Luận án tiến sĩ Y học: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:164

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định giá trị độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK. Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

BỘ GI O D C V OT O BỘ T I HỌC DƢ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH TRƢƠNG DƢƠNG TIỂN VAI TRÒ Ộ BÃO HOÀ OXY M U TĨNH M CH TRUNG TÂM V Ộ THANH THẢI LACTATE M U ỘNG M CH TRONG TIÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc M số: 62720122 LUẬN ÁN TI N SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. ẶNG V N PHƢỚC 2. TS. Ỗ QUỐC HUY TP HỒ CH MINH - NĂM 2018
i LỜI CAM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ký tên Trương Dương Tiển
ii M CL C Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Danh mục c c ch viết t t iv Danh mục các thuật ng Anh - Việt v Danh mục các bảng viii Danh mục các hình vẽ, sơ đồ x Danh mục các biểu đồ xi ẶT VẤN Ề 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 3 1.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (SCVO2) 17 1.3. SvO2 và ScvO2 20 1.4. Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate m u động mạch 27 1.5. Các nghiên cứu về độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch 34 CHƢƠNG 2: ỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU 38 2.1. Đối tu ợng nghiên cứu 38 2.2. Phu o ng ph p nghiên cứu 39 2.3. Tiến hành nghiên cứu 40 2.4. Phu o ng tiện nghiên cứu 53 2.5. X l số liẹu 54 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 56 CHƢƠNG 3: K T QUẢ 58 3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 58
iii 3.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng phần oxy m u động mạch PaO2 68 3.3. Độ thanh thải lactate m u động mạch 74 3.4. Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động mạch 83 3.5. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng độ lactate m u động mạch 84 3.6. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch 85 3.7. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 86 Chƣơng 4: B N LUẬN 89 4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 89 4.2. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 103 4.3. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 107 4.4. Nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch 111 4.5. Tương quan gi a ScvO2 và lactate máu động mạch 121 K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ 125 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PH L C
iv DANH M C C C CH VI T TẮT Chữ viết tắt Nguyên chữ Bilirubin TP/TT/GT Nồng đọ bilirubin máu toàn phần trực tiếp gi n tiếp CS Cộng sự HA Huyết áp HC ƢVTT Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân HSCC Hồi sức cấp cứu NC Nghiên cứu RLCN Rối loạn chức năng cơ quan RLCN CQ Rối loạn chức nang đa co quan SNK/NKH Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết T0, T6, T12, T18, T24 Thời điểm 0,6,12,18,24 giờ trong nghiên cứu. Tout Thời điểm kết thúc lấy mẫu máu xét nghiệm
v DANH M C CÁC THUẬT NG ANH - VIỆT Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt ACCP/SCCM (American College of Chest Họi c c Thầy thuốc lồng ngực Physicians/Society of Critical Care Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ Medicine) ALI (Acute Lung Injury) T n thu o ng ph i cấp  aPTT (Activated Partial Thromboplastin Thời gian hoạt h a mọt phần Time) thromboplastin APACHE (Acute Physiology and Chronic Thang điểm lu ợng gi bẹnh l cấp Health Evaluation) t nh và mạn t nh ARDS (Acute Respiratory Distress Họi chứng suy hô hấp cấp tiến Syndrome) triển AUC (Area Under the ROC Curve) Diẹn tích du i đu ờng cong BUN (Blood Urea Nitrogen) Nồng đọ nitrogen (urê) trong máu CI (Confident Interval) Khoảng tin cạy  CRP (C – Reactive Protein) CRP DIC (Disseminated Intravascular Đông m u nội mạch lan tỏa Coagulation) DO2 (Oxygen Delivery) Phân phối oxy
vi Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt FiO2 (Fraction of inspired oxygen Phân suất oxy trong h h t vào concentration) Hb (Hemoglobin) Nồng đọ huyết s c tố  Hct (Hematocrit) Dung t ch hồng cầu IL (Interleukin) Interleukin LODS (The Logistic Organ Dysfunction Thang điểm rối loạn chức năng co System) quan MODS (Multiple Organ Dysfunction Họi chứng rối loạn chức nang đa Syndrome) co quan NO (Nitric Oxide) Nitric Oxide NOS (Nitric Oxide Synthase) Nitric Oxide cNOS (Constitutinal form-cNOS) NOS dạng thực thể iNOS (Inducible-iNOS) NOS dạng cảm ứng eNOS (Endothelium-eNOS) NOS nội mạc OR (Odds Ratio) Tỷ số chênh PaCO2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọng mạch PaO2 (Partial Pressure of Oxygen) Phân áp O2 m u đọng mạch PCT (Procalcitonin) Procalcitonin
vii Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt PT (Prothrombin Time) Thời gian prothrombin ROC (The Receiver Operating Đu ờng cong tiên đo n Characteristic) ScvO2 (Central venous oxygen saturation) Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm Sensitivity Đọ nhạy Specificity Đọ đạc hiẹu SIRS (Systemic Inflammatory Response Họi chứng đ p ứng viêm toàn Syndrome) thân SOFA (Sequential organ failure assessment Thang điểm đ nh gi suy co quan score) theo thời gian SSC (Surviving Sepsis Campaign) Chiến d ch iểm so t nhiễm huẩn huyết SvO2 (Mixed venous oxygen saturation) Độ b o hòa oxy trong m u tĩnh mạch trộn VO2 (Oxygen Consumption) Tiêu thụ oxy
