Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:153

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng" trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá sự thay đổi một số thông số huyết động, chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I) sau truyền nạp dịch (preloading) và ngay sau gây tê tủy sống ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng. 2. So sánh kết quả điều trị theo đích huyết động dựa vào SVI/MAP/DO2I với điều trị thường quy dựa vào MAP ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU NGÂN NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THEO ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐƯỢC GÂY TÊ TUỶ SỐNG CHO PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU NGÂN NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THEO ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐƯỢC GÂY TÊ TUỶ SỐNG CHO PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Quốc Kính HÀ NỘI – 2023
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy giáo, cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Quốc Kính, người thầy kính mến đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận án. - Ban giám đốc, lãnh đạo Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các y bác sĩ, các đồng nghiệp trong trung tâm đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án. - GS.TS Nguyễn Hữu Tú – chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức – Trường đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập. - Xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong Hội đồng chấm luận án đã đánh giá công minh và cho tôi những ý kiến góp ý khoa học quý báu, chính xác để hoàn chỉnh luận án. - Cảm ơn các bệnh nhân và gia đình đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân yêu trong gia đình đã động viên, giúp đỡ và bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống. Hà nội, 20 tháng 10 năm 2023 NCS Nguyễn Thu Ngân
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thu Ngân, Nghiên cứu sinh khóa 35, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy GS.TS Nguyễn Quốc Kính. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Thu Ngân
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BSA : Body Surface Area CI : Cardiac Index (chỉ số tim) CO : Cardiac Output (cung lượng tim) COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CVP : Center Venous Pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) DBP : Diastolic Blood Pressure (huyết áp tâm trương) DO2I : Delivery Oxygen Index (chỉ số vận chuyển oxy máu) ĐTĐ : Đái tháo đường GDHT : Goal directed hemodynamic therapy (liệu pháp điều trị huyết động theo đích) GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp Hb : Hemoglobin HR : Heart Rate (nhịp tim) MAP : Mean Arterial Pressure (huyết áp trung bình) PaO2 : Partial Pressure of Oxygen (Áp lực riêng phần oxy động mạch) PT : Phẫu thuật SaO2 : Arterial Oxygen Saturation (Bão hòa oxy máu động mạch) SBP : Systolic Blood Pressure (huyết áp tâm thu) SV : Stroke volume (thể tích nhát bóp) SVI : Stroke volume Index (chỉ số thể tích nhát bóp) SVR : Systemic Vascular Resistance (sức cản mạch hệ thống) SVRI : Systemic Vascular Resistance Index (chỉ số sức cản mạch hệ thống) TPV : Tứ phân vị TV : Trung vị TBMMN : Tai biến mạch máu não THA : Tăng huyết áp VAS : Visual Analog Scale (thang điểm đau – nhìn)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN .........................................................................................3 1.1. Một số đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê và phẫu thuật .3 1.1.1. Một số thay đổi đặc điểm sinh lý tim mạch, hô hấp của người cao tuổi ...3 1.1.2. Đáp ứng dược động học...........................................................................14 1.1.3. Kết quả phẫu thuật ở người cao tuổi ........................................................16 1.2. Gây tê tủy sống trên bệnh nhân cao tuổi ........................................................17 1.2.1. Giải phẫu liên quan đến hệ thần kinh giao cảm.......................................17 1.2.2. Tác dụng thuốc tê tủy sống ......................................................................18 1.2.3. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống lên huyết động ......................................19 1.2.4. Tụt huyết áp trong phẫu thuật ..................................................................20 1.3. Phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi ..................................................21 1.3.1. Phương pháp thay khớp háng ở người cao tuổi .......................................21 1.3.2. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi ...............................................................................................................22 1.3.3. Truyền máu ..............................................................................................24 1.4. Một số thông số huyết động và các phương pháp thăm dò huyết động .............25 1.4.1. Cung lượng tim và các thông số huyết động ...........................................25 1.4.2. Các nguyên lý đo cung lượng tim............................................................30 1.4.3. Các phương pháp đo cung lượng tim ......................................................32 1.5. Một số nghiên cứu về FloTrac/Vigileo và điều trị theo đích chu phẫu trên thế giới và Việt Nam ....................................................................................................36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................41 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu .....................................41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................41 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .........................................................41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................41 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu ..............................................................................43 2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu ..................................................................48 2.2.4. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu.........................49 2.2.5. Phương tiện và một số kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu .....................53 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu .........................................................................56 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................57 3.1. Đặc điểm chung nghiên cứu ...........................................................................57 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .............................................................57 3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật, vô cảm ..................................................................58 3.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading), trước GTTS. ...........................................................................................................59 3.2.1. Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading), trước GTTS.........................................................................................................59 3.2.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động theo tuổi sau truyền nạp dịch, trước GTTS ..............................................................................................61 3.3. Sự thay đổi một số thông số huyết động ngay sau GTTS, trước điều trị .............63 3.3.1. Sự thay đổi huyết động ngay sau gây tê tủy sống (trước điều trị) ...........63 3.3.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động theo tuổi ngay sau gây tê tủy sống, trước điều trị..............................................................................................64 3.4. Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy ...............65 3.4.1. Thay đổi huyết động truyền thống trong quá trình phẫu thuật ................65 3.4.2. Thay đổi huyết động tăng cường và DO2I trong quá trình phẫu thuật ..........69 3.4.3. Dịch truyền và vận mạch dùng ở hai nhóm .............................................73 3.4.4. Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy ...............75 3.4.5. Kết quả điều trị khác ................................................................................79
Chương 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................83 4.1. Đặc điểm chung nghiên cứu ...........................................................................83 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .............................................................83 4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật, vô cảm ..................................................................85 4.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động trước và ngay sau gây tê tủy sống ..................................................................................................................86 4.2.1. Đặc điểm một số thông số huyết động ban đầu .......................................86 4.2.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading), trước gây tê tủy sống ..........................................................................................91 4.2.3. Sự thay đổi một số thông số huyết động ngay sau gây tê tủy sống .........93 4.3. Sự thay đổi một số thông số huyết động trong quá trình phẫu thuật .............95 4.3.1. Thay đổi huyết động truyền thống trong quá trình phẫu thuật ................95 4.3.2. Thay đổi huyết động tăng cường và DO2I trong quá trình phẫu thuật ..........97 4.4. Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy .............102 4.4.1. Dịch truyền và vận mạch dùng ở hai nhóm ...........................................102 4.4.2. Tụt huyết áp ...........................................................................................107 4.4.3. Kết quả cải thiện huyết động sau điều trị huyết động theo đích hoặc theo thường quy ........................................................................................................111 4.5. Kết quả điều trị khác ....................................................................................114 4.5.1. Thời gian nằm viện ................................................................................114 4.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật .....................................................................116 4.5.3. Tỷ lệ sống/tử vong .................................................................................117 KẾT LUẬN ............................................................................................................119 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng tim ......................5 Bảng 1.2. Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng mạch máu ...........5 Bảng 1.3. Các giá trị thông thường cho PaO2 động mạch ...................................13 Bảng 1.4. Cấu tạo và chức năng các sợi thần kinh ..............................................18 Bảng 2.1. Chỉ số huyết động bình thường trên người lớn ...................................50 Bảng 2.2. Định nghĩa các biến chứng ..................................................................51 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, VAS ..................................57 Bảng 3.2. Tỷ lệ các bệnh kèm theo ở người cao tuổi hai nhóm ..........................58 Bảng 3.3. Thời gian khởi tê, thời gian phẫu thuật hai nhóm ...............................58 Bảng 3.4. Phân loại thay khớp háng ....................................................................59 Bảng 3.5. Thay đổi chỉ số huyết động truyền thống sau truyền nạp dịch trước GTTS .........................................................................................59 Bảng 3.6. Thay đổi thông số huyết động tăng cường sau truyền nạp dịch trước GTTS .........................................................................................60 Bảng 3.7. Thay đổi huyết động truyền thống theo tuổi sau truyền nạp dịch trước GTTS ........................................................................................61 Bảng 3.8. Thay đổi huyết động tăng cường theo tuổi sau truyền nạp dịch trước GTTS .........................................................................................61 Bảng 3.9. Biến thiên huyết động trước và sau truyền nạp dịch theo tuổi trước GTTS .........................................................................................62 Bảng 3.10. Thay đổi huyết động truyền thống ngay sau GTTS ...........................63 Bảng 3.11. Thay đổi huyết động tăng cường ngay sau GTTS .........................63 Bảng 3.12. Thay đổi huyết động truyền thống theo tuổi ngay sau GTTS .............64 Bảng 3.13. Thay đổi huyết động tăng cường theo tuổi ngay sau GTTS ..............64 Bảng 3.14. Giá trị trung bình huyết áp trung bình (MAP) trong phẫu thuật .........65 Bảng 3.15. Giá trị trung bình huyết áp tâm thu (SBP) trong phẫu thuật ...............66 Bảng 3.16. Giá trị trung bình tần số tim (HR) trong phẫu thuật ............................67
Bảng 3.17. Giá trị trung bình áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong PT .........68 Bảng 3.18. Giá trị trung bình chỉ số tim (CI) trong phẫu thuật .............................69 Bảng 3.19. Giá trị trung bình chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) trong phẫu thuật .....70 Bảng 3.20. Giá trị trung bình chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) trong PT .....71 Bảng 3.21. Giá trị trung bình chỉ số vận chuyển oxy (DO2I) trong phẫu thuật .....72 Bảng 3.22. Thể tích các loại dịch truyền trong phẫu thuật ....................................73 Bảng 3.23. Thể tích hồng cầu khối đã sử dụng trong nghiên cứu .........................73 Bảng 3.24. Thời gian bắt đầu can thiệp vận mạch trong nghiên cứu ....................74 Bảng 3.25. Sử dụng thuốc co mạch ephedrin và trợ tim dobutamine ...................75 