Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa tự kháng thể TRAb và một số thông số sinh học đến kết quả điều trị bệnh basedow bằng Methimazole ở trẻ em

1

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ườ ở ẻ ế ệ ệ ầ ự C ng giáp tr  em h u h t là b nh Basedow, đây là b nh t ễ    mi n,

ế ố ư ễ ộ ị ườ ế ố ề có nhi u y u t tác đ ng nh : mi n d ch, môi tr ng, y u t gen... làm

ệ ự ổ ề ặ ế thay đ i tính kháng nguyên, trình di n t kháng nguyên lên b  m t t bào

ễ ế ả ấ ị ự ể ệ tuy n giáp kích thích h  mi n d ch s n xu t ra t kháng th  TRAb. TRAb

ụ ể ủ ạ ế ế ắ g n vào th  th  c a TSH t i màng t bào tuy n giáp kích thích gây tăng

ế ế ườ ạ ộ ứ ổ ợ sinh t bào tuy n giáp, tăng c ng ho t đ ng ch c năng, t ng h p và gi ả   i

ề ế ể ệ ễ   phóng nhi u hormone tuy n giáp vào máu, gây nên các bi u hi n nhi m

ộ đ c giáp trên lâm sàng [ 1],[2].

ạ ự ậ ỉ ể ệ ữ TRAb là thu t ng  chung ch  3 lo i t ấ  kháng th  xu t hi n trong

ụ ế ế ệ b nh Basedow là: TRSAb có tác d ng kích thích t bào tuy n giáp, TRBAb

ạ ộ ủ ế ụ ế ế có tác d ng phong b  ho t đ ng c a t bào tuy n giáp và TRNAb không

ả ưở ạ ộ ủ ế ứ ế ụ ế nh h ng đ n ho t đ ng ch c năng c a t bào tuy n giáp. Tác d ng sinh

ạ ự ủ ể ấ ử ủ ọ h c khác nhau c a 3 lo i t kháng th  này là do c u trúc phân t c a chúng

ụ ể ủ ể ắ ạ ế có đi m khác nhau nên cách g n vào th  th  c a TSH t i màng t bào

ụ ế ọ tuy n giáp khác nhau gây nên các tác d ng sinh h c khác nhau [ 2]. V i kớ ỹ

ệ ệ ậ ỉ ượ ệ thu t   xét   nghi m   hi n   nay   ch   phát   hi n   đ ồ   c   TRAb   nói   chung   (g m

ượ ừ ạ ự TRSAb, TRBAb và TRNAb), không phân tách đ c t ng lo i t ể    kháng th .

ệ ự ượ ả ề ấ ẫ Trong b nh Basedow t ể  kháng th  TRSAb đ ế   c s n xu t nhi u d n đ n

ườ ộ ặ ẹ ủ ứ ế ạ ộ ho t đ ng c ệ   ứ ng ch c năng tuy n giáp. M c đ  n ng hay nh  c a b nh

ụ ỷ ệ ữ ể ộ ph  thu c vào t gi a TRSAb/TRBAb, t l ỷ ệ  l ệ    này càng tăng thì bi u hi n

ễ ặ ộ nhi m đ c giáp càng n ng và ng ượ ạ c l i.

ủ ự ụ ể ế Thông qua tác d ng c a t kháng th  TRAb lên t ế  bào tuy n giáp và

ộ ố ổ ứ ự ế ị ể ợ ổ m t s  t ch c khác, t kháng th  TRAb quy t đ nh quá trình t ng h p và

ả ệ ự ế ể gi i phóng hormone tuy n giáp vào máu, gây nên các bi u hi n t ễ    mi n

2

ư ồ ư ệ ắ ặ đ c tr ng trên lâm sàng nh  l ớ i m t, phù niêm... v i các xét nghi m siêu

ể ệ ạ ở ệ ắ nh y,   có   th   phát   hi n   TRAb   tăng ệ     95­100%   b nh   nhân   m c   b nh

ạ ể ẩ ờ Basedow t i th i đi m ch n đoán.

ệ ườ ệ ặ Basedow là b nh th ng g p trong các b nh n i ti ộ ế ở ẻ t ế    tr  em, chi m

ệ ả ộ ế ệ ế kho ng 2,6% b nh lý n i ti ệ   t và 10­30% các b nh lý tuy n giáp. B nh

ế ệ ầ hi m g p ặ ở ẻ ướ  tr  d i 5 tu i, t ổ ỷ ệ ắ  l m c b nh tăng d n theo tu i, t ổ ỷ ệ ắ    l  m c

ấ ở ổ ị ề ơ cao nh t ữ ắ  tu i v  thành niên, n  m c nhi u h n nam [ 2], [3].

ả ề ể ơ ể ể ẻ ấ ầ ẻ ắ   Tr  em c  th  đang phát tri n c  v  th  ch t và tâm th n, tr  m c

ị ố ạ ưở ứ ạ ầ ố ệ b nh Basedow  b  r i lo n tăng tr ng và r i lo n tâm th n, đáp  ng t ố   t

ế ườ ị ộ ề ử ụ ư ệ ề ớ v i đi u tr  n i khoa, vì th  ng ị ộ   i ta  u tiên s  d ng bi n pháp đi u tr  n i

ự ệ ề ề ằ ố ơ ọ ị khoa b ng thu c KGTTH h n là l a ch n bi n pháp đi u tr  khác. Đi u tr ị

ườ ễ ả ưở ế ể ộ n i khoa ít gây suy giáp tr ng di n nên ít  nh h ng đ n phát tri n th ể

ầ ủ ấ ch t và tâm th n c a tr  [ ẻ 4].

ử ụ ế ề ố FDA khuy n cáo s  d ng thu c KGTTH nhóm Methimazole  đi u tr ị

ử ụ ị ộ ẻ ề ề ị ỉ ị cho tr  em có ch  đ nh đi u tr  n i khoa, không s  d ng PTU đi u tr  ban

ụ ẻ ượ ạ ấ ầ đ u cho tr  em vì: Methimazole có tác d ng d ơ c lý m nh h n ít nh t 10

ủ ớ ờ ơ ủ ầ l n so v i PTU, th i gian bán h y c a Methimazole kéo dài h n PTU, ch ỉ

ệ ầ ả ượ ự ủ ủ ườ ệ ầ ử ụ c n s  d ng 1 l n/ngày nên c i thi n đ c s  tuân th  c a ng i b nh.

ụ ặ ố ơ ớ Methimazole ít gây tác d ng không mong mu n h n so v i PTU, đ c bi ệ   t ít

ế ẻ ở ề ư ạ ộ ớ ế đ c v i t bào gan và t bào máu, nhanh đ a tr  tr  v  tình tr ng bình giáp

ớ ơ h n so v i PTU.

ụ ứ ế ế ợ ố   ổ Ngoài tác d ng  c ch  quá trình t ng h p hormone tuy n giáp, thu c

ố ượ ả ứ ế ứ KGTTH còn làm gi m s  l ng và ch c năng các t bào lympho,  c ch ế

ấ ự ừ ế ả s n   xu t   t ể   kháng   th   TRAb   t các   t ố     bào   lympho.   Tuy   nhiên   thu c

ế ượ ứ ấ ự ả KGTTH không  c ch  đ c hoàn toàn quá trình s n xu t t kháng th ể

3

ề ị ớ TRAb nên t ỷ ệ  l ừ  tái phát sau khi ng ng đi u tr  khá cao t i 50­60% [ 5], [6],

[7].

ộ ố ủ ố ọ ả   Ngoài vai trò c a TRAb, m t s  thông s  sinh h c khác cũng  nh

ưở ư ể ệ ệ ắ ổ ị h ng đ n t ế ỷ ệ ổ  l n đ nh b nh và tái phát nh : tu i m c b nh, th  tích

ệ ự ể ệ ể ế ậ tuy n giáp, bi u hi n lâm sàng và c n lâm sàng, các bi u hi n t ễ  mi n, s ự

ủ ề ị ủ ườ ệ ả ưở ả ề ế ế ị tuân th  đi u tr  c a ng i b nh... cũng  nh h ng đ n k t qu  đi u tr  và

ị ộ ề ệ ở ẻ tái phát b nh Basedow sau đi u tr  n i khoa tr  em [ 8].

ế ớ ủ ự ứ ề ề Trên th  gi i có nhi u công trình nghiên c u v  vai trò c a t kháng

ế ệ ệ ể ậ ơ ể th  TRAb trong c  ch  b nh sinh, bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng cũng

ả ề ư ế ị ệ nh  k t qu  đi u tr  b nh Basedow [ 9].

ộ ố ứ ự ớ Ở ệ  Vi t Nam, trong lĩnh v c Nhi khoa m i có m t s  nghiên c u v ề

ể ệ ậ ỷ ệ ắ ệ ặ đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh Basedow, t m c b nh Basedow, l

ộ ố ế ố ả ề ị ệ ế ậ nh n xét k t qu  đi u tr  b nh Basedow và m t s  y u t liên quan.

ư ậ ở ướ ư ự ứ Nh  v y n c ta trong lĩnh v c Nhi khoa ch a có nghiên c u nào

ữ ự ế ố ộ ố ể ố ề ậ đ  c p đ n m i liên quan gi a t kháng th  TRAb và m t s  thông s  sinh

ả ề ế ệ ế ị ọ h c đ n k t qu  đi u tr  và tái phát b nh Basedow ở ẻ  tr ị ộ   ề  em đi u tr  n i

ứ ề ụ ế ậ ớ khoa. Vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u đ  tài v i m c tiêu:

ả ặ ể ậ ở ệ ắ 1. Mô t đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng ệ    b nh nhi m c b nh

Basedow.

ị ệ ế ở ẻ ả ề 2. Đánh giá k t qu  đi u tr  b nh Basedow ố   ằ  tr  em b ng thu c

ạ ổ ợ kháng giáp tr ng t ng h p nhóm Methimazole.

ổ ồ ộ ố ự ả ộ 3. Kh o sát và đánh giá s  thay đ i n ng đ  TRAb và m t s  thông

ả ề ế ế ậ ị ệ   ố s  lâm sàng, c n lâm sàng liên quan đ n k t qu  đi u tr  và tái phát b nh

ở ẻ Basedow tr  em.

4

ươ Ch ng 1

Ổ T NG QUAN

ị ị 1.1. Đ nh nghĩa, danh pháp, d ch t ễ ọ  h c

ị ệ ự ở ườ ư ễ ặ Đ nh nghĩa: Basedow là b nh t mi n, đ c tr ng b i c ứ   ng ch c

ệ ế ấ ự ể ư năng tuy n giáp do xu t hi n các t kháng th  l u hành trong máu kích

ế ườ ợ ổ ả thích t bào nang giáp làm tăng c ng t ng h p và gi i phóng hormone

ễ ệ ế ộ ể tuy n giáp vào máu gây nên các bi u hi n nhi m đ c giáp trên lâm sàng

[10].

ượ ả ầ ở ệ Danh pháp:  b nh Basedow đ c mô t đ u tiên b i Caleb Parry.

ầ ố ườ ố Năm 1835 Robert Graves, th y thu c ng ứ   i Ailen đã công b  chính th c

ủ ệ ữ ể ặ ườ ứ ế nh ng đ c đi m chính c a b nh đó là c ế ợ   ng ch c năng tuy n giáp k t h p

ớ ồ ể ạ ắ ớ ướ v i b ả u giáp phì đ i lan to , có th  kèm v i l i m t và phù niêm tr ướ   c

ươ ỹ ườ ứ x ờ ng   chày.   Cũng   vào   th i   gian   này,   bác   s   ng i   Đ c   Von   Basedow

ả ế ở ệ ế ố (1799­1854) cũng mô t căn b nh này. Vì th các qu c gia nói ti ng Anh

ườ ệ ọ ở ố ở ườ th ng g i là b nh Graves, còn các qu c gia khác châu Âu th ọ   ng g i

ệ ườ ữ ệ ử ụ ậ là b nh Basedow. Ở ệ  Vi t Nam th ng s  d ng thu t ng  “b nh Basedow”

[11], [12], [13].

ổ ế ệ ấ ị D ch t : ễ b nh Basedow là nguyên nhân ph  bi n nh t gây c ườ   ng

ư ệ ỷ ệ ắ ệ ồ ộ giáp. Ở ệ  Vi ẫ t Nam hi n v n ch a rõ t m c b nh trong c ng đ ng, theo l

ắ ệ ố ệ ệ ế ệ ộ Lê Huy Li u b nh Basedow chi m 2,6% s  b nh nhân m c b nh n i khoa

ị ạ ề ế ệ ệ ạ ạ ệ đi u   tr   t i   b nh   vi n   B ch   Mai.   Theo   Mai   Th   Tr ch   b nh   Basedow

ệ ế ế ế ệ chi m 10­30% các b nh nhân có b nh lý tuy n giáp đ n khám t ạ ệ   i b nh

vi n.ệ

ễ ế ả ộ ị T  l ỷ ệ ẻ ơ  tr s  sinh b  nhi m đ c giáp chi m kho ng 1% các tr ườ   ng

ễ ộ ở ẻ ệ ế ợ h p nhi m đ c giáp tr  em. B nh hi m g p ặ ở ẻ ướ  tr  d i 5 tu i, t ổ ỷ ệ ắ    l  m c

5

ỷ ệ ắ ệ ầ ổ ướ ệ b nh tăng d n theo tu i. T  l m c b nh ở ẻ  tr em d ế   ổ i 15 tu i chi m

ữ ắ ệ ề ễ ả ơ ạ   kho ng  0,02%,  n   m c  b nh  nhi u  h n   nam.  Theo   Nguy n  Thu  Nh n

ứ ủ ữ ễ ị (1996), t ỷ ệ  l nam/n  là 1/6. Nghiên c u c a Nguy n Th  Bánh năm 2001 t ạ   i

ệ ươ ỷ ệ ẻ ắ ệ ế ệ b nh vi n Nhi Trung ng, t tr  m c b nh Basedow chi m 6,67% s l ố

ẻ ị ệ ữ ế ế ế tr  b  b nh lý tuy n giáp, trong đó nam chi m 22,94% và n  chi m 77,06%

[14].

ơ ế ệ 1.2. C  ch  b nh sinh

ễ ị ế 1.2.1. Thuy t mi n d ch

ệ ự ự ấ ệ ự ễ Basedow là b nh t mi n, do s  xu t hi n t kháng nguyên HLA­DR

ạ ế ễ ế ệ ả ấ ị nhóm 2 t i màng t bào tuy n giáp, kích thích h  mi n d ch s n xu t ra t ự

ể ắ ạ ớ ạ ụ ể ủ kháng th  TRAb, TRAb g n c nh tranh v i TSH t i th  th  c a TSH ở

ế ế ế ươ ự ư màng t bào tuy n giáp kích thích t ế  bào tuy n giáp t ng t nh  TSH, làm

ề ặ ố ượ ể ế ướ ổ ế t bào tuy n giáp phát tri n v  m t s  l ng gây b u c , tăng c ườ   ng

ạ ộ ứ ổ ợ ả ế ề ho t đ ng ch c năng, t ng h p và gi i phóng nhi u hormone tuy n giáp

ệ ự ệ ể ễ ể ộ vào máu gây nên các bi u hi n nhi m đ c giáp và các bi u hi n t ễ  mi n.

ế ệ ủ ệ ơ Ginsberg J (2003) khái quát c  ch  b nh sinh c a b nh Basedow

ơ ồ ươ ự ư ư ằ b ng s  đ  t ng t nh  Volpe R (1992) nh  sau [ 15].

6

ơ ế ệ ơ ồ ệ S  đ  1.1. C  ch  b nh sinh b nh Basedow

ồ Ngu n Ginsberg Jody (2003) [ 15]

ệ ễ ậ ị ệ   Trong quá trình hình thành bào thai, h  mi n d ch bào thai nh n di n

ủ ơ ể ể ộ và ki m soát toàn b  các kháng nguyên c a c  th . Trong quá trình t ươ   ng

ườ ễ ấ ươ ữ ơ ể ớ tác gi a c  th  v i môi tr ng (stress, nhi m trùng, ch n th ộ   ng...), m t

ủ ơ ể ể ị ề ặ ổ ho c nhi u kháng nguyên c a c  th  có th  b  thay đ i tính kháng nguyên

ở ự và tr  thành t kháng nguyên.

ệ ườ ệ ấ ấ ự Trong   b nh   Basedow   ng i   ta   th y   xu t   hi n   t kháng   nguyên

ạ ề ặ ế ế ợ ế ả ớ HLA­DR nhóm 2 t i b  m t màng t bào tuy n giáp, k t h p v i gi m s ố

ượ ế ế ặ ệ ạ ứ ế l ng t bào T  c ch  đ c hi u t ả   i tuy n giáp (Ts ­ T suppresor) làm gi m

ế ả ế ỗ ợ ặ ệ ế ứ kh  năng  c ch  các t bào T h  tr  đ c hi u (Th ­ T helper). Các t bào

ệ ặ ượ ả ặ ầ ạ Th đ c hi u đ c gi ơ   ệ i phóng kích thích đ c hi u lên các b ch c u đ n

γ γ ấ ế ả nhân làm tăng s n xu t interferon γ  (IFN­  ), IFN­ kích thích t ế    bào tuy n

7

ộ ộ ự ề ặ ế giáp làm b c l t kháng nguyên HLA­DR nhóm 2 lên b  m t t ế    bào tuy n

giáp.

ế ệ ượ ả ế Các t ặ  bào Th đ c hi u đ c gi i phóng cũng kích thích các t bào

ấ ự ả ể ế lympho B làm tăng s n xu t t kháng th  kích thích tuy n giáp (TRSAb).

ụ ể ủ ắ ạ ớ ở ế TRSAb g n c nh tranh v i TSH vào th  th  c a TSH màng t ế    bào tuy n

ệ ự giáp kích thích làm tăng trình di n t kháng nguyên HLA­DR nhóm 2 lên b ề

ặ ế ế ế ế ở ế m t t bào tuy n giáp, làm cho t bào tuy n giáp tr  thành t ệ    bào trình di n

ế ể ệ ặ kháng nguyên và kích thích các t ệ    bào Th đ c hi u đ  duy trì quá trình b nh

ố ượ ụ ả ộ ồ lý. N ng đ  T3, T4 tăng trong máu có tác d ng làm gi m s  l ứ   ng và ch c

ế ế ế ả năng t bào Ts, vì th  t bào Th l ạ ế ụ ượ i ti p t c đ c gi i phóng và quá trình

ượ ệ b nh lý đ c duy trì.

ướ ủ ụ ế ế D i tác d ng kích thích c a TRSAb, t bào tuy n giáp tăng sinh v ề

ườ ạ ộ ứ ề ấ ố ượ s  l ng, tăng c ầ ng ho t đ ng ch c năng, c n nhi u oxy và ch t dinh

ưỡ ẫ ớ ả ứ ạ ộ ở d ng d n t ộ   i ph n  ng tăng sinh m ch máu, m  các shunt đ ng ­ đ ng

ứ ể ạ ạ ạ ầ ộ ớ ạ ộ   m ch, đ ng m ch ­ tĩnh m ch đ  đáp  ng v i nhu c u gia tăng ho t đ ng

ế ẻ ở ạ ủ ế c a t bào tuy n. T3, T4 tăng trong máu làm cho tr tr ng thái c ườ   ng

ả ị ượ ả ố ộ giao c m, nh p tim nhanh, cung l ng tim tăng, t c đ  dòng máu ch y qua

ế ừ ỗ ộ ố ộ tuy n giáp tăng cao, máu t ả   ỗ ẹ  ch  r ng đi qua ch  h p, t c đ  dòng ch y

ệ ể ướ ư ạ ổ tăng, gây nên bi u hi n b ế   ế u m ch (rung m u, ti ng th i tâm thu, ti ng

ụ ổ th i liên t c).

ễ ị ế ở ệ Mi n d ch qua trung gian t bào b nh nhân Basedow

ổ ố ượ ủ ế ự ư ệ ặ Đ c tr ng ch  y u trong b nh Basedow là s  thay đ i s  l ng và

ứ ế ễ ẩ ị ạ ế ch c năng các t ề  bào có th m quy n mi n d ch Ts t i tuy n giáp. Ở ườ    ng i

ườ ế ứ ụ ệ ế ặ ế bình th ng, các t bào Ts đ c hi u có tác d ng  c ch  các t ặ    bào Th đ c

ệ ạ ế hi u t i tuy n giáp.

8

ế ố ướ ủ ộ ư ổ ươ ạ D i tác đ ng c a các y u t bên ngoài cũng nh  t n th ng t i ch ỗ

ố ượ ế ả ế ệ ạ ẫ d n đ n gi m s  l ứ ng và ch c năng t ặ  bào Ts đ c hi u t ế i tuy n giáp,

ế ệ ạ ế ượ ả ế các t ặ  bào Th đ c hi u t i tuy n giáp đ c gi i phóng kích thích các t bào

γ γ ầ ơ ổ ợ ế ạ b ch c u đ n nhân làm tăng t ng h p IFN­ . IFN­  kích thích t ế    bào tuy n

ộ ộ ự ề ặ ế giáp làm b c l t kháng nguyên HLA nhóm 2 lên b  m t t ế    bào tuy n

ế ặ ế ệ giáp. T   bào Th đ c hi u cũng kích thích các t ả    bào lympho B làm tăng s n

ấ ự ễ ể ế ế xu t t ự  kháng th  TRAb. S  thâm nhi m các t bào lympho vào tuy n giáp

ệ ượ ệ ấ ấ ồ trong b nh Basedow không đ ng nh t và không th y hi n t ủ   ng phá h y

nang giáp [16].

Ả ế ệ ườ ọ nh 1.1. Mô b nh h c tuy n giáp bình th ệ ng và trong b nh Basedow

[7].

ả ế ế ườ Ả Ả ( nh A là hình  nh t bào tuy n giáp bình th ả   ng.  nh B và C là hình  nh

ọ ế ệ ế ệ mô b nh h c t bào tuy n giáp trong b nh Basedow ).

ơ ế ệ ủ ệ ệ ắ 1.2.2. C  ch  b nh sinh c a b nh lý m t trong b nh Basedow

ệ ệ ắ ằ ả ơ ế ệ   B nh lý m t do Basedow n m trong b nh c nh chung c  ch  b nh

ủ ệ ộ ậ ệ ể ệ ấ ớ sinh c a b nh Basedow, xu t hi n đ c l p v i các bi u hi n lâm sàng, có

ệ ể ướ ể ệ ệ ặ ấ ấ th  xu t hi n tr c các bi u hi n lâm sàng ho c xu t hi n trong hay sau

9

ệ ự ể ề ị ệ ễ quá trình đi u tr . Đây là bi u hi n t mi n trong b nh Basedow mà TRAb

ế ị đóng vai trò quy t đ nh [ 17], [18], [19].

ằ ế Kahaly G.J, Bang H, Berg W (2005) [20] cho r ng các t ơ    bào mô c ,

ậ ắ ầ ỡ ươ ự mô m  quanh m t và h u nhãn c u có tính kháng nguyên t ng t nh  t ư ự

ế ế ế kháng nguyên HLA nhóm 2 c a tủ bào tuy n giáp, kích thích các t bào Th

ấ ự ả ấ ả ể γ làm tăng s n xu t INF­  làm tăng s n xu t  t ả ứ    kháng th  TRAb, ph n  ng

ữ ớ ự ở ỡ ở ậ ầ ơ gi a TRAb v i các t kháng nguyên mô c , mô m h u nhãn c u và các

ắ ứ ọ ạ ấ ơ ơ c  quanh m t gây đ ng ch t glycosaminoglican gây phì đ i mô c , mô m ỡ

ở ơ ắ ơ ậ ể ầ ả ậ ắ ố c  quanh m t, c  v n nhãn và h u nhãn c u, làm gi m th  tích h c m t và

ư ự ắ ả ố ở ệ ạ ẩ tăng áp l c trong h c m t, làm gi m l u thông máu h  tĩnh m ch, đ y nhãn

ướ ồ ầ c u ra phía tr c gây l i m t [ ắ 20].

ắ ị ễ ề ơ ế ơ Các c  mi m t b  phù n , thâm nhi m t ả    bào lympho, x  hóa, gi m

ế ử ộ ấ ồ ứ ể ạ ậ ộ ệ   ch c năng, h n ch  c  đ ng, m t đ ng v n đ ng gây nên các bi u hi n

ư ơ ổ ươ ắ ế ợ ấ ớ ơ nh  nhìn đôi, co kéo c  mi. T n th ng c  mi m t k t h p v i m t Kali

ố ợ ụ ể ậ ả ơ ớ   qua th n làm gi m Kali máu có th  gây s p mi. Co kéo c  mi ph i h p v i

ủ ệ ế ắ ầ ớ ườ ồ l i m t làm cho di n ti p xúc c a nhãn c u v i môi tr ng tăng lên làm

ế ế ạ ơ tăng nguy c  gây viêm giác k t m c do ti p xúc. Tăng áp l c ự ổ ắ ộ    m t c ng

ạ ơ ố ể ắ ầ ị ả   ớ v i phì đ i c  h c m t có th  gây chèn ép dây th n kinh th  giác làm gi m

ế ệ ị ự ị ự ệ ậ ấ ắ ơ th  l c, th m chí m t th  l c. C  ch  b nh sinh b nh lý m t do Basedow

trình bày ở ơ ồ ướ  s  đ  d i đây [ 6].

ọ ệ ơ ồ ệ ệ ắ S  đ  1.2. Sinh b nh h c b nh lý m t trong b nh Basedow [ 6].

ề ườ ử ụ ể ộ V  lâm sàng, ng ứ   i ta s  d ng phân đ  NO SPECS đ  đánh giá m c

ươ ắ ộ ổ đ  t n th ệ ng m t trong b nh Basedow.

ứ ộ ổ ả ộ ươ ệ ắ B ng 1.1. Phân đ  NO SPECS m c đ  t n th ng m t trong b nh Basedow

10

ể ệ Bi u hi n

ệ ể

ơ

ồ

ơ ậ ề ắ ồ ng c  v n nhãn, l i m t không đ u

ổ ế

ươ ấ 0 1 2 3 4 5 6 Độ N O S P E C S Không có bi u hi n gì ấ ệ Co kéo c  mi (d u hi u Dalrymple, Von Graefe, Stare, Lid lag) ắ ề ơ Viêm, phù n  c  quanh m t ắ L i m t ươ ị Song th  do t n th ạ Viêm giác k t m c ầ ổ T n th ị ự ị ng dây th n kinh th  giác gây m t th  l c

ể ệ

ộ ể ệ ơ

ề ồ

ơ ậ ổ

ị ự ế ấ

ơ ế ệ ệ Ghi chú: N: No signs or symptom (không có bi u hi n). O: Only signs (m t vài bi u hi n) (limited to upper lid retraction: co kéo c  mi) S: Soft   ắ   ắ tissue   involvement   (viêm   phù   n   mi   m t).   P:   proptosis   (l i   m t). ươ   ng c  v n nhãn). C: Corneal E:extraocular muscle involvement (t n th ạ involvement (viêm giác k t m c). S: sight loss (m t th  l c). 1.2.3. C  ch  b nh sinh phù niêm trong b nh Basedow

ặ ở ẻ ế ườ Phù niêm do Basedow hi m g p tr  em, th ng th y ấ ở ặ ướ   c  m t tr

ươ ợ ế ỡ ế ơ ế x ng chày, do các nguyên bào s i, t bào m , t bào c , t bào lympho có

ươ ự ư ự ủ tính kháng nguyên t ng t nh  t ế    kháng nguyên HLA nhóm 2 c a tuy n

ả ứ ữ ạ ớ ợ giáp, ph n  ng gi a TRAb v i các nguyên bào s i gây ho t hóa lymphokin

ắ ọ ở ớ làm l ng đ ng acid hyaluronic và chondroitin sulfate ạ  l p h  bì gây ứ ọ    đ ng

ẻ ị ế ấ ồ ộ ạ b ch huy t và phù không  n lõm. 99% tr  b  phù niêm có n ng đ  TRAb

ắ ặ ệ ấ r t cao và có b nh lý m t n ng [ 21].

ơ ế ệ ủ ệ ầ 1.2.4. C  ch  b nh sinh c a to đ u chi trong b nh Basedow

ặ ở ẻ ư ế ầ ấ To đ u chi do Basedow r t hi m g p tr  em, nh ng có ý nghĩa lâm

ươ ự ư ệ ắ ẻ ắ sàng t ng t nh  b nh lý m t và phù niêm do Basedow, tr ệ    m c b nh

ả ứ ữ ầ ồ ộ ớ Basedow có to đ u chi có n ng đ  TRAb cao. Ph n  ng gi a TRAb v i các

ợ ở ằ ắ ọ nguyên   bào   s i các   dây   ch ng   gây   l ng   đ ng   acid   hyaluronic   và

ở ổ ứ ỏ ẻ chondroitin sulfate ố  ch c l ng l o gây phù gi ng phù niêm khu trú, da t ở

ạ ắ ố ị ố ữ ị ị ừ nh ng v  trí này b  r i lo n s c t và b  s ng hóa.

ế ố 1.2.5. Các y u t khác

11

ế ố ẻ ắ ữ ả ­ Y u t di truy n: ệ ề b n thân tr  m c b nh Basedow và nh ng ng ườ   i

ệ ố ớ ẻ ệ ự ế có quan h  huy t th ng v i tr ơ ắ  tăng nguy c  m c các b nh t mi n t ễ ớ   i

ẻ ứ ế ẻ ị ệ ẻ 11,6%. Hai tr sinh đôi cùng tr ng n u 1 tr b  b nh Basedow thì tr kia

ớ ẻ ớ ơ ắ ệ tăng nguy c  m c b nh Basedow t i 20% ­ 30% so v i hai tr  sinh đôi khác

ứ tr ng (< 5%) [ 22].

ư ự ế ơ ọ   ế ­ Stress:  là c  ch  không tr c ti p, nh ng đóng vai trò quan tr ng

ệ ở ườ ằ trong kh i phát và duy trì quá trình b nh lý. Ng i ta cho r ng stress tác

ệ ố ộ ế ứ ộ ệ ố ế ễ ầ ị ộ đ ng lên h  th ng th n kinh ­ n i ti t,  c ch  toàn b  h  th ng mi n d ch

ế ẻ ể ầ thông qua tăng bài ti t CRH, ACTH và cortisol. Tr  có ki u hình th n kinh

ơ ắ ệ ổ ị không  n đ nh có nguy c  m c b nh Basedow cao h n [ ơ 23], [24], [25].

ế ệ ệ ­ Tu iổ : b nh hi m g p ặ ở ẻ ướ  tr  d i 5 tu i, t ổ ỷ ệ ắ  l m c b nh Basedow

ẻ ế ầ ổ ổ ổ ế   tăng d n theo tu i: theo Douglas tr  0­5 tu i chi m 10%, 6 – 10 tu i chi m

ế ễ ổ 30%, 11 ­15 tu i chi m 60%. Theo Nguy n Bích Hoàng 2005 [ ẻ 26] tr  em 6­

ế ế ổ ổ ườ 10 tu i chi m 31,4%, 11 ­16 tu i chi m 66,6 % tr ợ ng h p.

ỷ ệ ữ ắ ệ ề ả ườ ­ Gi i: ớ t ơ  n  m c b nh nhi u h n nam (kho ng 5/1), th l ặ   ng g p

ở ổ ị ớ ọ tu i v  thành niên. Hormone gi i tính đóng vai trò quan tr ng trong s ự

ệ ở ụ ả khác bi t này: testosterone ơ ắ ệ    nam có tác d ng làm gi m nguy c  m c b nh

ế ự ụ tuy n giáp t ễ  mi n, ng ượ ạ c l i estrogen ở ữ ạ  n  l i có tác d ng kích thích h ệ

ễ ặ ố ị ượ th ng mi n d ch, đ c bi ệ ớ ế t v i t bào lympho B và đ c coi là nguyên nhân

ơ ắ ệ ỷ ệ ắ ệ ở ữ làm tăng nguy c  m c b nh ở ẻ  tr gái. T  l m c b nh n /nam là 11/1

ễ ạ (theo Nguy n Thu  Nh n) và 7/1 (theo Blunck) [ 27].

ộ ố ố ề ử ụ ứ ặ ố ố ­ I­ t và m t s  thu c ch a i­ t: ố s  d ng i­ t li u cao ho c m t s ộ ố

ố ả ư ẩ ố ố thu c giàu i­ t nh  amiodarone, các thu c c n quang dùng trong ch n đoán

ể ả ẩ ặ ệ   ệ hình  nh có th  thúc đ y phát sinh b nh Basedow ho c gây tái phát b nh

ở ữ ạ ả Basedow ể  nh ng cá th  nh y c m [ 28], [29].

ậ ẩ 1.3. Lâm sàng, c n lâm sàng và ch n đoán

12

1.3.1. Lâm sàng

ủ ứ ệ ệ ườ Tri u ch ng lâm sàng c a b nh Basedow th ầ ng âm th m, không

ườ ở ệ ướ ượ ẩ ệ ặ đ c hi u, th ng kh i b nh 6­12 tháng tr c khi đ c ch n đoán.

ể ị ố ạ ệ ­ Các bi u hi n tâm th n: ầ   tr ẻ ườ  th ủ   ả ng b  r i lo n c m xúc, ng  ít,

ạ ộ ễ ị ề ả ọ tăng ho t đ ng, nói nhi u, d  b  kích thích, h c hành gi m sút, hay quên.

ệ ườ ả ườ ứ ề ồ ấ ­ Các d u hi u c ng giao c m: ng i nóng b c, ra nhi u m  hôi,

ồ ộ ự ắ ố ơ ị run tay, h i h p đánh tr ng ng c, nh p tim nhanh, co kéo c  mi m t.

ệ ể ấ ẻ ườ ề ạ ố ­ Các d u hi u tăng chuy n hóa: tr  th ng ăn nhi u, r i lo n tiêu

ề ầ ườ ệ ỏ ơ hóa, đi ngoài nhi u l n trong ngày, sút cân, ng ế i m t m i, y u c , ít kinh

ặ ở ẻ ậ ấ ho c m t kinh tr  gái đã d y thì.

ể ạ ự ệ ề ấ ẩ ầ ồ ­ D u hi u th c th : ể th  tr ng g y, da nóng  m, nhi u m  hôi, run

ỏ ầ ố ộ ộ ỏ ị tay biên đ  nh  t n s  nhanh, b ướ ổ ườ u c  th ng đ  2 lan t a, nh p tim nhanh,

ệ ể ạ ấ ộ có th  có d u hi u m ch kích đ ng...

ư ể ệ ặ ố ộ ướ ớ ẩ ­   M t   s   bi u   hi n   lâm   sàng   đ c   tr ng   h ng   t i   ch n   đoán

ướ ế ặ ị Basedow B ạ u m ch: ể ấ    đ t mu bàn tay vào v  trí tuy n giáp có th  th y

ể ấ ư ế ằ ặ ố ổ ế   rung m u, nghe b ng  ng nghe có th  th y ti ng th i tâm thu ho c ti ng

ụ ổ th i liên t c.

ứ ộ ể ộ Bi u hi n v  m t: ể ặ   ệ ề ắ  tùy m c đ  theo phân đ  NO SPECS. Có th  g p

phù niêm tr ướ ươ c x ầ ng chày hay to đ u chi do Basedow.

ộ ố ể ớ ườ ớ M t s  đi m khác v i ng i l n

ế ệ ề ơ ệ ở ườ ớ V  c  ch  b nh sinh b nh Basedow ở ẻ  tr em và ng i l n là

ố ộ ố ề ẻ ơ ể V  lâm sàng có m t s  khác bi gi ng nhau. ệ : tr t em c  th  đang phát

ẻ ắ ệ ạ ưở ẽ ớ ạ ể tri n, tr ị ố  m c b nh b  r i lo n tăng tr ầ ng, giai đo n đ u s  l n nhanh

ớ ạ ầ ụ ư ố ươ nh ng quá trình c t hóa các s n kh p t i đ u các x ẩ ng dài x y ra nhanh

ớ ẻ ế ẻ ể ạ ứ ổ ơ ơ h n so v i tr  cùng l a tu i, vì th  tr  có nguy c  có th  tr ng th p ấ ở ổ    tu i

ưở ố ươ ẩ ọ tr ng   thành.  Quá  trình  c t  hóa  x ơ ả   ng   s   cũng  x y  ra  nhanh  h n   nh

13

ưở ế ự ủ ế ể ạ h ng đ n s  phát tri n c a não. Bên c nh đó hormone tuy n giáp có tác

ệ ầ ươ ẻ ị ố ạ ụ d ng kích thích h  th n kinh trung ầ   ng làm cho tr  b  r i lo n tâm th n,

ả ưở ệ ọ ậ ủ ế ể ẻ ễ ị d  b  kích thích, hay quên,  nh h ệ   ng đ n vi c h c t p c a tr . Bi u hi n

ặ ườ ẹ ơ ớ ườ ớ ệ ể ề ắ v  m t ít g p và th ng nh  h n so v i ng i l n. Bi u hi n phù niêm

ứ ế ế ầ ặ ấ tr ướ ươ c x ặ   ng chày hay to đ u chi r t hi m g p. Bi n ch ng tim cũng ít g p

ớ ườ ớ ứ ố ớ ế ầ ị ộ ế ề ơ h n so v i ng i l n. Đáp  ng t t v i đi u tr  n i khoa, vì th  h u h t các

ộ ế ử ụ ề ư ị ộ ề nhà N i ti ệ t Nhi đ u  u tiên s  d ng bi n pháp đi u tr  n i khoa cho tr ẻ

ắ ệ em m c b nh Basedow.

ậ 1.3.2. C n lâm sàng

ệ ấ ượ ­ Xét nghi m hormone: ồ n ng đ ặ ộ TSH th p ho c không đo đ ồ   c, n ng

ử ụ ế ệ ố ộ đ  T3, FT4 tăng, t ỷ ệ  l ế  T3/T4 tăng do tuy n giáp s  d ng ti t ki m i­ t.

ệ ự ộ ồ ở ­ Xét nghi m t kháng th : ể n ng đ  TRAb tăng ẻ ắ    95­100% tr  m c

ạ ể ẩ ờ ệ b nh Basedow t i th i đi m ch n đoán.

ế ế ề ­ Siêu âm tuy n giáp: ả  tuy n giáp to, gi m âm không đ u.

