Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm điện thế muộn và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:165

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm điện thế muộn và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện thế muộn ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính; Đánh giá mối liên quan giữa điện thế muộn với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm điện thế muộn và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN THẾ MUỘN VÀ RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN THẾ MUỘN VÀ RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. PHẠM THÁI GIANG 2. PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. NCS Nguyễn Dũng
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính ................................................. 3 1.1.1. Nguyên nhân .................................................................................... 4 1.1.2. Triệu chứng ...................................................................................... 4 1.1.3. Yếu tố nguy cơ ................................................................................. 7 1.1.4. Chẩn đoán bệnh TMCTCB mạn tính ............................................... 7 1.1.5. Biến chứng rối loạn nhịp thất trong bệnh lý TMCTCB mạn tính.. 10 1.1.6. Điều trị và dự phòng biến chứng.................................................... 15 1.2. Điện thế muộn và phương pháp ghi điện tâm đồ trung bình tính hiệu. 16 1.2.1. Định nghĩa ĐTM ............................................................................ 16 1.2.2. Cơ chế phát sinh ĐTM ................................................................... 17 1.2.3. Phương pháp ghi ĐTM................................................................... 18 1.2.4. Ứng dụng của ĐTM ....................................................................... 23 1.3. Tình hình nghiên cứu về ĐTM trên Thế giới và Việt Nam.................. 31 1.3.1. Các nghiên cứu về ĐTM trên Thế giới .......................................... 31 1.3.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 2.1.1. Nhóm bệnh ..................................................................................... 38
2.1.2. Nhóm chứng ................................................................................... 38 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 39 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................ 39 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................. 39 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 39 2.2.5. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 40 2.2.6. Quy trình ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu................................ 43 2.2.7. Quy trình ghi Holter điện tim ......................................................... 47 2.2.8. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ...................................... 50 2.2.9. Phân tích và xử lý số liệu, phương pháp khống chế sai số ............ 54 2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 58 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 58 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới ......................................................................... 58 3.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ......................... 59 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ĐTM ở các đối tượng nghiên cứu ... 60 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 60 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 63 3.2.3. Đặc điểm điện thế muộn................................................................. 67 3.3. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ......................... 73 3.3.1. Liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng..................... 73 3.3.2. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ................................................................ 76
3.3.3. Mối liên quan giữa ĐTM và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ......................................................................... 78 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 86 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm ............................................................. 86 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ..................................................................... 86 4.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ......................... 88 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ĐTM ở các đối tượng nghiên cứu... 89 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 89 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 99 4.2.3. Đặc điểm ĐTM............................................................................. 104 4.3. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ....................... 111 4.3.1. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ .......................................................................................... 111 4.3.2. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ..................................................... 114 4.3.3. Mối liên quan giữa ĐTM với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ....................................................................... 116 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................................. 121 KẾT LUẬN ................................................................................................... 122 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 124 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Chữ viết tắt Phần viết đầy đủ BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể) CABG Coronary artery bypass grafting (Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành) CCS Canadian Cardiovascular Society (Hiệp hội tim mạch Canada) CLS Cận lâm sàng ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTM Điện thế muộn ECG Electrocardiogram (Điện tâm đồ) EF Ejection fraction (Phân suất tống máu) Dd đường kính thất trái cuối tâm trương Ds đường kính thất trái cuối tâm thu HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL – C High density lipoprotein cholesterol (Lipoprotein có tỷ trọng cao) HFQRS The QRS duration based on the filtered high frequency signal (Thời khoảng phức bộ QRS dựa trên tín hiệu tần số cao đã được lọc). LAHF The duration of the high frequency, low amplitude portion at the end of QRS cycle (under 40 µV) (Thời khoảng tần số cao, biên độ thấp < 40 µV ở cuối phức bộ QRS)
LDL – C Low density lipoprotein cholesterol (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) NMCT Nhồi máu cơ tim NTTT Ngoại tâm thu thất NYHA New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York) RMS40 Root mean square value of the high frequency signal for terminal 40 ms of the ventricular activation (Giá trị căn bậc 2 trung bình của tín hiệu tần số cao ở 40 ms sau cùng của hoạt hóa thất) RLLP Rối loạn lipid máu SAECG Signal averaged electrocardiogram (Điện tâm đồ trung bình tín hiệu) TB Tế bào THA Tăng huyết áp TMCTCB Thiếu máu cơ tim cục bộ WHO Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Đánh giá xác suất tiền nghiệm theo ESC 2019 [1]........................... 8 Bảng 1.2. Các thông số ĐTM do một số tác giả công bố.................................. 22 Bảng 2.1. Vị trí điện cực ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu. ....................... 45 Bảng 2.1. Mức độ đau thắt ngực theo CCS [90] ............................................. 50 Bảng 2.2. Phân độ suy tim theo NYHA [91] .................................................. 50 Bảng 2.3. Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á ..................................... 51 Bảng 2.5. Mức độ ngoại tâm thu thất theo phân độ Lown.............................. 54 Bảng 3.1. So sánh về tuổi, giới của các đối tượng nghiên cứu ....................... 58 Bảng 3.2. So sánh chiều cao, cân nặng, BMI của các đối tượng nghiên cứu . 59 Bảng 3.3. Kết quả nhịp tim, HA của các đối tượng nghiên cứu ..................... 60 Bảng 3.4. Đặc điểm khó thở của bệnh nhân TMCTCB mạn tính ................... 61 Bảng 3.5. Các biểu hiện lâm sàng khác ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ..... 61 Bảng 3.6. Phương pháp điều trị trước đó ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính .. 62 Bảng 3.7. Kết quả XN huyết học của 2 nhóm ................................................ 63 Bảng 3.8. Kết quả sinh hóa máu ..................................................................... 63 Bảng 3.9. Kết quả điện tâm đồ của 2 nhóm .................................................... 64 Bảng 3.10. Đặc điểm thiếu máu trên điện tim của nhóm TMCTCB mạn tính64 Bảng 3.11. So sánh các thông số siêu âm tim cơ bản giữa 2 nhóm ................ 65 Bảng 3.12. Đặc điểm phân suất tống máu và rối loạn vận động vùng ở nhóm TMCTCB mạn tính ....................................................................... 65 Bảng 3.13. Kết quả Holter ECG của 2 nhóm .................................................. 66 Bảng 3.14. Mức độ rối loạn nhịp thất ............................................................. 66 Bảng 3.15. Kết quả các thông số ĐTM ở hai nhóm........................................ 67
Bảng 3.16. Phân loại ĐTM ở nhóm bệnh nhân TMCTCB mạn tính và nhóm chứng............................................................................................. 67 Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ ĐTM bất thường ở các nhóm tuổi .......................... 68 Bảng 3.19. So sánh tần suất ĐTM bất thường ở hai giới................................ 69 Bảng 3.20. Đặc điểm ĐTM liên quan đến tình trạng THA ............................ 69 Bảng 3.21. Đặc điểm ĐTM ở nhóm ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ ............. 70 Bảng 3.22. Đặc điểm ĐTM liên quan đến hút thuốc lá .................................. 70 Bảng 3.23. Đặc điểm ĐTM liên quan đến lạm dụng rượu.............................. 70 Bảng 3.24. Đặc điểm ĐTM ở nhóm RLLP máu so với nhóm không RLLP .. 71 Bảng 3.25. Đặc điểm ĐTM ở nhóm béo phì so với nhóm béo phì ................. 71 Bảng 3.26. ĐTM ở nhóm có NMCT cũ so với nhóm không NMCT ............. 72 Bảng 3.27. Đặc điểm ĐTM ở bệnh nhân đã can thiệp ĐMV qua da và/hoặc phẫu thuật bắc cầu trước đó so với nhóm chỉ điều trị nội khoa ....... 72 Bảng 3.28. ĐTM ở nhóm có EF < 40% so với có EF ≥ 40% ......................... 72 Bảng 3.29. Phân tích tương quan giữa các thông số ĐTM với tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI ........................................................................... 73 Bảng 3.30. Nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường liên quan với một số triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 74 Bảng 3.31. Đặc điểm ĐTM bất thường liên quan đến các YTNC.................. 75 Bảng 3.32. Liên quan giữa vị trí thiếu máu trên ECG và ĐTM bất thường ... 76 Bảng 3.33. Hệ số tương quan giữa các thông số ĐTM với các chỉ số siêu âm tim chính ....................................................................................... 76 Bảng 3.34. Đánh giá nguy cơ ĐTM bất thường ở bệnh nhân có phân suất tống máu giảm (EF
Bảng 3.36. Tương quan giữa các thông số ĐTM với số lượng NTTT trên Holter ECG 24 giờ ........................................................................ 78 Bảng 3.37. Nguy cơ NTTT chùm đôi ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ........ 79 Bảng 3.38. Nguy cơ nhanh thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ................. 80 Bảng 3.39. Nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất dạng R trên T ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ....................................................................... 81 Bảng 3.40. Nguy cơ RLNT phức tạp ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính......... 82 Bảng 3.41. Độ nhạy và độ đặc hiệu của ĐTM trong dự báo RLNT phức tạp 83 Bảng 4.1. Giá trị dự báo của phương pháp ghi ĐTM để phát hiện............... 119 nguy cơ nhanh thất và đột tử sau nhồi máu cơ tim ....................................... 119
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo lứa tuổi và giới ...................................................... 59 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm đau thắt ngực ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính ........ 60 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ...................................................... 62
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Lựa chọn thăm dò chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh TMCTCB mạn tính ........................................................................ 8 Hình 1.2. Sơ đồ vòng vào lại........................................................................... 12 Hình 1.3. Ảnh hưởng của TMCTCB đến rối loạn nhịp tim ............................ 15 Hình 1.4. Minh họa bình thường và bất thường.............................................. 17 Hình 1.5. Sơ đồ hệ trục tọa độ Frank XYZ ..................................................... 19 Hình 1.6. Hệ thống đầu thu và lọc tín hiệu ..................................................... 20 Hình 2.1. Hệ thống máy MAC 5500 HD ....................................................... 44 Hình 2.2. Sơ đồ mắc điện cực ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu ................ 46 Hình 2.3. Các thông số ĐTM .......................................................................... 47 Hình 2.4. Máy Holter điện tim PHILIPS DigiTrak XT .................................. 48 Hình 2.5. Sơ đồ mắc điện cực Holter điện tim................................................ 49 Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 57
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu cơ tim cục bộ (TMCTCB) mạn tính hay bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn, còn có tên gọi là bệnh động mạch vành (ĐMV) ổn định. Tại Hội nghị tim mạch Châu Âu (ESC) 2019 thuật ngữ Hội chứng ĐMV mạn (Chronic coronary syndrome) được đưa ra để thay thế các tên gọi trước [1]. Đây là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa ĐMV, khi không có sự nứt vỡ đột ngột, hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/ phẫu thuật. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực, khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ. Xu hướng mắc bệnh ngày càng tăng ở các nước đang phát triển làm tăng gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị. Gần đây nhất, theo một nghiên cứu dịch tễ học công bố năm 2020 ước tính trên toàn cầu, TMCTCB mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 126 triệu cá nhân (1.655 trên 100.000), chiếm khoảng 1,72% dân số thế giới. Số ca tử vong do bệnh lý TMCTCB mạn tính là khoảng 9 triệu ca trên toàn cầu [2]. Trong các bệnh tim mạch, bệnh lý TMCTCB mạn tính được xếp hạng phổ biến nhất [3]. TMCTCB mạn tính được thừa nhận là một mối đe dọa quan trọng đối với sự phát triển bền vững trong thế kỷ XXI [4]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh cũng ngày càng gia tăng, theo thống kê tỷ lệ thu dung bệnh ĐMV những năm đầu thập kỷ 90 chưa đến 3%, nhưng đến những năm đầu thế kỷ XXI thì đã tăng lên xấp xỉ 10% [5], [6]. Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm: rối loạn nhịp tim, suy tim do cơ tim thiếu máu bị tổn thương, hoặc nhồi máu cơ tim. Mục tiêu điều trị chính là giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức và phòng ngừa biến cố tim mạch. Có nhiều phương pháp điều trị như dùng thuốc, thủ thuật mở thông các ĐM bị hẹp, tắc hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV.
2 Nguy cơ xảy ra rối loạn nhịp ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính là thường xuyên và hiện hữu, đặc biệt có thể xuất hiện những rối loạn nhịp thất: nhanh thất, rung thất, gây ngừng tim, thậm chí đột tử. Những năm qua đã có nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân TMCTCB mạn tính, trong đó có các nghiên cứu về điện thế muộn (ĐTM) và rối loạn nhịp thất. Phương pháp ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu để phát hiện ĐTM của thất là một kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn, có thể tiến hành tại giường bệnh ở nhiều bệnh viện. Đây là một trong những phương tiện quan trọng giúp dự báo các rối loạn nhịp nguy hiểm và tiên lượng các bệnh tim mạch. Nó sẽ đóng góp trong chiến lược phân tầng nguy cơ bệnh nhân TMCTCB mạn tính ở Việt Nam và cũng là mối quan tâm của ngành Tim mạch học trên Thế giới [7], [8]. Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ĐTM ở người bình thường khỏe mạnh của Nguyễn Văn Tuấn, Huỳnh Văn Minh [9], ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim của Tô Mười [10], Huỳnh Văn Thưởng [11]. Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào về ĐTM và mối liên quan với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính. Nhằm tìm hiểu thêm ĐTM và giá trị của nó trong việc dự báo các rối loạn nhịp tim tiềm tàng nguy hiểm ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu: 1- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện thế muộn ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. 2- Đánh giá mối liên quan giữa điện thế muộn với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính Bệnh lý TMCTCB mạn tính còn có tên gọi bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay bệnh động mạch vành mạn là tình trạng diễn ra khi lượng máu đến tim bị sụt giảm khiến tim không nhận đủ lượng oxy cần thiết. Vì thế nó còn có tên gọi là suy vành, và tại Hội nghị tim mạch Châu Âu (ESC) 2019 thuật ngữ Hội chứng ĐMV mạn (Chronic coronary syndrome) được đưa ra để thay thế [1]. Đây thường là hậu quả của việc tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch vành nuôi tim, làm giảm khả năng bơm máu của cơ tim, dẫn đến những cơn đau tim hoặc rối loạn nhịp tim nghiêm trọng. Trên thực tế lâm sàng, bệnh tim thiếu máu cục bộ tồn tại ở 2 dạng: Bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. - Bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính: là tình trạng một trong những động mạch của tim bị tắc nghẽn đột ngột. Tình trạng nghiêm trọng có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực hoặc rối loạn nhịp tim nghiêm trọng. - Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính: là bệnh động mạch vành ổn định hay cơn đau thắt ngực ổn định. Đau thắt ngực ổn định là cơn đau xuất hiện ở ngực khi người bệnh gắng sức. Cơn đau thường diễn ra trong thời gian ngắn và sẽ giảm dần khi người bệnh được nghỉ ngơi. Đây là tình trạng ổn định của các mảng xơ vữa động mạch vành. Trong quá trình hoạt động, một số mảng xơ vữa bị nứt gây hẹp hoặc tắc lòng mạch đột ngột dẫn đến hội chứng vành cấp (ACS - acute coronary syndrome). Hội chứng vành cấp được điều trị ổn định được xem là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay đau thắt ngực ổn định.
4 1.1.1. Nguyên nhân TMCTCB mạn tính xảy ra khi lưu lượng máu di chuyển qua một hoặc nhiều động mạch vành giảm sút, gây cản trở quá trình tiếp nhận oxy của cơ tim. Nguyên nhân thường bao gồm: - Xơ vữa động mạch: Tình trạng các mảng bám cholesterol tích tụ trên thành ĐMV ngày càng dày lên làm hẹp lòng ĐMV gây cản trở dòng máu qua ĐMV, đây là nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu cơ tim. - Cục máu đông: Các mảng xơ vữa phát triển trong động mạch có thể bị vỡ, gây ra cục máu đông. Cục máu đông có thể làm tắc nghẽn động mạch, dẫn đến thiếu máu cơ tim đột ngột, nghiêm trọng và gây NMCT. Cũng có khi cục máu đông di chuyển đến ĐMV từ nơi khác trong cơ thể, nhưng rất hiếm. - Co thắt động mạch vành: Sự thắt chặt tạm thời của các cơ trong thành động mạch có thể làm giảm hoặc ngăn cản lưu lượng máu đến một phần của cơ tim trong thời gian ngắn, gây hội chứng Prinzmetal [12]. - Những nguyên nhân khác: Có thể từ các yếu tố như: gắng sức, căng thẳng cảm xúc, do lạnh, lạm dụng chất kích thích, ăn quá no, quan hệ tình dục mạnh bạo… 1.1.2. Triệu chứng 1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng Trong bệnh lý TMCTCB mạn tính, cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất (xác định bệnh nhân đau ngực kiểu ĐMV).  Cơn đau thắt ngực - Vị trí đau: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Thường gặp là lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. - Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất
5 trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm. Tuy nhiên cơn đau ngực có thể xuất hiện tự nhiên. Ngoài ra cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh. - Tính chất: cảm giác như thắt lại, bóp nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực, đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi... - Thời gian: Cơn đau thắt ngực thường kéo dài vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.  Một số biến thể - Khó thở: Ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh ĐMV cao, được coi là dấu hiệu chỉ báo quan trọng trên lâm sàng và được ESC 2019 khuyến cáo bên cạnh triệu chứng đau thắt ngực. - Một số trường hợp có thể không biểu hiện rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, một số khác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức... - Ngược lại, một số trường hợp lại có cơn đau giả thắt ngực (nhất là ở nữ giới). - Một số khác lại đau ngực khi hoạt động gắng sức những lần đầu, sau đó, đỡ đau khi hoạt động lặp lại với cường độ tương tự (hiện tượng ―hâm nóng - warming up).  Phân loại đau thắt ngực - Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm 3 yếu tố:
6 Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình, xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm, đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin xịt/ngậm dưới lưỡi. - Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm 2 yếu tố trên. - Không giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên. Một số trường hợp có thể không có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào, trường hợp này được gọi là TMCTCB thầm lặng 1.1.2.2. Triệu chứng thực thể (khám lâm sàng) - Đếm mạch/nhịp tim: Nếu thiếu máu cơ tim thành dưới sẽ làm chậm nhịp tim do thiếu máu nút nhĩ thất. Nhịp nhanh lúc nghỉ: thường là do hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, nhưng cũng có thể là biểu hiện rối loạn nhịp tim do thiếu máu. - Đo huyết áp: Cần thiết để chẩn đoán THA, hoặc hạ HA (do suy tim hoặc quá liều thuốc hạ HA). - Khám tim: Tìm các dấu hiệu của phì đại thất trái, cơ tim giãn, rối loạn vận động của tim khi sờ tim, nghe tim thấy tiếng thổi khi thiếu máu cơ tim cấp, hẹp van động mạch chủ, hở hai lá (do rối loạn chức năng cơ nhú), bất thường bẩm sinh của tim… - Tìm kiếm các dấu hiệu suy tim: Khám diện đập của tim thấy kích thước tim lớn, nhịp tim nhanh lúc thăm khám, nghe phổi thấy ran ẩm tại hai phế trường, hoặc dấu hiệu tràn dịch màng phổi khi thăm khám. Phù đều hai chi dưới, gan to mềm, ấn đau, tĩnh mạch cổ nổi … - Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại vi: Sờ tìm khối phình động mạch chủ bụng, bắt mạch cảnh và mạch chi, nghe mạch cảnh, thận, đùi. Đánh giá nuôi dưỡng chi dưới. - Có thể phát hiện các dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt như: Tiếng cọ trong viêm màng ngoài tim, các dấu hiệu tràn khí màng phổi, viêm khớp ức sườn...
7 1.1.3. Yếu tố nguy cơ Các yếu tố tác động làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm: tuổi cao, giới nam, hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, béo phì, hạn chế hoạt động thể chất, tiền sử gia đình đã mắc bệnh ĐMV… Trong đó tuổi, giới là những yếu tố không thay đổi được, còn các yếu tố khác là có thể thay đổi được, sẽ góp phần cải thiện bộ mặt lâm sàng bệnh TMCTCB mạn tính. Việc lựa chọn lối sống lành mạnh, giúp trái tim khỏe mạnh có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, ngăn ngừa và cải thiện tình trạng TMCTCB. 1.1.4. Chẩn đoán bệnh TMCTCB mạn tính Bước 1: Khám lâm sàng - Khai thác kỹ tiền sử bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ. - Khai thác đặc điểm cơn đau thắt ngực: có đau thắt ngực kiểu mạch vành không, điển hình hay ko điển hình, ổn định hay không ổn định. - Phân biệt với do nguyên nhân khác: Thiếu máu, huyết áp cao, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim… Bước 2: Đánh giá các bệnh lý phối hợp và chất lượng cuộc sống. Bước 3: Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm cơ bản gồm: Sinh hóa máu, ECG lúc nghỉ, Holter ECG 24 giờ (nếu cần), siêu âm tim, X-quang ngực. Bước 4: Đánh giá xác suất tiền nghiệm và khả năng mắc bệnh - Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP – Pre-test probabilities): Dự báo khả năng mắc bệnh TMCTCB mạn tính dựa trên các yếu tố lâm sàng như: tính chất đau thắt ngực có điển hình hay không, giới, tuổi và yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm. - Đánh giá khả năng mắc bệnh: Khả năng mắc bệnh TMCTCB mạn tính tăng lên khi sự có mặt các YTNC tim mạch (tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, RLLP máu, ĐTĐ, THA, hút thuốc và yếu tố lối sống khác).