Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Chia sẻ: Angicungduoc6 Angicungduoc6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

108
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án tìm hiểu sơ lược bệnh thận mạn tính; tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu theo từng chỉ số; mối liên quan giữa các chỉ số dinh dưỡng với một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả bước đầu của khẩu phần ăn bổ sung lên tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY ĐÔNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY ĐÔNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS. NGUYỄN THANH CHÒ 2. PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM HÀ NỘI - 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tác giả xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tác giả. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu khoa học nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Duy Đông
ii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tác giả đã nhận được nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các thầy, cô, nhà khoa học. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tác giả xin được bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Tập thể Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Tim mạch-Thận- Khớp-Nội tiết, các Phòng, Ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào tạo, tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho tác giả thực hiện đề tài nghiên cứu. Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thanh Chò, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ môn Dinh dưỡng; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hà Hoàng Kiệm, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ môn Vật lý trị liệu và Phục hồi Chức năng-Bệnh viện Quân y 103, những người thầy đáng kính, tâm huyết đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tác giả trong quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hoàng Trung Vinh, Nguyên Chủ Nhiệm Khoa Thận-Lọc máu; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Lê Việt Thắng, Chủ Nhiệm Bộ môn- Khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, cùng các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên của Khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tác giả trong quá trình làm việc, học tập, và thu thập số liệu tại Khoa, để có thể hoàn thành được luận án. Bệnh nhân và người nhà đã hợp tác để tác giả hoàn thành đề tài nghiên cứu. Các thầy, cô trong hội đồng cấp Bộ môn, cơ sở, các bạn đồng nghiệp đã cho những đóng góp quý báu và luôn động viên tác giả vượt qua mọi trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập.
iii Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, các thầy, cô, và đồng nghiệp tại Bộ môn Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, nơi tác giả công tác đã khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Cuối cùng, tác giả xin gửi tấm lòng chân tình tới gia đình, họ là nguồn động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tác giả yên tâm học tập và nghiên cứu. Tác giả luận án Nguyễn Duy Đông
iv MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan ...........................................................................................................i Lời cảm ơn ............................................................................................................ ii Mục lục ..................................................................................................................iv Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................... vii Danh mục bảng................................................................................................... viii Danh mục hình, sơ đồ ...........................................................................................xi Danh mục biểu đồ ............................................................................................... xii ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3 1.1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH.......................................................... 3 1.1.1. Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn ............................................. 3 1.1.2. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính ............................................................ 4 1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối.............................................. 5 1.2. SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH ............ 7 1.2.1. Khái niệm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính .................. 7 1.2.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính .........................................................................................13 1.2.3. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ....................22 1.2.4. Điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ..................26 1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ...................... 32 1.3.1. Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn tính .........................................................................................................32
v 1.3.2. Nghiên cứu về can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính .34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............36 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho đánh giá tình trạng dinh dưỡng...................36 2.1.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho nghiên cứu can thiệp ...................................36 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................... 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................37 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .......................................................37 2.2.3. Triển khai nghiên cứu ............................................................................38 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................44 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................58 2.2.6. Sai số và biện pháp khắc phục ...............................................................58 2.2.7. Đạo đức của nghiên cứu.........................................................................59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................61 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................ 61 3.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........ 67 3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu theo từng chỉ số .............67 3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng khi kết hợp các chỉ số .......................................69 3.2.3. Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 ......70 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KHẨU PHẦN ĂN BỔ SUNG LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ......................................................... 71 3.3.1. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng.........................71 3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ................................................................72
vi 3.3.3. Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ............................................................77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................87 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................. 87 4.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........ 96 4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số khối cơ thể và thành phần cơ thể .....................................................................................................96 4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu...................99 4.2.3. Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số xét nghiệm ........................101 4.2.4. Suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêu chuẩn ISRNM 2008 ....105 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ............. 107 4.3.1. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng.......................107 4.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ..............................................................109 4.3.3. Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ .......................................................113 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................... 121 KẾT LUẬN .......................................................................................................123 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Chữ viết đầy đủ AMA :Upper Arm Muscle Area (Diện tích cơ không xương cánh tay) BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BTMT :Bệnh thận mạn tính DEI :Dietary Energy Intake (Năng lượng khẩu phần ăn) DPI :Dietary Protein Intake (Protein khẩu phần ăn) IBW :Ideal Body Weight (Cân nặng lý tưởng) ISRNM :International Society of Renal Nutrition & Metabolism (Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa thận quốc tế) HBV protein :High Biological Value protein (Protein có giá trị sinh học cao) hsCRP :High sensitivity C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) HT :Huyết thanh KPA : Khẩu phần ăn MAC :Mid-upper Arm Circumference (Chu vi cánh tay) MAMC :Mid-upper Arm Muscle Circumference (Chu vi cơ cánh tay) MLCT : Mức lọc cầu thận NKF/ :National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality KDOQI Initiative (Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Mỹ) PCR :Protein Catabolic Rate (Tỷ lệ dị hóa protein) PEW :Protein Energy Wasting (Suy dinh dưỡng protein năng lượng) SGA-DMS :Subjective Global Assessment- Dialysis Malnutrition Score (Đánh giá toàn diện chủ quan – điểm suy dinh dưỡng lọc máu) SDD :Suy dinh dưỡng SL :Số lượng TGLM :Thời gian lọc máu TNT :Thận nhân tạo TP :Toàn phần TTDD :Tình trạng dinh dưỡng TSF :Triceps Skinfold (Bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu)
viii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 .......................... 3 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 ...................... 4 1.3. Công cụ đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng lọc máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính ........................................................................................... 20 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính ........ 22 1.5. Nhu cầu các vitamin và chất khoáng ....................................................... 26 1.6. Chiến lược điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ...... 27 2.1. Thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần ăn bổ sung .............................. 40 2.2. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ..................................................... 42 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo WHO ................................................... 48 2.4. Phân loại mức năng lượng và protein khẩu phần theo K/DOQI 2000 ............ 52 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng theo ISRNM 2008 ...................... 57 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................... 61 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu .............................................. 63 3.3. Đặc điểm năng lượng và protein khẩu phần ăn ....................................... 64 3.4. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu ............... 66 3.5. Đặc điểm cân nặng và chỉ số khối cơ thể ................................................. 67 3.6. Đặc điểm các chỉ số thành phần cơ thể .................................................... 67 3.7. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu ..................... 68 3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu ...................................................... 68 3.9. Kết hợp tình trạng dinh dưỡng từ các chỉ số BMI, SGA-DMS, Albumin HT, prealbumin HT ................................................................................. 69 3.10. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng ......................... 71 3.11. Liên quan giữa chỉ số BMI với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ....... 72
ix Bảng Tên bảng Trang 3.12. Liên quan giữa SGA-DMS với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ....... 73 3.13. Liên quan giữa năng lượng và protein khẩu phần với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm .......................................................................................... 74 3.14. Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ..... 75 3.15. Phân tích hồi quy đa biến giữa suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm .................. 76 3.16. Đặc điểm giới tính, tuổi và thời gian lọc máu của nhóm can thiệp và đối chứng ....................................................................................................... 77 3.17. Đặc điểm nguyên nhân của nhóm can thiệp và đối chứng .................... 78 3.18. Đặc điểm các chỉ số dinh dưỡng của nhóm can thiệp và đối chứng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu ......................................................................... 79 3.19. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ................................................................ 80 3.20. Thay đổi chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu .......................................................... 81 3.21. Đặc điểm SGA-DMS ở nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu .................................................................................. 81 3.22. Thay đổi điểm SGA-DMS của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu .......................................................... 82 3.23. Đặc điểm các chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ................................................................ 83 3.24. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu .................................................... 84 3.25. Đặc điểm chỉ số hồng cầu và huyết sắc tố của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ......................................... 85
x Bảng Tên bảng Trang 3.26. Thay đổi số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu ........... 86 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu các chỉ số thành phần cơ thể ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính của một số tác giả .................................................... 98 4.2. So sánh kết quả một số thử nghiệm lâm sàng bổ sung dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo và lọc màng bụng................................................... 120
xi DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình Tên hình/sơ đồ Trang 1.1. Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo .................................................. 6 1.2. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng ............................................................... 10 1.3. Liên quan thay đổi cân nặng khô trên 6 tháng và tử vong 5 năm ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ....................................................................... 11 1.4. So sánh giữa tác động của chỉ số khối cơ thể lên tất cả nguyên nhân tử vong ở quần thể chung và quần thể thận nhân tạo chu kỳ ...................... 12 1.5. Mối quan hệ phức tạp giữa các yếu tố dự báo (viêm và suy dinh dưỡng) và kết quả (chất lượng cuộc sống, bệnh tật, và tử vong) ........................ 12 1.6. Chiến lược điều trị bệnh nhân thận nhân tạo có suy dinh dưỡng ............ 28 2.1. Dụng cụ đo bề dày lớp mỡ dưới da (caliper), chu vi cánh tay (insert tape) và cách đo bề dày lớp mỡ dưới da (Triceps Skinfold) ............................ 49 2.2. Đo diện tích cơ không xương cánh tay (Bone free AMA) ...................... 50 Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ quá trình nghiên cứu ...................................................................... 60
xii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................................ 62 3.2. Phân bố nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính ........................................ 62 3.3. Phân bố nghề nghiệp ................................................................................ 63 3.4. Đặc điểm tình trạng vị giác ...................................................................... 64 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân đạt được nhu cầu năng lượng và protein khẩu phần theo K/DOQI 2000 .......................................................................................... 65 3.6. Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008......... 70
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính được đặc trưng bởi sự tiến triển từ từ, dần mất chức năng thận dẫn tới bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đòi hỏi phải điều trị thay thế thận. Biểu hiện lâm sàng là kết quả của mất chức năng thận dẫn tới tích tụ các sản phẩm chuyển hóa các chất trong cơ thể, suy giảm các chức năng nội tiết của thận, thay đổi chuyển hóa các chất [1]. Bệnh thận mạn tính có tỷ lệ mắc ngày càng cao, năm 2015 ước tính có khoảng 2.450.740 người bệnh được điều trị, cao nhất là Mỹ với 687.093 chiếm khoảng 0,21% dân số, tiếp theo là Nhật Bản và Brazil với 321.000 và 170.000 người; thấp nhất là các nước Nam Phi với chỉ khoảng 10.000 người bệnh được điều trị. Tỷ lệ mắc hàng năm và tần suất mắc bệnh thận mạn tính có sử dụng các biện pháp thay thế thận ngày càng cao, phản ánh những tiến bộ trong điều trị bệnh thận mạn tính [2]. Suy dinh dưỡng gặp phổ biến có tỉ lệ từ 20 đến 70% ở đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa và có sử dụng các biện pháp thay thế thận [3],[4],[5]. Bệnh thận mạn tính và suy dinh dưỡng tác động qua lại với nhau làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm chất lượng cuộc sống [6], kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này [7],[8]. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có sự góp mặt của nhiều yếu tố hơn là một yếu tố đơn lẻ nào bao gồm các yếu tố về khẩu phần ăn không đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng, tình trạng viêm [9], tình trạng nhiễm acid chuyển hóa [10], các yếu tố liên quan tới quá trình lọc. Chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính cho tới hiện nay chưa có một “tiêu chuẩn vàng” nào mà người ta sử dụng một danh sách các chỉ tiêu để đánh giá bao gồm: đánh giá về khẩu phần ăn, các chỉ số
2 nhân trắc, các chỉ tiêu xét nghiệm, bảng câu hỏi đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan…[11],[12],[13]. Chẩn đoán tình trạng suy dinh dưỡng làm cơ sở để lựa chọn các biện pháp điều trị dinh dưỡng bổ sung cho bệnh nhân với mục đích đảm bảo tình trạng dinh dưỡng tối ưu [8], tăng chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ bệnh và kéo dài thời gian sống [14]. Đa số đối tượng bệnh nhân này chưa đáp ứng được nhu cầu năng lượng và protein khẩu phần ăn theo khuyến nghị. Điều này có thể do tình trạng chán ăn [15], trầm cảm [16], các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội thấp [17], tình trạng bệnh cấp tính và mạn tính kèm theo [18]. Do vậy, việc điều trị để nâng cao năng lượng và protein khẩu phần là cần thiết để bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tối ưu. Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về khía cạnh dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa lọc máu [3], đã lọc máu [19],[20]. Tuy nhiên, tất cả chỉ ở mức đánh giá tình trạng dinh dưỡng mà chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính có thận nhân tạo. Để góp phần làm sáng tỏ hơn vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ theo các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng, năng lượng và protein khẩu phần ăn, điểm suy dinh dưỡng lọc máu, nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm và bước đầu đánh giá kết quả của bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.1.1. Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn Theo Hội thận học Mỹ - NKF/DOQI 2002 (National Kidney Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative), bệnh thận mạn tính (BTMT) được định nghĩa khi có tổn thương thận hoặc mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 60 ml/phút/1,73 m2 ít nhất 3 tháng. Tổn thương thận được định nghĩa như là những bất thường giải phẫu bệnh hoặc các dấu hiệu của tổn thương, bao gồm những bất thường trong xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc các nghiên cứu hình ảnh. Phân loại giai đoạn dựa trên MLCT (Bảng 1.1). Năm 2012, Hội thận học quốc tế - KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như sau: BTMT là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân và BTMT được phân loại dựa trên nguyên nhân, MLCT, và albumin niệu (Bảng 1.2). Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 Giai MLCT Mô tả đoạn (ml/phút) 1 ≥ 90 Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng 2 60 - 89 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 3 30 - 59 MLCT giảm trung bình 4 15 - 29 MLCT giảm nặng 5 < 15 (hoặc TNT) BTMT *Nguồn: Theo National Kidney foundation (2002) [21]
4 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 Giai đoạn MLCT (ml/phút) Mô tả 1 ≥ 90 MLCT bình thường hoặc cao 2 60 - 89 MLCT giảm nhẹ 3a 45 - 59 MLCT giảm nhẹ tới trung bình 3b 30 - 44 MLCT giảm trung bình tới nặng 4 15 - 29 MLCT giảm nặng 5 < 15 BTMT giai đoạn cuối * Nguồn: Theo Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group (2013) [22] Như vậy, BTMT giai đoạn 5 được xác định khi MLCT < 15 ml/phút/1,73 m2 có hoặc không có biện pháp thay thế thận. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn BTMT đòi hỏi phải được điều trị thay thế thận bằng lọc máu (lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo chu kỳ-TNT) hoặc ghép thận để duy trì sự sống. Do đó, BTMT giai đoạn 5 và bệnh thận giai đoạn cuối không đồng nhất, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 đều nhận điều trị thay thế thận, một số bệnh nhân giai đoạn 4 không có triệu chứng (MLCT 15 đến 29 ml/phút/1,73 m2) có thể nhận điều trị thay thế thận. 1.1.2. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính Nguyên nhân dẫn tới BTMT rất đa dạng, tùy theo từng khu vực, châu lục, điều kiện kinh tế, sự phát triển y học từng nước mà nguyên nhân nào chiếm ưu thế bao gồm các nguyên nhân phổ biến: viêm cầu thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý thận đa nang, viêm thận bể thận mạn tính, bệnh thận ghép, bệnh lý miễn dịch và các nguyên nhân khác [1],[2]. Theo NKF/KDOQI 2002 [21], BTMT được chia thành: - Bệnh thận do đái tháo đường
5 - Bệnh thận không do đái tháo đường: bao gồm bệnh cầu thận (nguyên phát), do thuốc, ung thư, bệnh miễn dịch; bệnh mạch máu; bệnh ống kẽ thận; bệnh nang thận. - Bệnh thận ghép: thải ghép mạn tính, ngộ độc thuốc, bệnh thận tái phát trên thận ghép. Theo báo cáo thường niên 2015 của hệ thống dữ liệu thận Mỹ (The United States Renal Data System - USRDS) [2] gần 77% số nước trong bản báo cáo cung cấp thông tin về tỷ lệ BTMT được điều trị với đái tháo đường là nguyên nhân chủ yếu, một nguyên nhân quan trọng tới gánh nặng toàn cầu của BTMT giai đoạn cuối. Ở Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một nghiên cứu đầy đủ trên cả nước về phân bố các nguyên nhân gây BTMT. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh và cộng sự tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2007 đến 2010 thấy rằng viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn tính là hai nguyên nhân thường gặp nhất [23]. 1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối - Điều trị nội khoa + Điều chỉnh khẩu phần ăn (KPA) + Tăng huyết áp: điều trị tăng huyết áp bằng các nhóm thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu, ức chế β, ức chế canxi và các loại khác. + Thiếu máu: bù sắt, thuốc kích thích tạo hồng cầu + Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, điện giải + Chuyển hóa khoáng chất xương: bổ sung canxi, vitamin D [1]. - Điều trị thay thế thận suy Hiện nay, có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: TNT, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó, TNT là phương pháp điều trị thay thế thận phổ
6 biến nhất ở tất cả các nước [2]. Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể. Quá trình lọc máu dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán riêng phần và siêu lọc, cùng với cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc [1]. + Hoạt động của TNT: Để tiến hành lọc máu bằng TNT, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch). Quá trình này cần heparin để chống đông (Hình 1.1). + Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm bằng các chất liệu khác nhau (cellulose, cellulose tổng hợp, chất liệu tổng hợp như polysulfone), diện tích khác nhau (0,4 đến 1,6 m2 trung bình 1,2 ± 0,3 m2); Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau (tấm, cuộn, sợi rỗng), hiện nay chủ yếu dùng sợi rỗng. Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/phút, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500 - 800 ml/phút, điều chỉnh bằng bơm máu và bơm dịch. Hình 1.1. Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo * Nguồn: Theo Liu K.D. và cs (2012) [24]