ế ạ ạ ấ ­ Siêu âm Doppler m ch tuy n giáp: th y tăng sinh m ch, tăng t c đ ố ộ

ả ả ở ươ ỉ ố dòng ch y c thì tâm thu và thì tâm tr ng, tăng ch  s  kháng.

ứ ư ế ể ị ệ ­ Đi n tim: nh p nhanh xoang, có th  có bi n ch ng nh  rung nhĩ,

ạ ị ấ lo n nh p, dày th t, block nhánh...

ệ ­ Xét nghi m khác

ẹ ể ả ặ ườ Glucose máu: có th  tăng nh , cholesterol gi m ho c bình th ng

3 là gi m b ch ạ   ả

3

ầ ạ ứ Công th c máu: s ố ượ  l ế ng b ch c u: n u < 4000/mm

3 là gi m n ng. S  l

ố ượ ả ặ ầ ạ ầ c u, < 2000/mm ng b ch c u trung tính: < 2000/mm

3 là gi m n ng, < 500/mm

3 là tuy t l p b ch c u. Gi m ả   ạ

ả ả ặ ệ ạ ầ là gi m, < 1000/mm

ầ ẩ ớ ự ể ặ ạ b ch c u trong Basedow có th  g p ngay khi m i ch n đoán do t kháng

ế ủ ể ươ ụ ặ ố ứ th  TRAb  c ch  t y x ủ   ng ho c do tác d ng không mong mu n c a

ố thu c KGTTH.

14

ể ườ ẹ ặ Enzym   gan   (GOT,   GPT):  có   th   bình   th ng   ho c   tăng   nh ,   xét

ủ ụ ể ệ ố ố   nghi m này cũng dùng đ  theo dõi tác d ng không mong mu n c a thu c

ế ề KGTTH lên t ị  bào gan trong quá trình đi u tr .

ề ườ ả ấ ợ ệ Đi n gi ả ồ   nhi u tr i  đ : ng h p th y gi m  Kali máu vì hormone

ạ ộ ứ ế ủ   tuy n giáp tăng trong máu kích thích làm tăng ho t đ ng ch c năng c a

ỏ ượ ế ậ ả ướ tuy n v  th ng th n nên gây tăng đào th i Kali qua n ể c ti u.

ẩ 1.3.3. Ch n đoán

ế ị ự ệ ị ậ D a vào lâm sàng, xét nghi m c n lâm sàng có giá tr  quy t đ nh:

ự ầ ạ ạ ầ ậ ố ố ­ Lâm sàng:  r i lo n tâm th n, r i lo n th n kinh th c v t, tăng

ể ướ ổ ị ồ chuy n hóa, b u c , nh p tim nhanh, l ắ i m t...

ậ ả ồ ộ ồ ộ ­ C n lâm sàng: n ng đ  TSH gi m < 0,1 µUI/mL, n ng đ  FT4 tăng

ặ > 25 pmol/L và/ho c T3 tăng > 3 nmol/L.

ự ể ­ T  kháng th  TRAb tăng.

ẩ Ch n đoán phân bi ệ t

ế ạ ế ­ Viêm tuy n giáp bán c p: ấ đau t i tuy n giáp, đau lan lên hai tai, có

ể ệ ễ ệ ẹ ấ ộ ộ ồ ố s t nh , có các bi u hi n nhi m đ c giáp. Xét nghi m th y n ng đ  TSH

ừ ệ ặ ả ả ế gi m, FT4 tăng và/ho c T3 tăng v a ph i. Xét nghi m t ế  bào tuy n giáp

ươ ặ ạ ế ổ ồ ậ ạ ấ ổ th y t n th ệ ng đ c hi u d ng t bào kh ng l t p trung t ế i tuy n giáp.

ự ễ ể ế ắ ­ Viêm giáp t mi n Hashimoto: ắ tuy n giáp to, r n ch c, có th  có

ạ ế ệ ấ ả ặ đau t i tuy n  giáp. Xét nghi m th y TSH gi m, FT4 tăng và/ho c T3 tăng

ệ ả ặ ế ế ừ v a ph i, TPOAb và/ho c TGAb tăng, xét nghi m t ấ    bào tuy n giáp th y

ươ ệ ạ ặ ổ t n th ng đ c hi u d ng nang lympho.

ị 1.3.4. Đi u trề

ượ ể ươ ề Ư 1.3.4.1.  u, nh ủ c đi m c a các ph ị ng pháp đi u tr

15

ị ộ ề ằ ạ ợ ổ ố Đi u tr  n i khoa b ng thu c kháng giáp tr ng t ng h p

ị ộ ầ ở ẻ ắ ệ ự ề ọ Đi u tr  n i khoa là l a ch n hàng đ u tr  em m c b nh Basedow,

ả ề ể ơ ể ề ể ẻ ầ ấ ị ộ   vì tr  em c  th  đang phát tri n c  v  th  ch t và tâm th n. Đi u tr  n i

ườ ễ ả ưở ể ể ế khoa ít gây suy giáp tr ng di n nên ít  nh h ấ   ng đ n phát tri n th  ch t

ủ ẻ ầ ẻ ứ ệ ắ ố ớ ề và tâm th n c a tr . Tr em m c b nh Basedow đáp  ng t t v i đi u tr ị

ộ n i khoa.

ộ ố ạ ế ủ ị ộ ề ề ờ ị M t s  h n ch  c a đi u tr  n i khoa: ả   th i gian đi u tr  kéo dài,  nh

ưở ủ ủ ế ườ ệ ố h ự ng đ n tâm lý và s  tuân th  c a ng ứ   i b nh. Thu c KGTTH không  c

ế ượ ự ễ ề ch  đ c hoàn toàn căn nguyên t mi n nên t ỷ ệ  l ị ộ    tái phát sau đi u tr  n i

ớ ẻ ử ụ ể ị ạ ố khoa cao t i 50­60%. Bên c nh đó tr  s  d ng thu c KGTTH có th  b  các

ệ ạ ư ụ ể ầ ạ ố tác d ng không mong mu n nguy hi m nh  tuy t l p b ch c u hay suy gan

ử ệ ể ế ể ạ ị ờ   ế có th  nguy hi m đ n tính m ng n u không phát hi n và x  lý k p th i.

ị ộ ể ề ạ ồ ắ ế ặ Đi u tr  n i khoa có th  làm cho tình tr ng l ế   ể i m t ti n tri n n ng lên n u

ị ể ẻ ơ ề ạ ử ụ   trong quá trình đi u tr  đ  tr  r i vào tình tr ng suy giáp kéo dài do s  d ng

ẻ ị ấ ố ồ ộ thu c KGTTH, vì khi tr  b  suy giáp n ng đ  T3, FT4 trong máu th p s ẽ

ế ế ộ ồ kích thích tuy n yên làm tăng bài ti t TSH, n ng đ  TSH trong máu tăng s ẽ

ế ộ ộ ự ế kích thích t bào tuy n giáp làm tăng b c l t kháng nguyên HLA nhóm 2,

ữ ể làm tăng bài ti ế ự t t ả ứ  kháng th  TRAb, ph n  ng gi a TRAb v i t ớ ổ ứ ậ    ch c h u

ổ ắ ẽ ẩ ứ ầ ố ướ ồ ầ nhãn c u và t ch c h c m t s  đ y nhãn c u ra phía tr c gây l ắ   i m t

131

ạ ặ ồ ắ ặ ho c làm cho tình tr ng l i m t n ng lên.

ị ạ ằ ề Đi u tr  x  b ng I

ị ạ ứ ở ẻ ạ ị ụ ề ổ ọ ự Đi u tr  x  là l a ch n th  2 ể    tr  > 10 tu i, x  tr  có tác d ng ki m

ự ệ ề ầ ọ soát t ố ườ t c ị ệ   ng giáp, là l a ch n hàng đ u trong các bi n pháp đi u tr  b nh

ở ệ ề ặ ỳ ị ệ Basedow Hoa K  vì đây là bi n pháp đi u tr  an toàn, đ c bi t tránh cho

ẻ ơ ế ễ ơ ứ tr ể  nguy c  bi n ch ng suy tim và ki m soát suy giáp d  h n và an toàn

ườ ể ơ h n ki m soát c ng giáp.

16

131:  t

ị ạ ằ ế ủ ệ ề ạ H n ch  c a bi n pháp đi u tr  x  b ng I ỷ ệ ẻ ị  tr b  suy giáp l

ườ ị ạ ề ề ễ ả ị tr ế ố ờ   ng di n sau đi u tr  x  cao và ph i đi u tr  hormone thay th  su t đ i.

131 cho tr  nh  có th  làm tăng nguy c

ườ ị ạ ằ ạ ẻ ể ỏ Ng ề i ta lo ng i đi u tr  x  b ng I ơ

ế ỉ ị ạ ụ ư ế ề ẻ gây ung th  tuy n giáp sau này. Vì th  ch  áp d ng đi u tr  x  cho tr  > 10

ề ầ ị ế ứ ệ ắ ặ ổ ị ề   tu i m c b nh Basedow b  bi n ch ng ho c b  tái phát nhi u l n sau đi u

131 có th  gây tác d ng không mong

ị ạ ằ ị ộ ề ụ ể tr  n i khoa. Ngoài ra, đi u tr  x  b ng I

ư ế ố ướ ứ ế ễ ọ ơ mu n nh  gây viêm tuy n n ộ   c b t hay gây bi n ch ng c n nhi m đ c

ẻ ề ị ộ ư ế ề ấ ạ giáp c p n u không đi u tr  n i khoa đ a tr  v  tình tr ng bình giáp tr ướ   c

ị ạ ị ạ ề ề ơ ườ ễ đi u tr  x . Đi u tr  x  làm tăng nguy c  suy giáp tr ng di n nên tăng

ồ ị ạ ế ắ ặ ề ể ố ơ nguy c  gây l i m t n ng lên sau đi u tr  x  n u không ki m soát t t suy

ị ạ ề giáp sau đi u tr  x .

ậ ắ ầ ế ẫ ộ Ph u thu t c t g n toàn b  tuy n giáp

ậ ắ ầ ề ế ẫ ộ ị ả Đi u tr  ph u thu t c t g n toàn b  tuy n giáp là gi ể i pháp ki m soát

ườ ỏ ổ ệ ợ nhanh chóng c ề   ng giáp, thích h p cho b nh nhân nh  tu i, không có đi u

ị ộ ề ệ ki n đi u tr  n i khoa.

ế ủ ạ ươ ơ ị ề ẻ ẫ H n ch  c a ph ị ng pháp đi u tr  ph u thu t: ậ tr  có nguy c  b  suy

ườ ế ễ ẫ ậ ả ị giáp tr ố ờ   ề ng di n sau ph u thu t, ph i đi u tr  hormone thay th  su t đ i

ậ ể ạ ẫ ế ặ ơ ế n u ph u thu t đ  l ẫ   i quá ít mô giáp. Ho c có nguy c  tái phát n u ph u

ậ ể ạ ậ ắ ỏ ề ế ể ẫ thu t đ  l i quá nhi u mô giáp. Ph u thu t c t b  tuy n giáp có th  gây

ư ắ ộ ố ế ả ầ ặ ượ ọ m t s  tai bi n nh : c t ph i dây th n kinh qu t ng ấ c gây m t gi ng,

ế ế ả ắ ấ ậ ỉ ị ẫ   khàn ti n, ch y máu, c t m t tuy n c n giáp gây tetanie. Ch  đ nh ph u

ườ ỉ ẻ ấ ạ ớ ị ộ ề ổ ậ thu t th ụ ng ch  áp d ng cho tr < 10 tu i th t b i v i đi u tr  n i khoa

ặ ướ ẻ ho c tr  có b u giáp quá to [ 30], [31].

ị ộ ề ệ ở ẻ 1.3.4.2. Đi u tr  n i khoa b nh Basedow tr  em

ố ố ượ ổ ợ ừ ệ Thu c KGTTH g c Thiouracil đ c t ng h p t năm 1943. Hi n có

ố ượ ử ụ ộ 3 nhóm thu c đ c s  d ng r ng rãi là Methimazole, Carbimazol và PTU.

17

ượ ế ể Trong máu Carbimazol đ c chuy n hóa thành Methimazole. Vì th  có th ể

ố ượ ử ụ ệ coi có hai nhóm thu c KGTTH  đ c s  d ng hi n nay là Methimazole

(Tapazole) và PTU.

ơ ồ ủ ấ S  đ  1.3. C u trúc c a PTU, Methimazole và Thiourea.

ơ ế ủ ụ ạ ố ổ ợ C  ch  tác d ng c a thu c kháng giáp tr ng t ng h p

ố ượ ử ụ ườ ố ố Thu c KGTTH đ c s  d ng đ ng u ng, trong máu thu c đ ượ   c

ủ ế ạ ự ể ậ ế ế ậ v n chuy n tích c c vào tuy n giáp và t p trung ch  y u t i tuy n giáp, t ạ   i

ứ ứ ụ ế ộ ố ế đây thu c KGTTH có tác d ng  c ch  enzym TPO nên  c ch  toàn b  các

ứ ế ế ổ ợ khâu trong quá trình t ng h p hormone tuy n giáp:  c ch  quá trình h u c ữ ơ

ố ớ ố ứ ứ ế ế ắ hóa           i­ t,  c ch  quá trình g n i­ t v i acid amin tyrozin,  c ch  quá

ỉ ứ ữ ẹ ớ ớ ế ộ   ữ trình k p đôi gi a MIT v i DIT và gi a DIT v i DIT. PTU ch   c ch  m t

ứ ụ ế ầ ộ ạ ộ   ph n enzym TPO còn Methimazole có tác d ng  c ch  toàn b  ho t đ ng

ế ợ ổ ủ c a enzym này. Chi ti ế   t các khâu trong quá trình t ng h p hormone tuy n

ụ ủ ố ị ượ giáp và v  trí tác d ng c a thu c KGTTH đ c mô t ả ở ơ ồ ướ  s  đ  d i đây

18

ữ ể ả ạ ố ụ   [32]. Đi m khác nhau gi a các lo i thu c KGTTH là kh  năng tác d ng,

ố ủ ụ ụ ờ th i gian tác d ng và tác d ng không mong mu n c a chúng.

ơ ồ ụ ủ ổ ợ ị ố   ế S  đ  1.4. T ng h p hormone tuy n giáp và v  trí tác d ng c a thu c

ỉ ị ủ ụ ố KGTTH (mũi tên ch  v  trí tác d ng c a thu c KGTTH) [ 33].

ụ ế Tác d ng ngoài tuy n giáp

ử ộ ế ộ ụ ứ ầ PTU có tác d ng  c ch  m t ph n quá trình kh  m t nguyên t ử ố    i­ t

ử ở ể ạ ạ trên phân t T4 gan và mô ngo i vi đ  t o thành T3, Methimazole không

ụ có tác d ng này.

ụ ố ố ạ ổ   ủ Tác d ng không mong mu n c a thu c kháng giáp tr ng t ng

h pợ

ụ ố ườ ặ ­ Tác d ng không momg mu n th ng g p

ị ứ ứ ể ố ổ Thu c KGTTH có th  gây d   ng, ng a, phát ban, n i mày đay, đau

ố ố ạ ả ớ ớ ồ ị ệ   kh p, viêm kh p, s t, r i lo n v  giác, bu n nôn, nôn. Kho ng 13% b nh

19

ử ụ ụ ố ố ị ụ   nhân s  d ng thu c KGTTH b  tác d ng không mong mu n. Tác d ng

ố ố ườ ệ ấ ố không mong mu n do thu c th ầ   ng xu t hi n sau khi dùng thu c 1­3 tu n,

ụ ạ ố ố ộ ị ệ b nh nhân b  tác d ng không mong mu n do m t lo i thu c KGTTH có th ể

ế ạ ả ố ệ   ử ụ s  d ng lo i thu c KGTTH khác thay th , tuy nhiên có kho ng 50% b nh

ữ ể ệ ạ ả ố ố   ạ nhân có nh y c m chéo gi a các lo i thu c KGTTH. Các bi u hi n r i

ụ ế ề ế ạ ạ ộ ộ ề lo n d  dày, ru t ph  thu c vào li u dùng, vì th  nên chia li u n u s ử

ở ị ấ ạ ề ụ d ng li u cao ề  giai đo n đi u tr  t n công [ 34], [35].

ươ ễ ổ ­ T n th ộ ng gan nhi m đ c

ườ ử ụ ố ở ề ấ ặ ậ Th ng g p khi s  d ng thu c ể ả    li u t n công (tuy v y có th  x y

ở ấ ứ ề ớ ế ự ụ ế ộ ra b t c  li u nào). PTU có tác d ng đ c tr c ti p v i t bào gan, có th ể

ạ ử ể ậ gây viêm ho i t vùng trung tâm ti u thùy gan, th m chí gây suy gan và t ử

ổ ươ ủ ế ư vong.   Methimazole   cũng   gây   t n   th ụ   ng   gan   nh ng   ch   y u   tác   d ng

ố ườ ớ ế ậ ậ ộ không mong mu n trên đ ắ ng m t gây viêm t c m t, ít đ c v i t bào gan

ớ ơ h n so v i PTU [ 36], [35].

ệ ạ ạ ầ ­ Tuy t l p b ch c u

ụ ư ế ể ặ ố ủ   Hi m   g p   nh ng   là   tác   d ng   không   mong   mu n   nguy   hi m   c a

ế ả ố ườ ạ ợ thu c KGTTH, chi m kho ng 0,2 ­ 0,5% tr ầ   ệ ạ ng h p. Tuy t l p b ch c u

ơ ở ệ ớ ử ụ ử ụ ề ặ g p nhi u h n b nh nhân s  d ng PTU so v i s  d ng Methimazole.

ứ ở ộ ộ ậ ệ ạ ậ ầ ả ấ M t nghiên c u ớ   ạ  Nh t cho th y tuy t l p b ch c u x y ra đ c l p v i

ề ề ổ ờ ị ở ệ ử ụ ệ li u dùng, tu i, th i gian đi u tr b nh nhân s  d ng PTU. B nh nhân s ử

ệ ạ ế ạ ầ ườ ị ị ụ d ng Methimazole n u b  tuy t l p b ch c u thì th ạ   ệ ạ ng b  tuy t l p b ch

ị ấ ạ ầ ở c u ề  giai đo n đi u tr  t n công [ 37], [38], [39].

ươ ạ ầ ể ­ Kháng th  kháng bào t ng b ch c u đa nhân trung tính : gây viêm

ế ử ụ ử ụ ẻ ạ m ch máu liên quan đ n s  d ng PTU, 64% tr  em s  d ng PTU có ANCA

ươ ườ ợ ươ ở d ớ ng tính so v i không có tr ng h p nào có ANCA d ng tính nhóm

ử ụ s  d ng Methimazole [ 40], [41], [42].

20

ị ộ ự ố ổ ợ ọ ề ạ   L a ch n thu c kháng giáp tr ng t ng h p đi u tr  n i khoa

ở ẻ ệ b nh Basedow tr  em

ể ề ử ụ ế ặ FDA khuy n cáo s  d ng Methimazole (ho c Carbimazol) đ  đi u tr ị

ề ẻ ẻ ệ ắ ị ắ   cho tr  em m c b nh Basedow, không dùng PTU đi u tr  cho tr  em m c

ộ ố ẩ ớ ướ ệ b nh Basedow ngay khi m i ch n đoán vì m t s  lý do d i đây:

ủ ụ ắ ờ ờ ­ PTU có th i gian tác d ng ng n (th i gian bán h y 75 phút), ph i s ả ử

ề ầ ả ưở ủ ủ ự ế ụ d ng nhi u l n trong ngày nên  nh h ng đ n s  tuân th  c a ng ườ   i

ủ ờ ờ ụ ệ b nh. Methimazole có th i gian tác d ng kéo dài (th i gian bán h y 8 ­ 12

ỉ ầ ử ụ ệ ự ủ ủ ầ ả ờ ườ ệ gi ), ch  c n s  d ng 1 l n/ngày nên c i thi n s  tuân th  c a ng i b nh.

ề ệ ở ệ Đi u   này   cũng   giúp   làm   tăng   t ỷ ệ   l lui   b nh b nh   nhân   s ử ụ     d ng

ớ ử ụ ơ Methimazole h n so v i s  d ng PTU.

ụ ạ ấ ớ ơ ọ ­ Methimazole có tác d ng sinh h c m nh h n so v i PTU ít nh t 10

ậ ồ ộ ạ ế ầ ầ l n, n ng đ  Methimazole t p trung t ớ   ấ i tuy n giáp cao g p 100 l n so v i

ụ ộ ọ ớ ờ ồ n ng đ  Methimazole trong máu, tác d ng sinh h c kéo dài t i 20 gi , dài

ẻ ề ư ề ạ ớ ơ ớ   ơ h n nhi u so v i PTU nên nhanh đ a tr  v  tình tr ng bình giáp h n so v i

ử ụ s  d ng PTU.

ụ ơ ố ớ ủ ­ Tác d ng không mong mu n c a Methimazole ít h n so v i PTU,

ệ ớ ế ụ ố ặ đ c   bi t   là   tác   d ng   không   mong   mu n   v i   t bào   gan.   Methimazole

ườ ầ ở ề ấ ể ạ th ệ ạ ng gây tuy t l p b ch c u li u t n công trong khi đó PTU có th  gây

ệ ạ ầ ở ấ ứ ề ạ tuy t l p b ch c u b t c  li u nào [ 43].

ề Li u Methimazole

ổ ừ ề ấ ử ụ Li u Methimazole s  d ng t n công thay đ i t 0,2 ­ 1mg/kg/24 gi ờ

ứ ộ ệ ế ộ ồ tùy theo m c đ  b nh trên lâm sàng và n ng đ  hormone tuy n giáp trong

ị ấ ề ầ ả ờ máu. Th i gian đi u tr  t n công trung bình kéo dài kho ng 4 ­ 6 tu n cho

21

ở ề ả ề ệ ệ   ế đ n khi b nh nhân hoàn toàn tr  v  bình giáp c  v  lâm sàng và xét nghi m

ắ ầ ề ả thì b t đ u gi m li u.

ề ờ ị Th i gian đi u tr

ế ố ả ề ế ế ị ề Có nhi u y u t ư ồ    liên quan đ n k t qu  đi u tr  và tái phát nh : n ng

ự ề ẩ ộ ị   ổ ồ ộ đ  TRAb lúc ch n đoán, s  thay đ i n ng đ  TRAb trong quá trình đi u tr ,

ể ệ ế ẩ ắ ộ ổ ờ   ồ n ng đ  T3, FT4 lúc ch n đoán, th  tích tuy n giáp, tu i m c b nh... th i

ề ị ừ ệ ị gian  đi u tr  kéo dài làm tăng t ỷ ệ ổ  l ố     n đ nh b nh sau khi ng ng thu c

ị ệ ứ ế ề ề ờ KGTTH. Nhi u nghiên c u khuy n cáo th i gian đi u tr  b nh Basedow

ể ả ệ ẻ ơ ị cho tr  em kéo dài đ  c i thi n t ệ ỷ ệ ổ  l ả   n đ nh b nh và gi m nguy c  tái phát

[30], [31].

ỷ ệ ổ ị ộ ệ ề ị T  l n đ nh b nh và tái phát sau đi u tr  n i khoa

ị ộ ề ệ ẻ ắ ị Tr  em m c b nh Basedow đi u tr  n i khoa có t ỷ ệ ổ  l ệ     n đ nh b nh

ạ ỷ ệ ẻ ề ể ế ờ ị hoàn toàn cao (90­100%) t i th i đi m k t thúc đi u tr . T  l ổ    tr  còn  n

ể ừ ệ ờ ề ế ị đ nh b nh trong th i gian theo dõi 1 năm k  t ị ộ    khi k t thúc đi u tr  n i

ổ ừ ở ữ ứ khoa thay đ i t 25 ­ 65% nh ng nghiên c u khác nhau [ 44], [45].

ủ ứ ễ ế ả K t qu  nghiên c u c a Nguy n Bích Hoàng năm 2005 t ạ ệ   i b nh

ệ ươ ấ ỷ ệ ệ vi n Nhi Trung ng th y t l tái phát b nh là 41,2% [ 26].

ứ ề ị ố   Lippe, Landau EM, Kaplan SA (1987) [46] nghiên c u đi u tr  thu c

ở ẻ ử ụ ư ế ậ ố KGTTH tr  em đ a ra k t lu n: s  d ng thu c KGTTH kéo dài làm tăng

ệ ị ở ẻ ẻ ắ ệ ổ ị t ỷ ệ ổ  l n đ nh b nh Basedow tr  em, 25% tr  m c b nh Basedow  n đ nh

ệ ổ ỗ ị ạ ề ể ờ ị ệ b nh m i 2 năm, 50%  n đ nh b nh t i th i đi m 4,5 năm đi u tr . Nh ư

ắ ệ ể ề ẻ ố ị ậ v y, tr  em m c b nh Basedow nên đi u tr  thu c KGTTH kéo dài đ  có t ỷ

ề ệ ơ ố ờ ị ị ệ ổ l n đ nh b nh lâu dài cao h n. Th i gian đi u tr  thu c KGTTH ở ầ    h u

ườ ố ớ ẻ ặ ệ ế ệ h t b nh nhân th ng kéo dài 18­24 tháng. Đ i v i tr em, đ c bi t tr ẻ

ể ạ ượ ổ ẻ ậ ề ề ậ ơ ị ti n d y thì nên đi u tr  kéo dài h n tr  d y thì đ  đ t đ ệ   ị c  n đ nh b nh

[46].

22

ủ Nghiên c uứ  c a Gorton C, Sadaghi­Nejad A, Senior B (1987) [ 47] cho

ạ ượ ổ ướ ệ ấ ỏ ị ẻ th y 29% tr  em đ t đ ổ c  n đ nh b nh. B u c  nh  đi và BMI tăng lên

ế ố ề ị ượ ệ ớ ị trong quá trình đi u tr  là y u t tiên l ổ ng s m cho  n đ nh b nh [ 47].

ơ ở ơ ữ ủ ả ộ ườ Nguy c  tái phát cao h n nh ng ch ng t c không ph i là ng i da

ắ ả ầ ẩ ộ ồ ơ tr ng và có n ng đ  T4 lúc ch n đoán cao, nguy c  tái phát gi m d n khi

ờ ổ ố ị ề tu i tăng lên và th i gian đi u tr  thu c KGTTH kéo dài [ 48].

ọ ớ ế ả ề ộ ố ị ố 1.4. TRAb và m t s  thông s  sinh h c v i k t qu  đi u tr

ổ ủ ự ự ể ề ị 1.4.1. T  kháng th  TRAb và s  thay đ i c a nó trong quá trình đi u tr

Ả ệ ủ ự ệ ệ nh 1.2. S  hi n di n c a HLA nhóm 2 trong b nh Basedow [ 7].

ỉ ự ệ ệ ủ ầ ộ ỉ (Mũi tên ch  vào ph n nhu m màu nâu ch  s  hi n di n c a HLA nhóm 2

theo Terry F Davies 2013)

ươ ườ ướ Trong quá trình t ữ ơ ể ớ ng tác gi a c  th  v i môi tr ng, d ộ   i tác đ ng

ừ ườ ươ ễ ủ c a các tác nhân t môi tr ư ấ ng nh  ch n th ộ   ng, nhi m trùng, stress... m t

ơ ể ủ ổ ể ị ố s  kháng nguyên c a c  th  có th  b  thay đ i tính kháng nguyên và tr ở

ự ệ ườ ấ ấ thành t kháng nguyên. Trong b nh Basedow ng i ta th y xu t hi n t ệ ự

ự ế kháng nguyên HLA nhóm 2 ở ề ặ ế  b  m t t bào tuy n giáp. T  kháng nguyên

ủ ơ ể ả ễ ệ ấ ị ấ   ệ ố HLA nhóm 2 xu t hi n kích thích h  th ng mi n d ch c a c  th  s n xu t

23

ự ể ố ể ra t kháng th  TRAb ch ng l ạ ự i t kháng nguyên [ ấ   7]. Đây là đi m m u

ế ủ ệ ệ ố ở ẻ ễ ch t trong b nh sinh và di n bi n c a b nh Basedow tr  em.

ủ ế ạ ự ệ ấ T  kháng nguyên HLA nhóm 2 xu t hi n ch  y u t ụ ể ủ   i th  th  c a

ế ự ủ ế ệ TSH (TSHR), vì th  TSHR là t kháng nguyên ch  y u trong b nh Basdow

ủ ế ả ế ấ ơ ự và tuy n giáp là n i ch  y u s n xu t ra các t ể  kháng th  TRAb.

ợ ế ư ấ TSHR cũng xu t hi n ệ ở ộ ố mô khác nh : nguyên bào s i, t m t s bào

ỡ ế ơ ế ế ươ ế m , t bào c , t bào lympho, t ủ  bào t y x ng và t ế  bào tuy n yên, nên

ơ ả ấ ự ấ các mô này cũng là n i s n xu t ra t ể  kháng th  TRAb. C u trúc phân t ử

ở ườ ượ ỏ ủ c a TSHR ng i đ c mô ph ng ở ơ ồ ướ  s  đ  d i đây.

ơ ồ ử ụ ể ủ ấ S  đ  1.5. C u trúc phân t th  th  c a TSH ở ườ 7]. ng i [

ụ ể ủ ớ ở ặ Th  th  c a TSH có 7 domain màng, domain l n m t ngoài màng

ặ ế ế t ỏ ằ  bào và domain nh  n m m t trong màng t ụ ể  bào. Th  th  có 2 d ướ ơ   i đ n

ị ậ ạ ộ ị v  là subunit A và subunit B, sau khi ho t hóa m t subunit b  b t ra kh i b ỏ ề

ế ươ ặ m t   t bào.   PM   (Plasma   Membrane):   màng   bào   t ng,   TMD

ề (Transmembrane Domain): domain truy n tin xuyên màng.

24

ơ ồ ế ở ệ ả ứ ớ S  đ  1.6. Các t bào T ẩ    b nh nhân Basedow ph n  ng v i các m u

ừ ế peptide t các kháng nguyên tuy n giáp [ 7].

ạ ệ ệ ở ế ế ệ ễ ị Các peptide l hi n di n t bào tuy n giáp kích thích h  mi n d ch

ế ạ ộ ả ấ ự ể làm tăng sinh các t bào T ho t đ ng s n xu t ra các t kháng th  kháng

ư ế tuy n giáp nh  TRSAb, TRBAb, TRNAb.

ơ ồ ệ ệ ế S  đ  1.7.T  bào trình di n kháng nguyên trong b nh Basedow [ 7].

ọ ự ệ ơ ồ ệ ẩ ắ ớ ộ ạ   S  đ  trên minh h a s  hi n di n m t m u peptide g n v i HLA t o

ụ ể ủ ế ễ ễ ộ ớ ị ị nên  m t “synap mi n d ch” v i th  th  mi n d ch c a t ự ệ    bào T. S  hi n

ệ ố ư ế ứ ủ ệ ệ ử di n c a h  th ng tín hi u th  2 nh  t bào CD­28 và phân t B7 áp sát

25

ủ ế ứ ử cho phép đáp  ng c a t bào T. Các phân t bám dính giúp cho synap đ ượ   c

ổ ị n đ nh.

ạ ự ệ ể ệ ấ Ba   lo i   t kháng   th   xu t   hi n   trong   b nh   Basedow   là   TRSAb,

ấ ử ủ ể ẫ TRBAb và TRNAb, c u trúc phân t ế    c a chúng có đi m khác nhau d n đ n

ụ ể ủ ắ ủ ạ ế ế ớ cách g n c a chúng v i th  th  c a TSH t i màng t bào tuy n giáp khác

ự ể ạ ắ ớ nhau. TRNAb là t kháng th  trung gian không g n c nh tranh v i TSH và

ưở ế ế ế ả không  nh h ứ ng đ n ch c năng t bào tuy n giáp. Còn TRBAb và TRSAb

ự ể ắ ả ạ ớ ưở ế là hai t kháng th  g n c nh tranh v i TSH và  nh h ạ ộ   ng đ n ho t đ ng

ủ ế ứ ch c năng c a t ế  bào tuy n giáp.

ứ ộ ặ ủ ệ ụ ộ ỷ ệ ữ M c đ  n ng c a b nh ph  thu c vào t gi a TRSAb/TRBAb, t l ỷ

ệ ủ ệ ể ặ ệ l này càng tăng thì các bi u hi n c a b nh càng n ng và ng ượ ạ c l ồ   i. N ng

ầ ổ ộ đ  TRAb và t ỷ ệ  l các thành ph n TRSAb/TRBAb thay đ i trong quá trình

ị ằ ỷ ệ ữ ề ố đi u tr  b ng thu c KGTTH. T  l gi a TRSAb/TRBAb có khuynh h ướ   ng

ị ộ ế ề ả ả ẻ ắ ệ   gi m trong quá trình đi u tr  n i khoa. Vì th  có kho ng 15% tr  m c b nh

ườ ễ ộ ẽ ị Basedow s  b  suy giáp tr ồ ng di n sau này do n ng đ  TRBAb tăng.

26

ơ ồ ử ủ ạ ự ể ấ S  đ  1.8. C u trúc phân t c a 3 lo i t kháng th  TRSAb, TRBAb và

ệ TRNAb trong b nh Basedow [ 7].

27

docrinol Metab Clin North Am. 2009; 38:319).

ắ ủ ơ ồ ự ụ ể ủ ể S  đ  1.9. Cách g n c a các t kháng th  TRAb lên th  th  c a TSH

[7].

ệ ễ ể ạ ố ồ ị ị R i lo n mi n d ch d ch th  trong b nh Basedow bao g m tăng t ỷ ệ   l

ễ ệ ấ ộ ị ồ n ng đ  gama globulin trong máu và xu t hi n các globulin mi n d ch tác

ụ ự ế ế ể ụ d ng lên tuy n giáp. T  kháng th  TRSAb có tác d ng kích thích t bào

ề ả ấ ự ế ể ạ ộ ườ tuy n giáp, v  b n ch t t kháng th  này là m t lo i IgG nên ng ọ   i ta g i

ễ ị là TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin ­ Globulin mi n d ch kích thích

ệ ự ế ấ ạ ự tuy n giáp). S  xu t hi n t kháng nguyên HLA­DR nhóm 2 t i th  th ụ ể

ở ế ộ ố ổ ứ ệ ề ế ủ c a TSH màng t bào tuy n giáp và m t s  t ch c khác là đi u ki n tiên

ở ộ ệ ế ệ quy t kh i đ ng quá trình b nh lý trong b nh Basedow.

ự ể ượ ệ ầ ở T  kháng th  TRAb trong máu đ c phát hi n đ u tiên b i Adams và

ả ệ ệ ế Purves vào năm 1956, hai tác gi này phát hi n trong huy t thanh b nh nhân

ư ế ệ ắ ấ ụ m c b nh Basedow có ch t có tác d ng kích thích tuy n giáp nh ng không

ấ ả ặ ậ ế ph i là TSH, ch t này kích thích tuy n giáp ch m và kéo dài nên đ t tên là

ạ ộ ị ế ố y u t LATS. Năm 1964 Kriss xác đ nh LATS là m t lo i IgG, Manley

ứ ụ ế ệ ắ   (1974) và Enzymdi (1975) phát hi n LATS có tác d ng  c ch  quá trình g n

28

ụ ể ủ ế ắ ạ ế TSH vào th  th  c a t bào tuy n giáp và LATS g n c nh tranh vào recetor

ế ế ấ ả ươ ủ c a TSH kích thích t bào tuy n giáp làm tăng s n xu t AMPc t ng t ự

ư ụ ủ ễ ấ ị ọ   ả nh  tác d ng c a TSH. Vì LATS có b n ch t là globulin mi n d ch nên g i

ỳ ề ị ổ ế ệ ộ ọ là TSI. Hi p h i tuy n giáp h c Hoa K  đ  ngh  đ i tên TSI thành TRAb

ắ ủ ị ể ỉ ự ế đ  ch  tr c ti p v  trí g n c a nó.

ắ ế ế ụ ể ủ TRSAb g n vào th  th  c a TSH kích thích t bào tuy n giáp làm

ề ấ ả ấ ế tăng s n xu t AMPc, AMPc là ch t trung gian truy n tin trong t bào làm

ổ ợ ả ệ ể tăng t ng h p và gi ễ   i phóng T3, T4 vào máu gây nên các bi u hi n nhi m

ạ ụ ộ đ c giáp trên lâm sàng. Ng ượ ạ c l i TRBAb l i có tác d ng phong b  th  th ế ụ ể

ạ ộ ủ ế ứ ả ể ế ủ c a TSH, làm gi m ho t đ ng ch c năng c a t bào tuy n giáp, có th  gây

ế ể ệ teo tuy n giáp và các bi u hi n suy giáp trên lâm sàng.

ờ ủ ự ươ ư ệ ạ ẫ S  ra đ i c a ph ng pháp xét nghi m phóng x  nh ng v n gi ữ

ượ ệ ạ ượ ụ ể ủ nguyên đ ọ c ho t tính sinh h c đã phát hi n đ c th  th  c a TSH t ạ   i

ế ọ ủ ự ế màng t ạ  bào tuy n giáp và ho t tính sinh h c c a t ể  kháng th  IgG trong

ệ ệ ế ắ ượ ự ạ huy t thanh b nh nhân m c b nh Basedow và quan sát đ c s  c nh tranh

ữ ự ụ ể ủ ệ ể ắ ớ ớ gi a t kháng th  IgG v i TSH trong vi c g n v i th  th  c a TSH t ạ   i

ế ứ ế ỏ ứ ầ màng t bào tuy n giáp, ch ng t ụ    IgG ch a các thành ph n có tác d ng

ụ ể ủ ạ ộ ế ệ ạ ứ   ho t hóa th  th  c a TSH. Vì th  trong b nh Basedow, ho t đ ng ch c

ự ể ủ ủ ế ị ừ ế năng c a tuy n giáp không ch u s  ki m soát c a TSH t tuy n yên mà

ị ự ể ủ ự ể ế ươ ự ư ch u s  ki m soát c a t kháng th  kích thích tuy n giáp t ng t nh  TSH

[49].

