Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Chia sẻ: Hiền Nguyễn | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:156

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật; đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. VŨ VĂN HÒE 2. TS. NGUYỄN VĂN HƯNG
HÀ NỘI 2021 LỜI CẢM ƠN Để thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như là quan tâm, động viên của Học viện Quân Y, Bộ môn phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Thanh Nhàn, đặc biệt các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Trước hết, tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến Phó giáo sư, Tiến sĩ Vũ Văn Hòe và Tiến sĩ Nguyễn Văn Hưng. Các thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy bảo tôi, đã luôn định hướng cho tôi, luôn dành nhiều thời gian và công sức đồng hành cùng tôi trong mọi chặng đường để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học Học viện Quân Y cùng toàn thể các Thầy Cô trong hội đồng chấm đề cương, hội đồng chấm học phần, chuyên đề, tiểu luận tổng quan, hội đồng cơ sở đã luôn tạo điều kiện cho tôi. Những lời nhận xét, phản biện, đóng góp ý kiến quý báu của các Thầy Cô đã giúp luận án này được hoàn thiện hơn. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy tr ong Bộ môn phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn cùng toàn thể các phòng ban, Khoa ngoại thần kinh, các bác sĩ, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện để tôi thực hiện được luận án này. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã tình nguyện tham gia nghiên cứu này Luận án này được viết trong niềm yêu thương, giúp đỡ và động viên của các thành viên trong gia đình tôi, bên gia đình tôi cũng như bên gia đình nhà vợ tôi, đặc biệt là vợ và các con tôi luôn hỗ trợ tôi và cổ vũ tinh thần cho tôi để vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập. Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến Bố Mẹ tôi, người đã sinh thành và nuôi dưỡng, dạy bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi để tôi có được kết quả ngày hôm nay. Kết quả này xin được kính dâng tới hai người Bố đã khuất, ở bên kia thế giới vẫn luôn theo dõi, cổ vũ và động viên con trên đường đời và sự nghiệp. Tôi đã nỗ lực hết sức để hoàn thành luận án này và chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót. Tôi rất mong sẽ nhận được những ý kiến chỉ bảo quý báu của các Thầy Cô và đồng nghiệp để bản luận án được hoàn thiện hơn. Tôi xin mãi ghi lòng tạc dạ những tình cảm và công ơn này! Một lần nữa tôi xin chân thành cám ơn ! Hà Nội, ngày tháng năm 2021
Phạm Quang Phúc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phạm Quang Phúc
MỤC LỤC Tran g Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN LÀI LIỆU 3 1.1. Giải phẫu 3 1.1.1. Cấu trúc màng não 3 cứng 1.1.2. Các tổ chức liên quan 6 của màng não cứng 1.1.3. Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và 8 nguồn chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính
1.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, cơ chế 11 bệnh sinh, tổn thương giải phẫu máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương 1.2.1. Nguyên nhân, cơ chế 11 chấn thương 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh 13 1.2.3. Tổn thương giải phẫu 14 1.3. Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới 14 màng cứng cấp tính do chấn thương 1.3.1. Lâm sàng 14 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh 18 1.4. Điều trị máu tụ dưới 22 màng cứng cấp tính do chấn thương 1.4.1. Cấp cứu bệnh nhân máu tụ dưới màng 22 cứng cấp tính do chấn thương 1.4.2. Điều trị bảo tồn 22 1.4.3. Điều trị phẫu thuật 22 máu tụ dưới màng cứng do chấn thương 1.5. Áp lực nội sọ 25 1.5.1. Tăng áp lực nội sọ 26 1.5.2. Đánh giá và ứng dụng 28 áp lực nội sọ
