Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cắt lớp vi tính ngực trong đánh giá nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:159

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của Luận án nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực các nốt đơn độc ở phổi có kích thước trên 8mm. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính đối với nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cắt lớp vi tính ngực trong đánh giá nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HOÀNG VĂN LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI KÍCH THƯỚC TRÊN 8mm LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020
i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HOÀNG VĂN LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI KÍCH THƯỚC TRÊN 8mm Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lâm Khánh 2. PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung HÀ NỘI - 2020
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Hà Nội, ngày 27 tháng 11 năm 2020 Người viết cam đoan Hoàng Văn Lương
iii LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi được gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng uỷ, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Phòng Sau Đại học, Bộ môn và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, các quý Thầy, Cô giáo của Viện NCKHYD Lâm sàng 108 đã hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và tiến hành luận án. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo, phòng Tổ chức Cán bộ, phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh và Khoa Chẩn đoán Hình ảnh – Bệnh viện Phổi Trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện Luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Lâm Khánh – người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung - Thầy hướng dẫn, người đã luôn theo sát và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ThS. Trần Tuấn Cường - người đã giúp đỡ tôi tiến hành xử lý thống kê và đưa ra nhiều lời khuyên bổ ích. Cuối cùng, tôi xin giành tất cả sự yêu thương và lời cảm ơn tới gia đình, vợ và các con, cùng bố mẹ, các anh chị em và người thân luôn là nguồn động viên mạnh mẽ giúp tôi thực hiện luận án này. Hà Nội, ngày 27 tháng 11 năm 2020 Tác giả Hoàng Văn Lương
iv MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA i LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI 3 1.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………. 3 1.1.2. Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT 4 1.1.3. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT……………………… 5 1.1.3.1. Đặc điểm hình thái…………………………………………... 5 1.1.3.2. Tỷ trọng tổn thương…………………………………………. 11 1.1.3.3. Thời gian nhân đôi thể tích………………………………….. 14 1.1.3.4. Các bất thường phối hợp khác………………………………. 15 1.1.4. Các nốt đơn độc lành tính thường gặp ở phổi………………... 17 1.1.4.1. U mô thừa…………………………………………………… 17 1.1.4.2. Thông động – tĩnh mạch phổi ………………………………. 18 1.1.4.3. U hạt nhiễm trùng, u hạt Wegener………………………….. 19 1.1.4.4. U lao ………………………………………………………… 20 1.1.4.5. U nấm phổi………………………………………………….. 20 1.1.4.6. Phổi biệt lập ……………………………………………… 21 1.1.4.7. Hạch bạch huyết trong phổi ………………………………. 22
v 1.1.4.8. Xẹp phổi dạng tròn………………………………………….. 23 1.1.4.9. U tuyến nhầy ………………………………………………... 24 1.1.4.10. U máu xơ hóa ở phổi ……………………………………… 25 1.1.4.11. Kén phế quản………………………………………………. 25 1.1.4.12. U mỡ ở phổi ……………………………………………….. 26 1.1.5. Các nốt đơn độc ở phổi thường gặp là ung thư …………………. 27 1.1.5.1. Nốt ung thư phổi nguyên phát………………………………. 27 1.1.5.2. Nốt ung thư phổi thứ phát…………………………………… 32 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng………………..…………………………. 33 1.1.7. Những khó khăn trong chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi trên CLVT 34 1.2. Tiếp cận chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi…………………………… 35 1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ………………………… 35 1.2.1.1. Chụp Xquang phổi chuẩn…………………………………. 35 1.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính ngực..………………………………… 35 1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ………………………………….……. 35 1.2.1.4. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET và PET/CT)…………. 