Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Việt Đức

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HẠ HỒNG CƢỜNG

Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu

quản bằng Laser Holmium tại

bệnh viện Việt Đức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Chuyên ngành: Ngoại khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của

lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ

nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ).

Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu quản

(mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa gây tổn

thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của bản thân niệu

quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia xạ [21], [37].

Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý làm cản trở sự lưu thông bình

thường của dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang và gây nên nhiều biến

chứng nguy hiểm như đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ

mủ thận, cuối cùng là gây nên suy thận.

Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào

trên toàn bộ chiều dài của niệu quản, có thể gặp ở một hay nhiều vị trí tuỳ

thuộc vào nguyên nhân gây ra trước đó.

Ngày nay, sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại

như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và chụp cộng hưởng từ đã cho phép

chẩn đoán sớm và chính xác nguyên nhân cũng như mức độ hẹp niệu quản.

Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu

thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng

thận. Vì mức độ hẹp và thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức năng

thận, nên việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng. Một

số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong

4 - 6 tuần thì chức năng thận sẽ không hồi phục [8]. Các trường hợp cắt thận

mất chức năng, ứ nước ứ mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với tỷ lệ khá cao so với các nguyên nhân khác (35,5%) [2].

Cho tới nay đã có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị hẹp niệu

quản. Trước đây, điều trị chủ yếu là mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản,

hoặc cắt bỏ thận cùng bên với niệu quản hẹp nếu thận mất chức năng hoàn

toàn và thận còn lại có chức năng tốt. Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc

của khoa học kỹ thuật trong y học, sự ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi trong

chuyên ngành tiết niệu đã cho phép điều trị hẹp niệu quản bằng các phương

pháp ít xâm hại như phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang

sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh hoặc

nong bằng bóng. Đặt thông JJ để nong niệu quản hẹp và dẫn lưu nước tiểu

cũng là một phương pháp được lựa chọn.

Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một

phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản bằng

Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng. Hiện nay phương pháp điều trị này

đã dần phổ biến trong các trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Tuy nhiên,

cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố trong nước về điều trị hẹp niệu

quản bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên

cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại

bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp

niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn

2012-2014.

2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu

1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài

khoảng 25 - 28cm. Đưòng kính ngoài của niệu quản khoảng 4 - 5mm, trong

lòng niệu quản rộng khoảng 2 - 3mm. niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc

hai bên cột sống và đi xuống sát vào thành bụng sau. Sau khi bắt chéo các

động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chạy chếch ra trước để đổ vào

bàng quang. Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận,

chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang và

cuối cùng là lỗ niệu quản.

Có nhiều cách chia các đoạn của niệu quản

Theo giải phẫu học, chia niệu quản ra hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng

12 - 14cm và đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm.

Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 trên từ chỗ

nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 giữa từ mào chậu đến eo

chậu bé và niệu quản 1/3 dưới là phần còn lại trong tiểu khung và đoạn trong

thành bàng quang. Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho

việc lựa chọn các phương pháp mổ và đường mổ [5].

Theo các nhà niệu khoa, niệu quản được chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt

lưng (dài 9 - 11cm), đoạn chậu (dài 3 - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

và đoạn bàng quang (dài 1 – 1,5cm).

Hình 1.1 Niệu quản và các vị trí hẹp [60]

1.1.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản

* Đoạn bụng

Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận tới bờ trên mào chậu, hướng xuống

dưới, vào trong và liên quan:

Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối.

Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động

mạch chậu ngoài bên phải hay động mạch chậu chung bên trái rồi đi vào

khung chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu đều cách

đường giữa khoảng 4 - 5cm.

Ở phía trước: Niệu quản được phúc mạc thành bụng sau che phủ. Có

động mạch tinh hoàn hoặc động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước. Bên

phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc

treo đại tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên trái,

phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và động

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mạch đại tràng trái.

Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu

quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của niệu quản [16]

* Đoạn chậu hông

Niệu quản đoạn chậu hông đi từ mào chậu tới bàng quang. Niệu quản

đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo

đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản

vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang.

Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước

động mạch, niệu quản trái đi phía sau trong động mạch. Ngoài ra, niệu quản

còn liên quan:

Phía sau: Với khớp cùng - chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản.

Phía trước: Liên quan khác nhau giữa nam và nữ

+ Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy ra trước vào trong để

tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và

túi tinh rồi cắm vào bàng quang. Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh.

+ Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng.

Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch

tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 - 15mm.

Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản, nhưng sau đó thì đi vào

trong và bắt chéo trước niệu quản.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 1.3 Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ [16]

Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng

5cm lúc bàng quang rỗng. Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy

chếch vào trong, ra trước và xuống dưới, đoạn niệu quản này dài khoảng 2cm.

Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản. Hai

lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng

quang đầy [17], [53], [60].

1.1.3. Cấu trúc của niệu quản

Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp:

Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và

niêm mạc bàng quang ở dưới. Là biểu mô lát tầng, ở các tế bào biểu mô có sự

biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.

Lớp cơ: Gồm 2 lớp (lớp trong là cơ dọc, lớp ngoài là cơ vòng). Hai

lớp cơ này không phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành

một lớp cơ duy nhất chạy dọc theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên

hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc.

Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và

một lưới sợi chun khá phong phú, có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong

lớp này.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản [60]

1.1.4. Mạch máu và thần kinh

* Động mạch

Niệu quản được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:

Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản.

Nhánh của động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng

(ở nữ) nuôi dưỡng phần trên của niệu quản đoạn bụng.

Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới của niệu quản

đoạn bụng.

Nhánh của động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động

mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.

Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới xung

quanh niệu quản rất phong phú.

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của niệu quản đi kèm các động mạch tương ứng, chúng đổ

về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.

* Bạch mạch

1/3 trên đổ vào hạch bạch huyết thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu

gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị.

*Thần kinh

Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối hạ vị và đám rối thận, gồm các

sợi vận động chi phối vận động cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

dẫn truyền cảm giác đau (khi căng đột ngột thành niệu quản) [17], [20], [53].

Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60]

1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản

1.2.1. Sinh lý

Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể

thận - niệu quản đóng lại. Sự phối hợp nhịp nhàng của các lớp cơ niệu quản

tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống dưới.

Biên độ co bóp của lớp cơ với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình

thường là niệu quản giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới với áp lực 25 -

50cm nước. Tần số nhu động là 2 - 4 lần / phút, vận tốc nước tiểu là 20 -

30mm/ giây. Do vậy nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành

từng dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn bộ niệu quản,

nước tiểu phun vào bàng quang thành từng dòng nhỏ, khi đó 2 lỗ niệu quản

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mở ra 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có đợt nhu động tiếp theo [10].

1.2.2. Sinh lý bệnh học

Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu

từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn.

Nếu có tình trạng tắc nghẽn niệu quản cấp tính, áp lực tăng do căng giãn đột

ngột bên trên chỗ tắc sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn đau quặn thận điển

hình. Bình thường khi bể thận đầy nước tiểu, nhu động của thận đẩy nước tiểu

vào niệu quản khi niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Nước tiểu bị đẩy vào

thành từng dòng và sóng nhu động xuất phát từ phần trên niệu quản đẩy nước

tiểu xuống dưới [49].

Khi có sự gia tăng dòng nước tiểu, bau đầu niệu quản đáp ứng bằng cách

tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể tích của dòng nước tiểu. Khi dòng

nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng nước tiểu sẽ hợp nhất lại, lúc này

niệu quản trở nên đầy với một cột nước tiểu và giãn to, nước tiểu được di

chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn là các dòng nước tiểu nhỏ như

trước nữa [49].

Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn lên niệu quản phụ thuộc vào mức độ và

thời gian tắc nghẽn, tình trạng nhiễm trùng… Những thay đổi đó bao gồm sự

gia tăng áp lực trong lòng niệu quản, tăng kích thước, chiều dài và đường kính

của niệu quản [49]. Gia tăng áp lực trong lòng niệu quản phụ thuộc vào lượng

nước tiểu do thận sinh ra có vượt qua được chỗ tắc nghẽn và xuống dưới hay

không. Biểu hiện tăng kích thước niệu quản là hậu quả của sự gia tăng áp lực

trong lòng niệu quản [15].

Tắc nghẽn ở niệu quản không những làm giảm chức năng thận mà còn

gây ra những biến đổi ở niệu quản. Người ta nhận thấy có sự phì đại của lớp

cơ niệu quản xuất hiện ở Thỏ chỉ 3 ngày sau tắc nghẽn, nếu tiếp diễn sau 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tuần thì các mô xơ sẽ hình thành và sẽ hình thành rõ rệt sau 8 tuần [51].

Những xét nghiệm về mặt mô học cho thấy rằng quá trình viêm nhiễm

mạn tính tại chỗ, xơ hoá tổ chức kẽ và phì đại biểu mô đường niệu sẽ làm tăng

sinh xơ. Nếu tắc nghẽn là do sỏi, sự đè ép mạn tính gây ra phù nề và xơ hóa

có thể sẽ làm tăng tình trạng thiếu máu thứ phát tại chỗ, thêm vào đó là phản

ứng miễn dịch với các thành phần của sỏi gây ra hẹp niệu quản [48].

Rose và cộng sự quan sát tác động của sự tắc nghẽn niệu quản mạn tính

trên chó và đi đến kết luận rằng sự tắc nghẽn mạn tính ở niệu quản sẽ gây nên

giả nhu động niệu quản [51].

Sự gia tăng áp lực trên vị trí tắc kéo dài sẽ làm giảm chức năng thận

một cách nhanh chóng, nhu mô thận giãn mỏng do hai cơ chế:

Các ống thận và đường bài xuất giãn, tăng áp lực chèn ép vào nhu mô thận

Thiếu máu cục bộ nhu mô thận do chèn ép các động mạch cung và

động mạch thông [49].

1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải

Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi tình trạng hẹp trong lòng niệu quản

gây ra sự tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận

xuống bàng quang.

Cụm từ “hẹp niệu quản” được nhắc đến đầu tiên bởi Kelly (1902).

Những đề cập của ông đã mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản. Đến

năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản

mắc phải.

Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời

gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và

nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ.

Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53].

1.3.1. Nguyên nhân

Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên

ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc

phẫu thuật.

Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có

sỏi, các nguyên bào sợi lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối

cùng là hình thành quá trình xơ hoá dẫn đến hẹp. Tổn thương ban đầu là lớp

niêm mạc niệu quản, tiếp theo là lớp cơ của niệu quản và cuối cùng là tất cả

các lớp của thành niệu quản. Viên sỏi nằm lâu tại một vị trí gây viêm xơ hoá

tại chỗ là nguyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản.

Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ

dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu

sau mổ. Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu

quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành

niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản.

Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do sỏi gây tổn thương các lớp của

thành NQ cùng với sự viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, còn có một số yếu

tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành hẹp niệu quản như:

+ Yếu tố toàn thân: Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân

kèm theo như đái tháo đường, bệnh xơ hoá mạch máu có thể làm tăng quá

trình hình thành hẹp niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo…

+ Các yếu tố do can thiệp thủ thuật hoặc thao tác phẫu thuật sau khi

điều trị lấy sỏi ra gây nên cũng ảnh hưởng và tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp

NQ hình thành. Phải kể đến đầu tiên là rò nước tiểu do khâu niệu quản không

tốt khi lấy sỏi, hay do sót sỏi ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc khi lấy sỏi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

niệu quản đã chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống

thông niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) hoặc do nội soi niệu quản

ngược dòng gây tổn thương niệu quản và hình thành hẹp niệu quản về sau.

Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản

dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương

pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ. Đây

là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản

[22], [64], [26].

1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh

Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được

ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều

trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở

niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của

Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56].

Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho

tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên. Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh

nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11%. Một số lý do có thể giải thích được là:

Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản

và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48].

Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội

soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong

chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58]. Theo nghiên

cứu của Robert W. và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường

hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29].

Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6%

và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37]. Vakili và

cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.7% [28].

1.3.3. Chẩn đoán hẹp niệu quản

Dựa vào các dữ liệu sau:

Tiền sử:

Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trên

đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại trực tràng.

Chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng.

Nhiễm trùng đường tiết niệu.

Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53].

Lâm sàng:

Cơ năng:

Đau thắt lưng âm ỉ.

Cơn đau quặn thận.

Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt…

Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu…

Thực thể:

Ấn vùng thắt lưng đau.

Viêm tấy vùng hố thắt lưng.

Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+).

Rung thận có thể (+).

Ấn các điểm NQ có thể đau.

Toàn thân: Phần lớn tình trạng toàn thân bình thường.

Có thể có hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét

run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

Toàn trạng gầy sút, có thể có phù, tăng huyết áp trong bệnh cảnh suy

thận cấp hoặc mạn.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt là đa nhân trung tính),

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

có thể có thiếu máu ở những bệnh nhân đái máu hoặc suy thận mạn.

Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc

bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn). Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây

bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính.

Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại

tốt, hoặc ngược lại.

Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo.

Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận và

niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy hình

ảnh sỏi thận hoặc niệu quản.

Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận,

niệu quản và bàng quang. Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có

thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng,

niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi.

Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn

đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng

nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả

và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản. Tuy nhiên giá thành khá cao

và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi.

Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát

trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản)

và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì.

1.4. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới

1.4.1.1. Nong bằng bóng

Nhiều tác giả chỉ định nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

niệu quản lành tính (đặc biệt là hẹp ngắn). Nong bằng bóng có thể được thực

hiện qua nội soi ngược dòng hay xuôi dòng (thường làm ngược dòng do ít

xâm nhập hơn và thực hiện dễ hơn) [7]. Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf,

nong niệu quản bằng bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là

55% [38], theo Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35].

1.4.1.2. Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi

Nội soi niệu quản được định nghĩa là nội soi của đường tiết niệu trên.

Được thực hiện bằng cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang và

lên niệu quản. Chỉ định của nội soi niệu quản gồm:

+ Chỉ định nội soi chẩn đoán:

Bổ xung thêm chẩn đoán cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

(chụp UPR,…).

Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản.

Chẩn đoán vết thương niệu quản.

+ Chỉ định nội soi điều trị:

Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận.

Cắt xẻ hẹp niệu quản.

Nội soi đặt thông niệu quản.

Hỗ trợ dẫn lưu thận.

+ Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản:

Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải.

Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính.

+ Chống chỉ định:

Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định.

Không có kháng sinh hỗ trợ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Chảy máu tạng không biết rõ [27], [36], [54].

+ Kỹ thuật:

Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường

(Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng

quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Một catheter có bóng nong

được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn. Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với

vị trí hẹp dễ dàng hơn. Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị

trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị

trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành

niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc). Có rất nhiều dụng cụ

khác nhau để rạch mở NQ: dao lạnh, dao điện, năng lượng Laser, kéo nội soi

[25], [40], [42], [45], [52], [59], [61], [63].

Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser dần dần cũng được nghiên cứu và áp

dụng rất nhiều để điều trị các bệnh lý trên hệ tiết niệu. Laser Holmium YAG

là một trong những Laser thường được sử dụng nhất trong Niệu khoa, có thể

sử dụng cho các kỹ thuật điều trị trên các bệnh lý ở nhiều cơ quan, mô cứng

cũng như mô mềm như: Laser trong điều trị tán sỏi, Laser ứng dụng trong

điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang hay điều trị các trường

hợp hẹp niệu quản cũng như hẹp niệu đạo. Gần đây các kỹ thuật điều trị Laser

mới nhất đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới tại Mỹ, tại

Đức cũng như tại các nước các Châu Âu, đó là Laser ERBIUM: YAG,

THULIUM. Laser THULIUM đã mang lại một số lợi điểm hết sức quan trọng

như thực hiện các động tác mổ bằng Laser rất chính xác trên các mô mềm, rất

ít chảy máu và thời gian mổ nhanh với kết quả điều trị thành công rất cao.

Hiện nay các công trình nghiên cứu gần đây nhất đã khẳng định tính ưu việt

của Laser THULIUM (REVOLIX) đã đạt được hai tính năng quan trọng của

kỹ thuật là vừa cắt được mô bướu tiền liệt tuyến và vừa làm bốc hơi mô bướu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tiền liệt tuyến (vaporesection) [19].

Vị trí mở niệu quản nội soi thay đổi khác nhau tuỳ thuộc chỗ hẹp. Hẹp

niệu quản đoạn gần hoặc đoạn giữa thường xẻ ở phía ngoài (vị trí 3 giờ hoặc 9

giờ), hẹp đoạn xa thì xẻ ở vị trí trung gian giữa mặt trước và mặt bên. Nếu hẹp

ở vị trí băng ngang qua bó mạch chậu thì xẻ ở vị trí 12h. Ở phụ nữ vị trí niệu

quản đoạn chậu hông bắt chéo sau bó mạch tử cung cần tránh cắt ở vị trí 12

giờ. Sau khi cắt, đặt một ống JJ khoảng 4 tuần là cần thiết [4], [7], [38], [50].

Rạch mở niệu quản nội soi có tỷ lệ thành công cao hơn so với nong

bằng bóng cho các trường hợp lành tính. Trong nghiên cứu của Wolf là 55 -

58%, của Goldfishcher và Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35].

1.4.1.3. Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản

Soi bàng quang đặt thông niệu quản đã trở thành một thủ thuật thông

thường. Nó được mô tả đầu tiên bởi Zimskind và cộng sự (một ống thông

silicon được đặt qua một dây dẫn đường dưới sự quan sát của ống soi bàng

quang), tuy nhiên sonde niệu quản thường bị di chuyển khỏi vị trí đặt do

không có phương tiện cố định. Năm 1978 Finnney là người đầu tiên công bố

báo cáo về thông niệu quản silicon hình hai chữ J, và ngày nay thông JJ đã

được sử dụng rộng rãi.

Thông chữ J được thiết kế đầu tiên bởi Mardis năm 1978. Ban đầu nó

chỉ cong một đầu và dễ dàng di chuyển lên trên và ra khỏi bàng quang nên

việc lấy ra khó khăn. Vì vậy ống thông được thiết lại hai đầu cong chữ J để

khắc phục nhược điểm đó [30], [32], [33], [43], [47].

Ống thông niệu quản có thể được đặt xuôi dòng hoặc chọc một canun

qua da vào bể thận dưới màn tăng sáng (cách này ít được sử dụng).

Chỉ định đặt thông JJ:

+ Rạch mở hoặc nong niệu niệu quản.

+ Tán sỏi nội soi laser hoặc sau mổ mở.

+ Sau nội soi niệu quản sinh thiết và cắt bỏ u bể thận hay niệu quản.

+ Đặt thông trước khi tán sỏi ngoài cơ thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Sau mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản.

Thông niệu quản bằng hợp kim trơ với các phản ứng hoá học của nước

tiểu, và chịu đựng được áp lực cao được sử dụng trong các trường hợp u ác

tính giai đoạn cuối, nó giúp tăng khả năng chịu đựng sự chèn ép, tuy nhiên sự

tắc nghẽn vẫn có thể xảy ra do sự phát triển của u hay sự di chuyển của thông.

Đôi khi nó cũng được lựa chọn cho các bệnh lành tính như hẹp miệng nối

niệu quản ruột, hẹp khúc nối bàng quang - niệu quản, hẹp khúc nối bể thận -

niệu quản [44], [48], [57], [62].

Hiện nay một số tác giả sử dụng stent đặt vào lòng niệu quản qua nội

soi ngược dòng và kết quả điều trị hẹp tương đối khả quan. Theo Leonardo C

và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân hẹp niệu quản sử dụng stent Allium

tự động mở rộng 30Fr, dài 10cm, thời gian theo dõi 10 tháng sau rút stent niệu

quản không tái hẹp [46].

1.4.1.4. Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp

+ Tạo hình niệu quản qua nội soi ổ bụng hay nội soi sau phúc mạc,

ngày càng được ứng dụng rộng rãi do:

Ít xâm nhập.

Ít đau sau mổ.

Thời gian nằm viện ngắn.

Thời gian phục hồi sau mổ ngắn [55].

+ Phẫu thuật mở:

Phẫu thuật mở có tỷ lệ thành công cao nhất, cho phép phẫu tích bộc lộ

tổn thương rõ ràng nhất, thao tác phẫu thuật tốt nhất. Nó có thể giải quyết các

trường hợp:

+ Rạch niệu quản nội soi và phẫu thuật nội soi thất bại hoặc gặp biến chứng.

+ Các trường hợp hẹp niệu quản đoạn dài hoặc hẹp niệu quản phức tạp.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Các trường hợp chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ là không rõ ràng.

Nhược điểm của phẫu thuật mở:

+ Là phẫu thuật xâm nhập.

+ Thời gian nằm viện dài.

+ Đau sau mổ nhiều và lâu hơn.

+ Lượng máu mất trong mổ nhiều hơn.

Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm, kích thước của đoạn niệu quản hẹp mà

lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác nhau:

+ Cắt đoạn hẹp, nối tận - tận.

+ Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: Đưa niệu quản ra da hay qua 1 quai

ruột (quai hồi tràng hoặc đại tràng) [34], [48].

+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang: Cắm trực tiếp vào bàng quang,

Boari flap, Psoas hitch [28], [55].

* Cắt nối niệu quản tận tận hoặc tạo hình niệu quản hẹp

Chỉ định

+ Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp niệu quản thất bại.

+ Hẹp niệu quản hoàn toàn.

Đường mổ

+ Sử dụng đường chéo bên hông lưng nếu là hẹp niệu quản 1/3 trên và giữa.

+ Đường mổ Gibson, hoặc trắng bên, hoặc trắng giữa dưới rốn nếu là

hẹp niệu quản 1/3 dưới.

Phẫu tích bộc lộ niệu quản, xác định vị trí hẹp, đánh giá đoạn hẹp dài

hay ngắn, có thể nối tận - tận được hay không.

Nếu đoạn hẹp ngắn có thể tạo hình niệu quản: Xẻ dọc hết vị trí hẹp,

khâu ngang.

Nếu đoạn niệu quản hẹp dài < 2cm, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích giải

phóng hai đầu niệu quản (nhẹ nhàng, đảm bảo các mạch nuôi của niệu quản),

kiểm tra sự lưu thông của 2 đầu niệu quản. Đặt hai đầu niệu quản tương xứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với nhau tránh vặn xoắn.

Nếu đường kính hai đầu niệu quản bằng nhau thì đặt một thông JJ vào

lòng hai đầu niệu quản, rồi khâu nối tận - tận bằng chỉ tiêu chậm 4/0 hay 5/0

mũi rời hoặc khâu vắt.

Nếu đường kính hai đầu niệu quản không bằng nhau (đầu trên giãn

rộng do tắc nghẽn lâu ngày) thì có thể tạo hình lại đoạn trên rồi khâu nối tận -

tận sao cho khẩu kính hai miệng nối tương đương nhau hoặc xẻ dọc đầu niệu

quản dưới rồi khâu nối tận - tận mũi rời.

Khi niệu quản hẹp đoạn dài > 2cm thì sau khi cắt có thể nối lại nếu đủ

dài hoặc tạo hình niệu quản bằng nhiều cách (tạo hình niệu quản bằng ruột

thừa, bằng đoạn hồi tràng, ghép thận tự thân) [5].

* Cắm lại niệu quản vào bàng quang

Chỉ định:

+ Nội soi thất bại

+ Hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang.

Kỹ thuật:

Phẫu tích bộc lộ đoạn niệu quản hẹp, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích ngược

lên trên để đảm bảo đủ chiều dài niệu quản. Cắm lại niệu quản vào bàng quang

có tạo hình chống trào ngược.

+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang kiểu Lich - Grégoir:

● Phẫu tích toàn bộ niệu quản đoạn hố chậu ở phía ngoài bàng quang,

cắt đoạn niệu quản trên vị trí hẹp, khâu buộc kín đầu niệu quản dưới.

● Rạch theo chiều dọc lớp cơ bàng quang ngoài niêm mạc khoảng 4cm

mặt sau bàng quang trên lỗ niệu quản cũ, kéo lên trên và hơi ra ngoài. Bóc

tách lớp cơ khỏi lớp niêm mạc đủ rộng sao cho khi khâu vùi niệu quản không

bị chèn ép.

● Khoét một mảnh niêm mạc ở đầu dưới đường rạch để tạo một lỗ mới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đưa đầu niệu quản vào.

● Khâu nối đầu niệu quản vào lỗ vừa tạo ra trên lớp niêm mạc bàng

quang bằng chỉ tiêu (Vicryl 4/0) mũi rời, có đặt thông JJ trong niệu quản.

● Khâu vùi niệu quản ở giữa lớp cơ và niêm mạc ở vị trí đưòng rạch

4cm (khâu cơ bàng quang sau niệu quản, tránh làm gập khúc niệu quản so với

miệng nối mới tạo). Đặt thông niệu đạo 7 - 10 ngày. Rút thông JJ sau khoảng

4 tuần [6].

Hình 1.6. Cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich - Grégoir [6]

1.4.2. Tình hình điều trị hẹp niệu quản tại Việt Nam

Ở Việt Nam, chẩn đoán và điểu trị hẹp niệu quản bẩm sinh như hẹp

khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản - bàng quang đã được

thực hiện từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu.

Nhưng với điều hẹp niệu quản lành tính mắc phải thì còn ít được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nghiên cứu và có ít các công trình nghiên cứu được công bố.

Năm 1994, Ngô Gia Hy và cộng sự đã nghiên cứu điều trị hẹp niệu

quản do lao, với 46 trường hợp hẹp trên 167 bệnh nhân, phương pháp điều trị

là điều trị nội khoa lao và mổ mở điều trị hẹp [9].

Năm 2001, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo kết

quả điều trị hẹp niệu quản do lao tại bệnh viện Bình Dân giai đoạn 1995 - 1999.

Tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi niệu quản can thiệp gồm đặt thông JJ,

nong bằng bóng, và cắt xẻ niệu quản bằng dao lạnh. Do tỷ lệ thất bại của cắt xẻ

bằng dao lạnh khá cao và phải làm nhiều lần nên phẫu thuật mổ mở đóng vai trò

chủ đạo [1].

Năm 2005, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và Dương Quang Trí công bố

nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị hẹp niệu quản do lao bằng nội soi niệu

quản ngược dòng, nhưng tỷ lệ thất bại còn khá cao là 54.3% [4].

Năm 2005, tác giả Nguyễn Đức Minh và Trần Quán Anh công bố

nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị biến chứng hẹp niệu quản do sỏi, với

kết quả tốt của phẫu thuật tạo hình niệu quản là 60.97%, kết quả tốt của đặt

Modelage niệu quản sau lấy sỏi niệu quản là 71.42% [12].

Năm 2009, tác giả Hoàng Văn Tùng và Lê Đình Khánh lần đầu tiên

công bố nghiên cứu dùng tia Laser cắt xẻ niệu quản hẹp qua nội soi trên 15

bệnh nhân hẹp niệu quản mắc phải với tỷ lệ thành công là 86.67% [23].

Mặc dù thời gian áp dụng điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi ngược

dòng sử dụng Laser so với các phương pháp khác là còn ngắn. Nhưng với tỷ

lệ thành công cao và những ưu điểm của nó, cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đang dần khẳng định giá trị và chắc chắn sẽ được áp dụng rộng rãi.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

99 bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản, được phẫu thuật nội soi ngược

dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần trước hoặc

trong mổ ở tất cả các vị trí niệu quản, được chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản

bằng Laser Holmium.

- Những bệnh nhân được chẩn đoán có hẹp niệu quản trong mổ (Polype

niệu quản, xơ hẹp niệu quản do sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản do mổ cũ) đi

kèm với sỏi niệu quản cùng vị trí, được cắt xẻ hẹp kết hợp tán sỏi niệu quản

bằng Laser Holmium.

- Có thể có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến niệu quản (phẫu

thuật, điều trị sỏi tiết niệu nội khoa).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đủ các dữ liệu nghiên cứu.

- Hẹp niệu quản tiên phát.

- Hẹp niệu quản do xạ trị.

- Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn NQ gây các biến chứng hẹp NQ.

- Các khối u bên ngoài chèn ép gây hẹp, tắc niệu quản.

- Hẹp niệu quản do xơ hoá sau phúc mạc.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2014.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả.

Nghiên cứu hồi cứu từ 01/2012 đến 10/2013, thực hiện ghi nhận các

dữ liệu nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng

hợp bệnh viện Việt Đức.

Nghiên cứu tiến cứu từ 10/2013 đến 08/2014, trực tiếp tham gia khám,

chẩn đoán bệnh và điều trị bằng nội soi Laser cho nhóm bệnh nhân được chẩn

đoán hẹp NQ đơn thuần hay phối hợp tại Bệnh viện Việt Đức.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất: Dựa vào mục đích của nghiên

cứu, không có các yêu cầu chọn mẫu và tính cỡ mẫu.

2.3.3. Quy trình nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, làm

các cận lâm sàng đầy đủ trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh nhân được hẹn

khám lại tối thiểu là sau 01 tháng. Các dữ kiện thu thập được ghi chép thống

nhất theo bệnh án nghiên cứu.

2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng

Laser Holmium

2.4.1. Phương tiện, trang thiết bị

- Máy soi niệu quản ống cứng của hãng Karl - Storz 7,5 – 9,5 Fr (hãng

của Đức, sản xuất năm 2001).

- Thông niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thông JJ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Dung dịch truyền rửa niệu quản NaCl 9‰, bơm tiêm 50ml.

Hình 2.1. Ống soi niệu quản cứng, guide, ống thông JJ.

- Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 2.2. Hệ thống máy nội soi niệu quản ngược dòng

- Máy Laser Accu-tech (hãng Accu-tech, Trung Quốc, sản xuất 2010)

Năng lượng xung: 3,5J ; Thời gian xung: 400 µs

Bước sóng: 532 nm ; Công suất Laser: < 5mw

Hình 2.3. Máy Laser

2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân

Khám toàn diện, điều chỉnh các rối loạn nếu có, giải thích rõ về cuộc

mổ cùng các nguy cơ có thể xảy ra.

Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ nội soi tiết niệu bệnh viện

Việt Đức.

Vô cảm: tê tủy sống.

Tư thế sản khoa, sát khuẩn rộng rãi (phía trên đến rốn, phía dưới đến

nửa trên đùi, cơ quan sinh dục).

2.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật

Máy sau ngâm sát trùng đủ thời gian lắp đặt, mở nước, đưa máy nội soi

niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang (trong quá trình đưa máy, nước rửa

phải được mở liên tục để giúp giãn nở niệu đạo, rõ đường đi, đồng thời luôn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

quan sát màn hình để soi đúng đường đi của niệu đạo).

Đánh giá sơ bộ tình trạng bàng quang.

Xác định đúng hai lỗ niệu quản (hai lỗ niệu quản thường nằm trên gờ

liên niệu quản, ở hai góc của tam giác cổ bàng quang - vùng Trigon).

Nếu không tìm thấy lỗ niệu quản, hoặc thấy được lỗ niệu quản nhưng

không đưa máy vào được do lỗ niệu quản quá xơ hẹp hoặc do sỏi, thì coi như

nội soi thất bại và phải chuyển sang mổ mở, lấy sỏi niệu quản, cắt nối niệu quản

tận - tận hoặc cắm lại niệu quản – bàng quang.

Đưa dây dẫn lên niệu quản cần phải thận trọng, nhẹ nhàng qua các vị trí

hẹp hoặc tắc nghẽn tránh làm tổn thương niệu quản. Dây dẫn đường có tác

dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang, định hướng đường

đi cho máy nội soi, độ cứng của dây dẫn giúp giảm độ cong của niệu quản

ở các vị trí đổi hướng hoặc gấp khúc, giúp đưa máy nội soi dễ dàng hơn.

Đồng thời bơm nước để làm giãn rộng lòng niệu quản. Với hẹp niệu quản

thật sự, vị trí hẹp sẽ không thay đổi theo các mốc thời gian và không giãn

rộng khi bơm nước.

Đưa ống nội soi lên niệu quản theo dây dẫn và quan sát màn hình. Đánh

giá tình trạng của lòng niệu quản: Khẩu kính, tình trạng niêm mạc, có polype

gây xơ hẹp, có sỏi đi kèm và đánh giá mức độ chít hẹp lòng niệu quản. Bình

thường lòng niệu quản có đường kính đều nhau từ trên xuống dưới, đủ rộng

với máy soi niệu quản, bề mặt trong niệu quản trơn bóng.

Khi đưa máy soi đến vị trí hẹp:

- Đánh giá loại hẹp: Viêm xơ sau mổ, Polype, viêm xơ do sỏi.

- Đánh giá mức độ hẹp 1/2, 2/3 khẩu kính hay toàn bộ lòng NQ.

+ Nếu vị trí hẹp ở dưới sỏi thì dùng Laser đốt Polype, cắt xơ hẹp, làm

rộng lòng niệu quản, tiếp cận sỏi rồi tán vụn sỏi.

+ Nếu hẹp nhiều nhưng dây dẫn vẫn đi qua được thì sẽ dùng Laser xẻ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hẹp với mốc là dây dẫn. Chúng tôi dùng Laser Holmium cắt xẻ xơ hẹp niệu

quản, hoặc cắt đốt Polype niệu quản vòng quanh chu vi niệu quản (không cắt

tới lớp thanh mạc) đến khi khẩu kính niệu quản tại vị trí hẹp gần bằng hoặc

bằng với đoạn niệu quản bình thường và đưa máy nội soi qua dễ lên đoạn niệu

quản trên để kiểm tra niệu quản đến bể thận.

+ Nếu đã cố gắng nhưng không thể đưa dây dẫn và máy soi qua vị trí

hẹp thì nội soi được coi là đã thất bại và phải chuyển hướng mổ mở.

Vòng xơ hẹp do sỏi NQ

Hình 2.4. Hình ảnh xơ hẹp niệu quan do sỏi niệu quản qua nội soi (bệnh nhân Hạ Văn T.,32 tuổi)

Vòng xơ hẹp do mổ cũ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 2.5. Hình ảnh cắt xẻ xơ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi (bệnh nhân Vũ Thị Th., 36tuổi)

Sau khi cắt hẹp niệu quản bằng Laser Holmium, đặt thông JJ (vừa

có tác dụng nong niệu quản, vừa dẫn lưu nước tiểu xuống bàng quang,

tránh tái hẹp). Rút JJ sau khoảng 4 tuần.

2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tiền sử bệnh lý bản thân (liên quan đến hệ tiết niệu).

- Tuổi

- Giới

- Lý do vào viện

- Các triệu chứng lâm sàng

- Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu

- Sinh hoá máu: Urê, Creatinin

- Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá mức độ ứ nước thận niệu quản, sỏi tiết

niệu và các bất thường trên siêu âm.

- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi tiết niệu,

bóng thận to và các bất thường trên phim chụp.

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng thận, phát hiện sỏi

tiết niệu cản quang, đánh giá lưu thông của thuốc cản quang qua chỗ niệu

quản tắc nghẽn.

- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: đánh giá chức năng thận, phát hiện

sỏi tiết niệu, đánh giá lưu thông của thuốc cản quang qua chỗ niệu quản tắc

nghẽn, phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn trong trường hợp là sỏi niệu quản

không cản quang.

- Chẩn đoán tổn thương hẹp niệu quản trong mổ:

+ Vị trí hẹp niệu quản.

+ Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản.

+ Sỏi tiết niệu đi kèm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Kết quả điều trị hẹp niệu quản:

+ Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng.

+ Thời gian phẫu thuật.

+ Diễn biến trong mổ: Chảy máu, tổn thương NQ, chuyển mổ mở …

+ Các biến chứng hậu phẫu: Chảy máu, ử nước thận, chỉ định mổ lại…

+ Kết quả sớm sau mổ: Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.

+ Kết quả khám lại xa sau mổ: Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.

2.6. Tiêu chuẩn đánh giá và nhận định kết quả

* Tuổi

Tính bằng năm sinh, chia thành các nhóm tuổi <20, 20-29…70-79, >80

* Giới: nam và nữ

* Lý do vào viện:

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng (1hoặc 2 bên).

- Cơn đau quặn thận.

- Đái máu.

- Đái ra sỏi.

- Đái buốt, đái rắt.

- Sốt nóng (có thể có rét run).

- Rò nước tiểu hoặc dịch đục qua dẫn lưu hoặc qua vết mổ cũ.

- Đái ít hoặc không có nước tiểu.

* Các triệu chứng lâm sàng.

- Ấn các điểm đau niệu quản đau.

- Có thể có dấu hiệu thận to (chạm thận, bập bềnh thận (+)).

- Rung thận (+) nếu có ứ mủ bể thận.

- Hội chứng viêm vùng hố thắt lưng (sưng, nóng, đỏ, đau).

- Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái răt, đái máu…

- Có đường rò nước tiểu hoặc dịch mủ trên da.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Thiểu niệu, vô niệu.

* Tổng phân tích tế bào máu

- Các chỉ số bình thường [18]

Hồng cầu: 4,2 ± 0,65 Tera/L (nam) hay 3,8 ± 0,16 Tera/L (nữ)

Bạch cầu: 7 ± 0,7 Giga/L (nam) hay 6,2 ± 0,5 Giga/L (nữ)

* Sinh hoá máu

- Các chỉ số bình thường [18]

Ure 2,5 – 6,7 mmol/l

Creatinin 44 - 106 µmol/l

* Siêu âm hệ tiết niệu

Được thực hiện thường quy với tất cả các bệnh nhân. Siêu âm giúp

đánh giá hình thái của thận và niệu quản, phân độ ứ nước của thận, tìm ra

nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản như sỏi niệu quản hay dị vật trong niệu

quản, các khối u trong niệu quản hoặc cạnh niệu quản.

Phân độ ứ nước thận theo Meckler [15]

+ Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước

vùng Echo trống bằng với bề dày của nhu mô. Có biểu hiện giãn bể thận, gai

thận giãn hình túi, đường kính bể thận ≤ 3cm.

+ Độ II: Bề dày nhu mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt, đường kính

bể thận ≥ 3cm, còn phân biệt bể thận và đài thận.

+ Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, đường kính bể

thận ≥ 3cm, không phân biệt bể thận và đài thận.

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (USP)

USP chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhập viện.

Tiêu chuẩn của phim chụp:

+ Chiều dọc: Phim phải thấy được từ D11 cho tới bờ dưới xương mu.

+ Chiều ngang: Lấy được hết hai bên cánh chậu.

+ Tia: Phải thấy rõ được các xương sườn cuối, mỏm ngang các đốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

sống, thấy rõ bóng của hai cơ đái chậu, bóng hai thận [11].

Có thể phát hiện:

+ Bóng thận to

+ Sỏi cản quang: Số lượng, vị trí, kích thước, độ cản quang.

+ Sonde niệu quản, các dị vật trong đường bài xuất.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân có nghi ngờ

tắc nghẽn niệu quản. Thường thì thận bên tắc nghẽn bài tiết thuốc chậm do

giảm chức năng nên cần phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 1 - 2 giờ hoặc

phải tăng liều thuốc cản quang truyền tĩnh mạch.

Tiêm vào tĩnh mạch thuốc cản quang, liều trung bình 300mg/kg trọng

lượng cơ thể.

Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch:

- Hình ảnh bóng thận, độ dày nhu mô thận

- Hình thể của đài bể thận, lưu thông của hai niệu quản

- Chức năng của thận bên tắc và thận bên đối diện

+ Đánh giá chức năng bài tiết dựa vào thời gian ngấm thuốc, nhu mô

thận sau khi bơm thuốc: tốt: < 3phút, chậm: 3 - 5 phút, kém: > 5 phút, thận

câm: sau 2 giờ không bài tiết.

+ Đánh giá chức năng bài xuất dựa vào thời gian thuốc xuống đến bàng

quang: tốt: <5 phút, chậm: 5 - 10 phút, không xuống: sau 2 giờ.

- Vị trí của sỏi nếu có, vị trí của hẹp NQ, thoát thuốc cản quang rò NQ.

- Chẩn đoán vị trí tắc nghẽn; thuốc dừng lại trên chỗ tắc, niệu quản

treen chỗ tắc giãn to, thuốc len lỏi qua vị trí sỏi niệu quản hoặc hẹp niệu quản,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phía dưới niệu quản có khẩu kính bình thường (hình ảnh hẹp đuôi chuột)

- Ngoài ra còn phát hiện những bất thường của đường tiết niệu như:

thận lạc chỗ, niệu quản đôi, niệu quản lạc chỗ…[11].

Vị trí hẹp NQ

Thuốc cản quang lưu thông qua chỗ hẹp NQ

Hình 2.6. Hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần trên phim UIV (bệnh nhân Tạ Viết Th., 58 tuổi, sau mổ cắt xẻ hẹp NQ bằng Laser)

* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Hiện nay tại các trung tâm ngoại khoa lớn, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết

niệu đã gần trở thành phương tiện cận lâm sàng thường quy cho việc chẩn

đoán các bệnh lý đường tiết niệu.

Qua chụp cắt lớp vi tính có thể thấy:

- Độ giãn của đài bể thận.

- Nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản (sỏi niệu quản, hẹp NQ).

- Vị trí của tắc nghẽn niệu quản.

- U niệu quản.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Đánh giá chức năng thận…

Đặc biệt chụp MSCT hệ tiết niệu dựng hình theo không gian ba chiều

có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý niệu quản và giúp điều trị hiệu quả.

Vị trí hẹp NQ do sỏi

Hình 2.7. Hình ảnh nghi hẹp niệu quản do sỏi trên phim MSCT (bệnh nhân Ngô Quang T., 38 tuổi, trƣớc mổ)

* Kết quả điều trị hẹp niệu quản:

- Diễn biến trong mổ: từ hình ảnh nội soi thu được, nhận định bằng mắt

thường tình trạng niệu quản và đánh giá:

+ Loại hẹp:

. Xơ hẹp niệu quản do mổ cũ: một vòng xơ màu trắng, thường không

gồ ghề, không thay đổi kích thước khi bơm nước mạnh, nếu có sỏi

niệu quản kèm theo thì sỏi không dính vào vòng xơ đó.

. Polype niệu quản: thường đi kèm và ở dưới sỏi niệu quản, có thể có 1

hay nhiều Polype, màu sắc giống với niệu mạc, có cuống rõ ràng, dài

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

khoảng 0,5cm.

. Viêm xơ hẹp niệu quản do sỏi: ở dưới sỏi niệu quản có 1 vòng xơ màu

trắng, thành xù xì, bám chặt vào sỏi.

+ Mức độ hẹp: hẹp1/2 khẩu kính, hẹp 2/3 khẩu kính hoặc hẹp gần như

toàn bộ lòng niệu quản.

- Thời gian mổ: Tính từ lúc bắt đầu đặt máy nội soi đến lúc rút máy nội

soi kết thúc cuộc mổ.

- Tai biến trong mổ:

+ Chảy máu (không nhìn thấy trường mổ)

+ Thủng niệu quản: Máy soi đi lạc ra khỏi lòng niệu quản (nhìn thấy tổ

chức mỡ quanh niệu quản).

+ Đứt niệu quản hoặc lột niêm mạc niệu quản.

Tất cả các tai biến trong mổ này được coi là thất bại của phẫu thuật và

cần chuyển mổ mở ngay để xử trí.

- Tỷ lệ nội soi niệu quản thành công:

+ Tỷ lệ cắt hẹp đơn thuần: chỉ cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu

quản bằng Laser Holmium.

+ Tỷ lệ kết hợp tán sỏi nội soi: Cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu

quản bằng Laser kết hợp với tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium.

+ Tỷ lệ đặt sonde JJ sau can thiệp.

* Đánh giá kết quả sớm ngay sau khi ra viện (không bao gồm những

bệnh nhân chuyển mổ mở):

Tiêu chí đánh giá (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])

- Thời gian nằm viện.

- Biến chứng: Đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rò nước tiểu.

- Theo dõi chức năng thận: Siêu âm, xét nghiệm máu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Kết quả tốt:

+ Lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to, không đái

máu sau mổ.

+ Chức năng thận phục hồi tốt (xét nghiệm Ure, Creatinin máu bình thường).

+ Siêu âm đài bể thận giãn nhỏ hơn trước mổ.

- Kết quả trung bình:

+ Lâm sàng bệnh nhân ổn định.

+ Chức năng thận không tốt hơn trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin

máu kết quả không cải thiện đáng kể so với trước mổ).

+ Siêu âm đài bể thận còn giãn như trước mổ.

- Kết quả xấu:

+ Nhiễm khuẩn nặng.

+ Chức năng thận xấu đi so với trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin

tăng so với trước mổ).

+ Rò nước tiểu (tụ dịch khoang sau phúc mạc).

+ Tử vong (trong thời gian điều trị hậu phẫu tại viện).

* Đánh giá kết quả khám lại xa sau khi ra viện:

Thông thường bệnh nhân được hẹn khám lại sau mổ 01 tháng để đánh

giá tổng thể và chỉ định nội soi rút ống thông JJ. Sau đó hẹn bệnh nhân đến

khám lại lần hai hoặc lần ba tuy thuộc từng trường hợp cụ thể.

- Hỏi tình trạng cơ năng: Đau thắt lưng, đái máu, rối loạn tiểu tiện khác.

- Khám toàn thân phát hiện các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu

- Khám phát hiện thận to hay không.

- Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá hình thái thận NQ, mức độ ứ nước thận.

- Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị đánh giá vị trí ống thông JJ.

- Chỉ định chụp UIV hoặc MSCT nếu cần.

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Ure, Creatinin máu).

Nếu bệnh nhân không đến được, gọi điện hỏi trực tiếp hoặc gửi thư với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phiếu câu hỏi có sẵn.

Đánh giá theo các mức (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])

- Tốt:

+ Thể trạng phục hồi tốt, lên cân.

+ Lao động sinh hoạt bình thường.

+ Không đau vùng thắt lưng.

+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT : niệu quản thông tốt, không có hẹp

trở lại (đài bể thận không giãn hoặc còn giãn nhưng giảm nhiều so với trước

mổ, thuốc cản quang xuống bang quang tốt), chức năng thận tốt (xét nghiệm

Ure, Creatinin máu bình thường).

- Trung bình:

+ Bệnh nhân vẫn lao động được.

+ Chức năng thận không tốt lên so với trước điều trị (xét nghiệm Ure,

Creatinin không cải thiện so với trước mổ).

+ Có nhiễm khuẩn tái phát điều trị còn đáp ứng.

+ Siêu âm, chụp UIV, MSCT: Đài bể thận giãn không thay đổi so với trước

mổ, lưu thông NQ giảm (thuốc cản quang xuống bàng quang trong 5-10 phút).

- Xấu:

+ Bệnh nhân đau vùng thắt lưng, nhiều đợt nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát.

+ Thận to, căng, đau.

+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT: Thận ứ nước nặng (đài bể thận giãn

hơn trước mổ, thuốc cản quang xuống kém hoặc không xuống), hoặc có hình

ảnh rò nước tiểu khoang sau phúc mạc.

+ Chức năng thận kém (xét nghiệm Ure, Creatinin tăng so với trước

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mổ) hoặc thận mất chức năng.

2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê Y học (sử dụng

phần mềm SPSS 17.0)

2.8. Đạo đức nghiên cứu

Dữ kiện nghiên cứu được lấy từ hồ sơ bệnh án được sự đồng ý của khoa

Tiết niệu và sự cho phép của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức. Các

bệnh nhân được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nghiên

cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

không vì mục đích gì khác.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 8 năm 2014, đã có 99 BN chẩn đoán

hẹp niệu quản và được điều trị cắt xơ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại

khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi

Số BN Tỷ lệ (%) Tuổi

0 0 < 20

5 5 20 - 29

17 17,2 30 - 39

26 26,3 40 - 49

28 28,3 50 - 59

19 19,2 60 - 69

4 4 70 - 79

0 0 ≥ 80

99 Tổng 100

Nhận xét:

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,9 ± 12.5

Tuổi nhỏ nhất: 22 tuổi. Tuổi lớn nhất: 78 tuổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bệnh nhân thuộc độ tuổi từ 30 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất 71,8%.

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới

Nhận xét: Trong 99 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nam và nữ là 51,5 /48,5

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh (n=99)

Tiền sử bệnh chung Tần xuất Tỷ lệ (%)

Tiết niệu 29,3 29

Phẫu thuật Sản khoa 7,1 7

Tiêu hoá 2 2

Tán sỏi ngoài cơ thể 6,1 6

Sỏi tiết niệu điều trị nội khoa 2 2

Sỏi tiết niệu không điều trị 1 1

Không có tiền sử bệnh 58 58,6

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân nhập viện không có tiền sử bệnh (58,6%). Có 41 bệnh

nhân (41,4%) có tiền sử điều trị các bệnh liên quan, trong đó có những BN

vừa có tiền sử phẫu thuật vừa có tiền sử điều trị bằng phương pháp khác.

Tiền sử phẫu thuật tiết niệu là chủ yếu chiếm 29,3%. Chỉ có 3,4% bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhân có tiền sử sỏi đường tiết niệu không điều trị.

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị phẫu thuật

Loại phẫu thuật cụ thể Tần xuất Tỷ lệ (%)

6 Mổ mở lấy sỏi thận

10 Mổ mở lấy sỏi niệu quản

1 Mổ tạo hình hẹp niệu quản

Tiết niệu

0 Mổ tạo hình bể thận - NQ hẹp 29 (29,3%)

2 Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ

Nội soi tán sỏi NQ ngược dòng 13

2 Các phẫu thuật tiết niệu khác

4 Mổ đẻ

Phụ sản 2 Mổ cắt tử cung 7 (7,1%)

1 Mổ cắt u nang buồng trứng nội soi

2 Tiêu hoá Phẫu thuật vùng tiểu khung 2 (2%)

Nhận xét:

Tổng số có 38 BN đã được can thiệp phẫu thuật trước đó. Trong đó, có

những BN vừa có tiền sử mổ nhiều lần (25 bệnh nhân tiền sử mổ tiết niệu 1

lần, 3 bệnh nhân tiền sử mổ tiết niệu 2 lần, 1 bệnh nhân tiền sử mổ 3 lần).

29/ 99 bệnh nhân hẹp niệu quản có tiền sử phẫu thuật tiết niệu chiếm tỷ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

lệ cao nhất là 29,3%, tiền sử phẫu thuật phụ sản là 7,1% và tiêu hoá là 2%.

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4. Lý do vào viện

Lý do vào viện Tần xuất Tỷ lệ (%)

Đau mỏi thắt lưng 94 94,9

Đau quặn thận 5 5,1

Tổng 99 100

Nhận xét:

94,9% bệnh nhân đến khám và nhập viện là do đau mỏi thắt lưng và

5,1% bệnh nhân có cơn đau quặn thận.

Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân và cơ năng lúc vào viện

Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ (%)

Mệt mỏi 3 3

Toàn thân Sốt cao 4 4

Bình thường 92 92,9

Đau mỏi thắt lưng 94 94,9

Cơ năng Đau quặn thận 5 5.1

Tiểu máu 2 2

Tiểu buốt, rắt 1 1

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau mỏi thắt lưng chiếm tỷ lệ 94,9%

Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể

Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ %

Sườn thắt lưng (cùng bên hẹp) 12

Gibson (cùng bên hẹp) 2

Giữa dưới rốn 4 Vết mổ cũ 23 23,2

Di tích Trocar (cùng bên hẹp) 4

Trắng bên (cùng bên hẹp) 3

98 99 Không

1 1 Cùng bên Thận to

0 0 Hai bên

4 4 Điểm đau NQ

Nhận xét:

Tổng số có 38 bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật, có 29 BN tiền sử

phẫu thuật tiết niệu với 13 trường hợp mổ nội soi.

Vết mổ cũ gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ mở, trong đó có 2

bệnh nhân có tiền sử mổ mở 2 lần.

Triệu chứng thực thể chủ yếu được phát hiện qua thăm khám lâm sàng

là vết mổ cũ (23,2%).

Thận to chỉ có ở 1 bệnh nhân (1%)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Không có BN nào có biểu hiện thận to 2 bên, rò nước tiểu qua vết mổ.

Bảng 3.7. Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Ure, Creatinin máu

Xét nghiệm Bình thƣờng Tăng Giảm Tổng

81 18 0 99 n Bạch cầu 81,8 1,2 0 100 %

99 0 0 99 n Hồng cầu 100 0 0 100 %

92 7 0 99 n

Ure (µmol/l) 92,9 7,1 0 100 %

90 9 0 99 n

Creatinin (µmol/l) 90,9 9,1 0 100 %

Nhận xét:

18 bệnh nhân (18,2%) có chỉ số bạch cầu tăng cao nhưng chỉ có 4 bệnh

nhân có hội chứng nhiễm trùng rõ. 9 bệnh nhân (9,1%) có chỉ số Creatinin

tăng nhưng không có bệnh nhân nào bị suy thận mạn.

Bảng 3.8. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm

Độ ứ nƣớc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

1 1 Không ứ nƣớc

70 70,7 Độ I

24 24,2 Độ II

4 4,1 Độ III

99 100 Tổng số

Nhận xét:

99% các bệnh nhân nhập viện đều phát hiện thấy thận ứ nước cùng bên

tổn thương trên siêu âm. Ứ nước độ I là chủ yếu chiếm 70,7%, giãn thận độ II

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

là 24,2% và giãn thận độ III chiếm 4,1%.

Bảng 3.9. Các hình ảnh trên phim chụp USP (n=99)

Dấu hiệu bên NQ hẹp trên USP Số BN Tỷ lệ (%)

Không thấy bất thường 30 30,3

Bóng thận to, không thấy hình sỏi cản quang 3 3

Bóng thận to, có hình sỏi cản quang trên NQ 65 65,7

Hình ảnh còn ống thông niệu quản 1 1

99 100 Tổng số

Nhận xét:

Trên USP, 65,7% bệnh nhân có hình ảnh sỏi cản quang trên đường đi

của NQ. Có 30,3% BN trên phim chụp USP không thấy bất thường.

Bảng 3.10. Các hình ảnh trên UIV (n=23)

Dấu hiệu trên UIV Số BN Tỷ lệ (%)

Có sỏi NQ + thuốc xuống 10 43,5 niệu quản dưới sỏi Thận bài tiết bình Có sỏi NQ + thuốc không 12 52,2 thường, đài bể thận xuống NQ dưới sỏi (hẹp) niệu quản giãn Hẹp NQ không có sỏi NQ 1 4,3

Không rõ nguyên nhân tắc 0 0

Thận không ngấm Có sỏi niệu quản 0 0

thuốc, không bài tiết Không có sỏi niệu quản 0 0 xuống bể thận NQ

23 100 Tổng số

Nhận xét:

Trong 23 bệnh nhân chụp UIV, có 22 bệnh nhân (95,7%) phát hiện có

sỏi niệu quản.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Có 1 bệnh nhân (4,5%) có hình ảnh hẹp niệu quản.

Bảng 3.11. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên UIV

Nguyên nhân Sỏi NQ Hẹp NQ

Tổng số Vị trí n % n %

14 0 14 (60,9%) 1/3 trên 60,9 0

5 1 6 (26,1%) 1/3 giữa 21,8 4,3

3 0 3 (13%) 1/3 dƣới 13 0

23 (100%) Tổng số 22 1

Nhận xét:

Trên phim chụp UIV, vị trí tắc nghẽn chủ yếu của NQ là 1/3 trên (60.9%).

Tắc nghẽn ở 1/3 giữa là 26,1% và 1/3 dưới là 13%

Bảng 3.12. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên MSCT

Nguyên nhân Sỏi NQ Hẹp NQ Chƣa rõ Tổng

Vị trí n % n % n % n %

29 38,1 3 4 1 1,3 33 43,4 1/3 trên

22 28,9 0 0 0 0 22 28,9 1/3 giữa

18 23,7 1 1,3 2 2,7 21 27,7 1/3 dƣới

69 90,7 4 5,3 3 4 76 100 Tổng

Nhận xét:

Có 76 bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT.

Tắc nghẽn ở 1/3 trên là 43,4%, ở 1/3 giữa là 28,9%, ở 1/3 dưới là 27,7%.

Chụp MSCT phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn NQ do sỏi NQ là 90,7%,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

do hẹp NQ là 5,3%, và nguyên nhân tắc nghẽn NQ chưa rõ ràng là 4% .

3.3. Kết quả điều trị hẹp niệu quản

Bảng 3.13. Đánh giá vị trí hẹp niệu quản trong mổ (n=92)

Vị trí hẹp Số BN Tỷ lệ (%)

48 52,1 1/3 trên

25 27,2 1/3 giữa

19 20,7 1/3 dƣới

92 100 Tổng

Nhận xét:

Trong đề tài, chỉ đánh giá ở 92 BN đưa được máy nội soi đến vị trí niệu

quản hẹp còn 7 BN hẹp lỗ NQ không thực hiện được nội soi NQ chiếm 7,1%

Đánh giá hẹp niệu quản trong mổ chủ yếu ở vị trí 1/3 trên chiếm

52,1%, hẹp vị trí 1/3 giữa là 27,2% và hẹp vị trí 1/3 dưới chiếm 20,7%.

Bảng 3.14. Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản (n=92)

Số BN Tỷ lệ (%) Đặc điểm

Do phẫu thuật cũ 14 15,2

Do sỏi niệu quản 41 44,6 Loại hẹp

Polype niệu quản dưới sỏi 37 40,2

1/3 lòng niệu quản 52 56,5

2/3 lòng niệu quản 29 31,5 Mức độ hẹp

Hầu hết lòng niệu quản 11 12

Nhận xét:

Qua nội soi chẩn đoán trong mổ, phát hiện loại hẹp chủ yếu là hẹp do

sỏi NQ chiếm 44,6%, hẹp do phẫu thuật cũ là 15,2%, hẹp do Polype niệu

quản dưới sỏi chiếm 40,2%. Mức độ hẹp niệu quản chủ yếu là hẹp 1/3 lòng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

niệu quản chiếm 56,5%, hẹp gần như toàn bộ lòng niệu quản chiếm 12%.

Bảng 3.15. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng

Phƣơng pháp điều trị nội soi hẹp NQ Số BN Tỷ lệ (%)

Cắt xẻ hẹp NQ và Polype NQ 5 5,4 bằng Laser, đặt JJ

Nội soi NQ

Cắt xẻ hẹp NQ và Polype NQ 87 94,6 bằng Laser+ tán sỏi NQ, đặt JJ

92 100% Tổng số

Nhận xét:

94,6% trường hợp cắt xẻ hẹp NQ kèm tán sỏi NQ và 5,4% trường hợp

cắt xẻ hẹp NQ đơn thuần. Không có trường hợp cắt xẻ hẹp NQ nào thất bại.

Tất cả các trường hợp trên đều được đặt sonde JJ sau can thiệp.

Có 7 bệnh nhân không đặt được máy nội soi do chít hẹp lỗ NQ.

Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)

Dưới 30 phút 61 66,3

30 - 60 phút 29 31,5

60 - 90 phút 2 2,2

Trên 90 phút 0 0

92 100 Tổng số

Nhận xét:

Thời gian phẫu thuật được tính từ khi bắt đầu đặt máy nội soi đến khi

rút máy nội soi kết thúc cuộc mổ. Thời gian mổ trung bình là 27 ± 11,2 phút,

nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất là 80 phút.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

* Theo dõi trong mổ

- Không có tai biến nào xảy ra trong mổ được ghi nhận như chảy máu,

thủng, đứt niệu quản hay lột niêm mạc niệu quản.

- Không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong mổ hoặc cần phải

chuyển mổ mở xử lý tổn thương.

* Theo dõi hậu phẫu

- Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 3,61 ngày (được tính từ ngày

vào viện đến ngày ra viện). Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là

29 ngày.

- Thời gian đặt ống thông niệu đạo sau mổ trung bình là: 1,32 ± 0,93

ngày, ngắn nhất là 1 ngày, muộn nhất là rút sau 5 ngày.

- Các diễn biến của thời kỳ hậu phẫu:

Bảng 3.17. Các diễn biến của thời kỳ hậu phẫu (n=92)

Diễn biến hậu phẫu Số BN Tỷ lệ (%)

Rò nước tiểu 0 0

Đái máu 2 2,2

Đau thắt lưng, tụ dịch sau phúc mạc 1 1,1

Nhiễm khuẩn tiết niệu 1 1,1

Diễn biến ổn định 88 95,6

Nhận xét:

95,6% bệnh nhân diễn biến ổn định trong thời kì hậu phẫu. Không có

biến chứng nặng và chỉ gặp 2,2% bệnh nhân có đái máu mức độ nhẹ, 1,1%

bệnh nhân có đau tức thắt lưng và 1,1% bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu.

3.4. Kết quả điều trị xa

* Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng

Có 87/92 bệnh nhân được khám lại lần đầu sau 1 tháng chiếm tỷ lệ 94,6%.

Các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, chụp USP, siêu âm hệ tiết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

niệu và chỉ định rút JJ nếu kết quả khám lại tốt.

Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ 1 tháng (n=87)

Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%)

Đau thắt lưng 16 18,4

Rối loạn tiểu tiện 12 13,8

Không có triệu chứng lâm sàng 59 67,8

Nhận xét:

Có 16 BN (18,4%) có đau tức nhẹ thắt lưng, 12 BN (13,8%) có rối loạn

tiểu tiện mức độ nhẹ. 67,8% bệnh nhân không có triệu chứng trên lâm sàng.

- Chụp USP: Tất cả bệnh nhân được chụp USP đều có hình ảnh ống

thông JJ được đặt đúng vị trí.

- Siêu âm: Đánh giá mức độ ứ nước thận so sánh với kết quả trước mổ.

Bảng 3.19. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước mổ và khám lại sau mổ

1 tháng(n=87)

Không ứ nƣớc Độ I Độ II Độ III

Độ ứ nƣớc

% n % n % n % n

Trƣớc mổ 1,1 61 70,2 23 26,4 2 2,3 1

Khám lại sau 0 0 50 57,5 30 34,5 7 8 mổ 1 tháng

Nhận xét:

So sánh kết quả siêu âm của 87 bệnh nhân khám lại so với trước mổ

Kết quả cho thấy ứ nước thận độ II và độ III khi khám lại sau 1 tháng

đã có thay đổi nhiều so với trước mổ:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Trước mổ gặp ở 25/87 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,7%

+ Sau mổ còn gặp ở 7/87 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8%. Kết quả siêu âm

thận không có hình ảnh giãn đài bể thận ở trước và sau mổ khác nhau nhiều

là 1% và 57,5%

- Rút ống thông JJ:

+ 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng đều được chỉ định nội

soi rút ống thông JJ (rút tại phòng thủ thuật 51 trường hợp, 35 trường hợp rút

tại phòng mổ).

+ Sau rút ống thông, không có bệnh nhân nào có diễn biến bất thường,

ra về ngay hoặc về sau 24 giờ theo dõi (các bệnh nhân rút JJ tại phòng mổ).

- Kết quả khám lại lần đầu.

Biểu đồ 3.2. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng

* Kết quả khám lại xa sau mổ:

- Có 77 bệnh nhân được khám lại xa sau mổ đạt tỷ lệ 83,7% với thời

gian khám lại lần hai trung bình là 4,5 tháng, sớm nhất là 2 tháng, xa nhất là

13 tháng. Có 10 BN không đến khám lại nhưng liên lạc qua điện thoại đều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và 5 BN còn lại không liên lạc được.

- Trong số khám lại xa sau mổ, có 4 bệnh nhân (5,2%) biểu hiện còn

đau mỏi thắt lưng và 1 bệnh nhân (1,3%) còn biểu hiện đái dắt. Các bệnh

nhân còn lại đều không còn biểu hiện triệu chứng.

- Có 5 bệnh nhân được chỉ định chụp UIV: Kết quả có 1/5 bệnh nhân

giãn nhẹ bể thận (siêu âm ứ nước thận độ I), 4/5 bệnh nhân có kết quả chụp

UIV bình thường.

- Có 3 bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT: 2/3 BN có kết quả chụp

không thay đổi so với trước mổ (siêu âm có ứ nước thận độ II), 1 bệnh nhân

có kết quả chụp MSCT bình thường.

Bảng 3.20. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm khám lại sau mổ 1 tháng và

khám lại xa sau mổ

Không ứ nƣớc Độ I Độ II Độ III

Độ ứ nƣớc

% n % n % n % n

Trƣớc mổ 1,1 61 70,2 23 26,4 2 2,3 1

Khám lại sau 50 57,5 30 34,5 7 8 0 0 mổ 1 tháng

Khám lại xa 65 84,4 10 13 2 2,6 0 0 sau mổ

Nhận xét:

Kết quả khám lại xa sau mổ từ 2 đến 13 tháng, mức độ ứ nước thận trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

siêu âm giảm đáng kể so với kết quả khám lại ở thời điểm sau mổ 1 tháng.

Biểu đồ 3.3. Kết quả khám xa sau mổ

Nhận xét:

- Có 2/77 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,6% có kết quả khám xấu thận ứ nước

do hẹp niệu quản tái phát sau mổ 3 tháng và 4 tháng (1 bệnh nhân được chỉ

định cắt thận cùng bên và 1 bệnh nhân có chỉ định mổ mở tạo hình niệu

quản). 7/77 bệnh nhân (9,1% ) có kết quả khám trung bình và 68/77 bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhân có kết quả khám lại xa sau mổ tốt đạt tỷ lệ 88,3%.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Nguyên nhân gây hẹp niệu quản mắc phải

Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý thường gặp của đường tiết niệu.

Hẹp niệu quản là một biến chứng của sỏi niệu quản, thường gặp ở

các nước kém phát triển do bệnh lý sỏi tiết niệu nhiều và khả năng phát

hiện sỏi niệu quản thường muộn, sỏi đã nằm tại niệu quản lâu ngày nên dễ

gây nên tổn thương hẹp niệu quản.

Một yếu tố khác đó là do trình độ của đội ngũ phẫu thuật viên tại các cơ

sở y tế không đồng đều cho nên mặc dù lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật

không phức tạp nhưng việc đánh giá các biến chứng của sỏi niệu quản trong

mổ cũng như xử trí các biến chứng này còn nhiều hạn chế. Chính vì vậy hẹp

niệu quản do sỏi niệu quản vẫn còn chiếm tỷ lệ cao và xuất hiện ngày càng

nhiều hơn.

Bên cạnh đó, cùng với sự phổ biến của các kĩ thuật nội soi niệu quản

ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể, các tổn thương trên niệu quản như chầy

xước niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản, viêm niệu quảnngược dòng, đụng

dập niệu quản cũng tăng theo và hậu quả của nó dẫn đến hẹp niệu quản.

Ngoài ra, tổn thương niệu quản trong khi thực hiện các phẫu thuật sản

phụ khoa hay phẫu thuật tiêu hóa vùng tiểu khung cũng thường gặp, đặc biệt

là tại các cơ sở y tế tuyến dưới, hậu quả cuối cùng sẽ gây nên hẹp niệu quản.

Mặt khác, do điều kiện kinh tế của nước ta còn khó khăn, ý thức chăm

sóc sức khỏe của người dân chưa cao, nên việc kiểm tra định kì sau mổ nói

chung và kiểm tra định kì sau các phẫu thuật liên quan đến tiết niệu nói riêng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

không được thực hiện tốt. Những biến chứng gần hoặc xa sau các phẫu thuật

liên quan đến niệu quản có thể gặp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, chức

năng thận phục hồi kém, hẹp niệu quản vẫn xảy ra với tỷ lệ nhất định.

Do vậy, biến chứng hẹp niệu quản do sỏi niệu quản nếu không được

chẩn đoán, xử trí kịp thời và sau các phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến niệu

quản nếu bệnh nhân không được theo dõi thường xuyên thì hậu quả hẹp niệu

quản sẽ xuất hiện tiến triển là tất yếu và gây nên suy giảm hoặc mất chức

năng thận.

Hẹp niệu quản mắc phải tuy không phải là một bệnh lý phức tạp, nhưng

việc chẩn đoán hẹp niệu quản còn nhiều khó khăn:

+ Triệu chứng lâm sàng không điển hình mà là những triệu chứng

thường gặp trong bệnh cảnh sỏi đường tiết niệu.

+ Siêu âm, chụp UIV, chụp MSCT không đưa ra được các hình ảnh

điển hình cho hẹp niệu quản trong trường hợp hẹp niệu quản kèm theo sỏi

niệu quản, chỉ đưa ra được hình ảnh của hẹp niệu quản khi hẹp niệu quản đơn

thuần và hẹp không gây tắc nghẽn hoàn toàn (thuốc cản quang còn qua được

chỗ hẹp).

+ Nội soi ngược dòng là chẩn đoán là cận lâm sàng có giã trị chẩn đoán

xác định hẹp niệu quản, loại hẹp và mức độ hẹp, nhưng trên thực tế không chỉ

định nội soi chẩn đoán trước mổ.

Hiện nay, phương pháp nội soi ngược dòng điều trị hẹp niệu quản mắc

phải do sỏi hay các hẹp niệu quản không phức tạp là một lựa chọn rất hiệu

quả, an toàn và là ưu tiên hàng đầu để điều trị.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 38 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật

trước đó. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật niệu quản hoặc các bệnh liên

quan đến đến đường tiết niệu trước đó là 41.4 % (bảng 3.3), 29.3% trong số

đó có tiền sử phẫu thuật trên niệu quản. Điều đó cho thấy tỷ lệ hẹp niệu quản

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

sau các phẫu thuật trên niệu quản là rất cao. Đây cũng là một thông tin quan

trọng cho các bác sĩ lâm sàng về việc theo dõi xa bệnh nhân định kì nhiều lần

sau các can thiệp đến niệu quản niệu quản.

4.1.2. Tuổi và giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của BN là 49,9 ±

12,5, tuổi nhỏ nhất là 22, tuổi lớn nhất là 78. Độ tuổi gặp nhiều nhất là nằm

trong nhóm tuổi từ 30 - 59 chiếm 71,8% (bảng 3.1).

Theo tác giả Lê Lương Vinh, độ tuổi trung bình là 46, có 71,9% bệnh

nhân trong nhóm tuổi 30 - 59 [24]. Theo Hibi.H và cộng sự, lứa tuổi trung

bình là 53 [39]. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác là đa

số bệnh nhân nằm trong lứa tuổi lao động, điều này ảnh hưởng đến chất lương

cuộc sống của bệnh nhân và năng suất lao động của xã hội.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/ nữ là 51,5%/48,5% (Bảng

3.2). Theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2001), tỷ lệ hẹp niệu

quản do lao ở nam so với nữ là 42% / 58% [1]. Theo Pugh (1925), tỷ lệ nam

so với nữ là 47% / 53% [53] . Theo Lương Lê Vinh (2009), tỷ lệ nam so với

nữ là 40,6% / 59,4% [24]. Bệnh không có đặc trưng về giới.

4.2. Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng là dấu hiệu gợi ý quan trọng nhất cho việc

chẩn đoán bệnh và khám xét cận lâm sàng một cách có hệ thống giúp cho

chẩn đoán xác định bệnh. Các triệu chứng cơ năng điển hình là lý do chính

khiến bệnh nhân phải nhập viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do chủ

yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện là đau thắt lưng chiếm tỷ lệ tới 94,9%

(bảng 3.5). Theo Lê Lương Vinh tỷ lệ có đau thắt lưng là 87,5% [24], còn

theo Nguyễn Đức Minh dấu hiệu này gặp trong 92,7% [12].

Nhập viện do cơn đau quặn thận chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ là 5,1%. Qua đó,

có thể thấy các triệu chứng cơ năng khiến các bệnh nhân phải nhập viện là

không điển hình cho riêng bệnh lý hẹp niệu quản vì đây là các triệu chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

thường gặp trong bệnh cảnh của sỏi đường tiết niệu.

Khám thấy thận to là dấu hiệu đến muộn của bệnh cảnh hẹp niệu quản.

Thận càng lớn thể hiện thời gian mắc bệnh càng lâu, biểu hiện trên lâm sàng

là khám thấy dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận dương tính. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân (1%) có triệu chứng thận to. Nghiên

cứu của tác giả Lê Lương Vinh [24] thấy dấu hiệu thận to gặp ở 43,8 % bệnh

nhân hẹp niệu quản, còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Minh [12]

dấu hiệu thận to gặp ở 48,8% bệnh nhân hẹp niệu quản. Sở dĩ có sự khác biệt

lớn về tỷ lệ gặp thận to như vậy theo chúng tôi là do: Đa số các trường hợp

hẹp niệu quản trong các nghiên cứu về bệnh cảnh của sỏi niệu quản có các

triệu chứng tiến triển cấp tính nên đến viện sớm và được khám, chẩn đoán và

điều trị sớm hơn. Hiện nay điều kiện và ý thức của người dân trong chăm sóc

sức khỏe đã được nâng cao, nên khi có những gì bất thường, người bệnh sẽ

sớm tới các cơ sở y tế, không để bệnh tiến triển quá muộn.

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4 bệnh nhân (4%) vào viện với

triệu chứng sốt cao và có 18 bệnh nhân (18,2%) xét nghiệm thấy bạch cầu

tăng cao. Tuy nhiên các trường hợp này khi xử lý hẹp niệu quản và sỏi niệu

quản thì không thấy nước tiểu đục mử từ thận chảy xuống.

Xét nghiệm Creatinin máu tăng cao gặp ở 9,1% bệnh nhân hẹp niệu

quản. Tất cả bệnh nhân này đều là suy thận độ I chứng tỏ các triệu chứng tiến

triển chưa lâu vì theo Stecker và Gilenwater thì tắc nghẽn niệu quản trên 16

tuần khả năng phục hồi của thận là rất ít [49], [51].

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi.

Đây là phương tiện chủ yếu để đánh giá sơ bộ hình thái của đường tiết niệu

cũng như sỏi đường tiết niệu kèm theo. Khi khám lại sau mổ thì siêu âm cũng

là chẩn đoán hình ảnh được thực hiện thường quy giúp đánh giá sự cải thiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mức độ ứ nước của thận sau can thiệp.

Theo tiêu chuẩn của Meckler, hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi đều

có ứ nước thận (99%), trong đó chủ yếu là ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, ứ

nước thận độ II chiếm 24,2% và ứ nước thận độ III chỉ gặp trong 4,1%. Đặc

điểm này chứng tỏ đa phần bệnh nhân tắc nghẽn niệu quản trong nghiên cứu

của chúng tôi xuất hiện chưa lâu trước khi được chẩn đoán tại bệnh viện.

Ngoài ra siêu âm còn có thể phát hiện sỏi niệu quản và đánh giá được

tình trạng giãn niệu quản trên chỗ tắc nghẽn. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ

lệ phát hiện sỏi niệu quản trên siêu âm là 66,3% và không phát hiện được

nguyên nhân tắc nghẽn là 33,7%. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình

thái nên không đưa ra được hình ảnh đặc hiệu trong chẩn đoán xác định hẹp

niệu quản.

Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cũng được thực hiện thường quy cho

tất cả các bệnh nhân khi chẩn đoán bệnh lý tiết niệu. Chúng tôi phát hiện thấy

65,7% bệnh nhân có sỏi niệu quản cùng bên hẹp niệu quản và có 1 bệnh nhân

(1%) có hình ảnh còn ống thông JJ trong niệu quản do sau mổ 2 năm BN

không đến rút JJ. Tuy nhiên các hình ảnh của chụp USP không đặc hiệu cho

chẩn đoán hẹp niệu quản.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh

có giá trị trong chẩn đoán tắc hẹp niệu quản đồng thời đánh giá được chức

năng thận 2 bên. Có 23 bệnh nhân (23,2%) được chỉ định chụp UIV, kết quả

là 22 bệnh nhân (95,7%) phát hiện thấy sỏi niệu quản đi kèm, có 1 bệnh nhân

(4.3%) phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn là do hẹp niệu quản đơn thuần. Tắc

nghẽn niệu quảnở đoạn 1/3 trên là 60.9%, ở vị trí 1/3 giữa là 26,1%, ở vị trí

1/3 dưới là 13%.

Theo Nguyễn Khoa Hùng [8], UIV ít có giá trị trong chẩn đoán tắc

nghẽn đường tiết niệu trên với 82,5% không xác định được vị trí và nguyên

nhân tắc nghẽn. Trong khi đó, chụp niệu quản - bể thận ngược dòng có thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giúp hỗ trợ chẩn đoán vị trí, bản chất và chiều dài đoạn niệu quản tắc nghẽn.

Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu là một

phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới rất có giá trị cho chuyên ngành tiết niệu.

MSCT cho phép dựng hình ba chiều hệ tiết niệu nhờ đó đánh giá được hình

thái, chức năng thận cũng như hệ thống bài tiết đài bể thận niệu quản và đồng

thời xác định được nguyên nhân tắc nghẽn của niệu quản.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 76/99 bệnh nhân (76,1%) được chỉ

định chụp MSCT hệ tiết niệu. Kết quả phát hiện được tắc nghẽn niệu quản vị

trí 1/3 trên là 43,4%, vị trí 1/3 giữa là 28,9% và vị trí 1/3 dưới là 27,7%. Đồng

thời xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn có 90,8% do sỏi niệu quản, 5,3% do

hẹp niệu quản sau mổ và 3,9% nguyên nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng.

Mặt khác, MSCT có thể phát hiện những trường hợp sỏi không cản

quang, vì vậy có thể xác định nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản do sỏi mà các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không phát hiện được. Tuy nhiên,

trong những trường hợp hẹp niệu quản có sỏi niệu quản ở cùng vị trí thì

không có hình ảnh điển hình nào của hẹp niệu quản do bị che lấp bởi hình cản

quang của sỏi.

Ngoài ra, MSCT không thể xác định được chiều dài đoạn niệu quản hẹp

trong những trường hợp niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn, thuốc cản quang

không xuống được qua chỗ có sỏi. Do vậy, trong một số trường hợp cần thiết

phải phối hợp thêm với chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR) để xác

định chẩn đoán.

Như vậy việc chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ trong những trường

hợp có kèm sỏi niệu quản qua các hình ảnh siêu âm, UIV và MSCT là

không thực hiện được.

4.4. Chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium

Bệnh lý hẹp niệu quản đã được đánh giá và điều trị từ rất lâu, kinh điển

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

là phẫu thuật mổ mở. Với sự phát triển mạnh mẽ của nhiều ngành khoa học,

các phương pháp điều trị hẹp niệu quản mới, ngày càng trở nên ít xâm hại đã

ra đời và dần thu hẹp chỉ định của phẫu thuật mổ mở.

Ở nước ta, phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng bắt đầu được áp

dụng và phát triển trong hơn một thập niên gần đây. Đặc biệt việc ứng dụng

năng lượng Laser trong điều trị bệnh lý niệu quản mới chỉ được áp dụng trong

một vài năm gần đây nhưng đã tỏ ra có nhiều ưu điểm và tiềm năng.

Trong phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tôi việc chỉ định áp dụng kĩ

thuật can thiệp bằng Laser Holmium để điều trị cho bệnh nhân hẹp niệu quản

được căn cứ trên một số yếu tố sau:

Chỉ định trước mổ: Chúng tôi không áp dụng kỹ thuật cho những trường

hợp hẹp niệu quản bẩm sinh. Chỉ định thực hiện trong những trường hợp hẹp

niệu quản mắc phải sau các phẫu thuật khác có liên quan đến niệu quản mà trên

phim chụp UIV hoặc MSCT có hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần mà thuốc cản

quang vẫn qua được chỗ hẹp. Những trường hợp bệnh nhân hẹp niệu quản có

tiền sử mổ trên đường tiết niệu nhiều lần, có tiên lượng mổ mở tạo hình niệu

quản sẽ rất khó khăn thì ưu tiên thử cắt xẻ hẹp niệu quản bằng nội soi trước.

Vị trí nghi hẹp-rò NQ

Thuốc cản quang rò ngoài NQ

Thuốc cản quang lưu thông tốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 4.1. Hình ảnh hẹp-rò niệu quản sau mổ trên phim MSCT (bệnh nhân Bùi Văn Th., 50 tuổi)

Chỉ định trong mổ: Thực hiện kỹ thuật trong các trường hợp qua nội soi

niệu quản ngược dòng phát hiện có Polype niệu quản dưới sỏi hoặc hẹp niệu

quản dưới sỏi niệu quản do mổ cũ hoặc do viêm xơ, đây là các trường hợp

trước mổ không chẩn đoán được do vị trí niệu quản bị hẹp trùng với vị trí của

sỏi niệu quản.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 bệnh nhân được chỉ định điều trị

hẹp niệu quản bằng Laser Holium trước mổ (có hình ảnh UIV và MSCT trước

mổ là hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần), có 87 bệnh nhân được chỉ định điều

trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium trong mổ kèm theo tán sỏi niệu quản.

4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu quản bằng Laser

Holmium

4.5.1. Kỹ thuật thực hiện nội soi điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.

Kĩ thuật chỉ thực hiện khi đặt được dây dẫn đường hoặc khi nhìn qua được

lỗ hẹp niệu quản. Nguyên lý hoạt động của Laser Holmium ứng dụng trong đề

tài nghiên cứu của chúng tôi là nguyên lý nổ bóng khí trong nước, nó sẽ tạo ra

năng lượng đủ để phá vỡ sỏi, đông vón và bốc hơi tổ chức Polype hoặc tổ chức

xơ hẹp của niệu quản và tác dụng cầm máu tốt (trong phạm vi 0.5mm) [39].

Xử trí Polype niệu quản: Polype niệu quản thường ở vị trí dưới sỏi niệu

quản, có thể có 1 Polype đơn độc hoặc cả đám Polype dày đặc lấp kín một

phần hoặc toàn bộ lòng niệu quản. Đặt đầu dây Laser vào thân của Polype rổi

đốt. Đốt từng Polype đến khi sạch đám Polype hoặc khi đủ để đưa máy soi

niệu quản qua dễ dàng.

Xử trí chỗ xơ hẹp niệu quản bao gồm cả xơ hẹp do mổ cũ và xơ hẹp

do sỏi: Đặt đầu dây Laser sát tổ chức xơ hẹp ( ≤ 0,5mm), cắt đều vòng

quanh chu vi của niệu quản; cắt các lớp xơ, lớp niêm mạc, và một phần lớp

cơ của niệu quản, không cắt đến lớp thanh mạc ngoài của niệu quản. Cắt tối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đa có thể hoặc đủ để máy soi niệu quản đưa qua được. Lưu ý ở đoạn niệu

quản 1/3 giữa, nên cắt chủ yếu ở hướng từ 11 - 13 giờ để đề phòng tổn

thương bó mạch chậu.

Trong trường hợp lỗ Meat của niệu quản trong bàng quang quá hẹp,

hoặc niệu quản đoạn dưới quá hẹp mà tiên lượng rằng không thể cắt xẻ hẹp

bằng Laser và đưa máy lên cao được, nếu cố đưa máy có thể thủng hoặc đứt

niệu quản thì dừng cuộc mổ nội soi lại và tính phương án điều trị khác. Đây

không được coi là thất bại của phẫu thuật nội soi mà chỉ là trường hợp không

đặt được máy nội soi niệu quản để tiếp cận vị trí hẹp. Mục đích điều trị chủ

yếu là vị trí niệu quản tắc nghẽn đã được chẩn đoán trước mổ; còn vị trí hẹp

niệu quản đoạn thấp không đưa được máy nội soi đến chỗ hẹp nên không thực

hiện được kĩ thuật cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser.

Trong thời gian thực hiện đề tài, có 7 bệnh nhân (7,1%) không thể đặt

được máy soi do lỗ niệu quản quá chít hẹp, hoặc do niệu quản quá hẹp không

thể đưa máy lên được. 7 trường hợp này chúng tôi không chẩn đoán được

trước mổ do:

- Trên hình ảnh MSCT hoặc UIV phát hiện có sỏi niệu quản thì không

thấy được hình ảnh Nniệu quản dưới sỏi nên sẽ không thấy được hẹp niệu

quản đoạn thấp.

- Trên thực tế lâm sàng, trong các trường hợp trên phim chụp MSCT

hoặc UIV chẩn đoán có tắc nghẽn niệu quản thường không làm thêm các chẩn

đoán cận lâm sàng khác nữa. Chụp UPR có nguy cơ cao nhiễm khuẩn ngược

dòng và nội soi niệu quản chẩn đoán sẽ gần như là một cuộc mổ để đánh giá

xem đoạn niệu quản phía dưới chỗ tắc nghẽn có bất thường không.

Chính vì vậy, nghiên cứu đã để sót những trường hợp hẹp lỗ niệu quản và

niệu quản đoạn thấp. Ở 7 trường hợp này, trong mổ chúng tôi không thể đưa dây

dẫn đường qua chỗ hẹp, tiên lượng không thể giải quyết chỗ hẹp bằng Laser để

đưa máy qua chỗ hẹp vì không có dây dẫn đường sẽ rất nguy hiểm. Vì vậy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chúng tôi giải quyết theo hai hướng là chuyển mổ mở ngay trong 2 trường hợp

và dừng cuộc mổ, chuẩn bị cho lần mổ mở sau để vừa giải quyết chỗ tắc nghẽn

phía trên, vừa xử lý chỗ niệu quản hẹp phía dưới trong 5 trường hợp.

Trong thực tế tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng, nhiều trường

hợp hẹp niệu quản được ghi nhận và hẹp niệu quản dưới sỏi là một nguyên

nhân dẫn đến thất bại.

Nguyễn Vũ Phương và cộng sự khi nghiên cứu tán sỏi niệu quản bằng năng

lượng Laser nhận thấy tỷ lệ hẹp niệu quản và Polype niệu quản lần lượt là

34,4% và 12%, tỷ lệ không đặt được máy tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản

đoạn dưới không đưa được máy lên là 5,2% [14]. Carter S.C và cộng cự khi

nghiên cứu đánh giá nguyên nhân thất bại của nội soi tán sỏi niệu quản cho

thấy tỷ lệ không thể đưa máy lên tiếp cận sỏi là 5,9% [31].

Trong số các bệnh nhân được điều trị hẹp niệu quản bằng Laser

Holmium của chúng tôi, có 5 bệnh nhân (5,4%) được chỉ định cắt xẻ hẹp niệu

quản đơn thuần và có 94,6% bệnh nhân được cắt xẻ hẹp niệu quản dưới sỏi và

tại chỗ có sỏi kèm theo tán sỏi niệu quản. Tất cả các bệnh nhân đều được đặt

ống thông JJ niệu quản sau can thiệp.

Qua nhận định của nhiều nghiên cứu trên thế giới, những lý do đưa ra

để giải thích cho tình trạng hẹp niệu quản do sỏi bao gồm:

- Hẹp niệu quản do sỏi là biến chứng của sỏi niệu quản. Sự thiếu máu

thứ phát tại chỗ nơi tán sỏi do viêm, chèn ép làm gia tăng sự phù nề và xơ hóa.

- Phản ứng miễn dịch tạ chỗ của cơ thể với các thành phần của sỏi có

thể là nguyên nhân hình thành xơ hóa.

- Những mảnh sỏi nhỏ găm vào niệu mạc kí ch thích sự viêm, quá trình

viêm mạn tính gây xơ hóa tổ chức kẽ và phì đại biểu mô niệu quản.

- Sỏi niệu quản nằm lâu tại một vị trí có thể gây viêm tổ chức liên kết

quanh niệu quản dẫn tới lắng đọng tổ chức xơ gây dính gấp co kéo dẫn đến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hẹp niệu quản [12], [29], [48].

- Tồn tại những sẹo xơ hẹp niệu quản do phẫu thuật cũ trên niệu quản

hoặc tai biến của các phẫu thuật sản phụ khoa, tiêu hóa sẽ gây cản trở sự lưu

thông của dòng nước tiểu và gây giãn thận và niệu quản phía trên chỗ sẹo

đó, dần gây giảm và mất chức năng thận. Các trường hợp này chẩn đoán

trước mổ không khó vì trên phim chụp sẽ thấy rõ hình ảnh hẹp. Trong

trường hợp có sỏi từ thận rơi xuống sẽ kẹt lại ở những vị trí này. Trên lâm

sàng trước mổ, rất khó đánh giá hẹp niệu quản do mổ cũ ở những bệnh nhân

có sỏi niệu quản cùng vị trí vì hình ảnh hẹp bị che lấp và chỉ có thể chẩn

đoán xác định trong mổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp niệu quản do sỏi là 44,6%.

Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Lê Lương Vinh [24] là 46%.

Tỷ lệ hẹp niệu quản do mổ cũ trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,2%.

Trong 38 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, có tới 14 bệnh nhân (36,8%)

được chẩn đoán hẹp niệu quản trong mổ là hẹp niệu quản do mổ cũ. Như vậy

có thể thấy các phẫu thuật liên quan đến niệu quản có khả năng gây nên hẹp

niệu quản là rất cao.

Có 40,2% bệnh nhân hẹp niệu quản do Polype niệu quản, chủ yếu là

các các trường hợp Polype dày kín thành từng đám và ở dưới sỏi. Rất tiếc

trong nghiên cứu của chúng tôi không lấy tổ chức Polype làm giải phẫu bệnh

do quá nhỏ. Việc chẩn đoán Polype niệu quản qua nội soi chủ yếu phụ thuộc

vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Với tỷ lệ hẹp niệu quản do Polype niệu quản cao như vậy, đặc biệt có

nhiều trường hợp niệu quản có rất nhiều Polype lớn che kín phần lớn lòng

niệu quản, nếu không có năng lượng Laser để giải quyết vừa cẳt đốt vừa

cầm máu, thì không thể đưa ống soi niệu quản qua chỗ hẹp được. Đây là

nguyên nhân chính dẫn đến thất bại khi tán sỏi nội soi niệu quản trước đây

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

bằng năng lượng khí nén.

Nghiên cứu của chúng tôi có 11 bệnh nhân (12%) hẹp hầu hết lòng niệu

quản, trong đó chủ yếu hẹp do viêm của sỏi. Đối với các trường hợp này,

chúng tôi sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau đó sử dụng Laser cắt

đốt tổ chức hẹp để đưa máy nội soi qua. Việc xử lý các chỗ hẹp gần như hoàn

toàn này là việc mà không một phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng

nguồn năng lượng nào khác trước đó có thể làm được.

Vị trí hẹp niệu quản được chẩn đoán sơ bộ trước mổ nhờ thăm hỏi tiền

sử, dựa trên kết quả của siêu âm, chụp UIV hay MSCT. Chẩn đoán xác định vị trí

hẹp được thực hiện trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp các vị trí

lần lượt là: Hẹp niệu quản đoạn 1/3 trên gặp chủ yếu trong 52,1%, hẹp niệu quản

đoạn 1/3 giữa là 27,2% và hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới là 20,7%.

4.5.2. Đánh giá diễn biến trong mổ.

Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 27±11,2 phút và thay

đổi từ 10 phút đến 80 phút, rút ngắn hơn so với các nghiên cứu khác. Theo tác

giả Lê Lương Vinh, thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm nội soi là 38,6

phút [24]. Theo Hibi H. thời gian phẫu thuật trung bình là 89 phút (28 - 114

phút) [39].

Sự khác biệt như trên là do trong nhóm nghiên cứu của tác giả khác bao

gồm cả nhóm bệnh nhân mổ mở tạo hình niệu quản, và các trường hợp nội soi

điều trị hẹp bể thận - niệu quản bẩm sinh, hẹp miệng nối niệu quản - ruột. Mặt

khác, kỹ thuật nội soi niệu quản ngày càng hoàn thiện hơn.

Theo Nguyễn Huy Hoàng nghiên cứu tán sỏi niệu quản bằng Laser

Holmium tại bệnh viện Việt Đức trên 114 bệnh nhân trong thời gian từ tháng

01/2013 đến 04/2013, có kết quả thời gian tán sỏi trung bình là 18±6,7 phút

[3]. Theo Võ Thiện Ngôn nghiên cứu tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng

Laser Holmium tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế trên 77 bệnh nhân trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

thời gian từ tháng 04/2012 đến 04/2014, có kết quả thời gian tán sỏi trung

bình là 15,2 phút [13]. Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi được điều trị cắt xẻ

hẹp niệu quản kèm tán sỏi niệu quản, và so sánh với thời gian tán sỏi niệu

quản trung bình của các tác giả trên có thể thấy thời gian cho cắt xẻ hẹp niệu

quản là không nhiều.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tai biến

trong mổ. Kết quả này tương tự kết quả của tác giả Lê Lương Vinh với nhóm

bệnh nhân điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi [24].

4.5.3. Đánh giá diễn biến sau mổ

Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 6 ±

3,6 ngày (từ 3 đến 29 ngày) và thời gian hậu phẫu trung bình là 2,69 ± 1,3

ngày (từ 1 đến 14 ngày) tương đương kết quả các nghiên cứu khác theo Lê

Lương Vinh [24] thời gian nằm viện trung bình là 8,6 ngày (từ 2 đến 35

ngày), theo Signal [59] là 4,8 ngày (từ 1 - 12 ngày).

Đa số các bệnh nhân không có biến chứng hậu phẫu. Có 2 trường hợp

(2,2%) đái máu nhẹ sau mổ và tự hết sau ngày thứ 2 và thứ 3 sau mổ không

cần can thiệp. Có 1 trường hợp (1,1%) nhiễm khuẩn niệu, đây là trường hợp

tụ dịch sau phúc mạc sau mổ cắt đoạn đại tràng có tổn thương niệu quản, sau

mổ nội soi cắt xẻ đoạn niệu quản hẹp và đặt ống thông JJ. Sau mổ bệnh nhân

có sốt và điều trị đến ngày thứ 7 thì hết sốt.

Thời gian rút ống thông niệu đạo trung bình là sau 1,2 ± 0,7 ngày, sớm

nhất là 1 ngày, muộn nhất là sau 5 ngày.

4.6. Đánh giá kết quả điều trị khi khám lại sau mổ

4.6.1. Kết quả khám lại lần đầu sau 1 tháng

Chúng tôi đánh giá kết quả chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, chụp USP

và siêu âm hệ tiết niệu. Các triệu chúng lâm sàng lần tái khám đầu chủ yếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

liên quan đến các tác dụng phụ khi lưu ống thông JJ sau can thiệp.

Chúng tôi có 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng, các

than phiền chủ yếu của bệnh nhân là đau mỏi thắt lưng khi vận động nhiều

gặp trong 18,4% và rối loạn tiểu tiện tức đái và đái dắt biểu hiện ở 13,8%

trường hợp. Đây đều là các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi còn ống

thông JJ trong cơ thể, và các bệnh nhân đều hết hoặc giảm các triệu chứng

ngay sau rút JJ.

Tất cả các bệnh nhân tái khám lần đầu đều ổn định và được chỉ định nội

soi rút ống thông JJ.

Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm khi tái khám được đánh giá và so

sánh với kết quả trước mổ. Bảng 3.19 cho thấy các trường hợp thận ứ nước độ

II và độ III hồi phục khá tốt (giảm từ 28,7% xuống còn 8 %), và đa số thận từ

mức giãn độ I trước mổ trở về bình thường.

Kết quả chúng tôi có sự khác biệt lớn so với Lê Lương Vinh [24]

(thận ứ nước độ II và III trước mổ/khám lại là 56,3%/48,3%), có lẽ do hầu

hết bệnh nhân trong đề tài của chúng tôi có hẹp niệu quản nằm trong bệnh

cảnh sỏi niệu quản với các triệu chứng tiến triển cấp tính nên tới bệnh viện

khám sớm, thời gian tắc nghẽn niệu quản chưa đủ lâu để gây biến đổi hình

thái bể thận đến mức không thể hồi phục được. Còn trong nghiên cứu của

tác giả Lê Lương Vinh [24], nhóm bệnh nhân chủ yếu có chẩn đoán hẹp niệu

quản trước mổ, thận giãn chủ yếu độ II và III, chứng tỏ bệnh diễn biến từ lâu

và khả năng hồi phục của thận là kém.

Theo nghiên cứu của Graham (1962), Reisman (1957) cho thấy nếu

niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong 56 - 69 ngày thì sau khi giải phóng

nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản thì chức năng thận có thể hồi phục được.

Theo Stecker và Gillenwater (1971), sau thời gian này chức năng của thận sẽ

giảm dần không hồi phục được, nếu tắc nghẽn trên 16 tuần thì khả năng hồi

phục của thận là rất ít [49], [51].

Kết quả tái khám lần đầu có 99% có kết quả khám tốt, 1% có kết quả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

khám trung bình.

4.6.2. Kết quả khám lại xa sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 77/92 bệnh nhân được khám kiểm

tra xa sau mổ từ 2 đến 13 tháng với thời gian trung bình là 4,5 tháng chiếm tỷ

lệ 83,7%. Các bệnh nhân được đánh giá chủ yếu bằng khám lâm sàng, siêu

âm, một số bệnh nhân giãn còn giãn thận niệu quản trên siêu âm được chụp

UIV và MSCT để đánh giá chính xác hơn mức độ tổn thương hẹp niệu quản.

Kết quả cho thấy có 16.66% bệnh nhân có đau tức nhẹ vùng thắt lưng và đái

dắt nhưng không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động, 83,3% bệnh

nhân không có than phiền gì.

Kết quả siêu âm (Bảng 3.20) của lần khám lại xa sau mổ cho thấy các

mức độ ứ nước thận đều đã giảm đáng kể so với với lần khám lại đầu tiên.

Khám lại xa sau mổ (Biểu đồ 3.3) có 88,3% kết quả tốt, 9,1% kết quả trung

bình và 2,6% có kết quả xấu.

Kết quả trung bình và xấu của lần khám lại xa sau mổ cao hơn so với

lần khám lại đầu sau 1 tháng. Điều này cho thấy hẹp niệu quản tái phát có thể

xuất hiện xa sau mổ nội soi ngược dòng bằng Laser với tỷ lệ gặp tăng dần. Do

vậy, nó cho thấy tầm quan trọng của việc hẹn khám lại định kì nhiều lần cho

bệnh nhân để có thể phát hiện sớm hẹp niệu quản tái phát sau mổ. 2,6% phải

chỉ định mổ mở khi theo dõi xa gồm 1 bệnh nhân được tạo hình lại niệu quản

và 1 bệnh nhân cắt thận ứ nước mất chức năng:

+ Trường hợp cắt thận mất chức năng: bệnh nhân nữ 51 tuổi; tiền sử

mổ sỏi thận – niệu quản trái 4 lần; vào viện vì đau tức thắt lưng;

Ure/Creatinin là 9/166; siêu âm trước mổ thận trái nhỏ hơn bình thường, nhu

mô mỏng, thận giãn độ II, sỏi niệu quản 1/3 giữa dài 10mm; chụp MSCT thấy

trái nhỏ hơn bình thường, nhu mô mỏng, có vài sỏi niệu quản trái vị trí 1/3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giữa; chẩn đoán trong mổ: sỏi niệu quản trái 1/3 giữa/hẹp niệu quản trái do

mổ cũ; chỉ định cắt xơ hẹp niệu quản kèm tán sỏi niệu quản. Sau mổ ổn định,

rút JJ sau 1 tháng. Sau 4 tháng đau tức thắt lưng, chụp MSCT thấy thận trái

giãn nhiều, nhu mô rất mỏng, chức năng thận bình thường. Được chẩn đoán

thận mất chức năng và được chỉ định mổ mở cắt thận.

Thận trái mất chức năng

Hình 4.2. Hình ảnh thận trái mất chức năng sau mổ do hẹp NQ tái phát

(bệnh nhân Lê Thị Th., 51 tuổi)

+Trường hợp mổ tạo hình lại niệu quản: bệnh nhân nữ 54 tuổi, tiền sử

cắt ruột thừa 23 năm trước, 6 tháng trước vào viện chẩn đoán hẹp niệu quản 2

bên và được chỉ định đặt JJ niệu quản 2 bên tại bệnh viện tỉnh, được rút sonde

JJ sau 2 tháng và xuất hiện đau tức thắt lung sau đó 3 tháng. Khi vào viện:

Ure/Creatinin là 25,1/320; MSCT có kết quả giãn đài bể thận 2 bên do hẹp

niệu quản trái 1/3 dưới và hẹp niệu quản phải 1/3 trên; chụp UPR có hẹp niệu

quản trái 1/3 dưới. Được chẩn đoán hẹp niệu quản trái và chỉ định nội soi cắt

xẻ hẹp niệu quản trái bằng Laser Holmium. Sau 1 tháng rút sonde JJ. Sau 3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tháng xuất hiện đau tức thắt lưng, chụp MSCT có hình ảnh hẹp niệu quản trái

và thận giãn hơn trước mổ, chức năng thận tốt. Được chẩn đoán hẹp niệu

quản trái tái phát và được chỉ định mổ mở tạo hình lại niệu quản.

Với thời gian tái khám trung bình lần hai là 4,5 tháng, tỷ lệ thành công

của điều trị là 88,3%. Kết quả này phù hợp với kết quả của các tác giả Lê

Lương Vinh là 90,6% với thời gian theo dõi xa là 5 tháng [24], tác giả Hibi.H

là 86,7% với thời gian theo dõi xa là 20,5 tháng [39] và 80% với thời gian

theo dõi xa là 60,5 tháng [41].

Như vậy qua nghiên cứu trên 99 bệnh nhân điều trị hẹp niệu quản cho

thấy phương pháp cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium là một phương

pháp hiệu quản, an toàn, có tính khả thi cao và có thể ứng dụng rộng rãi trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chuyên ngành tiết niệu.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 99 trường hợp hẹp niệu quản mắc phải được điều trị

bằng phương pháp nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp bằng Laser Holmium tại

bệnh viện Việt Đức từ 01/2012 đến 08/2014, chúng tôi rút ra một số kết

luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp niệu quản

bằng Laser Holmium.

- 71,8% bệnh nhân thuộc độ tuổi từ 30-59.

- 41,4% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hoặc điều các bệnh lý có liên

quan đến niệu quản.

- Tỷ lệ nam và nữ là 51,5% / 48,5%.

- 94,9% bệnh nhân nhập viện vì đau mỏi thắt lưng.

- 99% bệnh nhân siêu âm trước mổ có thận giãn.

- Chụp UIV và MSCT phát hiện được 5 bệnh nhân (5%) hẹp niệu quản

trước mổ.

- Chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium: chỉ định trước

mổ cho hẹp niệu quản mắc phải đơn thuần (5 bệnh nhân chiếm 5.4%), chỉ

định trong mổ cho hẹp niệu quản mắc phải phát hiện kèm theo trong mổ (87

bệnh nhân chiếm 94.6%).

2. Kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.

- Hẹp niệu quản chủ yếu ở vị trí 1/3 trên (52,1%), chủ yếu hẹp do sỏi

niệu quản (44,6%)

- Cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần 5 trường hợp (5,4%), cắt xẻ hẹp kèm

tán sỏi niệu quản 87 trường hợp (94,6%).

- Không có tai biến xảy ra trong mổ.

- 7,1% các trường hợp không đặt được máy soi do hẹp niệu quản đoạn thấp.

- Mức độ ứ nước nặng (độ II và III) của thận thay đổi nhiều sau mổ.

- Kết quả điều trị hẹp niệu quản thành công là 88,3% (khám lại xa sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mổ) và giảm dần theo thời gian.

KHUYẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu 99 trường hợp hẹp niệu quản mắc phải được điều trị

bằng phương pháp nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp bằng Laser Holmium tại

bệnh viện Việt Đức từ 01/2012 đến 08/2014, chúng tôi đưa ra hai khuyến

nghị sau:

1. Cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium nên là phương pháp đầu

tiên được chỉ định điều trị cho hẹp niệu quản.

2. Sau các phẫu thuật và thủ thuật liên quan đến niệu quản, cần hẹn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

theo dõi xa một cách có hệ thống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt:

1. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2001), "Điều trị hẹp niệu

quản do lao niệu tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999)",

Tạp chí Y học Việt Nam, (4-5-6), tr.205-210.

2. Nguyễn Hoàng Đức, Vũ Lê Chuyên (2004), "Phẫu thuật mổ mở cắt thận

mất chức năng: kinh nghiệm qua 179 trường hợp tại bệnh viện Bình

Dân", Tạp chí Y học tp Hồ Chí Minh, 8(2), tr. 79-83.

3. Nguyễn Huy Hoàng, Nguyễn Trọng Khìn (2013), Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng

Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội

trú bệnh viện, Đại học Y Dược Thái Nguyên,

4. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Dƣơng Quang Trí (2004), "Bước đầu điều trị

hẹp niệu quản do lao bằng niệu nội soi", Tạp chí Y học thành phố Hồ

Chí Minh, 8(2), tr,127-135.

5. Trần Đức Hoè (2003), "Phẫu thuật ở niệu quản", