Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được phẫu thuật

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được phẫu thuật" được nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được phẫu thuật; Đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh lý tĩnh mạch phổi về lạc chỗ trước và sau phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THỊ ÁI XUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN TĨNH MẠCH PHỔI VỀ LẠC CHỖ ĐƯỢC PHẪU THUẬT Ngành/chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2025
Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. PHẠM NGUYÊN SƠN 2. TS. ĐẶNG VIỆT ĐỨC Phản biện 1: ....................................................................... Phản biện 2: ....................................................................... Phản biện 3: ....................................................................... Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 20..... Có thể tìm hiểu luận án tại 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾNG VIỆT 1. Đặt vấn đề Tĩnh mạch phổi về lạc chỗ (TMPVLC) là bệnh lý tim bẩm sinh ít gặp, xảy ra khi một hoặc tất cả các tĩnh mạch phổi thay vì đổ về nhĩ trái, lại nối liền với nhĩ phải, trực tiếp hay qua trung gian một tĩnh mạch khác như tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, xoang vành…TMPVLC được chia ra hai thể: tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn (TMPVLCHT), khi tất cả tĩnh mạch phổi không nối với nhĩ trái và tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần (TMPVLCMP), khi một hay nhiều tĩnh mạch phổi không nối với nhĩ trái [1]. Trẻ sinh ra có dị tật này cần được phẫu thuật sửa chữa ngay khi có chẩn đoán xác định. Nếu không được phẫu thuật, tiên lượng trẻ sẽ rất xấu [2], [3]. TMPVLC là dị tật tim bẩm sinh hiếm gặp, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê, nhưng theo các tác giả phương Tây tần suất mắc khoảng 0,05 đến 0,1 mỗi 1000 trẻ sống, chiếm 1-2% các dị tật tim bẩm sinh và đứng thứ 12 về mức độ thường gặp trong các dị tật tim bẩm sinh [4], [5], [6]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về điều trị như của Hoàng Thanh Sơn [8] (2022), Nguyễn Lý Thịnh Trường [9] (2022); và Đinh Xuân Huy [10] (2019), đều cho thấy kỹ thuật phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí tĩnh mạch phổi đổ về tim ở từng thể bệnh [11]. Những nghiên cứu còn lại chỉ là những bài báo cáo ca lâm sàng mà chưa thấy một nghiên cứu khoa học nào đầy đủ và chi tiết về TMPVLC. Chẩn đoán bệnh dựa trên gợi ý hình ảnh X-quang ngực thẳng, chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler tim. Tuy nhiên trong một số trường hợp siêu âm Doppler tim không đánh giá được hết các hình ảnh bệnh lý của bệnh và chưa cung cấp được thông tin đầy đủ giúp phẫu thuật viên định hướng trước chính xác trên phẫu thuật, chụp CT mạch khắc phục được những hạn chế của siêu âm Doppler tim, mô tả tốt hơn giải phẫu của các thể bệnh TMPVLC và các giải phẫu liên quan như các tổn thương đi kèm [12] Với thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được phẫu thuật. 2. Đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh lý tĩnh mạch phổi về lạc chỗ trước và sau phẫu thuật.
