KHUYẾN CÁO VỀ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM

Chia sẻ: Nguyen Quang Ngoc Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:81

Thêm vào BST

Báo xấu

358
lượt xem 131
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cập nhật khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên. Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHUYẾN CÁO VỀ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM

Cập nhật KhuyÕn c¸o cña héi tim m¹ch viÖt nam 2008 trong chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh vμ Nhåi m¸u c¬ tim kh«ng cã ST chªnh lªn
Héi ®ång biªn so¹n GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt (Tr−ëng tiÓu ban) TS.BS. Ph¹m M¹nh Hïng (th− ký) Vμ c¸c thμnh viªn: GS.TS. Phạm Gia Khải; GS.TS. Đặng Vạn Phước; PGS. Huỳnh Văn Minh; GS.TS. Phạm Phó Kh¸ng; PGS.TS. Vâ Thμnh Nh©n; TS. Nguyễn Cửu Lợi; TS. Hoμng Quốc Hoμ; TS. NguyÔn Quang TuÊn
Néi dung khuyÕn c¸o (1) I.Giíi thiÖu chung A.Tæ chøc héi ®ång vμ ph©n møc ®é khuyÕn c¸o B.Môc ®Ých khuyÕn c¸o C.Tæng quan vÒ Héi chøng m¹ch vμnh cÊp §Þnh nghÜa c¸c thuËt ng÷ C¬ chÕ sinh bÖnh C¸c biÓu hiÖn cña HCMVC II. §¸nh gi¸ vμ ®iÒu trÞ ban ®Çu A. §¸nh gi¸ l©m sμng B. Ph©n tÇng nguy c¬ sím §¸nh gi¸ møc ®é nguy c¬ C¸c yÕu tè ®Ó ph©n tÇng nguy c¬ Khai th¸c tiÒn sö vμ th¨m kh¸m l©m sμng C¸c nguyªn nh©n g©y ®au ngùc thªm vμo C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng
Néi dung khuyÕn c¸o (2) III. §iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn A. §iÒu trÞ chèng thiÕu m¸u c¬ tim B. §iÒu trÞ chèng ®«ng vμ chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu C. C¸c th¨m dß bæ xung ®Ó ph©n tÇng nguy c¬ D. ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ b¶o tån hay can thiÖp sím IV. §iÒu trÞ t¸i t¹o ®éng m¹ch vμnh V. XuÊt viÖn vμ ®iÒu trÞ sau khi xuÊt viÖn A. ChÕ ®é thuèc B. Thay ®æi yÕu tè nguy c¬ VI. Mét sè nhãm ®Æc biÖt A. Phô n÷ B. §¸i th¸o ®−êng C. §· mæ cÇu nèi §MV D. Ng−êi giμ E. Ng−êi dïng cocain F. Héi chøng Prinzmetal
Ph©n ®é møc khuyÕn c¸o Độ I: Cã chØ ®Þnh, tøc lμ cã c¸c b»ng chøng vμ/hoÆc nhÊt trÝ chung cho r»ng biÖn ph¸p ¸p dông, thñ thuËt hoÆc ®iÒu trÞ lμ cã lîi vμ cã hiÖu qu¶. Độ II ChØ ®Þnh cÇn c©n nh¾c tíi hoμn c¶nh thùc tÕ, tøc lμ t×nh tr¹ng trong ®ã cã c¸c b»ng chøng ®èi lËp vμ/hoÆc ý kiÕn ph¶i ®−îc th¶o luËn vÒ lîi Ých/ hiÖu qu¶ cña thñ thuËt hoÆc ®iÒu trÞ. II a: Nghiªng vÒ cã chØ ®Þnh II b: Nghiªng vÒ kh«ng chØ ®Þnh Độ III: Kh«ng cã chØ ®Þnh, tøc lμ t×nh huèng trong ®ã cã c¸c b»ng chøng vμ/ hoÆc ý kiÕn chung cho r»ng thñ thuËt/ ®iÒu trÞ th× kh«ng cã lîi Ých vμ hiÖu qu¶, thËm chÝ trong mét vμi tr−êng hîp cã thÓ cã h¹i.
Các mức độ bằng chứng • Mức bằng chứng A: Có các số liệu của nhiều nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp. • Mức B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên. • Mức C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.
Héi chøng m¹ch vμnh cÊp Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh llªn chªnh ªn NMCT kh«ng ST chªnh lªn NMCT cã Q §TNK¤§ NMCT kh«ng Q
Ischemic Discomfort Acute Coronary Syndrome Presentation Working Dx ECG No ST Elevation ST Elevation Non-ST ACS Cardiac Biomarker UA NSTEMI Unstable Myocardial Infarction Final Dx Angina NQMI Qw MI Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission. 8
TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction From first decade From third decade From fourth decade Smooth muscle Thrombosis, Growth mainly by lipid accumulation and collagen hematoma Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Héi chøng m¹ch vμnh cÊp: ChØ lμ bÒ næi cña t¶ng b¨ng x¬ v÷a ®éng m¹ch Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI) Clinical Subclinical Persistent Hyper-reactive Platelets Presence of Multiple Vascular Coronary Plaques Inflammation ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ Mới cao của ĐTNKÔĐ I IIa IIb III Cần đánh giá các nguy cơ tim mạch cho mọi người lớn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ( mỗi 3 đến 5 năm). I IIa IIb III Cần đánh giá nguy cơ bị bệnh ĐMV trong 10 năm theo khuyến cáo ở bệnh nhân có ít nhất 2 nguy cơ bệnh ĐMV (1,2). 1. Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227–39. 2. NCEP ATP III Final Report. Circulation 2002;106:3143–421. 12
Đánh giá và điều trị ban đầu bệnh nhân ĐTNKÔĐ/NMCTKST 13
TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS Khẳng định ACS Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS Không ST ST chênh Điều trị theo nguyên Theo khuyến cáo của chênh nhân HTMVN 08 ST và/ hoặc T thay đổi ĐT Đ không rõ Đau ngực tăng Men tim bình thường Men tim tăng Biến đổi huyết động Theo dõi ≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu Chiến lược tái tưới máu ĐMV Không đau ngực tái phát : Đau ngực tái phát hoặc các theo dõi dương tính theo dõi âm tính Chẩn đoán xác định ACS Khuến cáo NMCT NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim cấp Đánh giá chức năng thất trái Âm tính Dương tính Nhập viện Đâu ngực nguyên nhân khác, Khẳng định ACS Theo phác đồ ACS nguy cơ thấp Có thể ACS Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS. Kế hoạch theo dõi bệnh nhân 14 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.
§¸nh gi¸ vμ ®iÒu trÞ ban ®Çu KhuyÕn c¸o vÒ viÖc ph©n lo¹i ®iÒu trÞ qua ®iÖn tho¹i: KhuyÕn c¸o víi møc I : C¸c bÖnh nh©n nghi ngê cã héi chøng vμnh cÊp th× kh«ng nªn chØ ®¸nh gi¸ qua ®iÖn tho¹i mμ nªn ®−îc ®−a ®Õn c¬ së cã thÇy thuèc kh¸m xÐt vμ lμm §T§ 12 chuyÓn ®¹o Nên được vận chuyển đến viện bằng xe cứu Mới thương, chứ không tự vận chuyển
T¹i phßng cÊp cøu KhuyÕn c¸o víi møc I : C¸c bÖnh nh©n nghi ngê cã héi chøng vμnh cÊp víi ®au ngùc kÐo dμi trªn 20 phót, t×nh tr¹ng huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh hoÆc cã ngÊt hoÆc tiÒn ngÊt th× cÇn xem xÐt ®−a ngay tíi 1 phßng kh¸m cÊp cøu hoÆc mét ®¬n vÞ chuyªn vÒ bÖnh ®éng m¹ch vμnh.
Ph©n tÇng nguy c¬ sím Møc I: 1. §èi víi tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc, cÇn x¸c ®Þnh kh¶ n¨ng thiÕu m¸u cÊp do bÖnh §MV ë bÖnh nh©n ®ã lμ cao, trung b×nh, hay thÊp. 2. C¸c bÖnh nh©n cã ®au ngùc cÇn ®−îc ph©n t»ng nguy c¬ sím, tËp trung vμo triÖu chøng ®au ngùc, kh¸m l©m sμng, c¸c biÓu hiÖn trªn §T§, vμ c¸c men sinh häc xuÊt hiÖn do tæn th−¬ng c¬ tim. 3. CÇn lμm §T§ 12 chuyÓn ®¹o ngay tøc kh¾c (trong vßng 10 phót) ë c¸c bÖnh nh©n tiÕp tôc ®au ngùc vμ lμm cμng sím cμng tèt ®èi víi c¸c bÖnh nh©n cã ®au ngùc kiÓu héi chøng vμnh cÊp nh−ng ®· hÕt ®au ë thêi ®iÓm kh¸m xÐt. 4. CÇn lμm xÐt nghiÖm c¸c men sinh häc cña c¬ tim ë tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®au ngùc kiÓu héi chøng vμnh cÊp. Nªn ®Þnh l−îng men Troponin ®Æc hiÖu cho tim nÕu cã thÓ. §Þnh l−îng CK-MB còng cã thÓ chÊp nhËn ®−îc. §èi víi c¸c bÖnh nh©n cã xÐt nghiÖm men sinh häc cña tim ©m tÝnh trong vßng 6h ®Çu kÓ tõ khi cã triÖu chøng ®au ngùc th× cÇn lμm xÐt nghiÖm thªm mét mÉu n÷a trong kho¶ng thêi gian 6h-12h ( vÝ dô 9h sau khi cã triÖu chøng ®au ngùc).
Ph©n tÇng nguy c¬ sím theo AHCPR Nguy c¬ thÊp: kh«ng cã ®au th¾t ngùc khi nghØ hoÆc vÒ ®ªm, §T§ b×nh th−êng Nguy c¬ cao lμ c¸c bÖnh nh©n: cã phï phæi, vÉn tiÕp tôc ®au ngùc khi nghØ kÐo dμi trªn 20 phót, ®au th¾t ngùc, cã tiÕng ngùa phi, cã ran ë phæi, tiÕng thæi do hë van hai l¸ míi xuÊt hiÖn hoÆc nÆng lªn, h¹ huyÕt ¸p, biÕn ®æi ®o¹n ST≥1mm. Nguy c¬ trung b×nh: kh«ng cã c¸c ®Æc ®iÓm cña 2 nhãm trªn
Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi bÖnh §MV cÊp (TIMI Risk Score) • Tuæi > 65 • Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch • Cã hÑp §MV > 50% • Cã thay ®æi ®o¹n ST • Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24 giê • Dïng Aspirin trong vßng 7 ngμy 0-2: Nguy c¬ thÊp • Cã t¨ng men tim 3-4: Nguy c¬ võa > 4: Nguy c¬ cao
TIMI Risk Score TIMI All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe Risk Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization Score Through 14 Days After Randomization % 0-1 4.7 2 8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2 6-7 40.9 Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved. The TIMI risk calculator is available at www.timi.org. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8. TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction. 20