36 1.2.2. Các phương pháp chụp CLVT dùng trong NC…….………….. 36 1.2.2.1. Phương pháp chụp CLVT pha muộn (delay phases)……… 36 1.2.2.2. Phương pháp chụp CLVT động (Dynamic CT)…………… 37 1.2.3. Chiến lược chẩn đoán, theo dõi nốt đơn độc ở phổi………….. 38 1.2.3.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi………………………….. 38 1.2.3.2. Phân chia các nhóm nguy cơ ung thư phổi………………… 39 1.2.3.3. Chiến lược theo dõi và chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi……. 39 1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam……………………. 40 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới……………………………… 40 1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam……………………………… 41 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. Đối tượng ………………………………………………………... 43 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………. 43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………… 44
vi 2.2. Phương pháp …………………………………………………….. 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………….. 44 2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mấu……………………………………… 44 2.3. Phương tiện ……………………………………………………… 45 2.4. Địa điểm ………………………………………………………. 45 2.5. Các bước tiến hành và nội dung nghiên cứu…………………….. 45 2.5.1. Các bước tiến hành…………………………………………... 45 2.5.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân……………………………………… 45 2.5.1.2. Qui trình kỹ thuật chụp CLVT…………………………… 45 2.5.1.3. Xử lý hình ảnh……………..……………………………. 46 2.5.1.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán lành hay ác tính trên CLVT…... 46 2.5.2. Các biến số…………………………………………………… 47 2.5.3. Xử lý số liệu…………………………………………………. 50 2.5.4. Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………….. 52 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………….. 53 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ 54 3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………….. 54 3.1.1. Tuổi……………………………………………………………... 54 3.1.2. Giới…………………………………………………………….. 55 3.1.3. Tỷ lệ nam /nữ theo nhóm tuổi………………………………….. 56 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng………………………………………….. 56 3.1.5. Tiền sử hút thuốc……………………………………………….. 57 3.2. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT………………………….. 57 3.2.1. Kích thước nốt phổi với GPB…………………….…………… 57 3.2.2. Hình dạng nốt phổi….………………………………………….. 58 3.2.3. Mật độ nốt phổi..……………………………………………… 59 3.2.4. Đặc điểm khác trong nốt phổi………………………………... 59 3.2.5. Đặc điểm đường bờ nốt phổi…………………..……………… 60 3.2.6. Vị trí nốt phổi…………………………………………………... 60 3.2.7. Sự ngấm thuốc cản quang của nốt phổi sau tiêm tĩnh mạch…… 61
vii 3.2.8. Phân tích mối tương quan hồi qui đơn biến các đặc điểm hình 67 thái nốt phổi so với GPB……………………………………… 3.2.9. Mối tương quan hồi qui đa biến giữa các đặc điểm hình thái nốt 69 phổi so với GPB……………………………………………….. 3.3. Giá trị của CLVT so với GPB……………………………………… 71 3.3.1. Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi 71 lành hay ác tính so với GPB…………………………………… 3.3.2. Giá trị của CLVT động so với GPB…………………………… 73 3.3.3. Giá trị của CLVT pha muộn so với phẫu thuật…………….….. 75 3.3.5. Giá trị của từng đặc điểm hình thái nốt phổi so với GPB……… 78 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 79 4.1. Về đặc điểm chung…………………………………………………. 79 4.1.1. Tuổi và giới…………………………………………………….. 79 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ở những bệnh nhân có nốt đơn độc ở phổi 81 4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá……………………………………………. 83 4.2. Đặc điểm hình thái nốt phổi……………………………………….. 84 4.2.1. Kích thước.…………………………………………………….. 84 4.2.2. Mật độ nốt phổi………………………………………………... 87 4.2.3. Các đặc điểm khác trong nốt phổi…………..…………………. 88 4.2.4. Hình dạng và đường bờ…………...……………………………. 92 4.2.5. Vị trí nốt phổi….……………………………………………….. 95 4.2.6. Tỷ trọng …………..…………………………………………… 97 4.3. Giá trị của cắt lớp vi tính…………………………………………… 107 4.3.1. Giá trị của CLVT pha muộn so với GPB……………………….. 107 4.3.2. Giá trị của CLVT động so với GPB……………………………... 109 4.3.3. Giá trị của CLVT so với phẫu thuật……………………………. 113 4.3.4. Giá trị của từng đặc điểm hình thái nốt phổi đơn độc………… 115 KẾT LUẬN 117 1. Đặc điểm hình ảnh nốt đơn độc ở phổi trên CLVT………………….. 117 2. Giá trị của CLVT……………………………………………………... 118
