Luận án Tiến sỹ Y học: Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa

Chia sẻ: Angicungduoc6 Angicungduoc6 | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu khả năng cố định vững chắc ổ gãy đầu dưới xương đùi của nẹp khóa; trình bày kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sỹ Y học: Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG NGỌC MINH NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH Ổ GÃY TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN BẰNG NẸP KHÓA Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9.72.01.04 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn
HÀ NỘI 2020
LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y; Phòng Sau đại học Học viện Quân y, Bộ môn khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103 Học viện Quân y đã tạo điều kiện để tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc; Phòng Kế hoạch tổng hợp; Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Đa khoa Saint Pault, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang; Các thầy trong Bộ môn Cơ học vật liệu và kết cấu Viện cơ khí Trường Đại học Bách khoa Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn, người thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này. Tôi vô cùng cảm ơn thầy chủ tịch hội đồng và các thầy trong hội đồng đã phân tích, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án của tôi. Tôi chân thành cảm ơn các thầy, các anh, các chị, các bạn đồng nghiệp, bạn bè và gia đình tôi đã luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 15 tháng 2 năm 2020
Hoàng Ngọc Minh
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Luận án này không trùng lặp với bất kỳ luận án nào khác. Trong quá trình nghiên cứu, tôi đã thực hiện nghiêm túc các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn ch ịu trách nhi ệm tr ướ c pháp lu ật. Hoàng Ngọc Minh
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục ảnh Danh mục bảng Danh mục đồ thị PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AO : Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen ASIF : Association for the Study of Internal Fixation BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện BVQY : Bệnh viện Quân y CEK : Chèn ép khoang Cs ............................................................................................................. : Cộng sự CT ............................................................................................................. : Computer Tomography CTCH.............................................................: Chấn thương chỉnh hình
DCCS : Dây chằng chéo sau DCCT : Dây chằng chéo trước DCP........................................................................................................... : Dynamic Compression Plate DCS........................................................................................................... : Dynamic Condylar Screw ĐDXĐ : Đầu dưới xương đùi ĐH : Đại học ĐM : Động mạch ĐNT : Đinh nội tủy ĐNTCC : Đinh nội tủy có chốt HSBA : Hồ sơ bệnh án HVQY : Học viện Quân y KCĐNV : Khung cố định ngoại vi KHX : Kết hợp xương LCP........................................................................................................... : Locking Compression Plate LC – DCP....................: Limited Contact Dynamic Compression Plate LISS.......................................................................................................... : Less Invasive Stabilization System Phần viết tắt Phần viết đầy đủ LLC : Liên lồi cầu MIPO........................................................................................................ : Minimally Invasive Plate Osteosynthesis N : Nén N : Newton (lực)
N.mm : Newton.milimet N/mm : Newton/millimet NCKH : Nghiên cứu khoa học NXB : Nhà xuất bản PTKHX : Phương tiện kết hợp xương PTV : Phẫu thuật viên QĐND : Quân đội nhân dân TLC : Trên lồi cầu TK : Thần kinh TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TP HCM : Thành phố Hồ Chí Minh ThS : Thạc sỹ Ts : Tiến sỹ U : Uốn X : Xoắn XN : Xét nghiệm YDHQS : Y Dược học Quân sự
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang
DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ Đồ thị Tên đồ thị Trang
13 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu dưới xương đùi (gãy trên lồi cầu, liên lồi cầu, lồi cầu trong, lồi cầu ngoài xương đùi), tỷ lệ khoảng 6% 7% tổng số các loại gãy xương đùi, gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu chiếm 70% các trường hợp [1], [2]. Gãy đầu dưới xương đùi: Do lực chấn thương năng lượng cao hay gặp ở người trẻ tuổi, nam giới (từ 20 – 35 tuổi), chủ yếu do tai nạn giao thông (> 50%) [1], [3], [4]. Lực chấn thương mạnh làm xương gãy phức tạp, có nhiều tổn thương phối hợp tại chỗ (cơ, dây chằng, bao hoạt dịch, mạch máu, thần kinh....) và toàn thân [5], [6], [7]. Do lực chấn thương năng lượng thấp thường gặp ở người cao tuổi do ngã (kèm theo thưa – loãng xương), điều trị liền xương cũng tương đối khó khăn [1], [8], [9], [10] . Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi gồm bảo tồn hoặc phẫu thuật kết hợp xương. Nhược điểm điều trị bảo tồn: Khó nắn chỉnh hoàn hảo các di lệch, cố định không vững chắc, bất động lâu nên tỷ lệ biến chứng toàn thân và tại chỗ cao. Ưu điểm của phẫu thuật kết hợp xương: Nắn chỉnh ổ gãy xương hoàn hảo về giải phẫu, phục hồi lại tương quan diện khớp giữa lồi cầu và mâm chày, cố định xương gãy vững chắc, tập vận động sớm, tránh được các biến chứng [8], [11]. Vì vậy các tác giả trên thế giới và trong nước đều thống nhất điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng phẫu thuật mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương. Các phương pháp kết hợp xương được nghiên cứu và ứng dụng như: Đóng đinh nội tủy có chốt (xuôi dòng hoặc ngược dòng từ gối lên) [12]; Kết hợp xương bằng nẹp vít (nẹp vít thường, hai nẹp vít, nẹp góc liền khối 95 0, nẹp Dynamic
14 Condylar Screw (DCS), nẹp ốp lồi cầu đùi, nẹp khóa đầu dưới xương đùi...); Bằng khung cố định ngoại vi trong gãy xưởng hở phức tạp, đến muộn, nhiễm trùng; Thay khớp gối khi bị tổn thương nặng hoặc di chứng nặng nề. Tuy nhiên với các trường hợp gãy đầu dưới xương đùi phức tạp, gần khớp, phạm khớp thì kết hợp xương bằng nẹp ốp lồi cầu và gần đây bằng nẹp khóa là lựa chọn hàng đầu, khắc phục được nhược điểm của các loại phương tiện kết hợp xương khác [9], [11], [13]. Nẹp khóa có các ưu điểm vượt trội như: Hình dạng phù hợp giải phẫu xương [14]; Ở các lỗ trên nẹp có ren khớp đường ren ở mũ các vít tạo thành liên kết vững chắc , giữ được góc và trục của xương, phục hồi được diện khớp, chống lại được di lệch chồng, gập góc, xoay; Các lực chịu tác động khi vận động sẽ dàn đều đến các đinh vít nên tránh được hiện tượng tuột vít, bật nẹp như khi kết xương bằng nẹp vít thông thường; kết hợp xương nẹp khoá tránh được tổn thương hệ thống mạch máu màng xương quanh ổ gãy và hiện tượng tiêu xương dưới nẹp [15], [16]. Mặc dù các tác giả trong nước đã báo cáo một số kết quả khả quan trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi, nhưng dù kết hợp xương bằng nẹp ốp lồi cầu đùi hay nẹp khóa vẫn có một tỷ lệ thất bại (cứng duỗi gối, liền lệch, chậm liền xương, khớp giả…) [6], [11], [13]. Để tìm hiểu rõ nguyên nhân thất bại điều trị phải đánh giá được khả năng cố định vững chắc ổ gãy xương sau mổ của 2 loại nẹp này. Từ đó đưa ra chương trình tập luyện sau mổ hợp lý, tránh các biến chứng gãy nẹp, bong nẹp, chậm liền xương, khớp giả và di chứng hạn chế vận động khớp gối. Tuy nhiên, cũng chưa có tác giả trong nước nghiên cứu một cách hệ thống từ thực nghiệm đến điều trị về khả năng cố định ổ gãy vững chắc của nẹp khóa. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thực nghiệm để so sánh khả năng cố
15 định vững chắc của 2 loại nẹp ốp lồi cầu và nẹp khóa đầu dưới xương đùi và đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi của nẹp khóa, với đề tài: “Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa” nhằm mục tiêu: 1. Xác định khả năng cố định vững chắc của nẹp khóa trên mô hình kết hợp xương thử nghiệm. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa, rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương Theo giải phẫu mô tả đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) được tính từ mặt khe khớp gối lên trên xương đùi 9 – 15cm. T rên lâm sàng ĐDXĐ tính từ khe khớp gối tới chỗ nối giữa hành xương và thân xương đùi, có hình vuông, cong nhẹ ra sau. Theo AO thì ĐDXĐ xác định trên phim chụp khớp gối tư thế thẳng là hình vuông có cạnh bằng chiều ngang chỗ rộng nhất của lồi cầu đùi. Cách xác định giới hạn ĐDXĐ này được nhiều tác giả áp dụng trong lâm sàng [17], [18] . Mặt trước lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi nối với nhau thành mặt khớp lõm tiếp xúc với mặt sau của xương bánh chè hay còn gọi là
16 diện ròng rọc [19]. Nhìn từ phía trước, ta thấy rãnh ròng rọc khi đi xuống đến mặt khớp ở phía dưới thì liên tục với hố liên lồi cầu (LLC) xương đùi, còn hai sườn bên thì liên tiếp với hai lồi cầu xương đùi. Lồi cầu ngoài dày hơn nhưng lại ngắn hơn lồi cầu trong xương đùi. Lồi cầu trong đi chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn so với lồi cầu ngoài xương đùi. Lồi cầu trong xương đùi: Mặt trong có da mặt trước trong khớp gối che phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám của dây chằng bên trong và củ cơ khép là điểm bám tận của gân cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố LLC xương đùi, có chỗ bám của dây chằng chéo sau (DCCS). Mặt sau ở phía trên có điểm bám của cơ sinh đôi trong [19], [20]. Lồi cầu ngoài xương đùi : Mặt trong nhìn vào hố LLC xương đùi, mặt ngoài được da che phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám tận của dây chằng bên ngoài. Mặt sau có cơ sinh đôi ngoài và cơ khoeo [19], [20]. Mặt sau 2 lồi cầu tròn và tách ra thành khe LLC. Chiều cao của lồi cầu ngoài xương đùi và khoảng cách giữa bờ trước bờ sau lồi cầu ngoài xương đùi là những mốc quan trọng cần xác định rõ khi đặt nẹp để kết hợp xương (KHX). Hố LLC xương đùi nằm giữa 2 lồi cầu xương đùi và nằm bên dưới rãnh LLC xương đùi ở phía trước là sụn khớp, phía sau là rãnh LLC xương đùi là nơi bám của đây chằng chéo trước (DCCT) và DCCS. Chiều rộng của lồi cầu đùi để ước lượng chiều dài của vít. Góc và sự nghiêng trước của lồi cầu trong xương đùi: Trên thiết diện cắt ngang ĐDXĐ có dạng hình thang. Cạnh ngoài tạo một góc khoảng 10º với mặt phẳng đứng dọc, cạnh trong nằm chếch hơn và tạo góc khoảng 25º, độ dài cạnh trước ngắn hơn độ dài cạnh trong. Cạnh phía trước (đáy trên của hình thang) nghiêng vào trong 10º có lõm của rãnh ròng
17 rọc, cạnh phía sau (cạnh đáy dưới của hình thang) rộng hơn phía trước và có lõm của hố LLC xương đùi [21], [22]. . Hình 1.1. Sơ đồ mô tả độ dốc hình thang đầu dưới xương đùi *Nguồn: theo Lindvall E.M., và cs (2012) [22] Sự nghiêng trước của đáy trên không giống nhau ở từng người thậm chí ngay ở một người thì cũng có thể không hoàn toàn giống nhau. Để giữ thẳng trục theo mặt phẳng dọc phải nắn chỉnh tốt xương gãy và đặt đúng phương tiện KHX [21], [23]. Lồi cầu xương đùi nhìn nghiêng có dạng hình elip, đoạn có kích thước theo chiều trước sau vuông góc với trục giải phẫu xương đùi. Mặt trước lồi cầu xương đùi có lõm ròng rọc liên quan với túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi. Mặt sau có hố LLC xương đùi có diện khoeo hình tam giác được giới hạn bởi cạnh đáy là đường nối hai bờ trên của mặt sau hai lồi cầu xương đùi và hai cạnh bên là hai ngành dưới của đường ráp xương đùi. Điểm yếu của ĐDXĐ đó là vùng trên lồi cầu (TLC) xương đùi, là khoảng chuyển tiếp t ừ phần x ương c ứng sang ph ần x ương x ốp ở đầu xương và khoang LLC xương đùi phía dưới rãnh ròng rọc. Xương bánh chè như một cái nêm, qua đó lực chấn thương tác động từ mặt trước gối
18 truyền tới rãnh ròng rọc gây gãy toác đôi ĐDXĐ, đây là một trong những cơ chế chấn thương gây gãy ĐDXĐ thường gặp [7], [23]. 1.1.2. Đặc điểm về phần mềm + Hệ thống cơ ĐDXĐ [24] Mặt trước là cơ tứ đầu đùi, gồm cơ thẳng đùi nằm nông nhất, 3 cơ rộng ngoài, rộng giữa và cơ rộng trong lần lượt bám mặt ngoài, mặt giữa và mặt trong xương đùi, tiếp xúc trực tiếp với xương đùi. Cơ tứ đầu đùi ngăn cách với khoang sau của đùi bằng hai vách liên cơ trong và liên cơ ngoài. Mặt sau gồm cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, cơ bán gân – cơ bán mạc ở phía trong bám vào đầu trên xương chày và chỏm xương mác. Hai cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài (cơ bụng chân cũng vậy) xuất phát từ nguyên uỷ nằm sát với diện khớp phía sau của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Thớ cơ rộng trong và rộng ngoài chạy chéo như nan quạt, đường mổ bên ngoài hay bên trong sẽ cắt ngang cơ, vì vậy đa số các PTV thường lựa chọn đường mổ trước trong hoặc trước ngoài đi qua vách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng, đường mổ này ít làm tổn thương các cơ. Khi gãy ĐDXĐ: Đầu xương ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi ngoài và cơ sinh đôi trong, đầu xương trung tâm thọc xuống dưới vào vùng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi [25]. Gãy xương ở vị trí này dễ làm tổn thương bó mạch kheo, thần kinh (TK) hông to, túi bịt bao hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi. Hai đoạn tạo thành góc mở ra trước và ra ngoài, quai lồi ra sau [26].
19 Hình 1.2. Các lực kéo gây di lệch *Nguồn: theo Egol K.A., và cs (2015) [21] (Cơ tứ đầu – gây di lệch chồng ngắn ), (Các cơ khép Varus ), (Cơ bụng chân gập góc mở ra trước). Chính vì di lệch phức tạp như vậy nên gãy ĐDXĐ khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát khi cố định bằng bó bột. Đây chính là lý do khi gãy ĐDXĐ đa số tác giả lựa chọn mổ KHX bên trong. + Mạch máu và thần kinh Động mạch (ĐM) đùi nông chạy giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi đổi thành ĐM khoeo. Dây TK hông to sau khi chạy ở giữa vùng sau đùi tới đỉnh khoeo tách ra hai nhánh: Dây TK hông khoeo trong chạy theo hướng dây hông to và theo đường phân giác của trám khoeo. Dây TK hông khoeo ngoài hay dây mác chung chạy chếch ra ngoài nằm trên cơ sinh đôi ngoài đi theo dọc bờ trong cơ nhị đầu vòng quanh cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên. 1.1.3. Trám khoeo
20 Trám khoeo được giới hạn bởi hai tam giác có chung đáy là tam giác đùi và tam giác chày. Tam giác đùi có cạnh ngoài là phần dưới của cơ nhị đầu đùi, cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu, TK hông khoeo ngoài chạy dọc bờ trong cơ nhị đầu. Tam giác chày do phần trên các cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài tạo nên. Các thành phần đựng trong trám khoeo gồm có: ĐM khoeo, Tĩnh mạch (TM) khoeo, TK hông khoeo trong sắp xếp theo hình bậc thang từ tr ước ra sau t ừ trong ra ngoài. Hình 1.3. Giải phẫu mạch máu thần kinh gối *Nguồn: theo Wong M.K., và cs (2007) [27] 1 ĐM Khoeo, 2 TM Khoeo, 3 TK hông to, 4 TK hông khoeo ngoài, 5 6 ĐM gối trên trong và ngoài, 78 ĐM gối dưới trong và ngoài, 9 ĐM chày sau +ĐM khoeo: Là ĐM đùi chui qua vòng cung cơ khép lớn ra phía sau (đổi tên thành ĐM khoeo), chạy chếch xuống dưới, ra ngoài đến cung cơ