ằ ự ệ Terry E Davies cho r ng t ễ    kháng nguyên chính kích thích h  mi n

ụ ể ủ ổ ợ ộ ị d ch t ng h p nên TRAb là th  th  c a TSH (TSHR), TSHR là m t protein

ẽ ợ ị ổ G, khi TSHR b  kích thích s  tăng t ng h p AMPc, AMPc và chu trình

ề ệ ẫ ế phosphoinositol đóng vai trò d n truy n tín hi u trong t bào. HoloTSHR

ứ ế ợ ộ ộ ớ ả ư nh  glucose, ng i  ườ (holo là m t nhóm ch c k t h p v i m t protein gi

29

ự ố vitamin, lipid, mu i khoáng, ion…) là t ệ    kháng nguyên chính trong b nh

ụ ể ủ ủ Basedow. Các RNA thông tin c a TSHR và các protein c a th  th  TSH có

ấ ở ể ư ế ề ỡ ế ơ ố th  tìm th y nhi u mô khác nh  t bào m , t ắ    bào c  quanh h c m t,

ủ ươ ư ệ tr ướ ươ c x ế ng chày, tuy n yên, t y x ng... vai trò sinh lý cũng nh  b nh lý

ở ư ế ị ủ c a các TSHR các v  trí ngoài tuy n giáp còn ch a hoàn toàn sáng t ỏ 7].  [

ổ ồ ị ệ ự ộ ề S  thay đ i n ng đ  TRAb trong quá trình đi u tr  b nh Basedow

ố ổ ợ ạ ằ b ng thu c kháng giáp tr ng t ng h p.

ế ổ ứ ụ ế ợ ố   Thông  qua  tác   d ng   c  ch   t ng  h p  hormone  tuy n  giáp,  thu c

ạ ộ ứ ả ế ế KGTTH làm gi m ho t đ ng ch c năng t ả    bào tuy n giáp nên làm gi m

ạ ố ộ ộ ự b c l t kháng nguyên HLA nhóm 2. Bên c nh đó thu c KGTTH còn có

ế ệ ố ạ ộ ứ ụ ứ ễ ả ị ủ   tác d ng  c ch  h  th ng mi n d ch, làm gi m ho t đ ng ch c năng c a

ế ứ ế ạ ầ ế các t bào lympho, mono, b ch c u đa nhân trung tính,  c ch  các t bào Th

γ ệ ả ế ệ ự ặ đ c hi u làm gi m bài ti ả t INF­ , làm gi m trình di n t kháng nguyên

ấ ự ả ả ể ế HLA­DR nhóm 2 nên làm gi m s n xu t t kháng th  TRAb, vì th  làm

ư ế ệ ề ả ạ ổ ợ gi m t ng h p hormone tuy n giáp và đ a b nh nhân v  tình tr ng bình

giáp [50].

ố ượ ụ ố ế ặ Thu c KGTTH có tác d ng làm tăng s  l ng t ệ    bào Ts đ c hi u.

ấ ử ụ ứ ủ ố Nghiên c u c a Totterman và Cs cho th y s  d ng thu c KGGTH làm tăng

ố ượ ế nhanh s  l ng t bào Ts trong máu [ 51]. Leslie J. DeGroot (2005) ch ngứ

ố ượ ế ườ ở ầ ế ệ minh s  l ng t bào Ts tr ở ạ  l i bình th ng ắ    h u h t b nh nhân m c

ử ụ ố ệ b nh Basedow sau khi s  d ng thu c KGTTH.

ế ượ ứ ố ự Thu c KGTTH không  c ch  đ c hoàn toàn căn nguyên t ễ    mi n

ợ ự ứ ế ổ ể nên không  c ch  hoàn toàn quá trình t ng h p t kháng th  TRAb. Nên sau

ừ ả ấ ố ở ộ ố ể khi ng ng thu c KGTTH, quá trình s n xu t TRAb m t s  cá th  tăng tr ở

ạ ế ỷ ệ ị ộ ề ớ l i, vì th   t l tái phát sau đi u tr  n i khoa khá cao t i 50­60% trong năm

ị ế ừ ể ế ề ạ ố ờ ồ ầ đ u sau khi ng ng thu c. T i th i  đi m k t thúc đi u tr  n u n ng đ ộ

30

ệ ả ượ ạ ế ồ TRAb còn tăng thì kh  năng tái phát b nh cao. Ng i n u n ng đ c l ộ

ở ờ ể ề ế ả TRAb âm tính ệ   ị  th i đi m k t thúc đi u tr  thì kh  năng tái phát b nh

ấ ấ Basedow r t th p.

ế ễ ị ụ ứ ơ ồ ủ ố S  đ  1.10. Tác d ng  c ch  mi n d ch c a thu c KGTTH [ 32].

ấ ể ự ể ọ ị ượ ổ ị T  kháng th  TRAb có giá tr  quan tr ng nh t đ  tiên l ng  n đ nh

ứ ủ ệ b nh, nghiên c u c a Gorton C, Sadaghi­Nejad A, Senior B (1987) [ 47] cho

ấ ẻ ẽ ị ừ ế ồ ố th y 100% tr s  b  tái phát sau khi ng ng thu c KGTTH n u n ng đ ộ

ạ ề ế ể ờ ị ị TRAb còn tăng t i th i đi m k t thúc đi u tr . Ng ượ ạ c l ẻ ổ i 78% tr   n đ nh

ế ạ ệ ượ ừ ể ờ ệ b nh n u t ố i th i đi m ng ng thu c không phát hi n đ c TRAb [ 47] .

31

ứ ủ ị ượ ổ ồ Nghiên c u c a Ngô Th  Ph ề ự ng năm 2008 v  s  thay đ i n ng đ ộ

ở ệ ườ ớ ắ ướ ề TRAb b nh nhân ng ệ i l n m c b nh Basedow tr c và sau đi u tr ị

ư ề ệ ế ậ ả ộ ồ ị ả   ằ b ng PTU đ a ra k t lu n: n ng đ  TRAb gi m rõ r t sau đi u tr  và gi m

ề ề ờ ị ầ d n theo th i gian đi u tr . Sau 3 tháng và 9 tháng đi u tr  t ị ỷ ệ ệ  l b nh nhân

ở ạ ồ ườ ươ ứ ộ có n ng đ  TRAb tr  l i bình th ng t ng  ng là 14% và 40,7% [ 52].

ứ ủ ự ộ ở ề Nghiên c u c a Carlo Ceccarelli và c ng s  năm 2007 Italia v  giá

ị ủ ượ ệ ả ở ệ ề tr  c a TRAb trong tiên l ng thuyên gi m b nh ị ộ    b nh nhân đi u tr  n i

ư ế ằ ậ ệ ả khoa b ng Methimazole đ a ra k t lu n: c ắ   ó kho ng 30­60% b nh nhân m c

ị ằ ề ố ị ệ b nh Basedow đi u tr  b ng thu c KGTTH b  tái phát trong vòng 2 năm k  t ể ừ

ừ ể ế ẩ ạ ồ ộ ờ khi ng ng thu c. ố T i th i đi m ch n đoán, n u n ng đ  TRAb ≥ 46,5

ẽ ể ị ệ UI/L có th  xác đ nh b nh nhân s  không bao gi ờ ạ ượ  đ t đ ả   c thuyên gi m

ớ ộ ộ ặ ị ộ ệ ề ệ ạ ằ b nh lâu dài b ng đi u tr  n i khoa v i đ  nh y 52% và đ  đ c hi u 78%.

ỷ ệ ồ ế ề ả ộ ị T  l n ng đ  TRAb gi m lúc 6 tháng và lúc k t thúc đi u tr  cũng có giá

ả ề ị ồ ế ế ả ị ộ tr  tiên đoán k t qu  đi u tr , n ng đ  TRAb gi m trên 50% lúc k t thúc

ớ ộ ộ ặ ề ệ ạ ị ị đi u tr  có giá tr  tiên đoán tái phát v i đ  nh y là 57%, đ  đ c hi u là

ế ể ề ạ ờ ị ế   83,3% (p < 0,001). T i th i  đi m 6 tháng sau khi k t thúc đi u tr  n u

ể ẽ ệ ể ồ ộ ị n ng đ  TRAb tăng lên có th  xác đ nh b nh nhân s  không th  thuyên

ớ ộ ộ ặ ệ ệ ả ạ gi m b nh lâu dài v i đ  nh y 55% và đ  đ c hi u là 79,1% [ 53].

ớ ế ả ề ộ ố ố ọ ị 1.4.2. M t s  thông s  sinh h c khác v i k t qu  đi u tr

ồ ộ ỷ ố ả ề ớ ế 1.4.2.1. N ng đ  T3, T4 và t ị  s  T3/T4 v i k t qu  đi u tr

ự ể ế ế ổ T  kháng th  TRAb kích thích t ợ    bào tuy n giáp làm tăng t ng h p

ả ứ ụ ế ộ ồ và gi i phóng T3, T4 vào máu. N ng đ  T3, T4 tăng có tác d ng  c ch  bài

ế ừ ệ ế ườ ồ ti t TSH t ế ẻ ắ  tuy n yên. Vì th  tr  m c b nh Basedow th ng có n ng đ ộ

ệ ượ ạ ặ ấ ấ ể ẩ ờ . TSH r t th p ho c không phát hi n đ c t i th i đi m ch n đoán

ế ị ườ ạ ộ ứ Khi tuy n giáp b  kích thích và tăng c ng ho t đ ng ch c năng, t ế

ế ướ ế ố ổ ệ ề ợ bào tuy n giáp có khuynh h ử ụ ng s  d ng ti t ki m i­ t, t ng h p nhi u T3

32

ồ ộ ỷ ệ ữ ơ h n T4 làm cho t ỷ ệ  l T3/T4 tăng (> 20). N ng đ  T3 và t gi a T3/T4 l

ươ ộ ự ồ ớ ồ ể tăng cũng t ng đ ng v i tăng n ng đ  t ế ồ    kháng th  TRAb. Vì th  n ng

ộ ồ ị ộ đ  T3 cao và t ỷ ệ  l T3/T4 tăng có giá tr  tiên đoán tái phát tăng. N ng đ  T3

ỷ ố ữ ử ụ ả ố và t s  gi a T3/T4 gi m trong quá trình s  d ng thu c KGTTH là y u t ế ố

ế ỷ ố ệ ả ổ ị tiên đoán  n đ nh b nh. N u t ề    s  T3/T4 không gi m trong quá trình đi u

ị ằ ố ẻ ừ ơ tr   b ng   thu c   KGTTH   thì   tr ố     tăng   nguy   c   tái   phát   sau   ng ng   thu c

KGTTH.

ắ ớ ế ả ề ệ ị 1.4.2.2. B nh lý m t v i k t qu  đi u tr

ệ ắ ở ẻ ặ ọ ơ B nh lý m t do Basedow tr  em ít g p và ít nghiêm tr ng h n so

ở ườ ớ ẻ ắ ệ ắ ớ ệ v i b nh lý m t do Basedow ng ị ệ   i l n. Tr  m c b nh Basedow b  b nh

ắ ặ ề ồ ộ ơ lý m t n ng có n ng đ  TRAb cao và có nguy c  tái phát cao sau đi u tr ị

ị ế ể ẻ ị ề ộ n i khoa. Trong quá trình đi u tr  n u đ  tr ố    b  suy giáp kéo dài do thu c

ơ ồ ắ ẻ ị KGTTH làm cho nguy c  l i m t tăng lên vì khi tr b  suy giáp kéo dài,

ẽ ế ả ộ ế ồ n ng đ  T3, FT4 gi m s  kích thích tuy n yên làm tăng bài ti t TSH vào

ế ộ ộ ế ề ự máu. TSH kích thích t bào tuy n giáp làm b c l nhi u t kháng nguyên

ợ ự ổ ể HLA nhóm 2 kích thích làm tăng t ng h p t ả ứ    kháng th  TRAb. Ph n  ng

ữ ớ ở ố ẹ ắ ậ ầ ố gi a TRAb v i kháng nguyên ắ    h c m t và h u nhãn c u làm h p h c m t

ự ầ ố ướ ồ ắ ắ ẩ và tăng áp l c h c m t đ y nhãn c u ra phía tr c gây l i m t ho c l ặ ồ   i

ắ ặ m t n ng lên.

ả ề ớ ế ể ệ ị ạ 1.4.2.3. Bi u hi n tim m ch v i k t qu  đi u tr

ự ể ổ ợ ả T   kháng   th   TRAb   kích   thích   làm   tăng   t ng   h p   và   gi i   phóng

ụ ế ế ư ộ   hormone tuy n giáp vào máu, hormone tuy n giáp có tác d ng nh  m t

ệ ả ạ ị amin giao c m, kích thích h  tim m ch làm tăng nh p tim, tăng cung l ượ   ng

ứ ệ ạ ộ ườ ươ ớ ồ ồ ể tim. M c đ  các bi u hi n tim m ch th ng t ng  đ ng v i n ng  đ ộ

ộ ự ế ồ ồ hormone tuy n giáp trong máu và n ng đ  t ể  kháng th  TRAb. N ng đ ộ

33

ể ệ ế ộ ồ hormone tuy n giáp trong  máu cao, n ng đ  TRAb cao làm cho bi u hi n tim

ừ ệ ặ ạ ơ ố . m ch n ng làm tăng nguy c  tái phát b nh sau ng ng thu c

ướ ổ ớ ế ả ề 1.4.2.4. B ị u c  v i k t qu  đi u tr

ự ể ế ế T  kháng th  TRAb kích thích làm t bào tuy n giáp tăng sinh v ề

ặ ố ượ ườ ạ ộ ứ ạ m t s  l ng, tăng c ng ho t đ ng ch c năng, tăng sinh m ch máu, tăng

ả ộ ướ ể ệ ướ ổ ố t c đ  dòng ch y, tăng t i máu gây nên các bi u hi n: b ỏ   u c  lan t a,

ườ ộ ướ ẻ ạ ướ ế ổ th ng to đ  2 và có b u m ch. Tr  có b ậ ộ u c  to, m t đ  tuy n giáp

ặ ắ ệ ế ụ ạ ế ổ ế ch c, đ c bi t n u có ti ng th i tâm thu hay liên t c t ồ   i tuy n giáp có n ng

ị ộ ề ơ ộ đ  TRAb cao và tăng nguy c  tái phát sau đi u tr  n i khoa.

ị ộ ề ể ế ế ỏ Trong quá trình đi u tr  n i khoa n u th  tích tuy n giáp nh  đi tr ẻ

ượ ấ ượ ạ ế ế có tiên l ng tái phát th p, ng i n u tuy n giáp to lên trong quá trình c l

ơ ị ừ ế ẻ ề ố ị đi u tr  thì tr  tăng nguy c  b  tái phát sau ng ng thu c. Tuy n giáp to lên

ị ể ẻ ị ị ộ ề ề ể trong quá trình đi u tr  n i khoa có th  do đi u tr  đ  tr  b  suy giáp kéo dài

ộ ự ặ ồ ể ả ho c do n ng đ  t kháng th  TRAb không gi m mà tăng lên.

ộ ố ế ố ả ề ớ ế 1.4.2.5. M t s  y u t ị  khác v i k t qu  đi u tr

ủ ứ ễ ế ả K t qu  nghiên c u c a Nguy n Bích Hoàng năm 2005 cho th y t ấ ỷ

ệ ở ữ ơ ở ỷ ệ ớ ệ l tái phát b nh n  cao h n nam (46,2% so v i 25%). T  l tái phát ở

ướ ơ ở ổ ướ ổ ộ ộ ươ nhóm b ộ u c  to đ  3 cao h n nhóm có b u c  đ  1, đ  2 (t ứ   ng  ng

ế ố ư ộ là 80% và 31,7%). Ngoài ra các y u t khác nh  stress cũng tác đ ng không

ỏ ế ỷ ệ ủ ủ ệ ườ ệ ố ố nh  đ n t l ự  tái phát b nh. S  tuân th  c a ng i b nh, u ng thu c đúng

ờ ề ặ ầ ỏ ệ gi và đ u đ n cũng góp ph n không nh  vào t ỷ ệ  l tái phát b nh.

ề ờ ệ ả ị ­ Th i gian đi u tr  kéo dài làm tăng t ỷ ệ  l thuyên gi m b nh. Theo

ễ ở ẻ ề ờ Nguy n Bích Hoàng 2005 t ỷ ệ  l tái phát là 100% tr  có th i gian đi u tr ị

ở ẻ ề ị ở ẻ ề < 2 năm, 88,9% tr  đi u tr  2 ­ 3 năm và 50% ị  tr  đi u tr  > 4 năm.

34

ề ố ử ụ ề ề ố ­   Li u   thu c:   s ố     d ng   li u   thu c   KGTTH   cao   (li u   thu c

ở ườ ớ ở ẻ Methimazole           > 40 mg/ngày ng i l n, > 1 mg/kg/ngày tr  em)

ệ ị ộ ố ứ ạ làm tăng t ỷ ệ ổ  l n đ nh b nh [ 54]. M t s  nghiên c u khác l i cho th y t ấ ỷ

ệ ị ươ ươ ử ụ ề ố ệ ổ l n đ nh b nh là t ng đ ng và s  d ng thu c KGTTH li u cao làm

ơ ị ụ ố ố tăng nguy c  b  tác d ng không mong mu n do thu c KGTTH [ 55], [56].

ố ợ ằ ố ớ ồ ­ Ph i h p thu c KGTTH v i L­Thyroxine: nh m duy trì n ng đ ộ

ở ứ ộ ộ ự ấ ả TSH m c th p, làm gi m b c l t kháng nguyên HLA nhóm 2, vì th ế

ệ ỷ ệ ả ả ồ ộ ệ làm gi m n ng đ  TRAb và c i thi n t l ộ  lui b nh. M t nghiên c u ứ ở

ị ế ợ ệ ề ấ ậ ố ớ   Nh t năm 1991 cho th y 97% b nh nhân đi u tr  k t h p thu c KGTTH v i

ệ ệ ớ ở T4 trong 18 tháng còn lui b nh sau 3 năm so v i 62% còn lui b nh nhóm

ỉ ử ụ ố ứ ở ch  s  d ng thu c KGTTH [ 57]. Tuy nhiên các nghiên c u khác Anh,

ứ ạ ấ ỷ ệ ươ ự ữ Canada, Đ c... l i cho th y t l ệ  lui b nh t ng t gi a 2 nhóm [ 58], [59],

[60].

ộ ố ứ ướ ề ố 1.5. M t s  công trình nghiên c u trong n ữ   c v  m i liên quan gi a

ế ủ ị ệ ề TRAb và k t q a đi u tr  b nh Basedow

ứ ủ ổ ồ ề ự ề Nghiên c u c a Bùi Thanh Huy n năm 2002 v  s  thay đ i n ng đ ộ

131 đ a ra k t ế

ở ệ ườ ớ ướ ề ị ư TRAb b nh nhân Basedow ng i l n tr c và sau đi u tr  I

ệ ở ả ậ ồ ộ ặ ườ lu n: n ng đ  TRAb gi m rõ r t nhóm bình giáp ho c còn c ng giáp

131. Tuy nhiên n ng đ  TRAb thay đ i không có s  khác

ị ằ ề ự ồ ộ ổ sau đi u tr  b ng  I

131 [61].

ị ằ ề ị bi ệ ở t nhóm b  suy giáp sau đi u tr  b ng I

ứ ủ ề ị ị Nghiên c u c a Phan Huy Anh Vũ năm 2008 v  giá tr  đ nh l ượ   ng

ị ộ ề ệ ẩ TRAb trong ch n đoán và theo dõi tái phát sau đi u tr  n i khoa b nh nhân

ườ ớ ư ế ậ ạ ể ờ ồ Basedow ng i l n  đ a ra k t lu n: t ẩ i th i  đi m ch n đoán n ng đ ộ

ự ệ ữ ệ TRAb trung bình cao (36,4 ± 65,9 U/L), có s  khác bi t rõ r t gi a ng ườ   i

ườ ườ ắ ệ ị ưỡ ữ bình th ng và ng i m c b nh Basedow. Giá tr  ng ng gi a bình th ườ   ng

ắ ệ ộ ạ ể ế ờ ồ và m c b nh là 2,2 U/L. N ng đ  TRAb ≥ 4,05 U/L t i th i đi m k t thúc

35

ớ ộ ộ ặ ề ệ ạ ị ị đi u tr  có giá tr  tiên đoán tái phát v i đ  nh y là 78,8% và đ  đ c hi u là

79,8% [62].

ứ ủ ị ượ ạ ệ ọ Nghiên c u c a Ngô Th  Ph ng năm 2008 t i H c vi n Quân Y v ề

ộ ở ệ ườ ớ ắ ệ ồ n ng đ  TRAb, TPOAb, TGAb b nh nhân ng i l n m c b nh Basedow

ị ộ ế ề ằ ậ ộ ồ ở ư đi u tr  n i khoa b ng PTU đ a ra k t lu n: n ng đ  TRAb ệ    nhóm b nh

ệ ệ ắ ắ ơ ồ   ệ nhân có b nh lý m t cao h n nhóm b nh nhân không có b nh lý m t. N ng

ế ớ ộ ồ ể ộ đ  TRAb tăng cao song hành v i th  tích tuy n giáp và n ng đ  TRAb

ị ướ ệ ả ị ằ ề ạ ờ gi m rõ r t khi so sánh giá tr  tr c đi u tr  b ng PTU và t ế   ể i th i đi m k t

ề thúc đi u tr  [ ị 52].

ệ ự ự ể Basedow là b nh t ễ  mi n, t kháng th  TRAb là nguyên nhân gây

ủ ệ ế ệ ế ị ơ ệ b nh, TRAb đóng vai trò quy t đ nh trong c  ch  b nh sinh c a b nh, gây

ệ ự ể ể ệ ễ ậ ra các bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng và các bi u hi n t ặ    mi n đ c

ế ố ư ệ ấ ổ ọ ị tr ng. TRAb cũng là y u t quan tr ng nh t trong vi c tiên đoán  n đ nh

ở ệ ị ộ ệ ề ắ ệ b nh và tái phát b nh nhân m c b nh Basedow đi u tr  n i khoa. Bên

ư ổ ộ ố ộ ướ ệ ắ ố ọ ạ c nh đó m t s  thông s  sinh h c khác nh  tu i m c b nh, đ  b ổ   u c ,

ị ồ ề ế ể ế ờ ộ th  tích tuy n giáp, th i gian đi u tr , n ng đ  hormone tuy n giáp... cũng

ế ố ệ ề ị là các y u t liên quan đ n t ế ỷ ệ ổ  l ị ộ     n đ nh b nh và tái phát sau đi u tr  n i

ộ ế ế ầ ề ư ệ ề khoa. H u h t các nhà N i ti ử ụ t Nhi đ u  u tiên s  d ng bi n pháp đi u tr ị

ẻ ỷ ệ ẻ ị ắ ệ ộ n i khoa cho tr  em m c b nh Basedow. Tuy nhiên t tr  b  tái phát sau l

ị ộ ề ớ ự đi u tr  n i khoa khá cao t i      50­60%. Ở ệ  Vi t Nam, trong lĩnh v c Nhi

ủ ủ ứ ư ệ ầ khoa hi n ch a có nghiên c u nào đánh giá đ y đ  vai trò c a TRAb và

ộ ố ế ổ ệ ố ọ ị ở ẻ ắ m t s  thông s  sinh h c đ n  n đ nh b nh và tái phát ệ    tr  em m c b nh

ị ộ ề Basedow đi u tr  n i khoa.

36

ươ Ch ng 2

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ố ượ ứ ể ị 2.1.1. Đ i t ng và đ a đi m nghiên c u

ấ ả ệ ượ ắ ệ ẩ ị T t c  b nh nhân đ c ch n đoán xác đ nh m c b nh Basedow ở ộ   đ

ổ ừ ổ ở ố ạ ề ể ẩ ờ ị ỉ tu i t 18 tu i tr  xu ng t ị ộ   i th i đi m ch n đoán, có ch  đ nh đi u tr  n i

ạ ệ ộ ế ươ khoa t ệ i b nh vi n N i ti t Trung ng.

ờ ừ 01/01/2010 ­ 01/06/2014. ứ t 2.1.2. Th i gian nghiên c u:

ẩ ự ọ 2.1.3. Tiêu chu n l a ch n

ệ ượ ắ ệ ẩ ị ­ B nh nhân đ c ch n đoán xác đ nh m c b nh Basedow.

ự ệ ẩ ắ ị ậ   ­ Ch n đoán xác đ nh m c b nh Basedow: d a vào lâm sàng và c n

ị ợ ệ ể ẩ ệ   lâm sàng, các bi u hi n lâm sàng có giá tr  g i ý ch n đoán, các xét nghi m

ế ị ẩ ị ậ c n lâm sàng có giá tr  quy t đ nh ch n đoán [ 63]:

ủ ễ ệ ể ộ ầ ạ ố Có bi u hi n lâm sàng c a nhi m đ c giáp ố   : r i lo n tâm th n, r i

ự ậ ể ầ ạ ướ ổ ạ ồ lo n th n kinh th c v t, tăng chuy n hóa, b u c , m ch nhanh, l ắ i m t...

ế ị ệ ẩ ả ị Xét nghi m có giá tr  quy t đ nh ch n đoán : TSH gi m < 0,1 µUI/mL,

ặ FT4 tăng > 25 pmol/L và/ho c T3 tăng > 3 nmol/L, TRAb tăng [ 63].

ạ ừ ẩ 2.1.4. Tiêu chu n lo i tr

ễ ệ ế ặ ơ ộ ả   ứ ­ B nh Basedow n ng: có bi n ch ng tim, c n nhi m đ c giáp, ph i

ắ ệ ề ặ ạ ạ ị đi u tr  ngo i khoa ho c tia x  vì m c b nh khác...

ễ ả ộ ướ ơ ộ ­ Nhi m đ c giáp không ph i do Basedow: b u đ n nhân đ c, b ướ   u

ễ ế ạ ộ ộ ấ đa nhân đ c, viêm tuy n giáp bán c p giai  đo n nhi m đ c giáp, viêm

ế ự ễ ễ ễ ạ ộ ộ tuy n giáp t mi n Hashimoto giai đo n nhi m đ c giáp, nhi m đ c giáp

ử ụ do s  d ng          L­Thyroxine.

37

ẻ ắ ệ ế ợ ư ệ ậ   ­ Tr  m c b nh Basedow có b nh lý k t h p nh : suy gan, suy th n,

ệ ố ệ suy tim, b nh h  th ng...

ẻ ắ ư ệ ệ ạ ­ Tr  m c b nh Basedow có kèm b nh m n tính khác nh  đái tháo

ườ đ ng...

ắ ệ ố ứ ị ằ ễ ế ề ả ị ­ M c b nh khác đang ph i đi u tr  b ng các thu c  c ch  mi n d ch

ư ễ ị nh  corticoid, endoxan, mecaptopurin, cyclosporin, globulin mi n d ch...

ứ ệ ể ề ệ ợ ­ B nh nhân không h p tác nghiên c u, không có đi u ki n đ  theo

ị ộ ề dõi đi u tr  n i khoa.

ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u

ử ụ ươ ứ ử ệ S  d ng ph ố   ng pháp nghiên c u th  nghi m lâm sàng không đ i

ỡ ẫ ứ ch ng. C  m u tính theo công th c [ ứ 64]:

/2  = 1,96 t

ươ ứ ậ ộ ng  ng đ  tin c y 95% Z1­(cid:0)

= 0,84 t

ươ ươ ớ ự ẫ ng đ ng v i l c m u 80% Z1­(cid:0)

ướ tái phát c tính là 45% trong 1 năm (cid:0) 0 :  T  l ỷ ệ

a :  T  l

(cid:0) ỷ ệ ự ủ ứ ướ ể ầ tái phát th c c a qu n th  nghiên c u c tính là 35%

ỡ ẫ ượ ỡ ẫ ể ẫ ấ C  m u thu đ c n = 108 . Đ  tránh m t m u c  m u tăng lên 50%,

ỡ ẫ ứ ụ ổ t ng c  m u cho 3 m c tiêu nghiên c u là 158.

38

ứ ố 2.3. Các thông s  nghiên c u

ặ ể ố ậ 2.3.1. Thông s  đánh giá đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng

ổ ủ ẻ ẩ ­ Tu i c a tr  lúc ch n đoán.

ớ ­ Gi i tính.

ờ ừ ứ ế ệ ệ ấ ẩ ầ ­ Th i gian t khi xu t hi n tri u ch ng đ u tiên đ n khi ch n đoán.

ế ­ Lý do đ n khám.

ủ ệ ệ ấ ­ Các d u hi u lâm sàng c a b nh Basedow.

ệ ế ệ ấ ậ ­   Các   d u   hi u   c n   lâm   sàng:   siêu   âm   tuy n   giáp,   đi n   tim,   xét

ệ ệ ộ ồ ả ồ nghi m n ng đ  T3, FT4, TSH, TRAb, enzym gan, đi n gi i đ , glucose

máu...

ả ề ố ế ớ ị v i tiêu chí đánh giá tái phát và 2.3.2. Thông s  đánh giá k t qu  đi u tr :

ị ộ ề ờ ứ ậ   không tái phát trong th i gian theo dõi sau đi u tr  n i khoa. Nghiên c u t p

ở ị ộ ỉ ị trung đánh giá t ỷ ệ  l tái phát ữ  nh ng tr ẻ ượ  đ ề c ch  đ nh đi u tr  n i khoa

ừ ệ ố ị ế ổ đ n  n đ nh b nh và ng ng thu c, sau đó theo dõi đánh giá t ỷ ệ  l tái phát

ứ ậ ộ ố ụ ớ ờ trong th i gian 1 năm. V i m c tiêu 2, nghiên c u t p trung vào m t s  ch ỉ

s :ố

ị ấ ờ ề ­ Th i gian đi u tr  t n công

ị ằ ề ờ ­ Th i gian đi u tr  b ng Methimazole

ị ấ ề ố ề ­ Li u thu c đi u tr  t n công

ố ướ ề ố ủ ­ Li u thu c c ng c  tr ố ừ c khi ng ng thu c

ố ủ ụ ­ Tác d ng không mong mu n c a Methimazole

ỷ ệ ờ ­ T  l tái phát trong th i gian theo dõi 12 tháng

ố ề ố ộ ố ữ ố 2.3.3. Thông s  v  m i liên quan gi a TRAb và m t s  thông s  sinh

ả ề ọ ị ớ ế h c khác v i k t qu  đi u tr

ồ ở ờ ừ ể ể ẩ ố ờ ộ ­ N ng đ  TRAb th i đi m ch n đoán và th i đi m ng ng thu c.

39

ẩ ổ ­ Tu i lúc ch n đoán.

ớ ­ Gi i tính.

ề ờ ị ­ Th i gian đi u tr .

ủ ướ ổ ộ ­ Đ  to c a b u c  lâm sàng.

ế ể ­ Th  tích tuy n giáp.

ướ ạ ­ B u m ch.

ề ắ ể ệ ­ Bi u hi n v  m t.

ể ệ ạ ­ Bi u hi n tim m ch.

ồ ộ ­ N ng đ  T3, T4.

ươ 2.4. Ph ậ ố ệ ng pháp thu th p s  li u và đánh giá

ỗ ệ ứ ệ ị M i b nh nhân có 1 b nh án nghiên c u theo dõi đánh giá đ nh k  t ỳ ạ   i

ộ ế ươ ệ ệ b nh vi n N i ti t Trung ng.

ẩ ổ 2.4.1. Tu i lúc ch n đoán

ậ ươ ỏ ệ ổ Thu th p theo ph ng pháp h i b nh, tính tu i theo cách tính tròn

ụ ộ ẻ ả ủ ổ ủ ổ c a t ứ  ch c Y t ế ế ớ  th  gi i. Ví d  m t tr 4 tu i ph i đ  48 tháng k  t ể ừ

ủ ẻ ế ứ ẩ ngày sinh c a tr đ n lúc khám ch n đoán. Trong nghiên c u tu i đ ổ ượ   c

ổ ổ ổ phân ra thành    4 nhóm: nhóm < 5 tu i, nhóm 5­9 tu i, nhóm 10­14 tu i và

nhóm 15­18 tu i.ổ

ươ 2.4.2. Gi ậ i: ớ thu th p theo ph ỏ ng pháp h i, quan sát.

ỷ ệ ắ ệ ớ Đánh giá: t m c b nh theo gi l i.

ừ ệ ế ệ ế ẩ ắ ấ ờ 2.4.3. Th i gian t khi có d u hi u m c b nh đ n khi đ n khám ch n đoán

ỏ ệ ị ừ ủ ệ ệ ầ ắ ấ ể H i b nh đ  xác đ nh t khi có d u hi u m c b nh đ u tiên c a tr ẻ

ớ ượ ẹ ư ẻ ế ẩ ờ ượ cho t i khi đ c cha m  đ a tr  đ n khám ch n đoán. Th i gian đ c chia

ứ ra        3 m c: < 3 tháng, 3­6 tháng và > 6 tháng.

ị ừ ấ ấ Đánh giá:  xác đ nh t ỷ ệ  l ờ  theo th i gian t ệ   ệ  khi xu t hi n d u hi u

ắ ệ ẻ ế ế ầ ẩ m c b nh đ u tiên đ n khi tr  đ n khám và ch n đoán.

40

ế 2.4.4. Lý do đ n khám

ẹ ẻ ể ỏ ẻ ẹ ẻ ế ị ả   H i tr  và cha m  tr  đ  xác đ nh lý do chính khi n cha m  tr  ph i

ẻ ế ư đ a tr  đ n khám.

ẻ ế ệ ả ị ủ ế Đánh giá: xác đ nh các lý do ch  y u khi n tr  ph i đi khám b nh.

41

2.4.5. Khám lâm sàng

ử ụ ế ồ ồ ­ Cân n ng:ặ ộ  s  d ng cân đ ng h  có đ  chính xác đ n 0,1 kg. Cân

ậ ụ ẻ ỏ ườ ầ ầ ỏ khi tr  đã b  các v t d ng trên ng ỉ ặ i và qu n áo, ch  m c qu n áo m ng.

ớ Cân chính xác t i 0,1 kg.

ử ụ ướ ườ ẳ ề ­ Đo chi u cao: s  d ng th ạ c dây v ch trên t ng ph ng v i đ ớ ộ

ớ ể ầ ẳ ỏ ớ ồ chính xác t ứ i 0,1 cm. B  búi tóc, gi y dép, đ ng th ng v i 4 đi m g m: gót

ả ạ ả ườ ướ chân, mông, b  vai và gáy ph i ch m t ng, dùng th ằ c thăng b ng đo đ ể

ề ị xác đ nh chi u cao.

ỉ ố ố ơ ể ứ Tính ch  s  kh i c  th  (BMI) theo công th c:

2 (mét)

ề ặ BMI = Cân n ng (kg)/(Chi u cao)

ơ ị ệ Đ n v  tính: kg/m2 di n tích c  th . ơ ể

ủ ố ượ ể ạ ủ ổ ứ ứ ị Th  tr ng c a đ i t ng nghiên c u theo quy đ nh c a t ch c Y t ế

ế ớ ẻ ừ ổ ớ Th  gi i năm 2007 cho tr  t 5­19 theo tu i và gi i (chi ti ế ở t ụ ụ  ph  l c 1).

ể ạ ẻ ầ ườ ế Tr  g y khi BMI = (­ 2SD) đ n (­ 3SD). Th  tr ng bình th ng khi BMI =

ừ ế (± 1SD). Th a cân khi BMI = (+ 2SD) đ n (+ 3SD).

ể ạ ẻ ạ ủ ị ể ẩ ờ Đánh giá: xác đ nh th  tr ng c a tr  t i th i đi m ch n đoán.

ư ẻ ắ ắ ồ ướ ­ Khám run tay: tr  ng i nh m m t, hai tay đ a ra tr ớ   c ngang v i

ể ờ ấ ệ ặ ấ ị vai, quan sát ho c đ  t ẻ ể  gi y lên hai bàn tay tr  đ  xác đ nh d u hi u run

tay.

ằ ươ ỏ ệ ­ Khám m t:ắ  b ng ph ng pháp h i b nh, quan sát, khám lâm sàng,

ể ộ ổ ươ ử ụ s  d ng phân đ  NO SPECS đ  đánh giá t n th ắ ng m t (chi ti ế ở t ph ụ

ụ l c 2).

ộ ổ ứ ự ộ Đánh giá:  d a vào phân đ  NO SPECS đánh   m c đ  t n th ươ   ng

m t.ắ

42

ướ ồ ố ằ ầ ố ­ Khám b u c : ệ   ổ quan sát, khám b ng tay, th y thu c ng i đ i di n

ộ ướ ị ổ ử ụ ộ ướ ẩ ớ ẻ v i tr  khám xác đ nh đ  b u c . S  d ng tiêu chu n phân đ  b u c ổ

ế ở ụ ụ lâm sàng theo WHO, ICCIDD (chi ti ph  l c 3). t

ư ệ ấ ờ ố ị S  xác đ nh xem có d u hi u rung m u không, dùng  ng nghe nghe

ụ ế ế ổ ổ ặ xem có ti ng th i tâm thu ho c ti ng th i liên t c không.

ể ướ ổ Phân th  b u c

ả ướ ể ả ề ề ề ­ Th  lan to : b u m m đ u, không có nhân c  v  lâm sàng và siêu

âm.

ờ ấ ể ể ặ ị ­ Th  nhân: s  th y nhân và/ho c siêu âm xác đ nh nhân, có th  có

ề ộ m t hay nhi u nhân.

ộ ướ ự ổ ể ộ ướ Đánh giá: d a vào phân đ  b ẩ u c  đ  ch n đoán đ  b u và th ể

ướ b u.

ẻ ồ ắ ả ồ ỉ ­ Khám tim m ch:ạ cho tr ạ    ng i ngh  kho ng 5 phút r i b t m ch

ệ ế ế ấ ạ ị quay, nghe tim, đ m nh p tim và các d u hi u tim m ch khác. Đo huy t áp

ở ư ế ồ ể ế ị cánh tay th  ng i đ  xác đ nh huy t áp. t

ị ườ ổ ổ ­ Nh p tim bình th ng ở ẻ  tr < 5 tu i là 100 l/p, 5 tu i là 90 l/p và

ổ > 5 tu i là 80 l/p.

ế ườ ổ ớ ­ Huy t áp bình th ng theo tu i, gi ẩ ủ i theo tiêu chu n c a WHO (chi

ti ế ạ t t ụ ụ i ph  l c 6).

ẻ ổ ế ả ạ ạ Tr ữ    > 5 tu i n u m ch > 90 l/p là m ch nhanh. Kho ng cách gi a

ố ố ể HA t i đa và t i thi u > 40 mmHg là tăng.

ậ 2.4.6. C n lâm sàng

ế ử ụ ể ­ Siêu âm đo th  tích tuy n giáp: ủ    s  d ng máy siêu âm ALOKA c a

ậ ạ ộ ế ệ ệ ẩ ả ươ Nh t t i khoa ch n đoán hình  nh b nh vi n N i ti t Trung ng; đo th ể

ậ ộ ế ướ ế ả ấ tích tuy n giáp, đánh giá m t đ , kích th c và b n ch t nhân tuy n giáp.

43

ể ế ượ ủ ị Th   tích   tuy n   giáp   đ c   tính   theo   quy   đ nh   c a   WHO/ICCIDD   và

ư ứ Gutekunts. Công th c tính nh  sau:

3)

ề ề ỳ ề ộ V 1 thu  = chi u dài x chi u r ng x chi u dày x 0,479 (cm

ể ộ ế ể (c ng th  tích hai thu  l ỳ ạ ượ i đ c th  tích tuy n giáp)

ể ượ ớ ể ế ơ ổ ế Th  tích tuy n giáp đo đ c l n h n th  tích tuy n giáp theo tu i là

ướ ổ ế ở ụ ụ có b u c  (chi ti ph  l c 4). t

ế ạ ử ụ ­ Siêu âm Doppler m ch tuy n giáp: s  d ng máy siêu âm Aloka 7,α

ầ ạ ẳ ẩ ạ ầ đ u dò chuyên làm m ch, ph ng và đa t n t ả   i khoa ch n đoán hình  nh

ộ ế ươ ố ộ ố ố ế ạ ệ ệ b nh vi n N i ti t Trung ả ng. Đo t c đ  dòng ch y, đ m s  đ m m ch/1

ẻ ắ ệ ặ ắ ỉ ố ườ ấ cm2 m t c t, tính ch  s  kháng. Tr  m c b nh Basedow th ng th y:

ả ộ ố ố ­ Vs tăng (Vs = Velocity systolic: t c đ  dòng ch y cu i thì tâm thu,

ườ bình th ng < 9,8 cm/s).

ả ố ố ộ ­ Vd tăng (Vd = Velocity diastolic: t c đ  dòng ch y cu i thì tâm

ươ ườ tr ng, bình th ng < 5 cm/s).

2 m t c t tăng (Spot flat, bình th

ố ố ạ ặ ắ ườ ố ­ S  đ m m ch/1cm ng ≤ 2 đ m).

ỉ ố ứ ả ườ ­ RI tăng (RI = Resistant index ­ ch  s  s c c n, bình th ng < 0,6).

ỉ ố ứ ả ượ Ch  s  s c c n đ ứ c tính theo công th c RI = (Vs – Vd)/Vs.

ố ộ ố ị ố   ả Đánh giá: xác đ nh t c đ  dòng ch y trung bình cu i thì tâm thu, cu i

ươ ớ ố ả ở ẻ ộ ườ thì tâm tr ng so sánh v i t c đ  dòng ch y tr bình th ế ng. Đ m s ố

2 m t c t nh m xác đ nh tình tr ng tăng sinh m ch

ạ ặ ắ ạ ằ ị ố đ m      m ch/1 cm ạ ở ẻ tr

ớ ố ố ắ ệ ạ ở ẻ ườ m c b nh Basedow so v i s  đ m m ch tr  bình th ng.

ử ụ ệ ệ ­ Đi n tim: s  d ng máy đo đi n tim NIHONKOHDEN 9020K, 6

ơ ả ạ ạ ệ ệ ẩ ả ầ c n, 12 đ o trình c  b n t i khoa Ch n đoán Hình  nh b nh vi n N i ti ộ ế   t

ươ ụ ệ ề ạ ẫ ố ị Trung ng đánh giá nh p tim, tr c đi n tim, r i lo n d n truy n, rung

nhĩ...

ệ ễ ị Xét nghi m mi n d ch

44

ượ ế ự ộ ị ­ Đ nh l ng TRAb huy t thanh: trên máy bán t đ ng BERTHOL

ươ ụ ể ạ ứ ằ ủ c a Đ c b ng ph ng pháp th  th  phóng x  (RRA­Radioreceptor Assay)

ạ ộ ế ệ ệ ươ ử ụ t i khoa Sinh hóa b nh vi n N i ti t Trung ộ ng, s  d ng b  Kit TR­AB­

ị ưỡ CT. Giá tr  ng ng là 1,58 UI/L.

ồ ộ Đánh giá: n ng đ  TRAb máu > 1,58 UI/L là tăng.

ế ộ ồ ượ ượ ẩ N ng đ  TRAb huy t thanh đ ị c đ nh l ế   ng lúc ch n đoán, lúc k t

ớ ế ủ ề ằ ị ả ề   thúc đi u tr , lúc tái phát nh m đánh giá vai trò c a TRAb v i k t qu  đi u

ộ ố ủ ư ọ ố ị ớ   tr  và tái phát cũng nh  vai trò c a TRAb và m t s  thông s  sinh h c v i

ị ả ề ế k t qu  đi u tr .

ượ ế ồ ộ ượ ị ­ Đ nh l ng n ng đ  T3, FT4, TSH huy t thanh: ị đ nh l ồ ng n ng đ ộ

ằ ồ ươ ễ ạ ị ộ T3 và n ng đ  FT4 b ng ph ng pháp mi n d ch hóa phát quang c nh tranh

ị ượ (Chemiluminessence Immuno Assay ­ CLIA). Đ nh l ằ   ng TSH máu b ng

ươ ễ ị ph ng pháp đo mi n d ch hóa phát quang (Immuno Chemiluminessence

ị ượ Metric   Assay   ­   ICLMA),   đ nh   l ng   các   hormone   trên   máy   t ự ộ     đ ng

ậ ạ ủ ủ ệ ệ ELECYS c a hãng Roche c a Nh t t i khoa Sinh hóa b nh vi n N i ti ộ ế   t

ươ Trung ng.

ườ ị Giá tr  bình th ng: T3: 1 ­ 3 nmol/L

FT4: 9 ­ 24 pmol/L

TSH: 0,35 ­ 5,5 U/mL

ượ ẩ ờ ị Đ nh l ng T3, FT4, TSH lúc ch n đoán, trong th i gian theo dõi, lúc

ề ị ế k t thúc đi u tr  và trong quá trình theo dõi đánh giá tái phát.

ộ ồ Đánh giá: n ng đ  T3 máu > 3 nmol/L là tăng, > 9 nmol/L là cao [ 65].

ồ ộ N ng đ  FT4 máu > 24 pmol/L là tăng, > 50 pmol/L là cao [ 8].

ấ ồ ộ N ng đ  TSH < 0,35 U/mL là th p.

ệ ­ Các xét nghi m khác:

45

ệ ườ ẩ ớ ứ Công th c máu: là xét nghi m th ng quy khi m i ch n đoán, trong

ị ể ủ ệ ề ộ ơ ạ   quá trình theo dõi đi u tr  đ  đánh giá tác đ ng c a b nh lên c  quan t o

ố ủ ụ ố Ở ẻ máu và theo dõi tác d ng không mong mu n c a thu c KGTTH. tr  em

ầ ạ ỷ ệ ạ ầ ổ ố ượ s  l ng b ch c u và t ổ    b ch c u đa nhân trung tính thay đ i theo tu i, l

ườ bình th ng:

3, t

ổ ố ượ ẻ ầ ạ ả ế Tr  6 tháng đ n 6 tu i: s  l ng b ch c u kho ng 10.000/mm lỷ ệ

ầ ả ạ b ch c u đa nhân trung tính kho ng 45%.

3, t

ổ ố ượ ẻ ầ ả ạ ỷ ệ ạ Tr  7­12 tu i: s  l ng b ch c u kho ng 8.000/mm ầ    b ch c u l

ả đa nhân trung tính kho ng 55%.

3, t

ổ ố ượ ẻ ầ ả ạ ỷ ệ ạ Tr  > 12 tu i: s  l ng b ch c u kho ng 7.500/mm ầ    b ch c u l

ả ươ ự ư ườ ớ đa nhân trung tính kho ng 55 ­ 60% t ng t nh  ng i l n.

Đánh giá:

3 là gi m, < 2.000/mm

3 là gi m n ng, ả

ố ượ ạ ầ ả ặ S  l ng b ch c u < 4.000/mm

ệ ạ ạ ầ < 1.000/mm3 là tuy t l p b ch c u.

3 là gi m,ả

ố ượ ệ ố ạ ầ S  l ng tuy t đ i b ch c u đa nhân trung tính < 2.000/mm

3 là tuy t l p b ch c u.

ặ ệ ạ ạ ầ < 1.000/mm3 là gi m n ng, < 500/mm ả

ượ L ng Hemoglobulin máu (Hb):

ườ Bình th ng: 110­120 g/L

ẹ ế Thi u máu nh : 90­110 g/L

ừ ế Thi u máu v a: 60­90 g/L

ế ặ Thi u máu n ng: < 60 g/L

ồ ộ ệ ườ N ng đ  enzym GOT, GPT trong máu: là xét nghi m th ự   ng quy th c

ề ệ ẩ ằ ị ụ   hi n ngay khi ch n đoán và trong quá trình đi u tr  nh m đánh giá tác d ng

ố ủ ớ ế ố không mong mu n c a thu c KGTTH v i t bào gan.

46

0C, n ngồ

ườ ộ ồ ở ệ ộ ị Giá tr  bình th ng: n ng đ  GOT ≤ 40 U/L nhi t đ  37

0C. N ng đ  enzym gan l n h n giá tr ị

ở ệ ộ ộ ớ ồ ơ ộ đ  GPT ≤ 40 U/L nhi t đ  37

ưỡ ượ ự ự ầ ớ ớ ơ ng ng là tăng và đ c đánh giá tăng th c s  khi l n h n 2,5 l n so v i giá

ị ớ ạ ủ ườ tr  gi i h n trên c a bình th ng.

ượ ả ồ ằ ồ ị ị Đ nh l ệ ng đi n gi i đ  trong máu: ộ ệ   nh m xác đ nh n ng đ  đi n

ả ệ ồ ộ ộ ườ gi ặ i, đ c bi ồ t n ng đ  Kali máu. N ng đ  Kali máu bình th ng: 3,5­5

mmol/L

ả ộ ồ Đánh giá: n ng đ  Kali máu < 3,5 mmol/L là gi m.

ượ ộ ồ ườ ị Đ nh l ng n ng đ  glucose máu lúc đói: bình th ng < 5,6 mmol/L,

ạ ồ ộ ừ ố r i lo n glucose máu lúc đói khi n ng đ  glucose t 5,6 ­ 7 mmol/L, đái tháo

ườ ồ ộ đ ng khi n ng đ  glucose ≥ 7,1 mmol/L.

ệ ể ả ộ ả   ệ Có th  ph i làm thêm các xét nghi m khác tùy thu c vào b nh c nh

lâm sàng.

47

ị ộ ề ằ 2.5. Đi u tr  n i khoa b ng Methimazole

ị ộ ề ướ ẫ ủ ế ệ ộ ọ Đi u tr  n i khoa theo h ng d n c a Hi p h i Tuy n giáp h c Hoa

ỳ ứ ử ụ ụ ụ ố K  năm 2010 [ 8] (chi ti ế ở t ph  l c 5). Nghiên c u s  d ng thu c KGTTH

nhóm Methimazole bi ệ ượ t d c Thyrozol viên 5mg do Hãng Merck KGaA c aủ

ứ ả ấ ộ ỉ C ng Hòa Liên Bang Đ c s n xu t đóng gói v  10 viên.

ề ị Quy trình theo dõi trong quá trình đi u tr :

ề ạ ủ ấ ­ Tùy theo giai đo n đi u tr : ị  t n công, duy trì hay c ng c , tr  đ ố ẻ ượ   c

ỳ ề ệ ấ ằ ả ị ệ   ẹ h n tái khám đ nh k  v  lâm sàng nh m đánh giá các d u hi u c i thi n

ề ệ ệ ả ặ ộ ồ ho c không c i thi n v  lâm sàng. Xét nghi m n ng đ  T3, FT4, TSH và

ầ ế ủ ệ ể ể ế ệ các xét nghi m c n thi ế   t khác đ  đánh giá ti n tri n c a b nh và quy t

ạ ấ ử ụ ẹ ế ề ị đ nh li u Methimazole s  d ng ti p theo. Giai đo n t n công h n tái khám

ạ ủ ẹ ầ ạ ầ 1tháng/l n, giai đo n duy trì h n tái khám 3 tháng/l n và giai đo n c ng c ố

ừ ẹ ầ ố ầ   ẹ h n tái khám 3 tháng/l n. Sau khi ng ng thu c h n tái khám 3 tháng/l n

ấ ỳ ế ệ ặ ấ ờ ho c th i gian b t k  n u có d u hi u tái phát.

ủ ụ ệ ớ ố ố ­ Phát hi n s m các tác d ng không mong mu n c a thu c kháng

ạ ổ ệ ị ấ ẻ ề ạ giáp tr ng t ng h p ặ ợ : đ c bi t trong giai đo n đi u tr  t n công, tr  và cha

ẹ ẻ ượ ế ề ể ặ ụ ố m  tr  đ ặ c căn d n chi ti t v  tác d ng không mong mu n có th  g p do

ư ố ị ứ ụ ứ ọ ử ụ   s  d ng Methimazole nh  s t, đau h ng, vàng da, d   ng, ng a, r ng tóc,

ạ ườ ẻ ế ẹ ỳ ị ố r i lo n tiêu hóa... bình th ng cho tr đ n khám đ nh k  theo h n. Tuy

ế ế ầ ị ấ   ỹ ề nhiên c n thông báo ngay cho bác s  đi u tr  và đ n tái khám ngay n u th y

ụ ư ệ ấ ố ố xu t hi n các tác d ng không mong mu n do thu c Methimazole nh  đã

ướ h ẫ ng d n.

ả ề ế ố ế ị 2.6. Đánh giá k t qu  đi u tr  và y u t liên quan

ẻ ả ề ủ ệ ệ ạ Đánh giá tình tr ng b nh c a tr  c  v  lâm sàng và xét nghi m tr ướ   c

ừ ố khi ng ng thu c:

48

ị ổ ẩ ị ẻ ế ệ ấ ề Tiêu chu n đi u tr   n đ nh: tr ễ    h t hoàn toàn các d u hi u nhi m

ề ị ườ ồ ộ đ c giáp v  lâm sàng: tăng cân, nh p tim bình th ệ ng, xét nghi m: n ng đ ộ

ở ề ườ T3, T4, TSH tr  v  bình th ng.

ư ổ ị ạ ị ẻ ể ề ờ Basedow ch a  n đ nh: t i th i đi m 18­24 tháng đi u tr  tr còn

ử ụ ư ặ ườ c ề ng giáp ho c bình giáp nh ng li u Methimazole s  d ng còn trên 5

mg/ngày.

ỷ ệ ờ + T  l tái phát trong th i gian theo dõi 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng,

ừ ổ ố ố 12 tháng và t ng s  tái phát trong 1 năm sau ng ng thu c.

ẩ ờ ẻ ẩ ­ Tiêu chu n ch n đoán tái phát: trong th i gian theo dõi, tr ấ    xu t

ở ạ ứ ệ ễ ệ ộ ư ạ hi n các tri u ch ng nhi m đ c giáp tr  l i nh : sút cân, m ch nhanh, run

ệ ấ ả ồ ộ tay... xét nghi m th y n ng đ  T3 tăng, FT4 tăng, TSH gi m và TRAb tăng.

ự ế ố ả ể ể ưở + D a vào t ỷ ệ  l tái phát đ  tìm hi u các y u t nh h ế   ế ng đ n k t

ả ề ị qu  đi u tr  và tái phát:

ị ớ ế ế ề ẩ ồ ộ ­ N ng đ  TRAb máu lúc ch n đoán, lúc k t thúc đi u tr  v i k t qu ả

ề ị đi u tr  và tái phát.

ộ ố ộ ố ố ọ ậ ­ M t s  thông s  sinh h c khác: t p trung phân tích m t s  thông s ố

ọ ớ ế ị ư ả ề sinh h c v i k t qu  đi u tr  và tái phát nh :

ế ố ơ ề ổ ẩ ớ Tu iổ : y u t ứ    nguy c  v  tu i lúc ch n đoán v i tái phát. Nghiên c u

ơ ở ẩ ổ ẽ s  so sánh t ỷ ệ  l tái phát và nguy c  tái phát nhóm tu i lúc ch n đoán < 12

ế ệ ế ổ ổ ộ ọ ủ tu i và  ≥ 12 tu i theo khuy n cáo c a Hi p h i Tuy n giáp h c Hoa K ỳ

năm 2010 [8].

ớ ơ ề ớ Gi iớ : so sánh t ỷ ệ  l tái phát theo gi i, nguy c  v  gi ớ i tính v i tái phát.

ộ ướ ổ Đ  b u c : ộ ướ ổ so t ỷ ệ  l tái phát theo đ  b u c  lâm sàng

ể ế ở ể ế Th  tích tuy n giáp ơ : nguy c  tái phát nhóm có th  tích tuy n giáp to

ể ế ẻ ầ ầ ớ ườ ≥ 2,5 l n và < 2,5 l n so v i th  tích tuy n giáp tr  bình th ổ   ng theo tu i

ủ ệ ế ế ộ ọ ỳ theo khuy n cáo c a hi p h i tuy n giáp h c Hoa K  năm 2010 [ 8].

49

ướ ở ướ ạ ớ B ạ u m ch: so sánh t ỷ ệ  l tái phát nhóm có b u m ch v i nhóm

ướ không có b ạ u m ch.

ệ ể ữ ệ ể Bi u hi n v  m t: ề ắ so sánh t ỷ ệ  l tái phát gi a nhóm có bi u hi n v ề

ề ắ ắ ớ ể ệ m t v i nhóm không có bi u hi n v  m t.

ộ ồ ộ ạ ữ ồ N ng đ  T3 : so sánh t ỷ ệ  l tái phát gi a nhóm có n ng đ  t ờ   i th i

ể ẩ ồ ộ đi m ch n đoán > 9 mmol/L và nhóm có n ng đ  T3 ≤ 9 mmol/L. So sánh

ộ ạ ể ề ờ ị ở ồ n ng đ  T3 trung bình t ế i th i đi m k t thúc đi u tr nhóm tái phát và

không tái phát.

ộ ồ ở ộ ạ N ng đ  FT4 : so sánh t ỷ ệ  l tái phát ồ  nhóm có n ng đ  FT4 t ờ   i th i

ể ẩ ộ ớ ồ ạ ờ đi m ch n đoán cao ≥ 50 pmol/L v i nhóm có n ng đ  FT4 t ể   i th i đi m

ủ ế ệ ế ẩ ộ ọ ch n đoán < 50 pmol/L theo khuy n cáo c a Hi p h i Tuy n giáp h c Hoa

ỳ K  năm 2010 [ 8].

ề ờ ề ờ ị Th i gian đi u tr : ị so sánh t ỷ ệ  l ằ    tái phát theo th i gian đi u tr , nh m

ề ế ờ ợ ị khuy n cáo th i gian đi u tr  phù h p.

ố ệ ử 2.7. X  lý s  li u

ố ệ ậ ượ ằ ươ S  li u thu th p đ c mã hóa vào máy tính b ng ch ng trình EPI

ố ệ ượ ể ề ạ DATA 3.0. Sau đó s  li u đ c làm s ch và ki m tra v  tính chính xác

ố ệ ề ầ ể ề ầ ấ ặ ằ b ng ph n m m SPSS 19.0. Các s  li u v  t n xu t và đ c đi m, thông tin

ố ượ ậ ọ ố ủ chung c a đ i t ề ng, các thông s  sinh h c v  lâm sàng và c n lâm sàng,

ả ề ằ ố ị ế k t qu  đi u tr  Basedow b ng thu c KGTTH nhóm Methimazole đ ượ ử  c x

ủ ề ậ ằ ầ ố ệ   ơ ả lý b ng các thu t toán th ng kê c  b n c a ph n m m SPSS 19.0. Vi c

ữ ồ ộ ố ố ộ ố ọ ớ   đánh giá m i liên quan gi a n ng đ  TRAb và m t s  thông s  sinh h c v i

ị ượ ế ố ằ ừ ẽ ả ề ế k t qu  đi u tr  đ c tính riêng r  cho t ng y u t ậ  b ng thu t toán phân

ỷ ệ ế ơ ệ ủ ậ tích đ n bi n (univariate analysis). T  l khác bi t c a các thu t toán này

ỉ ượ ả ị ướ ủ ch  đ c coi là có ý nghĩa khi c  hai giá tr  trên và d ậ   ả i c a kho ng tin c y

ủ ỷ ố ủ ượ ả 95% c a t s  chênh OR (95% CI) c a nó v ủ   t ra ngoài kho ng OR c a

50

ữ ế ố ỏ ố ể thông s  tham chi u. Tuy nhiên, đ  không b  sót nh ng thông s  có kh ả

ớ ế ị ươ ế ố ớ năng liên quan t ả ề i k t qu  đi u tr  khi t ng tác v i các y u t khác, chúng

ư ế ố ồ tôi đ a các thông s  này vào phân tích h i quy đa bi n (multivariate logistic

ị ượ ế ố ẽ ừ regression). T  đó xác đ nh đ c các y u t ặ  liên quan ch t ch  và lo i b ạ ỏ

ế ố ố ớ ứ ễ các y u t ậ   ố  nhi u. Ngoài ra, đ i v i thông s  nghiên c u chính TRAb, lu n

ườ ủ ề ầ án có phân tích đ ng cong ROC  (ROC curve) c a ph n m m SPSS 19.0

ả ề ế ộ ồ ị ử ụ s  d ng n ng đ  TRAb vào tiên đoán k t qu  đi u tr  và tái phát.

ạ ứ ủ ề ạ 2.8. Khía c nh đ o đ c c a đ  tài

ả ề ị ộ ứ ệ ế ề ị Đ  tài nghiên c u k t qu  đi u tr  n i khoa b nh Basedow, xác đ nh

ữ ự ố t ỷ ệ ổ  l ị   n đ nh, t ỷ ệ  l ứ  tái phát và nghiên c u m i liên quan gi a t kháng th ể

ố ả ề ộ ố ế ế ố ọ ị kích giáp t ầ    và m t s  thông s  sinh h c đ n k t qu  đi u tr , giúp th y

ố ự ề ệ ọ ị ượ ặ thu c l a ch n bi n pháp đi u tr , theo dõi, tiên l ợ ng phù h p đ c bi ệ ớ   t v i

ườ ơ ợ các tr ng h p có nguy c  tái phát cao.

ấ ả ứ ệ ệ ắ ­ T t c  các b nh nhi m c b nh Basedow tham gia nghiên c u s ẽ

ượ ả ụ ể ề ụ ứ ủ ộ ồ đ c gi i thích c  th  v  m c đích, n i dung c a nghiên c u và đ ng ý t ự

ứ ệ nguy n tham gia nghiên c u.

ủ ố ượ ọ ứ ề ượ ữ ­ M i thông tin c a đ i t ng nghiên c u đ u đ c gi ậ  bí m t và ch ỉ

ứ ụ ử ụ s  d ng cho m c đích nghiên c u.

ấ ả ề ệ ượ ộ ­ T t c  các b nh nhi và gia đình đ u đ c đ ng viên và đ ượ ư  c t

ướ ẫ ự ị ệ ượ ề ị ỉ ị ấ v n  h ng d n cách t ề  theo dõi, đi u tr  b nh, đ c ch  đ nh đi u tr  theo

phác đ .ồ

ắ ệ ấ ả ệ ­ T t c  các b nh nhi m c b nh Basedow tham gia và không tham gia

ứ ề ượ ị ư ề ề ị ị nghiên c u đ u đ ỉ c theo dõi đi u tr  và ch  đ nh đi u tr  nh  nhau.

51

ươ Ch ng 3

Ứ Ả Ế K T QU  NGHIÊN C U

ể ặ ậ ứ 3.1. Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ứ ượ ế ạ ệ ộ ế ươ Nghiên c u đ c ti n hành t ệ i b nh vi n N i ti t Trung ổ   ng, t ng

ố ượ ứ ề ố s  có 197 đ i t ng tham gia nghiên c u. Trong quá trình theo dõi đi u tr ị

ẻ ị ạ ỏ ộ ủ ề ả ự ặ ị ọ   có   35 tr  b  lo i do b  cu c vì không tuân th  đi u tr  ho c ph i l a ch n

ủ ề ị ượ ề ẻ ệ ị bi n pháp đi u tr  khác (17,7%). 162 tr  tuân th  đi u tr  đ c theo dõi t ừ

ị ế ổ ừ ề ẩ ố ị ệ lúc ch n đoán đi u tr  đ n  n đ nh b nh hoàn toàn, ng ng thu c và theo dõi

ề ổ ể ặ ớ đánh giá tái phát (82,3 %) có đ c đi m v  tu i, gi ư i nh  sau:

ổ Tu à i v ớ gi ủ i ca ố  đi ư tng ợ  ngh iên ứ  cu

ỷ ệ

Nhóm tu iổ

Gi

iớ

T  l

chung (%)

(năm)

Nam

Nữ ỷ ệ

ỷ ệ

n

T  l

(%)

n

T  l

(%)

< 5 Tu iổ

0

0

1

0,6

0,6

ừ

ổ T  5 ­ 9 tu i

2

1,3

15

9,4

10,7

ừ

ổ T  10 ­ 14 tu i

10

5,6

49

30,0

35,6

ừ

ổ T  15 ­ 18 tu i

13

8,1

72

45,0

53,1

ổ

ố

T ng s

25

15,0

137

85,0

100

ổ

Tu i trung bình

16,3 ± 4,1 tu iổ

ậ ổ ỷ ệ ắ ệ Nh n xét: ế ệ b nh hi m g p ặ ở ẻ ướ  tr  d i 5 tu i, t ầ    m c b nh tăng d n l

ấ ở ổ theo tu i, t ổ ỷ ệ ắ  l m c cao nh t nhóm 15­18 tu i.

ặ ở ẻ ệ ỷ ệ ắ ệ ủ ế B nh ch  y u g p tr  gái, t ữ ữ  m c b nh gi a n /nam là 5,75 /1. l

52

ờ ừ ế ệ ệ ấ Th i gian t ứ  khi xu t hi n tri u ch ng lâm sàng đ n khi đ ượ   c

ẩ ch n đoán

ậ ố ẻ ượ ệ ẩ Nh n xét: trên 70% s  tr đi khám và đ ộ   c ch n đoán b nh mu n

ể ừ ố ẻ ượ ệ ệ ấ ầ ắ ơ h n  3 tháng k  t khi có d u hi u m c b nh ban đ u. S  tr  đ ẩ   c ch n

ướ ể ừ ở ệ ế ỷ ệ ấ đoán tr c 3 tháng k  t khi kh i b nh chi m t th p (25,9%). l

ệ ủ ố ượ ứ Lý do vào vi n c a đ i t ng nghiên c u

ậ ư ệ ữ ứ ệ ổ Nh n xét: ỏ các tri u ch ng nh  m t m i, c  to ra, sút cân là nh ng lý

ẹ ư ủ ế ế ẻ ệ do ch  y u khi n cha m  đ a tr  đi khám b nh.

n

T  lỷ ệ

ầ Tn u ấ  s á c t c ệ  triu ứ  ch ng ơ c nă ng

ể

ệ ơ Bi u hi n c  năng

ệ

ỏ M t m i

(162) 151

(%) 94,4

ồ ộ H i h p

159

94,4

Run tay

141

87,6

ề

ồ

Nhi u m  hôi

114

71,3

Ăn nhi uề

117

73,1

Sút cân

114

71,3

ề

ố

U ng nhi u

103

64,8

Ng  ítủ

80

50,6

ạ

ố

ệ R i lo n kinh nguy t

52

33,1

ậ ế ẻ ắ ệ ệ ề ấ Nh n xét: ầ h u h t tr m c b nh Basedow có các d u hi u v  tình

ệ ể ể ề ạ ệ ầ   tr ng tăng chuy n hóa (ăn nhi u, sút cân...) bi u hi n kích thích h  th n

ề ệ ể ả ồ ầ   kinh giao c m (run tay, ra nhi u m  hôi...) và các bi u hi n kích thích th n

ươ ủ ổ kinh trung ng (thay đ i tính tình, ng  ít...).

53

ỉ ố ố ơ ể ứ Ch  s  kh i c  th  (BMI) ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ậ ố ẻ ấ ạ ầ ờ Nh n xét: ể ạ trên 50% s  tr  có th  tr ng g y, BMI th p t ể   i th i đi m

ẩ ch n đoán.

ỷ T ệư l b ớ u ổ c trên lâm sàn ở g ố  đ ư i tn ợ g ngh iên ứ  cu

ể

ặ

ỷ ệ

Đ c đi m

n

T  l

(%)

Có b

ướ ổ u c

162

100

Đ  b

ộ ướ   u

1a

16

7,3

1b

68

42,4

2

78

49,0

3

2

1,3

ể

Th  b

ể ướ u

ỏ Th  lan t a

158

97,5

ể

Th  nhân

4

2,5

ậ ẻ ệ ắ ướ ổ ầ ế Nh n  xét: 100%   tr m c b nh Basedow  có   b u  c ,  h u h t  có

ướ ố ẻ ổ ộ ướ ỏ ộ ặ ổ ộ b ộ u c  đ  1b và đ  2. S  tr  có b ế   u c  nh  đ  1a ho c to đ  3 chi m

ỷ ệ ấ ế ướ ổ ỏ ướ ổ ể t ầ  th p. H u h t có b l ỉ u c  lan t a, ch  có 2,5% có b u c  th  nhân.

ể Th u  tích ế  t yn á  g p trên i siêu ở  âm ốư đi t ợ ng n  ngh iê ứ cu  o ớ s  v ể i th u  tích ế  t yn á  g ư t n ờ g th o n i p b h ì h Gu e tertku n st

ể

p

ể ườ

ổ

Tu i ổ (năm)

ế Th  tích tuy n giáp bình 3) th

ng  theo tu i (cm

n (161)

6

ế Th  tích tuy n giáp trung bình ổ ở ố ượ  đ i t   ng nghiên theo tu i  3) c u (cmứ 12,5

3,5

1

< 0,05

7

4

2

12,3

< 0,05

8

4,5

6

13,4

< 0,05

9

5

8

19,6

<0,05

10

6

12

21,3

< 0,01

11

7

11

25,1

< 0,01

12

8

4

20,6

< 0,01

13

9

6

22

< 0,01

14

10,5

26

22

< 0,01

15

12

12

22

< 0,05

16

14

11

22

< 0,05

17

16

62

22

< 0,05

ẻ

ổ

ượ

ể

Ghi chú: có 1 tr  < 5 tu i không so sánh đ

ể c vì không có th  tích đ  so sánh.

54

ậ ế ể ở ẻ ắ Nh n xét: th  tích tuy n giáp ổ ề ớ    tr  m c Basedow theo tu i đ u l n

ể ế ớ ườ ự ổ ệ ơ h n so v i th  tích tuy n giáp bình th ng theo tu i, s  khác bi t có ý

ở ấ ả ứ ổ ố nghĩa th ng kê t c  các l a tu i. t

55

ỉố  s hu Ch ế y ộ t đng trên siêu âm Dopp ler ế ạ mc yn u  t h á  g p i

ườ

ế

Ch  sỉ ố

Bình th

ng (cm/s)

ả K t qu

ố ộ ỉ

T c đ  đ nh tâm thu (Vs) (cm/s)

< 9,8

(cm/s) 111,3 ± 52,3

ố ộ ố

ươ

T c đ  cu i tâm tr

ng (Vd) (cm/s)

< 5

31,5 ± 17,4

ỉ ố

Ch  s  kháng (RI)

< 0,6

0,9 ± 0,6

ố ố

ạ

S  đ m m ch/1cm

2 m t c t ặ ắ

≤ 2

3,8 ± 1,5

ậ ả ở ả ộ ươ Nh n xét: ố t c đ  dòng ch y tăng c thì tâm thu và thì tâm tr ng,

2 m t c t tăng, ch  s  kháng tr  tăng. ỉ ố

ạ ộ ặ ắ ở ố ố s  đ m m ch trên m t cm

ổ Tn h ư  t ơ ng ắ mt  h eo  t ộ  đ NO SP ECS phân

ỷ ệ

n

T  l

(%)

Phân đ  ộ NO SPECS Đ  0ộ

57

35,2

Đ  1ộ

61

37,7

Đ  2ộ

37

22,8

Đ  3ộ

7

4,3

ổ

ố

T ng s

162

100

ậ ố ượ ề ắ ứ ệ Nh n xét: trên 50% đ i t ẹ   ể ng nghiên c u có bi u hi n v  m t nh .

ố ẻ ắ ệ ồ ế ắ ộ ỉ S  tr  m c b nh Basedow có l i m t (Nospecs đ  3) ch  chi m 4,3%.

ế

Huy t áp tâm thu (mmHg)

109 ± 13

ế

ươ

Huy t áp tâm tr

ng (mmHg)

66 ± 8

ế

ệ Huy t áp hi u (mmHg)

44 ± 9

ệ

ị

Nh p tim trên đi n tim (l/p)

118 ± 25

ế yt áp à Hu v ị nhp  tim ốư đi t ợ ng n  ngh iê ứ cu

ậ ạ ế ẻ ể ẩ ầ ờ ị Nh n xét: t ổ   i th i đi m ch n đoán h u h t tr  có nh p tim theo tu i

ị ứ ạ ể ẩ ờ nhanh, nh p tim trung bình ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u t i th i đi m ch n đoán

ủ ẻ ế ổ ớ ế là 118 ± 25 l/p. Huy t áp c a tr  theo tu i và gi i không tăng, huy t áp tâm

ứ ế thu trung bình ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u là 109 mmHg và huy t áp tâm tr ươ   ng

56

ữ ế ả ố ố trung bình là 66 mmHg, kho ng cách gi a huy t áp t i đa và t ể i thi u tăng

ẹ nh , trung bình là 44 mmHg.

ồ Nng ộ  đ u rmon  ho ế e t yn á  g p và i ạ b t ờ i th TRA i đ ểẩ im ch n đoán

ả

Ch  sỉ ố

Bình th

ngườ

K t quế

n

Giá tr  nhị ỏ

Giá tr  ị

Trung bình

TSH (µUI/L)

0,35­5

162

nh tấ ­ (*)

ấ ớ l n nh t ­ (*)

­ (*)

FT4 (pmol/L)

9­24

162

27,4

143,2

69,3± 27,5

T3 (nmol/L)

1­3

162

3,2

91,0

7,9 ± 7,2

TRAb (U/L)

< 1,58

162

1,30

40,0

28,9 ±11,2

ị

(*): Không có giá tr  vì không đo đ

ượ c

ậ ạ ế ẻ ắ ệ ể ẩ ầ ờ ồ Nh n xét: t i th i đi m ch n đoán h u h t tr  m c b nh có n ng đ ộ

ấ ồ ộ ồ ộ ế   TRAb máu tăng, n ng đ  T3, FT4 máu tăng và n ng đ  TSH máu th p đ n

ứ ượ m c không đo đ c.

ồ ộ ạ ờ ể ẩ N ng đ  enzym gan ở ố ượ  đ i t ng t i th i đi m ch n đoán

ậ ố ẻ ắ ệ ả Nh n xét: kho ng 1/4 s  tr  m c b nh Basedow có tăng enzym gan

ạ ể ẩ ờ t i th i đi m ch n đoán.

ồ ộ ứ ạ N ng đ  Kali máu ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u t i

ờ ể ẩ th i đi m ch n đoán

ậ ố ẻ ắ ệ ồ ộ Nh n xét: trên 25% s  tr  m c b nh Basedow có n ng đ  Kali máu

ướ ạ ể ẩ ờ ả gi m d i 3,5 mmol/L t i th i đi m ch n đoán.

ỷ ệ ả ứ T  l ạ  gi m b ch c u ầ ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ậ ố ẻ ị ả ầ ạ ạ ể ẩ ờ Nh n xét: 9% s  tr  b  gi m b ch c u t i th i đi m ch n đoán.

ả ề ị ằ ế 3.2. K t qu  đi u tr  b ng Methimazole

57

ố ố ượ ổ ứ ẻ T ng s  đ i t ng tham gia nghiên c u là 197 tr , trong đó 35 tr ẻ

ẻ ạ ứ ứ ạ ỏ ố ỏ lo i kh i nghiên c u (17,7%). Trong s  35 tr  lo i kh i nghiên c u có 7 tr ẻ

ộ ẻ ư ổ ệ ề ị ị ỏ b  cu c (3,5%) và 28 tr ch a  n đ nh b nh sau 2 năm đi u tr  (14,2%).

ạ ủ ề ị ượ ẻ ị ế ổ ề ị Còn l i 162 tr  (82,3%) tuân th  đi u tr  đ c theo dõi đi u tr  đ n  n đ nh

ố ể ả ề ừ ậ ệ b nh c  v  lâm sàng và c n lâm sàng, ng ng thu c đ  theo dõi đánh giá tái

phát.

ờ Th i gian ềị iu tr ấ  tn ô ng  c đ

ờ

ầ

ỷ ệ

Th i gian (tu n)

n

T  l

(%)

4 ­ 6

157

96,9

7 ­ 12

5

3,1

ổ

ố

T ng s

162

100

Trung bình

6,4 ± 1,1 tu nầ

ậ ế ẻ ắ ệ ị ấ ề ả Nh n xét: ầ h u h t tr  m c b nh Basedow ph i đi u tr  t n công t ừ    4

ể ạ ượ ầ ị ấ ề ờ ế đ n 6 tu n (96,9%) đ  đ t đ c bình giáp, th i gian đi u tr  t n công trung

bình là 6,4 tu n.  ầ

ề Liu o  Met ima h le z ề  điu ị  tr ạ đon ấ  tn ô ng  c giai

ề

ấ

n

Li u Methimazole

ấ Th p nh t

Cao nh tấ

Trung bình

(mg/kg/ngày) < 9 tu iổ

18

(mg/kg/ngày) 0,33

(mg/kg/ngày) 1,32

(mg/kg/ngày) 0,86 ± 0,25

10 ­ 14 tu iổ

57

0,32

0,96

0,58 ± 0,16

15 ­ 18 tu iổ

85

0,22

0,87

0,60 ± 0,14

Chung

162

0,22

1,32

0,64 ± 0,20

ề ề ổ ỏ ị ậ Nh n xét ạ ấ   : tu i càng nh  thì li u Methimazole đi u tr  giai đo n t n

ị ấ ề ề ầ ặ công ban đ u/kg cân n ng càng cao, li u đi u tr  t n công trung bình là

ự ệ ề ề ử ụ 0,64 mg/kg/ngày, s  khác bi ạ ấ   t v  li u Methimazole s  d ng giai đo n t n

ữ ổ ố ớ công gi a các nhóm tu i không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

58

ụ c dng h ôn  k Tá g mo ng ố mun ủ  ca o  Met ima h le z

ụ

ố

ỷ ệ

Tác d ng không mong mu n

n

T  l

(%)

Có

11

6,8

Không

151

93,2

ổ

ố

T ng s

162

100

ậ ẻ ụ ố ị Nh n   xét: ố s tr ố     b   tác   d ng   không   mong   mu n   do   thu c

ế ỷ ệ ấ ế ị ụ ầ Methimazole chi m t th p (6,8%), h u h t b  tác d ng không mong l

ẹ ư ụ ầ ạ ạ ố ố ố ị mu n nh  nh  đau đ u, r ng tóc, r i lo n v  giác, r i lo n tiêu hóa... không

ườ ệ ạ ư ụ ặ ợ ố ị có tr ạ   ng h p nào b  tác d ng không mong mu n n ng nh  tuy t l p b ch

ứ ầ c u, suy gan do Methimazole trong nghiên c u.

59

ờ Th i gian ềị iu tr ằ  bng đ ima  Met h zo le

ờ

ề

ỷ ệ

ị Th i gian đi u tr

n

T  l

(%)

< 18 tháng

15

9,3

18 ­ 30 tháng

93

57,4

> 30 tháng

54

33,3

ổ

ố

T ng s

162

100

ề

ờ

ị Th i gian đi u tr  trung bình (tháng)

27,6 ± 8,8

ề

ấ

ắ

ờ

ị Th i gian đi u tr  ng n nh t (tháng)

17

ề

ấ

ờ

ị Th i gian đi u tr  dài nh t (tháng)

42

ề ầ ờ ị ậ Nh n xét ế ố   : th i gian đi u tr  trung bình là 27,6 tháng. H u h t đ i

ượ ị ộ ề ờ t ng có th i gian đi u tr  n i khoa trên 18 tháng (90,7%).

ề Liu imazo  Memth ủ le cn ố g c ư  tr ớ c  h i ng k ừ ng h ố  t u c

ấ

Li uề

n

ấ Th p nh t

Cao nh tấ

Trung bình

(mg)

(mg)

(mg)

Methimazole

(mg/ngày)

< 9 tu i ổ

18

2,5

5,0

3,67 ± 1,89

10 ­ 14 tu i ổ

57

2,5

5,0

3,34 ± 1,43

15 ­ 18 tu i ổ

85

2,5

5,0

3,91 ± 1,23

Chung

162

2,5

5,0

3,69 ± 1,62

p > 0,05

ủ ề ố ố ờ ậ Nh n xét ấ   : li u thu c Methimazole c ng c  trong th i gian ít nh t 3

ướ ề ở ừ ố ồ ả ổ tháng tr c khi ng ng thu c đ ng đ u các nhóm tu i, trong kho ng t ừ

ự ệ ề ề ủ 2,5­5mg   Methimazole/ngày, s  khác bi t  v  li u Methimazole c ng c ố

ướ ữ ừ ố ố tr ớ   ổ c khi ng ng thu c gi a các nhóm tu i không có ý nghĩa th ng kê v i p

> 0,05.

ỷ T ệ l tá i phá ữ ia cá c kho ả ng h ờ  t i gian t g o  th dõ e i

ờ

ố

ỷ ệ

Th i gian

S  tái phát

n

T  l

(%)

60

< 3 tháng

18

162

11,1

3 ­ 6 tháng

30

144

20,8

7 ­ 9 tháng

22

114

19,3

10 ­ 12 tháng

21

92

22,8

ổ

ố

T ng s

91

162

56,2

ậ ờ ộ Nh n xét: t ỷ ệ  l tái phát chung trong th i gian theo dõi m t năm là

ấ ở ầ ờ ả ờ 56,2%, t ỷ ệ  l tái phát tăng d n theo th i gian, cao nh t kho ng th i gian

ự ừ ố ệ ề ờ 10 ­ 12 tháng sau khi ng ng thu c, s  khác bi ữ   t v  th i gian tái phát gi a

ả ờ ớ ố các kho ng th i gian không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

ữ ồ ộ ố ố ộ ố ọ ớ   3.3. M i liên quan gi a n ng đ  TRAb và m t s  thông s  sinh h c v i

ả ề ị ế k t qu  đi u tr

ự S  h ay  t ổ đi ồ nng ộ  đ ư  tr ớ c và a TRAb u  s ề  điu ị  tr o ima Meth le z

ộ

ồ

ờ ể Th i đi m

N ng đ  TRAb trung bình

Chênh l chệ

n

p

ẩ

Ch n đoán

162

(U/L) 28,9 ± 11,2

(U/L) 20

<

0,0

ề

ế

ị K t thúc đi u tr

162

8,9 ± 6,9

5

ậ ả ạ ộ ở ờ ề ể Nh n xét: ồ n ng đ  TRAb gi m m nh ị   ế  th i đi m k t thúc đi u tr ,

ệ ề ồ ộ ở ờ ể ể ẩ ờ ự s  khác bi t v  n ng đ  TRAb ế    th i đi m ch n đoán và th i đi m k t

ề ố ớ ị thúc đi u tr  có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ữồ ia n ng đ ộ  TR ẩ l c ch ú Ab n ớ  vi á i ph  t đoán át Liên quan g

61

ộ

ồ

ẩ

Tái phát

n

N ng đ  TRAb lúc ch n đoán

p

Có

91

(U/L) 32,2 ± 9,9

< 0,05

Không

71

24,8 ± 11,3

ậ ộ ạ ể ẩ ờ ở Nh n xét: ồ n ng đ  TRAb trung bình t i th i đi m ch n đoán nhóm

ớ ồ ơ ộ ở ự tái phát cao h n so v i n ng đ  TRAb nhóm không tái phát, s  khác bi ệ   t

ố ớ có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ữồ ia n ng đ ộ  TR ế l c k t thú ú Ab ề iu ịớ tr v i tá c đ i phá t Liên quan g

ồ

ộ

ế

Tái phát

n

N ng đ  TRAb lúc k t thúc

p

Có

91

ị ề đi u tr  (U/L) 10,8 ± 7,6

< 0,05

Không

71

6,6 ± 5,3

ậ ộ ạ ể ề ờ Nh n xét: ồ n ng đ  TRAb trung bình t ế i th i đi m k t thúc đi u tr ị ở

ự ơ ớ ệ nhóm tái phát cao h n so v i nhóm không tái phát, s  khác bi t có ý nghĩa

ố ớ th ng kê v i p < 0,05.

62

ườ ồ Đ ng cong ROC (Reciver Operating Characteristic) n ng đ ộ

ớ ẩ TRAb lúc ch n đoán v i tái phát

ờ ư Đng con g ồ ROC nng ộ  đ TRAb h  lú ẩ c c n đoá ớ n v i tá i phá t

ể

ộ ặ

ệ

N ng đồ

ộ

AUC

ắ Đi m c t

ộ ạ Đ  nh y

Đ  đ c hi u

PPV

p

TRAb (U/L)

(%)

(%)

(%)

ẩ Lúc ch n đoán

31,8

62,6

65,5

69,1

63,9

< 0,001

39,8

46,2

82,0

ậ ị Nh n   xét: ệ giá   tr   di n   tích   d ướ ườ i   đ ng   cong   (Area   Under   Curve:

ấ ồ ể ấ ộ AUC) ROC là 69,1%, cho th y xác su t n ng đ  TRAb có th  tiên đoán tình

ạ ố ớ ứ ể ắ tr ng tái phát ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u là 69,1%. Đ i v i đi m c t là 31,8

ươ ớ ồ ứ ẩ ộ ị t ng  ng v i n ng đ  TRAb lúc ch n đoán là 31,8 U/L thì giá tr  tiên đoán

63

ớ ộ ạ tái phát PPV (Positive  predictive  value) là 63,9% v i đ  nh y là 62,6% và

ệ ộ ặ đ  đ c hi u là 65,5%.

ố ớ ể ắ ươ ứ ẩ ị Đ i v i đi m c t là 39,8 t ng  ng giá tr  TRAb lúc ch n đoán là

ớ ộ ạ ị 39,8 U/L thì giá tr  tiên đoán tái phát PPV là 63,9% v i đ  nh y là 46,2% và

ị ườ ệ ồ ộ ộ ặ đ  đ c hi u là 82,0%. Giá tr  đ ẩ   ng cong ROC n ng đ  TRAb lúc ch n

ế ớ ớ ố đoán v i tái phát có ý nghĩa th ng k  v i p < 0,001.

ườ ồ ề ế ị ộ Đ ng cong ROC n ng đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr

ớ v i tái phát

ờ ư Đng con g ồ ROC nng ộ  đ TRAb lú ế c k h ú t t ề c điu ị  tr ớ  vi á i ph  t át

ồ

ể

ộ N ng đ  TRAb

AUC (%)

ắ Đi m c t

ộ ạ Đ  nh y

PPV

p

(%)

ộ ặ   Đ  đ c ệ hi u (%)

(U/L)

ế

ề   Lúc k t thúc đi u trị

5,2

72,5

59,2

68,5

63,7

< 0,001

10,7

38,5

90,0

64

ậ Nh n xét: ị ệ  giá tr  di n tích d ướ ườ i đ ấ   ng cong ROC là 68,5%, xác su t

ể ộ ượ ồ n ng   đ  TRAb có th  tiên l ạ ng tình tr ng tái phát ở ố ượ  đ i t ng nghiên

ể ắ ươ ớ ồ ứ ộ ố ớ ứ c u là 68,5%. Đ i v i đi m c t là 5,2 t ng  ng v i n ng đ  TRAb lúc

ề ị ớ   ị ế k t thúc đi u tr  là 5,2 U/L thì giá tr  tiên đoán tái phát (PPV) là 63,7% v i

ộ ặ ệ ạ ộ đ  nh y là 72,5% và đ  đ c hi u là 59,2%.

ố ớ ể ắ ươ ớ ồ ứ ế Đ i v i đi m c t là 10,7 t ộ ng  ng v i n ng đ  TRAb lúc k t thúc

ớ ộ ề ị ị ạ   đi u tr  là 10,7 U/L thì giá tr  tiên đoán tái phát (PPV) là 63,7% v i đ  nh y

ộ ặ ị ườ ộ ồ ệ là 38,5% và đ  đ c hi u là 90,0%. Giá tr  đ ng cong ROC n ng đ  TRAb

ị ớ ế ề ớ ố lúc k t thúc đi u tr  v i tái phát có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,001.

ữồ ia n ng đ ộ  TR ạờ ti th i đ Ab ẩ ể im c n h đoán ểắ im c ư t đ ờ ng o ng  c ớ  ROC v i tá o  th đ e i phá t Liên quan g

ồ

ộ N ng đ  TRAb

Tái phát

(U/L)

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

T  l

(%)

T  l

(%)

n

n

59

18

76,4

23,6

≥ 39,8

32

53

45,8

54,2

< 39,8

ổ

ố

91

71

56,2

43,8

T ng s

65

OR = 2,29 (1,38 ­ 3,80); p < 0,01

ậ Nhn xét: ỷ  t ệ l tái ph ở át nhóm c ó ồ nng ộ  đ T ừ  t đ RAb ắ ể im ct ư đn g con ờ g ROC  ú ẩ l c ch n ở  tr n U/L o  lê ơ n so ớ  v ồ  nng i nhóm có ộ  đ ư  TRAb d ư i đ ớ ng ờ  con ạ g ROC t ờ i th i đ ể im  h ẩ c n n  đo h ca ẻ r có . T á ồ  nng ộ  đ ạ  má h  t u TRAb ờ i t ẩ ể i đim ch đoán 39,8 ơtái c ph ấ át gp 29  2 ầ , o  ln s ớẻ vi tr có ồ  nng ộ  đ TRAb <   má u 39,8 ạờ  ti th U/L i ẩ ể đim c n h n  đo ự á , s kh ệ it có ác b ý ng h hĩa ố  t ng k ớ ê vi 0 p < 0 1 , . n đo án 8  ≥ 39 tăng  U/ L , ng uy

66

ữồ ia n ng đ ộ  TR ế l c k t thú ú Ab ề iu ị tr th o ể im ắ ct đ ư ng ờ  con ớ g ROC v i tá đ e c đ i phá t Liên quan g

ồ

ộ N ng đ  TRAb

Tái phát

(U/L)

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

T  l

(%)

T  l

(%)

n

n

≥ 10,7

35

8

81,4

18,6

< 10,7

56

63

47,1

52,9

ổ

ố

T ng s

91

71

56,2

43,8

OR = 2,85 (1,49 ­ 5,43); p < 0,01

ậ Nhn xét: ỷ   t ệ  l tái ph ở át ồ  nng nhóm có ộ  đ TRAb trên  má u đ ể im ắư ct đ o ng ờ  c ng ạ  ROC t ờ i th i đ ểế im k t thú ềị iu tr cao ơ  hn o s c đ ớ vi nh ồ óm c  n ó ng ộ đ TRAb ư  d máu ư i đ ớ ng  o ờ c ng ẻ tr có ROC. Nhóm ồ  nng ộ  đ ế c k h ề c điu ị  tr ú t t TRAb lú ơ y c tái ấ  gp 2,85 ầ  ln o ớ  s  v ẻ tr có i nhóm ồ  nng ộ  đ TRAb < 10,7 ạờ  ti th U/L i ph át cao ế ể đim k h ú t t ề c điu ị  tr, ự s  kh ác b ệ it có ý ố  t n g k ớ ê v h nghĩa i p < 0,01 . 7   ≥ 10 U/l tăng , ngu

ữổ ia tu i lú ẩ c ch n đo ớ vi tá i phá t án Liên quan g

ổ

Tu i (năm)

Tái phát

Có

Không

67

ỷ ệ

ỷ ệ

n

T  l

(%)

T  l

(%)

n

< 12

27

10

73,0

27,0

≥ 12

64

61

51,2

48,8

ổ

ố

T ng s

91

71

56,2

43,8

OR = 2,57 (1,15 – 5,76); p < 0,05

ậ ở ẩ ổ ướ Nh n xét: t ỷ ệ  l tái phát nhóm tu i lúc ch n đoán d ổ i 12 tu i cao

ẩ ổ ớ ừ ổ ở ổ ơ h n so v i nhóm tu i lúc ch n đoán t ẩ    12 tu i tr  lên. Nhóm tu i lúc ch n

ầ ấ ơ ớ ừ đoán   < 12 tăng nguy c  tái phát g p 2,57 l n so v i nhóm t ổ ở  12 tu i tr  lên

ự ẩ ệ ớ ố lúc ch n đoán, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

Gi

iớ

Tái phát

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

n

T  l

(%)

n

T  l

(%)

ữ ia g ớ ii tính ớ  v i tá i phá t Liên quan g

68

56,5

60

Nữ

78

43,5

52,2

11

Nam

13

47,8

ổ

ố

56,2

71

T ng s

91

43,8

OR = 1,06 (0,66 ­ 1,70); p > 0,05

ậ ẻ ơ ơ ẻ Nh n xét: tr gái có nguy c  tái phát cao h n tr trai, tuy nhiên s ự

ệ ề ớ ớ ỷ ệ ớ ố khác bi t v  gi i v i t l tái phát không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

ữờ ia th a i g ề iu ịớ tr v i tá n đ i i phá t Liên quan g

ờ

ề   Th i gian đi u

Tái phát

trị

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

n

T  l

(%)

T  l

(%)

n

(91)

(71)

< 18 tháng (n = 15)

10

5

66,7

33,3

18 ­ 30 tháng (n =

54

39

58,1

41,9

93) > 30 tháng (n = 54)

27

27

50

50

2χ   = 1,64 , p < 0,05

ậ ị ộ ề ả ơ Nh n xét: đi u tr  n i khoa kéo dài làm gi m nguy c  tái phát. T  l ỷ ệ

ấ ở ị ướ ề ấ ở ấ tái phát cao nh t nhóm đi u tr  d i 18 tháng và th p nh t ờ    nhóm có th i

ự ề ị ệ ề ờ ị ớ gian đi u tr  trên 30 tháng, s  khác bi ề t v  th i gian đi u tr  v i tái phát

ữ ố ớ gi a các nhóm có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

69

ữộ ia đ ư  b ớổ u c ng  lâm s à h  lú ẩ c c n đoá ớ n v i tá i phá t Liên quan g

ộ ướ

Đ  b

u

Tái phát

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

n

T  l

(%)

T  l

(%)

n

Đ  2ộ

53

28

65,4

34,6

Đ  1ộ

38

43

46,9

53,1

ổ

ố

T ng s

91

71

56,2

43,8

OR = 1,54 (1,07 – 2,20); p < 0,05

ạ ể ờ ẻ ướ ổ ộ ậ Nh n xét : t ẩ i th i đi m ch n đoán nhóm tr có b u c  đ  2 tăng

ấ ầ ơ ớ ẻ ướ ổ ộ ự nguy c  tái phát g p 1,54 l n so v i nhóm tr có b u c  đ  1, s  khác

ệ ố ớ bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ữể ia th tích tu ế yn n giáp u trê siê ẩ c ch âm lú n đo ớ vi  á i ph t án át Liên quan g

ể

Tái phát

ế   Th  tich tuy n ệ   giáp b nh nhân

Có

Không

ể

ớ

ế

ỷ ệ

ỷ ệ

n

n

T  l

(%)

T  l

(%)

ườ

so v i th  tích   tuy n giáp bình   ổ ng theo tu i

th

ầ

ớ

ơ

L n h n ≥ 2,5 l n

66

19

77,6

22,4

ầ

ớ

ơ

L n h n < 2,5 l n

25

52

32,5

67,5

ổ

ố

T ng s

91

71

56,2

43,8

OR = 7,2 (3,59 – 14,53); p < 0,01

ậ ở ể ế Nh n xét: t ỷ ệ  l tái phát nhóm có th  tích tuy n giáp trên siêu âm

ế ầ ơ ớ ườ ể ớ l n h n 2,5 l n so v i th  tích tuy n giáp bình th ơ   ổ ng theo tu i cao h n

ể ế ầ ớ ớ ơ ớ   ẳ h n so v i nhóm có th  tích tuy n giáp l n h n không quá 2,5 l n so v i

70

ể ườ ẻ ế ổ ế th  tích tuy n giáp bình th ấ   ể ng theo tu i. Tr  có th  tích tuy n giáp to g p

ế ể ầ ớ ườ ơ ổ ≥ 2,5 l n so v i th  tích tuy n giáp bình th ng theo tu i tăng nguy c  tái

ự ấ ệ ớ ố ầ phát g p 7,2 l n, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01.

ữư ia b ớ u ạ mch ớ  vi á i   t Liên quan g ệ bnh phát

ướ

B

ạ u m ch

Tái phát

Không

Có

ỷ ệ

ỷ ệ

T  l

(%)

T  l

(%)

n

n

Có

36

41,9

58,1

50

Không

35

46,1

53,9

41

ổ

ố

T ng s

71

43,8

56,2

91

OR = 1,18 (0,63 –2,21) ; p > 0,05

ở ướ ạ ớ ậ Nh n xét : t ỷ ệ  l tái phát nhóm có b ơ u m ch cao h n so v i nhóm

ướ ạ ệ ớ không có b ự u m ch, s  khác bi ố t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

ữấ ia d u h ệề iu v ớ ắ  mt v i tá i phá t Liên quan g

ấ

ệ ề ắ D u hi u v  m t

Tái phát

Không

Có

ỷ ệ

ỷ ệ

T  l

(%)

T  l

(%)

n

n

Có

22

38,6

61,4

35

Không

49

46,7

53,3

56

ổ

ố

T ng s

71

43,8

56,2

91

OR = 1,39 (0,72 ­ 2,67); p > 0,05

71

ậ ở ề ắ ệ ấ ơ Nh n xét: t ỷ ệ  l tái phát ớ    nhóm có d u hi u v  m t cao h n so v i

ề ắ ự ệ ấ ệ nhóm không có d u hi u v  m t, tuy nhiên s  khác bi t không có ý nghĩa

ố ớ th ng kê v i p > 0,05.

ữồ ia n ng đ ộ  FT 4 lú ẩ c ch n đo ớ án v i tá i phá t Liên quan g

ộ

ồ

N ng đ  FT4

Tái phát

(pmol/L)

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

n

T  l

(%)

T  l

(%)

n

≥ 50

68

49

58,1

41,9

< 50

23

22

51,1

48,9

ổ

ố

T ng s

91

71

56,2

43,8

OR = 1,17 (0,81 – 1,70); p > 0,05

ậ ở ẻ ẩ ộ ồ Nh n xét: t ỷ ệ  l tái phát nhóm tr có n ng đ  FT4 lúc ch n đoán

ẻ ẩ ơ ồ ộ ≥ 50 pmol/L cao h n nhóm tr  có n ng đ  FT4 < 50 pmol/L lúc ch n đoán

ự ớ ệ ố (58,1% so v i 51,1%), tuy nhiên s  khác bi ớ   t không có ý nghĩa th ng kê v i

p > 0,05.

ữồ ia n ng đ ộ  T3 ú h  l c ẩ  c n đoán ớ  v i tá i phá t Liên quan g

ộ

ồ

N ng đ  T3

Tái phát

(nmol/L)

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

n

n

T  l

(%)

T  l

(%)

> 9

47

28

62,7

37,3

≤ 9

44

43

50,5

49,5

ổ

ố

T ng s

91

71

56,2

43,8

OR = 1,3 (0,92 – 1,90); p < 0,05

72

ậ ở ẻ ẩ ồ Nh n xét: t ỷ ệ  l tái phát ộ  nhóm tr  có n ng đ  T3 cao lúc ch n đoán

ẻ ấ ầ ẩ ớ ộ ồ > 9 nmol/L cao g p 1,3 l n so v i nhóm tr  có n ng đ  T3 lúc ch n đoán

ự ệ ố ớ ≤ 9 nmol/L, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ữỷ ia t ố  s ú T3/T4 h  l c ẩ  c n đoán ớ  v i tá i phá t Liên quan g

ỷ ố

T  s  T3/T4

Tái phát

Có

Không

ỷ ệ

ỷ ệ

n

T  l

(%)

T  l

(%)

n

> 20

80

62

56,4

43,6

≤ 20

11

9

55,0

45,0

ổ

ố

T ng s

91

71

56,2

43,8

OR = 1,03 (0,61 – 1,73); p > 0,05

ở ỷ ố ẩ ậ Nh n xét ỷ ệ  l tái phát nhóm có t s  T3/T4 lúc ch n đoán cao > : t

ươ ự ệ ố ớ 20 và  ≤ 20 t ng t ự  nhau, s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê v i p >

0,05.

ữồ ia n ng đ ộ  T3 ú c  l ế  kt  h ú t ề c điu ị  tr ớ  vi  á i ph t át. Liên quan g

ồ

ộ

ế

ề

Tái phát

N ng đ  T3 lúc k t thúc đi u tr

ị

p

Có

(nmol/L) 2,51 ± 2,31

< 0,05

Không

2,42 ± 2,90

ồ ộ ạ ề ể ờ ị ở ậ Nh n xét : n ng đ  T3 t ế i th i đi m k t thúc đi u tr nhóm tái phát

ớ ơ ệ ố cao h n so v i nhóm không tái phát, ự s  khác bi ớ   t có ý nghĩa th ng kê v i

p < 0,05.

73

ữồ ia n ng đ ộ  TR ẩ l c ch ú Ab n ộố  mt s  v thô ố ng s ớ  v i tá à đoán i phá t Liên quan g

Thông số p Partial Eta

ồ ổ

ề ờ

ế ể Mô hình chung ẩ ộ N ng đ  TRAb lúc ch n đoán ẩ Tu i < 12 và ≥ 12 lúc ch n đoán ị Th i gian đi u tr Th  tích tuy n giáp trên siêu âm > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 Squared 0,094 0,045 0,011 0,017 0,005 ứ

ệ ố

ầ

ươ

Ghi chú:Partial Eta Squared: H  s  Eta riêng ph n bình ph

ộ ả   ng (M c đ   nh

ưở

ủ

h

ố ng c a thông s  trong mô hình)

ậ ụ ế ế ộ Nh n xét: ớ    mô hình phân tích đa bi n v i bi n ph  thu c là "Tái phát"

ộ ậ ế ẩ ộ ồ ồ (có và không) và các bi n đ c l p g m: n ng  đ  TRAb lúc ch n đoán

ổ ủ ề ẻ ẩ ờ ổ ị (U/L), tu i c a tr  lúc ch n đoán (< 12 và ≥ 12 tu i), th i gian đi u tr  (< 18

ế ể ẩ tháng,         18 ­ 30 tháng, > 30 tháng), th  tích tuy n giáp lúc ch n đoán (≥

ế ẩ ả ấ ồ ộ 28,9 cm3 và   < 28,9 cm3 ). K t qu  cho th y n ng đ  TRAb lúc ch n đoán,

ế ể ổ ớ ố ớ tu i và th  tích tuy n giáp liên quan v i tái phát có ý nghĩa th ng kê v i p <

0,05.

74

ữồ ia n ng đ ộ  TR ế l c k t thú ú Ab ề iu ị tr và ố ộ  mt s  h ông t ố  s ớ vi tá i phá c đ t Liên quan g

Thông số p

Mô hình chung < 0,05 Partial Eta  Squared 0,176

ề ế ồ ộ ị N ng đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr < 0,05 0,097

ề ờ ị Th i gian đi u tr > 0,05 0,009

ậ ụ ế ế ớ ộ Nh n xét: mô hình phân tích đa bi n v i bi n ph  thu c là "Tái phát" (có

ộ ậ ế ề ồ ồ và không) và các bi n đ c l p g m: n ng đ ế ộ TRAb lúc k t thúc đi u tr ị

ị ộ ề ờ ừ (U/L), th i gian đi u tr  n i khoa (< 18 tháng, t 18 ­ 30 tháng, > 30 tháng).

ế ủ ế ề ấ ồ ớ ộ ị K t q a cho th y n ng đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr  liên quan v i tái phát

ố ớ có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

75

ươ Ch ng 4

BÀN LU NẬ

ể ặ ậ ứ 4.1. Đ c đi m  lâm sàng, c n lâm sàng ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ứ ượ ẻ ắ ự ệ ệ Nghiên c u đ c th c hi n trên 197 tr  m c b nh Basedow theo dõi

ị ạ ệ ộ ế ề ươ ừ ế đi u tr  t ệ i b nh vi n N i ti t Trung ng t năm 2010 đ n năm 2014 trong

ứ ẻ ế ạ ủ ề   ỏ đó có 35 tr  (chi m 17,7%) lo i ra kh i nghiên c u vì không tuân th  đi u

ủ ề ả ự ẻ ệ ặ ọ ị ị ề tr  ho c ph i l a ch n bi n pháp đi u tr  khác. 162 tr  tuân th  đi u tr  t ị ừ

ượ ẩ ượ ị ế ề ệ ổ ị khi đ c ch n đoán đ ừ   c theo dõi đi u tr  đ n khi  n đ nh b nh và ng ng

ế ụ ố thu c, ti p t c theo dõi đánh giá tái phát (83,3%).

ệ ổ ứ ệ ế ấ ả ắ Tu i m c b nh: ế k t qu  nghiên c u cho th y b nh hi m g p ặ ở ẻ tr

ổ

Tu i và gi

ớ ủ ố i c a đ i

ắ ệ ẻ ế ổ ỏ ổ ỉ nh   < 5 tu i, ch  có 1 tr  < 5 tu i m c b nh chi m 0,6% (

ượ

t

ng nghiên c u

ứ ộ

ứ ). Nghiên c u c a

ủ Lavard L, Ranløv I, Perrild H và c ng s ự

ạ ệ ệ ở ạ ừ ẻ ượ [66] t i các b nh vi n Nhi Đan M ch t 1982­1988 trên 56 tr  đ ẩ   c ch n

ấ ỷ ệ ẻ ắ ệ ắ ị ệ đoán xác đ nh m c b nh Basedow cho th y t tr  m c b nh Basedow l ở

ấ ự ổ ấ ẻ ấ ộ ổ đ  tu i < 5 tu i r t th p (1/1.000.000 tr ) và không th y s  khác bi ệ ề ỷ  t v  t

ổ ướ ệ ắ ệ l m c b nh theo gi ớ ở i nhóm tu i d i 5 tu i [ ổ 66].

ớ i

ỷ ệ ắ ứ Tu i và gi ổ ế ệ ả ầ ổ T  l m c b nh tăng d n theo tu i, k t qu  nghiên c u (

ủ ố ượ c a đ i t

ng nghiên c u

ỷ ệ ắ ệ ở ế ổ

ứ ), t

m c b nh l nhóm  ≤ 9 tu i chi m 11,3%, nhóm

ỷ ệ ắ ấ ở ổ ổ ừ ế 10 ­ 14 tu i chi m 35,6%. T  l m c cao nh t nhóm tu i t ổ    15 ­ 18 tu i

ệ ế ế ắ ả ổ ổ ứ   chi m 53,1%. Tu i m c b nh trung bình là 16,3 tu i. K t qu  nghiên c u

ươ ự ư ả ễ ủ c a chúng tôi cũng t ng t nh  tác gi Nguy n Bích Hoàng (2005) [ 26],

ẻ ắ ứ ệ ạ ệ ệ nghiên c u trên 51 tr  m c b nh Basedow t i b nh vi n Nhi Trung ươ   ng

ẻ ướ ấ ệ ắ ổ ở ỉ cho th y ch  có 2% tr  d i 5 tu i m c b nh, tăng lên 31,4% nhóm 6­10

ổ ở ổ tu i và 66,6% nhóm 10­15 tu i.

76

ổ ủ ế ố ễ ẻ ớ ờ ơ ớ Tu i c a tr  càng l n thì th i gian ph i nhi m v i các y u t môi

ườ ơ ị ề ổ ạ tr ng càng nhi u, càng tăng nguy c  b  thay đ i tính kháng nguyên t i các

ơ ể ơ ắ ế ệ ự ơ c  quan trong c  th , vì th  càng tăng nguy c  m c các b nh t ễ  mi n nói

ệ chung và b nh Basedow nói riêng. Theo Lavard L, Ranløv I, Perrild H và

ệ ở ẻ ổ ừ ổ ộ c ng s  t ự ỷ ệ ắ  l m c b nh tr  trai tu i t 10 ­ 14 tu i là 4,8/1.000.000 trẻ

ỷ ệ ắ ệ ỗ ở ẻ ừ ẻ ổ m i năm. T  l m c b nh tr  gái t 5 ­ 9 tu i là 9,6/1.000.000 tr , tăng

ẻ ỗ lên 30,1/1.000.000 tr  m i năm ở ổ ừ  tu i t 10­14 tu i [ ổ 66].

ỷ ệ ắ ệ ệ ườ ặ ở ẻ T  l m c b nh theo gi i: ớ b nh Basedow th ng g p ơ    tr  gái h n

ở ẻ ứ tr  trai. Nghiên c u c a ủ Yin X, Latif R, Tomer Y, Davies TF năm 2007

ự ế ậ ọ ệ   ư đ a ra k t lu n estrogen đóng vai trò quan tr ng trong s  phát sinh b nh

ớ ủ

ố i c a đ i

ế ự ễ ở ẻ ứ Tu i và gi ổ ế tuy n giáp t mi n tr gái [ ả 67]. K t qu  nghiên c u (

ượ

t

ng nghiên c u

ẻ ệ ẻ ấ ắ ớ ỉ

ứ ) cho th y 85% tr  gái m c b nh so v i ch  có 15% tr  trai

ố ẻ ộ ổ ừ ắ ệ ắ ệ ố ẻ m c b nh. Trong s  tr  gái m c b nh có 30% s  tr  đ  tu i t ổ    10 ­ 14 tu i

ẻ ắ ổ ừ ệ ỷ ệ ắ ữ ữ ệ ổ và 45% tr  m c b nh tu i t 15 ­ 18 tu i. T  l m c b nh gi a n /nam là

ữ ễ ế ả ứ ủ 5,75 n /1 nam. K t qu  nghiên c u c a Nguy n Bích Hoàng năm 2005 [ 26]

ả ươ ế ự ắ ệ ẻ ẻ cũng cho k t qu  t ng t , 76,5% tr  gái và 23,5% tr  trai m c b nh.

ự ứ ủ ộ Nghiên c u c a Cassio A, Corrias A, Gualandi S, và c ng s  (2006)

ạ ẻ ắ ệ ẻ ệ [68] t ế   i Italia trên 101 tr  m c b nh Basedow có 23 tr  trai măc b nh chi m

ẻ ữ ế ủ 23,2% và 78 tr n  chi m 76,8% [ ứ 68]. Nghiên c u c a Lavard L t nămừ

ạ ệ ạ ệ ạ ổ ố 1982­1988 t ệ i b nh vi n Nhi t i Đan M ch trên t ng s  56 b nh nhi có

ắ ệ ế ệ ệ ế   ữ 48 b nh nhi m c b nh Basedow là n  chi m 86%, 8 b nh nhi là nam chi m

ỷ ệ ắ ệ 14%, t ữ  m c b nh n /nam là 6,7/1 [ l 66].

ơ ị ằ ơ ữ Terry F Davies 2013 [7] cho r ng n  có nguy c  b  Basedow h n nam

ả ả ưở ủ ộ ế ố ụ ữ ớ ỷ ệ v i t l kho ng 7/1, do  nh h ng c a n i ti t t sinh d c n  estrogen lên

ơ ắ ệ ễ ị ự ễ ơ ớ ệ h  mi n d ch và làm tăng nguy c  m c b nh t mi n h n so v i nam [ 67].

77

ờ ừ ẻ ượ ế ệ ấ Th i gian t khi có d u hi u lâm sàng đ n khi tr  đ c khám và

ẩ ủ ứ ệ ệ ườ ch n   đoán: tri u   ch ng   lâm   sàng   c a   b nh   Basedow   th ầ   ng   âm   th m,

ồ ộ ủ ệ ề ệ ể ặ ư không đ c hi u, các bi u hi n nh  ăn nhi u, sút cân, h i h p... c a tr ẻ

ế ể ả ẻ ẹ ẻ ậ không đi n hình khi n b n thân tr và cha m  tr  không nh n bi ế ượ   c t đ

ế ẻ ườ ẻ ượ ư ẻ ẩ ể ư đ  đ a tr  đi khám, vì th  tr  th ng đ c đ a tr  đi khám và ch n đoán

ủ ệ ứ ệ ộ ở ẻ ể ặ ở mu n. Các tri u ch ng c a b nh Basedow tr  em có th  g p ệ    các b nh

ư ệ ạ ườ ả ườ ạ ố lý khác nh  b nh tim m ch, c ng giao c m, đái tháo đ ng, r i lo n tâm

ứ ể ế ả ầ ồ ấ th n... k t qu  nghiên c u cho th y (bi u đ  3.1) có 25,9 % s  tr ố ẻ ượ   c  đ

ể ừ ẩ ệ ấ ờ ch n đoán trong th i gian < 3 tháng k  t khi có d u hi u lâm sàng, 53,7%

ượ ể ừ ẩ ờ ệ đ c ch n đoán trong th i gian            3 ­ 6 tháng k  t ấ  khi có d u hi u lâm

ố ẻ ượ ẩ ừ ệ sàng và 20,4% s  tr  đ c ch n đoán sau 6 tháng t ấ  khi có d u hi u lâm

ầ sàng đ u tiên.

ẹ ẻ ư ế ề ẻ ế Lý do đ n khám: có nhi u lý do khi n cha m  tr đ a tr đi khám

ứ ệ ể ế ả ỏ ồ ổ ệ b nh, k t qu  nghiên c u (bi u đ  3.2), các lý do m t m i, c  to ra, sút cân

ủ ế ẹ ẻ ư ế ẻ ế ể là các lý do ch  y u khi n cha m  tr đ a tr ệ    đ n khám đ  phát hi n

ươ ứ ế ệ b nh, t ng  ng là 40,7%, 29,6% và 18,5%, ba lý do này chi m 88,8%. Các

ư ồ ộ ế ế ỉ lý do đ n khám khác nh  h i h p, run tay... ch  chi m 12,2%.

ể ệ ơ ẻ ị ế ễ ộ Bi u hi n c  năng: tr ề    b  nhi m đ c hormone tuy n giáp có nhi u

ư ể ể ệ ề ạ ầ ố bi u hi n lâm sàng v  tăng chuy n hóa và r i lo n th n kinh nh ng không

ư ệ ặ ư đ c tr ng cho b nh nh :

ể ể ệ ề ẻ ườ ­ Bi u hi n tăng chuy n hóa: tr  ăn nhi u, sút cân, ng ứ   i nóng b c

ứ

ấ

ầ

ơ

ệ T n   su t   các   tri u   ch ng   c   năng

ứ ề ả ế ra nhi u mô hôi... k t qu  nghiên c u ( ) có

ứ ệ ể ẻ ệ ệ ể ỏ ẻ 94,4% tr  có bi u hi n m t m i, 90,6% tr  có bi u hi n nóng b c, 73,1%

ệ ể ẻ ề ẻ ệ ỏ ồ ể tr  có bi u hi n ăn kh e, 71,3% tr  có bi u hi n ra nhi u m  hôi.

ề ầ ể ệ ầ ẻ ị ủ ệ ­ Các bi u hi n v  th n kinh: h  th n kinh c a tr  b  kích thích do

ữ ế ễ ầ ộ ổ ư ấ   nhi m đ c hormone tuy n giáp gây nên nh ng thay đ i th n kinh nh  m t

78

ủ ế ắ ả ọ ờ ỗ ứ   ng , hay cáu g t, h c kém, hay h n d i, hay quên... k t qu  nghiên c u

ứ

ầ

ấ

ơ

ủ ẻ ể ệ ấ (T n su t các tri u ch ng c  năng ệ ) cho th y 52% tr  có bi u hi n ng  ít.

ể ề ạ ẻ ị ệ ầ ễ ộ ệ ­ Các bi u hi n v  tim m ch: tr b  nhi m đ c giáp, h  th n kinh

ư ồ ộ ệ ả ạ ị ị   ể giao c m b  kích thích gây nên các bi u hi n tim m ch nh  h i h p, nh p

ể ố ạ ậ ị ư tim nhanh, có th  r i lo n nh p nh  rung nhĩ, th m chí suy tim cung l ượ   ng

ứ

ệ

ầ

ấ

ơ

ứ T n su t các tri u ch ng c  năng ế ả tăng... k t qu  nghiên c u ( ẻ ắ   ) có 94,4% tr  m c

ự ệ ấ ố ồ ộ ệ b nh có d u hi u h i h p đánh tr ng ng c.

ể ạ ẻ ạ ủ ể ẩ ờ ẻ ắ Th  tr ng c a tr  t i th i đi m ch n đoán: ệ tr  m c b nh Basedow

ở ạ ứ ế ể ả ề  tr ng thái tăng chuy n hóa, ăn nhi u, sút cân, nóng b c. K t qu  nghiên

ỉ ố

ố ơ ể Ch  s  kh i c  th  (BMI)

ở ố ượ  đ i t

ng nghiên c u

ứ c u              ( ố ẻ ắ   ứ ) 58,6% s  tr  m c

ố ơ ể ầ ố ớ ẻ ừ ỉ ố ủ ị ệ b nh có ch  s  kh i c  th   g y theo quy đ nh c a WHO  đ i v i tr  t 5 ­

ổ ạ ố ẻ ể ẩ ờ ở ứ 19 tu i  t i th i đi m ch n đoán, 39,5% s  tr  có BMI m c trung bình.

ẻ ắ ứ ủ ệ ấ ị ầ   Nghiên c u c a Saxena KM (1964) cho th y có 67% tr  m c b nh b  g y

ạ ể ẩ ờ t i th i đi m ch n đoán [ 69].

ướ ổ ự ụ ể ủ ể ắ B u c  lâm sàng: t kháng th  TRAb g n vào th  th  c a TSH t ạ   i

ế ế màng t bào tuy n giáp kích thích gây tăng sinh, tăng kích th ướ ế c t bào

ệ ướ ổ ể ế ế ạ ị tuy n giáp, tuy n giáp b  phì đ i, gây bi u hi n b ế   u c  trên lâm sàng. K t

ổ

ỷ ệ ướ  b

u c  trên lâm sàng

ứ T  l ả ố ẻ ắ ấ qu  nghiên c u ( ệ   ) cho th y 100% s  tr  m c b nh

ướ ố ẻ ổ ỉ ướ Basedow có b u c , trong đó ch  có 7,3% s  tr  có b ổ ộ u c  đ  1a, t ỷ ệ   l

ẻ ướ ổ ộ ế ế ầ ộ ườ ươ tr  có b u c  đ  1b và   đ  2 chi m h u h t các tr ợ ng h p, t ứ   ng  ng

ướ ổ ộ ướ ổ ộ 42,4% có b u c  đ  1b và 49%  có b ỉ u c  đ  2, ch  có 1,3% có b ướ ổ  u c

to đ  3.ộ

ệư l b

ớ u

ổ c trên

lâm sàn

ỏ la  t n a to ộ à  b các ế  t b o ủ à  c a cá h TRAb k h íc  th n íc ể át tri ổ n t ứ  ch c tuy ế n n  giáp la ỏ ta v ầ à hu ế  h t các ư  tr ng h ờợẻ p tr ệ ắ  mc b nh Basedo ư  b w có ổ u c ớ  lan ỏ  t ư a, c h ng ờứ c c năng ố ộ . Mt s ẻ  tr  ó ể c  th ư  bu ổ  c h ể ớ  t ư â  tr c kh ệ ớắ i mc  b n  nh có nh Basedo ế Vì th ẫ  vn w. h  có ể  t ó ẻ c  tr ệ ắ  mc bn h Basedo ư  b w có ổ u c ể ớ  th n  nh ả ế . Kt qu â ngh ứ  cu ( ỷ T iên n c n p a g g y iá  g tăn â g sin h v à ph ấ t y ầ hu ế ht (97 ẻ ,5%) tr ệ ắ  mc bn ow có h Base d ư  b ổ u c ớ  lan ỏ  ta ỷ ộ và mt t ệ  l ố ỏ 5%) s  nh (2 , ắệ ẻ tr mc b nh ư c  b Basedo ó w u ớổể c th nh ân. h )  g h c o

ể ế ứ ụ ể ế Th  tích tuy n giáp: nghiên c u áp d ng cách đo th  tích tuy n giáp

ượ ậ trên siêu âm theo Gutekunst đã đ ổ ứ c T  ch c Y t ế ế ớ  th  gi i công nh n. So

ể

ứ

ở ố ượ  đ i t

ớ ng nghiên c u so v i

ứ Th  tích tuy n giáp trên siêu âm  ế ế ả sánh k t qu  nghiên c u (

79

ể

ườ

ế th  tích tuy n giáp bình th

ng theo Gutertkunst

ữ ể ế ) gi a th  tích tuy n giáp theo tu i ổ ở

ệ ắ ớ ẻ ườ ể ậ ố ượ đ i t ng m c b nh Basedow so v i tr bình th ấ   ng nh n th y th  tích

ế ở ẻ ắ ệ ứ tuy n giáp tr  m c b nh Basedow theo tu i ổ ở ấ ả  t ổ ề ớ   t c  các l a tu i đ u l n

ể ế ớ ở ẻ ườ ự ệ ơ h n so v i th  tích tuy n giáp tr  bình th ng, s  khác bi t có ý nghĩa

ố ở ấ ả ổ ớ th ng kê t c  các nhóm tu i v i p < 0,05 và p < 0,01. t

ế ộ ọ ạ ế ở ờ ể ẩ Huy t đ ng h c t i tuy n giáp th i đi m ch n đoán: TRAb kích

ế ế ế ề ặ ố ượ ế thích t bào tuy n giáp làm cho t bào tuy n tăng sinh v  m t s  l ng,

ườ ạ ộ ứ ầ ấ ưỡ tăng c ng ho t đ ng ch c năng, tăng nhu c u oxy và ch t dinh d ng gây

ả ứ ạ ế ệ ph n  ng tăng sinh m ch máu [ 7]. Hormone tuy n giáp kích thích h  tim

ự ạ ơ ộ ố ị ả   m ch làm tăng nh p tim, tăng l c co bóp c  tim gây tăng t c đ  dòng ch y

ệ ạ ứ ế ế ề ả ầ trong  h  tu n  hoàn và  t i tuy n  giáp. K t qu  nghiên  c u  v  siêu   âm

ỉ ố

ế ạ ứ Ch  s  huy t đ ng trên siêu âm ế ộ doppler m ch tuy n giáp ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u (

ế

ạ

Doppler m ch tuy n giáp

ấ ố ả ỉ ộ ả ) cho th y t c đ  dòng ch y trung bình c  đ nh tâm thu

ươ ề ươ ứ ố và cu i tâm tr ng đ u tăng, t ng  ng là 111,3 cm/s và 31,5 cm/s (bình

ườ ố ộ ố ộ ả ả ố th ố   ng t c đ  dòng ch y cu i tâm thu < 9,8 cm/s và t c đ  dòng ch y cu i

ươ ỉ ố ớ tâm tr ng < 5 cm/s). Ch  s  kháng tăng (RI) [RI = (Vs ­ Vd)/Vs] t i 0,9

ườ ệ ượ ệ ớ ố ố ạ (bình th ng < 0,6). Có hi n t ạ   ng tăng sinh m ch rõ r t v i s  đ m m ch

2 m t c t (bình th

2 m t c t). K t qu

ặ ắ ườ ặ ắ ế ố là 3,8 đ m/1 cm ố ng < 2 đ m/1 cm ả

ủ ứ ươ ớ ồ ả nghiên c u c a chúng tôi cũng t ng đ ng v i tác gi Jin Ook Chung và

ộ ố ả m t s  tác gi khác [ 70], [71], [72].

ổ ươ ộ ố ổ ứ ư ế ơ T n th ng m t: ắ m t s  t ch c ngoài tuy n giáp nh  mô c  và mô

ỡ ở ơ ắ ậ ầ ươ ự m c  quanh m t và h u nhãn c u có tính kháng nguyên t ng t nh ư

ủ ế ả ứ ữ ế ế ẫ tính kháng nguyên c a t ớ    bào tuy n giáp d n đ n ph n  ng gi a TRAb v i

ẻ ở ạ ắ ậ ầ ườ ả ổ ứ t ch c quanh m t và h u nhãn c u. Tr tr ng thái c ng giao c m gây

ệ ấ ơ ả ứ   co kéo c  mi (d u hi u Dalrymple, Von Graefe, stare, lid lag). Ph n  ng

ớ ơ ề ơ ữ ế ắ ả ắ ứ   gi a TRAb v i c  mi m t gây phù n  c  quanh m t. K t qu  nghiên c u

80

ươ

ắ

ộ

ng m t theo phân đ  NO SPECS

ế ệ ấ ấ ầ (T n th ổ ề ắ   ) cho th y h u h t có d u hi u v  m t

ẹ ắ ơ ộ nh : 37,7 % có co kéo c  mi m t (NO SPECS           đ  1), 22,8% có NO

ố ẻ ộ ồ ư ậ ệ ắ ắ ỉ SPECS đ  2, ch  có 4,3 % s  tr có l i m t. Nh  v y b nh lý m t do

ở ẻ ẹ ọ Basedow tr  em nh  và ít nghiêm tr ng.

ể ệ ạ ẻ ắ ệ ở ạ ườ Bi u hi n tim m ch: tr  m c b nh Basedow tr ng thái c ng giao

ị ượ ươ ự ả ả c m, nh p tim nhanh, cung l ng tim tăng, tr ạ ng l c thành m ch gi m làm

ế ế ẹ ươ ế ả cho huy t áp tâm thu tăng nh , huy t áp tâm tr ẹ ng gi m nh  và huy t áp

ệ ố ủ ứ ẻ ế ế ả ấ hi u s  tăng nh  [ ẹ 73]. K t qu  nghiên c u cho th y huy t áp c a tr  theo

ữ ế ả ổ ố ố tu i không tăng, tuy nhiên kho ng cách gi a huy t áp t i đa và t ể   i thi u

ệ ố ữ ẹ ế ươ tăng nh , huy t áp hi u s  gi a tâm thu và tâm tr ng ở ố ượ  đ i t ng nghiên

ố ẻ ạ ứ c u là             43,5 mmHg, 94,4% s  tr có m ch nhanh, trung bình là 118

l/phút.

ạ ộ ủ ứ ế ệ Ho t đ ng ch c năng c a tuy n giáp trong b nh Basedow : không

ạ ộ ỉ ườ ề tuân theo ho t đ ng đi u ch nh sinh lý bình th ủ ệ ụ ng c a h  tr c: d ướ ồ   i đ i ­

ự ể ế ế ắ ạ ớ tuy n yên ­ tuy n giáp. T   kháng th  TRAb g n c nh tranh v i TSH t ạ   i

ụ ể ủ ế ế ế ổ th  th  c a t bào tuy n giáp kích thích t ợ    bào kích thích làm tăng t ng h p

ả ồ ồ ộ và gi ộ i phóng T3, FT4 vào máu. N ng đ  T3, n ng đ  FT4 trong máu tăng

ụ ứ ế ế (T3 > 3 nmol/L,           FT4 > 24 pmol/L) có tác d ng  c ch  bài ti t TSH t ừ

ế ệ ệ ế ắ ồ ộ ấ   tuy n yên, vì th  b nh nhân m c b nh Basedow có n ng đ  TSH máu r t

ệ ậ ấ ượ ế ả th p (< 0,1 U/mL), th m chí không phát hi n đ c. K t qu  nghiên c u t ứ ạ   i

ế

ồ

ộ

ạ

ể

ẩ

ờ

N ng đ  hormone tuy n giáp và TRAb t

i th i đi m ch n đoán

ể ẩ ờ th i đi m ch n đoán    ( )

ề ệ ộ ượ ồ ồ n ng đ  TSH đ u < 0,03 UI/L (không phát hi n đ ộ c), n ng đ  FT4 trung

ứ ạ ể ẩ ờ bình ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u t i th i đi m ch n đoán là                           69,3

ồ ộ ứ ạ ờ pmol/L và n ng đ  T3 trung bình ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u t ể   i th i đi m

ộ ự ẩ ồ ể ạ ch n đoán là 7,9 nmol/L, n ng đ  t kháng th  TRAb trung bình t ờ   i th i

ể ẩ ị ưỡ ả đi m ch n đoán là 28,9 UI/L (giá tr  ng ng là 1,58 U/L), ph n ánh c  th ơ ể

81

ở ế ễ ạ ộ ướ ủ ự tình tr ng nhi m đ c hormone tuy n giáp d ộ i tác đ ng c a t kháng th ể

TRAb.

ộ ế ễ ạ ạ ể ẩ ờ Tình tr ng nhi m đ c t bào gan t i th i đi m ch n đoán: ồ n ng đ ộ

ơ ể ơ ế ạ   hormone tuy n giáp tăng cao trong máu làm cho c  th  r i vào tình tr ng

ể ễ ế ễ ộ ị ộ   nhi m   đ c   hormone   tuy n   giáp,   tăng   chuy n   hóa,   gan   b   nhi m   đ c

ủ ế ế ồ ộ hormone tuy n giáp gây tăng phân h y t bào gan, tuy nhiên n ng đ  enzym

ồ

ạ

ở ố ượ  đ i t

ng t

ờ i th i

ườ ứ N ng đ  enzym gan  ộ ẹ ế ả gan th ng tăng nh . K t qu  nghiên c u (

ể

ẩ đi m ch n đoán

ấ ạ ố ẻ ể ẩ ờ ) cho th y t i th i đi m ch n đoán có 15,4% s  tr có tăng

ố ẻ GOT và 24,7% s  tr  có tăng GPT.

Ả ưở ủ ể ễ ộ nh h ng c a nhi m đ c giáp lên chuy n hóa Kali: hormone tuy nế

ủ ầ ạ ộ ứ ụ ế ế ộ   giáp có tác d ng làm tăng ho t đ ng ch c năng c a h u h t các tuy n n i

ế ế ụ ư ế ượ ế ậ ti t khác nh  tuy n t y, tuy n th ộ ng th n. Tác đ ng lên tuy n th ượ   ng

ậ ỏ ườ ạ ộ ứ ợ ổ th n v  làm tăng c ng ho t đ ng ch c năng, tăng t ng h p và bài ti ế   t

ọ ủ ụ aldosterol và cortisol vào máu, thông qua tác d ng sinh h c c a cortisol và

ữ ậ ả ả ồ aldosterol gây tăng gi Na và tăng th i Kali qua th n làm gi m n ng đ ộ

ư ệ ể ệ ộ Kali trong máu gây nên các bi u hi n lâm sàng nh  li ơ ậ   ế t ru t, y u c  th m

ộ

ồ

ị ệ ơ ứ N ng đ  Kali máu ế ả chí b  li ả t c  vân do gi m Kali máu [ 7]. K t qu  nghiên c u (

ở ố ượ  đ i t

ng nghiên c u t

i

ấ ộ ồ ấ   ố ẻ ứ ạ ) cho th y có 27,8% s  tr  có n ng đ  Kali máu th p

ạ ể ẩ ờ < 3,5 mmol/L t i th i đi m ch n đoán.

ộ ế ự ể ộ ủ Tác đ ng c a TRAb lên t bào máu: t ứ    kháng th  TRAb tác đ ng  c

ạ ộ ế ạ ạ ủ ươ ệ ứ ế ộ ch  ho t đ ng t o máu t i t y x ặ ng, đ c bi t tác đ ng  c ch  quá trình

ố ượ ể ầ ạ ấ ạ ả ầ ạ ả s n xu t dòng b ch c u h t, có th  gây gi m s  l ng b ch c u và s ố

3

ượ ầ ượ ị ễ ạ ầ ạ ạ l ng b ch c u h t gây nhi m trùng c  h i [ ả ơ ộ 7]. Gi m b ch c u đ c đ nh

ổ ượ ầ ở ế ạ ạ ướ nghĩa   là   t ng   l ng   b ch   c u t bào   máu   ngo i   vi   d i   4000/mm

3. K t quế

ặ ố ượ ạ ầ ướ và/ho c s  l ng b ch c u đa nhân trung tính d i 2000/mm ả

82

ỷ ệ ả

ạ  gi m b ch c u

ầ ở ố ượ  đ i t

ng nghiên c u

nghiên c u (ứ T  l

ứ ) có 9% s  tr

ố ẻ ị ả    b  gi m

ầ ạ ể ẩ ờ ạ b ch c u t i th i đi m ch n đoán.

ả ề ị ộ ế ằ 4.2. K t qu  đi u tr  n i khoa b ng Methimazole

ị ệ ề ằ ố Đi u tr  b nh Basedow b ng thu c KGTTH nhóm Methimazole trong

ủ ự ứ ệ ấ ố ồ   ạ nghiên c u th c hi n qua 3 giai đo n: t n công, duy trì và c ng c  r i

ủ ừ ề ế ệ ế ộ ọ ỳ ị ng ng đi u tr  theo khuy n cáo c a Hi p h i Tuy n giáp h c Hoa K  năm

2010 [8].

ề ấ ề ạ ố Li u Methimazole t n công: ề   li u thu c Methimazole giai đo n đi u

ị ấ ụ ụ   ứ tr  t n công áp d ng trong nghiên c u trung bình là 0,64 mg/kg/ngày. M c

ẻ ề ị ấ ư ủ ề ạ ạ đích c a giai đo n đi u tr  t n công là đ a tr  v  tình tr ng bình giáp, tiêu

ẻ ẻ ẩ ị ị ề chu n xác đ nh tr  đã bình giáp là: v  lâm sàng tr  tăng cân, nh p tim tr  v ở ề

ườ ề ậ ế ệ ộ ồ bình th ng, h t run tay... v  c n lâm sàng xét nghi m n ng đ  T3, FT4

ở ạ ứ ườ ể ẫ ồ ộ trong máu tr  l i m c bình th ng, n ng đ  TSH trong máu có th  v n còn

th p. ấ

ị ấ ẻ ượ ề ạ ầ ả ỳ ị Giai đo n đi u tr  t n công  đ nh k  kho ng 4 tu n tr  đ c khám

ạ ề ệ ị ượ ế đánh giá l i v  lâm sàng, xét nghi m đ nh l ng hormone tuy n giáp trong

ộ ầ ứ ế ệ ồ ộ máu m t l n. N u tri u ch ng lâm sàng và n ng đ  hormone giáp không

ặ ả ệ ệ ề ố ả c i thi n ho c c i thi n ít, chúng tôi tăng li u thu c lên 0,25 mg /kg/ngày

ẻ ở ề ế ạ cho đ n khi tr  tr  v  tình tr ng bình giáp.

ị ấ ề ằ ờ ả Th i gian đi u tr  t n công b ng Methimazole : trung bình kho ng 4 ­

ạ ị ấ ể ế ể ạ ờ ầ 6 tu n, t ề i th i đi m k t thúc giai đo n đi u tr  t n công, chuy n sang giai

ề ề ạ ị ượ ầ ả ỗ đo n đi u tr  duy trì, li u Methimazole đ c cho gi m d n m i 3 tháng căn

ế ế ễ ộ ồ ệ ứ c  vào di n bi n lâm sàng, xét nghi m n ng đ  hormone tuy n giáp T3,

ề ả ổ FT4 và cho thêm L­Thyroxine li u b  xung (kho ng 0,1 ­ 0,2 mcg/kg/ngày)

ữ ồ ộ ở ứ ấ ơ ằ nh m gi n ng đ  TSH máu ẻ  m c th p, tránh cho tr  nguy c  suy giáp và

ệ ồ ẻ ấ ơ ặ ồ ắ ắ ặ tránh cho tr  nguy c  xu t hi n l i m t ho c l ế ủ   i m t n ng lên. K t q a

83

ị ấ

ờ

ề Th i gian đi u tr  t n công

ố ẻ ề ờ ứ nghiên c u        ( ) có 96,9 % s  tr  có th i gian đi u tr ị

ừ ố ẻ ị ấ ề ầ ờ ấ t n công trung bình t 4­6 tu n và 3,1% s  tr  có th i gian đi u tr  t n công

trung bình kéo dài 7 ­ 12 tu n.ầ

ử ụ ề Theo  Stephen LaFranchi  (2013) [74], li u Methimazole s  d ng giai

ị ấ ề ạ ừ ộ ệ ứ đo n đi u tr  t n công t ự  0,25 ­ 1 mg/kg/ngày d a vào m c đ  b nh trên

ộ ướ ế ổ ộ ồ ẻ lâm sàng, đ  b u c  và n ng đ  hormone tuy n giáp. Tr ệ   ể  có bi u hi n

ẹ ướ ừ ả ổ ỏ ộ ồ lâm sàng nh , b ở ầ   u c  nh  và n ng đ  T3, T4 tăng v a ph i thì kh i đ u

ố ớ ẻ ỏ ơ ể ệ ả ớ ề v i li u nh  h n (kho ng 0,25 mg/kg/ngày). Đ i v i tr  có bi u hi n lâm

ặ ơ ướ ổ ồ ộ sàng n ng h n, b ử ụ   u c  to, n ng đ  T3, T4 tăng cao trong máu thì s  d ng

ề ầ ơ ị ượ ồ li u ban đ u cao h n (0,5 ­ 1 mg/kg/ngày). Đ nh l ộ ng n ng đ  FT4 và T3

ầ ầ ề ế ả ồ ộ 4 ­ 6 tu n/l n, n u n ng đ  T3, FT4 còn cao thì tăng li u lên kho ng 0,25

ẻ ở ề ắ ầ ế ả mg/kg/ngày cho đ n khi tr  tr  v  bình giáp thì b t đ u gi m li u [ ề 30].

ụ ề ấ ớ ứ   Li u   dùng   t n   công   v i   Methimazole   áp   d ng   trong   nghiên   c u

ạ ấ

ề

ị

ộ ướ ổ ố (Li u Methimazole đi u tr  giai đo n t n công ề ) phân b  theo tu i, đ  b ứ   u và m c

ố ử ụ ề ổ ỏ ấ   ộ ệ đ  b nh trên lâm sàng, nhìn chung tu i nh  thì li u thu c s  d ng t n

ơ ẻ ổ ớ ề ơ ặ công/kg cân n ng cao h n, tr có tu i l n h n thì li u Methimazole s ử

ỏ ơ ề ặ ố ử ụ   ụ d ng/kg cân n ng nh  h n. Li u thu c trung bình Methimazole s  d ng

ứ ụ ề ầ ị ờ đi u tr  ban đ u áp d ng trong nghiên c u là        0,64 mg/kg/24 gi ề   . Li u

ử ụ ấ ầ ờ ỏ Methimazole s  d ng ban đ u nh  nh t là            0,22 mg/kg/24 gi ề    và li u

ầ ấ ờ ề Methimazole ban đ u cao nh t là 1,32 mg/kg/24 gi . Li u Methimazole s ử

ầ ở ướ ổ ụ d ng trung bình ban đ u nhóm d ế   i 9 tu i là  0,86 ± 0,25 mg/kg. Ti p

ổ ừ ổ ớ ề theo là nhóm tu i t 10 ­ 14 tu i v i li u trung bình là 0,58 ± 0,16 mg/kg.

ố ở ổ ừ ổ ề Cu i cùng nhóm tu i t ầ  15 ­ 18 tu i li u ban đ u là 0,60 ± 0,14 mg/kg, s ự

ệ ề ề ữ ề ầ ổ ị khác bi t v  li u Methimazole đi u tr  ban đ u gi a các nhóm tu i không

ố ớ có ý nghĩa th ng kê v i (p > 0,05).

84

ố ủ ụ ẻ ắ ệ Tác d ng không mong mu n c a Methimzole: tr  m c b nh Basedow

ể ị ả ạ ầ ừ ớ có th  b  gi m b ch c u, tăng enzym gan ngay t ẩ  khi m i ch n đoán do tác

ủ ế ệ ầ ụ d ng c a TRAb và hormone tuy n giáp, nên c n xét nghi m CTM, GOT,

ướ ể ặ ứ ế ố GPT tr ụ   c khi cho thu c KGTTH. Bi n ch ng có th  g p do tác d ng

ố ủ ư ả ố ượ ạ ố không mong mu n c a thu c KGTTH nh  gi m s  l ệ   ầ ng b ch c u, tuy t

ọ ế ế ế ể ầ ặ ạ ặ ạ ạ l p b ch c u ho c thi u máu n ng có th  đe d a đ n tính m ng n u không

ệ ệ ị ườ ệ ớ ế ờ phát hi n k p th i. Xét nghi m th ng quy hi m khi phát hi n s m đ ượ   c

ệ ạ ử ụ ế ế ạ ầ ố tuy t l p b ch c u. Vì th  trong quá trình s  d ng thu c KGTTH n u tr ẻ

ừ ệ ặ ầ ọ ố ố có s t ho c đau h ng c n ng ng ngay thu c KGTTH và xét nghi m công

ệ ạ ể ị ứ ấ ạ ầ ờ ệ ớ th c máu c p đ  k p th i phát hi n s m tuy t l p b ch c u. N u s  l ế ố ượ   ng

ườ ế ụ ử ụ ố ầ ạ b ch c u bình th ng thì ti p t c s  d ng thu c KGTTH. N u s  l ế ố ượ   ng

3 thì th

ư ạ ầ ả ẫ ạ ườ ạ b ch c u h t gi m nh ng v n         > 500 b ch/mm ụ   ng khôi ph c

ệ ạ ẻ ị ố ượ ế ầ ầ ạ l ạ ượ i đ c sau 1­2 tu n. N u tr  b  tuy t l p b ch c u (s  l ầ   ạ ng b ch c u

3) thì không ch  đ nh s  d ng thu c KGTTH sau khi

ầ ử ụ ố ị ỉ ạ ạ h t < 500 b ch c u/mm

ụ ạ ượ ố ượ ử ụ ạ ầ đã khôi ph c l c s  l i đ ệ   ng b ch c u trong máu. Nên s  d ng bi n

ị ạ ề ề ặ ậ ẫ ị pháp đi u tr  x  ho c ph u thu t sau khi đi u tr  khôi ph c l ụ ạ ượ ố  i đ c s

ượ ẻ ầ ạ ầ ượ ệ l ng b ch c u. Tr  cũng c n đ c xét nghi m enzym gan, bilirubin, GGT

ư ủ ệ ặ ấ ỳ ị đ nh k  ho c khi có d u hi u lâm sàng c a viêm gan nh  vàng da [ 30].

Theo Watanabe N, Narimatsu H, Noh JY   (2012) [37], trong s  55ố

ụ ố ố ế ệ b nh nhân có tác d ng không mong mu n do thu c KGTTH trên t bào

ệ ạ ệ ệ ế ầ ị ị ạ máu, có   50 b nh nhân b  tuy t l p b ch c u và 5 b nh nhân b  thi u máu

ấ ả ố ẻ ề ố ẻ ử ụ   ặ n ng. T t c  s  tr  này đ u dùng thu c KGTTH, trong đó 51 tr  s  d ng

ẻ ử ụ ừ ử ụ Methimazole và   4 tr s  d ng PTU. Trung bình t ố    khi  s  d ng thu c

ệ ạ ệ ế ệ ể ấ ạ ầ KGTTH cho đ n khi xu t hi n các bi u hi n do tuy t l p b ch c u là 69

ố ớ ố ớ ế ặ ặ   ngày đ i v i Methimazole và 41 ngày đ i v i PTU. M c dù thi u máu ho c

ể ầ ượ ả ở ệ ạ ầ gi m ti u c u đ c báo cáo ệ   ệ ạ  7/50 b nh nhân tuy t l p b ch c u, thì tuy t

85

ủ ể ệ ể ế ạ ầ ẫ ầ ặ ạ l p b ch c u v n là bi u hi n ban  đ u c a 4/5 ki u thi u máu n ng.

ệ ạ ạ ầ ượ ụ ề ằ ố ị Tuy t l p b ch c u đ c khôi ph c b ng đi u tr  thu c kích thích phát

ể ạ ầ tri n   b ch   c u   (granulocyte   colony­stimulating   factor),   corticoid   và   các

ỗ ợ ể ử ệ ố ứ ế thu c h  tr  khác. B nh nhân có th  t ễ    vong vì các bi n ch ng do nhi m

ơ ộ trùng c  h i.

ụ c d

ng khô

ốủ n c

mong

mu

a M

ng

ả ế Kt qu n ngh ứ iê  c u ( Tá ẻ 2 tr ị  b ụ tác d ng không ố g mun mon ử  do s ụ  dn g thu ố c ) có 11/16 KGTTH nh imazo óm Meth h le ế  c 8 im 6 ư  tr ng %. Các , ờợ hp ị b tác ụ  dng khô ố  mun h  do ố  t u ng mong imazo c KGTTH nhóm Met h ề le đ ẹ u nh ư  nh ph ồ n nô n, ụ rng  ó c... t ư  tr ng ờợ  hp ị b tác ụ  dng nào khôn g có n át b , bu a khôn g mong ố  mun ặ  nn ư g nh tuy ệạ t lp ạ  b ầ ch cu , ứ  cu trên ệ bnh n  nh ử ow s  Base d â ụ  dng h ố  t u 389 imazo c nhóm Meth le ặ ho ề c PTU liu cao ặ  ho ề c liu h ấ  t p hàng ể à  đ y  ng n  đ h g á iá tác ụ  dng khô ố  mun v à tác ụ dng khôn ố mun liên ế a  đn ề  liu n  qu dùng cho ấ  thy có ệ  11 b nh h nhân ế  c 8%  im 2 , ị b tác ụ   dng khôn g mo ng ng mong ố  mun ặ  nn g, tron g ệ 1%) bnh đó 4  ( n  nh ị â u  b ệ  t y ạ t lp ạ  b h ầ c  cu ệ , 2 b nh ị ,5%) b h  ( ế  t iu ặ  má  nn u g v ị , 3%  b à 1 ổ  tn h ư  t ng ơ gan ộ ễ nhim đ 0 nhân c. Có 52 ệ  bn n h nh ị â  b tác ụ  dng g mong khôn g mo ng ố mun ẹ  nh ư  nh ứ  ng ổ a, n ố a , r ạ i lo y i mà  đ y n tiêu hó ... ch a ế im 13 4% cao , ơ  h n so ớ  v ế i k ả t qu n ngh ứ iê  c ủ u c a chú ẽ  l ử do s ụ  dng thu ốề c li u cao . ô ng i có t viêm gan u  hay n s y g .  a Theo 1 er MC1  Wer n 989  ( 75 ) [ ] ngh iên

ề ề ả ờ ị ề ờ Th i gian đi u tr  và gi m li u Methimazole: ị ộ   th i gian đi u tr  n i

ượ ế ị khoa đ ề c khuy n cáo kéo dài, đi u tr  kéo dài làm tăng t ỷ ệ  l ả    thuyên gi m

ổ ừ ệ b nh. Theo Stephen LaFranchi (2013) [74] t ỷ ệ  l tái phát thay đ i t 3­47% ở

ể ừ ữ ứ ế ầ ầ nh ng nghiên c u khác nhau. H u h t tái phát trong năm đ u k  t khi

ế ố ừ ơ ề ố ng ng thu c. Y u t nguy c  gây tăng t ỷ ệ  l ờ  tái phát là th i gian đi u tr ị

ắ ố ơ thu c KGTTH càng ng n càng tăng nguy c  tái phát [ 74].

ẻ ượ ứ ế ả ấ ờ ề K t qu  nghiên c u cho th y th i gian tr  đ ị ộ   c theo dõi đi u tr  n i

ề

ờ

khoa trung bình là 27,6 tháng. Trong đó (Th i gian  đi u tr ố ố   ị ) có 9,3% s  đ i

ượ ượ ố ẻ ượ ề ị ề t ng đ c theo dõi đi u tr  < 18 tháng, 57,4% s  tr  đ c theo dõi đi u tr ị

ừ ố ẻ ượ ề t 18­30 tháng và 33,3% s  tr  đ ờ   ị c theo dõi đi u tr  > 30 tháng. Th i

ề ắ ấ ấ ị gian đi u tr  ng n nh t là 17 tháng và dài nh t là 42 tháng.

ẻ ề ị ấ ề ạ ờ ư Sau th i gian đi u tr  t n công đ a tr  v  tình tr ng bình giáp: tăng

ủ ượ ở ạ ị ườ ế ệ cân, ng  đ c, nh p tim tr  l i bình th ồ   ng, h t run tay... xét nghi m n ng

ở ề ườ ấ ồ ộ ộ đ     T3, FT4 tr  v  bình th ắ ầ   ể ng, n ng đ  TSH có th  còn th p thì b t đ u

ể ề ề ả ạ ố ị ạ   gi m li u và chuy n sang giai đo n đi u tr  duy trì. Trong su t giai đo n

ể ề ứ ễ ế ệ ề ỉ ị đi u tr  duy trì, căn c  vào di n bi n lâm sàng, xét nghi m đ  đi u ch nh

ề ướ ầ ồ ể ả ầ ỗ ợ li u phù h p theo h ng gi m d n m i 3 tháng/l n r i chuy n sang giai

ử ụ ị ủ ề ề ạ ố ố ố ờ   đo n đi u tr  c ng c . Li u thu c Methimazole s  d ng trong su t th i

ị ủ ố ượ ề ế ụ ế ề ả ầ ấ ấ gian đi u tr  c ng c  đ c ti p t c gi m d n đ n li u th p nh t (2,5­5 mg

ấ ẫ ượ Methimazole/ngày) kéo dài ít nh t 3 tháng mà v n duy trì đ ạ   c tình tr ng

86

ừ ẻ ầ ố ỳ ị bình giáp thì cho tr  ng ng thu c và theo dõi đ nh k  3 tháng/l n khám lâm

ế ể ệ ặ ấ ỳ ờ   sàng, xét nghi m hormone tuy n giáp đ  đánh giá tái phát ho c b t k  th i

ệ ế ệ ệ ế ể ả ấ ứ   ấ đi m nào n u b nh nhân xu t hi n d u hi u tái phát. K t qu  nghiên c u

ố ướ

ủ

ề

ừ c khi ng ng thu c

ề ề (Li u Memthimazole c ng c  tr ị ủ   ố ) li u Methimazole đi u tr  c ng

ấ ấ ướ ờ ố ấ c  th p nh t trong th i gian ít nh t 3 tháng tr ừ c khi ng ng thu c ố ở ấ ả   t t c

ổ ề ự các nhóm tu i đ u là 2,5­5 mg Methimazole/ngày, s  khác bi ệ ề ề   t v  li u

ố ấ ị ủ ề ấ ố ổ ữ   thu c đi u tr  c ng c  th p nh t gi a các nhóm tu i không có ý nghĩa

ố ớ th ng kê v i p > 0,05.

ộ ố ế ố ả ề ế ế ị M t s  y u t liên quan đ n k t qu  đi u tr  và tái phát: có nhi uề

ư ứ ả ề ế ế ệ ị ế ố y u t ộ ặ    liên quan đ n k t qu  đi u tr  và tái phát b nh nh  m c đ  n ng

ệ ự ệ ể ộ ướ ễ ị ự ổ ờ ủ c a b nh, bi u hi n t mi n, đ  b ề u c , th i gian đi u tr , s  tuân th ủ

ế ụ ừ ẻ ẻ ố ị ủ c a tr  và gia đình... sau khi cho tr  ng ng thu c, ti p t c theo dõi đ nh k ỳ

ệ ị ượ ồ ộ khám lâm sàng, xét nghi m đ nh l ầ   ng n ng đ  T3, T4, TSH ba tháng/l n

ấ ỳ ở ạ ẻ ễ ặ ấ ộ ệ ho c b t k  khi nào tr  có d u hi u lâm sàng nhi m đ c giáp tr  l ả   i ph i

ể ệ ế đ n khám, xét nghi m đ  đánh giá tái phát.

ố Thu c KGTTH nhóm Methimazole ụ ứ có tác d ng  c ch ế ho t đ ng ạ ộ  c aủ

ế ấ ả ụ ứ ế enzym TPO, vì th  có tác d ng  c ch  t ổ   t c  các khâu trong quá trình t ng

ế ạ ộ ế ế ợ h p hormone tuy n giáp, làm cho t ứ   ả  bào tuy n giáp gi m ho t đ ng ch c

ả ả ả ệ t năng, gi m trình di n ấ    ự kháng nguyên HLA nhóm 2 nên làm gi m s n xu t

ự ự ế ạ ố ộ t kháng th ể TRAb. Bên c nh đó thu c KGTTH còn tác đ ng tr c ti p lên

ố ượ ễ ị ế ạ ộ ứ ủ ế ệ h  mi n d ch, làm tăng s  l ng t bào Ts , tăng  c ch  ho t đ ng c a các

ả ấ ấ ự ả ế t ả  bào Th, làm gi m s n xu t IFN­ ả ᵧ  và  làm gi m s n xu t t kháng th ể

TRAb.

ứ ứ ề ố Tuy nhiên nhi u nghiên c u đã ch ng minh thu c KGTTH không cứ

ượ ự ế ỷ ệ ề chế đ c hoàn toàn căn nguyên t mi n ễ . Vì th  t l tái phát sau đi u tr ị

ế ầ ộ n i khoa khá cao , t ỷ ệ  l ả  tái phát kho ng 50­60% , h u h t tái phát trong năm

87

ị ộ ế ề ầ đ u sau khi k t thúc đi u tr  n i khoa . Theo Stephen LaFranchi 2013 [74], tỷ

ệ ị ở ẻ ắ ể ừ ệ ấ ệ ổ l n đ nh b nh tr m c b nh Basedow sau ít nh t 6 tháng k  t khi

ổ ừ ừ ố ở ữ ứ ng ng thu c KGTTH thay đ i t 25­65% nh ng nghiên c u khác nhau.

ữ

ả

ờ

tái phát gi a các kho ng th i gian theo

ấ T  l ỷ ệ ế K t qu  n ứ ả ghiên c u cho th y (

ẻ ị ờ

dõi), 56,2% tr  b  tái phát trong th i gian theo dõi 1 năm

, t ỷ ệ  l tái phát tăng

ố ẻ ị ờ ờ ầ d n theo th i gian theo dõi. Theo th i gian có 11,1% s  tr b  tái phát sau

ố ướ ừ ở ờ ể ng ng thu c d i 3 tháng, t ỷ ệ  l tái phát ừ    th i đi m 3 ­ 6 tháng sau ng ng

ế ố ờ thu c chi m 20,8%, 19,3% tái phát trong th i gian 6 ­ 9 tháng và 22,8 % tái

ự ờ ệ ề ỷ ệ phát trong th i gian 9 ­ 12 tháng, tuy nhiên s  khác bi t v  t l tái phát

ữ ể ờ ố ớ gi a các th i đi m theo dõi không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

ố ứ cu ồứ hi c n u tr ẻ 3 tr ệ ắ  mc bn h Basedo ềị iu tr w đ ằ  bn g thu ố c ờ  th KGTTH có n i g ềị iu tr u ng  tr đ ia 72 ê Ohy 2 e H 013 ( n ) ngh iê ệ  bnh n  nh ổ â  n ị  đnh ệ  bn h ch ế im 46,2%, 24 ệ 7 b nh nh ế im 34 2%.  , Tác ả gi so sánh ỷ  t ệ  l tái ph ữ ia cá c nh ờ c  th ó óm n i g ề iu ị tr kh đ ia át g ư à đ a ra ế  kt  u ậ l n ề : điu ị  tr thu ác nh au v c KGT TH kéo ở dài ẻ  tr  em làm tăn ỷệ t l ổ  n ị đnh ệ bnh u sa g ừ ngng ố  thu c [ ân tái ph át ch 76]. n  b h là ì 3,8 0 năm ,3  ( 8  ­ 24 ăm) có ,  n 334

ứ ế ứ   Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M (2008) [77], nghiên c u ti n c u

ừ ị ằ ề ố tiên đoán tái phát sau ng ng thu c ố ở ẻ ượ  tr  đ c đi u tr  b ng thu c KGTTH

ẻ ắ ự ệ ệ ề ờ ị th c hi n trên 154 tr  m c b nh Basedow, th i gian đi u tr  trung bình là

ấ ố ừ 24 ± 3 tháng và theo dõi 2 năm sau ng ng thu c  cho th y 59% tái phát trong

ầ ở ể ừ ỷ ệ ế ề ị năm đ u và 68 % ứ  năm th  2 k  t khi k t thúc đi u tr . T  l tái phát

ử ụ ầ ả ổ ờ ố gi m d n khi tu i tăng lên và th i gian s  d ng thu c KGTTH kéo dài.

ộ ế ế ố Các nhà N i ti ẻ ử ụ t Nhi khuy n cáo cho tr  s  d ng thu c KGTTH kéo

ứ ể ệ ả ổ ộ ị dài đ  làm tăng kh  năng  n đ nh b nh. M t nghiên c u trên 60 tr ẻ ử   s

ị ệ ề ệ ố ị ụ d ng thu c KGTTH đi u tr  b nh Basedow cho th y t ấ ỷ ệ ổ  l n đ nh b nh là

ạ ượ ổ ệ ề ỗ ờ ị ị 25% m i 2 năm, th i gian đi u tr  trung bình đ t đ c  n đ nh b nh là 4,3

ệ ượ ệ ổ ị ± 1,5 năm, 75% b nh nhân đ c tiên đoán  n đ nh b nh trong 10,9 ± 2,3

ứ năm [46]. Nghiên c u c a ủ Leqer J, Gelwane G, Kaguelidou F (2012),   trên

ẻ ở ắ ệ ượ ử ụ ố 154 tr Pháp m c b nh Basedow đ c s  d ng thu c KGTTH ba chu k ỳ

ế ề ử ụ ế ầ ỗ ỳ liên ti p, m i chu k  2 năm, h u h t đ u s  d ng Carbimazole. T  l ỷ ệ ổ     n

ầ ượ ệ ị đ nh b nh l n l t là 20%, 37% , 45% và 49% sau 4, 6, 8, và 10 năm theo

88

ứ ứ ế dõi [78]. Theo  Glaser NS, Styne DM (2008)  [79] nghiên c u ti n c u đa

ệ ề ẫ ấ ị ị ổ trung tâm th y 29% v n còn  n đ nh b nh sau 2 năm đi u tr .

ơ ở ẻ ẩ ơ ộ ồ Nguy c  tái phát tăng cao h n tr  có n ng đ  T4 lúc ch n đoán cao,

ụ ệ ằ ố ị trong s  các xét nghi m nh m m c đích theo dõi đánh giá tái phát thì đ nh

ượ ế ệ ấ ồ ộ ị l ng n ng đ  TRAb trong huy t thanh có giá tr  nh t trong vi c tiên đoán

ố ẻ ẽ ị ế ệ ạ tái phát. 100% s  tr  s  b  tái phát n u phát hi n TRAb còn tăng t ờ   i th i

ừ ể ố ẫ đi m ng ng thu c, ng ượ ạ c l ừ   i 78% v n còn bình giáp sau 2 năm ng ng

ệ ế ố ượ ạ ế ể ờ thu c n u không phát hi n đ c TRAb trong máu t i th i đi m k t thúc

ề đi u tr  [ ị 80].

ộ ố ữ ộ ố ồ ọ   4.3. M i  ố liên  quan gi a n ng đ  TRAb và m t s  thông s  sinh h c

ả ề ị ớ ế v i k t qu  đi u tr  và tái phát

ổ ồ ộ ướ ề ị ự S  thay đ i n ng đ  TRAb tr c và sau đi u tr : thông qua tác d ngụ

ứ ế ạ ộ ứ ả ố ế c ch  enzym TPO , thu c KGTTH làm gi m ho t đ ng ch c năng t bào

ế ả tuy n giáp, làm gi m b c l ộ ộ t ự kháng nguyên HLA nhóm 2 lên b  m t t ề ặ ế

ấ ự ả ể ạ ế bào tuy n giáp ả   nên làm gi m s n xu t t kháng th  TRAb. Bên c nh đó

ự ễ ệ ế ộ ố ị ứ ế thu c KGTTH còn tác đ ng tr c ti p lên h  mi n d ch, ạ ộ   c ch  ho t đ ng

ứ ế ố ượ ặ ế ch c năng t bào Th đ c hi u ệ , làm tăng s  l ứ ng và ch c năng t bào T s

ạ ẽ ả ạ ệ t ặ đ c hi u ế i tuy n giáp ồ  nên n ng đ ộ ự  t kháng th ể TRAb s  gi m t ờ   i th i

ề ế ể đi m k t thúc đi u tr ị.

ế ả ộ ạ ể ờ ướ K t qu  nghiên c u ồ ứ so sánh n ng đ  TRAb t i th i đi m tr c và

ự

ộ

ướ

ề

ị

c và sau đi u tr  M

ồ ề sau đi u tr ị (S  thay đ i n ng đ  TRAb tr ổ ồ ộ ), n ng đ  TRAb tr ướ   c

ề ả ạ ị ạ ờ đi u tr  là 28,9 U/L, gi m khá m nh t i th i đi m ế ể k t thúc đi u trề ị xu ngố

ổ ồ ự ộ ướ ề ị còn 8,9 UI/L, s  thay đ i n ng đ  TRAb tr c và sau đi u tr  có ý nghĩa

ố ớ th ng kê v i p < 0,0 5.

89

ồ ạ ể ẩ ớ ờ ộ N ng đ  TRAb t i th i đi m ch n đoán v i tái phát: ộ ồ n ng đ  TRAb

ế ạ ờ ị huy t thanh t i th i đi m ẩ ể ch n đoán có giá tr  tiên đoán tái phát. Nghiên c uứ

ự ế ấ ộ ồ ộ c a Củ arlo  Ceccrelli  và c ng s  năm 2007 cho th y n u n ng đ  TRAb ở

ể ờ ướ ị ừ ệ ẽ ở th i đi m tr ề c đi u tr  t ể ạ    46,5 UI/L tr  lên thì b nh nhân s  không th  đ t

ượ ị ộ ề ằ ế đ c bình giáp b ng đi u tr  n i khoa ả   [9].  K t qu  nghiên c u ứ so sánh

ạ ể ờ ướ ị ở ớ ộ ồ n ng đ  TRAb t i th i đi m tr ề c đi u tr nhóm tái phát so v i nhóm

ữ ồ

ẩ

ộ

không tái phát cho th y (ấ Liên quan gi a n ng đ  TRAb lúc ch n đoán v i ồ ớ ), n ng đ ộ

ầ ở ớ ồ ệ TRAb ban đ u ơ  nhóm tái phát b nh cao h n (32,2U/L) so v i n ng đ ộ

ở ờ TRAb ban đ u ầ nhóm không tái phát trong th i gian theo dõi (24,8U/L) , sự

ệ ố khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i ớ p < 0,05 .

ồ ạ ị ớ ể ế ề ờ ộ N ng   đ   TRAb   t i   th i   đi m   k t   thúc   đi u   tr   v i   tái   phát: theo

ấ ể ệ ị Stephen LaFranchi  (2013) [74], xét nghi m có giá tr  nh t đ  tiên đoán tái

ị ượ ế ồ ộ ạ ế ể ờ phát là đ nh l ng n ng đ  TRAb huy t thanh t ề   i th i đi m k t thúc đi u

ị ẻ ẽ ệ ạ ờ tr . Theo đó 100% tr ế  s  tái phát b nh n u TRAb còn tăng t ể   i th i đi m

ừ ố ố ẻ ẽ ổ ế ị ng ng thu c, ng ượ ạ c l ệ   ệ i 78% s  tr  s   n đ nh b nh n u không phát hi n

ượ ạ ề ể ờ ượ đ c TRAb t ế i th i  đi m k t thúc đi u tr  [ ề ị 30]. Đi u này đ ứ   c ch ng

ứ minh qua nghiên c u c a ủ Foley TP Jr, White C, New A (1987) nghiên c uứ

ệ ẻ ộ ồ ạ trên 49 b nh nhân cho k ả ết qu  100% tr có n ng đ  TRAb tăng t ờ   i th i

ệ ượ ẻ ế ế ề ị ị đi m k t thúc đi u tr  b  tái phát và 78% tr  không phát hi n đ cTRAb t ạ   i

ố ẫ ổ ừ ệ ể ờ ị th i đi m ng ng thu c v n  n đ nh b nh [ 80].

ế ồ ộ ạ ế ể ờ K t qu  n ả ghiên c u  ứ so sánh n ng đ  TRAb t i th i đi m k t thúc

ữ ồ

ộ

ề ị ở đi u tr nhóm tái phát và không tái phát cho th y ấ  (Liên quan gi a n ng đ  TRAb

ế

ề

lúc k t thúc đi u tr  v i

ẻ ị ộ ồ ạ ờ

ị ớ ) nhóm tr  b  tái phát có n ng đ  TRAb t

ể   i th i đi m

ề ơ ị ở ế k t thúc đi u tr  cao h n; 1 0,8 U/L so v i ớ     6,6 U/L ẻ  nhóm tr  không tái

ự ệ ớ ố ờ phát trong th i gian theo dõi , s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,0 5.

90

ườ ộ ồ ạ ể ớ ờ Đ ng cong ROC n ng đ  TRAb t ẩ i th i đi m ch n đoán v i tái

ự ể phát:  t kháng th ể TRAb là  nguyên nhân gây lên các  bi u hi n ệ lâm sàng,

ề ệ ị ậ c n lâm sàng trong quá trình đi u tr  và tái phát b nh Basedow. Ng hiên c uứ

ề ẩ ị ị ề v  TRAb có giá tr  trong ch n đoán, theo dõi đi u tr  và tiên đoán tái phát.

ườ

ẩ

ớ

ộ

ồ

(Đ ng cong ROC (Reciver Operating Characteristic) n ng đ  TRAb lúc ch n đoán v i tái phát )

ườ

ẩ

ớ

ộ

ồ

ễ và (Đ ng cong ROC n ng đ  TRAb lúc ch n đoán v i tái phát ị ệ   ) biểu di n giá tr  di n

ấ ồ ề ấ tích d ướ ườ i đ ng cong ROC là 69,1%, đi u này cho th y xác su t n ng đ ộ

ạ ể ẩ ờ TRAb  t i th i đi m ch n đoán ể có th  tiên đoán  tái phát (PPV: Positive

Predictive Value) ở đ i t ố ượ  nghiên c uứ  là 69,1%. ng

ố ớ ể ắ ươ ộ ồ Đ i v i đi m c t là 31,8 t ứ ng  ng ẩ   v iớ   n ng đ  TRAb lúc ch n

ị đoán là 31,8 U/L thì giá tr  tiên đoán tái phát là 63,9% v i đ ớ ộ nhạy là 62,6%

ộ ặ ệ và đ  đ c hi u là 65,5%.

ố ớ ắ ườ ể ươ Đ i v i đi m c t đ ng cong ROC là 39,8 t ứ ng  ng ồ v iớ  n ng đ ộ

ẩ ị TRAb lúc ch n đoán là 39,8 u/l thì giá tr  tiên đoán tái phát là 63,9% v i đ ớ ộ

ộ ặ ệ ạ ị ườ ồ nh y là 46,2% và đ  đ c hi u là 82%. Giá tr  đ ng cong ROC n ng đ ộ

ẩ ớ ớ ố TRAb lúc ch n đoán v i tái phát có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,001.

ườ ồ ộ ạ ể ế ề ờ Đ ng cong ROC n ng đ  TRAb t ị ớ   i th i đi m k t thúc đi u tr  v i

ạ ề ế ể ờ ộ ị tái phát: t ị ồ i th i đi m k t thúc đi u tr  n ng đ  TRAb có giá tr  tiên đoán

ườ

ồ

ổ ị ệ ứ Đ ng cong ROC n ng ế ả n đ nh và tái phát b nh Basedow . K t qu  nghiên c u (

ề

ị ớ

ườ

ề

ế

ồ

ộ

ế ộ đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr

ị), (Đ ng cong ROC n ng đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr  v i tái

ễ ị ệ ể phát) bi u di n g iá tr  di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC là 68,5% , cho th yấ

ấ ồ ể ộ ố ượ xác su t n ng đ  TRAb có th  tiên đoán tái phát ở đ i t ng nghiên c u ứ là

68,5%.

ố ớ ắ ế ồ ộ ể Đ i v i đi m c t là 5, 2 t ngươ   ng ứ v iớ  n ng đ  TRAb lúc k t thúc

ớ ộ ị đi u trề ạ   ị là 5,2 U/L thì giá tr  tiên đoán tái phát (PPV) là 63,7% v i đ  nh y

ộ ặ ệ 72,5% và đ  đ c hi u là 59,2%.

91

ố ớ ể ắ ế ồ ộ Đ i v i đi m c t là 10,7 t ươ   ng ứ ng v iớ  n ng đ  TRAb lúc k t thúc

ớ ộ ạ ị đi u trề ị  là  10,7 U/L thì giá tr  tiên đoán tái phát là 63,7% v i đ  nh y là

ộ ặ ệ ị ườ ồ ả b ng 3.19 38,5% và đ  đ c hi u là 90% ( ). Giá tr  đ ng cong ROC n ng đ ộ

ế ớ ị ớ ế ề ố TRAb lúc k t thúc đi u tr  v i tái phát có ý nghĩa th ng k  v i p < 0,001.

ắ ườ ể ẩ ộ ồ ớ Đi m c t đ ng cong ROC n ng  đ  TRAb lúc ch n đoán v i tái

ộ ồ ạ ể ẩ ờ phát: n ng đ  TRAb trong máu cao t i th i đi m ch n đoán làm tăng nguy

ứ ử ụ ừ ể ệ ơ c  tái phát b nh sau khi ng ng thu c [ ắ   ố 9]. Nghiên c u s  d ng đi m c t

ườ ộ ạ ể ẩ ờ đ ồ ng cong ROC n ng đ  TRAb t i th i đi m ch n đoán làm danh gi ớ ể  i đ

ữ ồ

ứ Liên quan gi a n ng đ ộ ừ ế ả ố phân tích tái phát sau ng ng thu c. K t qu  nghiên c u (

ạ

ắ ườ

ể

ể

ẩ

ờ

TRAb t

i th i đi m ch n đoán theo đi m c t đ

ng cong ROC

ạ ể ) t i đi m c t đ ắ ườ   ng

ẻ ẩ ộ ồ ồ ộ cong ROC n ng đ  TRAb lúc ch n đoán, nhóm tr  có n ng đ  TRAb máu

ớ ị ở ồ ≥ 39,8 UI/L b  tái phát là 76,4% so v i 45,8 % tái phát nhóm có n ng đ ộ

ẩ ẩ ộ ồ ẻ TRAb lúc ch n đoán < 39,8 U/L. Tr  có n ng đ  TRAb lúc ch n đoán cao

ố ấ ớ ẻ ừ ầ ơ ≥ 39,8 U/L tăng nguy c  tái phát sau ng ng thu c g p 2,29 l n so v i tr  có

ự ẩ ấ ộ ệ ồ n ng đ  TRAb máu lúc ch n đoán th p < 39,8 UI/L, s  khác bi t có ý nghĩa

ố ớ th ng kê v i p < 0,01.

ắ ườ ể ị ớ ề ồ ộ Đi m c t đ ế ng cong ROC n ng đ  lúc k t thúc đi u tr  v i tái phát:

ấ ự ứ ụ ễ ả ả ố ị ế thu c KGTTH có tác d ng  c ch  mi n d ch làm gi m s n xu t t kháng

ể ở ẻ ề ứ ớ ị ộ ế ớ th  TRAb ộ ố  tr  đi u tr  n i khoa. M t s  nghiên c u l n trên th  gi i so

ữ ệ ượ ồ ộ sánh gi a nhóm không phát hi n đ c TRAb và nhóm có n ng đ  TRAb

ạ ự ề ế ể ấ ờ ị ệ ấ còn tăng t i th i đi m k t thúc đi u tr  cho th y có s  khác bi t r t rõ v ề

ệ ượ ữ t ỷ ệ  l tái phát gi a nhóm không phát hi n đ c TRAb và nhóm có TRAb còn

Ở ạ ể ế ề ờ ị tăng. nhóm có TRAb còn tăng t i th i đi m k t thúc đi u tr  100% s  tr ố ẻ

ố ẻ ở ệ ượ ị b  tái phát, ng ượ ạ c l i 78% s  tr nhóm không phát hi n đ cTRAb lúc

ị ẫ ổ ừ ề ố ị ệ ế k t thúc đi u tr  v n  n đ nh b nh sau khi ng ng thu c 2 năm [ 30].

92

ứ ủ ỉ ẻ ồ Nghiên c u c a chúng tôi ch  có 3/162 tr ộ  có n ng đ  TRAb máu

ệ ế ể ế ờ ị không phát hi n đ ượ ạ c t ề i th i đi m k t thúc đi u tr . Vì th  chúng tôi s ử

ắ ườ ộ ạ ế ể ờ ể ụ d ng đi m c t đ ồ ng cong ROC n ng đ  TRAb t i th i đi m k t thúc

ề ị ớ ứ Liên quan gi aữ ế ả đi u tr  làm danh gi i phân tích tái phát. K t qu  nghiên c u (

ắ ườ

ế

ề

ể

ộ

ị

ồ n ng đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr  theo đi m c t đ

ng cong ROC

ạ ể ) t ắ ồ   i đi m c t n ng

ẻ ề ế ồ ộ ị ộ đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr  nhóm tr  có n ng đ  TRAb ≥ 10,7 UI/L t ỷ ệ   l

ớ ỷ ệ ở ồ ộ tái phát là 81,4% so v i t l tái phát là 47,1% nhóm có n ng đ  TRAb lúc

ẻ ề ồ ộ ị ạ ể ế ờ ế k t thúc đi u tr  < 10,7 U/L. Tr  có n ng đ  TRAb t i th i đi m k t thúc

ừ ệ ề ố ơ ị ấ   đi u tr  ≥ 10,7 U/L tăng nguy c  tái phát b nh sau khi ng ng thu c cao g p

ớ ẻ ầ ồ ộ ạ ể ề ế ờ ị 2,85 l n so v i tr  có n ng đ  TRAb t i th i đi m k t thúc đi u tr  < 10,7

ệ ố ớ ự U/L, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01.

ị ủ ự ể Giá tr  c a t ớ  kháng th  TRAb v i tiên đoán tái phát:

ứ ế ả ấ ộ ồ ở ả ể ờ K t qu  nghiên c u cho th y n ng đ  TRAb ẩ    c  2 th i đi m ch n

ị ề ế ề đoán và k t thúc đi u tr  đ u có ý nghĩa trong tiên đoán tái phát.

ị ủ ạ ể ẩ ờ ứ ế ả ỉ Giá tr  c a TRAb t i th i đi m ch n đoán: k t qu  nghiên c u ch  ra

ồ ộ ạ ể ẩ ẩ ờ ị ằ r ng n ng đ  TRAb t ừ i th i đi m ch n đoán v a có giá tr  ch n đoán xác

ắ ệ ệ ị ề   ừ ị đ nh b nh nhân m c b nh Basedow v a có giá tr  tiên đoán tái phát sau đi u

ị ộ tr  n i khoa.

ị ủ ạ ế ể ề ả ờ Giá tr  c a TRAb t ế i th i đi m k t thúc đi u tr : ứ   ị k t qu  nghiên c u

ằ ộ ỉ ạ ế ề ể ờ ị ị ồ ch  ra r ng n ng đ  TRAb t ấ   i th i đi m k t thúc di u tr  có giá tr  nh t

ả ề ế ề ệ ị ị ộ   trong tiên đoán k t qu  đi u tr  và tái phát b nh Basedow sau đi u tr  n i

ế ị ề ầ ợ ơ ố ệ ự   khoa. Đi u này giúp th y thu c có quy t đ nh phù h p h n trong vi c l a

ặ ự ừ ề ệ ể ọ ố ờ ợ ọ ị ơ   ch n th i đi m ng ng thu c ho c l a ch n bi n pháp đi u tr  phù h p h n

ệ cho b nh nhi.

ẩ ổ ớ ẻ ệ ắ ổ Tu i lúc ch n đoán v i tái phát: ế   ủ tu i m c b nh c a tr  cũng là y u

ẻ ệ ớ ơ ố t ỏ  liên quan v i tái phát. Tr  càng nh  thì nguy c  tái phát b nh càng cao

93

ỳ ỷ ệ ệ ế ọ ộ ừ sau khi ng ng thu c [ ố 81]. Theo Hi p h i tuy n giáp h c Hoa K  t l tái

ở ẻ ắ ớ ỷ ệ ệ ổ ơ ỏ ổ phát nhóm tr  m c b nh lúc tu i nh  < 12 tu i cao h n so v i t l tái

ở ẻ ổ phát ắ ệ  tr  khi tu i m c b nh ≥ 12 tu i [ ổ 8].

ứ ế ả ừ ố K t qu  nghiên c u so sánh t ỷ ệ  l ữ    tái phát sau khi ng ng thu c gi a

ổ

ổ ướ ừ ấ Liên quan gi a tu i lúc ch n ẩ ữ ở ổ nhóm tu i d i 12 và t 12 tu i tr  lên cho th y (

ớ đoán v i tái phát

ở ẻ ẳ ơ ớ ổ ) t ỷ ệ  l tái phát nhóm tr  < 12 tu i cao h n h n so v i nhóm

ổ ừ ươ ứ ẻ ổ tu i t ổ ở  12 tu i tr  lên (t ng  ng là 73% và 51,2%). Nhóm tr  có tu i lúc

ừ ẩ ấ ổ ơ ố ầ   ch n đoán < 12 tu i tăng nguy c  tái phát sau ng ng thu c cao g p 2,57 l n

ẻ ẩ ổ ớ ừ ổ ở ự ệ so v i nhóm tr  có tu i lúc ch n đoán t 12 tu i tr  lên, s  khác bi t có ý

ố ớ nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

Nghiên c u c a ứ ủ Shulman DI, Muhar I, Jorgensen EV [82] cho th y tấ rẻ

ể ạ ượ ề ề ậ ầ ơ ệ ả ị ti n d y thì c n đi u tr  kéo dài h n đ  đ t đ ờ   c thuyên gi m b nh. Th i

ị ở ề ậ ể ơ ề gian đi u tr nhóm ti n d y thì trung bình kéo dài h n đáng k  (3,5 ± 2,9

ỉ ớ năm) so v i nhóm ậ d y thì (2,2 ± 1,8 năm) v i ớ p < 0,05). Ch  có 17% ẻ ề   tr  ti n

ớ ẻ ậ ượ ậ d y thì đi u trề ị 5,9 ± 2,8 năm so v i 30% tr  d y thì đ ề c đi u tr ị 2,8 ± 1,1

ạ ượ ừ ố năm v n ẫ đ t đ c thuyên gi m ả b nh ệ 1 năm sau khi ng ng thu c.

ớ ớ ớ ớ Gi i tính v i tái phát: gi i tính có liên quan t i tái phát, t ẻ r  gái có t ỷ

ớ ẻ ễ ơ ứ ế    ệ tái phát cao h n so v i tr  trai. Theo Nguy n Bích Hoàng nghiên c u k t l

ả ề ế ố ả ưở ị ệ ế ườ ạ ị qu  đi u tr  và y u t nh h ề ng đ n đi u tr  b nh c ng giáp tr ng t ạ   i

ệ ươ ấ ỷ ệ ở ữ ệ b nh vi n Nhi Trung ng năm 2005 cho th y t l tái phát n  là 46,2%

ở và nam là 25% [ 26].

ữ

ớ i

ế ả K t qu  nghiên c u ứ so sánh t ỷ ệ  l tái phát theo gi ớ (Liên quan gi a gi i

ớ

tính v i tái phát

ẻ ơ ị ươ ) cho th y t ấ ỷ ệ ẻ  l tr  gái b  tái phát cao h n tr  trai, t ứ   ng  ng là

ở ẻ ở ẻ ự ệ 56,5% tr  gái và 52,2% tr  trai , tuy nhiên s  khác bi t không có ý ngĩa

ố th ng kê v iớ  p > 0,05.

94

ị ớ ề ờ ề ờ Th i gian đi u tr  v i tái phát: ị th i gian đi u tr  kéo dài làm tăng t ỷ

ừ ệ ặ ố ị ệ ở ẻ ỏ ệ ổ l n đ nh b nh sau khi ng ng thu c, đ c bi tr  nh . t

ị ộ ứ ề ế ả ớ ờ K t qu  nghiên c u so sánh th i gian đi u tr  n i khoa v i tái phát

ị ớ

ữ

ề

ờ

ấ ỷ ệ ở ề (Liên quan gi a th i gian đi u tr  v i tái phát ) cho th y t l tái phát nhóm đi u tr ị

ố ở ề ờ ả < 18 tháng là 66,7%, gi m xu ng còn 58,1% nhóm có th i gian đi u tr  t ị ừ

ế ụ ả ố ở ề ờ ị 18­30 tháng và ti p t c gi m xu ng 50% nhóm có th i gian đi u tr  trên

ự ệ ề ờ ị ớ ề ố 30 tháng, s  khác bi t v  th i gian đi u tr  v i tái phát có ý nghĩa th ng kê

ớ v i p < 0,05.

ướ ổ ớ ướ ủ ụ B u c  lâm sàng v i tái phát: d i tác d ng kích thích c a TRAb,

ề ặ ố ượ ể ế ướ ế t bào tuy n giáp phát tri n v  m t s  l ạ ng, phì đ i và gây b ổ   u c .

ế ộ ồ ị ạ   N ng đ  TRAb càng cao thì tuy n giáp càng b  kích thích và càng phì đ i,

ườ ướ ổ ệ ơ ng i có b u c  to tăng nguy c  tái phát b nh.

ộ ướ ứ ế ả ổ ề ớ K t qu  nghiên c u so sánh đ  b u c  v  lâm sàng v i tái phát

ữ ộ ướ

ổ

ớ

ẩ u c  lâm sàng lúc ch n đoán v i tái phát

(Liên quan gi a đ  b ) có 65,4% s  tr  b ố ẻ ướ   u

ố ẻ ệ ớ ị ỉ ướ ổ ộ ị ổ ộ c  đ  2 b  tái phát b nh so v i ch  có 46,9% s  tr  có b u c  đ  1 b  tái

ẻ ướ ổ ộ ầ ấ ơ phát. Tr  có b u c  đ  2 tăng tăng nguy c  tái phát g p 1,54 l n so v i tr ớ ẻ

ướ ổ ộ ự ệ ố ớ có b u c  đ  1, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ể ế ớ Th  tích tuy n giáp trên siêu âm v i tái phát: TRAb kích thích t bàoế

ế ế ế ể ể tuy n giáp làm t bào tuy n tăng sinh làm th  tích ế  tuy n giáp tăng. Th  tích

ứ ế ỏ ồ ộ tuy n giáp càng to càng ch ng t n ng đ  TRAb càng cao v à tăng nguy cơ

ế ệ ộ ọ ỳ tái phát b nh.ệ Theo Hi p h i tuy n giáp h c Hoa K  (2010), t ỷ ệ  l tái phát

ố ở ừ ể ế ẩ ớ ơ sau ng ng thu c nhóm có th  tích tuy n giáp lúc ch n đoán l n h n 2,5

ể ế ớ ườ ẳ ơ ổ ầ l n so v i th  tích tuy n giáp bình th ớ   ng theo tu i cao h n h n so v i

ư ế ể ệ ể ầ ớ nhóm b nh nhân có th  tích tuy n giáp to nh ng < 2,5 l n so v i th  tích

ế ườ tuy n giáp bình th ng theo tu i [ ổ 8].

95

ế ể ế ả K t qu  nghiên c u ứ so sánh th  tích tuy n giáp ở ố ượ  đ i t ng nghiên

ữ

ế

ạ ể ẩ ờ ứ c u trên siêu âm t i th i đi m ch n đoán (Liên quan gi a th  tích tuy n giáp trên ể

ẩ

ớ

siêu âm lúc ch n đoán v i tái phát

ở ể ) cho th yấ   t ỷ ệ  l tái phát nhóm có th  tích

ế ể ế ẩ ầ ớ tuy n   giáp   lúc   ch n   đoán   to   ≥   2,5   l n   so   v i   th   tích   tuy n   giáp   bình

ườ ế ể ẳ ổ ơ ớ th ư   ng theo tu i cao h n h n so v i nhóm có th  tích tuy n giáp to nh ng

ế ể ầ ớ ườ ổ ươ < 2,5 l n so v i th  tích tuy n giáp bình th ng theo tu i (t ứ ng  ng là

ẻ ể ầ ổ ế 77,6% và 32,5%). Tr  có th  tích tuy n giáp to ≥ 2,5 l n theo tu i tăng nguy

ớ ẻ ư ế ể ấ ầ ầ   ơ c  tái phát g p 7,2 l n so v i tr  có th  tích tuy n giáp to nh ng < 2,5 l n

ủ ẻ ế ể ớ ườ ệ so v i th  tích tuy n giáp c a tr  bình th ổ ự ng theo tu i, s  khác bi t có ý

ố ớ nghĩa th ng kê v i p < 0,01.

ướ ạ ướ ủ ụ B ớ u m ch v i tái phát: d ế   i tác d ng kích thích c a TRAb, tuy n

ề ặ ố ượ ườ ạ ộ ứ ể giáp phát tri n v  m t s  l ng, tăng c ng ho t đ ng ch c năng, tăng

ề ạ ằ ấ ố ộ ấ   ả sinh m ch máu, tăng t c đ  dòng ch y nh m cung c p nhi u máu và ch t

ưỡ ườ ủ ứ ế dinh d ạ ng cho tr ng thái c ng ch c năng c a tuy n giáp gây lên b ướ   u

ể ấ ể ấ ư ế ạ ờ ổ ặ   m ch (s  có th  th y rung m u, nghe có th  th y ti ng th i tâm thu ho c

liên t c).ụ

ứ ế ả ở ướ K t qu  nghiên c u so sánh t ỷ ệ  l tái phát nhóm có b ạ   u m ch và

ữ ướ

ạ

ớ

u m ch v i tái phát b nh

ướ ấ Liên quan gi a b ạ không có b u m ch cho th y (

ệ ) nhóm

ẻ ướ ố ẻ ị ạ ớ ở tr  có b u m ch có 58,1% tái phát so v i 53,1% s  tr  b  tái phát nhóm

ướ ạ ể ẩ ờ ẻ ướ ạ không có b ạ u m ch t i th i đi m ch n đoán. Tr có b u m ch tăng

ớ ẻ ấ ầ ơ ướ ạ nguy c  tái phát g p 1,18 l n so v i tr  không có b u m ch, tuy nhiên s ự

ệ ớ khác bi ố t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

ể ệ ế ắ ố ề ắ ớ Bi u hi n v  m t v i tái phát: ắ   mô liên k t quanh h c m t, mi m t,

ầ ế ế ế ậ ơ ậ c  v n nhãn và h u nhãn c u có các t bào c , ơ  t bào s i, ợ t bào m  cóỡ

ươ ự ư ế ế tính kháng nguyên t ng t nh  kháng nguyên t bào tuy n giáp. Vì th ế

ự ế ợ ể ữ ớ ế ngoài s  k t h p kháng nguyên ­ kháng th  gi a TRAb v i t ế    bào tuy n

96

ự ế ợ ữ ớ giáp, s  k t h p kháng nguyên ­  kháng thể  gi a TRAb v i kháng nguyên

ạ ổ ứ ậ ơ ậ ầ ơ ố ả còn x y ra t ắ   ắ  ch c h u nhãn c u, h c m t, c  v n nhãn và c  mi m t i t

ề ắ ở ẻ ắ ể ệ ệ ể gây nên các bi u hi n v  m t ệ    tr  m c b nh Basedow. Đây là bi u hi n

ề ệ ư ự ễ ặ ở ệ ặ đ c tr ng v  b nh lý t mi n trong b nh ệ Basedow, không g p b nh lý

ề ắ ộ ự ẻ ệ ể ồ ườ c ng giáp khác. Tr  có bi u hi n v  m t do Basdow có n ng đ  t kháng

ơ thể TRAb cao và tăng nguy c  tái phát.

ế ả ữ ể ệ K t qu  nghiên c u ứ so sánh t ỷ ệ  l tái phát gi a nhóm có bi u hi n v ề

ề ắ ớ

ệ

ệ ể ắ m t và nhóm không có bi u hi n v  m t ề ắ (Liên quan gi a d u hi u v  m t v i tái ữ ấ

ề ắ ể ệ

phát) cho th yấ  nhóm trẻ có bi u hi n v  m t có t

ỷ ệ  l ệ  tái phát b nh là 61,4%

ơ ỷ ệ ở ề ắ ể cao h n t l tái phát ệ  nhóm không có bi u hi n v  m t (53,3%), tuy

ệ ố ớ ự nhiên s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05, có th  s  l ể ố ượ   ng

ư ủ ớ ề ắ ở ẻ ẹ ơ ứ ệ ể nghiên c u ch a đ  l n và bi u hi n v  m t ớ    tr  em ít và nh  h n so v i

ườ ớ ỷ ệ ẻ ị ồ ế ắ ỉ ng i l n (t tr  b  l l ứ i m t trong nghiên c u ch  chi m 4,3%).

ộ ồ ớ ẩ N ng đ  FT4 lúc ch n đoán v i tái phát: hormone T4 trong máu chỉ

ế ấ ở ạ ế ả ế do t bào tuy n giáp s n xu t, ị  tr ng thái b  kích thích t ế  bào tuy n tăng

ợ ổ ả ượ ộ ề ườ c ng t ng h p và gi i phóng T4 vào máu. T4 đ ấ   c coi là m t ti n ch t

ụ ế ượ ắ ọ hormone có tác d ng sinh h c y u. Trong máu 99,5% l ớ   ng T4 g n v i

ỉ ượ ở ạ ự ằ protein mang, ch  có 0,05% l ng T4 d ng t ớ    do (FT4) và cân b ng v i

ượ ử ộ ử ố ở ổ t ng l ng hormone. T4 trong máu kh  m t nguyên t i­ t (  gan và mô

ể ạ ụ ạ ọ   ngo i vi) đ  t o ra T3.   T3 là hormone chính gây nên các tác d ng sinh h c

ơ ể ế ồ ộ ủ c a hormone tuy n giáp trong c  th . N ng đ  TRAb trong máu càng cao

ế ổ ợ ị ả ề thì tuy n giáp càng b  kích thích và t ng h p, gi i phóng  càng nhi u T4 vào

ồ ộ ồ ộ máu. N ng  đ  T4 trong máu càng cao thì n ng  đ  FT4 càng cao (> 50

ị ộ ề ơ ệ pmol/L) và tăng nguy c  tái phát sau đi u tr  n i khoa [ 30]. Xét nghi m FT4

ứ ế ạ ơ ị ộ có   giá   tr   đánh   giá   ho t   đ ng   ch c   năng   tuy n   giáp   chính   xác   h n   xét

ệ ế ệ ộ ồ ọ ộ ỳ ầ nghi m n ng đ  T4 toàn ph n. Theo Hi p H i tuy n giáp h c Hoa K  năm

97

ở ẻ ơ ộ ồ 2010 [8] t ỷ ệ  l tái phát nhóm tr  có n ng đ  FT4 ≥ 50pmol/L cao h n so

ẻ ẩ ộ ồ ớ v i nhóm tr  có n ng đ  FT4 lúc ch n đoán             < 50 pmol/L.

ạ ắ ứ Nghiên c u c a ủ Glaser NS,  Styne DM  (2008) t i B c M  [ ỹ 79] trên

ề ổ ị 51 tr  emẻ cho th yấ 15 tr  ẻ (29%) đ t đ ệ ạ ượ   n đ nh b nh sau 2 năm đi u tr c ị.

ề ổ ị ữ Nh ng t ệ ẻ ạ ượ   n đ nh b nh sau 2 năm đi u tr   r  đ t đ ồ ị có n ng đ c ộ hormone

ế ẩ ẻ ẫ ườ tuy n giáp lúc ch n đoán th p  ấ h nơ   nh ng  ữ tr v n còn c ng giáp sau 2

ồ ộ ở ệ ổ ề năm đi u tr ị (n ng đ  FT4 ẩ  lúc ch n đoán ị  nhóm  n đ nh b nh là 6,17 ±

ẩ ộ ồ ở 3,10 ng/dL so v i ớ 9,86   ± 7,54 ng/dL và n ng đ  T3 lúc ch n đoán nhóm

ổ ệ ị n đ nh b nh là : 431 ± 175 ng/dL so v i ớ 561 ± 225 ng/dL).

ứ ế ả ộ ồ ạ ể ẩ ờ K t qu  nghiên c u so sánh n ng đ  FT4 t i th i đi m ch n đoán ở

ữ ồ

ẩ

ộ

nhóm tái phát và không tái phát cho th y (ấ Liên quan gi a n ng đ  FT4 lúc ch n đoán

ớ v i tái phát

ở ẩ ộ ồ )  t ỷ ệ  l tái phát nhóm có n ng đ  FT4 lúc ch n đoán ≥ 50 pmol/L

ẩ ơ ớ ồ ộ cao h n so v i nhóm có n ng đ  FT4 lúc ch n đoán < 50 pmol/L (t ươ   ng

ứ ự ệ ố ng là 58,1% và 51,1%), tuy nhiên s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê

ỡ ẫ ủ ớ ư ể ướ ớ v i p > 0,05, có th  do c  m u ch a đ  l n và n ằ   ố c ta là qu c gia n m

ế ụ ố ự ị trong khu v c b  thi u h t i­ t.

ẩ ồ ộ ỷ ố N ng đ  T3 lúc ch n đoán và t ớ  s  T3/T4 v i tái phát: trong đi uề

ệ ườ ỉ ượ ế ổ ki n bình th ng ch  có 20% l ợ   ng T3 trong máu do tuy n giáp t ng h p,

ượ ạ ố ở ạ ạ 80% l ng T3 còn l i do T4 kh ử m t ộ nguyên t ử i­ t ngo i vi t o thành.

ẻ ắ ở ạ ườ ệ  tỞ r  m c b nh Basedow ế , tuy n giáp tr ng ạ ộ ho t đ ng c ứ ng ch c nă ng

ướ ế ệ ề ổ ơ ợ nên có khuynh h ử ụ ng s  d ng ti t ki m i­ t ố  và t ng h p nhi u T3 h n T4

ỷ ệ ữ ặ ệ ệ ố làm cho t gi a T3/T4 tăng trong máu, đ c bi l t Vi t Nam là qu c gia

ự ế ố .  ằ n m trong khu v c thi u i­ t

ứ ế ả ẩ ộ ồ ở K t qu  nghiên c u so sánh n ng đ  T3 lúc ch n đoán nhóm tái

ữ ồ

ẩ

ớ

ộ

phát và không tái phát (Liên quan gi a n ng đ  T3 lúc ch n đoán v i tái phát ) cho th yấ

ở ẩ ồ ộ ớ t ỷ ệ  l tái phát ơ    nhóm có n ng đ  T3 lúc m i ch n đoán > 9 nmol/L cao h n

98

ẩ ồ ớ ớ ươ ộ so v i nhóm có n ng đ  T3 lúc m i ch n đoán ≤ 9 nmol/L, t ứ ng  ng là

ự ệ ố ớ 62,7% và 50,5%, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ử ụ ế ế ố ổ ệ ề ợ ơ Tuy n giáp s  d ng ti t ki m i­ t, t ng h p nhi u T3 h n  làm cho

ỷ ố ữ ỷ ố ữ ứ t s  gi a T3/T4 tăng . T  s  gi a T3/T4 càng tăng ( > 20) càng  ch ng t ỏ

ự ẻ ề ơ ộ t ồ n ng đ kháng th ể TRAb tăng và tr  tăng nguy c  tái phát sau đi u tr ị

ế ồ ộ ị ộ n i khoa , vì khi n ng đ  TRAb càng tăng, tuy n giáp càng b  kích thích,

ế ệ ề ố ợ ử ụ càng s  d ng ti ổ t ki m i­ t và càng t ng h p nhi u T3 h n ơ . Tuy nhiên k tế

ả ỷ ố ữ ở qu  nghiên c u ứ  so sánh t s  gi a T3/T4 nhóm tái phát và không tái phát

ữ ỷ ố

ẩ

ớ

s  T3/T4 lúc ch n đoán v i tái phát

ạ ể ẩ ờ t i th i đi m ch n đoán (Liên quan gi a t ) cho

ự ấ ệ ề ỷ ệ ệ th y không có s  khác bi t v  t l tái phát b nh liên quan đ n t ế ỷ ệ l

ỷ ệ ở T3/T4. T  l tái phát nhóm có t ỷ ệ  l T3/T4 > 20 là 56,4% và t ỷ ệ  l tái phát

ở nhóm có T3/T4 < 20 là 55% v iớ  p > 0,05.

ị ớ ề ế ồ ộ ụ N ng đ  T3 lúc k t thúc đi u tr  v i tái phát: ứ   thông qua tác d ng  c

ế ố ứ ứ ả ch  enzym TPO thu c KGTTH c ch ạ ộ ế làm gi m ho t đ ng ch c năng c aủ

ệ ễ ế ố ộ ị ế t ả    bào tuy n giáp. Thu c KGTTH tác đ ng lên h  mi n d ch làm gi m

ả ộ ợ ổ ả ồ n ng đ  TRAb nên làm gi m t ng h p và gi i phóng T3, T4 vào máu . Tuy

ạ ị ế ế ề ế ể ờ ế ợ nhiên t i th i đi m k t thúc đi u tr  n u t ề   ẫ ổ  bào tuy n v n t ng h p nhi u

ế ề ế ẫ ở ị ứ T3 ch ng t ỏ t bào tuy n giáp v n b  kích thích nhi u b i TRAb và tăng

ơ nguy c  tái phát.

ế ả ộ ạ ế ể ờ K t qu  nghiên c u ồ ứ so sánh n ng đ  T3 t ề   i th i đi m k t thúc đi u

ị ớ

ữ

ế

ề

ồ

ộ

ị ớ tr  v i tái phát (Liên quan gi a n ng đ  T3 lúc k t thúc đi u tr   v i tái phát ) cho th yấ

ạ ể ề ờ ị ở ơ ộ ồ n ng đ  T3 t ế i th i đi m k t thúc đi u tr ớ    nhóm tái phát cao h n so v i

ươ ứ ở ớ nhóm không tái phát, t ng  ng là 2,51 nmol/L nhóm tái phát so v i 2,42

ở ự ệ ớ nmol/L nhóm không tái phát , s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v i p <

0,05.

99

Nghiên c u c a ứ ủ Cappelli C, Gandossi E, Castellano M (2007) [9], th cự

ệ ề ệ ệ ẩ ắ ớ ị ằ   hi n trên 216 b nh nhân m i ch n đoán m c b nh Basedow đi u tr  b ng

ị ượ ố ồ ỗ ộ Methimazole, đ nh l ng n ng đ  TRAb m i 6 tháng trong su t 120 tháng

ế ả ấ ạ ể ổ ờ ớ ộ ồ theo dõi, k t qu  cho th y, t ẩ i th i đi m ch n đoán tu i, gi i, n ng đ  FT4

ế ệ ể ổ ị ị và th  tích tuy n giáp không có giá tr  tiên đoán  n đ nh b nh lâu dài (t ươ   ng

ứ ớ ị ng v i giá tr  p = 0,79, p = 0,98, p = 0,83, p = 0,89). Ng ượ ạ ạ c l i t ờ   i th i

ả ề ế ể ẩ ồ ị ị đi m ch n đoán n ng TRAb có giá tr  tiên đoán k t qu  đi u tr  (p < 0,001),

ạ ể ệ ế ẩ ờ ồ t ộ i th i đi m ch n đoán n u n ng đ  TRAb ≥ 46,5 UI/L thì b nh nhân

ể ạ ượ ớ ộ ị ộ ệ ả ằ không th  đ t đ ạ   ề c thuyên gi m b nh b ng đi u tr  n i khoa v i đ  nh y

ứ ộ ả ộ ặ ệ ồ ộ ạ ờ là 52% và đ  đ c hi u là 78%. M c đ  gi m n ng đ  TRAb t ể   i th i đi m

ừ ố ớ ị 6 tháng sau thi ng ng thu c cũng có giá tr  tiên đoán tái phát v i p < 0,001,

ạ ừ ể ế ả ờ ộ ố ồ t i th i đi m 6 tháng sau khi ng ng thu c n u n ng đ  TRAb gi m d ướ   i

ệ ặ 52,3% ho c tăng lên thì b nh nhân không bao gi ờ ạ ượ  đ t đ ả   c thuyên gi m

ớ ộ ộ ặ ệ ạ ệ b nh lâu dài v i đ  nh y là 55% và đ  đ c hi u là 79,1%.

ế ẩ ồ ộ Mô hình phân tích đa bi n n ng đ  TRAb lúc ch n đoán và m t s ộ ố

ọ ớ ố ự ể thông s  sinh h c v i tái phát: t kháng th  TRAb là nguyên nhân gây lên

ễ ệ ể ệ ộ ộ ồ các bi u hi n nhi m đ c giáp trong b nh Basedow. N ng đ  TRAb và s ự

ổ ủ ả ưở ả ề ế ế ị thay đ i c a nó  nh h ế   ng đ n k t qu  đi u tr . Mô hình phân tích đa bi n

ộ ậ ụ ế ế ộ ồ   ớ v i bi n ph  thu c là "tái phát và không tái phát", các bi n đ c l p g m:

ổ ủ ề ẻ ẩ ẩ ờ ị ồ n ng đ ộ TRAb lúc ch n đoán, th i gian đi u tr , tu i c a tr  lúc ch n đoán

ữ ồ

ế ể ẩ ế ủ ứ Liên quan gi a n ng và th  tích tuy n giáp lúc ch n đoán. K t q a nghiên c u (

ộ ố

ố ớ

ẩ

ộ đ  TRAb lúc ch n đoán và m t s  thông s  v i tái phát

ế ấ   ) phân tích đa bi n cho th y

ổ ủ ộ ẻ ể ẩ ẩ ồ n ng đ  TRAb lúc ch n đoán cao, tu i c a tr lúc ch n đoán và th  tích

ế ẩ ố ớ ớ   tuy n giáp lúc ch n đoán có liên quan v i tái phát có ý nghĩa th ng kê v i p

< 0,05.

100

ề ế ế ồ ị ộ   ộ Mô hình phân tích đa bi n n ng đ  TRAb lúc k t thúc đi u tr  và m t

ớ ọ ố ộ ố s  thông s  sinh h c v i tái phát: ồ n ng đ  TRAb còn tăng trong máu t ạ   i

ề ể ế ờ ơ ị th i đi m k t thúc đi u tr  làm tăng nguy c  tái phát. Mô hình phân tích đa

ụ ế ế ế ộ ớ ộ ậ   bi n v i bi n ph  thu c là "tái phát" (có và không) và các bi n đ c l p

ị ộ ề ế ề ờ ị ồ ồ g m: n ng đ ộ TRAb lúc k t thúc đi u tr , th i gian đi u tr  n i khoa (< 18

ừ ế ủ ấ ồ ộ tháng, t 18 ­ 30 tháng, > 30 tháng). K t q a cho th y n ng đ  TRAb lúc

ề ớ ớ ố ị ế k t thúc đi u tr  liên quan v i tái phát có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

101

Ậ Ế K T LU N

ữ ự ố ộ ố ể Nghiên c u ứ m i liên quan gi a t kháng th  TRAb và m t s  thông

ả ề ớ ế ằ ọ ị ệ ố s  sinh h c v i k t qu   đi u tr  b nh Basedow b ng Methimazole ti nế

ớ ệ ệ hành trên 162 tr ẩ  ẻ m i ch n đoán, ộ ổ ướ đ  tu i d i 18 tu i t ộ   ổ ạ b nh vi n N i i

ế ươ ủ ề ị ượ ị ế ổ ề ị ti t Trung ng, tuân th  đi u tr , đ ệ   c theo dõi đi u tr  đ n  n đ nh b nh

ừ ố ộ và ng ng thu c, sau đó theo dõi đánh giá tái phát trong m t năm, chúng tôi

ậ ộ ố ế ư đ a ra m t s  k t lu n sau:

ệ ể ậ ặ ở ẻ 1. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh Basedow tr  em

ế ệ ệ ầ ­ B nh hi m g p ặ ở ẻ ướ  tr d i 5 tu i, t ổ ỷ ệ ắ  l m c b nh tăng d n theo

ấ ở ổ ề ổ ơ tu i, cao nh t ữ ắ  nhóm 15­18 tu i, n  m c nhi u h n nam, t ỷ ệ  l 5,75/1.

ố ẻ ượ ể ừ ẩ ơ ộ ­ Trên 70% s  tr đ c ch n đoán mu n h n 3 tháng k  t khi có

ắ ệ ệ ệ ệ ầ ấ ổ ỏ ấ d u hi u m c b nh ban đ u. Các d u hi u m t m i, c  to ra, sút cân là các

ẻ ệ ế lý do chính khi n tr  đi khám b nh.

ế ẻ ể ệ ể ầ ườ ả ­ H u h t tr  có các bi u hi n tăng chuy n hóa, c ng giao c m và

ệ ầ ể ệ ươ bi u hi n kích thích h  th n kinh trung ể ạ   ố ẻ ng. Trên 50% s  tr  có th  tr ng

ể ẩ ờ ầ ạ g y t i th i đi m ch n đoán.

ẻ ắ ệ ướ ủ ế ổ ộ ­ 100% tr  m c b nh có b ộ u c , ch  y u là đ  1b và đ  2. 97,5%

ướ ổ ể ướ ổ ể b ỏ u c  th  lan t a, 2,5% có b u c  th  nhân.

ề ắ ẹ ỷ ệ ẻ ắ ệ ể ệ ồ ắ ­ Bi u hi n v  m t nh , t tr  m c b nh có l l ế i m t chi m 4,3%.

ả ả ố ộ ươ ­ T c đ  dòng ch y tăng c  thì tâm thu và thì tâm tr ố ố   ng, s  đ m

2 m t c t tăng, h u h t có m ch nhanh t

ạ ặ ắ ế ạ ầ ạ ể ẩ ờ m ch/1 cm i th i đi m ch n đoán.

ể ẩ ạ ờ ồ ộ ­ T i th i đi m ch n đoán: n ng đ  T3 tăng, trung bình là 7,9 nmol/L.

ấ ồ ộ ộ ồ ế   N ng đ  FT4 tăng, trung bình là 69,3 pmol/L và n ng đ  TSH th p đ n

ứ ượ m c không đo đ c.

102

ế ể ẩ ạ ờ ồ ộ ­ T i th i đi m ch n đoán: n ng đ  TRAb huy t thanh tăng, trung

bình là 28,9 UI/L.

ả ề ị ộ ệ ế ở ẻ ằ 2. K t qu  đi u tr  n i khoa b ng Methimazole b nh Basedow tr  em

ề ấ ắ ờ ị ­ Th i gian đi u tr  trung bình là 27,6 tháng, ng n nh t là 17 tháng và

ấ dài nh t là 42 tháng.

ị ấ ề ầ ờ ­ Th i gian đi u tr  t n công trung bình là 6,4 tu n

ị ấ ề ề ­ Li u Methimazole  đi u tr  t n công trung bình 0,64 mg/kg/ngày.

ị ủ ố ướ ề ề ừ ố Li u Methimazole đi u tr  c ng c  tr c khi ng ng thu c là 2,5­5 mg/ngày.

ỷ ệ ờ ­ T  l tái phát là 56,2% trong th i gian theo dõi 1 năm .

ẻ ị ụ ẹ ố ­   6,8%   tr b   tác   d ng   không   mong   mu n   nh   do   s ử ụ     d ng

Methimazole.

ọ ớ ế ộ ố ữ ố 3. M i ố liên quan gi a TRAb và m t s  thông s  sinh h c v i k t qu ả

ề ị đi u tr

ồ ạ ể ẩ ơ ờ ộ ­ N ng đ  TRAb t i th i đi m ch n đoán cao làm tăng nguy c  tái

ộ ồ ớ phát: nhóm có n ng đ  TRAb ≥ 39,8 UI/L có 76,4% tái phát so v i 45,8% tái

ở ộ ồ phát nhóm có n ng đ  TRAb < 39,8 UI/L.

ồ ạ ế ể ờ ị ộ ­ N ng đ  TRAb t ề i th i đi m k t thúc đi u tr  cao làm tăng nguy c ơ

ộ ồ ớ tái phát: nhóm có n ng đ  TRAb ≥ 10,7 UI/L có 81,4% tái phát so v i 47,1%

ở ồ ộ tái phát nhóm có n ng đ  TRAb < 10,7 UI/L.

ắ ệ ổ ổ ỏ ơ ­ Tu i m c b nh càng nh  càng tăng nguy c  tái phát: nhóm tu i < 12

ớ ở ổ có 73% tái phát so v i 51,2% tái phát ắ ệ  nhóm lúc m c b nh ≥ 12 tu i.

ị ộ ề ả ơ ­ Đi u tr  n i khoa kéo dài làm gi m nguy c  tái phát: t ỷ ệ  l tái phát ở

ề ả ố ị ở ề nhóm đi u tr  < 18 tháng là 66,7%, gi m xu ng 58,1% nhóm đi u tr  t ị ừ

ế ụ ả ố ở ề 18­30 tháng, ti p t c gi m xu ng còn 50% ị  nhóm đi u tr  > 30 tháng.

ướ ổ ế ể ơ ẻ ­ Tr  có b u c  to, th  tích tuy n giáp to tăng nguy c  tái phát: t ỷ ệ   l

ở ướ ổ ộ ố ở tái phát nhóm có b ả u c  đ  2 là 65,4%, gi m xu ng còn 46,9% nhóm

103

ướ ổ ộ ỷ ệ ở ể ầ b u c  đ  1. T  l tái phát ế    nhóm có th  tích tuy n giáp to ≥ 2,5 l n là

ả ở ư ể ố 77,6% gi m xu ng còn 32,5% ế  nhóm có th  tích tuy n giáp to nh ng < 2,5

ể ế ớ ườ ổ ầ l n so v i th  tích tuy n giáp bình th ng theo tu i.

ẩ ộ ồ ơ ­ N ng đ  T3 lúc ch n đoán cao tăng nguy c  tái phát: t ỷ ệ  l tái phát ở

ả ộ ồ ố nhóm có n ng đ  T3 cao > 9 nmol/L là 62,7% gi m xu ng còn 50,5% ở

ồ ộ nhóm có n ng đ  T3 < 9 nmol/L.

ộ ồ ạ ể ề ờ ­ N ng đ  T3 t ế i th i đi m k t thúc đi u tr ị cao tăng nguy c  táiơ

ở ế ề ồ ộ ị phát: t ỷ ệ  l tái phát nhóm có n ng đ  T3 lúc k t thúc đi u tr  trung bình

ề ế ơ ồ ị ộ 2,51 nmol/L cao h n nhóm có n ng đ  T3 lúc k t thúc đi u tr  trung bình

2,42 nmol/L.

ư ệ ấ ơ ố ữ + Ch a tìm th y m i liên quan gi a nguy c  tái phát b nh Basedow

ề ướ ệ ể ạ ộ ồ ớ b ị ộ sau đi u tr  n i khoa v i: ề ắ   u m ch, bi u hi n v  m t, n ng đ  FT4 lúc

ẩ ch n đoán và t ỷ ệ  l T3/T4.

104

KHUY NẾ  NGHỊ

ừ ế ứ ả ề T  k t qu  nghiên c u chúng tôi k ị ộ ố ấ huy nế  ngh  m t s  v n đ  sau:

ượ ồ ộ ẩ ẩ ị ị ­ Đ nh l ng n ng đ  TRAb lúc ch n đoán giúp ch n đoán xác đ nh

ệ b nh Basedow và tiên đoán tái phát.

ồ ộ ạ ề ế ể ờ ị ị ­ N ng đ  TRAb máu t ấ   i th i đi m k t thúc đi u tr  có giá tr  nh t

ả ề ế ầ ị ị ượ ộ ồ trong tiên đoán k t qu  đi u tr  và tái phát, c n đ nh l ng n ng đ  TRAb

ướ ặ ự ế ị ừ ề ệ ố ị tr c khi quy t đ nh ng ng thu c ho c l a ch n ọ bi n pháp đi u tr  khác .

ố ớ ơ ở ế ệ ị ượ ­  Đ i v i các c  s  Y t ề  không có đi u ki n đ nh l ồ ng n ng đ ộ

ộ ố ể ự ứ ệ ầ ọ ố ọ TRAb, c n căn c  vào m t s  thông s  sinh h c đ  l a ch n bi n pháp

ề ổ ỏ ổ ị ư ẻ ắ ệ đi u tr  và tiên đoán tái phát nh : tr  m c b nh lúc tu i nh  (< 12 tu i), có

ướ ế ể ẩ ộ ổ ở b u c  to         (đ  2 tr  lên), th  tích tuy n giáp lúc ch n đoán to (≥ 2,5

ể ế ớ ườ ổ ộ ồ ạ ầ l n so v i th  tích tuy n giáp bình th ng theo tu i), n ng đ  T3 t ờ   i th i

ề ể ẩ ầ ơ ị ằ   đi m ch n đoán cao                    (> 9 nmol/L) c n đi u tr  kéo dài h n nh m

ặ ự ừ ệ ả ơ ọ ố làm gi m nguy c  tái phát sau khi ng ng thu c ho c l a ch n bi n pháp

ề ợ ơ ị đi u tr  khác phù h p h n.

ứ ế ầ ể ờ ơ ­ C n có nghiên c u ti p theo, có ứ th i gian nghiên c u dài h n đ  đánh

ả ề ệ ế ị ở ẻ ủ giá k t qu  đi u tr  và vai trò c a TRAb trong b nh Basedow tr  em.

105

Ứ Ụ DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U

Ậ Ế LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

1. Nguyễn Minh Hùng, Nguyễn Phú Đạt, Hoàng Kim Ước (2011) "M iố

ữ ự ệ ể ậ ớ liên quan gi a t ộ ố ể  kháng th  TRAb v i m t s  bi u hi n lâm sàng, c n lâm

ở ẻ ạ ọ ố ệ sàng trong b nh Basedow tr  em" ự , T p chí Y h c th c hành s  773 tháng

7/2011, tr 13­17.

ễ ễ ạ 2.   Nguy n   Minh   Hùng,   Nguy n   Phú   Đ t,   Hoàng   Kim Ướ   c

ứ ố ồ ớ ộ ế   ữ (2012)“Nghiên c u m i liên quan gi a n ng đ  TRAb, FT4, T3 v i huy t

ế ạ ở ệ ẻ ự ạ ộ đ ng m ch tuy n giáp b nh Basedow tr  em” ọ , T p chí Y h c th c hành

ố s  807 tháng 2 năm 2012.

106

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

ệ ễ ế ạ N i ti ộ ế ọ   t h c 1. Mai Th  Tr ch `Nguy n Thy Khuê (2003). B nh Basedow.

ấ ả ạ ươ đ i c ng `Nhà xu t b n Y h c, ọ 150­154.

ễ ạ ộ ế ệ ọ ấ   B nh h c tuy n giáp, Nhà xu t 2. T  Văn Bình (2007). Nhi m đ c giáp.

ọ ả b n Y h c.

ế ế ệ ễ ạ 3. Mai Th  Tr ch,`Nguy n Thy Khuê (2003). B nh lý tuy n giáp và thai

ộ ế ọ ạ ươ ấ ả t h c đ i c ng` Nhà xu t b n Y h c, nghén. N i ti ọ  203­209.

4.   Fisher   DA   (1994).   Graves’   disease   in   children.  Curr   Ther   Endocrinol

Metab 5,71–74.

ệ ệ ậ ọ ộ ả ạ   Giáo trình gi ng d y 5. B nh h c n i khoa t p II (2008) B nh Basedow.

ạ ọ ộ ạ ọ đ i h c và sau đ i h c, Nxb Quân đ i nhân dân , 107­130.

ệ ạ ề ộ ế Chuyên đ  N i ti ể   t Chuy n 6. T  Văn Bình (2004). B nh Grave ­ Basedow.

hoá, Nxb Y h c,ọ  52­88.

7. Terry F Davies `Douglas S Ross (2013). Pathogenesis of Graves' disease.

Up to Date.

8. ATA (2010) Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:

Management Guidelines of the American Thyroid Association and American

Association of Clinical Endocrinologists 21

9.   Carlocappelli,   et   al.  (2007)   Prognostic   Value   of   Thyrotropin   Receptor

Antibodies (TRAb)  in Graves’  Disease: A 120 Months Prospective Study.

Endocrine Journal

10. Weetman AP (2000). Graves' disease. N Engl J Med, 343(17), 1236­1248.

11.   Whitehead   R.W.   (1969)   Historical   Annotation:   Robert   James   Graves,

Physician, Educator, Scientist. Circulation 39, 719­721

107

12.   Hull,   G.   (1998)   Caleb   Hillier   Parry   1755­1822:   a   notable   provincial

physician. Journal of the Royal Society of Medicine 91, 335­338

13. Meng W. (1999) [Carl Adolph von Basedow­­on the 200th anniversary of

his   birth].  Zeitschrift   fur   arztliche   Fortbildung   und   Qualitatssicherung  93

Suppl 1, 5­10

ộ ế ệ ễ ị ạ 14. Nguy n Th  Bánh (2003). Tình hình b nh n i ti t trong 10 năm t ệ   i vi n

ậ ố ệ ấ ỹ Lu n văn t t nghi p Bác s  chuyên khoa c p II, ố Nhi Qu c gia.

15. Ginsberg J. (2003) Diagnosis and management of Graves' disease. Cmaj

168, 575­585

ữ ệ ế ứ ễ ị 16. Vũ Tri u An (2001). Nh ng t bào tham gia vào đáp  ng mi n d ch,

ấ ả ễ ọ ị Mi n d ch h c. Nhà xu t b n Y h c, ọ  105­125.

17.   Bartley   G.B.e.a.   (1996).   Chronology   of   Grave's   ophthalmopathy   after

Treatment for Grave's Hyperthyroidism.  New England Journal of Medicine,

326, 1733­1738.

18. Tallstedt L, et al. (1992) Occurrence of Ophthalmopathy after Treatment

for   Graves'   Hyperthyroidism.  New   England   Journal   of   Medicine  326,

1733­1738

19.   Iyer   S.   and   Bahn,   R.   (2012)   Immunopathogenesis   of   Graves'

ophthalmopathy:   the   role   of   the   TSH   receptor.  Best   practice   &   research.

Clinical endocrinology & metabolism 26, 281­289

20. Kahaly G.J, et al. (2005) Alpha­fodrin as a putative autoantigen in Graves'

ophthalmopathy. Clinical and experimental immunology 140,       166­172

21.   Bull   R.H,   et   al.  (1993)   Pretibial   myxoedema:   a   manifestation   of

lymphoedema? Lancet 341, 403­404

22. Villanueva R, et al. (2003) Sibling recurrence risk in autoimmune thyroid

disease. Thyroid 13, 761­764

108

23.   Matos­Santos   A,   et   al.  (2001)   Relationship   between   the   number   and

impact   of   stressful   life   events   and   the   onset   of   Graves'   disease   and   toxic

nodular goitre. Clin Endocrinol (Oxf) 55, 15­19

24. Kung A.W. (1995) Life events, daily stresses and coping in patients with

Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf) 42, 303­308

25. Topcu C.B., et al. (2012) Effect of stressful life events on the initiation of

graves' disease.  International journal  of psychiatry in clinical practice  16,

307­311

ế ễ ậ ả 26. Nguy n Bích Hoàng (2005). Nh n xét k t qu  và m t s  y u t ộ ố ế ố ả     nh

ưở ị ệ ế ườ ạ ằ ố h ề ng đ n đi u tr  b nh c ạ   ng giáp tr ng b ng thu c kháng giáp tr ng

ợ ở ẻ ạ ệ ệ ươ ạ ỹ ậ ổ t ng h p tr  em t i b nh vi n Nhi Trung ng. ọ   Lu n văn th c s  y h c

27. Da Silva J.A. (1995) Sex hormones, glucocorticoids and autoimmunity:

facts and hypotheses. Annals of the rheumatic diseases 54, 6­16

28. Bartalena L et al. (2002) Amiodarone­induced thyrotoxicosis: a difficult

diagnostic and therapeutic challenge. Clin Endocrinol (Oxf) 56, 23­24

29.   Burikhanov   R.B.   and   Matsuzaki,   S.   (2000)   Excess   iodine   induces

apoptosis   in   the   thyroid   of   goitrogen­pretreated   rats   in   vivo.  Thyroid  10,

123­129

30. Stephen La FranChi (2013). Treatment and prognosis of Grave' disease in

children and adolescents. Up to Date, 17 (3).

31.   Barnes   HV   `Blizzard   RM   (1977).   Antithyroid   drug   therapy   for   toxic

diffuse   goiter   (Graves   disease):   thirty   years   experience   in   children   and

adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 91, 313­320.

32. Cooper D.S. (2005) Antithyroid Drugs. New England Journal of Medicine

352, 905­917

109

33. Douglas S Ross M. (2013) Pharmacology and toxicity of thionamides.

UpToDateWolters Kluwer Health.

34.   Bahn   Chair   R.S,   et   al.  (2011)   Hyperthyroidism   and   other   causes   of

thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association

and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 21, 593­646

35. Werner M.C, et al. (1989) Adverse effects related to thionamide drugs and

their dose regimen.  The American journal of the medical sciences  297, 216­

219

36. Liaw Y.F, et al. (1993) Hepatic injury during propylthiouracil therapy in

patients with hyperthyroidism. A cohort study.  Annals of internal medicine

118, 424­428

37.   Watanabe   N,   et   al.  (2012)   Antithyroid   drug­induced   hematopoietic

damage:   a   retrospective   cohort   study   of   agranulocytosis   and   pancytopenia

involving 50,385 patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 97,

E49­53

38.   Cooper   D.S,   et   al.  (1983)   Agranulocytosis   associated   with   antithyroid

drugs. Effects of patient age and drug dose. Annals of internal medicine 98,

26­29

39. Tamai H, et al. (1989) Methimazole­induced agranulocytosis in Japanese

patients with Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf) 30, 525­530

40.   Sato   H,   et   al.  (2000)   High   prevalence   of   antineutrophil   cytoplasmic

antibody   positivity   in   childhood   onset   Graves'   disease   treated   with

propylthiouracil. J Clin Endocrinol Metab 85, 4270­4273

41.   Dolman   K.M,   et   al.  (1993)   Vasculitis   and   antineutrophil   cytoplasmic

autoantibodies associated with propylthiouracil therapy. Lancet 342, 651­652

110

42. Sera N, et al.  (2000) Treatment with propylthiouracil is associated with

appearance   of   antineutrophil   cytoplasmic   antibodies   in   some   patients   with

Graves' disease. Thyroid 10, 595­599

43.   FDA   (2012)   MedWatch   Safety   Alerts   for   Human   Medical   Products.

Propylthiouracil (PTU), US Food and Drug Administration.

44. Barrio R `López­Capapéb M `Martinez­Badás I `et al and al, E. (2005). .

Acta Paediatr Acad Sci Hung, 94(11), 1583­1589.

45. Raza J, et al. (1999) Thyrotoxicosis in children: thirty years' experience.

Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992) 88, 937­941

46. Lippe B.M, et al.  (1987) Hyperthyroidism in children treated with long

term medical therapy: twenty­five percent remission every two years. J Clin

Endocrinol Metab 64, 1241­1245

47. Gorton C, et al. (1987) Remission in children with hyperthyroidism treated

with propylthiouracil. Long­term results. Am J Dis Child 141, 1084­1086

48.   Hung   W   `Wilkins   L   `Blizzard   RM   (1981).   Medical   therapy   of

thyrotoxicosis in children. Pediatrics, 30, 17­26.

ễ ọ ị ượ ụ ể ể 49. Nguy n Ng c Lanh (2002). Đ nh l ng Kháng th  kháng th  th  TSH

ở ệ ắ ớ ứ ạ T p chí Nghiên c u Y hoc, (TRAb) b nh nhân m i m c Basedow. 8, 15­

17.

50.   Zakarija   MJ   (1983).   Immunochemical   characterization   of   the   thyroid­

stimulating   antibody   (TSab)   of   Graves'   disease:   evidence   for   restricted

heterogeneity. J Clin Lab Immunol, 10, 77­85.

51.   Totterman   T.H,   et   al.  (1979)   Evidence   for   thyroid   antigen­reactive   T

lymphocytes infiltrating the thyroid gland in Graves' disease. Clin Endocrinol

(Oxf) 11, 59­68

111

ị ượ ứ ồ ộ 52. Ngô Th  Ph ng (2008). Nghiên c u n ng đ  TRAb, TPOAb và TgAb ở

ướ ị ằ ề ậ Lu n án ệ b nh nhân Basedow tr c và sau đi u tr  b ng propylthiouracil.

ế ỹ ọ Ti n s  Y h c.

53. Cappelli C `Pirola I `De Martino E `et al (2007). The role of imaging in

Graves' disease: A cost­effectiveness analysis. Eur J Radiol, 6(4), 1125­1139.

54.   Romaldini   J.H,   et   al.  (1983)   Comparison   of   effects   of   high   and   low

dosage   regimens   of   antithyroid   drugs   in   the   management   of   Graves'

hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 57, 563­570

55. Benker G, et al. (1995) Response to methimazole in Graves' disease. The

European Multicenter Study Group. Clin Endocrinol (Oxf) 43, 257­263

56. Reinwein D,  et al.  (1993) A prospective randomized trial of antithyroid

drug dose in Graves' disease therapy. European Multicenter Study Group on

Antithyroid Drug Treatment. J Clin Endocrinol Metab 76, 1516­1521

57.   Hashizume   K,   et   al.  (1991)   Administration   of   Thyroxine   in   Treated

Graves' Disease. New England Journal of Medicine 324, 947­953

58.   Tamai   H,   et   al.  (1995)   Lack   of   effect   of   thyroxine   administration   on

elevated   thyroid   stimulating   hormone   receptor   antibody   levels   in   treated

Graves' disease patients. J Clin Endocrinol Metab 80, 1481­1484

59. Pfeilschifter J, and Ziegler R. (1997) Suppression of serum thyrotropin

with   thyroxine   in   patients   with   Graves'   disease:   effects   on   recurrence   of

hyperthyroidism and thyroid volume. Eur J Endocrinol 136, 81­86

60.   Rittmaster   R.S,   et   al.  (1998)   Effect   of   methimazole,   with   or   without

L­thyroxine, on remission rates in Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab

83, 814­818

112

ứ ể ề ặ ệ   61. Bùi Thanh Huy n (2002 ). Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, xét nghi m

ụ ể ể ở ệ ướ ề kháng th  kháng ph  th  TSH b nh nhân Basedow tr c sau đi u tr ị

131 . Lu n văn chuyên khoa c p 2.

ậ ấ ằ b ng I

ị ị ượ ẩ 62. Phan Huy Anh Vũ (2008). Giá tr  đ nh l ng TRAb trong ch n đoán và

ệ ề ậ Lu n án ti n s ế ỹ ị ộ theo dõi tái phát sau đi u tr  n i khoa b nh nhân Basedow,.

Y h c.ọ

63. Cooper D.S.R.D.S. (2013) Diagnosis of hyperthyroidism. Up to Date 21.2

64. Paul S and Lemeshow L.a.S. Sample size for sample survey, Sampling of

population. 175­186­243.

65. Anagnostis P `Adamidou F `Polyzos SA `et al (2013). Predictors of long­

term remission in patients with Graves' disease: a single center experience.

Endocrine, 7, 98­115.

66.   Lavard   L   `Ranløv   I   `Perrild   H   `et   al   (1994).   Incidence   of   juvenile

thyrotoxicosis in Denmark ` 1982­1988. Eur J Endocrinol, 130(6), 565­568.

67. Yin X, et al.  (2007) Thyroid epigenetics: X chromosome inactivation in

patients with autoimmune thyroid disease. Annals of the New York Academy

of Sciences 1110, 193­200

68. Cassio A, et al. (2006) Influence of gender and pubertal stage at diagnosis

on   growth   outcome   in   childhood   thyrotoxicosis:   results   of   a   collaborative

study. Clin Endocrinol (Oxf) 64, 53­57

69. Saxena KM `Crawford JD `Talbot NB (1964). Childhood thyrotoxicosis: a

longer term perspective. Br Med J, 2, 1153­1158.

70. Vitti P. (2000) Grey scale thyroid ultrasonography in the evaluation of

patients with Graves’ disease. European Journal of Endocrinology

71.   Jin   Ook   Chung,   D.H.C.   (2010)   Ultrasonographic   Features   of   Papillary

Thyroid Carcinoma in Patients with Graves' Disease. PMC

113

72.   Ralls   PW,   M.D.   (1988)   Color­flow   Doppler   sonography   in   Graves

disease: "thyroid inferno.

73.   Stephen   Lafranchi   M.   (2013)   Clinical   manifestations   and   diagnosis   of

hyperthyroidism in children and adolescents. Uptodate

74. Stephen Lafranchi M, et al.  (2013) Treatment and prognosis of Graves'

disease in children and adolescents uptodate

75. Werner MC1 R.J, Bromberg N, at all (1989) Adverse effects related to

thionamide   drugs   and   their   dose   regimen.  The   American   journal   of   the

medical sciences

76. Ohye H `Minagawa A `Noh JY `et al (2013). Antithyroid Drug Treatment

for Graves' Disease in Children: A Long­term Retrospective Study at a Single

Institution. Thyroid, 9, 219­225.

77.   Kaguelidou   F1   A.C,   Castanet   M   (2008)   Predictors   of   autoimmune

hyperthyroidism relapse in children after discontinuation of antithyroid drug

treatment. J Clin Endocrinol Metab

78.   Leger   J,   et   al.  (2012)   Positive   impact   of   long­term   antithyroid   drug

treatment on the outcome of children with Graves' disease: national long­term

cohort study. J Clin Endocrinol Metab 97, 110­119

79. Glaser N.S. and Styne, D.M. (2008) Predicting the likelihood of remission

in children with Graves' disease: a prospective, multicenter study. Pediatrics

121, e481­488

80. Foley TP Jr, W.C, New A (1987) Juvenile Graves disease: usefulness and

limitations   of   thyrotropin   receptor   antibody   determinations.  J   Pediatr

Endocrinol Metab

81. Glaser Na `et al (2006). Predictors of early remission of hypothyroidism in

children. Clin. Endorinol, Metab, 82(6), 1719­1726.

114

82. Shulman D.I, et al.  (1997) Autoimmune hyperthyroidism in prepubertal

children and adolescents: comparison of clinical and biochemical features at

diagnosis and responses to medical therapy. Thyroid 7, 755­760