viii KIẾN NGHỊ 120 CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
ix DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần diễn giải BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch GPB Giải phẫu bệnh HRCT Hight resolution computed tomography Chụp cắt lớp vi tính phân giải cao HU Hounsfield Unit: Đơn vị đo tỷ trọng KT Kích thước KTTB Kích thước trung bình MRI Magnetic resonance imaging Tạo ảnh cộng hưởng từ MBH Mô bệnh học MIP Maximum intensity projection Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa MPR Multiplanar reconstruction Tái tạo đa bình diện NC Nghiên cứu PET/CT Positron emission tomography/ Computed tomography Chụp cắt lớp phát xạ positron/ Chụp cắt lớp vi tính PT Phẫu thuật SPNs Solitary pulmonary nodules Nốt phổi đơn độc UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTP Ung thư phổi VP Viêm phổi
x DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Mô bệnh học các nốt đơn độc ở phổi…….……………… 4 Bảng 3.1 Độ tuổi trung bình………………………………………. 54 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………… 54 Bảng 3.3 Liên quan giữa nhóm tuổi với GPB……………………… 55 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng………….………………………… 56 Bảng 3.5 Tiền sử hút thuốc lá liên quan đến ung thư phổi………… 57 Bảng 3.6 Kích thước trung bình lành và ác tính theo GPB………… 57 Bảng 3.7 Phân chia các nhóm kích thước và kết quả GPB……….. 58 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa hình dạng nốt phổi và GPB…………. 58 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa mật độ nốt phổi và GPB…..………. 59 Bảng 3.10 Liên quan giữa đặc điểm khác trong nốt phổi với GPB.. 59 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đường bờ nốt phổi với GPB……….. 60 Bảng 3.12 Vị trí nốt phổi ngoại vi hay trung tâm.………………… 60 Bảng 3.13 Vị trí trong thùy phổi……………………………………. 61 Bảng 3.14 Tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang ở CLVT động 61 Bảng 3.15 Tỷ trọng trước và sau tiêm cản quang ở CLVT pha muộn.. 62 Bảng 3.16 Tỷ trọng nốt phổi sau tiêm cản quang qua từng thời điểm.. 62 Bảng 3.17 Mức độ ngấm thuốc cản quang của nốt phổi ở pha muộn 63 với điểm đánh giá 15HU…………………………………. Bảng 3.18 Liên quan sự ngấm thuốc cản quang ở CLVT pha muộn 63 với GPB ………………………………………………….. Bảng 3.19 Mức độ ngấm thuốc cản quang ở từng thời điểm của 64 CLVT động với điểm đánh giá 15HU……………………. Bảng 3.20 Liên quan mật độ ngấm thuốc cản quang với GPB đối với 64 CLVT động với điểm đánh giá 15HU……………………. Bảng 3.21 Biểu đồ đường cong ROC về mức độ ngấm cản quang của 65 CLVT pha muộn với điểm đánh giá 15HU………….
xi Bảng 3.22 Biểu đồ đường cong ROC về mức độ ngấm cản quang của 65 phương pháp CLVT động với điểm đánh giá 15HU…..… Bảng 3.23 Tương quan hồi qui đơn biến của các đặc điểm hình thái 67 nốt phổi so với GPB………………………………………. Bảng 3.24 Tương quan hồi qui đơn biến của từng phương pháp 68 CLVT so với GPB……………………………………….. Bảng 3.25 Tương quan hồi qui đa biến các đặc điểm hình thái nốt 69 phổi so với GPB…………………………..……………… Bảng 3.26 Tương quan hồi qui đa biến các phương pháp CLVT so 70 với GPB…………………………………………..……… Bảng 3.27 Giải phẫu bệnh xác định bản chất nốt phổi………………. 71 Bảng 3.28 So sánh kết quả CLVT pha muộn với GPB………………. 72 Bảng 3.29 Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đoán phân biệt 72 SPNs lành hay ác tính so với GPB…………………….…. Bảng 3.30 So sánh kết quả CLVT động với GPB……………...…….. 73 Bảng 3.31 Kết quả chẩn đoán CLVT động ở từng thời điểm sau tiêm 73 thuốc cản quang so với GPB……………………………… Bảng 3.32 Giá trị của CLVT động so với GPB………………………. 74 Bảng 3.33 Giá trị của CLVT động so với GPB ở thời điểm sau tiêm 74 cản quang 25 giây………………...………………………. Bảng 3.34 Giá trị của CLVT động so với GPB ở thời điểm sau tiêm 75 cản quang 60 giây………………...………………………. Bảng 3.35 Kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật…………. 75 Bảng 3.36 Phương pháp phẫu thuật dùng trong NC…………………. 76 Bảng 3.37 So sánh kết quả mô bệnh học trước và sau phẫu thuật…… 76 Bảng 3.38 So sánh kết quả chẩn đoán CLVT pha muộn với kết quả 77 MBH sau phẫu thuật……………………………………… Bảng 3.39 Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đoán phân biệt 77 SPNs lành hay ác tính so với PT……………………….
xii Bảng 3.40 Giá trị của từng đặc điểm hình thái SPNs so với GPB 78 trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính…………….. Bảng 4.1 So sánh giá trị CLVT pha muộn với các NC trên thế giới 109 Bảng 4.2 So sánh các giá trị của CLVT động ở từng thời điểm sau 110 tiêm cản quang so với GPB……………………………… Bảng 4.3 Giá trị các thời điểm ngấm thuốc cản quang của nốt phổi 111 đơn độc …………………………………………………. Bảng 4.4 So sánh giá trị của CLVT động với các NC khác trên thế 112 giới……………………………………………..………. Bảng 4.5 So sánh giá trị của CLVT so với phẫu thuật……………. 115
xiii DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 1 Phân loại SPNs trên CLVT ngực……………………… 3 Sơ đồ 2 Sơ đồ nghiên cứu……………………………………… 52 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính………………………… 55 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân nam, nữ theo nhóm tuổi……………….. 56 Biểu đồ 3.3 Giá trị đường cong ROC của CLVT pha muộn………… 65 Biều đồ 3.4 Giá trị đường cong ROC của CLVT động……………… 66 Biểu đồ 3.5 Mức độ ngấm thuốc cản quang của SPNs ở các thời 66 điểm sau tiêm thuốc cản quang 25 giây, 60 giây và 240 giây…
xiv DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Nốt UTBMT thùy trên phổi phải ………………….…… 5 Hình 1.2 U mô thừa……………………………………………… 6 Hình 1.3 Ung thư biểu mô tuyến…………………………………. 6 Hình 1.4 Ung thư biểu mô tuyến có dấu hiệu corona maligna…… 7 Hình 1.5 Dấu hiệu viền kính mờ trong nấm phổi………….………. 8 Hình 1.6 Dấu hiệu viền kính mờ trong UTBMT…..……………… 8 Hình 1.7 Hang ung thư…………………………………………… 9 Hình 1.8 Lao phổi………………………………………………… 10 Hình 1.9 Ung thư biểu mô tuyến với hình kính mờ hoàn toàn…...... 11 Hình 1.10 Biểu hiện của vôi hóa trong tổn thương ……………….. 12 Hình 1.11 Vôi hóa lan tỏa…………………………………………... 12 Hình 1.12 Vôi hóa trung tâm………………………………………. 12 Hình 1.13 Vôi hóa dạng “bỏng ngô”……………………………….. 12 Hình 1.14 Vôi hóa lệch tâm………………………………………… 12 Hình 1.15 Ung thư biểu mô tuyến………………............................... 14 Hình 1.16 UTBMT tăng trưởng…………………………………...... 15 Hình 1.17 Hạch to rốn phổi……………………………………........ 16 Hình 1.18 U mô thừa ở phổi…….…………………………………. 18 Hình 1.19 Thông động tĩnh mạch phổi…………………………….. 19 Hình 1.20 U hạt wegener…………………………………………… 19 Hình 1.21 U lao phổi……………………………………………….. 20 Hình 1.22 U nấm phổi …………..…………………………………. 21 Hình 1.23 Phổi biệt lập……………………………………………... 22 Hình 1.24 Hạch bạch huyết trong phổi……………………………... 23 Hình 1.25 Xẹp phổi tròn……………………………………………. 23 Hình 1.26 U tuyến nhầy ở phổi….…………………………………. 24 Hình 1.27 U máu xơ hóa ………….…………………..…………… 25
xv Hình 1.28 Kén phế quản……………………………………..…….. 26 Hình 1.29 U mỡ ở phổi………………………………………..…… 26 Hình 1.30 UTBMT biểu hiện dưới dạng nốt đặc…………………... 27 Hình 1.31 UTBMT biểu hiện dưới dạng nốt kính mờ……………… 28 Hình 1.32 Ung thư biểu mô vảy……………………………………. 29 Hình 1.33 U carcinoid điển hình ở phổi……………………………. 30 Hình 1.34 Ung thư tuyến nang……………………………………… 31 Hình 1.35 U nhú trong kén………………………………………… 32 Hình 1.36 U nhú tuyến…………………………………………….. 32 Hình 1.37 Hình ảnh so sánh CLVT pha sớm và pha muộn ở BN 37 nam 57 tuổi bị UTBMV………………………………… Hình 1.38 CLVT động ở BN nam 63 tuổi bị UTBMT…………….. 38 Hình 2.1 Cách đo kích thước nốt đơn độc trên CLVT……………. 48 Hình 2.2 Hình dạng nốt phổi đơn độc trên CLVT………………… 48 Hình 2.3 Hình dạng đường bờ và dấu hiệu của nốt phổi………… 49 Hình 2.4 Cách đo tỷ trọng tổn thương…………………………….. 50 Hình 4.1 U phế bào xơ hóa. BN Nguyễn Thị Thùy L. 22 tuổi, mã 86 hồ sơ 1606/2018………………………………………… Hình 4.2 U mô thừa. BN Phạm Văn H. 53 tuổi, mã hồ sơ 91 4808/2018………………………………………………. Hình 4.3 Viêm phổi. BN Bùi Xuân V. 34 tuổi, mã hồ sơ 94 5970/2019………………………………………………. Hình 4.4 Hình ảnh so sánh CLVT pha sớm và pha muộn ở BN Ngô 100 Thị Minh L. 44 tuổi, mã hồ sơ 17869/2018………………. Hình 4.5 CLVT động ở BN Nguyễn Thị B. 54 tuổi, mã hồ sơ 102 11072/2017………………………………………………….. Hình 4.6 CLVT động trong chẩn đoán u lao……………………… 103 Hình 4.7 CLVT động trong chẩn đoán viêm phổi tổ chức hóa…… 104 Hình 4.8 CLVT động trong chẩn đoán nốt u cơ trơn……………… 104 Hình 4.9 Sự ngấm thuốc ở CLVT động qua từng thời điểm…….… 105
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt đơn độc ở phổi trên Xquang hoặc cắt lớp vi tính (CLVT) thường là những nốt mờ có hình tròn hoặc bầu dục, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, có bờ, ranh giới rõ và được bao bọc một phần bởi nhu mô phổi [18], [24], [79], [99]. Nốt đơn độc ở phổi gặp trong thực hành lâm sàng với tỷ lệ rất cao, từ 8-51% và thường không có triệu chứng, khi tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh thì có khoảng 10% - 68% là ung thư phổi [30], [46], [65], [99]. Vì nốt đơn độc ở phổi có tỷ lệ ác tính cao và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật ung thư phế quản phổi là 40-80% cho nên chúng ta cần phải nỗ lực trong việc xác định những nốt phổi đơn độc nào là ác tính. Ngoài ra mục đích của công việc này còn là, tất cả các bệnh nhân cần phải phẫu thuật đều có khả năng ác tính, tránh việc phẫu thuật những bệnh nhân lành tính [30], [85]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Quốc tế Fleischner Society năm 2017, những nốt mờ đơn độc ở phổi có đường kính trên 8mm là những nốt có tỷ lệ ác tính cao, ở cả hai nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ thấp, do vậy cần theo dõi bằng CLVT sau 3 tháng, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET/CT) hoặc sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định [36], [99]. Ở nước ta, việc xác định sớm bản chất của nốt đơn độc ở phổi vẫn đang là một thách thức lớn do chưa có những hướng dẫn đầy đủ và những quy trình cụ thể, hầu hết các bác sĩ vẫn còn lúng túng trong việc quyết định chẩn đoán, theo dõi, cũng như đưa ra phương hướng điều trị cho bệnh nhân [30], [55], [99]. Ngày nay có nhiều kỹ thuật hình ảnh giúp chẩn đoán bản chất nốt đơn độc ở phổi như Xquang, CLVT, cộng hưởng từ, PET/CT…, tuy nhiên với những thăm khám về lồng ngực, CLVT được ưu tiên hàng đầu do có độ phân giải không gian cao và độ tương phản tổ chức tốt [9], [10], [16], [99], đặc biệt chụp CLVT pha muộn (sau tiêm thuốc cản quang 60 giây) đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong những năm gần đây. Chụp CLVT pha muộn không những cho