1.6. Tình hình nghiên cứu 29 trên thế giới và trong nước 1.6.1. Trên thế giới 29 1.6.2. Tại Việt Nam 30 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu 32 2.2. Phương pháp nghiên 32 cứu 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 33 2.4.1. Thông tin chung: độ 33 tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn 2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và 33 hình ảnh cắt lớp vi tính 2.4.3. Đặt máy đo áp lực nội 36 sọ 2.4.4. Phẫu thuật 41 2.4.5. Điều trị hồi sức bệnh 44 nhân sau mổ 2.4.6. Kết quả gần 47 2.4.7. Kết quả xa 47 2.4.8. Một số yếu tố liên 49 quan đến kết quả điều trị
2.5. Thu thập và xử lý số 49 liệu 2.6. Sai số và khống chế 49 sai số 2.7. Đạo đức nghiên cứu 50 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1. Đặc điểm chung của 52 đối tượng nghiên cứu 3.2. Đặc điểm lâm sàng và 53 hình ảnh cắt lớp vi tính 3.2.1. Lâm sàng 53 3.2.2. Đặc điểm tổn thương 58 trên phim chụp cắt lớp vi tính 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, 60 lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị 3.3.1. Đường mổ, xử lý 60 màng cứng và nắp sọ 3.3.2. Thời điểm và vị trí đặt 61 máy đo áp lực nội sọ 3.3.3. Kết quả đo áp lực nội 61 sọ 3.3.4. Đánh giá kết quả gần 63 3.3.5. Đánh giá kết quả phẫu 66 thuật sau 6 tháng 3.3.6. Kết quả phẫu thuật sau 12 tháng và so sánh 69 với thời điểm 6 tháng
3.3.7. Liên quan của áp lực 71 nội sọ đến kết quả điều trị phẫu thuật 3.3.8. Liên quan của một số yếu tố khác đến kết 78 quả điều trị phẫu thuật 3.3.9. Các yếu tố liên quan 80 đến nguy cơ tử vong sau mổ Chương 4. BÀN LUẬN 83 4.1. ̣ ̉ Đăc điêm chung c ủa 83 bệnh nhân 4.2. Đặc điểm lâm sàng và 85 hình ảnh cắt lớp vi tính 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 85 4.2.2. Hình ảnh tổn thương 89 trên cắt lớp vi tính 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, 91 lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị 4.3.1. Thái độ xử lý và phẫu 91 thuật 4.3.2. So sánh ALNS trước 92 và sau phẫu thuật 4.3.3. Tỷ lệ tử vong sau mổ 93 và các biến chứng 4.3.4. Tri giác của bệnh nhân 95 khi ra viện 4.3.5. Kết quả theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm 96 ra viện, khám lại 4.3.6. Một số yếu tố liên 98 quan đến kết quả điều
trị phẫu thuật KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần chữ viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALNS Áp lực nội sọ Area Under the Curve (Khu vực dưới 2 AUC đường cong) 3 BN Bệnh nhân 4 CI Confident Interval (Khoảng tin cậy) 5 CLVT Cắt lớp vi tính Cerebral Perfusion Pressure (Áp lực 6 CPP tưới máu não) CPP optimal (Áp lực tưới máu não tối 7 CPPopt ưu) 8 CTSN Chấn thương sọ não 9 ĐLC Độ lệch chuẩn 10 ĐM Động mạch 11 GCS Glasgow Coma Scale 12 GOS Glasgow Outcome Scale 13 HVBL Hành vi bạo lực
Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc 14 ICU đặc biệt) 15 LOC Length of coma (Thời gian hôn mê) mean Arterial Pressure (Huyết áp 16 MAP động mạch trung bình) 17 MTDMC Máu tụ dưới màng cứng 18 OR Odds ratio (Tỷ suất chênh) 19 PT Phẫu thuật posttrauma amnesia (Mất trí nhớ sau 20 PTA chấn thương) 21 TM Tĩnh mạch 22 TNGT Tai nạn giao thông 23 TNLĐ Tai nạn lao động 24 TNSH Tai nạn sinh hoạt 25 TKKT Thần kinh khu trú 26 ± SD Giá trị trung bình và sai số chuẩn
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân loại chẩn đoán thương tổn trên phim cắt lớp vi tính 20 2.1. Thang điểm Glasgow 34 2.2. Các thông số của máy đo ALNS MPM1 38 2.3. Kết quả phục hồi sức khỏe theo thang điểm GOS 47 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52 3.2. Tiền sử và nguyên nhân tai nạn 53 3.3. Triệu chứng cơ năng 54 3.4. Dấu hiệu phản xạ ánh sáng của đồng tử lúc vào viện 56 3.5. Dấu hiệu vận động 56 3.6. Các dấu hiệu thần kinh thực vật 57 3.7. Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow 57 3.8. Vị trí khối máu tụ 58 3.9. Bề dày khối máu tụ 58 3.10. Di lệnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính 59 3.11. Dấu hiệu phù não trên phim cắt lớp vi tính 59 3.12. Các tổn thương phối hợp 60 3.13. Đường mổ, xử lý màng cứng và nắp sọ 60 3.14. Thời điểm, vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ 61 3.15. Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày 61 3.16. Đánh giá tổn thương phối hợp trong mổ 63 3.17. Nguồn chảy máu 63 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật 65 3.19 Các dấu hiệu lâm sàng khi khám lại sau 6 tháng 67 3.20. Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại 68 sau 6 tháng 3.21. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau 6 tháng khám lại 69 3.22. So sánh triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại 6 và 70 12 tháng 3.23. Thang điểm GOS khi khám lại sau 12 tháng so với 6 71 tháng 3.24. Đặc điểm liên quan đến áp lực nội so trước mổ 72 3.25. Liên quan giữa ALNS sau mổ đến tỷ lệ tử vong 73
Bảng Tên bảng Trang 3.26. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 1 đến tỷ lệ tử 73 vong 3.27. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 2 đến tỷ lệ tử 74 vong 3.28. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 3 đến tỷ lệ tử 75 vong 3.29. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 4 đến tỷ lệ tử 75 vong 3.30. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 5 đến tỷ lệ tử 76 vong 3.31. Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các bệnh nhân thời điểm ra viện 76 3.32. Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các bệnh nhân thời điểm khám lại tháng thứ 6 77 3.33. Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các bệnh nhân thời điểm khám lại tháng thứ 12 77 3.34. Mối liên quan giữa các đặc điểm và mức độ phục hồi sau mổ thời điểm khám lại sau 6 tháng 78 3.35. Mối liên quan giữa các đặc điểm và mức độ phục hồi sau mổ thời điểm khám lại sau 12 tháng 79 3.36. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ cho tử vong sau mổ 80
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu Tên biểu đồ Trang đồ 3.1. Tri giác bệnh nhân ngay sau tai nạn 54 3.2. Tỷ lệ giãn đồng tử của các bệnh nhân 55 3.3. Tỷ lệ phân bố giãn đồng tử của các bệnh nhân 55 3.4. Áp lực nội so trước phẫu thuật và giá trị bình thường ở người trưởng thành 62 3.5. So sánh áp lực nội so trước và sau phẫu thuật 64 3.6. Áp lực nội sọ trung bình trước và các ngày sau phẫu thuật 64 3.7. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 65 3.8. Điểm glasgow của bệnh nhân khi ra viện 66 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não 13 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 51
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Màng não cứng nhìn sau 3 1.2. Các lớp màng cứng 4 1.3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng 5 1.4. Tĩnh mạch Trolard và Labbe 9 1.5. Tĩnh mạch cầu nối vùng đỉnh 10 1.6. Hình ảnh chụp X quang quy ước 18 1.7. Dấu hiệu tảng băng nổi trong MTDMC cấp tính 21 1.8. Đường cong ap l ́ ực nội sọ 26 2.1. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng cấp tính bán cầu phải 35 2.2. Hệ thống máy đo áp lực nội sọ MPM1 38 2.3. Đường rạch da phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp 43 tính 2.4. Hình ảnh mở màng cứng lấy máu tụ 43 4.1. Phim cắt lớp vi tính và bệnh nhân Giáp Văn Q. 106 4.2. Phim cắt lớp vi tính và bệnh nhân Đỗ Ngọc Tr. 108
17 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế thị trường, sự gia tăng không ngừng của các phương tiện giao thông đã làm gia tăng các tai nạn. Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2002 có gần 1,2 triệu người chết vì tai nạn giao thông, trung bình 3.242 người mỗi ngày và khoảng 20 đến 50 triệu người bị thương hoặc tàn tật mỗi năm. Một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau tại nạn là chấn thương sọ não, nếu bệnh nhân sống thì thường để lại những di chứng nặng nề, gây ra những tổn thất to lớn cho cá nhân, gia đình và xã hội [1]. Tại Việt Nam, chấn thương sọ não là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và thương tật, đặc biệt do tai nạn giao thông gây ra, trong đó chủ yếu là tai nạn xe máy. Năm 2001, ước