viii DANH M C CÁC BẢNG Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họi c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ 5 Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) 6 Bảng 2.1 - Đ nh nghĩa c c biến số 47 Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 58 Bảng 3.2 - Phân bố tỷ lệ theo nh m tu i. 59 Bảng 3.3 - Tỷ lệ nhiễm huẩn huyết và sốc nhiễm huẩn. 60 Bảng 3.4 - Tỷ lệ nguồn nhiễm 60 Bảng 3.5- Điểm APACHE II và điểm SOFA. 62 Bảng 3.6 - Số ngày điều tr tại HSCC và số ngày nằm viện. 64 Bảng 3.7 - Thể t ch d ch bù trong 8 giờ và 24 giờ đầu tại HSCC. 64 Bảng 3.8 - Tỷ lệ t n thương mỗi cơ quan. 65 Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng cơ quan t n thương trên mỗi bệnh nhân. 66 Bảng 3.10 - Tỷ lệ sống còn và t vong. 67 Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH và nh m SNK. 67 Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong của từng loại cơ quan t n thương. 67 Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). 68 Bảng 3.14 - ScvO2 nh m sống và t vong. 70 Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2) và độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). 71 Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC từng thời điểm ScvO2. 72 Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau: 73 Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm nghiên cứu. 74 Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống và t vong. 75
ix Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến tại điểm c t trung v nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm. 76 Bảng 3.21 - Độ thanh thải lactate m u động mạch. 77 Bảng 3.22 - Độ thanh thải lactate m u động mạch nh m sống và t vong. 78 Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm c t trong tiên lượng sống-t vong độ thanh thải lactate m u động mạch. 79 Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động mạch. 83 Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng độ lactate m u động mạch. 84 Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch. 85 Bảng 3.27 - C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng. 86 Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng. 88 Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm trong các nghiên cứu. 94 Bảng 4.2 - Điểm APACHE và SOFA trong c c nghiên cứu. 95 Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo cơ quan t n thương trong c c nghiên cứu. 102 Bảng 4.4 - Bảng các yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee 104 Bảng 4.5 – Kh m u động mạch trong nghiên cứu Lee và cộng sự 106 Bảng 4.6 - So s nh nguy cơ t vong tại điểm c t ScvO2
x DANH M C CÁC HÌNH VẼ, SƠ Ồ Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu mô trong nhiễm khuẩn huyết. 13 Hình 1.2 - Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2. 20 Hình 1.3- Phân phối và tiêu thụ oxy. 21 Hình 1.4 - Độ b o hòa oxy tại c c v tr h c nhau trong cơ thể. 23 Hình 2.1 - Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex. 54 Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết. 10 Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh l iểm so t ph ng th ch và phản hồi ngược của trục hạ đồi-tuyến yên. 15 Sơ đồ 1.3 - C c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2 22 Sơ đồ 1.4 - Chuyển hoá glucose. 27 Sơ đồ 1.5- C c con đường chuyển ho glucose. 31 Sơ đồ 1.6- Chuyển h a tạo lactate 33 Sơ đồ 2.1 - Sơ đồ nghiên cứu. 57
xi DANH M C CÁC BIỂU Ồ Biểu đồ 3.1 - Phân bố gi i t nh. 59 Biểu đồ 3.2 - Tỷ lệ nguồn nhiễm. 61 Biểu đồ 3.3- Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm APACHE II thời điểm nhập HSCC và hả năng t vong. 63 Biểu đồ 3.4 - Biểu đồ tỷ lệ số cơ quan t n thương. 66 Biểu đồ 3.5 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). 69 Biểu đồ 3.6 - Đường cong ROC biểu diễn giá tr ScvO2 tại các thời điểm khác nhau 72 Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12 . 80 Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T24 . 81 Biểu đồ 3.9 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12 và T24 . 82
1 ẶT VẤN Ề Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là thách thức cho c c b c sĩ nội khoa và hồi sức, là nguyên nhân gây t vong đứng hàng đầu ở nh ng bệnh nhân nhập viện. Tỉ vệ t vong có thể lên t i 40 - 75% trong c c trường hợp c suy đa cơ quan [7],[58],[78]. Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, v i sự tham gia nhiều cơ chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều tr c c b c sĩ phần nào b hạn chế, chưa k p thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ng đưa ra nh ng hư ng dẫn chung trong tiếp cận và điều tr bệnh nhân NKH và SNK. Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, v i nhiều t c động bên trong và gi a các tế bào. Suy đa cơ quan c thể liên quan v i rất nhiều thay đ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh của suy đa cơ quan. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan trọng khởi ph t suy đa cơ quan. Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra rối loạn tư i máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các cơ quan. Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh vai trò theo dõi và điều tr tình trạng thiếu oxy mô là một trong nh ng mục tiêu hàng đầu trong NKH và SNK. Để đ nh gi tình trạng tư i máu, cung cấp và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ b o hòa oxy trong m u tĩnh mạch trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate m u động mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa chọn và cũng là nh ng thông số giúp đ nh gi tiên lượng trong qu trình điều tr NKH và SNK [58].
2 Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương đối phức tạp đ là cần đặt catheter động mạch ph i, điều này không phải lúc nào cũng c thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy k ch [47]. Một số nghiên cứu trên thế gi i nghiên cứu thay thế chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (Central venous oxygen saturation: ScvO2). Tuy nhiên kết quả còn thay đ i ở nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này. Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối nhiều. Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate m u động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate m u động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế gi i cũng như trong nư c. Xuất phát từ nh ng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” v i: Mục tiêu nghiên cứu: 1. X c đ nh gi tr độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều tr NKH và SNK. 2. X c đ nh gi tr nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch để tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều tr NKH và SNK.
3 1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NHIỄM KHUẨN HUY T NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 1.1.1. ịnh nghĩa Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và t n thương mô lan rộng [6],[9]. Trong nhiễm khuẩn huyết, các mô ở xa nguồn nhiễm có biểu hiện các dấu hiệu chính của tình trạng viêm, bao gồm giãn mạch, tăng t nh thấm các vi mạch và tích tụ bạch cầu. Mặc dù viêm là sự đ p ứng sống còn của người bệnh, nhưng c c quan điểm hiện nay c huynh hư ng cho rằng sự khởi phát và tiến triển của nhiễm khuẩn huyết là sự rối loạn điều hòa của một đ p ứng viêm bình thường, làm phóng thích rất nhiều và không kiểm so t được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây t n thương mô lan rộng [73]. Đ nh nghĩa của ACCP/SCCM [19]:  Nhiễm khuẩn là một hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi sự đ p ứng viêm đối v i sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào mô ký chủ bình thường vô khuẩn.  Du khuẩn huyết là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.  Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân (SIRS) là đ p ứng viêm lan rộng đối v i nhiều t c động lâm sàng trầm trọng. Hội chứng này về mặt lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn các tiêu chuẩn sau:  Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
4  Tần số tim > 90 lần/phút  Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg  Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành  Nhiễm khuẩn huyết là sự đ p ứng của cơ thể đối v i sự nhiễm khuẩn. Do đ , trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS sẽ hiện diện cùng v i bằng chứng x c đ nh của sự nhiễm khuẩn.  Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi nó đi èm v i rối loạn chức năng cơ quan, giảm tư i máu, hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tư i máu có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.  Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết p dù đ được bồi hoàn d ch đầy đủ kèm theo có bất thường tư i máu mà có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp. Nh ng bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co b p cơ tim có thể không b hạ huyết áp vào lúc có bất thường tư i máu. Hạ huyết p được đ nh nghĩa là hi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm  40mmHg so v i giá tr ban đầu mà không có nh ng nh ng nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp.  Rối loạn chức năng đa cơ quan là sự thay đ i chức năng cơ quan ở nh ng bệnh nhân bệnh cấp tính, trong đ sự cân bằng nội môi không thể được duy trì nếu hông được can thiệp. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát.
5  MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh l được x c đ nh rõ trong đ sự rối loạn cơ quan xảy ra s m và có thể quy trực tiếp cho chính bệnh l đ (ví dụ: suy thận do ly giải cơ).  MODS thứ ph t là RLCN cơ quan hông phải do tác động trực tiếp của chính bệnh l đ mà là do ết quả của sự đ p ứng của ký chủ đối v i một tác nhân gây bệnh khác. Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Hội c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ [19]. Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tư i máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan v i bất cứ tiêu chuẩn nào sau đây được nghĩ là do nhiễm khuẩn gây ra:  Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn  Lactate l n hơn gi i hạn trên của giá tr bình thường theo phòng xét nghiệm  Lưu lượng nư c tiểu < 0,5mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đ hồi sức đủ d ch  ALI v i PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm ph i là nhiễm  ALI v i PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm ph i là nhiễm  Creatinine máu > 2mg/dl (176,8µmol/l)  Bilirubine > 2mg/dl (34,2µmol/l)  Giảm tiểu cầu (1,5) “Nguồn: Roger C. Bone, 1992” [19]
6 Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [70] Nhiễm khuẩn đ được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu chuẩn:  Biến số tổng quát:  Sốt (>38,3oC)  Hạ thân nhiệt (90 lần/phút hoặc >2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường theo tu i  Thở nhanh  Thay đ i tri giác  Phù đ ng ể hay thăng bằng d ch dương ( > 20ml/kg trong 24 giờ)  Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140mg/dl hay 7,7mmol l) mà hông c đ i th o đường  Biến số viêm:  Tăng bạch cầu ( > 12000/µl)  Giảm bạch cầu ( < 4000/µl)  Bạch cầu số lượng bình thường v i > 10% dạng chưa trưởng thành  CRP huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường  PCT huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường.
7  Biến số huyết động:  Huyết p động mạch (Huyết áp tâm thu < 90mmHg; Huyết áp trung bình < 70mmHg; Huyết áp tâm thu giảm ≥ 40mmHg ở người l n hay < 2 độ lệch chuẩn so v i tr số bình thường theo tu i)  Độ b o hòa ôxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) > 70%  Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2  Biến số rối loạn chức năng cơ quan:  Giảm oxy m u động mạch (PaO2/FiO2< 300)  Thiểu niệu cấp (lưu lượng nư c tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đ hồi sức đủ d ch)  Tăng creatinine m u > 0,5mg/dl hay 44,2µmol/l  Bất thường về đông m u (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)  Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)  Giảm tiểu cầu (4mg dl hay 70mmol/l)  Biến số giảm tưới máu mô:  Tăng lactate m u (>1mmol/l)  Chậm hồi phục màu da hay da n i bông “Nguồn: Mitchell M. Levy, 2001” [70] C c đ nh nghĩa về các hội chứng nhiễm khuẩn huyết c nghĩa quan trọng về mặt tiên lượng. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có t suất thấp hơn
8 nhiều (16%) so v i bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (20-50%) và sốc nhiễm khuẩn (40 - 70%). Tuy nhiên t suất của nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn vẫn giảm rất ít trong suốt 30 năm qua cho dù đ c nh ng tiến bộ về điều tr h ng sinh, chăm s c hỗ trợ và kỹ thuật ngoại khoa [8],[10],[49],[50],[54],[74],[81],[88]. 1.1.2. Sinh lý bệnh gây rối loạn huyết động trong nhiễm khuẩn huyết[58] 1.1.2.1. Mất cân bằng nội môi: Trong điều iện bình thường, bề mặt nội mạch của mạch m u có tính chất chống đông. Yếu tố mô là một protein g n trên màng tế bào, trong điều iện bình thường yếu tố mô này hông tiếp xúc v i m u. Sự biểu lộ của yếu tố mô chủ yếu phụ thuộc vào sự li giải của IL-6 [76],[40]. Sự biểu lộ này xảy ra trên tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, tế bào đa nhân, và vài loại tế bào khác gây ra sự hình thành thrombin nội mạch, hởi đầu con đường đông m u ngoại sinh. Bởi vì quá trình này không gi i hạn mà c thể lan rộng toàn bộ cơ thể, nên n được gọi là đông m u nội mạch lan toả (disseminated intravascular coagulation–DIC); DIC gây ra tiêu thụ c c yếu tố đông m u. Về sinh lý, đông máu qu mức được kháng lại bởi một số chất chống đông tự nhiên bao gồm antithrombin, hệ thống thrombomodulin protein, protein S,C và chất ức chế con đường yếu tố mô. Ngoài việc tạo ra thrombin, chức năng chống đông m u cũng b suy giảm trong nhiễm huẩn huyết. Bệnh nhân b nhiễm huẩn huyết biểu hiện mức giảm nồng độ protein C và antithrombin do tiêu thụ và giảm t ng hợp. Như vậy, sự cân bằng sinh l gi a c c chất gây đông m u và c c chất chống đông m u b thay đ i trong nhiễm huẩn huyết, cũng như c sự chuyển d ch cân bằng nội môi về trạng th i đông m u hơn là h ng đông.