Luận án Tiến sĩ Y học: Hiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của Luận án nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công của hẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương tại bệnh viện Bình Dân từ 2007 đến 2015. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Hiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRÀ ANH DUY HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TRONG HẸP NIỆU ĐẠO SAU DỰA VÀO HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. TRẦN NGỌC SINH 2. PGS.TS. NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả Trà Anh Duy
ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. i MỤC LỤC ............................................................................................................. ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................... iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ..................................... v DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ............................................................................................. ix MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Giải phẫu học ứng dụng niệu đạo ở nam giới ................................................ 4 1.2. Cấu trúc mô học niệu đạo .............................................................................. 7 1.3. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo sau ................................................................ 9 1.4. Thương tổn hẹp niệu đạo sau ....................................................................... 11 1.5. Chẩn đoán hẹp niệu đạo sau ......................................................................... 14 1.6. Điều trị hẹp niệu đạo sau .............................................................................. 19 1.7. Phương pháp tạo hình nối niệu đạo tận – tận ............................................... 29 1.8. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước .................................................. 34 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 39 2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 39 2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 39 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................ 40 2.4. Cỡ mẫu ......................................................................................................... 40 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .................................................. 40 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .................................... 43
iii 2.7. Quy trình nghiên cứu ................................................................................... 65 2.8. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................................. 66 2.9. Vấn đề y đức ................................................................................................ 66 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 67 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................... 68 3.2. Đặc điểm phẫu thuật và điều trị hậu phẫu .................................................... 75 3.3. Kết quả trung hạn của phẫu thuật tạo hình niệu đạo .................................... 78 3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................................... 88 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 93 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................... 93 4.2. Đặc điểm hình thái tổn thương và yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật .... 103 4.3. Kết quả phẫu thuật ..................................................................................... 112 4.4. Kết quả trung hạn của nghiên cứu ............................................................. 116 4.5. Đóng góp, tính ứng dụng trên lâm sàng và hạn chế của nghiên cứu ......... 124 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 127 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 129 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Bảng câu hỏi IIEF-5 Phụ lục 3: Quyết định chấp thuận của Hội đồng đạo đức Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân Cs Cộng sự PT Phẫu thuật TH Trường hợp
v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Average flow rate (Qave) Lưu lượng dòng tiểu trung bình Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) Viêm qui đầu xơ hóa tắc nghẽn Béniqué sound Que nong Béniqué Bladder neck contracture Hẹp cổ bàng quang Bucks fascia Cân Bucks Bulbomembranous anastomosis Nối niệu đạo hành – niệu đạo màng (BMA) Bulboprostatic anastomosis (BPA) Nối niệu đạo hành – tuyến tiền liệt Bulbospongiosus muscle Cơ hành xốp Benign prostatic hyperplasia (BPH) Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Colles fascia Mạc Colles Erectile dysfunction (ED) Rối loạn cương Fossa navicularis-glanular urethra Niệu đạo hố thuyền-quy đầu International Index for Erectile Chỉ số chức năng cương quốc tế 5 tiêu Function–5 criteria (IIEF-5) chuẩn Inferior pubectomy Cắt phần dưới xương mu Maximal flow rate (Qmax) Lưu lượng dòng tiểu tối đa Pelvic fracture urethral injury (PFUI) Chấn thương niệu đạo do gãy xương chậu Perineal body Thể đáy chậu (nút sàn chậu)
vi Tiếng Anh Tiếng Việt Penile-pendulous urethra Niệu đạo dương vật đoạn di động Quality of life (QoL) Chất lượng sống Retrograde urethrogram (RUG) Chụp niệu đạo ngược dòng Rerouting the urethra Tạo đường đi mới cho niệu đạo Separating the crura Tách trụ dương vật Superior pubectomy Cắt phần trên xương mu Transurethral resection of the prostate Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả (TURP) niệu đạo Urethral mobilisation Di động niệu đạo Ureflow Phép đo niệu dòng Voiding cystourethrogram (VCUG) Chụp niệu đạo-bàng quang lúc đi tiểu
vii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 40 Bảng 3.2. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo sau. ............................................... 69 Bảng 3.3. Tương quan giữa nguyên nhân và chiều dài đoạn hẹp. .................. 70 Bảng 3.4. Tương quan tiền sử can thiệp hẹp niệu đạo và các nhóm PT ......... 72 Bảng 3.5. Đặc điểm phẫu thuật theo từng nhóm phẫu thuật. .......................... 75 Bảng 3.6. Biến chứng hậu phẫu. ..................................................................... 76 Bảng 3.7. Thời gian nằm viện hậu phẫu. ........................................................ 76 Bảng 3.8. Kết quả theo dõi sau rút thông niệu đạo (sau 3 tuần). .................... 77 Bảng 3.9. Hình ảnh niệu đạo theo dõi theo thời gian...................................... 79 Bảng 3.10. Niệu dòng đồ thời điểm 24 tháng theo dõi theo từng nhóm. ........ 80 Bảng 3.11. Diễn tiến của Qmax và Qave theo dõi theo thời gian................... 80 Bảng 3.12. Tình trạng rối loạn cương trước và sau phẫu thuật. ..................... 82 Bảng 3.13. Tình trạng rối loạn cương trước và sau phẫu thuật theo từng nhóm ......................................................................................................................... 83 Bảng 3.14. Cách xử trí các trường hợp thất bại. ............................................. 87 Bảng 3.15. Đặc điểm các trường hợp thất bại trong nghiên cứu. ................... 88 Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật. ...................................... 90 Bảng 3.17. Đặc điểm hậu phẫu và biến chứng của các trường hợp thành công – thất bại. ......................................................................................................... 91 Bảng 3.18. Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan...................... 92 Bảng 4.19. Tuổi trung bình của các nghiên cứu ............................................. 94 Bảng 4.20. So sánh kết quả phẫu thuật tạo hình hẹp niệu đạo sau ............... 119 Bảng 4.21. Kết quả thành công phẫu thuật niệu đạo sau theo nhóm kỹ thuật ....................................................................................................................... 120 Bảng 4.22. Rối loạn cương trước và sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau .. 123
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Độ tuổi trung bình của các nhóm. .............................................. 68 Biểu đồ 3.2. Hình thức xử trí ban đầu của tổn thương niệu đạo ..................... 71 Biểu đồ 3.3. Tiền sử điều trị hẹp niệu đạo ...................................................... 72 Biểu đồ 3.4. Biểu hiện lâm sàng của nhóm nghiên cứu. ................................. 73 Biểu đồ 3.5. Kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật...................................... 74 Biểu đồ 3.6. Kết quả cấy định danh vi khuẩn. ................................................ 74 Biểu đồ 3.7. Diễn biến tình trạng đi tiểu theo thời gian nghiên cứu. .............. 78 Biểu đồ 3.8. Biểu diễn thay đổi Qmax qua các thời điểm theo dõi ................ 81 Biểu đồ 3.9. Theo dõi mức độ rối loạn cương qua các thời điểm. .................. 83 Biểu đồ 3.10. Đường biểu diễn Kaplan - Meier về tỉ lệ thành công theo dõi theo thời gian của nghiên cứu. ........................................................................ 85 Biểu đồ 3.11. Kết quả trung hạn theo từng nhóm phẫu thuật. ........................ 86 Biểu đồ 3.12. Phân tích Kaplan - Meier về tỉ lệ thành công của 5 nhóm. ...... 86
ix DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1. Niệu đạo trước và niệu đạo sau. ........................................................ 4 Hình 1.2. Động mạch dương vật ....................................................................... 6 Hình 1.3. Phân bố thần kinh dương vật. ........................................................... 7 Hình 1.4. Mô học thai nhi 20 tuần tuổi ............................................................. 9 Hình 1.5. Bệnh học đoạn hẹp niệu đạo. .......................................................... 13 Hình 1.6. Thiết diện cắt ngang niệu đạo với lòng niệu đạo hẹp còn 2 lỗ nhỏ bao quanh bởi mô xơ và mô viêm mạn tính.................................................... 13 Hình 1.7. RUG có hình ảnh thuốc cản quang vào tĩnh mạch dương vật, tĩnh mạch chậu trong. ............................................................................................. 15 Hình 1.8. Hình ảnh niệu đạo cản quang bị cắt cụt trên RUG và VCUG. ....... 16 Hình 1.9. Phim soi - chụp niệu đạo kết hợp. ................................................... 17 Hình 1.10. Niệu dòng đồ đặc trưng của hẹp niệu đạo..................................... 19 Hình 1.11. Phương pháp nối tận – tận khởi xướng từ Marion ........................ 21 Hình 1.12. Phẫu thuật Bengt Johanson ........................................................... 23 Hình 1.13. Nội soi cắt trong niệu đạo dùng dao lạnh ..................................... 24 Hình 1.14. Vi phẫu tạo hình niệu đạo sau ...................................................... 25 Hình 1.15. Tạo hình niệu đạo bằng ống tiêu hóa ............................................ 26 Hình 1.16. Cấu trúc mô học của niêm mạc miệng .......................................... 27 Hình 1.17. A. Xẻ mặt lưng đoạn cuối niệu đạo hành và niệu đạo màng B. Cắt bỏ mô xơ sẹo vùng niệu đạo hẹp. C. Đặt mảnh ghép niêm mạc miệng .......... 29 Hình 1.18. Đường đi tự nhiên của niệu đạo hành. .......................................... 30 Hình 1.19. Phẫu thuật nhóm 1: Bóc tách kéo dãn niệu đạo hành. .................. 30 Hình 1.20. Phẫu thuật nhóm 2: Mở và tách vùng giữa gốc dương vật. .......... 31 Hình 1.21. Phẫu thuật nhóm 3: Cắt phần dưới xương mu. ............................. 31 Hình 1.22. Phẫu thuật nhóm 4: Tạo đường đi mới cho niệu đạo hành. .......... 32
x Hình 1.23. Phẫu thuật nhóm 5: Cắt phần trên xương mu. .............................. 33 Hình 2.24. Sử dụng thước giấy vô khuẩn đo khoảng cách đoạn hẹp.............. 44 Hình 2.25. Đặc điểm hình thái tổn thương nhóm phẫu thuật 1 ...................... 47 Hình 2.26. Đặc điểm hình thái tổn thương nhóm phẫu thuật 2 ...................... 48 Hình 2.27. Đặc điểm hình thái tổn thương nhóm phẫu thuật 3 ...................... 49 Hình 2.28. Đặc điểm hình thái tổn thương nhóm phẫu thuật 4 ...................... 50 Hình 2.29. Đặc điểm hình thái tổn thương nhóm phẫu thuật 5 ...................... 51 Hình 2.30. Bộ dụng cụ “Lone Star Retractor System”. .................................. 53 Hình 2.31. Quy trình phẫu thuật nhóm 3 ........................................................ 57 Hình 2.32. Phẫu thuật nhóm 4 ......................................................................... 58 Hình 2.33. Kỹ thuật lấy mảnh ghép niêm mạc miệng. ................................... 59 Hình 2.34. Niêm mạc miệng sau cắt lọc mỏng và dãn dài ............................. 60 Hình 2.35. Ghép mảnh ghép niêm mạc miệng vào đoạn hẹp ......................... 61
1 MỞ ĐẦU Hẹp niệu đạo là bệnh lý gây ra bởi sự xơ hóa mạn tính làm hẹp lòng niệu đạo, có nguyên nhân là do chấn thương, nhiễm khuẩn niệu đạo mạn tính hay do các thủ thuật, phẫu thuật ảnh hưởng niệu đạo [16], [21], [26], [65]. Ngoài 33% trường hợp không tìm được nguyên nhân, hẹp niệu đạo do y thuật chiếm đến 33%, viêm nhiễm chiếm 15% và do chấn thương chiếm 19% [65]. Mặc dù hẹp niệu đạo sau chiếm tỉ lệ ít hơn so với hẹp niệu đạo trước (29,57% so với 70,43%) nhưng việc điều trị khó khăn hơn do những khác nhau về mặt giải phẫu [26]. Đồng thời, hẹp niệu đạo sau có nguyên nhân phần lớn là do chấn thương gãy xương chậu nên thường kèm theo những tổn thương khác khiến cho việc điều trị phức tạp hơn [26], [132]. Hẹp niệu đạo sau gây nên tình trạng bế tắc đường tiết niệu dưới dẫn đến rối loạn đi tiểu; làm ứ đọng và giãn rộng đoạn niệu đạo trên chỗ bế tắc dẫn đến nhiễm khuẩn và cuối cùng là rò rỉ nước nước tiểu ra da do viêm loét trên nơi hẹp nếu không điều trị sớm. Song song, tình trạng bế tắc gây nên bàng quang chống đối làm biến dạng thành bàng quang với hiện tượng cột và hõm đến khi có túi thừa to và chức năng bàng quang có thể bị tổn thương không hồi phục. Bế tắc đường tiết niệu dưới cũng gây nên ngược dòng bàng quang – niệu quản làm thận và niệu quản trướng nước, gây nhiễm khuẩn ngược chiều và cuối cùng dẫn đến suy thận. Ngoài ra, hẹp niệu đạo sau sẽ cản trở chức năng phóng tinh gây ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng tình dục và sinh sản của bệnh nhân. Do niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, bao quanh bởi các bó cơ thắt vân, liên hệ với bó mạch thần kinh cương hai bên và trực tràng phía sau nên việc phẫu tích có nguy cơ tổn thương các cấu trúc xung quanh, nhất là khi cấu
2 trúc xung quanh xơ hóa do thiếu máu. Do đó, việc điều trị làm hao tốn nhiều thời gian và chi phí cho bệnh nhân với tỉ lệ tái phát cao. Để tạo hình lại đoạn niệu đạo sau bị hẹp, các nhà tiết niệu trên thế giới đã tiếp cận tổn thương qua nhiều ngả khác nhau như mổ mở qua vùng đáy chậu, mổ mở qua ngả bụng, qua đường nội soi, kết hợp qua đường đáy chậu và qua mở bàng quang ra da [35], [36], [90], [103], [135], [136]. Về chất liệu tạo hình, có tác giả dùng chính đoạn niêm mạc niệu đạo còn lại, chất liệu vạt da, ống tiêu hóa,… và gần đây là sử dụng niêm mạc miệng [42], [69], [70], [101], [103]. Mỗi tác giả với những đúc kết kinh nghiệm và mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm và những nhược điểm riêng. Tương tự, các tác giả trong nước được thực hiện nghiên cứu từ những năm 1970 cho đến nay cũng với nhiều phương pháp khác nhau như Solovov – Badenoch, Badenoch cải tiến, nối tận – tận… với chiều dài đoạn hẹp tương đối ngắn [2], [10], [11], [15], [17], [18], [22], [25], [26]. Và cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau nào hoàn hảo. Tỉ lệ thất bại của các phương pháp nhìn chung có thể lên đến 30% [2], [10], [11], [15], [17], [18], [22], [70], [97], , [101], [103]. Năm 2011, tác giả Mundy A.R đã hệ thống và có sự tiến bộ lớn trong chiến lược can thiệp phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau dựa vào 4 nguyên tắc về chiều dài đoạn hẹp nhằm đề ra 5 bước chiến thuật xử trí khác nhau [100], [103]. Cũng trong khoảng thời gian đó, nhóm nghiên cứu chúng tôi tại bệnh viện Bình Dân cũng đã bước đầu triển khai phương pháp tạo hình niệu đạo sau dựa vào các hình thái tổn thương, mang lại kết quả ban đầu khả quan với tỉ lệ thành công 85,29% [25], [27]. Nước ta là một nước đang phát triển với nhiều tai nạn giao thông từ xe gắn máy và điều kiện an toàn lao động thấp. Đồng thời, tỉ lệ biến chứng hẹp niệu đạo sau do y thuật ngày càng gia tăng, việc điều trị thành công hẹp niệu đạo sau mang lại ý nghĩa thiết thực góp phần cải thiện gánh nặng xã hội. Phẫu
3 thuật tạo hình niệu đạo sau là một phẫu thuật khó và phức tạp do quá trình đánh giá, tiên lượng thương tổn chưa chính xác nên kết quả thành công chưa cao. Chúng tôi nghĩ rằng việc vận dụng các kỹ thuật tạo hình dựa vào hình thái tổn thương trong lúc mổ mang lại giải pháp tối ưu trong điều trị hẹp niệu đạo sau. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Hiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương” với những mục tiêu sau đây: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương. Mục tiêu cụ thể: - Xác định tỉ lệ thành công phương pháp phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương tại bệnh viện Bình Dân từ 2007 đến 2015. - Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công của hẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương tại bệnh viện Bình Dân từ 2007 đến 2015.
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học ứng dụng niệu đạo ở nam giới 1.1.1. Cấu trúc đại thể niệu đạo Niệu đạo nam có chức năng vừa là đường dẫn tiểu, vừa là đường dẫn tinh. Niệu đạo bắt đầu từ cổ bàng quang đi thẳng xuống dưới xuyên qua tuyến tiền liệt, đi qua hoành chậu và hoành niệu dục, cong ra trước và lên trên ôm lấy bờ dưới khớp mu rồi đi vào dương vật đến đỉnh quy đầu [11], [14]. Hình 1.1. Niệu đạo trước và niệu đạo sau. “Nguồn: Jordan G.H. et al., 2016” [70] Các nhà giải phẫu học phân chia niệu đạo thành 3 đoạn: niệu đạo tuyến tiền liệt, niệu đạo màng, niệu đạo xốp (bao gồm 2 niệu đạo hành và niệu đạo dương vật). Cách phân chia này không thể hiện rõ ràng niệu đạo trước và niệu đạo sau cũng như cấu trúc niệu đạo hành và niệu đạo dương vật của niệu đạo trước [102]. Trên phương diện ngoại khoa, các bác sĩ tiết niệu chia niệu đạo gồm 2 đoạn: Niệu đạo sau (niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng) và niệu đạo trước (đoạn cố định và đoạn di động) [102].
5 Tuy nhiên, cách phân chia niệu đạo theo “trước-sau” lại có thể gây bối rối trong mô tả tái tạo phục hồi niệu đạo [70]. Bởi vậy theo Jordan G.H, tác giả phân chia niệu đạo thành năm đoạn [70]: niệu đạo tuyến tiền liệt, niệu đạo màng, niệu đạo hành, niệu đạo dương vật đoạn di động và niệu đạo hố thuyền-quy đầu. 1.1.2. Niệu đạo sau Niệu đạo sau bao gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng: - Niệu đạo tuyến tiền liệt: Niệu đạo tuyến tiền liệt có chiều dài khoảng 3 cm, là đoạn rộng nhất, dễ căng phồng nhất và có tuyến tiền liệt bao bọc [70]. Nguyên nhân thường gặp gây tổn thương đoạn niệu đạo này là chấn thương gãy xương chậu nặng làm vỡ cả tuyến tiền liệt. Niệu đạo tuyến tiền liệt nằm giữa hai cơ thắt: cơ thắt trơn trên lồi tinh co thắt lúc xuất tinh nhằm không cho tinh dịch trào ngược vào bàng quang, cơ thắt vân dưới lồi tinh đóng vai trò quan trọng trong việc giữ nước tiểu chống lại hiện tượng tiểu không kiểm soát. - Niệu đạo màng: Là đoạn niệu đạo ngắn nhất chiều dài khoảng 2 cm, nằm trong hoành niệu dục, rất mỏng, có cơ thắt vân bao bọc [15]. Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cân này bám chặt vào khung chậu. Trong trường hợp gãy xương chậu, có sự di lệch của xương, cân đáy chậu giữa bị rách, hoặc bị co kéo sẽ lôi theo niệu đạo màng, làm niệu đạo màng bị rách và hai đầu niệu đạo sẽ di lệch theo sự di lệch của xương. 1.1.2.1. Phân bố mạch máu – thần kinh Động mạch:  Niệu đạo tuyến tiền liệt: được nuôi dưỡng bởi động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng giữa (xuất phát từ động mạch chậu trong).  Niệu đạo màng: được nuôi dưỡng bởi động mạch hành dương vật, một nhánh của động mạch thẹn trong.
6  Niệu đạo xốp: song song bởi nhánh xa từ hệ thống động mạch mu dương vật và bởi nhánh gần từ động mạch hành dương vật và đám rối động mạch thể hang [70]. Chính cấu trúc cung cấp máu song song này cho phép tính linh động trong phục hồi tái tạo mạch máu cơ bản đối với các chấn thương đứt niệu đạo màng [70]. Hình 1.2. Động mạch dương vật “Nguồn: Jordan G.H. et al., 2016” [70] Tĩnh mạch: dẫn máu từ các đoạn niệu đạo đổ về đám rối tĩnh mạch tuyến tiền liệt và tĩnh mạch thẹn trong. Mạch bạch huyết: bạch mạch từ niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo đoạn màng đổ vào các hạch dọc động mạch thẹn trong, rồi đổ vào các hạch dọc động mạch chậu trong. Thần kinh: xuất phát từ đám rối tiền liệt và các nhánh của thần kinh thẹn. Giống như mạch máu phân bố cho dương vật, thần kinh điều khiển quá trình cương dương liên quan mật thiết với vùng niệu đạo màng. Thần kinh thể hang nhận nhánh từ đám rối chậu và thần kinh thẹn, đi giữa ống trực tràng và tuyến tiền liệt sẽ đi theo niệu đạo màng để đi đến các tạng cương [122].
7 Do đặc điểm giải phẫu rất gần với thần kinh – mạch máu cương nên chấn thương vỡ niệu đạo sau do gãy xương chậu có nguy cơ rối loạn cương cao [66]. Trên những bệnh nhân còn chức năng cương trước phẫu thuật, phẫu thuật tạo hình niệu đạo vùng này có nguy cơ tổn thương bó mạch – thần kinh cương gây nên biến chứng rối loạn cương sau phẫu thuật. Hình 1.3. Phân bố thần kinh dương vật. “Nguồn: Tom F.L., 2016” [122] 1.2. Cấu trúc mô học niệu đạo 1.2.1. Lớp niêm mạc Niệu đạo bình thường được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô trụ giả tầng, niêm mạc niệu đạo hố thuyền là lớp tế bào biểu mô lát, có nhiều tuyến Littre tiết chất nhờn [23]. Lớp niêm mạc này rất chun giãn, có thể căng ra khi đi tiểu hay nong niệu đạo. Vì đặc tính này nên khi niệu đạo bị đứt, hai đầu tách xa nhau làm nước tiểu dễ bị ngấm vào mô xung quanh và phẫu thuật viên khó tìm hai đầu đứt để nối lại [70].
8 Niêm mạc có nhiều tuyến niệu đạo, tiết ra một chất làm trơn lòng niệu đạo. Các tuyến này có khi nằm sâu ở đáy các hốc niệu đạo, nên khi bị viêm niệu đạo, tình trạng viêm dễ trở thành mạn tính và làm hẹp niệu đạo. Khi niệu đạo bị viêm nhiễm, vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của kháng sinh [70]. 1.2.2. Lớp dưới niêm mạc Dưới lớp màng đáy là lớp mô liên kết bao gồm các nguyên bào sợi và chất nền ngoại bào. Khi niệu đạo bị chấn thương nước tiểu ngấm vào các mô liên kết chung quanh hoặc do tình trạng viêm niệu đạo phát triển ra vùng mô đệm này sẽ hình thành các mô xơ. Chính những thay đổi đáng kể về tính chất mô học của lớp mô liên kết dẫn tới tình trạng hẹp niệu đạo [65]. Lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. Ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít biệt hoá nhưng đến dương vật thì lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ chức cương gọi là vật xốp [65]. 1.2.3. Lớp cơ Gồm các thớ cơ dọc ở trong, cơ vòng ở ngoài. Lớp cơ dọc đoạn tuyến tiền liệt và đoạn màng là sự tiếp nối lớp cơ ở bàng quang phía trên. Lớp cơ vòng ở cổ bàng quang dày lên và tạo nên một cấu trúc có chức năng như một cơ thắt giúp nước tiểu được giữ trong bàng quang giữa hai lần đi tiểu. Vì cấu trúc này ở trên lỗ ống phóng tinh nên khi giao hợp tinh dịch không trào ngược vào bàng quang mà chỉ có thể xuống dương vật và được phóng ra ngoài. Ở niệu đạo màng có cơ thắt vân niệu đạo thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ thắt trơn giữ chủ động cân bằng chức năng đi tiểu, và cũng có tác dụng quan trọng là làm cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [23].
9 Hình 1.4. Mô học thai nhi 20 tuần tuổi. A: mặt phẳng đứng dọc cho thấy niệu đạo màng bao quanh bởi cơ thắt niệu đạo ngoài. B: Mặt phẳng ngang cho thấy bó cơ thắt vân dạng hình Omega và bó cơ trơn vòng bên trong. “Nguồn: Javier C.A. et al, 2018” [64] 1.3. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo sau 1.3.1. Gãy xương chậu Niệu đạo sau dễ bị tổn thương do gãy xương chậu do có sự liên quan rất gần với cung xương mu, nơi dính vào dây chằng mu tuyến tiền liệt và cân đáy chậu. Gãy xương chậu gây chấn thương niệu đạo sau là nguyên nhân gây hẹp niệu đạo sau thường gặp nhất [2], [10], [11], [18], [26], [56], [80]. Tỉ lệ tổn thương niệu đạo sau trong bệnh cảnh gãy xương chậu là 10% [56]. Sự phức tạp của tổn thương xương chậu kéo theo tổn thương của niệu đạo sau. Tùy vào phân độ tổn thương xương chậu có thể dẫn đến những mức độ tổn thương khác nhau ở niệu đạo sau [102]. Trước đây, phẫu thuật làm thẳng hàng niệu đạo ngay sau chấn thương được sử dụng rộng rãi, nhưng sau đó đã dần ít được khuyến cáo do tăng biến chứng rối loạn cương và tiểu không kiểm soát sau mổ [66], [112]. Trần Văn