tính có khoảng 105 xe máy trên 1.000 dân, tăng lên 193 vào năm 2005. Người sử dụng xe máy chiếm 51,3% trong tất cả các thương tích giao thông đường bộ, tỷ lệ 734 trên 100.000 dân [2]. Ở Mỹ năm 2014 có khoảng 2,87 triệu người phải nhập viện do chấn thương sọ não và số ca tử vong là 56.800, trong đó có 2.529 ca là trẻ em [3]. Tại Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ chấn thương đầu mặt gặp nhiều nhất (40%), tai nạn giao thông liên quan đến 63% các loại thương tích, trong đó 74% do xe máy [4]. Trong chấn thương sọ não kín, máu tụ dưới màng cứng cấp tính là loại tổn thương thường gặp, để lại những di chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện. Thường xuất hiện ngay sau chấn thương sọ não nặng (10 ÷ 15%) [5]. Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Hòe cho thấy bệnh nhân bị máu tụ dưới màng cứng cấp tính chủ yếu xảy ra ở
18 lứa tuổi lao động phải đi lại, hoạt động nhiều [6]. Nguyên nhân gây máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương là: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và các hành vi bạo lực [7], [8]. Nguồn chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính được đề cập là do tổn thương các tĩnh mạch cầu nối, các xoang tĩnh mạch sọ hoặc các tĩnh mạch vỏ não [9], [10], [11]. Hậu quả khối choán chỗ do máu tụ dưới màng cứng ngày càng tăng gây tăng áp lực nội sọ nên gây chèn ép não. Cho đến nay các tác giả đều thống nhất có ba nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ đó là: khối máu tụ trong sọ, phù não và rối loạn vận mạch. Các rối loạn sinh lý bệnh và triệu chứng đều là hậu quả của tăng áp lực nội sọ gây ra [12]. Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương tùy theo mức độ của tổn thương, tri giác của bệnh nhân, tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Với các trường hợp máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng, điểm Glasgow ≤ 8, khi có chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ được cho là có hiệu quả, tuy nhiên kết quả vẫn chưa được như mong đợi, tỷ lệ tử vong và các di chứng sau phẫu thuật còn cao. Việc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị như áp lực nội sọ trước và sau phẫu thuật, tri giác bệnh nhân trước mổ, dấu hiệu thần kinh khu trú, tổn thương trên phim cắt lớp vi tính…cũng góp phần nâng cao tỷ lệ bệnh nhân sống, giảm thiểu những di chứng sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật.
19 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu 1.1.1. Cấu trúc màng não cứng 1.1.1.1. Đại thể màng não cứng Màng não cứng là màng xơ dày, đặc, lót mặt trong hộp sọ. Màng não cứng gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp màng não và lớp các tế bào viền. Hình 1.1. Màng não cứng nhìn sau * Nguồn: theo Adeeb N. và cộng sự (2012) [13] Lớp ngoài, tức là lớp nằm ngoài nhất, là cốt mạc nội sọ, tạo thành mặt trong của các xương vòm sọ, gắn chắc nhất tại nền não [14]. Cùng với sự tăng lên của tuổi, lớp ngoài màng cứng trở nên dày, thô và dính chặt hơn vào mặt trong của xương sọ. Các mạch máu, lympho, và thần kinh nằm giữa lớp này và xương vòm sọ [15].
20 Lớp màng não của màng cứng, là lớp màng não cứng thực sự, gắn chắc vào lớp ngoài ngoại trừ tại các xoang tĩnh mạch (TM) và tại các mặt của các vách màng cứng. Lớp này liên tiếp với màng cứng của tủy sống ở lỗ lớn [15]. Lớp các tế bào viền màng cứng là lớp ở trong nhất, được gọi bởi nhiều tên gọi như trung mô dưới màng cứng, trung mô thần kinh, vùng bề mặt, lớp tế bào màng cứng bên trong, lớp tế bào dưới màng cứng và lớp màng cứng giới hạn. [15]. 1.1.1.2. Vi thể màng não cứng Hình 1.2. Các lớp màng cứng * Nguồn: theo Mack J. và cộng sự (2009) [16] Màng não cứng là một màng được tạo nên từ các bó sợi collagen ken chặt, được sắp xếp thành các lá. Màng cứng gồm nhiều lớp tạo keo, ít sợi chun nên có tính chất dai và không đàn hồi [17]. 1.1.1.3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng