổi, giới tính, trẻ dưới 72 tháng tuổi, gạch chéo phần trống, đơn sửa chữa có ký tên ngay cạnh. Tuy nhiên sai sót trong kê đơn vẫn còn. Có 11.7% đơn không ghi đầy đủ địa chỉ, 4% đơn ghi sai số lượng thuốc theo qui chế kê đơn [22]. Cũng theo kết quả khảo sát tại 11 cơ sở Y tế công lập tại thành phố Cần Thơ năm 2016 -2017 cho thấy: mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 4,54 thuốc. Số thuốc trung bình cho tất cả các mẫu khảo sát là khá cao, việc này có thể dẫn đến đơn có tương tác thuốc (48,5% đơn), gia tăng chi phí và sự kém tuân thủ của người bệnh [22]. Vitamin cũng là một hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn. Theo một khảo sát tại BV đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hóa năm 2015 [7] có 50,6% đơn thuốc có kê vitamin, chủ yếu là các vitamin nhóm B phối hợp các khoáng chất như Mg, Fe…và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cũng một đơn. Chi phí tiền vitamin trung bình trong 1 đơn thuốc tại BV đa khoa Bỉm Sơn Thanh Hóa là 20.197 VND [7]. Cũng theo một khảo sát năm 2015 tại BV đa khoa Bắc Giang, có 23,3% số đơn kê có vitamin đối với các đơn BHYT [29]. Việc phối hợp thuốc trong điều trị là không thể tránh khỏi, nhất là trong tình trạng đa bệnh lý, đa triệu chứng. Đó chính là nguyên nhân làm cho tương tác thuốc bất lợi dễ xảy ra [8]. Nghiên cứu của Trường Đại học Y Dược Huế với 5538 đơn thuốc ngoại trú, có 355 đơn thuốc xuất hiện tương tác có ý nghĩa lâm sàng, 292 đơn thuốc có 1 tương tác, 36 đơn có 2 tương tác, 26 đơn có 1 tương tác, 1 đơn có 4 tương tác [20]. Một nghiên cứu khác của Trịnh Thị Vân Anh trên 1800 đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Naội tiết Trung 11
ương, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng và trung bình là 29,4% [2]. Tỷ lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp và tương tác thuốc là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra các phản ứng có hại của thuốc [8]. 1.3. Vài nét về Bệnh viện E 1.3.1. Giới thiệu Bệnh viện E Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967. Đến nay, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 1.000 giường bệnh (gồm Trung tâm Tim mạch và 62 khoa phòng chức năng) trên diện tích 41.000 m2 với khuôn viên rộng rãi, thoáng mát, xanh, sạch, đẹp [4]. Với truyền thống 55 năm thành lập, phát triển, Bệnh viện E có đội ngũ cán bộ giàu kinh nghiệm, các bác sĩ có có trình độ sau đại học chiếm 70% gồm các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, thạc sĩ...[4] Phương châm hành động của đội ngũ thầy thuốc Bệnh viện E là: “Chăm sóc người bệnh toàn diện bằng những phương pháp khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiệu quả nhất với tấm lòng thầy thuốc như mẹ hiền”[4]. 1.3.2. Phạm vi hoạt động và các dịch vụ Khám chữa bệnh đa khoa (nội, ngoại, sản, nhi, ung bướu, y học cổ truyền, phục hồi chức năng) chuyên khoa (tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt...) cho người bệnh BHYT và khám theo yêu cầu. Đặc biệt tiếp nhận bệnh nhân BHYT tuyến cuối từ khắp cả nước. Khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho người Việt Nam đi học tập lao động tại nước ngoài, người nước ngoài làm việc tại Việt Nam. Khám tuyển lái xe, khám tuyển dụng và khám định kỳ cho các cơ quan, trường học theo hợp đồng. Điều trị tuyến cuối các bệnh lý phức tạp về tim mạch (ngoại và nội khoa), tiêu hóa, chấn thương chỉnh hình, cơ xương khớp, ung bướu, sản phụ khoa. Tiêm vaccin phòng bệnh cho tất cả các đối tượng. Tư vấn sức khỏe trực tuyến, đặt khám online tại bệnh viện. Khám và lấy máu xét nghiệm tại cộng đồng. 12