Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:186

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ; Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP N n đ o tạo : Ngoại khoa M s : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ PGS.TS. BÙI QUANG TUYỂN HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Vũ Trí Hiếu
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đồng Văn Hệ Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Giám Đốc trung tâm ghép tạng Quốc Gia, Giám đốc trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Bùi Quang Tuyển, nguyên Chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án và các thầy trong bộ môn Phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn thiện. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Vũ Trí Hiếu
MỤC LỤC Lời cam đoan ...................................................................................................... i Lời cảm ơn ........................................................................................................ ii Mục lục ............................................................................................................. iii Danh mục ch viết t t ..................................................................................... vii Danh mục bảng............................................................................................... viii Danh mục sơ đồ, biểu đồ................................................................................... x Danh mục hình ................................................................................................. xi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 C ƣơn 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Sinh lý tuần hoàn não ............................................................................. 3 1.1.1. Lưu lượng máu não ......................................................................... 3 1.1.2. Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy .......................................... 3 1.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng ................................... 4 1.2.1. Tri giác ............................................................................................ 4 1.2.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử ................................. 5 1.2.3. Dấu hiệu liệt vận động .................................................................... 6 1.2.4. Dấu hiệu thần kinh thực vật ............................................................ 6 1.3. Hình ảnh c t lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng ........... 7 1.3.1. Mức độ di lệch đường gi a, đè đẩy não thất................................... 9 1.3.2. Xóa bể đáy....................................................................................... 9 1.3.3. Hình ảnh phù não .......................................................................... 11 1.3.4. Tổn thương sợi trục lan toả ........................................................... 11 1.3.5. Bảng điểm Rotterdam ................................................................... 13 1.4. Áp lực nội sọ ........................................................................................ 13 1.4.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ .............................................. 15 1.4.2. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não .......... 15
1.4.3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ ..................................................... 17 1.4.4. Phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ .................................... 19 1.4.5. Đánh giá và ứng dụng đo áp lực nội sọ......................................... 21 1.5. Điều trị chấn thương sọ não nặng ........................................................ 21 1.5.1. Điều trị tại đơn vị hồi sức ............................................................. 21 1.5.2. Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ ...................................... 24 1.6. Lịch sử trong nước và thế giới về phẫu thuật giải mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn thương sọ não nặng ................................................. 33 1.6.1. Lịch sử thế giới về phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn thương sọ não nặng....................................................................... 33 1.6.2. Lịch sử trong nước về phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn thương sọ não nặng .............................................................. 36 C ƣơn 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 38 2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 39 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 39 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ..................................................................... 39 2.4. Biến số, chỉ số và phương pháp thu thập số liệu trong nghiên cứu ..... 40 2.5. Công cụ thu thập số liệu ....................................................................... 43 2.5.1. Bệnh án nghiên cứu chuyên biệt ................................................... 43 2.5.2. Thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS ..................................... 43 2.5.3. Bảng điểm Rotterdam ................................................................... 44 2.5.4. Bảng điểm Glasgow Outcome Scale............................................. 45 2.5.5. Phân loại Marshall......................................................................... 46 2.5.6. Đo áp lực nội sọ ............................................................................ 47 2.5.7. Chụp c t lớp vi tính sọ não ........................................................... 51 2.5.8. Đo huyết áp đồng hồ ..................................................................... 53
2.6. Qui trình nghiên cứu ............................................................................ 53 2.7. Quy trình điều trị CTSN bằng phương pháp mở sọ giảm gáp: ............ 54 2.8. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 63 2.8.1. Kết quả gần: Trong thời gian nằm viện và khi ra viện. ................ 63 2.8.2. Kết quả xa ..................................................................................... 63 2.9. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 64 2.10. Sai số và biện pháp kh c phục ........................................................... 65 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 65 C ƣơn 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 66 3.1. Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ .. 66 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ ............................... 68 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do tụ máu tụ ................................................................................... 68 3.2.2. Hình ảnh c t lớp vi tính ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ tại thời điểm trước mổ ...................................... 69 3.3. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ..................................................... 77 3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức................................................................................ 77 3.3.2. Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ......... 79 3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ................................................................. 86 C ƣơn 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 99 4.1. Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ .. 99 4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ ............................. 100 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do tụ máu tụ ................................................................................. 100
4.2.2. Hình ảnh c t lớp vi tính ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ ......................................................................... 103 4.2.3. Đặc điểm áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ và một số yếu tố liên quan .............................. 108 4.3. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ................................................... 111 4.3.1. Đặc điểm phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức.............................................................................. 111 4.3.2. Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ....... 118 4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ............................................................... 132 KẾT LUẬN .................................................................................................. 143 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 145 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiến Việt TT P ần viết tắt P ần viết đầy đủ 1. ALNS Áp lực nội sọ 2. ALTMN Áp lực tưới máu não 3. CLVT C t lớp vi tính 4. CS Cộng sự 5. CTSN Chấn thương sọ não 6. ĐM Động mạch 7. DMC Dưới màng cứng 8. DNT Dịch não tủy 9. HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 10. LLMN Lưu lượng máu não 11. MSGA Mở sọ giảm áp 12. NKQ Nội khí quản 13. NMC Ngoài màng cứng 14. PXAS Phản xạ ánh sáng 15. TM Tĩnh mạch 16. NB Người bệnh 17. HATB Huyết áp trung bình Tiến An TT P ần viết tắt P ần viết đầy đủ 1 95%CI 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) 2 GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê) 3 GOS Glasgow Oucomte Scale (Thang điểm phân loại kết quả phục hồi sau điều trị) 4 OR Odds ratio (Tỷ suất chênh)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của người bệnh nghiên cứu............................ 66 3.2. Nguyên nhân chấn thương .................................................................... 67 3.3. Đặc điểm phản xạ giác mạc của người bệnh trước mổ ......................... 69 3.4. Di lệch đường gi a trước mổ trên phim CLVT sọ não ........................ 70 3.5. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não ............................................. 70 3.6. Điểm Rotterdam trên phim CLVT sọ não ............................................ 71 3.7. Phân độ Marshall trên phim c t lớp vi tính trên phim CLVT sọ não ... 71 3.8. Liên quan gi a điểm Glasgow trước mổ với hình ảnh CLVT .............. 72 3.9. Liên quan gi a phản xạ đồng tử với hình ảnh CLVT ........................... 73 3.10. Áp lực nội sọ trước mổ của người bệnh chấn thương sọ não ............... 74 3.11. Một số yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ ............................................ 75 3.12. Tương quan gi a áp lực nội sọ với tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a và huyết áp trung bình động mạch ............................. 76 3.13. Mô hình hồi qui tuyến tính đa biến gi a áp lực nội sọ với các yếu tố tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a và huyết áp trung bình động mạch ..................................................................................... 76 3.14. Thời điểm phẫu thuật ............................................................................ 77 3.15. Đường mổ bằng phương pháp MSGA .................................................. 78 3.16. Kích thước mở xương sọ theo đường mổ ............................................. 78 3.17. Phương pháp tạo hình màng cứng trong mổ ......................................... 79 3.18. Tỷ lệ tử vong tại các thời điểm điều trị ................................................. 79 3.19. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong ........ 80 3.21. Tỷ lệ hồi phục tại các thời điểm điều trị theo thang điểm GOS ........... 82 3.22. Thay đổi điểm Glasgow trước mổ và khi ra viện ................................. 83
Bảng Tên bảng Trang 3.23. Thay đổi sự đè đẩy đường gi a trước và sau mổ .................................. 84 3.24. Thay đổi áp lực tưới máu trước mổ và sau mổ 12h .............................. 84 3.25. Các biến chứng sau mổ ......................................................................... 85 3.26. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục khi ra viện.............................................................................................. 86 3.28. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 3 tháng............................................................................................. 88 3.29. Mô hình hồi quy logistic gi a các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 3 tháng .................................................................................... 91 3.30. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 6 tháng............................................................................................. 92 3.31. Mô hình hồi quy logistic đa biến gi a các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 6 tháng ..................................................................... 95 3.32. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 12 tháng .......................................................................................... 96 3.33. Mô hình hồi quy Logistic gi a các yếu tố liên quan đến kết quả sau 12 tháng ................................................................................................. 98
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên sơ đồ, biểu đồ Trang 1.1. Cơ chế phù não do chấn thương ............................................................. 16 3.1. Phân bố theo giới của người bệnh nghiên cứu ........................................ 67 3.2. Điểm Glasgow khi vào viện .................................................................... 68 3.3. Phân bố tỷ lệ điểm Glasgow trước phẫu thuật ........................................ 68 3.4. Hình thái tổn thương trên CLVT ............................................................ 69 3.5. Thay đổi áp lực nội sọ tại các thời điểm điều trị .................................... 83
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện ......................................................... 7 1.2. Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy máu màng nhện ở rãnh Sylvian bên phải ........................................................ 8 1.3. Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương .......... 9 1.4. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não ............................................. 10 1.5. Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất ...................................... 11 1.6. Đường cong áp lực nội sọ ..................................................................... 14 1.7. Các vị trí đặt bộ phận nhận cảm áp lực trong hộp sọ............................ 20 1.8. Đo ALNS trong nhu mô não bằng kỹ thuật Spiegelberg ...................... 20 1.9. Đường rạch da trán - đỉnh - chẩm - thái dương một bên (A) và đường rạch da trán - đỉnh - thái dương hai bên (B) ......................................... 27 1.10. Kỹ thuật mở và vá tạo hình màng cứng của Valenca ........................... 29 1.11. Máu tụ ngài màng cứng sau mổ mở sọ giảm áp ................................... 30 1.12. Ổ giập não phát triển to lên sau mổ ...................................................... 30 1.13. Hình ảnh thoát vị não sau mổ mở sọ giảm áp ....................................... 31 1.14. Tụ dịch DMC sau mổ mở sọ giảm áp ................................................... 32 1.15. Giãn não thất sau mổ mở sọ giảm áp .................................................... 32 2.1. Kỹ thuật đặt catheter vào nhu mô não .................................................. 49 2.2. Máy monitor Camino của hãng Integra, Mỹ......................................... 50 2.3. Theo dõi ALNS liên tục bằng monitor Camino của hãng Integra ........ 50 2.4. Hình ảnh chảy máu não thất.................................................................. 52 2.5. Hình ảnh giập não trán 2 bên ở người bệnh CTSN nặng...................... 52 2.6. Hình ảnh chảy máu màng nhện vùng thái dương 2 bên ....................... 52
Hình Tên hình Trang 2.7. Đánh dấu đường rạch da và gây tê tại chỗ đường rạch da .................... 55 2.8. Mở xương hộp sọ .................................................................................. 56 2.9. Mở xương hộp sọ .................................................................................. 57 2.10. Lấy bỏ xương thái dương bằng kìm gặm xương .................................. 57 2.11. Mở màng cứng ...................................................................................... 58 2.12. Tạo hình màng cứng ............................................................................. 59 2.13. Mảnh sọ ................................................................................................. 59 4.1. Mối liên quan kích thước mở họp sọ và thể tích tăng thêm ............... 114 4.2. Đặt màng Gelatin che phủ ở khuyết sọ ............................................... 117 4.3. Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não sau mổ ..................................... 123
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nặng được xác định là điểm Glasgow Coma Scale ≤ 8. Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 53 - 69 triệu người bị chấn thương sọ não hàng năm [1]. Tỷ lệ m c bệnh và tử vong do chấn thương sọ não cao. Có tới 60% người chết hoặc sống sót trong tình trạng khuyết tật nặng [2]. Nhiều bằng chứng cho thấy tăng áp lực nội sọ là một trong nh ng nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong do hiện tượng thoát vị não, giảm áp lực tưới máu não [3]. Do đó theo dõi phát hiện sớm tăng áp lực nội sọ là rất quan trọng để có thể can thiệp sớm và xử trí kịp thời. Mặc dù tiêu chuẩn vàng là máy đo tăng áp lực nội sọ nhưng không phải lúc nào cũng có sẵn máy ở tất cả các cơ sở (đặc biệt là ở các khoa cấp cứu, vùng nông thôn hoặc cơ sở không đủ kinh phí đầu tư). Và để sử dụng được máy cần có bác sĩ được đào tạo sử dụng máy đo áp lực nội sọ [4]. Thêm vào đó, việc đặt máy theo dõi áp lực nội sọ là một thủ thuật xâm lấn do đó có thể dẫn đến một số biến chứng như xuất huyết hoặc nhiễm trùng [5]. Hiện nay, các bác sĩ có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trên phim c t lớp vi tính (CLVT) để có thể gợi ý bệnh lý tăng áp lực nội sọ. Nh ng dấu hiệu này bao gồm: tuổi, điểm Glasgow Coma Scale (GCS), phản xạ ánh sáng của đồng tử, sự dịch chuyển đường gi a, bể đáy bị chèn hoặc xóa, điểm chụp c t lớp vi tính Helsinki (CT), thời gian chờ phẫu thuật kéo dài có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [6], [7], [8]. Mặc dù vậy còn chưa có nhiều sự đồng thuận về các yếu tố này trong các nghiên cứu khác. Điều trị tăng áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ có thể được thực hiện bằng điều trị nội khoa và phẫu thuật ngoại khoa. Điều trị nội khoa bao gồm nâng cao đầu, tăng lưu lượng máu não, sử dụng thuốc an thần nhằm giảm tiêu thụ oxy não, dẫn lưu não thất và dẫn lưu dịch não tủy. Các điều trị ngoại khoa bao gồm phẫu thuật lấy bỏ các tổn
2 thương xuất huyết và phẫu thuật mở sọ giảm áp [2]. Trong trong đó phẫu thuật mở sọ giảm áp đã được chứng minh có hiệu quả trong giảm áp lực nội sọ, giảm nguy cơ tử vong và giảm tỷ lệ sống thực vật, di chứng và tăng khả năng phục hồi cho người bệnh về lâu dài [2]. Một nghiên cứu đối chứng và theo dõi dọc trong 24 tháng gi a nhóm mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp (206 người bệnh) với nhóm điều trị bằng nội khoa (202 người bệnh) của Kolias A.G và cs cho biết phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp hiệu quả hơn phương pháp điều trị nội khoa. Tại thời điểm sau 24 tháng theo dõi tỷ lệ người bệnh hồi phục ở nhóm phẫu thuật cao hơn nhóm điều trị nội khoa. Nhóm nghiên cứu kết luận: cứ 100 người được điều trị bằng phẫu thuật thì có thêm 21 người bệnh sống sót sau 24 tháng [9]. Tuy vậy, kết quả của phương pháp điều trị mở sọ giảm áp vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị chấn thương sọ não nặng mà không do máu tụ. Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên cả nhóm chấn thương sọ não có máu tụ và không máu tụ. Với mong muốn làm rõ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT, các yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ. Đồng thời xem xét kết quả điều trị và tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến nh ng kết quả này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp‖ với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ. 2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức.
3 C ƣơn 1 TỔNG QUAN 1.1. Sinh lý tuần hoàn não 1.1.1. Lưu lượng máu não Não là một trong nh ng cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất. Lưu lượng tưới máu não tại các vùng khác nhau từ 20 - 80 ml/100g/phút (trung bình 50 ml/100g/phút), chiếm 15 - 20% lưu lượng tim [10]. Lưu lượng máu não (LLMN) của chất xám gấp bốn lần chất tr ng. Khi LLMN giảm xuống còn 40 - 50%, điện não sẽ thay đổi và toan chuyển hóa ở não sẽ xuất hiện, đây là giới hạn cuối cùng của dòng máu não. LLMN = ALTMN / Sức cản mạch não Trong đó: ALTMN = HAĐM trung bình - ALNS Như vậy LLMN phụ thuộc vào HAĐM trung bình, ALNS và sức cản mạch não. Bình thường LLMN được đảm bảo nhờ sự tự điều hòa của mạch não. Mạch máu não giãn ra khi HAĐM trung bình thấp và co lại khi HAĐM trung bình cao, giới hạn của sự tự điều hòa trong khoảng HAĐM trung bình từ 50 - 150 mmHg. Khi HAĐM trung bình nhỏ hơn 50 mmHg có thể gây ra thiếu máu não và lớn hơn 150 mmHg gây ra tổn thương mao mạch não hoặc phù não. Một số rối loạn chuyển hóa, tác dụng dược lý của một số thuốc mê hoặc khi ALNS > 30 mmHg sẽ làm mất khả năng tự điều hòa [11]. 1.1.2. Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy Người lớn có khoảng 140 ml dịch não tủy. Nó được tạo ra với tốc độ 0,35 - 4 ml/phút và cân bằng trong khoang dưới nhện - tủy sống. Dịch não tủy hình thành phần lớn từ các đám rối mạch mạc ở các thành não thất nhờ cơ chế vận chuyển tích cực của natri kéo theo nước. Một lượng nhỏ tạo nên từ dịch thấm của tổ chức qua đường nhu mô tới não thất hoặc dọc theo các kênh quanh mạch đổ vào khoang dưới nhện. Tuần hoàn dịch não tủy xảy ra trong hệ thống não thất và khoang dưới nhện, gồm: hai não thất bên nằm ở hai bán
4 cầu đại não, não thất ba nằm vùng giao thông với não thất bên bởi lỗ monro, với não thất bốn qua cống sylvius. Từ não thất bốn dịch não tủy vào khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka. Sau đó tuần hoàn dịch não tủy được tái hấp thu vào máu tại các búi mao mạch nhỏ của màng nhện nằm ở các xoang dọc. Sự khác biệt của các thành phần gi a dịch não tủy và huyết tương là nhờ hàng rào máu - dịch não tủy. Áp lực và thể tích dịch não tuỷ phụ thuộc tốc độ tái tạo, sự lưu thông và tốc độ hấp thu của nó. Để đảm bảo có hấp thu, áp lực dịch não tủy phải lớn hơn áp lực xoang dọc, khi áp lực trong xoang dọc tăng lên (như đường tĩnh mạch về bị cản trở), hấp thu sẽ chậm lại [10]. 1.2. Triệu chứng lâm sàng chấn t ƣơn sọ não nặng 1.2.1. Tri giác Theo dõi và đánh giá tri giác là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN, dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu đi. Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp c t lớp vi tính (CLVT) kiểm tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. Năm 1973, Teasdale G. và Jennet B. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS được đánh giá dựa vào đáp ứng của m t, ngôn ng , vận động với các kích thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau. Tương ứng mỗi đáp ứng của người bệnh sẽ cho một điểm nhất định, tổng điểm là từ 3 đến 15 điểm [12]. Thang điểm GCS có rất nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có độ chính xác cao, có giá trị tiên lượng và hướng dẫn xử trí ban đầu cũng như điều trị thực thụ. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong một số trường hợp như người bệnh được đặt nội khí quản, chấn thương hàm mặt, phù nề quanh m t, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng thuốc an thần hay sử dụng rượu.
5 Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN: CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8 CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến 12 CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15 Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả điểm GCS có giá trị tiên lượng bệnh đặc biệt là điểm vận động. Nếu người bệnh có Glasgow từ 3- 4 điểm thì tỉ lệ tử vong là 85%, nếu Glasgow > 11 điểm thì tỉ lệ chết là 5% - 10%. Một số tác giả cho rằng nếu người bệnh có Glasgow > 8 điểm thì tiên lượng tốt, Glasgow ≤ 8 điểm thì tiên lượng xấu [13]. 1.2.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng. Người bình thường đồng tử hai m t đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc Morphine, phốt pho h u cơ, Pilocarpine [14]. Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào m t, đồng tử co nhỏ lại và khi t t ánh sáng đồng tử giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử người bệnh rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất [14]. Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân của dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép dây thần kinh do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ (ALNS). Tổn thương dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực tiếp gây giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng ALNS [14]. Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên. Bình thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với ánh sáng. Kích thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai đồng tử
6 không đều, khi kích thước lớn hơn 4 mm được coi là giãn đồng tử. Biểu hiện bệnh lý hay gặp khi khám đồng tử là kích thước hai bên không đều và phản xạ hai bên không giống nhau. Khi giãn đồng tử hai bên, mất PXAS cả hai bên là dấu hiệu rất nặng, thường do tụt kẹt trung tâm, tỷ lệ tử vong rất cao [15]. 1.2.3. Dấu hiệu liệt vận động Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, người bệnh sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường gi a sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn n a như ở phần thân não, nếu trên chỗ b t chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ b t chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi người bệnh mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [14]. 1.2.4. Dấu hiệu thần kinh thực vật Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30 lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có nh ng cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và không đo được, người bệnh thường tử vong [14].