Bảng 3.26. Tụt huyết áp ở mỗi nhóm ....................................................................75 Bảng 3.27. Đáp ứng dịch truyền và thuốc co mạch mỗi nhóm .............................76 Bảng 3.28. Tỷ lệ BN đạt đích DO2I qua các thời điểm .........................................77 Bảng 3.29. Tỷ lệ BN đạt đích SVI sau truyền dịch qua các thời điểm ..................78 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đáp ứng đích tại Tend và sử dụng dobutamine ....78 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đáp ứng DO2I và tuổi ...........................................79 Bảng 3.32. Thời gian nằm viện..............................................................................79 Bảng 3.33. Tỷ lệ một số biến chứng sau phẫu thuật ..............................................80 Bảng 3.34. Xác suất sống tích lũy theo nhóm .......................................................81 Bảng 3.35. Thời gian sống và tỷ lệ tử vong theo nhóm .........................................82
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Biến thiên các thông số huyết động trước và sau truyền nạp dịch....60 Biểu đồ 3.2. Biến thiên huyết động trước và sau truyền nạp dịch theo tuổi trước GTTS .................................................................................................62 Biểu đồ 3.3. Giá trị trung bình DO2I tại T0 và Tend của 2 nhóm .........................77 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm ở nhóm điều trị huyết động theo đích .............81 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của hai nhóm ...................................................82
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân bố thần kinh giao cảm .....................................................................17 Hình 1.2. Biểu đồ mô tả mối quan hệ giữa tiêu thụ, cung cấp và phân tách oxy ................30 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................44 Hình 2.2. Sơ đồ xử trí của nhóm 1...........................................................................46 Hình 2.3. Sơ đồ xử trí của nhóm 2...........................................................................47 Hình 2.4. Sensor FloTrac .........................................................................................54 Hình 2.5. Máy theo dõi Vigileo (1) và giao diện màn hình (2) ...............................54
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam là quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh, trung bình mỗi năm dân số cao tuổi tăng thêm 4,35%/năm, cả nước có khoảng 11,41 triệu người cao tuổi (11,86% tổng dân số) và dự báo hơn 20% dân số trên 65 tuổi giai đoạn 2055-2069.1 Luật người cao tuổi Việt Nam số 39/2009/QH12 quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên, nhiều nước trên thế giới định nghĩa mốc này là từ 65 tuổi. Người cao tuổi trong tương lai gần sẽ trở thành đối tượng chính phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật thay khớp háng là phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi. Tại Mỹ, từ năm 2012 đến năm 2019 có 1.879.050 ca thay khớp, trong đó 33,3% là thay khớp háng, dự đoán tỷ lệ thay khớp háng tăng 129% vào năm 20302,3; còn tại Canada năm 2020 có tới 63.000 ca thay khớp háng, tăng 19,3% sau 5 năm.4 Phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi được xếp loại phẫu thuật có nguy cơ cao. Ở đối tượng này quá trình lão hóa, các bệnh kèm theo làm chức năng tạng suy giảm và tăng nguy cơ xảy ra biến chứng. Gây tê tủy sống (GTTS) thường được lựa chọn là biện pháp vô cảm trong phẫu thuật (PT) thay khớp háng vì những ưu điểm như vô cảm tốt, ít ảnh hưởng đến đường hô hấp, không sử dụng giãn cơ, giảm đau sau mổ, thói quen thực hành của bác sĩ gây mê hồi sức. Tuy nhiên, tê tủy sống cũng dễ gây những rối loạn trên huyết động, đặc biệt là tụt huyết áp (HA) với hậu quả gây tổn thương não, tim, thận và tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật.5,6 Trong khi đó ở người cao tuổi trương lực giao cảm vốn tăng nay bị phong bế liệu có gây tụt huyết áp nặng hơn? Lưu lượng tim thay đổi như thế nào và đáp ứng ra sao với các biện pháp phòng ngừa thường dùng như truyền dịch và thuốc co mạch? Thuốc trợ tim (inotrope) có cần thiết để tăng thêm lưu lượng tim nhằm tăng chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I) ở người cao tuổi vốn có giảm dự trữ tim mạch và giảm hoạt tính các receptor adrenergic? Bên cạnh đó, nhiều biến chứng và tổn thương tạng được nhận thấy đi kèm với sự bất ổn huyết động trong phẫu thuật và các rối loạn giữa cung cấp và tiêu thụ oxy.7 Do đó, một thiết bị theo dõi huyết động sẽ cho phép đánh giá đầy đủ hơn về sự biến động trên.
2 Hiện nay, ngày càng nhiều phương tiện theo dõi huyết động ít hoặc không xâm lấn được đưa vào sử dụng trong lâm sàng, đặc biệt thích hợp với đối tượng mổ nguy cơ cao như người cao tuổi. Bên cạnh đó, liệu pháp điều trị huyết động theo đích (GDHT – goal directed hemodynamic therapy) là cần thiết cho bệnh nhân (BN) có nguy cơ cao như người cao tuổi cũng như là một thành tố quan trọng của tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) với tối ưu hóa chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SVI), chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I), HA trung bình (MAP) và đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật trên bệnh nhân có nguy cơ cao khác (tiêu hóa, tim mạch).8–13 Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về huyết động trong gây tê tủy sống, trong đó sử dụng các phương tiện theo dõi huyết động không xâm lấn như USCOM14 hay Niccomo15 nhưng chưa có nghiên cứu về điều trị huyết động theo đích ở người cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi một số thông số huyết động, chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I) sau truyền nạp dịch (preloading) và ngay sau gây tê tủy sống ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng. 2. So sánh kết quả điều trị theo đích huyết động dựa vào SVI/MAP/DO2I với điều trị thường quy dựa vào MAP ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê và phẫu thuật 1.1.1. Một số thay đổi đặc điểm sinh lý tim mạch, hô hấp của người cao tuổi a) Tim mạch Sự già hoá hệ thống tim mạch được chia thành các quá trình phụ thuộc lẫn nhau: i) giảm chức năng tim mạch biểu hiện suy tâm trương và nhạy cảm của tiền gánh; ii) suy giảm chức năng hệ tự động, tăng trương lực giao cảm, sự mất nhạy cảm của receptor áp lực và ß-adrenergic; iii) xơ cứng mạch máu với tăng HA tâm thu và phì đại thất trái.7,16 Sự già hoá đi kèm với nhiều thay đổi của tim về phân tử, ion, sinh lý và hoá sinh. Những thay đổi này ảnh hưởng tới chức năng protein, sự phosphoryl hoá, oxy hoá của ty thể (mitochondrial oxidative phosphorylation), hoạt động kênh Ca2+, quá trình kích thích - co bóp, sự hoạt hoá sợi cơ tim, đáp ứng co bóp, sự tổng hợp chất nền (matrix composition) và quá trình giáng hoá, kích thước - sự phát triển của tế bào và quá trình tự chết của tế bào. Những thay đổi theo tuổi về hình thái của tim hầu hết là do sự thay đổi hoá sinh và trong tế bào. Tiếp đến là những sự thay đổi về chức năng tim mạch theo tuổi tương ứng với sự thay đổi về hình thái. Sau cùng, sự già hoá tim mạch dẫn tới giảm hiệu quả co bóp và cơ học, kéo dài pha nghỉ, dẫn tới sự xơ cứng của các tế bào cơ tim, mô liên kết thành và các lá van, làm giảm số lượng tế bào cơ tim, tăng kích thước tế bào cơ tim, giảm tỉ lệ chết theo chương trình và giảm đáp ứng với thuốc trợ tim và giảm co bóp qua Q-adrenoceptor.7,16 Hệ mạch máu Sự già hoá ảnh hưởng tới nhiều đặc điểm hình thái và chức năng của hệ mạch máu. Các động mạch lớn giãn ra, lớp thành mạch thay đổi, hoạt động giáng hoá elastin và collagen tăng và trương lực cơ trơn tăng. Dẫn đến tăng độ cứng của mạch máu theo sự tăng tuổi.
4 Sự thay đổi của tim Sự xơ cứng mạch máu dẫn tới tăng HA tâm thu và tốc độ sóng mạch (pulse- wave velocity), dẫn tới sóng áp lực mạch phản hồi (reflected pulse pressure waves) tới sớm, và đỉnh HA tâm thu muộn, vì thế tăng trở kháng của động mạch chủ và công cơ học của tim. Như vậy, sự xơ cứng của động mạch gây ra nhiều biến đổi của tim. Một số thay đổi thêm vào tương tự như khi già hoá có thể làm chức năng tim giảm đi hơn. Sự tăng hậu gánh thất trái kéo dài cuối cùng gây dày thành thất trái, và là hậu quả của việc tăng kích thước tế bào cơ tim. Sự phối hợp của tăng trở kháng động mạch chủ muộn (qua sóng mạch phản hồi tới sớm) và phì đại thất trái (đáp ứng một phần) kéo dài sự co bóp cơ tim. Thời gian co bóp cơ tim kéo dài có thể làm cho chức năng bơm máu của thất trái được bảo tồn, vì nó kéo dài thời gian tống máu từ tim vào hệ mạch bị xơ cứng. Mặt khác, thời gian co bóp cơ tim kéo dài làm trì hoãn thời gian nghỉ của thất trái tại thời điểm van hai lá mở, phản ánh qua việc giảm tỉ lệ đổ đầy thất trái nhanh (early left ventricular filling rate) ở người cao tuổi. Tỉ lệ đổ đầy thì tâm trương nhanh (early diastolic filling rate) giảm khoảng 50% giữa 20 và 80 tuổi. Ngoài lý do cơ học đơn thuần (như thời gian co bóp kéo dài), việc giảm tỉ lệ đổ đầy tâm trương có thể một phần do thời gian giãn đẳng tích kéo dài giữa thời gian van động mạch chủ đóng và van hai lá đóng, có thể do tỉ lệ tái hấp thu Ca2+ từ cơ trương (myoplasm) tới lưới cơ tương (sarcoplasmic reticulum).16 Việc tăng đổ đầy tâm trương thì muộn bù trừ một phần cho sự giảm tỉ lệ đổ đầy tâm trương nhanh và giúp duy trì thể tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp ở người cao tuổi. Tuy nhiên cơ chế bù trừ này phụ thuộc vào sự đóng góp của nhĩ để làm đầy tâm trương muộn. Sự quan trọng của hoạt động nhĩ được phản ánh bởi sự tăng kích thước nhĩ trái theo tuổi và tăng đóng góp của nhĩ thì đổ đầy thất muộn. Sự đóng góp của nhĩ thì đổ đầy thất muộn giải thích mức độ phụ thuộc nhiều hơn của huyết động vào nhịp xoang khi tuổi già thêm. Phì đại nhĩ trái có thể tăng khả năng rung nhĩ đơn độc ở người cao tuổi.
5 Bảng 1.1. Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng tim16 Hình thái giảm số lượng tế bào cơ tim, tăng kích thước tế bào, giảm chất nền mô liên kết, dày thành thất trái, giảm mật độ sợi dẫn truyền, tăng số lượng tế bào nút xoang Chức năng giảm khả năng co bóp nội sinh, tăng thời gian co bóp của cơ tim, giảm tốc độ co của cơ tim, tăng sự xơ cứng cơ tim, tăng áp lực đổ đầy thất, tăng áp lực/kích thước nhĩ trái, tăng thời gian điện thế hoạt động, giảm dòng máu tới mạch vành, giảm điều biến của thuốc trợ tim và điều nhịp qua thụ thể adrenoceptor. Bảng 1.2. Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng mạch máu16 Hình thái tăng đường kính và độ cứng của các động mạch chun giãn lớn, tăng độ dày lớp trong và lớp giữa tăng các tế bào nội mô khác nhau, tăng phân giải elastin và collagen, thay đổi việc tăng sinh/du nhập các tế bào mạch máu, thay đổi chất nền thành mạch máu Chức năng Giảm thụ thể beta-adrenoceptor , giãn mạch phụ thuộc dòng máu, phụ thuộc nội mô và phụ thuộc vào peptide lợi niệu nhĩ, giảm sản xuất/tác động của nitric oxide, tăng trở kháng mạch máu, tăng tốc độ sóng mạch, sóng mạch phản hồi tới sớm. Với người cao tuổi là nam giới, nhịp tim giảm theo tuổi và thể tích cuối tâm trương tăng duy trì cung lượng tim bằng cách tăng thể tích nhát bóp. Ở người cao tuổi là nữ giới, thể tích cuối tâm trương không tăng được như vậy nên cung lượng tim đa phần giảm theo tuổi. Sự sai khác đổ đầy thất ở những giai đoạn khác nhau tăng theo tuổi. Quá trình già hoá bình thường ảnh hưởng như nhau lên thời kì tâm trương của thất phải và trái. Khi nghỉ ngơi, chức năng tâm trương giảm nhẹ ít ảnh hưởng tới chức năng cơ tim thì tâm thu với những BN lớn tuổi khoẻ mạnh, bằng chứng là phân số tống máu,
6 thể tích nhát bóp và sức co bóp được duy trì và chỉ tăng nhẹ thể tích cuối tâm trương ở nam giới. Tuy nhiên khi có tăng gánh hệ tim mạch, khả năng bảo tồn chức năng tim ở người cao tuổi biểu hiện rõ sự hạn chế. Xơ cứng động mạch ↑ HA tâm thu và áp lực ↑ Tốc độ sóng mạch. Sóng ↑ Đường kính gốc ĐMC mạch phản hồi sớm ↑ Độ dày thành ĐMC Đỉnh HA tâm thu đến ↑ Điện trở kháng ĐMC ↑ Hậu gánh thất trái ↑ Áp lực thành thất trái Phì đại thất trái Thời gian cơ tim co bóp ↓ giãn nở thất trái Thời gian ↑ tỉ lệ đổ đầy Bình thường hóa tâm trương tống máu trương lực thành TT nhanh bảo tồn Suy giảm chức năng tâm trương ↑ kích thước/ áp Cân bằng Chức năng Suy giảm lực nhĩ trái MDO2/MVO2 cải tâm thu bảo chức năng thiện tồn tâm trương Sơ đồ 1.1. Những thay đổi của tim do xơ cứng động mạch khi già hóa. TT=thất trái. MDO2=cung cấp oxy cơ tim. MV02=nhu cầu oxy cơ tim. ĐMC=động mạch chủ. Nguồn: Priere HJ và cộng sự: The aged cardiovascular, 2000:763-78 Độ cứng của thì tâm thất thu cũng tăng theo tuổi (xác định bởi hệ số đàn hồi cuối tâm thu Ees) tương ứng với sự xơ cứng của hệ mạch theo tuổi (xác định bởi hệ số đàn hồi động mạch hiệu quả, effective arterial elastance Ea), kể cả khi không có phì đại cơ tim.
7 Sự tăng tương đồng của Ea và Ees theo tuổi giúp duy trì phân số Ea/Ees, chỉ số cặp động mạch-tâm thất. Sự già hoá làm tăng Ea chủ yếu do tác động lên tải trọng mạch (pulsatile loading), và một phần nhỏ ảnh hưởng do kháng trở trung bình. Mặc dù tăng Ees vẫn duy trì hệ số Ea/Ees theo tuổi, thì việc tăng cả hai chỉ số vẫn tác động đến tương quan tâm thất - động mạch, HA tâm thu động mạch sẽ thay đổi theo quá trình đổ đầy thất.16 Vì sự bảo tồn sức co bóp cũng liên quan với sự tăng E es nên sự tăng giá trị nền Ees theo tuổi hạn chế khả năng bảo tồn sức cơ bóp cơ tim và có thể góp phần làm giảm sự giảm thể tích cuối tâm thu trong quá trình gắng sức. Hơn nữa, sự tăng độ cứng của tâm thất theo tuổi có thể làm tăng tỉ lệ tụt HA với những áp lực sinh lý thông thường như thay đổi tư thế, làm thay đổi huyết áp ngay cả khi ăn quá nhiều hoặc quá ít muối hoặc dùng lợi tiểu. Vì thế độ cứng của động mạch và tâm thất có thể làm tăng tác dụng không mong muốn của các rối loạn phản xạ áp lực, rối loạn hệ tự động hoặc rối loạn tâm trương lên cơ chế bù trừ của tim mạch.16 Hệ mạch vành Sự già hoá đi kèm với những thay đổi cấu trúc và chức năng của hệ mạch vành, có thể ảnh hưởng tới tưới máu cơ tim khi tuổi ngày càng cao. Việc giảm dần lưu lượng vành theo tuổi có thể là hệ quả của tăng gánh tim hoặc tăng lưu lượng máu cho cơ tim hoặc khả năng giãn mạch bất thường. Sự duy trì độ giãn mạch giảm có thể là do giảm khả năng giãn lớp nội mô các nhánh mạch vành, do sức cản mạch vành, do giảm giải phóng nitric oxide nền hoặc do kích thích từ nội mô mạch vành hoặc tăng hiệu quả co mạch vành của endothelin-1 (ET-1). Nồng độ endothelin trong huyết tương tăng lên theo tuổi. 16 Hệ thần kinh tự động Sự già hoá đi kèm với nhiều thay thổi về thần kinh thể dịch. Trương lực giao cảm tăng và nồng độ norepinephrine huyết tương tăng gợi ý tới tăng quá trình điều hoà dòng giao cảm. Sự hoạt động quá mức của hệ giao cảm cũng dẫn tới sự mất nhạy cảm của thụ thể beta-adrenoceptors và có thể là nguyên nhân gây ra giảm đáp ứng sau synap với các kích thích lên beta-adrenoceptors khi già đi.
8 Trong khi đáp ứng giãn mạch với kích thích lên beta-adrenoceptors giảm theo tuổi, đáp ứng co bóp với kích thích beta-adrenoceptors có vẻ không thay đổi, hoặc thậm chí có thể tăng theo tuổi. Cơ chế chính xác cho phát hiện này vẫn còn chưa được biết rõ. Nó có thể liên quan tới sự tăng mật độ beta-adrenoceptors trên động mạch (không xảy ra ở tĩnh mạch) liên quan tới tuổi. Sự lão hoá ảnh hưởng tới cơ chế kiểm soát tim mạch tự động theo nhiều cách khác nhau. Rối loạn nhịp xoang theo hô hấp cũng giảm khi tuổi tăng lên, cho thấy sự giảm ảnh hưởng của phó giao cảm lên chức năng nút xoang. Sự tăng nồng độ catecholamine trong huyết tương theo tuổi và tăng tỉ lệ kích thích thần kinh giao cảm phản ánh hoạt động thần kinh giao cảm tăng và độ nhạy phản xạ áp lực xoang động mạch chủ giảm dẫn tới giảm kiểm soát dòng thác giao cảm (sympatic outflow). Việc bảo tồn các cung giao cảm của phản xạ áp lực (như phản xạ giao cảm đáp ứng với những thay đổi trong tuần hoàn ngoại vi) theo tuổi cũng cho thấy sự giảm chức năng của các thụ thể áp lực (như giảm tín hiệu hướng tâm ức chế lên HA động mạch) nhưng vẫn được duy trì tăng trong quá trình tác động lên HA. Ngược lại, phản xạ nhịp tim đáp ứng với sự thay đổi trong HA động mạch giảm rõ rệt theo tuổi. 16 Sự suy giảm chức năng phản xạ áp lực và chức năng hệ tự động theo tuổi có thể ảnh hưởng tới sự ổn định của HA khi dùng lợi tiểu, thay đổi dịch vào và ảnh hưởng bởi tư thế. Những thay đổi về nhịp tim theo tuổi đáp ứng với tư thế, tụt HA và các kích thích sinh lý khác cũng được ghi nhận. Sự giảm đáp ứng của thụ thể áp lực có thể gây ức chế nút xoang, hội chứng xoang cảnh và ngất ở người cao tuổi.16 Đáp ứng với nhu cầu oxy tăng Sự đáp ứng huyết động với các stress lên hệ tim mạch chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm bản chất của kích thích tim mạch, tư thế gây tác động lên hệ tim mạch, giới, tình trạng cơ thể và hệ tim mạch. Ngoài ra, tuổi tác đóng một vai trò quan trọng. Ở những cá thể khỏe mạnh, ít hoạt động, khả năng cung cấp và sử dụng oxy tối đa (VO2 max) giảm khoảng 10% mỗi mười năm sau 20 tuổi. Tại mỗi mức cung cấp oxy VO2, sự tăng nhịp tim và phân số tống máu, sự giãn mạch ngoại vi bị giảm đi