Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:178

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater; Xác định các yếu tố liên quan và mô hình dự đoán biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater; Đánh giá kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ TRƯỜNG QUỐC NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG RÒ TỤY VÀ CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Tp. Hồ Chí Minh, Năm 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ TRƯỜNG QUỐC NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG RÒ TỤY VÀ CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. PHAN MINH TRÍ 2. TS. TRẦN CÔNG DUY LONG TP. Hồ Chí Minh, Năm 2024
i LỜI CÁM ƠN Tôi xin chân thành cám ơn các Thầy hướng dẫn đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án trong suốt khóa học. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành đến các bệnh nhân, ban lãnh đạo khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện để tôi thu thập đầy đủ số liệu và hoàn thành nghiên cứu trong thời gian vừa qua. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm Tác giả luận án Võ Trường Quốc
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Võ Trường Quốc, là Nghiên cứu sinh ngành/chuyên ngành Ngoại khoa, khóa 2020 – 2023, xin cam đoan: (1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Phan Minh Trí và TS.BS. Trần Công Duy Long; (2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ; (3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản thân tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác. Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm Người hướng dẫn Tác giả thực hiện (Ký tên và ghi rõ họ tên) (Ký tên và ghi rõ họ tên) PGS.TS. Phan Minh Trí TS.BS. Trần Công Duy Long Võ Trường Quốc
iii MỤC LỤC Trang Lời cám ơn ........................................................................................................... i Lời cam đoan ....................................................................................................... ii Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt ................................................................... iv Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh và đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ............. v Danh mục các bảng .............................................................................................. vi Danh mục các hình .............................................................................................. vii Danh mục các biểu đồ ........................................................................................ viii ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4 1.1. Giải phẫu học khối tá tụy ........................................................................... 4 1.2. Ung thư quanh bóng Vater .......................................................................... 9 1.3. Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy ...................................... 20 1.4. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy................................ 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 36 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 36 2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 36 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 37 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................... 37 2.5. Định nghĩa biến số .................................................................................... 37 2.6. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 46 2.7. Quy trình nghiên cứu ................................................................................ 46 2.8. Phương pháp phân tích số liệu .................................................................. 57 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 58 Chương 3 : KẾT QUẢ ...................................................................................... 59 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................... 59
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật .................................................. 61 3.3. Đặc điểm trong phẫu thuật ........................................................................ 62 3.4. Kết quả sau phẫu thuật cắt khối tá tụy ...................................................... 64 3.5. Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy ...................................... 65 3.6. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy................................ 78 3.7. Đặc điểm tái khám sau phẫu thuật ............................................................ 89 Chương 4 : BÀN LUẬN .................................................................................... 91 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................... 91 4.2. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt khối tá tụy .............................. 97 4.3. Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy ...................................... 99 4.4. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy.............................. 118 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phiếu thu nhập số liệu: phụ lục 1 Quy trình dinh dưỡng: phụ lục 2 Quy trình cắt khối tá tụy: phụ lục 3 Quy trình theo dõi rò tụy và chảy máu: phụ lục 4
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính cs. Cộng sự ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch GPB Giải phẫu bệnh MTTT Mạc treo tràng trên HP Hậu phẫu KTC Khoảng tin cậy NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NS Nội soi OMC Ống mật chủ OTH Ống tiêu hóa PT Phẫu thuật TB Trung bình TH Trường hợp TM Tĩnh mạch
v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt Tên tiếng Anh đầy đủ Tên tiếng Việt đầy đủ AJCC American Joint Committee on Ủy ban liên hợp Hoa Cancer Kỳ về ung thư ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Hoa Anesthesiologists Kỳ AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CA 19 - 9 Carbonhydrate Antigen 19 - 9 CEA Carcinoembryonic Antigen CRPF Clinically Relevant postoperative Rò tụy có triệu chứng Pancreatic Fistula lâm sàng ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio - Chụp mật tụy ngược Pancreatography dòng qua nội soi EUS Endoscopic UltraSound Siêu âm qua nội soi FNA Fine Needle Aspiration Sinh thiết bằng kim nhỏ FRS Fistula Risk Score Điểm nguy cơ rò tụy Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu ICU Intensive Care Unit Khoa chăm sóc tích cực
INR International Normalized Ratio ISGLS The International Study Group of Nhóm nghiên cứu quốc Liver Surgery tế về phẫu thuật gan ISGPS The International Study Group of Nhóm nghiên cứu quốc Pancreatic Surgery tế về phẫu thuật tụy MRCP Magnetic Resonance Cholangio - Chụp cộng hưởng từ Pancreatography mật tụy NCCN National Comprehensive Cancer Mạng lưới ung thư quốc Network gia NRS Nutrition Risk Screening Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng POPF Post - Operative Pancreatic Fistula Rò tụy sau phẫu thuật PTBD Percutaneous Transhepatic Dẫn lưu đường mật Biliary Drainage xuyên gan qua da PTC Percutaneous Transhepatic Chụp đường mật xuyên Cholangiography gan qua da
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tiêu chuẩn ung thư quanh bóng Vater có thể phẫu thuật ................. 14 Bảng 1.2: Phân độ chảy máu sau cắt khối tá tụy theo ISGPS ........................... 26 Bảng 2.1: Bảng định nghĩa biến số trong nghiên cứu ....................................... 38 Bảng 2.2: Biến số về các xét nghiệm trước phẫu thuật ..................................... 39 Bảng 2.3: Biến số về giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật..................................... 40 Bảng 2.4: Thang điểm nguy cơ rò tụy theo Callery .......................................... 41 Bảng 2.5: Biến số về các xét nghiệm sinh hóa sau phẫu thuật.......................... 42 Bảng 2.6: Phân độ rò tụy theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy.... 44 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu .......................... 59 Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý nội khoa và ngoại khoa của các bệnh nhân........... 60 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater .. 61 Bảng 3.4: Các xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật ....................................... 61 Bảng 3.5: Các đặc điểm khác trước phẫu thuật ................................................. 62 Bảng 3.6: Các đặc điểm trong phẫu thuật ......................................................... 62 Bảng 3.7: Các yếu tố trong thang điểm nguy cơ rò tụy (FRS) .......................... 63 Bảng 3.8: Tỉ lệ các biến chứng sau cắt khối tá tuỵ............................................ 65 Bảng 3.9: Triệu chứng của các trường hợp rò tụy độ B và độ C ...................... 67 Bảng 3.10: Nồng độ hemoglobin máu giữa các nhóm rò tụy ........................... 67 Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu máu trung bình giữa các nhóm rò tụy .............. 68 Bảng 3.12: Đặc điểm trên CLVT của các trường hợp rò tụy độ B và độ C ...... 69 Bảng 3.13: Liên quan giữa tuổi, bilirubin và CA 19-9 tới rò tụy độ B hoặc C.. 70 Bảng 3.14: Liên quan các yếu tố trước phẫu thuật tới rò tụy độ B hoặc C ........ 70 Bảng 3.15: Liên quan các yếu tố trong phẫu thuật tới rò tụy độ B hoặc C ........ 71 Bảng 3.16: Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ rò tuỵ độ B hoặc độ C ............ 72 Bảng 3.17: Các phương pháp điều trị rò tụy độ B ............................................. 75
Bảng 3.18: Các phương pháp kết hợp lưu ODL trong rò tụy độ B .................... 76 Bảng 3.19: Các tổn thương trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy độ C .......... 77 Bảng 3.20: Các phương pháp phẫu thuật lại rò tụy độ C ................................... 77 Bảng 3.21: Kết quả điều trị phẫu thuật lại đối với rò tụy độ C .......................... 78 Bảng 3.22: Đặc điểm của các trường hợp chảy máu sau phẫu thuật ................. 79 Bảng 3.23: Đặc điểm của các trường hợp chảy máu muộn sau phẫu thuật ....... 81 Bảng 3.24: Đặc điểm CLVT các trường hợp chảy máu muộn sau phẫu thuật .. 82 Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi, bilirubin, albumin và CA 19-9 tới chảy máu . 82 Bảng 3.26: Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật tới chảy máu muộn..... 83 Bảng 3.27: Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật tới chảy máu muộn..... 84 Bảng 3.28: Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới chảy máu muộn ........ 85 Bảng 3.29: Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu muộn ............... 85 Bảng 3.30: Nồng độ hemoglobin sau can thiệp các ca chảy máu sớm .............. 86 Bảng 3.31: Thương tổn phối hợp trong phẫu thuật lại chảy máu muộn ............ 88 Bảng 3.32: Tỉ lệ các nguyên nhân nhập viện lại trước ngày hẹn tái khám ........ 89 Bảng 3.33: Phân bố thời điểm bắt đầu hóa trị sau phẫu thuật ............................ 90
vii DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu khối tá tụy ............................................................................ 5 Hình 1.2: Các ĐM vùng quanh bóng Vater ......................................................... 7 Hình 1.3: Các TM vùng quanh bóng Vater .......................................................... 8 Hình 1.4: Mô học và sinh lý bài tiết dịch tụy ....................................................... 9 Hình 1.5: Ung thư tiếp xúc với ĐM MTTT ....................................................... 14 Hình 1.6: Ung thư tiếp xúc với TM MTTT........................................................ 15 Hình 1.7: CLVT các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater .............................. 15 Hình 1.8: Kiểu nối ống tụy - hỗng tràng 2 lớp cổ điển ...................................... 18 Hình 1.9: Các bước thực hiện nối tụy hỗng tràng theo Blumgart cải biên ........ 19 Hình 1.10: Phẫu thuật cắt khối tá tụy ................................................................. 19 Hình 1.11: Phẫu trường trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy độ C ............... 24 Hình 2.1: Một số thay đổi màu sắc dịch từ ngày hậu phẫu thứ 3 ...................... 48 Hình 2.2: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ A ........................................................ 49 Hình 2.3: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ B ........................................................ 49 Hình 2.4: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ C ........................................................ 50 Hình 2.5: Hình thái trong phẫu thuật lại rò tụy độ C ......................................... 50 Hình 2.6: Vết nến và bục miệng nối tụy - hỗng tràng ........................................ 51 Hình 2.7: Hoại tử tụy trong phẫu thuật rò tụy độ C ........................................... 51 Hình 2.8: Hình ảnh phẫu thuật lại rò tụy độ C ................................................... 51 Hình 2.9: Bục hoàn toàn miệng nối tụy - hỗng tràng ......................................... 52 Hình 2.10: Xử trí trong phẫu thuật lại rò tụy độ C ............................................. 52 Hình 2.11: CLVT gợi ý chảy máu trong ổ bụng ............................................... 53 Hình 2.12: Nội soi tiêu hóa trên phát hiện chảy máu trong lòng ống tiêu hóa .. 54 Hình 2.13: Chụp mạch máu ghi nhận vị trí chảy máu ....................................... 54 Hình 2.14: Hình trong phẫu thuật lại 1 trường hợp chảy máu ........................... 54
Hình 2.15: Phẫu thuật lại biến chứng chảy máu ................................................ 55 Hình 2.16: CLVT bệnh nhân tái khám 30 ngày sau cắt khối tá tụy................... 56 Hình 2.17: Biến chứng khi tái khám 30 ngày sau phẫu thuật ............................ 57
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ở các BN ung thư quanh bóng Vater .............. 59 Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp ở các BN ung thư quanh bóng Vater .......... 60 Biểu đồ 3.3: Phân bố điểm nguy cơ rò tụy trong mẫu nghiên cứu ..................... 64 Biểu đồ 3.4: Thể tích dịch ống dẫn lưu qua các ngày hậu phẫu giữa các nhóm 66 Biểu đồ 3.5: Nồng độ amylase dịch ống dẫn lưu giữa các nhóm rò tụy ............ 68 Biểu đồ 3.6: Nomogram dự đoán rò tụy có triệu chứng lâm sàng ..................... 72 Biểu đồ 3.7: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa mô hình nomogram và điểm FRS trong dự đoán rò tụy độ B/C ....................................................................... 73 Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ rò tụy có triệu chứng lâm sàng khi sử dụng nomogram........ 74
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh bóng Vater là các tân sinh ác tính vùng quanh bóng Vater, bao gồm ung thư biểu mô tuyến đầu tụy, ung thư biểu mô tuyến đoạn cuối ống mật chủ, ung thư biểu mô tuyến bóng Vater và ung thư biểu mô tuyến tá tràng.1 Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt để cho bệnh này.1 Với các tiến bộ về mặt kỹ thuật, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật đã giảm nhiều (< 3%), nhưng tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao (30 - 50%).1,2 Trong đó, rò tụy và chảy máu là những biến chứng nguy hiểm nhất, làm tăng chi phí điều trị và tăng thời gian nằm viện sau phẫu thuật.1,3 Rò tụy được định nghĩa là sự thông nối bất thường giữa biểu mô hệ thống ống tụy và biểu mô các bề mặt khác.3 Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy, rò tụy có thể gây ra các biến chứng khác như nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết,...4 Chảy máu sau phẫu thuật bao gồm xuất huyết tiêu hóa (ói ra máu, tiêu phân đen) hoặc chảy máu trong ổ bụng (giả phình mạch, khối máu tụ, có máu ra ống dẫn lưu).5 Chảy máu sau phẫu thuật có thể là chảy máu sớm (< 24 giờ) hoặc chảy máu muộn (≥ 24 giờ).5 Rò tụy kết hợp với chảy máu sau phẫu thuật có thể làm tăng tỉ lệ tử vong sau cắt khối tá tụy.3 Theo y văn có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán rò tụy và chảy máu sau cắt khối tá tụy, nên tỉ lệ của 2 biến chứng này cũng thay đổi tùy theo các tiêu chuẩn đó. Năm 2016, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy (ISGPS) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho rò tụy sau phẫu thuật, được áp dụng khá rộng rãi ở các nghiên cứu về sau.6-8 Theo định nghĩa trên, rò tụy được phân chia thành 2 nhóm: rò tụy không có triệu chứng lâm sàng (rò tụy sinh hóa hoặc rò tụy độ A) và rò tụy có triệu chứng lâm sàng (rò tụy độ B hoặc độ C). Trong đó, rò tụy có triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng hơn vì làm tăng tỉ lệ tử vong sau cắt khối tá tụy.6 Các nghiên cứu nêu trên đều có nhược điểm là chưa phân tích các đặc điểm lâm sàng, diễn tiến xét nghiệm và hình ảnh học giúp phân biệt các mức
2 độ rò tụy cũng như chảy máu sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, cũng chưa có nhiều nghiên cứu đa trung tâm áp dụng tiêu chuẩn này cho các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater. Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn còn đang nghiên cứu và chưa thống nhất. Theo tác giả Chen JS và cộng sự4 các yếu tố liên quan tới rò tụy bao gồm đường kính ống tụy nhỏ (< 3 mm), mật độ nhu mô tụy mềm và giải phẫu bệnh là ung thư đoạn cuối ống mật chủ. Tác giả Xiang CG và cộng sự3 gần đây thì sử dụng mô hình nomogram với 4 yếu tố nguy cơ bao gồm sự xâm lấn tĩnh mạch cửa, đường kính ống tụy nhỏ, mật độ nhu mô tụy mềm và giải phẫu bệnh là các ung thư ngoài tụy để dự đoán rò tụy với diện tích dưới đường cong là 0,793. Tác giả Feng G và cộng sự8 ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng, nồng độ albumin trước phẫu thuật thấp, có tái tạo mạch máu trong phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ của biến chứng chảy máu sau cắt khối tá tụy. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu trên chưa tập trung vào rò tụy có triệu chứng lâm sàng; một số yếu tố nguy cơ vẫn chưa được đồng thuận, và liên tục được thay thế bởi các yếu tố nguy cơ chu phẫu khác. Thêm vào đó, số lượng các mô hình dự đoán biến chứng dựa trên dữ liệu đa trung tâm vẫn còn hạn chế. Ở Việt Nam, kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu vẫn chưa có nhiều báo cáo. Các đặc điểm về hình thái trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy và chảy máu vẫn chưa được thống kê chi tiết. Đặc biệt là tỉ lệ nhập viện lại vì rò tụy và chảy máu tiếp diễn là bao nhiêu, rất cần thiết ở các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater, vì điều này có liên quan tới việc khởi đầu liệu trình hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật. Do đó với tình hình hiện tại, chúng tôi muốn thực hiện 1 nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, nhằm tìm câu trả lời cho các câu hỏi sau: tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy là bao nhiêu? Các yếu tố nào có liên quan tới biến
3 chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, cũng như mô hình nomogram dự đoán biến chứng dựa trên các yếu tố nguy cơ đó có giá trị hay không? Kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy như thế nào? Qua đó, giúp cho công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật được tốt hơn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater. 2. Xác định các yếu tố liên quan và mô hình dự đoán biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater. 3. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.
4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học khối tá tụy 1.1.1. Tá tràng Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, từ môn vị tới góc tá hỗng tràng, nằm sát thành bụng sau, trước cột sống.9 Tá tràng có hình giống chữ C và chia làm 4 phần: Phần trên: tiếp nối với môn vị, đoạn đầu phình to thành hành tá tràng. Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng I, ngay dưới gan. Phần xuống: chạy dọc bên phải đốt sống thắt lưng I đến đốt sống thắt lưng III, trước thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên. Phần ngang: vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng III và IV, đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Phía trước có động mạch mạc treo tràng trên. Giữa phần xuống và phần ngang là góc tá tràng dưới. Phần lên: hướng lên trên sang trái, tiếp nối với góc tá hỗng tràng, bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ. Mạc treo ruột non bám vào góc tá hỗng tràng. Góc tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi dây chằng treo tá tràng đi từ trụ phải cơ hoành tới góc tá hỗng tràng. 1.1.2. Tụy Tụy nằm sát thành bụng sau, vắt ngang trước cột sống đoạn thắt lưng, đi từ phần xuống tá tràng đến rốn lách.9 Nằm chếch lên trên sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, 1 phần nhỏ ở dưới mạc treo này. Tụy dài khoảng 15 cm gồm 4 phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy. Đầu tụy: dẹt theo chiều trước sau, nằm trong khung tá tràng. Phía dưới và về bên trái đầu tụy có 1 phần nhỏ gọi là mỏm móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc treo tràng trên ở phía trước.
5 Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy. Phần này mỏng, do bó mạch mạc treo tràng trên ấn từ phía sau. Mặt trước cổ tụy có phúc mạc phủ, liên tục đến môn vị. Động mạch vị tá và động mạch tá tụy trước trên đi xuống ngay phía trước tụy, bên phải chỗ nối giữa cổ tụy và đầu tụy. Mặt sau cổ tụy liên quan tới tĩnh mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tiên của tĩnh mạch cửa. Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, lúc đầu hơi lõm phía sau do ôm lấy cột sống, sau đó thân tụy lõm ở phía trước do ôm lấy mặt sau dạ dày. Thân tụy dài khoảng 7 cm và dày khoảng 2 cm. Đuôi tụy: tiếp nối theo thân tụy, hướng về phía rốn lách, nằm giữa 2 lá của dây chằng lách - thận cùng với bó mạch lách. Hình 1.1. Giải phẫu khối tá tụy. Nguồn: Drake R, Vogl W và cs. (2009)10 1.1.3. Ống tụy chính Ống tụy chính còn gọi là ống Wirsung.9 Ống này bắt đầu từ đuôi tụy, chạy dọc theo thân tụy, giữa bờ trên và bờ dưới, khi đến cổ tụy thì đi xuống dưới rồi sang phải qua đầu tụy và đổ vào nhú tá lớn cùng với ống mật chủ. Trong mô tụy, ống tụy đi gần mặt sau hơn mặt trước. Đường kính ống tụy trung bình khoảng 3 mm và tăng dần từ đuôi tụy tới đầu tụy. Ở thân và đuôi tụy, có khoảng 15 - 20 nhánh nhỏ đổ thẳng góc vào ống tụy chính.
6 1.1.4. Ống mật chủ Ống mật chủ được tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật,9 thường ở gần bờ trên tá tràng, dài khoảng 5 - 6 cm, đường kính khoảng 6 mm. Đoạn trên ống mật chủ đi tiếp theo hướng của ống gan chung, chạy chếch xuống dưới, ở trước phải tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan riêng. Đoạn cuối chạy trong một rãnh sau đầu tụy, đôi khi đi vào trong nhu mô tụy. Tới bờ trái của phần xuống tá tràng, ống mật chủ gặp ống tụy chính và cùng đi vào thành tá tràng. 2 ống thường hợp lại thành 1 bóng tận chung gọi là bóng gan tụy hay bóng Vater. 1.1.5. Bóng Vater Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu học người Đức Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên năm 1720, là nơi phình ra tại chỗ hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính.11 Bóng Vater được chia thành 3 kiểu hình, kiểu I: ống tụy chính hợp với ống mật chủ tạo thành bóng Vater trước khi đổ vào tá tràng (85%), kiểu II: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 vị trí riêng lẽ tại nhú tá lớn (5%), kiểu III: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 vị trí không nằm trên nhú tá lớn (9%).11 1.1.6. Mạch máu nuôi dưỡng tá tràng và tụy 1.1.6.1. Động mạch Động mạch nuôi dưỡng tá tràng và đầu tụy phát sinh từ động mạch tá tuỵ trên (đa phần là nhánh tận của động mạch vị tá) và động mạch tá tụy dưới (thuộc nhánh bên của động mạch mạc treo tràng trên). 2 động mạch trên nối với nhau vòng theo khối tá tuỵ và cho các nhánh nuôi dưỡng tá tràng, đầu tuỵ. 9 Động mạch tá tụy trước trên: xuất phát từ động mạch vị tá (97,5%) hoặc từ động mạch thân tạng (2,5%). Động mạch này chạy ở mặt trước của đầu tụy, sang phải và đi xuống dưới đến ngang mức nhú tá lớn của tá tràng D2 thì nối với động mạch tá tụy trước dưới là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên