Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự phát triển tâm vận động của trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:202

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự phát triển tâm vận động của trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023)" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung Ương (2021- 2023); Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn; Đánh giá sự phát triển về tâm vận động của trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự phát triển tâm vận động của trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG NGUYỄN THỊ LAM HỒNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ SƠ SINH VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM SƠ SINH - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG (2021 – 2023) LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội – 2025
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG NGUYỄN THỊ LAM HỒNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ SƠ SINH VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM SƠ SINH - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG (2021 – 2023) Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới Mã số: 9720109 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phùng Thị Bích Thủy 2. PGS.TS. Khu Thị Khánh Dung Hà Nội – 2025
LỜI CAM ĐOAN Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2024 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Thị Lam Hồng
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Khu Thị Khánh Dung và PGS.TS. Phùng Thị Bích Thủy, hai người Thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và trong cả công việc chuyên môn, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện đề tài. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, các phòng ban chức năng và các khoa lâm sàng, cận lâm sàng. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến BSCKII Lê Thị Hà cùng tập thể các bác sỹ, điều dưỡng Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành đề tài. Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới các Thầy Cô Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương, PGS. TS Cao Bá Lợi và tập thể cán bộ phòng Khoa học - Đào tạo đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong thời gian học tập. Và tôi xin được đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến tất cả các bệnh nhi và gia đình đã điều trị tại Trung tâm sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương, cảm ơn sự hợp tác, đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, cung cấp cho tôi số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn Cha Mẹ đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi, dạy bảo tôi nên người, là tấm gương và là động lực để tôi trở thành người thầy thuốc và có được ngày hôm nay. Tôi xin cảm ơn Chồng và Các con đã luôn đồng hành cùng tôi, tạo điều kiện vật chất, tinh thần, động viên để tôi luôn cố gắng cũng như nỗ lực vượt qua những khó khăn, vất vả trong suốt 4 năm để học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đã luôn đồng hành, sát cánh bên tôi chia sẻ, giúp đỡ tôi để hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2024 Tác giả luận án Nguyễn Thị Lam Hồng
CHỮ VIẾT TẮT CHỮ TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT VIẾT TẮT Activated partial Thời gian thromboplastin từng APTT thromboplastin phần hoạt hóa BC Bạch cầu CI95 Confidence interval 95% Khoảng tin cậy 95% CLS Computed tomography Cận lâm sàng scanner CT scanner Chụp cắt lớp vi tính CTM Công thức máu CRP C reactive Protein Protein C phản ứng DNA Acid deoxyribonucleic DNT Dịch não tủy ESBL Extended spectrum beta- Enzym kháng với nhóm kháng lactamases sinh Beta – lactam phổ rộng EOM Early onset meningitis Viêm màng não sớm GBS Group B Streptococcus Liên cầu khuẩn nhóm B KS Kháng sinh LOM Late onset meningitis Viêm màng não muộn MRI Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hưởng từ Imaging NKH Imaging Nhiễm khuẩn huyết NKSS Nhiễm khuẩn sơ sinh NT Não thất NUT Não úng thủy
PT Thời gian Prothrombin RT- PCR Real time Polymerase Phản ứng chuỗi Polymerase Chain Reaction thời gian thực SHH Suy hô hấp TDDMC Tụ dịch dưới màng cứng TLC Trương lực cơ TC Tiểu cầu XHDD Xuất huyết dưới da VK Vi khuẩn VMN Viêm màng não VMNDVK Viêm màng não do vi khuẩn WHO World Health Tổ chức Y tế Thế giới Organization
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Đại cương về viêm màng não do vi khuẩn ................................................ 3 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu .......................................................................... 3 1.1.2. Một số khái niệm ............................................................................ 4 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý màng não tủy trẻ sơ sinh .................... 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 6 1.1.5. Căn nguyên vi khuẩn ...................................................................... 9 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ........................................................................ 11 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm màng não ...... 12 1.2.1. Lâm sàng ....................................................................................... 12 1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 13 1.3. Chẩn đoán và điều trị ............................................................................... 18 1.3.1. Chẩn đoán ..................................................................................... 18 1.3.2. Điều trị .......................................................................................... 20 1.4. Biến chứng, di chứng và các yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn ............................................................................ 21 1.4.1. Biến chứng .................................................................................... 21 1.4.2. Di chứng của trẻ sau viêm màng não do vi khuẩn ........................ 23 1.4.3. Các yếu tố tiên lượng tử vong ....................................................... 25 1.5. Đặc điểm phát triển tâm vận động ở trẻ sơ sinh và các phương pháp đánh giá ........................................................................................................... 26 1.5.1. Một số khái niệm về sự phát triển tâm thần - vận động ở trẻ ....... 26 1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần, vận động ........ 27 1.5.3. Đặc điểm phát triển tâm thần – vận động bình thường của trẻ theo lứa tuổi .................................................................................... 28
1.5.4. Một số phương pháp đánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ .... 28 1.6. Tình hình nghiên cứu về viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh ........ 33 1.6.1. Trên thế giới .................................................................................. 33 1.6.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 35 1.6.3. Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương ....................... 35 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 37 2.1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương ............................................................................. 37 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 37 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................ 37 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 37 2.1.4. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 38 2.2. Mục tiêu 2: Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn ............................................................................ 45 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: .................................................................. 45 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................ 45 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 45 2.2.4. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 45 2.3. Mục tiêu 3: Đánh giá sự phát triển về tâm vận động của trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023). ............................................................................. 47 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 47 2.3.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................ 47 2.3.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 47 2.3.4. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 48 2.4. Sai số trong nghiên cứu ............................................................................ 52
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 52 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 53 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 55 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh điều trị tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023) .............................................................................. 55 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ......................................... 55 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 59 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 64 3.1.4. Căn nguyên vi khuẩn .................................................................... 71 3.2. Một số yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn..... 75 3.2.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 75 3.2.2. Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn ............................................................................... 78 3.3. Đặc điểm phát triển tâm vận động của trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn ............................................................................................................... 86 3.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ......................................... 87 3.2.2. Đánh giá phát triển tâm vận động bằng thang điểm BINS ........... 90 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 98 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh .................................................................................... 98 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ......................................... 98 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 101 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 104 4.1.4. Căn nguyên vi khuẩn .................................................................. 113 4.2. Một số yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn. ............................................................................................................ 117
4.3. Đặc điểm sự phát triển về tâm vận động của trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023). ............................................................................................... 120 4.3.1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm trẻ khám theo dõi .......................................................................................... 120 4.3.2. Đánh giá phát triển tâm vận động bằng thang điểm BINS ......... 124 KẾT LUẬN .................................................................................................. 131 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 133 TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, TÍNH THỰC TIỄN ............................... 1 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................... 2 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Giá trị bình thường dịch não tủy trẻ sơ sinh đủ tháng .................. 6 Bảng 1.2. Giá trị bình thường dịch não tủy trẻ sơ sinh non tháng ................ 6 Bảng 2.1. Bảng điểm Silverman ................................................................. 42 Bảng 2.2. Giá trị của xét nghiệm đông máu ................................................ 43 Bảng 2.3. Thang điểm chẩn đoán DIC theo Hiệp hội Đông máu và Tắc mạch Quốc tế năm 2009 ......................................................................... 43 Bảng 2.4. Mức độ xuất huyết theo phân loại Papile ................................... 44 Bảng 2.5. Biến số về các yếu tố tiên lượng ................................................. 46 Bảng 2.6. Các biến số trong nghiên cứu ..................................................... 48 Bảng 2.7. Cách chấm điểm theo BINS........................................................ 51 Bảng 3.1: Phân bố ngày tuổi khi nhập viện................................................. 56 Bảng 3.2: Tỷ lệ dùng kháng sinh trước chọc dò dịch não tủy ..................... 57 Bảng 3.3: Tỷ lệ can thiệp thủ thuật xâm nhập ở tuyến dưới ....................... 57 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh theo các yếu tố nguy cơ khi sinh .............................. 58 Bảng 3.5: Phân loại viêm màng não nhiễm khuẩn theo tuổi thai ............... 59 Bảng 3.6: Triệu chứng thay đổi thân nhiệt theo tuổi thai ............................ 59 Bảng 3.7: Triệu chứng hô hấp theo tuổi thai ............................................... 60 Bảng 3.8: Triệu chứng tuần hoàn theo tuổi thai .......................................... 60 Bảng 3.9: Triệu chứng thần kinh theo tuổi thai ........................................... 61 Bảng 3.10: Triệu chứng tiêu hóa theo tuổi thai ............................................. 62 Bảng 3.11: Triệu chứng khác ........................................................................ 63 Bảng 3.12: Xét nghiệm huyết học ................................................................. 64 Bảng 3.13: Xét nghiệm sinh hóa và đông máu ............................................. 65 Bảng 3.14: Đặc điểm xét nghiệm tế bào dịch não tủy................................... 65 Bảng 3.15: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy ............................... 66
Bảng 3.16: So sánh chỉ số xét nghiệm dịch não tủy giữa nhóm đã dùng và chưa dùng kháng sinh ................................................................. 67 Bảng 3.17: So sánh giữa kết quả nuôi cấy và sinh hóa dịch não tủy ............ 68 Bảng 3.18: Kết quả khám thính giác và thị giác ........................................... 68 Bảng 3.19: Kết quả MRI và siêu âm thóp khi nằm viện ............................... 69 Bảng 3.20: So sánh kết quả nuôi cấy máu, nuôi cấy dịch não tủy và PCR giữa đẻ non và đủ tháng .............................................................. 70 Bảng 3.21: Tổng hợp căn nguyên vi khuẩn theo tuổi thai ............................ 71 Bảng 3.22: Kết quả phân lập căn nguyên vi khuẩn từ máu ........................... 72 Bảng 3.23: Kết quả nuôi cấy dịch não tủy .................................................... 73 Bảng 3.24: Kết quả PCR dịch não tủy........................................................... 73 Bảng 3.25: Căn nguyên vi khuẩn theo phân loại viêm màng não ................. 74 Bảng 3.26: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhi........................................... 76 Bảng 3.27: Căn nguyên vi khuẩn theo kết quả điều trị ................................. 77 Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với một số yếu tố nguy cơ khi nhập viện ......................... 78 Bảng 3.29: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với một số đặc điểm khi sinh ........................................... 79 Bảng 3.30: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với một số đặc điểm lâm sàng .......................................... 80 Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với triệu chứng thần kinh ................................................. 81 Bảng 3.32: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với một số đặc điểm cận lâm sàng ................................... 82 Bảng 3.33: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với căn nguyên vi khuẩn .................................................. 83
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với xét nghiệm dịch não tủy............................................. 83 Bảng 3.35: Mối liên quan giữa tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn với chẩn đoán hình ảnh và can thiệp điều trị ................... 84 Bảng 3.36: Phân tích đa biến các yếu tố dự báo tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn ................................................................. 85 Bảng 3.37: Kết quả siêu âm thóp và MRI sau ra viện................................... 88 Bảng 3.38: Tỷ lệ di chứng của nhóm bệnh nhi theo dõi ............................... 89 Bảng 3.39: Kết quả đánh giá BINS lúc 3 tháng tuổi ..................................... 90 Bảng 3.40: Kết quả đánh giá BINS lúc 6 tháng tuổi ..................................... 91 Bảng 3.41: Kết quả đánh giá BINS lúc 12 tháng tuổi ................................... 92 Bảng 3.42: Kết quả đánh giá BINS lúc 18 tháng tuổi ................................... 93 Bảng 3.43: Kết quả đánh giá BINS lúc 24 tháng tuổi ................................... 94 Bảng 3.44: Giá trị trung bình của điểm BINS theo các mốc phát triển ........ 95 Bảng 3.45: Phân loại mức độ nguy cơ theo di chứng ................................... 97 Bảng 2.1: Các biến số về tiền sử khi sinh và tiền sử bệnh của mẹ ............. 21 Bảng 2.2: Các biến số về đặc điểm lâm sàng ở trẻ viêm màng não ............ 22 Bảng 2.3: Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng ....................................... 24
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu mãng não tủy ................................................................ 5 Hình 1.2. Cơ chế xâm nhập của vi khuẩn qua hàng rào máu não ................ 8 Hình 1.3. Viêm não thất trên MRI với hình ảnh tăng ngấm. ...................... 21 Hình 1.4. Não úng thủy trên CT scan ......................................................... 21 Hình 1.5. Áp xe não trên MRI. ................................................................... 22 Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 54 Hình 3.1: Phân bố theo giới ........................................................................ 55 Hình 3.2: Phân bố theo tuổi thai khi sinh.................................................... 55 Hình 3.3: Phân bố theo cân nặng khi sinh .................................................. 56 Hình 3.4: So sánh căn nguyên vi khuẩn theo tuổi thai ............................... 74 Hình 3.5. Tỷ lệ tử vong ở trẻ viêm màng não do vi khuẩn ......................... 75 Hình 3.6: Phân bố bệnh nhi theo năm sinh ................................................. 87 Hình 3.7: Số lượng bệnh nhi khám lại theo các mốc thời gian................... 87 Hình 3.8. Xu hướng thay đổi của các nhóm nguy cơ theo thời gian .......... 95 Hình 3.9: So sánh điểm BINS trung bình theo giới .................................... 96 Hình 3.10: So sánh điểm BINS trung bình theo tuổi thai ............................. 96 Hình 3.11: So sánh điểm BINS trung bình theo di chứng ............................ 97
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn là một trong những căn nguyên hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, trong đó viêm màng não do vi khuẩn (VMNDVK) là bệnh lý thường gây ra bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong và di chứng cao cho trẻ sơ sinh. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đã giảm trong vài thập kỷ qua, nhưng vẫn còn nhiều thách thức để chẩn đoán do tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi thai khi sinh, tuổi xuất hiện và vị trí địa lý, biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu. Theo các nghiên cứu ở Anh, tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do vi khuẩn hàng năm là 0,38/1000 ca sinh sống và tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do vi- rút là 0,83/1000 ca sinh sống [1], [2]. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, ở mức 0,8 đến 6,1 trên 1000 ca sinh sống, với tỷ lệ tử vong lên tới 58%. Tỷ lệ mắc bệnh thực sự có thể cao hơn do số liệu thu được còn hạn chế ở nhiều vùng nông thôn [3], [4]. Triệu chứng lâm sàng ở trẻ sơ sinh thường kín đáo và khó phát hiện, có thể sốt hoặc không, kèm theo các triệu chứng thần kinh như thóp phồng, kích thích, co giật, tăng trương lực cơ. Vì vậy, chẩn đoán xác định viêm màng não do vi khuẩn cần dựa trên xét nghiệm nuôi cấy dịch não tủy nhưng tỷ lệ nuôi cấy âm tinh cao do việc sử dụng kháng sinh trước khi chọc dịch não tủy cao. Hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, khiến trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh viêm màng não do vi khuẩn. Các mầm bệnh chính là liên cầu nhóm B (Group B Streptococcus – GBS), Escherichia coli (E. coli) và Listeria monocytogenes (L. monocytogenes). Tuy nhiên căn nguyên gây bệnh đang có xu hướng thay đổi cũng nhự có sự khác biệt giữa trẻ sinh non và đủ tháng. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh VMNDVK dao động từ 6 – 15% ở các nước phát triển và 25 – 58% ở các nước đang phát triển và 20 - 58% trẻ sống sót dễ
2 bị di chứng thần kinh vĩnh viễn [3], [4], [5]. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ VMNDVK chiếm 1,05% tổng số trẻ nhập viện tại khoa sơ sinh, tỷ lệ tử vong là 19,8%, tỷ lệ di chứng 12,3%. Một nghiên cứu tổng hợp từ 20 nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ sinh non, co giật, hôn mê và chỉ số protein trong dịch não tủy cao là các yếu tố tiên lượng cho nguy cơ tử vong và di chứng thần kinh cao [6], [7]. Các di chứng được ghi nhận trong VMNDVK gồm có giảm thính lực, tổn thương thị lực, động kinh, rối loạn khả năng nói, chậm phát triển tinh thần, giảm khả năng vận động. Các di chứng này gây nên các vấn đề về học tập, giao tiếp và phát triển xã hội của trẻ cung như ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của trẻ. Chính vì vây, để đánh giá sự thay đổi về lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh hiện nay, cũng như phát hiện và theo dõi các di chứng của trẻ trong quá trình phát triển nhằm đưa ra những kiến nghị để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh, chúng tôi thực hiện đề tài:‖ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự phát triển tâm vận động của trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2021 – 2023)” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung Ương (2021- 2023). 2. Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh viêm màng não do vi khuẩn. 3. Đánh giá sự phát triển về tâm vận động của trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn điều trị tại Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương (2021 – 2023).
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về viêm màng não do vi khuẩn 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu Bệnh viêm màng não do vi khuẩn được tác giả Thomas Willis (1621 – 1675) mô tả từ những năm 1660 với biểu hiện ―viêm màng não và sốt liên tục‖. Robert Whytt (1714 – 1766) đã đưa ra mô tả kinh điển về bệnh VMN do lao và các giai đoạn của nó. Một số tác giả khác cũng đưa ra những báo cáo về các ca bệnh VMN do não mô cầu trong giai đoạn này. Heinrich Quincke (1842 – 1922) là người sử dụng kỹ thuật chọc dò tủy sống để chẩn đoán VMN và đưa ra những số liệu phân tích dịch não tủy (DNT), từ đó càng có nhiều báo cáo về sự biến đổi sinh hóa của DNT trong VMN [3]. Những căn nguyên gây VMN đầu tiên được xác định vào cuối thế kỷ 19 bao gồm Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Neisseria meningitidis (N. meningitidis) và Haemophilus influenzae (H. influenzae). Liệu pháp kháng sinh được sử dụng lần đầu ở thế kỷ 20 là Sulfonamides bởi Francois Schwentker (1904 – 1954) và Penicillin của Chester Keefer (1897 – 1972). Kháng sinh là phương pháp chữa trị hiệu quả nhưng không phải lúc nào cũng có thể điều trị kịp thời do bệnh thường khó chẩn đoán trong giai đoạn sớm. Bên cạnh đó, một thách thức lớn là tình trạng đa kháng kháng sinh của VK, đặc biệt là đối với VK gram âm, gây khó khăn cho vấn đề điều trị VMN. Vắc xin phòng bệnh VMN ra mắt vào đầu thế kỷ 20 và vẫn được sử dụng rộng rãi đến nay như một biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu đã và đang tiếp tục được tiến hành trên toàn thế giới để nhằm tìm hiểu một cách đầy đủ, rõ ràng cũng như tìm ra phương pháp chẩn đoán sớm và điều trị tối ưu cho bệnh lý này.
4 1.1.2. Một số khái niệm Màng não bao quanh bảo vệ bộ não, tủy sống và phần đầu các dây thần kinh sọ não. Khi màng não bị tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau (viêm màng não, xuất huyết dưới nhện, u, phù não – màng não cấp …) thì trên lâm sàng sẽ biểu hiện hội chứng màng não. Hội chứng màng não là tổng hợp các triệu chứng bệnh lý ở màng não – não gây ra, gồm có các triệu chứng toàn thân, triệu chứng não toàn bộ, triệu chứng thần kinh khu trú và biến đổi dịch não tủy. Viêm màng não do vi khuẩn là tình trạng bệnh lý do vi khuẩn gây nên khi chúng xâm nhập vào màng não gây bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm trùng cấp và hội chứng màng não. VMNDVK ở trẻ sơ sinh được chia thành viêm màng não khởi phát sớm: nhỏ hơn hoặc bằng 72 giờ sau sinh (EOM) và viêm màng não khởi phát muộn: trên 72 giờ sau sinh (LOM) nhằm định hướng căn nguyên nhiễm khuẩn là từ mẹ sang con hay từ môi trường bên ngoài. Trẻ sơ sinh là trẻ được tính từ khi sinh ra đến 28 ngày tuổi, trong đó: trẻ sơ sinh non tháng: dưới 37 tuần; trẻ sơ sinh đủ tháng 37 – 42 tuần; trẻ sơ sinh già tháng trên 42 tuần. Theo WHO, trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ có tuổi thai lớn hơn hoặc bằng 22 tuần hoặc có cân nặng trên 500 gr. 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý màng não tủy trẻ sơ sinh 1.1.3.1. Màng não tủy Màng não tủy là hệ thống màng bao quanh trục não tủy từ ngoài vào trong (màng cứng, màng nhện và màng mềm) bao bọc liên tục mặt ngoài của não và tủy sống, có tác dụng nuôi dưỡng và bảo vệ não và tủy sống. Màng cứng là một màng xơ, gồm nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun. Giữa màng
5 cứng và màng nhện là khoang dưới cứng. Màng nhện là một màng liên kết không có mạch, chạy ngay sát dưới màng cứng. Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung biểu mô. Màng nhện nối với màng mềm bởi các dây xơ, giữa hai màng có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT. Màng mềm là màng liên kết chứa nhiều mạch máu nằm sát với bề mặt của não và tủy sống, bao bọc lấy các mạch máu tiến sâu vào bên trong các cơ quan thuộc hệ thần kinh trung ương. Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơron của não và tủy sống, vì vậy còn gọi là màng nuôi. Hình 1.1: Giải phẫu mãng não tủy Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng đó là hàng rào máu não. Giữa màng mềm và màng nhện là khoang chứa DNT và các mạch máu gọi là khoang dưới nhện, khoang dưới nhện ở tủy sống xuống đến đốt cùng II và tủy sống có đốt tận cùng ở đốt sống thắt lưng II. Thủ thuật chọc dò DNT thường được thực hiện ở khe liên đốt sống thắt lưng IV-V [8]. 1.1.3.2. Dịch não tủy DNT là chất dịch trong suốt, không màu hoặc ánh vàng với trẻ sơ sinh, vô khuẩn. DNT do hệ thống màng mạch bài tiết ra chủ yếu ở não thất bên, não thất III và não thất IV. Các tế bào biểu mô của đám rối mạch mạc có chức năng bài tiết và tái hấp thu các chất trong DNT đưa lại máu.
6 Bảng 1.1. Giá trị bình thƣờng dịch não tủy trẻ sơ sinh đủ tháng [9], [10] Tuổi 0 – 24 giờ 1 ngày 7 ngày Màu sắc Trong, vàng nhẹ Trong, vàng nhẹ Trong, vàng nhẹ Hồng cầu/mm3 9 (0 - 1070) 23 (0 - 620) 3 (0 - 48) BCĐNTT/mm3 3 (0 - 70) 5 (0 - 16) 2 (0 - 5) Lymphocytes/mm3 2 (0 - 20) 5 (0 - 16) 1 (0 - 4) Protein mg/dl 63 (32 - 240) 73 (40 - 148) 47 (27 - 65) Glucose mg/dl 51 (32 - 78) 48 (38 - 64) 55 (48 - 62) LDH 22 - 73 22 - 73 22 - 73 Bảng 1.2. Giá trị bình thƣờng dịch não tủy trẻ sơ sinh non tháng [9], [10] Tuổi 1 - 7 ngày 8 - 19 ngày 20 - 30 ngày BC/mm3 27 (4 - 112) 20 (3 - 56) 17 (2 - 70) Protein mg/dl 150 (57 - 292) 110 (74 - 189) 86 (55 - 166) DNT chứa đầy trong các não thất, các ống nội tủy trung tâm và lưu thông trong các khoảng gian bào của não và tủy sống, trong các khoang dưới nhện, khoang Virchow- Robin. Nước não tủy từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất III, qua cống Sylvius vào não thất IV, qua lỗ Magendie và lỗ Luschka để vào xoang tĩnh mạch và xoang dưới nhện của não và tủy sống [11]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh Viêm màng não xảy ra do sự xâm nhập của VK theo đường máu thông qua đám rối màng mạch và vi mạch não vào hệ thống thần kinh trung ương trong quá trình nhiễm khuẩn huyết (NKH). Các kiểu khởi phát sớm và muộn của bệnh có liên quan đến NKH trong tháng đầu đời, vì sự xâm lấn màng não xảy ra ở 25% trẻ sơ sinh bị NKH. Vì vậy, VMN và NKH thường có chung một nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [3], [12]. Trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương do hệ thống miễn dịch còn non nớt, cũng như giảm khả năng truyền kháng thể của mẹ qua nhau thai, đặc biệt là ở trẻ