Lợi ích và an toàn của liệu pháp điều trị kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 0.9mg kg và lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh Viện Bạch Mai 2018-2020

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết cục lâm sàng sau 90 ngày điều trị dựa vào thang điểm Modified Rankin (mRs 90 ngày) và tỷ lệ tái thông mạch máu não bằng thang điểm TICI của điều trị nhồi máu não tắc mạch lớn tuần hoàn trước bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (rtPA) liều 0.9 mg/kg kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (EVT) sớm nhất có thể không đợi hết tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết, và đánh giá độ an toàn liên quan đến liệu pháp trên thông qua tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lợi ích và an toàn của liệu pháp điều trị kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 0.9mg kg và lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh Viện Bạch Mai 2018-2020

vietnam medical journal n02 - OCTOBER - 2020 LỢI ÍCH VÀ AN TOÀN CỦA LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 0.9MG/KG VÀ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2018-2020 Mai Duy Tôn1, Đào Việt Phương1, Trần Anh Tuấn1, Nguyễn Tiến Dũng1, Nguyễn Ngọc Quân2. TÓM TẮT 33 ISCHEMIC STROKE PATIENTS IN BACH Mục Tiêu: Chúng tôi đánh giá kết cục lâm sàng MAI HOSPITAL 2018 - 2020 sau 90 ngày điều trị dựa vào thang điểm Modified Objective: We evaluated clinical outcomes after Rankin (mRs 90 ngày) và tỷ lệ tái thông mạch máu 90 days of treatment based on Modified Rankins Scale não bằng thang điểm TICI của điều trị nhồi máu não (90-day mRs) and cerebrovascular re-vascularization tắc mạch lớn tuần hoàn trước bằng tiêu sợi huyết rate using TICI scale for treatment of ischemic stroke đường tĩnh mạch (rtPA) liều 0.9 mg/kg kết hợp với lấy with anterior emergent large vessel occlusion IV huyết khối bằng dụng cụ cơ học (EVT) sớm nhất có thrombolysis (recombinant tissue plasminogen thể không đợi hết tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết, activator - rtPA) at dose of 0.9 mg/kg in combination và đánh giá độ an toàn liên quan đến liệu pháp trên with endovascular mechanical thrombectomy (EVT) thông qua tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị. Phương without waiting for the end of fibrinolytic drugs effect, pháp: Đây là nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Cấp and evaluated the safety related to the above therapy Cứu A9 Bệnh Viện Bạch Mai. Những bệnh nhân bị nhồi through the rate of ischemic hemorrhage after máu não bị tắc mạch lớn tuần hoàn trước không giới treatment. Method: This study was performed at the hạn tuổi, đã trải qua liệu pháp kết hợp rtPA và EVT. A9 Emergency Department under Bach Mai Hospital. Các bệnh nhân tham gia sẽ được tiêu sợi huyết liều Patients who have ischemic stroke with anterior tiêu chuẩn trong 4.5 giờ sau khi khởi phát (0.9 mg/kg) emergent large vessel occlusion without age limit với liều khởi đầu 10%, còn lại truyền trong 60 phút underwent the combination therapy of rtPA and EVT. sau đó bệnh nhân được đưa đi lấy huyết khối bằng A standard dose (0.9mg/kg) of thrombolysis is dụng cụ cơ học trong 6h không cần chờ đợi kết quả administered IV within four and a half hours of onset của thuốc tiêu sợi huyết. Các đặc điểm lâm sàng, yếu of an ischemic stroke with a starting dose of 10%, the tố nguy cơ, tỷ lệ tái tưới máu, tỷ lệ xuất huyết chuyển remainder infused for 60 minutes. Patient was then dạng có triệu chứng và kết cục lâm sàng sau 90 ngày. sent for mechanical thrombectomy in 6 hours without Kết quả: Bắt đầu từ tháng 09/2018 đến tháng waiting the result of thrombolysis. Clinical feartures, 08/2020, 35 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên risk factors, rate of reperfusion, rate of symptomatic cứu. Tuổi trung bình của bệnh nhân 64 ± 11,4, trong hemorrhagic transformation and clinical outcome were đó 57% là nam, Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc evaluated in stroke patients after 90 days. Results: tiêu sợi huyết 56.7 ± 24.3, thời gian từ lúc khởi phát From 09/2018 to 08/2020, 35 patients were selected đến lúc tái thông mạch 247.54 ± 79.6, tỷ lệ tái thông for study. The average age of patients was 64 ± 11.4 mạch thành công TICI 2b-3 94%, tỷ lệ độc lập chức in which 57% were male. Time from admission to năng thần kinh theo thang điểm mRS 0- 2 chiếm fibrinolysis was 56.7 ± 24.3, time from onset to 62.9%, tỷ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng revascularization was 247.54 ± 79.6, the rate of chiếm 8.6% tổng số bệnh nhân. Kết luận: Phương successful recirculation of TICI 2b-3 was 94%, pháp điều trị tiêu sợi huyết liều 0.9mg/kg kết hợp với neuronogical outcomes rate on the mRS 0-2 scale was lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học cho bệnh nhân 62.9%, the rate of symptomatic hemorrhages nhồi máu não có tỷ lệ tái thông cao cùng với tỷ lệ hồi accounted for 8.6%. Conclusion: Thrombolysis phục chức năng thần kinh tại thời điểm 90 ngày cao. therapy of 0.9mg/kg in combination with endovascular mechanical thrombectomy for patients with ischemic SUMMARY stroke has a high rate of recirculation and neurological BENEFITS AND SAFETY OF COMBINED rehabilitation at 90 days. INTRAVENOUS THROMBOLYSIS THERAPY I. ĐẶT VẤN ĐỀ OF 0.9 MG/KG AND ENDOVASCULAR Điều trị bằng chất kích hoạt plasminogen mô MECHANICAL THROMBECTOMY ON ACUTE tiêm tĩnh mạch (IV - rtPA) trong vòng 4.5 giờ khởi phát đột quỵ được chứng minh là làm giảm 1Bệnh viện Bạch Mai; khuyết tật [1] nhưng chỉ nhanh chóng tái thông 2Bệnh viện Thanh Nhàn. khoảng 30% các động mạch bị tắc [2]. Tỷ lệ tái Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Quân thông phụ thuộc vào vị trí tắc động mạch:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 495 - THÁNG 10 - SỐ 2 - 2020 điều trị nội mạch làm tăng tỷ lệ tái thông mạch − Tuổi của bệnh nhân trên 18 tuổi. máu não. Vì vậy, về lý thuyết, việc sử dụng - Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ rõ alteplase tĩnh mạch với lấy huyết khối bằng dụng ràng dưới 270 phút trước khi dùng thuốc cụ cơ học sẽ giúp bệnh nhân nhồi máu não cấp: Alteplase; dưới 360 phút khi kết thúc can thiệp được điều trị nhanh chóng và cải thiện quá trình lấy huyết khối. tái thông mạch máu. - Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính với các Cho đến cuối năm 2014, đầu năm 2015, một dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định loạt các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng lượng được dựa trên bảng điểm NIHSS ≥ 6. kết hợp giữa tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và - Hình ảnh: tắc động mạch cảnh trong can thiệp nội mạch được công bố bao gồm các và/hoặc động mạch não giữa với ASPECTS ≥ 6. thử nghiệm MR CLEAN[6], ESCAPE[7], SWIFT - Các thành viên của gia đình bệnh nhân PRIME[9], EXTEND IA[8], đều chỉ ra kết cục cải và/hoặc bệnh nhân đồng ý dùng thuốc. thiện lâm sàng ở nhóm kết hợp giữa tiêu sợi Tiêu chuẩn loại trừ huyết đường tĩnh mạch và can thiệp nội mạch là − Chống chỉ định tiêu chuẩn với rtPA tiêm tĩnh mạch. cao hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần, bao − Cải thiện nhanh chóng các triệu chứng . gồm cả tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở các − Điểm mRS trước đột quỵ là ≥2 bệnh nhân nhồi máu não do tắc các mạch máu − Không tiếp cận được động mạch đùi. lớn. Điều khác biệt chủ yếu của các nghiên cứu − Chống chỉ định với các chất tương phản. này so với các nghiên cứu trước là can thiệp nội − Bệnh nhân có bệnh nền nặng không thể mạch luôn được thực hiện sớm ngay sau khi hoàn thành theo dõi dùng thuốc đường tĩnh mạch (điều trị kết hợp), − Phụ nữ có thai các dụng cụ can thiệp nội mạch thế hệ sau như Chúng tôi tiến hành đặt nội khí quản thở máy Solitaire Stent, Trevo Stent và lựa chọn bệnh và gây mê toàn thân cho tất cả bệnh nhân cần nhân can thiệp với các tiêu chí chặt chẽ hơn. EVT, các thiết bị và kỹ thuật được tiến hành dưới Mặc dù can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học sự đánh giá của các chuyên gia can thiệp thần cho thấy hiệu quả tái thông khi tắc mạch lớn kinh trong suốt quá trình can thiệp. Bao gồm hệ nhanh, nhưng vẫn còn những thách thức đặt ra thống Perumbra, Solumbra, một số bệnh nhân như là sự di chuyển cục huyết khối nhỏ tới các phải dùng đến kỹ thuật nong bóng và đặt stent nhánh xa, huyết khối hình thành trên nền hẹp xơ nếu mạch bị tái hẹp sau khi EVT. Đặt stent động vữa nhất là các nước Châu Á. Chính vì thế hiệu mạch cảnh trong ngoại biên được cho phép khi quả và an toàn của kết hợp can thiệp nội mạch thực sự cần thiết. Điều này có thể yêu cầu sử với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch giúp tối ưu dụng các chất chống kết tập tiểu cầu. Mặt khác, hoá hiệu quả điều trị vẫn luôn là câu hỏi được không nên dùng thuốc chống tiểu cầu / thuốc đặt ra và được nghiên cứu hiện nay. chống đông máu cho đến ít nhất 24 giờ sau khi tiến hành. Chụp động mạch kiểm soát phải được II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU lấy khi kết thúc thủ thuật và sẽ được phân loại Đối tượng: Nghiên cứu gồm những bệnh tập trung để tái thông mạch bằng phương pháp nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh điều trị bằng phương pháp điều trị trong phân trong, động mạch não giữa, đáp ứng đầy đủ các loại nhồi máu não cấp (mTICI). tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu Thu thập và xử lý dữ liệu. Chúng tôi thu chuẩn loại trừ. thập dữ liệu của tất cả các bệnh nhân tham gia, Phương pháp: Chúng tôi đã xem xét lại tất chẳng hạn như tuổi tại AIS, giới tính, trọng lượng cả các bệnh nhân AIS đủ tiêu chuẩn được nhận cơ thể và các yếu tố nguy cơ đột quỵ phổ biến vào bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018 đến năm bao gồm tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid 2020. Chúng tôi đã dùng rtPA với liều 0,9mg/kg máu, rung nhĩ và đột quỵ trước đó. Chúng tôi đã (bolus 10% còn lại truyền trong vòng 60 phút). ghi lại việc sử dụng thuốc trước khi khởi phát đột Hội đồng Đánh giá Đạo đức của bệnh viện chúng quỵ ở những bệnh nhân này, bao gồm thuốc tôi đã phê duyệt nghiên cứu này. chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu Các chỉ định rtPA và tiêu chuẩn lựa chọn / loại hoặc statin. Dữ liệu lâm sàng bao gồm điểm trừ được sử dụng trong nghiên cứu. Những bệnh NIHSS ban đầu, huyết áp, mức đường huyết nhân được sử dụng rtPA trong 3 - 4,5 giờ kết trước rtPA, cũng như khoảng thời gian từ khi bắt hợp EVT trong 6 giờ sau khi bắt đầu AIS đã được đầu đột quỵ đến rtPA và từ khi bắt đầu đột quỵ đưa ra trong nghiên cứu của chúng tôi với tiêu đến khi tái tưới máu cũng được thu thập. Chúng chí như sau: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 133
vietnam medical journal n02 - OCTOBER - 2020 tôi cũng xác định các quy trình can thiệp nội ASPECT trung vị 8(6.10) mạch và vị trí tắc mạch máu. NIHSS vào viện 14(6,22) Các phép đo kết quả của nghiên cứu này bao Bảng 2. Đặc điểm quy trình điều trị gồm kết cục lâm sàng, độ an toàn và tỷ lệ tái thông mạch máu. Kết cục lâm sàng bao gồm Thời gian từ lúc nhập viên đến những thay đổi của điểm NIHSS trong 24 giờ sau 94.7±26.3 lúc chọc mạch (phút) khi điều trị và tình trạng suy giảm chức năng 3 Thời gian từ lúc TSH đến lúc tháng sau đột quỵ được đo bằng Thang điểm 38.14±15.7 can thiệp (phút) Rankin (mRS) đã sửa đổi. Tính độc lập chức Thời gian từ lúc chọc mạch năng được định nghĩa là điểm 0 – 2 trên mRS. 39.74±27.65 đến lúc tái thông (phút) Trong nghiên cứu hiện tại, sICH được sử dụng Thời gian từ lúc khởi phát đến 247.54 ± như một chỉ số cho các kết quả an toàn [3].[4]. lúc tái thông (phút) 79.6 Chúng tôi đã định nghĩa sICH là xuất huyết não Tái thông TICI có triệu trứng là điểm NIHSS tăng hơn 4 điểm so 3 18(51%) với trước suy giảm thần kinh. Chúng tôi sử dụng 2b 15(43%) thang điểm TICI để ghi lại tình trạng tái tưới 2a 1(3%) máu, TICI 2b và TICI 3 được xác định là tái 1 0(0%) thông máu thành công [5]. 0 1(3%) Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng Liệu pháp kết hợp rtPA + EVT đã làm tăng tỷ chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 16. lệ tái thông mạch lên tới 94% ( TICI 2b- 3) trong Các thuật toán thống kê được áp dụng: Tính tỷ lệ đó, tỉ lệ TICI 3 là 51%, TICI 2b: 43%, duy nhất phần trăm (%), tính trung bình cộng, trung vị, có 2 bệnh nhân (6%) đạt tỉ lệ tái thông TICI 0- tính độ lệch chuẩn (standard deviation - SD): các 2a, trong đó 1 bênh nhân (3%) TICI 0, 1 bệnh thông số được trình bày dưới dạng trung bình nhân (3%) TICI 2a. Kết quả của chúng tôi cũng cộng ± độ lệch chuẩn. Kiểm định kết quả bằng cao hơn kết quả trong nghiên cứu MR CLEAN[6] phương pháp so sánh cặp (t Student). Các khác là 58%, nghiên cứu ESCAPE[7] là 72%, nghiên biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. cứu REVASCAT là 66%, đây là 3 nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của can thiệp mạch so với điều III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN trị nội khoa chuẩn, tuy nhiên nhóm can thiệp của Từ tháng 8/2018 đến tháng 9/2020 có tổng 3 nghiên cứu chỉ có tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết cộng 35 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. từ 70-80%. Kết quả của chúng tôi tương đương Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân được cung cấp với tỉ lệ tái thông trong nghiên cứu SWIFT trong bảng 1 và đặc điểm quy trình được cung PRIME[9] là 88% và nghiên cứu EXTEND IA[8] là cấp trong bảng 2. Trong đó có 4 bệnh nhân cần 94%, một điểm chú ý trong nhóm can thiệp phải đặt stent động mạch cảnh trong đoạn ngoài mạch có tỉ lệ tái thông cao này, ngoài việc sử sọ để tiếp cận huyết khối. dụng dụng cụ lấy huyết khối thế hệ thứ 2, thì Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng 100% bệnh nhân trước khi can thiệp mạch đều Đặc điểm lâm sàng Chỉ số được tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước đó, tương tư Tuổi 64.0 ± 11.4 với việc điều trị kết hợp tiêu sợi huyết với lấy Giới nam 20/35(57%) huyết khối trong nghiên cứu của chúng tôi. Glasgow trung bình 14 (8.15) Tại thời điểm 24 giờ: trung vị điểm NIHSS là Tiền sử lâm sàng 8, cao nhất 38, thấp nhất 1, và điểm NIHSS 24 Rung nhĩ 3(8.6%) giờ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với điểm Tăng huyết áp 15(43%) NIHSS khi nhập viện với p < 0,05. Kết quả của Đái tháo đường 3(8.6%) chúng tôi tương đương với kết quả của nghiên Hút thuốc lá 11(31.4%) cứu ESCAPE[7] khi có điểm NIHSS tại thời điểm Đường máu( mmol/l) 6.8 ± 1.69 24 giờ trung vị là 7, và thấp hơn so với nghiên Thời gian từ khởi phát cứu MR CLEAN[6] là 13. Trong nghiên cứu của 108.17±51.9 chúng tôi, thì cải thiện điểm NIHSS trong 24 giờ đến nhập viện Vị trí tắc mạch được sử dụng là tiêu chí đánh giá kết quả ngắn hạn. Kết quả trên cho thấy hiệu quả của điều trị Tắc ĐM cảnh trong 10(28.6%) kết hợp tiêu sợi huyết liều 0.9mg/kg với can Tắc ĐM cảnh trong kết 5(14.3%) thiệp mạch giúp cải thiện điểm NIHSS tại thời hợp ĐM não giữa 20(57.1%) điểm 24 giờ so với lúc nhập viện, tỉ lệ khác biệt Tắc ĐM não giữa này có ý nghĩa thống kê. 134
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 495 - THÁNG 10 - SỐ 2 - 2020 Bảng 3: Kết cục lâm sàng theo phân bố bảng điểm Modified Rankin Scale tại thời điểm 90 ngày. Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, có 22 bệnh ESCAPE [7] là 53%, nghiên cứu SWIFT PRIME[9] nhân có điểm Rankin sửa đổi ngày thứ 90 là 0 – là 60%, nghiên cứu REVASCAT là 44%. Những lí 2 chiếm tỉ lệ 62,9%. Kết quả này của chúng tôi do sau gợi ý giải thích tỉ lệ hồi phục lâm sàng cao hơn so với tỉ lệ hồi phục lâm sàng theo trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các thang điểm Rankin sửa đổi 0-2 tại thời điểm 90 nghiên cứu khác là: (1) thời gian can thiệp và tái ngày của nhóm can thiệp mạch của tác giả thông ngắn, (2) điểm NIHSS khi nhập viện, (3) Nguyễn Hoàng Ngọc và cộng sự là 58.7%, điểm ASPECT, (4) tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết, (5) nghiên cứu MR CLEAN [6] là 33%, nghiên cứu mức độ tái thông sau can thiệp. Bảng 4: So sánh với nghiên cứu khác và TS Đào Việt Phương 0.6mg/kg tại BV Bạch Mai Nghiên Đào Việt EXTEN – SWIFT Mr.Clean ESCAPE cứu của Phương IA PRIME 2014[6] 2015[7] chúng tôi [10] 2015[8] 2015[9] Trung vị điểm NIHSS 14 15,5 17 16 17 17 Thời gian khởi phát đến tái 4.1 4.2 5.5 4.0 4.1 4.2 thong (giờ) Tái thông TICI 2b – 3 94% 91% 79.6% 94.3% 93.1% 94% Kết cục mRS 0- 2 (%) 62.8% 68.8% 32.6% 53% 71.4% 60.2 XHCD có triệu chứng (%) 8.6% 5.8% 7.7% 3.6% 5.7% 1.0% Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu, có 14 - Tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt tại thời điểm 90 bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng theo các mức ngày (mRS 0 – 2): 62.8%. độ khác nhau theo phân loại ECASS III chiếm tỉ lệ - Điểm NIHSS 24 giờ thấp hơn có ý nghĩa với 40%. Kết quả này của chúng tôi cao hơn kết quả NIHSS khi nhập viện: (14 – 8, p < 0.05). của nghiên cứu Revascat khi tỉ lệ xuất huyết - Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) là 94%. chuyển dạng là 21.4%. Tỉ lệ của chúng tôi cao - Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu hơn có thể lí giải do sau 24 giờ chúng tôi sử dụng chứng: 8.6%. chụp cộng hưởng từ sọ não để đánh giá tổn thương cho bệnh nhân, chính vì thế có thể làm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R et al. tăng tỉ lệ phát hiện biến chứng XHCD, đặc biệt là Time to treatment with intravenous alteplase and dạng HI 1 là thể XHCD khó phát hiện trên cắt lớp outcome in stroke: an updated pooled analysis of vi tính hơn là trên cộng hưởng từ. Kết quả của ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. chúng tôi tương tự kết quả của tác giả Arimura Lancet 2010; 375:1695–703. 2. Bhatia R, Hill MD, Shobha N et al. Low rates of khi sử dụng MRI để đánh giá biến chứng XHCD acute recanalization with intravenous recombinant trên 157 bệnh nhân can thiệp mạch, tỉ lệ xuất tissue plasminogen activator in isch-emic stroke. huyết chuyển dạng chiếm 36.3%, tuy nhiên tỉ lệ Real-world experience and a call for action. Stroke XHCD có triệu chứng trong nghiên cứu này cũng 2010; 41:2254–8. 3. Sussman ES, Connolly ES, Jr. Hemorrhagic chỉ chiếm có 3 bệnh nhân chiếm 8.6%. transformation: A review of the rate of hemorrhage V. KẾT LUẬN in the major clinical trials of acute ischemic stroke. Front Neurol 2013; 4: 69. Đánh giá kết quả và một số biến chứng khi điều 4. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 0,9mg/kg Thrombolysis with alte-plase for acute ischaemic với lấy huyết khối cơ học đường động mạch. stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis 135