2 2. Những đóng góp mới của luận án: - Bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ (TMPVLC) là bệnh lý tim bẩm sinh hiếm gặp, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu được thực hiện. Qua nghiên cứu 65 trường hợp bệnh nhân TMPVLC, đề tài đã đóng góp bức tranh rõ hơn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi (CLVT) tính đa dãy ở nhóm bệnh nhân này. - Bệnh nhân TMPVLC đươc phẫu thuật điều trị, sau đó được theo dõi để đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng tốt với điều trị. - Nghiên cứu đã thống kê mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT đa dãy để từ đó đưa ra các chỉ định phẫu thuật phù hợp. Các kỹ thuật phẫu thuật sữa chữa TMPVLC được thực hiện cho thấy các kết quả khả quan và bệnh nhân đáp ứng tốt với biện pháp điều trị. Các kết quả này được chứng minh thông qua các theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị so với trước điều trị, so với các nghiên cứu khác. Và đây cũng là bằng chứng khoa học để đưa ra các khuyến nghị tiếp theo về việc tiếp tục duy trì, hoàn thiện và cải tiến các phương pháp phẫu thuật giúp nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị cho bệnh nhân TMPVLC. Từ đó đề tài này có ý nghĩa thực tiễn và khoa học nhờ cung cấp thêm những dữ liệu quan trọng giúp các bác sỹ tiếp cận chẩn đoán và điều trị sớm hơn, tốt hơn, đặc biệt đây là nhóm bệnh hiếm gặp trong thực hành y khoa. 3. Bố cục của Luận án: Luận án gồm 131 trang (không kể phụ lục), 4 chương gồm: Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1- Tổng quan: 35 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 27 trang; Chương 3 - Kết quả: 34 trang; Chương 4 - Bàn luận: 30 trang; Kết luận: 2 trang, Khuyến nghị: 1 trang. Luận án gồm: 51 bảng, 6 biểu đồ, 1 sơ đồ và 109 tài liệu tham khảo.
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bệnh TMPVLC Tĩnh mạch phổi lạc chỗ là bệnh tim bẩm sinh trong đó các tĩnh mạch phổi không đổ vào nhĩ trái mà đổ vào nhĩ phải hoặc đổ vào một tĩnh mạch phụ như Winslow mô tả lần đầu tiên vào năm 1739 một trường hợp tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần và đến năm 1798, Wilson đã mô tả lần đầu tiên một người bệnh mắc chứng tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn. Về sinh lý bệnh học, tĩnh mạch phổi về lạc chỗ đều tạo ra luồng thông theo chiều trái-phải và làm tăng cung lượng phổi. Trong trường hợp tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn thì toàn bộ máu tĩnh mạch hệ thống và máu tĩnh mạch phổi đều dồn vào nhĩ phải làm giãn các buồng tim phải và giãn động mạch phổi, trong khi đó các buồng tim trái và động mạch chủ sẽ thiểu sản và nhỏ lại. Luồng thông phải-trái hình thành ngay sau khi sinh và chảy qua lỗ bầu dục giúp máu tĩnh mạch phổi có thể trở về tim trái. Sự dung nạp về huyết động của bệnh nhân phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông liên nhĩ (những bệnh nhân có lỗ thông liên nhĩ lớn thường sống lâu hơn những bệnh nhân chỉ có lỗ bầu dục thông), chiều dài của vị trí tĩnh mạch đổ về so với tim (dòng trở về từ dưới cơ hoành thường gây bất ổn về huyết động nhiều hơn cho bệnh nhân), mức độ tăng áp và tăng sức cản động mạch phổi [23], [15]. 1.2. Triệu chứng và diễn tiến tự nhiên của bệnh TMPVLC Tình trạng tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được phát hiện khi trẻ còn nhỏ, cũng có thể phát hiện ở trẻ lớn, người trưởng thành trong quá trình chẩn đoán xác định lỗ thông liên nhĩ. Triệu chứng học phụ thuộc vào thể giải phẫu bệnh và độ lớn của luồng thông trái phải. Người bệnh có biểu hiện khó thở ở mức độ khác nhau, dễ bị nhiễm trùng phổi. Trẻ bị tĩnh mạch phổi về lạc chỗ thường chậm lớn. Người bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần có thể không có tím. Mức độ tím càng nhiều nếu áp lực động mạch phổi càng lớn và suy tim càng nặng.[24], [25]. Suy tim xảy ra trong tất cả các thể bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi với chậm lớn và viêm phổi tái phát. Khi không phẫu thuật sữa chữa,
4 2/3 trẻ không có tắc nghẽn ống góp tử vong trước 1 tuổi. Nguyên nhân tử vong thường do viêm phổi bội nhiễm. Bệnh nhi với thể dưới tim hiếm khi sống sót sau vài tuần mà không được phẫu thuật. Đa số tử vong trước hai tháng tuổi [26], [27]. 1.3. Chẩn đoán bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ Siêu âm doppler tim giúp chẩn đoán xác định trong phần lớn các trường hợp. Nếu siêu âm tim nghi ngờ chẩn đoán thì có thể dựa vào kết quả của thông tim và chụp buồng tim. Chụp cộng hưởng từ là phương tiện không xâm lấn có ích trong chẩn đoán và có thể thay thế cho thông tim. Hiện nay MRI đã được công nhận là kỹ thuật cần thiết để đánh giá các tật tim bẩm sinh trước và sau PT. Nó cung cấp thông tin về đặc điểm giải phẫu của các mạch máu bất thường và mối liên quan giải phẫu với đường hô hấp. 1.4. Vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh TMPVLC Ngày nay CLVT đang được cải thiện nhanh chóng và trở lên phổ biến. Khi so sánh với siêu âm tim, chụp MRI, hoặc thông tim thì CLVT được đánh giá toàn diện nhất về các tổn thương ở lồng ngực. Điều này đặc biệt quan trọng để đánh giá nhu mô phổi và đường hô hấp lớn như: hẹp khí quản, xẹp phổi cũng như các bệnh phổi và đường hô hấp. Chụp CLVT rất nhanh, đặc biệt với thế hệ máy ở Việt Nam đã có chụp MSCT 128 lát cắt, một số nơi đã có nhiều hơn 128 lát cắt như máy chụp MSCT 256, máy chụp MSCT 512 lát cắt và hệ thống chụp CT gần đây nhất với 1975 lát cắt. Như vậy thời gian chụp nhanh và số lát cắt nhiều hơn, không phải gây mê trẻ, hình ảnh cấu trúc rõ ràng hơn, giúp đem lại thông tin chẩn đoán tốt hơn, cũng như chi tiết cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Bên cạnh đó sự hiện diện của vật bằng kim loại cũng có ít cản trở hơn so với cộng hưởng từ [41], [42]. 1.5. Điều trị bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ Nội khoa - Có tắc nghẽn: điều trị hồi sức tích cực nhằm cố gắng ổn định toàn trạng bệnh nhân trước khi phẫu thuật cấp cứu. Bao gồm: thở oxy hỗ
5 trợ, thở máy nếu cần, thuốc vận mạch đường tĩnh mạch, Prostaglandin E1 được cân nhắc sử dụng dể duy trì ống động mạch, nó giúp duy trì cung lượng đại tuần hoàn qua ống động mạch (tuy nhiên có thể làm nặng hơn tình trạng tím và toan chuyển hóa) [23]. Thông tim ống lớn để phá vách liên nhĩ hoặc đặt sten vào vị trí tắc nghẽn [43]. Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được chỉ định nếu bệnh nhân không cải thiện SPO2, toan chuyển hóa ngày càng nặng và huyết động không ổn định, sốc tim [44]. - Không tắc nghẽn: điều trị suy tim xung huyết (trợ tim, lợi tiểu) và dự phòng tăng áp động mạch phổi chờ trẻ lớn hơn để mổ theo chương trình… Phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: nếu có chẩn đoán xác định bệnh tĩnh mạch phổi lạc chỗ là có chỉ định mổ [45]; nếu có tắc nghẽn chỉ định mổ cấp cứu; nếu không tắc nghẽn chỉ định mổ theo chương trình Phương pháp mổ: các kỹ thuật mổ được áp dụng tùy theo thể bệnh tĩnh mạch phổi lạc chỗ. Các kỹ thuật làm miệng nối trực tiếp ống góp tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái (điển hình là kỹ thuật Turker [46]) và kỹ thuuật “Sutureless” không khâu trực tiếp lên miệng nối [47]. 1.6. Một số nghiên cứu liên quan Trên thế giới, bệnh cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; tuy tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ còn bú (dưới 1 tuổi) cao hơn so với nhóm tuổi lớn hơn [59] nhưng với những tiến bộ trong gây mê hồi sức tử vong đã giảm từ 50% (ở đầu thập kỷ 70) xuống còn 30% (vào cuối thập kỷ 70) và hiện chỉ còn 10% - 20% [45], [60], [61], [62]. Về vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh, tác giả Niraj Nirmal Pandey và cộng sự (2018) cho thấy có thể phát hiện một loạt các bất thường về dẫn lưu tĩnh mạch phổi bằng hình ảnh chụp CLVT. Đặc biệt việc phân biệt chính xác và đặc điểm của các bất thường này là điều bắt buộc để lập kế hoạch điều trị [64]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về bệnh tĩnh mạch phổi lạc chỗ hay bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi còn rất hạn chế. Chúng ta chưa có các nghiên cứu cơ bản về dịch tễ và giải phẫu, lâm sàng, tiên lượng của bệnh nhân bệnh tĩnh mạch phổi lạc chỗ.
6 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 65 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh Viện Tim Hà Nội từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2022 đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có chẩn đoán xác định TMPVLC qua thăm khám, siêu âm – Doppler tim hoặc chụp CLVT, đã được hội chẩn có chỉ định phẫu thuật và được nhập viện điều trị phẫu thuật tại bệnh viện tim Hà Nội trong thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2022. - Bệnh nhân được chẩn đoán TMPVLC, kèm theo các dị tật đơn giản như thông liên nhĩ lỗ thứ hai, còn ống động mạch, thông liên thất được chấp nhận đưa vào nghiên cứu. - Hồ sơ bệnh án nghiên cứu đầy đủ thông tin. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị TMPVLC kèm theo dị tật tim phức tạp khác như tứ chứng Fallot, đồng phân trái, đồng phân phải. - Hồ sơ bệnh án nghiên cứu không đầy đủ thông tin. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Tim Hà Nội 2.2.3. Thời gian nghiên cứu: được thực hiện từ 2016 đến 2022 2.2.4. Cỡ mẫu: bao gồm 65 bệnh nhân: lấy mẫu thuận tiện, là các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu. 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu - Bệnh nhân bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện tim Hà Nội từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2022 thỏa mãn tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu. - Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa trên mục tiêu nghiên cứu, thông tin thu thập (các biến nghiên cứu) theo mục tiêu
7 nghiên cứu. Bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu theo trình tự + Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu (trình bày ở phụ lục). + Khám lâm sàng: Khai thác bệnh sử theo mẫu câu hỏi, thu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng. + Làm điện tim 12 chuyển đạo bằng máy ghi điện tim + Chụp X - quang tim phổi thẳng. + Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, khí máu. + SATQTN: làm siêu âm tim khi thăm khám, trước và sau PT. + Chụp CLVT: máy chụp CLVT 128 lát cắt Stenaria của Hitachi + Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu 2.4. Các biến số nghiên cứu Thu thập các dữ liệu sau từ hồ sơ-bệnh án lưu trữ cho nhóm bệnh nhân hồi cứu; khám, đo đạc, đánh giá lâm sàng, chụp X quang, làm điện tim và siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính cho các bệnh nhân tiến cứu. Các nhóm biến số kết quả điều trị. 2.5. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 14.2. Các thuật toán thuật toán thống kê y học được sử dụng phù hợp với các biến số định lượng, định tính. Các phép kiểm định có ý nghĩa khi p
8 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT đa dãy ở bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ được phẫu thuật 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Có 35 trường hợp là bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 53,85%. Còn lại 30 bệnh nhân là nữ giới, chiếm tỷ lệ 46,15%. Tỷ số bệnh nhân nam/nữ là 1,17/1. Nhóm bệnh nhân từ 60 tháng tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,38%; đứng thứ hai là nhóm dưới 12 tháng với 24,62% và nhóm 12 – 60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất với 20,0%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật (n=65) Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Viêm phổi 9 14,75 Mạch nhanh 33 50,77 Gan to 22 27,69 Tím môi 19 31,15 Khó thở 22 36,07 Tức ngực 2 3,08 Khác (sốt, tăng cân chậm, viêm phế quản) 4 6,56 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật thường gặp nhất là mạch nhanh (50,77%); khó thở (36,07%); tím môi (31,15%) và gan to (27,69%). Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như viêm phổi (14,75%); tức ngực (3,08%). Bảng 3.2. Tình trạng tắc nghẽn trước phẫu thuật (n=65) Tình trạng tắc nghẽn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Có tắc nghẽn 24 36,92 Không tắc nghẽn 41 63,08 Tổng số 65 100 Nhận xét: Trước phẫu thuật có 24 bệnh nhân có tắc nghẽn, chiếm tỷ lệ 36,92%. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3. Giá trị SpO2 của các bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ (n=65)
9 Tắc nghẽn Có Không Tổng p SpO2 n % n % n % < 70% 4 16,67 0 0 4 6,16 70 – 80% 6 25,0 11 26,83 17 26,15 0,035* > 80% 14 58,33 30 73,17 44 67,69 Tổng số 24 100 41 100 65 100 ̅ X ± SD 80,88 ± 4,91 91,33 ± 10,20 85,52 ± 9,69 0,003** * Fisher exaxt test ** Mann–Whitney U test Nhận xét: trung bình SpO2 ở nhóm tắc nghẽn là 80,88 ± 4,91%; ở nhóm không tắc nghẽn là 91,33 ± 10,20 (p
10 Xung huyết Không 3 12,50 6 14,63 9 13,85 phổi Phù tổ Có 11 45,83 9 21,95 20 30,77 0,056* chức kẽ Không 13 54,17 32 78,06 45 69,23 Đường Có 1 4,17 0 0 1 1,54 0,369** Kerley B Không 23 95,83 41 100 64 98,46 *Chi-squared test ** Fisher’s Exact Test Nhận xét: Không có sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê về đặc điểm tỷ lệ tắc nghẽn theo chỉ số tim ngực tăng; xung huyết phổi, phù tổ chức kẽ và đường Kerley B hay không (p>0,05). Đặc điểm siêu âm tim Bảng 3.6. Thông số định lượng trên tim trước phẫu thuật (n=65) Tắc nghẽn Có (n=24) Không (n=41) Tổng (n=65) p Đặc điểm ̅ ± SD 𝐗 ̅ ± SD 𝐗 ̅ ± SD 𝐗 Đường kính nhĩ trái 20,77 ± 11,98 22,92 ± 9,95 22,68 ± 10,11 0,526** (mm) Đường kính thất trái 26,76 ± 13,23 28,79 ± 10,61 28,56 ± 10,83 0,616** tâm trương (mm) Đường kính thất phải 20,14 ± 8,36 27,09 ± 8,72 26,31 ± 8,90 0,025* tâm trương (mm) Đường kính thân động 16,53 ± 9,34 26,83 ± 12,30 25,56 ± 12,38 0,019* mạch phổi (mm) Đường kính động 9,91 ± 5,92 15,81 ± 9,35 15,13 ± 9,18 0,081** mạch phổi trái (mm) Đường kính động 10,01 ± 6,23 16,58 ± 9,62 15,83 ± 9,50 0,052** mạch phổi phải (mm) *T-test độc lập ** Mann–Whitney U test Nhận xét: Trung bình đường kính thất phải ở nhóm có tắc nghẽn là 20,14 ± 8,36 (mm) thấp hơn so với nhóm không tắc nghẽn 27,09 ± 8,72 (mm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p
11 Bảng 3.7. Chức năng thất trái (n=65) Tắc nghẽn Có (n=24) Không (n=41) Tổng (n=65) p Đặc điểm ̅ ± SD 𝐗 ̅ ± SD 𝐗 ̅ ± SD 𝐗 Zscore LVDd -2,71 ± 1,22 -1,91 ± 1,39 2,41 ± 1,39 0,077* FS (%) 38,14 ± 8,91 39,38 ± 8,40 39,24 ± 8,39 0,645* EF (%) 66,64 ± 7,63 70,46 ± 10,23 70,03 ± 9,99 0,317* * Mann–Whitney U test Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung bình phân suất tống máu của các bệnh nhân có tắc nghẽn hay không tắc nghẽn (p>0,05). Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.8. Tỷ lệ các thể dưới nhóm (n=65) Loại tĩnh mạch phổi về lạc chỗ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn 27 41,54 Tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần 38 58,46 Tổng số 65 100 Nhận xét: Trong số 65 bệnh nhân nghiên cứu, có 38 trường hợp tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần, chiếm tỷ lệ 58,46%. Còn lại 27 trường hợp tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn, chiếm tỷ lệ 41,54%. Bảng 3.9. Tỷ lệ các thể tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn (n=27) Loại tĩnh mạch phổi về lạc chỗ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) hoàn toàn Thể trên tim 17 62,97 Thể tại tim 6 22,22 Thể dưới tim 1 3,70 Thể hỗn hợp 3 11,11 Tổng số 27 100 Nhận xét: Tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn thể trên tim gặp nhiều nhất với 17/27 trường hợp, chiếm tỷ lệ 62,97%, tiếp theo là nhóm thể tại tim với 22,22% và thể hỗn hợp với 11,11%. Còn lại 3,70 là thể dưới tim. Bảng 3.10. Tỷ lệ các thể tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần (n=38) Loại tĩnh mạch phổi về lạc chỗ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) một phần Thể trên tim 12 31,58 Thể tại tim 22 57,90 Thể dưới tim 1 2,63
12 Thể hỗn hợp 3 7,89 Tổng số 38 100 Nhận xét: Tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần thể tại tim gặp nhiều nhất với 22/38 trường hợp, chiếm tỷ lệ 57,90%, tiếp theo là nhóm thể trên tim với 31,58% và thể hỗn hợp 7,89%; thể dưới tim 2,63%. Bảng 3.11. Giá trị của phương pháp chụp CLVT và siêu âm tim trong việc phát hiện bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ Phân loại TMPVLC TMPVLCHT TMPVLCMP Phương pháp (n=27) (n=38) Siêu âm Phát hiện chính xác 21 21 Theo dõi 6 14 Phát hiện không chính xác 0 3 Chụp CLVT Phát hiện chính xác 27 36 Phát hiện không chính xác 0 2 Siêu âm: Độ nhạy = 42/65 x 100% = 64,62% Chụp CLVT: Độ nhạy = 63/65 x 100% = 96,92% Nhận xét: Chụp CLVT phát hiện được 36/38 trường hợp vị trí tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn, 27/27 trường hợp tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần so với kết quả phẫu thuật. Siêu âm phát hiện được chính xác 21/38 trường hợp vị trí của tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần và 21/27 trường hợp tĩnh mạch phổi về lạc chỗ một phần so với kết quả phẫu thuật. Bảng 3.12. Sự đồng nhất về giá trị chẩn đoán của siêu âm và chụp CLVT đối với bệnh TMPVLC CLVT phát hiện Có Không Tổng Siêu âm phát hiện Có 42 0 42 Không 21 2 23 Tổng 63 2 65 42+2 42 x 63 23 x 2 −[ + ] Chỉ số Kappa= 65 65 65 42 x 63 23 x 2 = 0,109 1− [ + ] 65 65 Nhận xét: Sự đồng nhất trong chẩn đoán siêu âm và CLVT đối với bệnh TMPVLC là rất thấp, với chỉ số Kappa=0,109 (
13 3.2.1. Một số thay đổi triệu chứng lâm sàng Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật (n=65) Trước Sau Triệu chứng lâm phẫu thuật phẫu thuật p sàng n % n % Viêm phổi 9 14,75 1 1,54 0,008* Mạch nhanh 33 4,92 1 1,54 0,001** Gan to 22 27,69 22 27,69 1,000* Tím môi 19 31,15 1 1,54 0,001* Khó thở 22 36,07 6 9,23 0,001* Tức ngực 2 3,28 0 0 0,496** Chậm tăng cân 2 3,28 0 0 0,496** *Chi-squared test ** Fisher’s Exact Test Nhận xét: Trước phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng mạch nhanh (50,77%), viêm phổi (14,75%), tím môi (31,15%), khó thở (36,07%) giảm sau phẫu thuật tương ứng lần lượt là 1,54%; 1,54%; 1,54% và 9,23%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p 80% 44 67,69 50 76,92 Tổng số 65 100 65 100 ̅ ± SD X 85,52 ± 9,69 88,41 ± 10,35 0,191** *Chi-squared test **T-test ghép cặp Nhận xét: Trung bình SpO2 trước phẫu thuật là 85,52 ± 9,69%, trung bình sau phẫu thuật là 88,41 ± 10,35% (p>0,05). Bảng 3.15. Mức độ toan máu trước và sau phẫu thuật (n=65) Thời điểm Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Mức độ toan máu n % n % Không 25 38,46 60 92,31 Nhẹ 21 32,31 2 3,08 Trung bình 17 26,15 3 4,62 0,0001* Nặng 2 3,08 0 0 Tổng số 65 100 65 100
14 * Fisher’s Exact Test Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm toan máu trước phẫu thuật là 61,54% (nhẹ 32,31%; trung bình 26,15%; nặng 3,08%), tỷ lệ này giảm lên sau phẫu thuật với 7,69% (nhẹ 3,08%; trung bình 4,62%; nặng 0%) (p
15 Nhận xét: Tỷ lệ diện tích hở van ba lá nhiều trước phẫu thuật là 21,54%, tỷ lệ này giảm còn 0% sau phẫu thuật. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p
16 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật (n=65) Nhận xét: Có 01 trường hợp bệnh nhân tử vong sớm ngay sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 1,54%. Còn lại 64 bệnh nhân sống và ổn định ra viện (98,46%). Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT đa dãy ở bệnh nhân tĩnh mạch phổi về lạc chỗ có chỉ định phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật Bảng 4.1. So sánh các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu Nghiên cứu Viêm Mạch Gan to Tím Khó Tức phổi nhanh môi thở ngực Hoàng Thanh Sơn 87,2% 84,6% 64,1% 65,0% 90,0% 12,8 (2006 – 2009) [76] % Đinh Xuân Huy (2014 – 20,69 25,86 32,76 48,28 53,45 - 2019) [10] % % % % % Nguyễn Minh Vương - 31,7% 30,2% 68,3% 23,8% - 2017 – 2019) [90] NC của chúng tôi 14,75 50,77 27,69 31,15 36,07 3,08 (2016 – 2022) % % % % % % Trong nghiên cứu của chúng tôi. triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật thường gặp nhất là mạch nhanh (50,77%); khó thở (36,07%); tím môi (31,15%) và gan to (27,69%). Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như viêm phổi (14,75%); mạch nhanh (4,92%); tức ngực (3,08%) và các triệu chứng khác (bao gồm sốt, tăng cân chậm, viêm phế quản) chiếm tỷ lệ 6,56%. Qua các nghiên cứu có thể thấy người bệnh có biểu hiện khó thở ở mức độ khác nhau, bị nhiễm trùng phổi. Trong quá trình chẩn đoán xác định lỗ thông liên nhĩ, tĩnh mạch phổi về lạc chỗ thường sẽ phát hiện khi bệnh nhân còn nhỏ, nhưng cũng có thể phát hiện khi trẻ lớn hoặc trưởng thành. Triệu chứng lâm sàng sẽ phụ thuộc vào thể giải phẫu bệnh cũng
17 như kích thước của luồng thông trái phải. Thông thường, bệnh nhân sẽ có dấu hiệu khó thở ở các mức độ khác nhau và dễ bị nhiễm trùng phổi. Giá trị SpO2 So sánh trung bình về giá trị SpO2 giữa hai nhóm bệnh nhân có tắc nghẽn và không tắc nghẽn thấy rằng mức SpO2 của nhóm bệnh nhân bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ có tắc nghẽn thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có tắc nghẽn, 80,88 ± 4,91 (%) so với 91,33 ± 10,20 (%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Kết quả này phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh và diễn biến của hai nhóm bệnh nhân, khi mà nhóm bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ có tắc nghẽn, do có sự cản trở dòng máu qua phổi, đã không thể tăng được lưu lượng máu phổi cao như nhóm bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ không có tắc nghẽn, cùng với tình trạng phù phổi xuất hiện sớm làm cho mức bão hòa oxy máu thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân bị TMPVLCHT không có tắc nghẽn. Biểu hiện suy tim Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá lâm sàng cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng của suy tim khi đến viện, phân độ suy tim theo Ross và NYHA từ độ I trở lên. Trong nhóm có tắc nghẽn phần lớn là suy tim độ II với 45,83% và suy tim độ III với 33,33%. Trong nhóm không tắc nghẽn cũng cho thấy phần lớn là suy tim độ II và độ III chiếm lần lượt tương ứng là 80,48% và 12,20%. Sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Gan to là một dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong các bệnh lý tim mạch, biểu hiện tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống. Trong các bệnh nhân bị bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ của chúng tôi, có 27,69% các bệnh nhân có gan to trên lâm sàng, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Vương[90] (2019), tỷ lệ gan to cũng cho kết quả tương tự với 30,2%. Hình ảnh X-quang Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 53,66% trẻ của nhóm không tắc nghẽn có tăng chỉ số tim ngực, trong khi con số của nhóm
18 có tắc nghẽn là 45,83% trẻ có tăng chỉ số tim ngực; tuy nhiên sự khác biệt này là chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Các biểu hiện của giãn động mạch phổi trên phim X-quang cũng thường gặp trên phim X- quang, phản ánh tình trạng nhiều máu lên phổi và/hoặc tăng áp phổi kèm theo, chiếm tỉ lệ 85,37% với nhóm không tắc nghẽn và 87,50% với nhóm có tắc nghẽn, nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p> 0,05). Hình ảnh điện tim Điện tim trong bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ thường là biểu hiện của tình trạng tăng gánh nhĩ phải và thất phải. Không có cơ chế gây ra các tổn thương điện tim đặc hiệu có thể dùng để chẩn đoán bệnh. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có tỷ lệ dày nhĩ phải chung là 9,23%; cụ thể xét trong nhóm các bệnh nhân nhóm không tắc nghẽn có biểu hiện dày nhĩ phải là 9,76%, và con số tương ứng của nhóm có tắc nghẽn là 8,33%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p>0,05). Bên cạnh đó biểu hiện dày thất phải chiếm 21,95% các bệnh nhân nhóm không tắc nghẽn và 16,67% các bệnh nhân nhóm có tắc nghẽn. Tuy nhiên sự khác biệt này cũng chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Loạn nhịp tim cũng ít xuất hiện trong bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ trước khi phẫu thuật, xuất hiện ở 2 bệnh nhân (chiếm 3,08% số trường hợp) và trong nghiên cứu này đều là ngoại tâm thu nhĩ. Đặc điểm tắc nghẽn trên siêu âm tim Trong 65 bệnh nhân, có 24 bệnh nhân có biểu hiện tắc nghẽn trên siêu âm tim, chiếm tỉ lệ 36,92%; có 41 trường hợp không có tắc nghẽn, chiếm tỉ lệ 63,08%. Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi xảy ra do một số cơ chế làm cản trở dòng chảy tĩnh mạch phổi về tim. Trong trường hợp bệnh tĩnh mạch phổi về lạc chỗ hoàn toàn, tắc nghẽn thường xảy ra từ vị trí sau hợp lưu tĩnh mạch phổi, trên đường dẫn lưu máu từ hợp lưu này về các tĩnh mạch của đại tuần hoàn hay của tim (với thể trong tim), do các cơ chế hẹp mạch máu dẫn lưu, hay do chèn ép, do tăng trở kháng của