zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính: Từ cơ chế bệnh sinh đến y học bằng chứng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết "Loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính: Từ cơ chế bệnh sinh đến y học bằng chứng" trình bày các nội dung: Rối loạn khoáng hóa và chuyển hóa xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính; Chẩn đoán và điều trị loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính: Từ cơ chế bệnh sinh đến y học bằng chứng

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH: TỪ CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐẾN Y HỌC BẰNG CHỨNG Hoàng Văn Dũng1 TÓM TẮT 7 loops between the kidney, the parathyroid Cơ chế rối loạn khoáng hóa và chuyển hóa glands, bone, intestine, and the vasculature. xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn rất phức While most elements of CKD–MBD are usually tạp, xuất phát từ sự tương tác qua lại chặt chẽ present when the glomerular filtration rate (GFR) giữa thận, tuyến cận giáp trạng, xương, ruột và falls below 60 mL/min, some components may hệ tuần hoàn. Bình thường có sự kiểm soát ổn be observed earlier in the course of CKD and định hằng định nội môi trong cơ thể. Khi mức precede the onset of clinically detectable lọc cầu thận dưới 60 mL/phút sẽ xuất hiện một số abnormalities in FGF23 secretion, serum rối loạn về nồng độ các chất như FGF 23, nồng phosphorus, calcium, PTH, and vitamin D , độ calci, phopho, PTH và vitamin D huyết thanh, decreased bone formation rates, and vascular dẫn tới các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng calcification. KDIGO recommends that three của bệnh lý rối loạn chuyển hóa và khoáng hóa parameters (bone turnover, mineralization, and xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính như: volume ) are used to assess CKD-BMD such as: cường cận giáp thứ phát, nhuyễn xương, loãng Osteoporosis, Osteomalacia Adynamic bone xương, nang xương xơ hóa dạng viêm, bệnh disease , Osteitis fibrosa cystica … xương bất hoạt ... Keywords: CKD-BMD, osteoporosis, Từ khóa: Loãng xương, cường cận giáp thứ secondary hyperparathyroidism phát, bệnh thận mạn tính. I. RỐI LOẠN KHOÁNG HÓA VÀ CHUYỂN SUMMARY HÓA XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH OSTEOPOROSIS OF CHRONIC THẬN MẠN TÍNH: (CKD-MBD: CHRONIC KIDNEY DISEASE: FROM KIDNEY DISEASE-MINERAL AND BONE PATHOPHYSIOLOGY TO EVIDENCE DISORDER) BASED MEDICINE Bệnh thận mạn thường có rối loạn chuyển The pathophysiology of the chronic kidney hóa chất khoáng và chuyển hóa xương, có disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) hiểu hiện là một hoặc phối hợp của 3 rối loạn is complex and involves a number of feedback như sau: - Bất thường nồng độ Calci, Phospho, 1 Bệnh viện Bạch Mai; Hormon tuyến cận giáp (PTH), yếu tố tăng 2 Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Hà Nội trưởng nguyên bào sợi (FGF 23) và chuyển 3 Đại học Y Hà Nội hóa Vitamin D. Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Văn Dũng - Bất thường về chu chuyển xương, độ Email: dungnoitru26@gmail.com khoáng hóa, mật độ và sức mạnh của xương. Ngày nhận bài: 9.6.2020 - Sự vôi hóa ngoài hệ xương (mạch máu Ngày phản biện khoa học: 20.6.2020 và mô mềm...) Ngày duyệt bài: 21.6.2020 39
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 1.1. Bất thường nồng độ Calci, (calcitriol); Tăng nồng độ FGF 23; Giảm bộc Phospho, Hormon tuyến cận giáp (PTH), lộ receptor của vitamin D (VDRs) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF receptor nhạy cảm calci của tuyến cận giáp 23) và chuyển hóa Vitamin D (CaSRs), receptor của FGF. Cơ chế rối loạn khoáng hóa và chuyển Một số nghiên cứu gần đây đã chứng hóa xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn minh FGF 23 là yếu tố trung tâm trong điều rất phức tạp, là cơ chế feedback qua lại giữa hòa bình ổn calci-phopho- vitamin D, FGF thận, tuyến cận giáp trạng, xương, ruột và hệ 23 gia tăng nhanh trong bệnh lý CKD và dẫn tuần hoàn. Hầu hết các rối loạn xẩy ra khi tới cường cận giáp thứ phát, đây cũng là mức lọc cầu thận dưới 40mL/phút, một số thách thức cho các khuyến cáo điều trị cường yêu tố diễn ra sớm hơn, trước khi có biểu cận giáp thứ phát do thận hiện nay[2]. hiện trên lâm sàng như sự gia tăng nồng độ - Giảm đào thải phospho và tăng nồng FGF 23, giảm chu chuyển tạo xương, vôi hóa độ phospho máu: giảm đào thải phospho lòng mạch diễn ra trước khi phát hiện bất được cho là yếu tố kích hoạt khởi phát các thường về nồng độ calci, phopho, PTH và rối loạn khoáng hóa khác trong CKD và xuất vitamin D huyết thanh hiện sớm khi MLCT giảm. Giảm đào thải Theo kết quả nghiên cứu của Levin A và phospho và tăng phospho máu đóng vai trò cộng sự trên 1814 bệnh nhân CKD tại Mỹ quan trọng dẫn tới cường cận giáp thứ phát năm 2004, cho thấy nồng độ 1,25 OH2 D3 với cơ chế: Giảm nồng độ calci máu; Giảm giảm ở tất cả các đối tượng, trong đó 13% ở tổng hợp 1,25 OH2 D; Tăng khả năng bộc lộ đối tượng có mức lọc cầu thận > 80 Ml/phút, gene PTH để tăng bài tiết PTH; Kích thích > 60% ở đối tượng có mức lọc cầu thận tăng bài tiết FGF 23 (MLCT) < 30mL/phút. Nồng độ PTH tăng Tăng phospho máu gây hậu quả lên hệ cao (> 65 pm/dl) xẩy ra 12% ở đối tượng có thống tim mạch, kích thích chuyển dạng tế MLCT > 80mL/phút. Nồng độ calci và bào cơ trơn nội mạch đóng góp vào quá trình phospho giữ ở mức bình thường cho đến khi vôi hóa mạch máu và xơ cứng động mạch. MLCT < 40 mL/phút [1] - Giảm vitamin D hoạt động: nồng độ Cơ chế và biểu hiện rối loạn khoáng calcitriol giảm mạnh khi MLCT < 60 hóa xương bao gồm: mL/phút. Tình trạng giảm calcitriol là do - Cường cận giáp thứ phát: là một trong tăng nồng độ FGF 23 và do tăng nồng độ những biểu hiện chính của CKD-MBD, phospho máu dẫn tới ức chế tổng hợp thường khởi đầu rất sớm trong quá trình mắc calcitriol bằng cách ức chế men 1-alpha- bệnh lý thận mạn (CKD), tỉ lệ gia tăng theo hydroxylase hoạt động. Khi nồng độ mức độ giảm mức lọc cầu thận và bắt đầu ở calcitriol giảm có liên quan mật thiết làm ngưỡng < 60 mL/phút/1,73m2. Cường cận tăng nồng độ PTH. Do vậy, khi sử dụng giáp thứ phát xẩy ra sau sự đáp ứng của một calcitriol cho bệnh nhân suy thận giai đoạn loạt các rối loạn, từ đó khởi phát và duy trì sớm sẽ làm đảo ngược được tình trạng cường gia tăng sự bài tiết hormon tuyến cận giáp cận giáp thứ phát sớm . PTH. Các rối loạn khởi phát gồm: Phospho - Rối loạn cân bằng nồng độ calci: tăng không được đào thải; Giảm nồng độ calci ion hay giảm nồng độ calci máu đều đóng vai trò hóa; Giảm nồng độ 1,25 dihydroxyvitamin D quan trọng góp phần làm tăng biến cố tim 40
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 mạch và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân Tiêu chuẩn vàng cho việc chẩn đoán và CKD. Calci toàn phần huyết thanh giảm là phân loại bệnh lý xương do CKD là sinh do tình trạng tăng nồng độ phospho máu, thiết xương, tuy nhiên đây là thủ thuật xâm giảm calcitriol, giảm hoạt tính của PTH trên lấn, chi phí tốn kém và khó thực hiện. Tuy xương dẫn tới kích thích làm tăng PTH và nhiên, hiện nay đã có nhiều dấu ấn chu rối loạn chu chuyển xương. Mặt khác tăng chuyển xương được sử dụng để chẩn đoán, calci máu là nguyên nhân của tình trạng vôi theo dõi chu chuyển xương. Ở người khỏe hóa ngoài xương. Khi nồng độ calci ion hóa mạnh và loãng xương ở phụ nữ sau mãn thay đổi sẽ được cảm nhận bởi receptor nhạy kinh, một cặp dấu ấn chu chuyển xương gồm cảm calci của tế bào cận giáp trạng (CaSR) CTX và P1NP hoặc Osteocalcin được để từ đó tăng hay giảm bài tiết PTH. Trong khuyến cáo áp dụng. Trong bệnh lý CKD, CKD, số lượng CaSR suy giảm và có sự tăng các dấu ấn đều có những hạn chế. Trong đó, sinh quá sản tuyến cận giáp, điều này có liên hormon cận giáp trạng PTH và BSAP (Bone quan do tăng nồng độ phospho máu. Sự suy Specific Alkalin Phosphaste) là 2 dấu ấn chu giảm số lượng receptor của CaSR dẫn tới chuyển xương được khuyến cáo áp dụng việc mất cân đối điều tiết PTH, PTH sẽ tăng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý xương lên thậm chí ngay cả khi nồng độ calci máu do CKD. Tổ chức KDIGO (Kidney Disease tăng cao. Improving Global Outcomes) đã đưa ra 3 Ứng dụng vai trò của CaSR trong điều trị yếu tố cấu thành để đánh giá phân loại bệnh cường cận giáp thứ phát và tăng calci máu lý xương do CKD gồm: chu chuyển xương, được sử dụng hoạt chất làm tăng tính nhạy độ khoáng hóa xương và thể tích xương. cảm của CaSR (Calcimetic Agent: cinacalcet Những biểu hiện của bệnh lý xương do CKD hydrochloride 30-90mg). bao gồm: - Tăng nồng độ FGF 23: là yếu tố then - Nang xương xơ hóa dạng viêm chốt trong việc điều chỉnh nồng độ phospho (Osteitis fibrosa cystica): là biểu hiện của máu do tác dụng làm giảm tái hấp thu quá trình tăng tốc độ chu chuyển xương quá phospho ở ống thận, tăng bài tiết phospho mức bởi cường cận giáp thứ phát dẫn tới hủy nước tiểu, giảm hấp thu ở ruột do ức chế tổng xương và tạo hốc, nang trong xương hợp calcitriol. FGF 23 được bài tiết bởi tế bào - Bệnh xương bất hoạt (Adynamic bone xương và tạo cốt bào. Trong CKD, nồng độ disease): là tình trạng giảm tốc độ chu chuyển FGF 23 tăng lên do giảm MLCT và được phát xương, hay thậm chí xương không có chu hiện rất sớm trước khi phát hiện rối loạn chuyển. Ở những bệnh nhân này cho thấy có calci/phospho, viatmin D và PTH. FGF 23 có bằng chứng giảm hoặc mất quá trình tu sửa liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch xương, giảm tạo xương và khoáng hoá và đột tử ở bệnh nhân CKD. Nghiên cứu cũng xương. Nguyên nhân chính là do sự lắng đọng chỉ ra FGF 23 liên quan trực tiếp tới việc phì aluminum, ức chế quá độ tuyến cận giáp đại cơ tim thất trái, làm rối loạn kênh calci/na không bài tiết PTH ở những bệnh nhân lọc ở ống lượn gần và nội mạch. màng bụng hoặc chạy thận chu kỳ. Bệnh có 1.2. Bất thường về chu chuyển xương, thể do điều trị bằng calcitriol và vitamin D. độ khoáng hóa, mật độ và sức mạnh của - Nhuyễn xương (Osteomalacia): là tình xương trạng giảm tốc độ chu chuyển xương kết hợp 41
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 với tình trạng giảm khoáng hóa. Trong và đặc điểm bệnh lý xương ở CKD. Vôi hóa nhuyễn xương, thời gian khoáng hóa kéo dài mạch máu chia thành hai loại là calci hóa lớp > 100 ngày so với bình thường là < 35 ngày. trung gian (lớp cơ trơn) của mạch máu Nhuyễn xương trong CKD ngày nay ít gặp (Medial calcification) là do cơ chế viêm toàn hơn do có sự cải thiện dịch lọc hạn chế sự thân và tại chỗ và do rối loạn khoáng hóa, lắng đọng aluminum. tăng phospho, calci, PTH do CKD và caclci - Loạn dưỡng xương hỗn hợp do ure hóa lớp nội mạch (Intimal calcification) là do máu (Mixed uremic osteodystrophy): là xơ vữa lòng mạch giống như trong bệnh lý tình trạng kết hợp giữa tăng và giảm tốc độ rối loạn chuyển hóa khác. chu chuyển xương, khoáng hóa xương thì Vị trí calci hóa có thể ở bất kỳ vị trí nào, bình thường. Biểu hiện trên lâm sàng và cận hay gặp là động mạch vành, các mạch lớn lâm sàng phong phú như gãy xương, đau như động mạch chủ làm tăng nguy cơ biến xương, giảm mật độ và cấu trúc xương... Tỉ cố tim mạch và tử vong. lệ tăng chu chuyển xương (Osteitis fibrosa cystica) và giảm chu chuyển xương II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÃNG (Adynamic bone disease) thay đổi giữa các XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN quần thể theo khu vực địa lý: Theo nghiên MẠN TÍNH (CKD) cứu tại Thái Lan trên 56 bệnh nhân lọc máu 2.1. Chẩn đoán loãng xương và nguy cơ chu kỳ có sinh thiết xương kết hợp phân tích gãy xương ở bệnh nhân CKD chu chuyển xương cho thấy 41% bệnh nhân 2.1.1. Tiêu chuẩn và công cụ chẩn đoán có tốc độ chu chuyển xương giảm, 29% là loãng xương ở bệnh nhân CKD [2]. Theo nghiên cứu ở Châu Âu trên 98 - Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương bệnh nhân CKD có lọc máu cho thấy có < Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) 5% có hoạt động tạo xương, 20% có tốc độ loãng xương là một hội chứng với đặc điểm chu chuyển xương tăng. sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia - Loãng xương (Osteoporosis): là bệnh tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương lý phổ biến do sự giảm mật độ xương, tổn phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng thương vi cấu trúc và sức bền của xương dẫn trong xương và chất lượng xương. Chất tới tăng nguy cơ gãy xương. Ở bệnh nhân lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên CKD rất khó để xác định chẩn đoán loãng quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển xương, có thể loãng xương diễn ra trước chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và hoặc sau bệnh lý CKD. Loãng xương là hệ các đặc điểm của chất tạo keo [3]. quả của các rối loạn khác trong bệnh lý Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo xương do CKD, có những khác biệt so với Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1998) dựa vào loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. chỉ số T-Score đo bằng phương pháp hấp thụ 1.3. Sự vôi hóa ngoài hệ xương tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray Vôi hóa ngoài hệ thống xương thường gặp Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ ở bệnh nhân CKD, đặc biệt ở những bệnh xương đùi: [4]. Bình thường: T-Score ≥ -1,0; nhân lọc máu thường gặp là calci hóa mạch Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0; máu và mô mềm. Biểu hiện lâm sàng còn Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5 phụ thuộc vào tình trạng rối loạn chuyển hóa Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn 42
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 tính (CKD), với mức lọc cầu thận ước tính Chẩn đoán bệnh lý xương ở bệnh nhân suy (eGFR): thận (đặc biệt với eGFR 30 ml / phút . Do đó, mật độ xương toàn chính xác vì ngưỡng của WHO được so đo bằng DEXA có cùng giá trị đối với bệnh sánh với nhóm chuẩn có mật độ xương nhân mắc eGFR ≥30 mL/phút so với bệnh đỉnh[4]. Ở những bệnh nhân bị CKD nặng nhân không mắc[3]. hơn (eGFR
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 - Công cụ chẩn đoán loãng xương ở thận mạn vì không cần kết hợp các kết quả bệnh nhân CKD theo mức lọc cầu thận sinh hóa cũng đủ chính xác. Tuy nhiên là kỹ [5] thuật xâm lấn nên hầu hết các bác sĩ lâm Nhóm 1: có các đặc điểm eGFR < 60 sàng không thực hiện sinh thiết xương ngoài mL/phút và mật độ xương thấp (BMD): T- mục đích phục vụ nghiên cứu. Trong trường score
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 các yếu tố nguy cơ lâm sàng dễ mắc phải đối bằng chứng BMD của DXA có thể được sử với gãy xương và BMD cổ xương đùi dụng để dự đoán gãy xương ở những bệnh (g/cm2, theo phương pháp DEXA). FRAX nhân mắc CKD tiến triển . không bao gồm bất kỳ sự điều chỉnh nào *CKD chưa có lọc máu: trong các theo GFR. Đã có nghiên cứu sử dụng GFR nghiên cứu cắt ngang, chỉ ra BMD ở những (thường là eGFR) là 1 trong 9 chỉ tiêu nghiên bệnh nhân bị CKD chưa lọc máu, có bị gãy cứu được sử dụng để xây dựng mô hình xương thấp hơn so với những người không FRAX, kích thước mẫu không đủ mạnh về có CKD. Trong một nghiên cứu, với mỗi lần mặt thống kê để xác nhận sự đóng góp độc giảm độ lệch chuẩn ở cột sống thắt lưng, lập của GFR giảm nguy cơ gãy xương. hông nói chung, cổ xương đùi, có sự gia tăng Trong một nghiên cứu tiếp theo, FRAX đã đáng kể về nguy cơ gãy xương (tỷ lệ chênh có thể dự đoán gãy xương ở bệnh nhân mắc lệch [ORs] 1,93, 1,65, 1,86 và 2,29, tương CKD, phần lớn trong số họ có giai đoạn ứng) CKD là giai đoạn III và IV. *CKD đã lọc máu: BMD cũng thấp hơn - Một số đặc điểm khác biệt khi đánh ở những bệnh nhân CKD có lọc máu, bị gãy giá nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân CKD: xương. Qua phân tích tổng hợp của sáu Đối với bệnh nhân mắc CKD, eGFR nghiên cứu cắt ngang, gồm 683 bệnh nhân ≥30mL/phút và có các yếu tố nguy cơ gãy chạy thận nhân tạo. Trong đó, so với bệnh xương, đo mật độ xương (DEXA) được sử nhân không bị gãy xương, bệnh nhân bị gãy dụng để đánh giá nguy cơ gãy xương. Tuy xương có BMD thấp hơn đáng kể ở cột sống nhiên, đo mật độ xương không phải thường thắt lưng. Trong một nghiên cứu ở Nhật Bản quy để đánh giá nguy cơ gãy xương ở bệnh trên những bệnh nhân có chạy thận nhân tạo, nhân suy thận và eGFR
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 định lượng xương của các bệnh xương thận (GFR), miễn là không có bằng chứng sinh (ví dụ, loạn dưỡng xương do thận) bao gồm hóa đối với CKD-MBD (ví dụ, cường cận một nhóm các bệnh xương không đồng nhất, giáp, tăng phospho máu). Với bệnh nhân có tất cả đều có T-score thấp và gãy xương sau eGFR
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 thuốc tương tự như đối với bệnh nhân không xương tái phát và tử vong cao. bị CKD. Thuốc điều trị cho bệnh loãng + Đối với bệnh nhân eGFR
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 sau khi bắt đầu sử dụng để đánh giá tình 4. WHO (1998). Guidelines for preclinical trạng tăng canxi máu. Bệnh nhân suy thận evaluation and clinical trials in osteoporosis. . (độ thanh thải creatinin

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.