Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chỉ số tim – cổ chân (CAVI) và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:176

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu chỉ số tim – cổ chân (CAVI) và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính" trình bày các nội dung chính sau: Xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành mạn tính và các phương pháp đánh giá; CAVI và mối liên quan với bệnh động mạch vành mạn tính; Nghiên cứu về CAVI ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chỉ số tim – cổ chân (CAVI) và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ TIM – CỔ CHÂN (CAVI) VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2025
TRANG BÌA PHỤ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ TIM – CỔ CHÂN (CAVI) VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Nội Tim Mạch Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Phạm Trường Sơn 2. PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn HÀ NỘI – 2025
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Văn Dũng, nghiên cứu sinh 2017 – 2023 của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, chuyên ngành Nội Tim Mạch, xin cam đoan: 1. Đây là công trình do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Trường Sơn và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được chấp nhận của cơ sở nghiên cứu. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn chịu trách nhiệm về cam kết này. Tác giả Lê Văn Dũng
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ dạy, hướng dẫn, động viên, tạo điều kiện và giúp đỡ. Vì vậy, với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện trung ương Quân đội 108, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Bộ môn Tim mạch 108 đã luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Xin đặc biệt trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Trường Sơn, Viện trưởng Viện Tim mạch 108, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch 108 và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện trung ương Quân đội 108, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch 108, hai người Thầy đã nhiều năm hướng dẫn, chỉ dạy và động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này. Xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, nguyên Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội, người thầy đã truyền cho tôi nhiều động lực để đi tiếp trên con đường học tập và nghiên cứu chuyên sâu của mình. Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn, nguyên Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đức Giang, TS.BS. Nguyễn Văn Thường, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, các Cô trong hội đồng chấm luận án này đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Những ý kiến đóng góp khoa học, công tâm và chân thành của các Thầy, các Cô đã giúp tôi hoàn thiện luận án này. Đặc biệt, xin trân trọng cảm ơn những người bệnh đã cho phép tôi, đồng
thời luôn là động lực lớn lao nhất để tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và tất cả đồng nghiệp Khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã luôn tạo điều kiện trong công việc, cộng sự và động viên, giúp đỡ tôi trong nghiên cứu và hoàn thiện luận án này. Sau cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ, các con, những người anh, chị, em trong gia đình và những người bạn luôn bên cạnh động viên, chia sẻ để tôi có động lực và thời gian hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 18 tháng 01 năm 2025 Tác giả Lê Văn Dũng
MỤC LỤC TRANG BÌA PHỤ ............................................................................................. LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... MỤC LỤC .......................................................................................................... DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU TRONG LUẬN ÁN ......... DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................... DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ....................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành mạn tính và các phương pháp đánh giá .................................................................................................. 3 1.1.1. Xơ vữa động mạch................................................................................... 3 1.1.2. Bệnh động mạch vành mạn tính .............................................................. 6 1.1.3. Các phương pháp đánh giá xơ vữa động mạch .................................... 11 1.2. CAVI và mối liên quan với bệnh động mạch vành mạn tính ............ 20 1.2.1. CAVI ...................................................................................................... 20 1.2.2. Mối liên quan giữa CAVI với bệnh động mạch vành mạn tính ............ 27 1.3. Nghiên cứu về CAVI ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính 29 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 29 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................ 32 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 33 2.1.1. Nhóm hẹp động mạch vành ≥50% ........................................................ 33 2.1.2. Nhóm hẹp động mạch vành
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 34 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 34 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 35 2.2.4. Đo CAVI và đánh giá kết quả ............................................................... 43 2.2.5. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu ................................... 48 2.2.6. Sai số và phương pháp kiểm soát sai số ............................................... 52 2.3. Phương pháp xử lí số liệu ...................................................................... 53 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 56 Sồ đồ thiết kế nghiên cứu.............................................................................. 57 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 58 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 58 3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi ................................................................ 58 3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng ........................................................................... 58 3.1.3. Đặc điểm về cận lâm sàng .................................................................... 61 3.2. Đặc điểm CAVI và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính ................................... 64 3.2.1. Kết quả CAVI ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính ................ 64 3.2.2. Tương quan giữa CAVI với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng .. 70 3.3. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành và biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính ........................... 73 3.3.1. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành .................. 73 3.3.2. Mối liên quan giữa CAVI với biến cố tim mạch ................................... 82 Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 88 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 88 4.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi ................................................................ 88 4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng ........................................................................... 89 4.1.3. Đặc điểm về cận lâm sàng .................................................................... 92 4.2. Đặc điểm CAVI và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính ................................... 95 4.2.1. Kết quả CAVI ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính ................ 95 4.2.2. Tương quan giữa CAVI với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 102 4.3. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành và biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính ......................... 108 4.3.1. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành ................ 108 4.3.2. Mối liên quan giữa CAVI với biến cố tim mạch ................................. 115 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 121 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.......................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ PHỤ LỤC ........................................................................................................... Phụ lục 1: Phương pháp tính điểm Syntax ..................................................... Phụ lục 2: Phương pháp tính điểm Gensini.................................................... Phụ lục 3: Thang điểm Framingham .............................................................. Phụ lục 4: Bệnh án nghiên cứu ........................................................................ Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu .................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU TRONG LUẬN ÁN Từ viết tắt Từ viết đủ % : Tỉ lệ phần trăm AASI : Chỉ số cứng động mạch lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index) ABI : Chỉ số cổ chân-cánh tay (Ankle-Brachial Index) AIx : Chỉ số tăng thêm (Augmentation Index) AUC : Diện tích dưới đường cong ROC (Area Under the Curve of ROC) BCTM : Biến cố tim mạch BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BMV : Bệnh động mạch vành CAVI : Chỉ số tim-cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index) CI : Khoảng tin cậy (Confidence Interval) ck/ph : Chu kì/phút ĐMV : Động mạch vành ĐQN : Đột quị não ĐTĐ : Đái tháo đường eGFR : Mức lọc cầu thận ước tính (Estimated Glomerular Filtration Rate) ESC : Hội tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology) HATTh : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HR : Tỉ số nguy cơ (Hazard Ratio) IMT : Độ dày nội-trung mạc (Intima-Media Thickness) LVEF : Phân suất tống máu thất trái LVM : Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass) LVMI : Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index) n : Tần số
OR : Tỉ suất chênh (Odds Ratio) PTP : Xác suất tiền nghiệm (Pre-Test Probability) PWV : Vận tốc lan truyền sóng mạch (Pulse Vave Velocity) RLLPM : Rối loạn chuyển hóa lipid máu ROC : Đường cong thu nhận tín hiệu (Receiving Operating Curve) TB ± ĐLC : Trung bình ± Độ lệch chuẩn THA : Tăng huyết áp XVĐM : Xơ vữa động mạch YTNC : Yếu tố nguy cơ
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ và bệnh ảnh hưởng đến CAVI ................... 23 Bảng 1.2. Ảnh hưởng của thuốc điều trị và thay đổi lối sống đến CAVI .. 24 Bảng 1.3. Sự thay đổi CAVI trong các bệnh tim mạch do xơ vữa ............ 27 Bảng 2.1. Đánh giá xác suất tiền nghiệm mắc bệnh động mạch vành ...... 35 Bảng 2.2. Phân độ mức hẹp ĐMV ............................................................. 38 Bảng 2.3. Phân loại thể trạng theo BMI..................................................... 49 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu ............... 51 Bảng 3.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi .................................................... 58 Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ................................................. 58 Bảng 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm ................................... 59 Bảng 3.4. Tỉ lệ số lượng các yếu tố nguy cơ .............................................. 59 Bảng 3.5. Điểm Framingham và xác suất tiền nghiệm mắc bệnh động mạch vành ............................................................................................................ 60 Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị trong thời gian theo dõi ở nhóm hẹp ≥50%.................................................................................................... 60 Bảng 3.7. Kết quả một số thông số sinh hóa máu và huyết học ................ 61 Bảng 3.8. Kết quả một số thông số điện tim .............................................. 62 Bảng 3.9. Kết quả một số thông số siêu âm tim ........................................ 62 Bảng 3.10. Kết quả IMT động mạch cảnh ................................................. 63 Bảng 3.11. Kết quả ABI ............................................................................. 63 Bảng 3.12. Kết quả CAVI ở hai nhóm nghiên cứu .................................... 64 Bảng 3.13. Kết quả CAVI theo giới tính ................................................... 64 Bảng 3.14. Kết quả CAVI theo nhóm tuổi................................................. 65 Bảng 3.15. Kết quả CAVI theo triệu chứng đau thắt ngực và thể trạng theo BMI ............................................................................................................ 65 Bảng 3.16. Kết quả CAVI theo các bệnh đi kèm ....................................... 66
Bảng 3.17. Kết quả CAVI theo các yếu tố nguy cơ ................................... 66 Bảng 3.18. Kết quả CAVI theo số lượng các yếu tố nguy cơ .................... 67 Bảng 3.19. Kết quả CAVI ở nhóm có ≥4 yếu tố nguy cơ .......................... 67 Bảng 3.20. Kết quả CAVI theo mức nguy cơ Framingham ...................... 68 Bảng 3.21. Kết quả CAVI theo xác suất tiền nghiệm mắc bệnh động mạch vành ............................................................................................................ 68 Bảng 3.22. Kết quả CAVI theo thông số điện tim ..................................... 69 Bảng 3.23. Kết quả CAVI theo thông số siêu âm tim và IMT động mạch cảnh ............................................................................................................ 69 Bảng 3.24. Tương quan giữa CAVI với các thông số lâm sàng ................ 70 Bảng 3.25. Tương quan giữa CAVI với các thông số cận lâm sàng ......... 71 Bảng 3.26. Phân tích hồi qui đa biến theo từng bước mô hình các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng tới CAVI ............................................... 72 Bảng 3.27. Tỉ lệ các mức độ hẹp động mạch vành .................................... 73 Bảng 3.28. Tỉ lệ số lượng động mạch vành hẹp ≥50% .............................. 73 Bảng 3.29. Tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax ............ 74 Bảng 3.30. Tổn thương động mạch vành theo thang điểm Gensini ở nhóm hẹp ≥50%.................................................................................................... 74 Bảng 3.31. Kết quả CAVI theo mức độ hẹp động mạch vành................... 75 Bảng 3.32. Kết quả CAVI theo số lượng động mạch vành hẹp ≥50% ...... 75 Bảng 3.33. Kết quả CAVI theo mức điểm Syntax ..................................... 76 Bảng 3.34. Kết quả CAVI theo mức điểm Gensini ở nhóm hẹp ≥50% ..... 76 Bảng 3.35. Tương quan giữa CAVI với mức độ hẹp động mạch vành, số lượng động mạch vành hẹp ≥50%, điểm Syntax và Gensini ..................... 77 Bảng 3.36. Diện tích dưới đường cong ROC trong đánh giá nguy cơ hẹp động mạch vành ≥50% của CAVI, IMT và điểm Framingham................. 79 Bảng 3.37. Điểm cut-off và giá trị dự đoán nguy cơ hẹp ≥50% của CAVI và IMT............................................................................................................. 79
Bảng 3.38. Phân tích hồi qui logistic đa biến giữa mức hẹp động mạch vành ≥50% với CAVI và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ............................. 80 Bảng 3.39. Phân tích hồi qui logistic đa biến mô hình dự đoán nguy cơ hẹp động mạch vành ≥75% của CAVI và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng . 81 Bảng 3.40. Phân tích hồi qui logistic đa biến mô hình dự đoán nguy cơ ≥2 động mạch vành hẹp ≥50% của CAVI và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................................................................... 81 Bảng 3.41. Thời gian theo dõi biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥ 50% ....... 82 Bảng 3.42. Biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥ 50%...................................... 82 Bảng 3.43. Kết quả CAVI theo biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥50% ...... 83 Bảng 3.44. CAVI trong dự báo nguy cơ mắc biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥50% .......................................................................................................... 84 Bảng 3.45. Phân tích hồi qui Cox đa biến giữa nguy cơ mắc biến cố tim mạch với CAVI và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ........................ 87 Bảng 4.1. Tuổi trung bình và tỉ lệ giới mắc bệnh động mạch vành mạn tính của một số nghiên cứu................................................................................ 88
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sánh đường cong ROC đánh giá nguy cơ hẹp động mạch vành ≥50% của CAVI, IMT và điểm Framingham ............................................ 78 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ biến cố tim mạch tích lũy ở nhóm hẹp ≥50% ............... 83 Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC và điểm cut-off của CAVI và IMT dự báo nguy mắc cơ biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥50% .................................... 84 Biểu đồ 3.4. Đường Kaplan – Meier của biến cố tim mạch với điểm cut-off của CAVI trung bình 9,63 .......................................................................... 85 Biểu đồ 3.5. Đường Kaplan – Meier của biến cố tim mạch với điểm cut-off của CAVI tối đa 9,65 ................................................................................. 86
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của xơ vữa động mạch ........................... 3 Hình 1.2. Các bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ................................... 5 Hình 1.3. Hình ảnh tổn thương thân chung trái và động mạch mũ............ 12 Hình 1.4. Hình ảnh mảng xơ vữa trên siêu âm trong lòng mạch ............... 12 Hình 1.5. Hình ảnh chụp cắt lớp quang học các loại mảng xơ vữa ........... 13 Hình 1.6. Phương pháp đo IMT động mạch cảnh ...................................... 15 Hình 1.7. Phương pháp đo ABI.................................................................. 16 Hình 1.8. Phương pháp đo PWV................................................................ 17 Hình 1.9. Nguyên lí và công thức của thông số độ cứng β ........................ 18 Hình 1.10. Nguyên lí đo AIx ...................................................................... 19 Hình 1.11. Độ dốc hồi qui theo huyết áp 24 giờ ........................................ 20 Hình 1.12. Phương pháp đo CAVI ............................................................. 21 Hình 1.13. CAVI ở các bệnh nhân có xơ vữa động mạch chủ .................. 26 Hình 2.1. Đo các thông số thất trái trên siêu âm tim TM-mode ................ 36 Hình 2.2. Đo IMT động mạch cảnh bằng TM-mode ................................. 37 Hình 2.3. Máy Vasera VS-1500 của hãng Fukuda-Denshi, Nhật Bản ...... 43 Hình 2.4. Yêu cầu kĩ thuật cuốn băng huyết áp ......................................... 45 Hình 2.5. Cách lắp microphone PCG ......................................................... 46 Hình 2.6. Cách lắp điện cực tim................................................................. 46 Hình 2.7. Tiêu chuẩn chất lượng sóng mạch ............................................. 47 Hình 2.8. Minh họa đo CAVI trên bệnh nhân Nguyễn Thị S. ................... 48
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ vữa động mạch hiện là nguyên nhân chủ yếu của các bệnh tim mạch. Theo nghiên cứu về “Gánh nặng bệnh tật toàn cầu” năm 2018 của Tổ chức Y tế Thế giới, tử vong và tàn tật do nhóm bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu với 17,8 triệu ca trên toàn thế giới, trong đó, tử vong do nhóm bệnh tim mạch chiếm 44% tử vong do bệnh không lây nhiễm và 31% tử vong chung [1]. Mảng xơ vữa xuất hiện từ lúc nhỏ tuổi, tồn tại trong động mạch chủ và động mạch vành mà không gây ra triệu chứng, tiếp tục phát triển thành mảng xơ vữa làm hẹp dần lòng mạch và gây ra các biến cố lâm sàng. Đánh giá xơ vữa động mạch bằng các phương pháp không xâm lấn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và dự báo các biến cố của xơ vữa động mạch. Các phương pháp đánh giá xơ vữa động mạch không xâm lấn được sử dụng hiện nay bao gồm vận tốc lan truyền sóng mạch, độ dày nội- trung mạc của động mạch cảnh, chỉ số gia tăng, thông số độ cứng β, chỉ số cứng động mạch lưu động [2], [3], [4], [5], [6], [7]. Tuy nhiên, các chỉ số này còn có những hạn chế nhất định như phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo, chỉ đánh giá được trên cục bộ một đoạn mạch. Mặc dù, một số phương pháp cải tiến đã được đưa ra nhằm giải quyết những nhược điểm trên như phương pháp đo vận tốc lan truyền sóng mạch tim – đùi hiệu chỉnh theo huyết áp nhưng vẫn còn nhiều khó khăn trong việc đo đạc, do đó, hạn chế trong áp dụng trên lâm sàng. Chỉ số tim-cổ chân (CAVI – Cardio-Ankle Vascular Index) được phát triển từ 2004 tại Nhật Bản đã khắc phục những nhược điểm của các chỉ số trên. Nguyên lí CAVI dựa trên thông số độ cứng β của Kozaburo H. và phương trình Bramwell – Hill, trong đó CAVI tỉ lệ thuận với logarit của tỉ số giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, tỉ trọng máu và vận tốc lan truyền sóng mạch nhưng tỉ lệ nghịch với biến thiên huyết áp. Theo các nghiên cứu, CAVI là một chỉ số liên quan đến xơ vữa từ động mạch chủ tới các động mạch chi dưới, có
2 tương quan với mức độ xơ vữa động mạch chặt chẽ hơn so với độ dày nội-trung mạc động mạch cảnh, vận tốc lan truyền sóng mạch và thông số độ cứng β [8], [9], [10]. Bệnh động mạch vành do nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch vành, trong đó BMV mạn tính có nhiều hình thái đa dạng, gây khó khăn, chậm trễ trong việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi [4]. Một số nghiên cứu cho thấy, trên bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính, ngay cả khi không có triệu chứng, CAVI tăng cao hơn so với bệnh nhân không có bệnh động mạch vành [2], [11], [12] và CAVI liên quan với mức độ, số lượng hẹp động mạch vành [11], [12], [13], [14], [15], đồng thời liên quan với biến cố tim mạch. CAVI là chỉ số có giá trị trong đánh giá bệnh động mạch vành do xơ vữa [12], [16] và có nhiều ưu điểm hơn so với các chỉ số đánh giá xơ vữa khác [17], [18]. Do đó, CAVI được đề xuất là công cụ để sàng lọc bệnh động mạch vành, dự đoán tổn thương động mạch vành và dự báo nguy cơ mắc biến cố tim mạch [11], [19]. Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến CAVI, điểm cut-off và giá trị của CAVI trong dự đoán nguy cơ mắc bệnh động mạch vành và dự báo nguy cơ mắc biến cố tim mạch. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về CAVI ở đối tượng bệnh động mạch vành mạn tính được công bố. Vì vậy, đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm CAVI và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành và biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành mạn tính và các phương pháp đánh giá 1.1.1. Xơ vữa động mạch * Khái niệm Xơ vữa động mạch (XVĐM) là sự thay đổi ở lớp áo trong của các động mạch có kích thước lớn và trung bình, bao gồm sự tích luỹ tại chỗ lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, hình thành tổ chức xơ và lắng đọng calci, đồng thời, kèm theo các tổn thương trên là sự thay đổi ở lớp áo giữa [20]. Các tổn thương này tiến triển gây hẹp lòng động mạch có thể nhìn thấy bằng chụp mạch hoặc hẹp không đáng kể nhưng có thể có ý nghĩa lâm sàng. Các giai đoạn tiến triển của XVĐM được minh họa trên hình 1.1: Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của xơ vữa động mạch Nguồn: Stary (1995) [20]
4 * Cơ chế xơ vữa động mạch Quá trình hình thành và phát triển của XVĐM gồm ba giai đoạn sau: - Giai đoạn vệt mỡ: Các vệt mỡ xuất hiện từ rất sớm trong động mạch chủ và động mạch vành (ĐMV) mà không gây ra triệu chứng và có thể thoái triển theo thời gian. Rối loạn chức năng nội mô là yếu tố khởi phát làm cho LDL chứa apolipoprotein-B bắt đầu xâm nhập và tích tụ ở dưới nội mô. Sau đó, LDL bị biến đổi oxy hóa trở thành tác nhân kích thích cho các phản ứng viêm, gây kết dính và xâm nhập các loại bạch cầu. Bạch cầu đơn nhân xâm nhập vào lớp dưới nội mô rồi biệt hóa thành đại thực bào, tiếp đó hấp thụ LDL bị biến đổi để trở thành tế bào bọt. Các tế bào bọt chết và vỡ ra làm giải phóng các mảnh vụn tế bào, gây ra quá trình viêm, từ đó tạo ra mảng xơ vữa. [21], [22], [23] - Giai đoạn tiến triển mảng xơ vữa: Mảng XVĐM điển hình có lõi hoại tử là trung tâm giàu lipid và lớp vỏ xơ bên ngoài. Các tín hiệu tạo ra do tế bào bọt, tiểu cầu và các lympho T sẽ kích thích các tế bào cơ trơn di chuyển từ lòng động mạch vào trong lớp nội mô, tăng sinh và sản xuất các chất nền ngoại bào làm phát triển từ vệt mỡ sang mảng xơ vữa. Các tế bào cơ trơn trong nội mô tạo ra chất nền ngoại bào để “bẫy” thêm lipoprotein và làm tăng trưởng mảng xơ vữa. [21], [22], [23] - Giai đoạn vỡ mảng xơ vữa: XVĐM thường không triệu chứng trong hàng chục năm cho đến khi xuất hiện tổn thương làm cản trở dòng máu. Có hai loại mảng xơ vữa gồm mảng xơ vữa ổn định và không ổn định. Mảng xơ vữa ổn định có vỏ xơ dày và lõi lipid nhỏ thường gây ra hẹp dần lòng mạch như BMV mạn tính, trong khi đó mảng xơ vữa không ổn định có vỏ xơ mỏng, lõi giàu lipid, thâm nhiễm nhiều đại thực bào, do đó, dễ vỡ và gây ra tắc mạch cấp tính như nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. [21], [22], [23]
5 * Các bệnh tim mạch do xơ vữa Bệnh tim mạch do xơ vữa là do biến chứng của mảng XVĐM gây ra biểu hiện lâm sàng ở các hệ thống cơ quan khác nhau, gồm hai nhóm: (1) hẹp lòng mạch do mảng xơ vữa và gây ra các triệu chứng khi hẹp >70%; (2) nứt, vỡ mảng xơ vữa dẫn đến huyết khối cấp tính gây tắc lòng động mạch. XVĐM ở các động mạch khác nhau gây ra bệnh ở các cơ quan tương ứng như BMV, phình tách động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên, … (hình 1.2). Hình 1.2. Các bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch Nguồn: Sarrah S. (2016) [23] XVĐM là bệnh toàn thể nhưng phân bố không đồng đều theo loại động mạch, theo vị trí trên cây động mạch và theo thời gian. XVĐM thường gặp ở những động mạch đàn hồi và động mạch cơ-đàn hồi. Thời gian xuất hiện mảng xơ vữa theo trình tự là động mạch chủ, ĐMV, các động mạch ở não, động mạch thận và động mạch chi dưới. Vị trí trên động mạch xảy ra xơ vữa thường là những chỗ có dòng máu xoáy (chỗ động mạch phân nhánh hay xoắn vặn).