Lịch sử chẩn đoán hình ảnh - Chương 3 Chẩn đoán hình ảnh hệ hô hấp

Chia sẻ: Nguyen Van Hiep | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

87
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu học tập: phân tích các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong khảo sát hô hấp. Đánh giá chất lượng phim phổi...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lịch sử chẩn đoán hình ảnh - Chương 3 Chẩn đoán hình ảnh hệ hô hấp

31 Ch ng 3 CH N OÁN HÌNH NH H HÔ H P I. Các k thu t hình nh khám h hô h p M c tiêu h c t p 1. Phân tích c các u i m ch y u c a các k thu t hình nh thông d ng trong kh o sát h hô h p. 2. ánh giá c ch t l ng phim ph i, nh khu phân thu ph i, mô t trình t c phim ph i 1. Phim ph i thông th ng 1.1. S l c k thu t Ch p ph i th ng: B nh nhân ng th ng cân x ng, tách hai x ng b vai kh i l ng ng c, hít h i vào sâu và nín th . Kho ng cách bóng tia X và phim 1,5 m - 2m. Ch p ph i nghiêng trái: B nh nhân ng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn ch p phim nghiêng trái (dù t n th ng ph i bên ph i) vì hai lý do: nghiêng trái thì bóng tim ít b phóng i và theo s th ng nh t qu c t khi c phim c ng h ng t . M t s t th khác b sung trong m t s tr ng h p: + Ch p ch ch tr c ho c ch ch sau, bên ph i ho c bên trái, nhi u góc . + Ch p t th nh ph i xem các t n th ng nh ph i b x ng òn, s n che l p + B nh nhân n m nghiêng tia X chi u ngang phát hi n tràn d ch s m, tràn khí nh + Ch p ph i thì th ra phát hi n tràn khí màng ph i nh , c ng giãn ph i 1.2. Tiêu chu n ch t l ng phim ph i * Phim ph i th ng Hoàn toàn th ng: b trong x ng òn i x ng nhau qua ng gi a, cung tr c x ng s n 6 i x ng tr em (So sánh hai kho ng cách t b trong cung tr c x ng s n 6 n b ngoài thành ng c) Hít vào sâu: cung tr c x ng s n 6 - 7 trên vòm hoành. ng th ng cân x ng: m c h i d ch túi h i d dày, hai x ng b vai tách ra kh i l ng ng c. i quang t t g m 3 tiêu chu n: - Th y m ch máu sau tim, sau gan. - Th y m ch máu cho n cách ngo i vi kho ng 1,5 cm (1 - 2 cm). - Th y c 3 - 4 t s ng ng c trên, oán c các t s ng ng c còn l i. Phim ph i ch p t i gi ng b nh vì b nh n ng không ng c ph i ch p n m, ch t l ng kém, ch có th ánh giá c t n th ng l n. Do v y khi tình tr ng b nh nhân cho phép nên ch p l i ph i ng. * Phim ph i nghiêng Nghiêng hoàn toàn: các cung s n sau 2 bên g n nh ch ng nhau, x ng c nghiêng hoàn toàn (th y rõ võ x ng c). Hít vào sâu: góc s n hoành sau sáng, vòm hoành d i cung tr c x ng s n 6.
32 Hình 1. S ph huy t qu n 1.3. Trình t c phim ph i c phim ph i th ng m t cách có h th ng theo vòng xo n 7 b c, tránh b sót th ng t n l ng ng c. c trên èn c phim v i sáng thích h p. B c 1: th t c (tên, s b nh nhân; bên ph i, trái; ngày, n i ch p) B c 2: ph n m m thành ng c B c 3: c hoành và vùng d i c hoành B c 4: x ng l ng ng c B c 5: màng ph i B c 6: nhu mô ph i và r n ph i: so sánh hai bên. B c 7: trung th t Hình 3. Trình t c phim ph i 1. Vùng nh ph i 2. Vùng nách 3. Vùng gi a 4. Vùng quanh r n ph i 5. Vùng trên r n ph i 6. Vùng c nh tim 7. Vùng áy ph i Hình 2. Phân chia vùng t n th ng trên phim ph i c phim phim ph i nghiêng: - Ph n m m - Tim- ng m ch ch - ng m ch ph i - X ng l ng ng c - Các rãnh liên thùy - C hoành - Khí qu n
33 - Các kho ng sáng sau tim, sau x ng c, sau khí qu n-tr c c t s ng, l liên h p c t s ng ng c 1.4. Nh ng l u ý trên phim tim ph i bình th ng Bóng m c c òn ch m ng m trên x ng òn Bóng m c ng c l n Bóng m vú và núm vú ph n Bóng m c a x ng b vai ch ng lên tr ng ph i Vôi hóa h ch c , vôi hóa h ch nách Bóng sáng c a h m trên x ng c X ng s n c : quá phát c a m u ngang t s ng c C7 Vôi hóa s n s n: th ng b t u sau 30 tu i D d ng x ng s n chia ôi, d d ng c u x ng s n Bóng sáng khí qu n và bóng sáng ng ba khí qu n ph qu n Rãnh thùy n Rãnh liên thùy nh ph i ph i Hình súng 2 nòng: hình nh m t m ch máu và ph qu n h phân thu i kèm, có tr c song song chùm tia x D i x do t n th ng ph i c Vôi hóa h ch r n ph i Vôi hóa n t lao nguyên th y Dày dính màng ph i: góc s n hoành tù, c hoành d t Dính c hoành: hình mái l u L p m góc tâm hoành hai bên Bóng m t nh m ch ch d i: tù góc tâm hoành ph i Khi có các hình nh trên ây v n k t lu n là hình nh tim và ph i bình th ng. T nh m ch n ng m ch ph i T nh m ch ph i Hình 4. M ch máu r n ph i
34 1 c nh khí qu n ph i 2 vú trong 3 gi a các ph qu n ph i và trái 4 c a s ch -ph i 5 ng ba khí-ph qu n 6 c nh khí qu n trái 7 c nh tim 8 c nh c t s ng Hình 5. Các nhóm h ch trung th t chính 1.5. n v gi i ph u, n v ch c n ng c a ph i Các ti u thùy ph i th c p Miller bình th ng không th y c trên phim ph i th ng, trên phim ch p c t l p vi tính (CLVT) có th th y m t s áy ph i. Các h i ch ng X quang ph i quan tr ng nh h i ch ng ph bào, h i ch ng k ... có liên quan n các b t th ng t i các ti u thùy th c p. M i vùng gi i ph u c a ti u thùy th c p có th là ngu n g c c a d u hi u, nhi u khi th y c trên phim ph i th ng ho c phim ch p CLVT. Các ti u thùy th c p t o nên phân thùy ph i. Ti u thùy ph i th c p Miller là n v gi i ph u nh nh t c a ph i c bao b i vách liên k t. Hình nón a giác áy phía màng ph i, nh h ng v r n ph i. áy ti u thùy có d ng a giác, ng kính 1 - 2,5cm. Vách c a ti u thùy là t ch c k , chính là t ch c liên k t. Trong vách này có các ti u t nh m ch ph i và b ch m ch. Tr c c a ti u thùy là ti u ph qu n trung tâm ti u thùy, i kèm có ng m ch trung tâm ti u thùy. Ti u ph qu n trung tâm ti u thùy chia ra 3-5 ti u ph qu n t n cùng, d n khí cho ph nang. M i ti u thùy th c p có 3 - 5 ph nang. Ph nang là n v ch c n ng c a ph i . M i ti u ph qu n t n cùng chia nhi u ti u ph qu n hô h p, thành c ng có các ph bào tham gia trao i khí. Các ti u ph qu n hô h p chia ra ng ph bào r i túi ph bào g m các ph bào. Ti u thùy s c p là ph n nhu mô ph i k t ng ph bào. Các ti u ng m ch ti u thùy i kèm các ti u ph qu n, s phân chia song song này b t u t ng m ch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng kh u kính v i ph qu n. ng m ch ph i T nh m ch ph i và b ch m ch 1 ti u ph qu n trung tâm ti u thu 2 ti u ph qu n t n cùng 3 ti u ph qu n hô h p 4 ng ph bào 5 chùm ph bào 6 ph bào 7 d n l u t nh m ch và b ch m ch Hình 6. Ti u thu ph i th c p Miller
35 1.6. nh khu ph i, phân thùy ph i Trên phim ph i th ng hình chi u cu các thu , phân thu ph i ch ng nhau, trên phim nghiêng m t ph ng cúa các rãnh liên thu ho c ranh gi i c a các phân thu g n song song v i chùm tia x nên d nh v . Ph i ph i có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy ph i, 10 phân thùy Ph i trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy ph i, 9 phân thùy. Ph i ph i + Thùy trên: Phân thùy nh = PT 1 Phân thùy tr c = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 + Thùy gi a: Phân thùy sau ngoài = PT 4 Phân thùy tr c trong = PT 5 + Thùy d i: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy c nh tim = PT 7 Phân thùy tr c n n = PT 8 Phân thùy c nh n n = PT 9 Hình 7. nh khu phân thu ph i ph i Phân thùy sau n n = PT10 Ph i trái + Thùy trên: Phân thùy nh = PT 1 Phân thùy tr c = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 Phân thùy trên = PT 4 Phân thùy d i = PT 5 + Thùy d i: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy tr c n n = PT 8 Phân thùy c nh n n = PT 9 Phân thùy sau n n = PT 10 nh khu phân thu ph i trái Ghi chú: Có m t s khác bi t nh v nh khu phân thu , phân chia trung th t, tên các nhóm h ch trung th t gi a các tác gi .
36 Hình 8. nh khu phân thu ph i trên c t l p vi tính (MF; r nh liên thu ) 1.7. Các d u hi u hình nh c n b n 1.7.1. D u hi u bóng ch ng: hai b ph n cùng m , n u cùng m t m t ph ng thì không th y ranh gi i c a nhau ví d - c hoành trái phía tr c cùng m , cùng m t ph ng v i tim nên b xoá - xoá b ph i cung d i c a tim khi có bóng m c a ông c ph i thu gi a - xóa các ng trung th t khi t n th ng trong cùng m t m t ph ng Hình 9. D u hi u bóng ch ng: A ám m thu gi a, B tràn d ch màng ph i khu trú 1.7.2. D u hi u c ng c: bóng m trung th t n u có b trên phía trên x ng òn không rõ nét, là trung th t tr c vì cùng m t ph ng (liên t c) v i ph n m m n n c ; ng c l i n u b trên c a bóng m trung th t phía trên x ng òn rõ nét là trung th t sau vì c bao b c b i khí c a nhu mô ph i vùng nh.
37 Hình 10.D u hi u c ng c: A bóng m trung thát sau B bóng m trung th t tr c 1.7.3. D u hi u ng c b ng: bóng m áy ph i n u có b d i rõ nét trên n n m b ng là xu t phát t ph i, c bao b c b i khí; n u b d i c a bóng m này b xoá là xu t phát t b ng, c bao b c b i ph n m m c a b ng. Hình 11. D u hi u ng c b ng A bóng m trong l ng ng c B bóng m trong b ng 1.7.4. D u hi u ti p tuy n: b c a c quan hay t n th ng th y c khi m c a nó khác bi t h n m môi tr ng xung quanh và khi b cu nó ti p tuy n v i chùm tia X. Ví d bóng m c a vú ho c bóng m núm vú có b d i rõ nét n u có gi i h n d i là m t ph ng song song v i chùm tia x. 1.7.5. D u hi u S Golden hay d u hi u S ng c: X p ph i thu ph i cho hình nh bóng m , có b t a vào r nh liên thu rõ nét và l m. N u b này có o n l i cho hình nh S ng c, o n l i này t ng ng kh i u ph quãn gây x p ph i. Dây cung c a o n l i này g n b ng ng kính kh i u. D u hi u này có th th y nhi u v trí x p ph i, trên phim ph i thông th ng c ng nh trên phim c t l p vi tính. 1.7.6. D u hi u h i t r n ph i: r n ph i l n có th do giãn ng m ch ph i ho c do kh i u c nh r n ph i (ví d h ch). N u các m ch máu d ng l i b ho c bên trong b bóng m r n ph i không quá 1cm thì r n ph i l n là do giãn ng m ch ph i; ng c l i n u các m ch máu i vào bóng m r n ph i quá 1cm thì r n ph i l n là do kh i u c nh r n ph i. 1.7.7. D u hi u bao ph r n ph i: Bóng m trung th t, n u có r n ph i d ng l i b ho c i vào trong cách b không quá 1cm là do bóng tim l n; n u r n ph i i vào trong quá b 1cm thì bóng m này là do u trung th t.
38 Hình 12.D u hi u h i t r n ph i 1.7.8. Các ng trung th t trên phim ph i th ng Vài c u trúc c a trung th t có d u n lên ph i - màng ph i. N u hai i u ki n sau ây c th a mãn, v t n này s t o nên ng m trung th t, chính là b c a c u trúc t o nên v t n: - thay i t ng t m : m khí c a ph i và m d ch c a c u trúc - b c u trúc ti p tuy n v i chùm tia X + ng trung th t tr c (1) + ng trung th t sau (2) + ng c nh t nh m ch n (3) + Các ng m ch máu trên (4) (5) + ng c nh ng m ch ch (6) + ng c nh c t s ng trái (7) + ng c nh th c qu n (8) + ng c nh t nh m ch ch d i (9) 1.7.9. Hình nh quá sáng lan t a hay khu trú. Bóng sáng tròn ho c gi i sáng. 1.7.10. Hình nh bóng m : 1.7.10.1. Hình d ng Hình 13. Các ng trung th t D ng ng m , b ng m , b .D ng tròn. D ng tam giác 1.7.10.2. Phân b : Lan t a, R i rác, Khu trú: có d ng thùy, phân thùy? 1.7.10.3. B : u rõ, không u rõ, b m 1.7.10.4. ng nh t hay không ng nh t 1.7.10.5. Thay i hình nh: theo t th , theo thì hô h p th vào, th ra 1.7.10.6. B trên n m ngang: m c h i d ch Hình 14.Mô t hình nh bóng m Hình 15. Các hình hang th ng g p
39 2. Siêu âm Siêu âm (SÂ) là k thu t n gi n, ít t n kém, không nhi m x . SÂ không truy n c qua khí, nên vai trò r t h n ch trong th m khám h hô h p. Sau phim ph i thông th ng, có th ch nh SÂ b sung m t s ít tr ng h p trong b nh lý màng ph i, c hoành, trung th t. SÂ có vai trò quan tr ng trong th m khám tim. 2.1. K thu t Các u dò siêu âm lo i r qu t có t n s 3,5 MHz, b sung lo i th ng t n s cao 5;7;10 MHz. B nh nhân n m ng a, h ng quét siêu âm t d i c hoành, qua nhu mô gan, qua nhu mô lách. T th ng i, SÂ qua k liên s n ch c dò d ch màng ph i. SÂ qua h m trên x ng c có th th y các ng m ch, t nh m ch l n n n c . 2.2. B nh lý màng ph i 2.2.1. Tràn d ch màng ph i SÂ phát hi n d ch màng ph i r t nh y, nh t là bên ph i. D ch có hình nh r ng âm trên c hoành t ng âm. Khi l ng d ch ít, d ch s t l i góc s n hoành. Khi l ng d ch nhi u có th th y thu d i c a ph i di ng trong d ch. SÂ còn có vai trò phân bi t d ch màng ph i và dày dính màng ph i trong m t s tr ng h p khó phân bi t trên phim ph i thông th ng. Tràn d ch màng ph i khu trú nhi u n i, SÂ tìm c m t s v trí tràn d ch sát thành ng c và h ng d n ch c dò. 2.2.2. T n th ng màng ph i c Dày dính màng ph i s không th y d u hi u tr t màng ph i, SÂ không nh y b ng phim ph i thông th ng ho c phim C t l p vi tính. U màng ph i th y màng ph i dày lên d ng n t, th ng k t h p tràn d ch màng ph i. 2.3. B nh lý ph i Kh i u ho c ám ông c ph i sát thành ng c, có th th y trên siêu âm n u không b ng n cách b i khí trong ph i, ôi khi giúp sinh thi t t n th ng d i h ng d n siêu âm. 2.4. B nh lý trung th t T ng d i trung th t d xem nh t: có th th y h ch l n, kén màng ph i-màng tim... T ng trên trung th t khó xem: có th th y b u giáp sa, b t th ng các m ch máu l n. T ng gi a trung th t không xem c tr tr em. SÂ v i u dò trong th c qu n (7,5 MHz) xem c thành th c qu n, các thành ph n trung th t xung quanh, nh trái và ng m ch ch . 2.5. B nh lý c hoành SÂ cho th y s di ng c hoành theo nh p th . SÂ ch n oán c thoát v và nh o c hoành khi th y các thành ph n c a b ng trong l ng ng c. SÂ ch n oán c u c hoành. 3. Ch p c t l p vi tính Ch p c t l p vi tính là m t k thu t ã tr nên không th thay th c trong ch n oán b nh ph i. Các l p c t dày, m ng tùy b nh lý và tùy c u trúc c n nghiên c u có th t 1 - 10mm. Nhu mô ph i n m vùng t tr ng kho ng 800 UH, trung th t hay ph n m m, khu trú t tr ng trung bình c a các c u trúc trung th t và thành ng c, kho ng 0 - 40 HU. M t s t tr ng c a các c u trúc trong l ng ng c Khí - 100 H Ph i < - 750 H và > - 850 H M > - 100 H và < - 10 H D ch > -10 H và < 30 H
40 C u trúc c > 20 H và < 70 H S n > 60 H và < 150 H X ng c > 100 H Tiêm c n quang t nh m ch trong ch p c t l p vi tính ph i có s chu n b nh ch p N TM. i v i ph n ng không dung n p thu c c n quang: c n xem xét các y u t nguy c , trang b ph ng ti n t i phòng ch p c t l p vi tính phòng và x trí ban u. 4. Ch p c ng h ng t Ch p c ng h ng t là m t k thu t vô h i, n u tuân th các ch ng ch nh i v i các b nh nhân mang máy t o nh p tim, d v t kim lo i trong nhãn c u, clip ph u thu t b ng kim lo i trong s hay m ch máu. Không th c hi n c k thu t i v i b nh nhân s ch ng cô c ph i n m lâu trong ng h m c a máy, ho c i v i b nh nhi không cho ng . Các thành ph n c a trung th t nh tim và m ch máu c phân tích r t t t trên m t ph ng c t nhi u h ng. Nhu mô ph i bình th ng không cho tín hi u c ng h ng t nên không c kh o sát trên c ng h ng t . II Các h i ch ng hình nh chính trên phim ph i thông th ng M c tiêu h c t p 1. Ch n oán c các h i ch ng chính c a h hô h p trên phim ph i thông th ng (X quang th ng quy). 2. Phân tích c các d u hi u c b n trên phim X quang ph i. 1. H i ch ng màng ph i 1.1. Tràn d ch màng ph i 1.1.1 Tràn d ch màng ph i t do D ch trong khoang màng ph i (gi a lá thành và lá t ng) t p trung vùng th p. Trên phim ch p th ng, t th ng, d ch t p trung áy ph i cho hình m m, ng nh t; có gi i h n trên là ng cong m không rõ nét, lõm lên trên vào trong, ó là ng cong Damoiseau X quang; không th y rõ b vòm hoành, b tim; d ch thay i v trí theo t th b nh nhân. Khi l ng d ch ít ch th y tù góc s n hoành, th y s m h n trên phim nghiêng góc s n hoành sau, s m nh t t th n m nghiêng tia X chi u ngang. Siêu âm b ng th y d ch màng ph i s m h n trên X quang, v i hình nh r ng âm trên c hoành t ng âm. Khi d ch nhi u trung th t b y sang phía i di n, vòm hoành b y xu ng th p, tr ng ph i còn l i quá sáng do thông khí bù. Ch p phim t th n m ng a, d ch màng ph i ph n th p phía sau, bi u hi n trên phim th ng là ám m gi i h n không rõ nét gi a l ng ng c. Trên phim ch p c t l p vi tính (CLVT), d ch màng ph i ng ph n th p, thành ng c sau, có hình li m v i t tr ng c a d ch (t 10 H n 20 H). Khi l ng d ch nhi u, nhu mô ph i b ép vào phía trong, c g i là x p ph i th ng, thùy d i có th x p hoàn toàn và chìm trong d ch. Ch p c ng h ng t c ng th y hình li m c a d ch ph n th p c a l ng ng c. Nguyên nhân tràn d ch màng ph i có th do viêm màng ph i, u màng ph i, ch n th ng l ng ng c, tràn d ch do b nh tim, b nh th n. Trên phim ph i thông th ng không phân bi t c các lo i d ch. Siêu âm có th phân bi t d ch trong ho c d ch không trong do máu m , CLVT và c ng h ng t có th bi t c d ch, máu.
41 Hình 16. Tràn d ch màng ph i t do 1.1.2. Tràn d ch màng ph i khu trú D ch có th khu trú vòm hoành, thành ng c, trung th t, ho c rãnh liên thùy, ít ho c không di chuy n khi thay i t th b nh nhân. Bóng m c a d ch khu trú th ng có áy tròn rõ nét, b trên m và chi u cao l n h n chi u r ng. C n phân bi t v i u màng ph i. D ch b khu trú khi có x ph i, phù t ch c k , ho c dính màng ph i. Tràn d ch màng ph i khu trú a nh ph i b thành ng c sau c thành ng c bên d r nh liên thu nh e r nh liên thu l n f trên c hoành Hình 17. Các v trí tràn d ch màng ph i khu trú Hình 18. Tràn d ch màng ph i khu trú 1.2. Tràn khí màng ph i Khí vào trong khoang màng ph i do t n th ng ph i và là t ng ho c do t n th ng thành ng c và lá thành. Áp l c âm gi a hai lá màng ph i kéo khí vào. Hình nh quá sáng vùng nh và vùng nách, không th y huy t qu n, có th th y lá t ng là ng m r t m ng ng n cách gi a khí màng ph i và nhu mô ph i b y x p th ng. Khí có th màng ph i trung th t phía trong vùng nh.
42 Khi tràn khí màng ph i ít, ch p ph i thì th ra m i phát hi n d . Tràn khí màng ph i có van là m t c p c u c n i u tr d n l u. Do th ng màng ph i có van, khí vào khoang màng ph i thì th vào và không thoát ra c thì th ra. Áp l c khí trong khoang màng ph i t ng d n y mãnh các c quan lân c n: khoang liên s n r ng, trung th t b y nhi u sang phía i di n, vòm hoành h th p, nhu mô ph i b x p nh d n quanh r n. Th ng th y có m c d ch n m ngang nh góc s n hoành, là l ng d ch sinh lý trong khoang màng ph i, khi th y nhi u thì ph i nghi ng tràn máu màng ph i, bi n ch ng c a tràn khí màng ph i. N u tình tr ng b nh nhân n ng ph i ch p t th n m, tràn khí màng ph i r t khó phát hi n. Khí t p trung thành ng c tr c không th y c, ôi khi th y m t vùng sáng khu trú, ho c th y b trung th t rõ nét m t cách b t th ng. N u có th ch p c t th n m nghiêng tia X chi u ngang, thì th ra, s th y tràn khí màng ph i d h n. Ch p c t l p vi tính phát hi n r t nh y tràn khí màng ph i, r t c n thi t trong tr ng h p b nh nhân n ng, có quy t nh i u tr d n l u. Hình 19. Tràn khí màng ph i Hình 20. Tràn khí màng ph i có van Tràn khí màng ph i khu trú: Khi có dính màng ph i, ho c àn h i c a ph i gi m, khí b khu trú thành ng c tr c, sau, bên, ho c nh, trên c hoành, d phát hi n h n trên phim ch p thì th ra. Nguyên nhân tràn khí màng ph i thông th ng là do v các bóng khí d i màng ph i (tràn khí màng ph i t nhiên); ngoài ra có th do ch n th ng. 1.3. Tràn d ch - tràn khí màng ph i Có s hi n di n c a d ch và khí trong khoang màng ph i. Ch n oán d dàng, trên phim ch p ph i th ng b nh nhân ng có hình m c h i d ch n m ngang. Nhu mô ph i x p quanh r n ph i, nhô lên kh i m t d ch nh hòn non b . N u tràn d ch - tràn khí khu trú có th th y nhi u m c h i d ch c nh. Trên phim ch p CLVT th y ph i n i trên b m t d ch. Ch p CLVT r t ích l i phân bi t tràn khí tràn d ch khu trú v i nhi u áp xe ph i ngo i vi. Nguyên nhân thông th ng là do khí l t vào trong khi hút d ch màng ph i. Ngoài ra có th do ch n th ng l ng ng c, do v áp xe ph i vào màng ph i. 1.4. U màng ph i 1.4.1. U màng ph i nguyên phát U màng ph i nguyên phát ch y u là mésothéliome, lo i này có th lành tính hay ác tính, lan t a hay khu trú. Lo i lan t a luôn luôn ác tính.
43 Mésothéliome ác tính có th bi u hi n màng ph i dày không u ho c d ng n t lan t a nhi u hay ít; kh i m ngo i vi b không u; tràn d ch màng ph i ít ho c nhi u. Không có vôi hóa, không loét hang. Có th có n t m nhu mô ph i, t n th ng x ng thành ng c. Ch p CLVT giúp ánh giá t n th ng t t nh t. Mésothéliome lành tính thông th ng bi u hi n bóng m áy, n c, gi i h n rõ nét u và ít nhi u có d ng vòng cung. Không có vôi hóa, có th k t h p tràn d ch màng ph i. Hình 21. Tràn d ch-tràn khí màng ph i Hình 22. U màng ph i 1.4.2. U màng ph i th phát Các n t m di c n màng ph i là u ác tính màng ph i hay g p nh t, th ng có ngu n g c do u ph i, vú, ng tiêu hóa, th n. Bi u hi n là nh ng n t m , ôi khi c hai bên, n m sát màng ph i ngo i vi ho c màng ph i trung th t, c hoành, rãnh liên thùy. Có th là dày màng ph i lan t a. Tràn d ch màng ph i hay k t h p. Có th kèm t n th ng thành ng c. Lymphome màng ph i bi u hi n dày màng ph i khu trú ho c nh ng n t m d i màng ph i, th ng xu t phát t m t kh i lymphome trung th t. Hình 23. Góc ti p xúc tù và nh n 2. H i ch ng trung th t 2.1. Bóng m b t th ng trung th t Bóng m b t th ng trung th t có c i m là bóng m ng u; gi i h n ngoài rõ và liên t c, l i v phía ph i, góc ti p xúc v i trung th t là m t góc tù; gi i h n trong không th y vì bóng m l n vào bóng m c a trung th t. Ch p CLVT là k thu t nghiên c u trung th t r t hi u qu . Cách phân chia trung th t:
44 Trung th t tr c có gi i h n tr c là x ng c, gi i h n sau là b tr c c a khí qu n và b sau c a tim. Trung th t gi a có gi i h n sau là m t m t ph ng ng b tr c các thân t s ng. Trung th t sau có gi i h n sau là các cung sau x ng s n. Trung th t c chia 3 t ng: t ng trên, t ng gi a và t ng d i, b i 2 m t ph ng qua b trên quai ng m ch ch và b d i ngã ba khí ph qu n. Hình 24. S phân chia trung th t tr c, gi a, sau và t ng trên, gi a, d i B n ch t các th ng t n trung th t có th có liên quan v i v trí c a nó. Các lo i U trung th t th ng g p ng i l n: Trung th t tr c t ng trên B u giáp Trung th t tr c t ng gi a & d i U tuy n c Trung th t sau U th n kinh Trung th t gi a & tr c Kén ph qu n H ch trung th t l n là nguyên th ng g p nh t c a bóng m trung th t, và có th g p m i n i trung th t. 1. B u giáp 2. U tuy n c 3. Kén màng ph i màng tim 4. Ng ba khí-ph qu n 5. U th n kinh Hình 25. Các v trí u trung th t th ng g p 2.2. Bóng sáng b t th ng trung th t Ngo i tr bóng sáng khí qu n, bóng sáng trung th t có th do tràn khí trung th t, tràn khí màng tim, b t th ng v th c qu n. 2.2.1. Tràn khí trung th t Trên phim th ng có hình gi i sáng m t hay hai bên d c b trung th t, trên phim nghiêng là gi i sáng sau x ng c, b tr c khí qu n, bao quanh quai ng m ch ch . D u hi u c hoành liên t c trên phim th ng. D u hi u tuy n c n i tr nh .
45 Hình nh tràn khí trung th t th ng không di ng theo thay i t th b nh nhân. Tràn khí trung th t th ng k t h p v i tràn khí d i da, ho c ôi khi v i tràn khí màng ph i. Nguyên nhân: V ph bào, v khí ph qu n, th ng th c qu n, ph u thu t m t, c ng c b ng, th ng t ng r ng sau phúc m c: tá tràng, i tr c tràng. 1. Thân t nh m ch cánh tay u 2. T nh m ch ch trên 3. Tâm nh ph i 4. Kh i m góc tâm hoành ph i 5. T nh m ch ch d i 6. ng m ch d i òn trái 7. Nút ng m ch ch 8. Tâm th t trái 9. Kh i m góc tâm hoành trái 10. ng m ch ph i (r n ph i) Hình 26. Bóng trung th t trên phim ph i th ng 2.2.2 Tràn khí màng tim Gi i sáng bao quanh tim, không lên t i ng m ch ch và có th di ng, có d u hi u c hoành liên t c Nguyên nhân: Do ch n th ng ng c, th thu t màng tim, viêm màng ngoài tim k khí. 2.2.3 Các b t th ng th c qu n To th c qu n, thoát v hoành, túi th a th c qu n. Ngoài ra bóng sáng trung th t có th do áp xe trung th t. 3. H i ch ng ph bào (HCPB) Là t p h p các tri u ch ng ph n ánh t n th ng ph bào, khí trong ph bào c thay b i d ch ho c các t bào lành hay ác tính. 3.1. Các d ng t n th ng N t m ph nang (n t m ph bào): Tròn, b m , ng kính kho ng 5 - 10 mm ám m b không rõ nét, có th có gi i h n rãnh liên thùy th ng rõ nét; có th có hình tam giác áy ngo i vi; ho c có hình m cánh b m r n ph i hai bên. 3.2. c i m t n th ng ph bào + N t m ph nang + B t n th ng m , tr khi t a vào rãnh liên thu . + Có xu h ng t p trung thành t n th ng r ng h n. + Có th t o thành ám m tam giác, d ng thùy hay phân thùy. ( ám m có h th ng) + Có th có d ng cánh b m là hai ám m hai bên r n ph i, không lan n vùng ngo i vi và nh ph i. C ch hình thành ch a rõ. + Hình nhánh ph qu n khí trong bóng m . + Lan r ng nhanh, bi n m t nhanh, d i 48 gi . 3.3. Các nguyên nhân chính c a h i ch ng ph bào + Viêm ph i vi khu n ho c siêu vi. + Lao ph i.
46 + N m ph i. + Nhi m ký sinh trùng ph i. + Ung th ti u ph qu n-ph bào. + Di c n ph i. + Lymphome nguyên phát. + Phù ph i c p + Nh i máu ph i. + Xu t huy t trong ph bào... Hình 27. D u hi u nhánh ph qu n khí trong ám m ph bào Hình 28. Các ng Kerley 4. H i ch ng k T ch c k g m bao liên k t bao quanh ph qu n m ch máu, các vách liên ti u thùy, t ch c k d i lá t ng màng ph i, thành ph bào. Bình th ng không th y c t ch c k trên phim ph i và trên CLVT (m t vài ti u thu vùng áy có th th y trên CLVT) Ch th y c t ch c k khi dày lên do d ch hay có xâm nh p t bào. 4.1. Các d ng t n th ng - ng m ng n là các ng Kerley, do dày vách liên ti u thùy, th y vùng ngo i vi. Tùy v trí mà ng Kerley còn c g i Kerley A,B, C, D, dài t 1- 10mm. - ng m dài do các ng x và x p ph i lá. - Các bao quanh ph qu n m ch máu dày lên làm cho b c a chúng không rõ nét. - ng b màng ph i, do dày t ch c k d i lá t ng màng ph i, th ng k t h p v i các ng m Kerley B, sát màng ph i vùng áy ph i. - Hình nh kính m do hi n h u dày c các n t m c c nh , bi u hi n gi m sáng c a ph i, v n còn th y các nhánh huy t qu n, trên phim ph i c ng nh trên CLVT, khác v i ám m ph bào d ng ông c ph i không th y các nhánh huy t qu n. - Các n t m nh (1 - 7mm): b rõ, không có xu h ng t p trung, ch th y c khi kích th c >3 mm, th ng ch y u vùng áy và do lan truy n b ng ng máu c a t n th ng nhi m khu n ho c u (lao kê, di c n ung th th kê) Nhi u khi khó phân bi t n t m k và ph bào, khi hai h i ch ng này cùng hi n h u, ch p c t l p vi tính giúp phân bi t t t. - M d ng l i, dày ho c m ng, l i m ng khó phát hi n; m d ng l i ng i già là bình th ng. - N t m l n (7 - 20mm) và kh i m (> 20mm) th ng có ngu n g c t ng máu và th y ch y u hai áy (d u hi u bong bóng bay).
47 - M t ong: t n th ng không h i ph c, m d ng l i dày do t ch c k x hóa dày lên t o nh ng hình a giác bao quanh m t s ph nang ã tiêu h y vách và ch a y khí. 4.2. Các c i m t n th ng t ch c k - M rõ nét. - Không t p trung. - Không có d ng thùy, phân thùy. - Không có hình nhánh ph qu n khí. - Ti n tri n ch m. 4.3. Nguyên nhân - Viêm b ch m ch ung th , lymphome - B nh nhi m khu n (lao, n m, siêu vi, ký sinh trùng) - B nh b i ph i. - Phù ph i c p giai o n s m. - Viêm t c ti u ph qu n, x t ch c k vô c n, ... 1 dày màng ph i, 2 ng Kerley, 3 m quanh m ch máu và ph qu n, 4 kính m , m ch máu th y rõ, 5 các ki u m d ng l i, 6 các d ng n t m k , 7 hình t ong. Hình 29. S hình nh t n th ng t ch c k trên phim CLVT 5. H i ch ng ph qu n H i ch ng ph qu n là t p h p các bi u hi n X quang c a b nh ph qu n, bao g m các d u hi u tr c ti p liên quan v i dày ho c giãn ho c ng ph qu n, các d u hi n gián ti p liên quan n các h u qu v thông khí ho c tu n hoàn c a t c ph qu n. 5.1. D u hi u tr c ti p 5.1.1. Dày thành ph qu n Bình th ng thành ph qu n ch th y ph qu n g c và ph qu n thu c nh r n ph i. Trên phim ch p CLVT v i nh ng l p c t m ng s th y c thành ph qu n phân thùy, ph qu n d i phân thùy (2/3 trong c a ph i). Dày thành ph qu n do phù t ch c k quanh ph qu n, thâm nhi m t bào niêm m c ph qu n ho c do x . Có hình ng ray xe l a, hình vòng tròn thành dày, có th th y hình m tròn c a m ch máu bên c nh (hình súng hai nòng b t th ng). Hình ph i b n: do dày thành ph qu n lan t a nh ng không th y c tr c ti p. Ch p CLVT cho phép th y dày thành ph qu n nh kèm giãn phé qu n ho c không. 5.1.2. Giãn ph qu n - Hình ng ray xe l a, hình súng hai nòng v i ph qu n có kích th c l n h n ng m ch i kèm. - Thành ph qu n dày không u, không song song.
48 - Hình gi t ong: m d ng l i nh ng khu trú và không th y vùng ngo i vi. - Hình các kén nh có m c d ch. Nguyên nhân giãn ph qu n: U lành, U ác ph qu n, lao s nhi m, lao hang, d v t ph qu n. 5.1.3. ng ph qu n Do t ng ti t ph qu n ho c suy gi m v n ng ph qu n, h u qu là ph qu n giãn ch a y ch t nhày, nguyên nhân th ng g p là hen ph qu n, viêm ph qu n mãn. ng ph qu n t o nên hình nh các gi i m hình ngón gant tay hay hình ch Y, V ho c n t m . 5.2. D u hi u gián ti p 5.2.1. X p ph i do t c ph qu n hoàn toàn: i n hình s th y bóng m b rõ, có kích th c nh h n vùng ph i bình th ng, hình tam giác, nh h ng v r n ph i; các nhánh huy t qu n khép l i; v i các d u hi u gián ti p c a x p ph i: co kéo rãnh liên thùy, r n ph i, trung th t, c hoành; h p khe liên s n; vùng ph i lành qúa sáng bù tr . 5.2.2. C ng giãn ph i do h p ph qu n không hoàn toàn: t ng th tích vùng ph i t ng ng ph qu n, hình quá sáng v i các huy t qu n th a nh . D u hi u gián ti p c a c ng giãn ph i: rãnh liên thùy b y v phía lành; c hoành b y xu ng th p, kho ng liên s n r ng, trung th t b y v phía i di n lúc th ra. Ch p thì th ra d phát hi n h n trên phim ph i th ng c ng nh phim CLVT. Hình 30. X p ph i trái do t c hoàn toàn ph qu n g c Hình 31. Tràn d ch màng ph i trái 6. H i ch ng m ch máu Bao g m các thay i m t cách b nh lý v kh u kính, v s l ng, v phân b m ch máu ph i; các thay i này có th khu trú ho c lan t a và có th phát hi n c trên phim ph i th ng. - T ng kh u kính khu trú: túi phình ng m ch ph i; dò ng - t nh m ch ph i. - T ng kh u kính lan t a: s t, g ng s c, có thai, có shunt trái - ph i (thông liên th t, thông liên nh , còn ng ng m ch ). Ngoài ra có th do s t, g ng s c, có thai. - Tái phân b ng m ch ph i: gi m l ng máu m t vùng ph i s d n n t ng t i máu m t vùng khác lân c n ho c ph i bên kia (do t ng áp t nh m ch ph i gây phù t ch c k áy nên l i m ch máu t ng lên nh ph i, giãn ph nang di n r ng,...). - T ng kh u kính m ch máu trung tâm và gi m kh u kính m ch máu ngo i biên, liên quan v i s t ng áp ng m ch ph i lâu ngày. Th ng th phát sau b nh ph qu n ph i mãn tính, shunt trái - ph i lâu ngày, h p van hai lá lâu ngày. - Gi m kh u kính khu trú hay lan t a t o hình ph i quá sáng có th so sánh v i ph i i di n. Có ba nguyên nhân ch y u: h p t c ng m ch ph i; t ng áp ph bào gây gi m l ng máu
49 n hay tiêu h y l i mao m ch ph i: giãn ph nang, c ng giãn ph i; t ng áp trong khoang màng ph i: tràn khí màng ph i. 7. H i ch ng nhu mô Các hình nh b nh lý có ngu n g c nhu mô ph i không thu c h i ch ng k , ph bào, ph qu n, m ch máu do t n th ng quá khu trú ho c quá lan t a. 7.1. Hình m tròn n c - Kích th c l n > 3 cm th ng t n th ng ác tính có th nguyên phát hay th phát. - B t n th ng lành tính u liên t c, n u b không có gi i h n rõ nét, không u ho c có hình gai th ng là t n th ng ác tính. - Hình m có vôi hóa th ng lành tính. - Các t n th ng k t h p: hình m có m ch máu h i t do dò ng m ch - t nh m ch, hình m l n v i các n t m nh v tinh là t n th ng viêm. 7.2. Hình m tròn nhi u . Th ng kích th c không u nhau, hay g p nh t là di c n. 7.3. Hình hang.T n th ng ho i t nhu mô, n u thông v i ph qu n s hình thành hang. 7.3.1. Hình hang áp xe ph i - Là hình qúa sáng trong hình m viêm ph i, có th có m c d ch. - Gi i h n bên trong u, gi i h n ngoài m . 7.3.2. Hình hang lao - Th ng ít khi có m c d ch vì hang lao th ng thùy trên d ch d thoát ra. - Có th th y hình nh ph qu n d n l u. - Có th th y nhi u n t m nh quanh hang (v tinh). 7.3.3. Hình hang do t n th ng ác tính B trong c a hang không u, hình hoa súng; b ngoài rõ nét. 7.4. Hình bóng sáng - Có gi i h n rõ, không có huy t qu n, thành là ng vi n m ng. - Nhu mô xung quanh bình th ng, bên trong có d ch hay hình m do b i nhi m. Nguyên nhân: Giãn ph nang, t c ph qu n m c ph i 7.5. Hình quá sáng: lan t a ho c khu trú - C ng giãn ph i sau t c ph qu n có van. - H p t c ng m ch ph i - Thông khí bù tr . - Giãn ph nang liên ti u thùy vô c n áy ph i. - Giãn ph nang th trung tâm ti u thùy do viêm ph qu n mãn tính. III. Ch n oán hình nh b nh ph i th ng g p M c tiêu h c t p Ch n oán c các b nh ph i ch y u trên phim ph i thông th ng. 1. Viêm ph i siêu vi Th ng hay g p, bi u hi n X quang là h i ch ng ph bào hai áy, nhi u bóng m không có d ng thùy, ôi khi có ph n ng màng ph i kín áo.
50 2. Viêm ph i thùy c p tính Th ng do ph c u khu n. Có th viêm m t hay nhi u phân thùy, có khi m t thùy ho c nhi u thùy. Thùy gi a hay b viêm ph i, còn c g i là tam giác viêm ph i, k n là thùy d i. tr em hay g p là thùy gi a, k ti p là thùy trên. Hình nh X quang là h i ch ng ph bào: hình m ng u; d ng tam giác t ng ng m t phân thùy hay m t thùy; có nh h ng v r n ph i, áy ngo i vi; c nh th ng là m t hay hai rãnh liên thùy, rõ nét, có th th ng hay h i l i nh ng không bao gi lõm. gi a có th th y hình ph qu n ch a khí. Không có d u hi u co kéo các t ng xung quanh. giai o n s m và giai o n thoái tri n hình m không ng u, do s hi n di n cùng lúc nhóm ph bào thông khí và nhóm ph bào t n th ng. 3. Ph qu n ph viêm (PQPV) Hay g p tr em do các vi khu n sinh m . PQPV th ng là bi n ch ng sau các b nh s i, ho gà, b ch h u. Hình nh X quang là các hình m ph bào không ng nh t, to nh không u nhau, b m , r i rác nhi u n i, không t p trung ho c m t s có th t p trung thành ám, không có nhánh ph qu n khí. 4. Áp xe ph i Th ng là h u qu c a m t b nh ph i c p tính không i u tr t t nh viêm ph i thùy, ph qu n ph viêm. Giai o n u là hình m m ng u, b m . Khi ch t ho i t c t ng ra ngoài theo ph qu n, s th y hình hang v i m c d ch ngang, thành hang m ng, b trong u nh n, b ngoài m do h i ch ng ph bào. Khi i u tr t t hình viêm ph i xung quanh bi n m t, hang thu nh d n. Hình 32. Áp xe ph i (ph i ph i) và tràn d ch-tràn khí màng ph i khu trú (ph i trái) 5. Lao ph i 5.1. Lao s nhi m Là s xâm nh p l n u tiên c a BK vào c th ch a mi n d ch lao. Có th x y ra b t k lúc nào t khi tr còn nh cho n ng i tr ng thành. Hình nh X quang i n hình là ph c h p lao nguyên th y g m n t lao nguyên th y, h ch viêm ph i lao và viêm b ch m ch. N t lao nguyên th y là m t viêm ph i gi i h n, bã u hóa, b t c vùng nào c a ph i; m t ho c nhi u h ch r n ph i cùng bên ho c khác bên l n. Gi a lao nguyên th y và h ch viêm lao n i v i nhau là ng m viêm b ch m ch. Trong th c t hi m khi th y y 3 thành ph n trên; kho ng 50% tr ng h p phim ph i bình th ng. Ch n oán lao s nhi m ch y u d a vào ngu n lây và IDR. a s lao s nhi m t kh i sau khi t n t i có th nhi u tháng, l i các d u tích vôi hóa v sau ho c không. ôi khi x y ra tràn d ch màng ph i hay màng tim, lao kê; m t s ít bi n thành lao sau s nhi m.