2 phép đánh giá chi tiết về mặt hình thái, kích thước và tỷ trọng (vôi hóa, mô mềm, dịch, khí, mỡ…) của một nốt đơn độc ở phổi cũng như liên quan với cấu trúc xung quanh mà nó còn có nhiều ưu điểm khác như thời gian chụp nhanh, cho hình ảnh rõ nét, ít nhiễu ảnh, giảm nhiễm xạ so với phương pháp chụp động (dynamic) và có thể kết hợp đánh giá tầng dưới nền cổ và tầng trên ổ bụng [34]. Do đó phương pháp chụp này được áp dụng cho hầu hết các đối tượng, kể cả người già, trẻ em, người mắc bệnh nặng, người đang bị kích thích... Với mong muốn sử dụng CLVT với quy trình chụp và thời gian tiêm thuốc cản quang phù hợp (pha muộn) để đưa ra những bằng chứng quan trọng về bản chất của nốt đơn độc ở phổi, giúp cho chúng ta có cái nhìn tổng quan về một nốt phổi, cũng như đưa ra quyết định chính xác về việc theo dõi hay điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực các nốt đơn độc ở phổi có kích thước trên 8mm. 2. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính đối với nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm.
3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI 1.1.1. Đặc điểm chung Các nốt đơn độc ở phổi bao gồm nốt lành tính và ác tính, trong đó nốt lành tính chiếm trên 50%, nốt ác tính nguyên phát chiếm khoảng 30 - 40%, còn lại là nốt di căn phổi [30], [46], [79], [99]. Nốt mờ đơn độc ở phổi trên CLVT được phân chia dựa vào mật độ của chúng [73], cụ thể là người ta chia chúng thành những nốt đặc (solid nodule) và những nốt gần đặc (subsolid). Nốt gần đặc lại chia ra thành nốt bán đặc (part solid nodule) và nốt kính mờ hoàn toàn (ground glass opacity nodule). Sơ đồ 1. Phân loại nốt đơn độc ở phổi trên CLVT ngực − Nốt đặc: Là nốt chỉ có thành phần đặc hoặc vôi hóa. − Nốt kính mờ hoàn toàn: Là nốt chỉ có thành phần kính mờ. − Nốt gần đặc: Là nốt chứa thành phần bán đặc hoặc đặc. − Nốt bán đặc: Là nốt chứa 2 thành phần là đặc và kính mờ [18], [73], [99].
4 1.1.2. Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT Bảng 1.1. Mô bệnh học các nốt đơn độc ở phổi [73], [99] Bất thường bẩm sinh hoặc các biến Nhiễm trùng và ký sinh trùng thể bình thường Nấm Aspergillos, xâm lấn mạch Kén phế quản Giun chỉ Dị dạng nang tuyến bẩm sinh Sán Hạch bạch huyết trong phổi Viêm phổi khu trú (tròn) Giãn tĩnh mạch phổi U hạt nhiễm trùng Phổi biệt lập Lao Khối u ác tính Viêm (không nhiễm trùng) Ung thư biểu mô Hội chứng Churg-Strauss Ung thư hạch Viêm phổi tổ chức hóa khu trú Bệnh tăng sinh lympho bào Nốt trong viêm khớp dạng thấp Di căn Sarcoidosis Sarcoma U hạt Wegener Khối u lành tính hoặc giống u Bệnh phổi hít và đường thở U phế bào xơ hóa, u xơ lành tính Cục đờm U mô thừa Viêm phổi dị ứng do nấm Bệnh tăng sinh lympho bào Phế quản tịt Tăng sản tuyến không điển hình Giãn phế quản U lành tính hỗn hợp Kén phổi xơ hóa U trung mô Viêm phổi lipid Tổn thương mạch máu Tổn thương tự phát và hỗn hợp Thông động tĩnh mạch Thoái hóa tinh bột U máu, nhồi máu, tắc mạch nhiễm trùng Kén dịch Phình, giãn động-tĩnh mạch phổi Xẹp phổi tròn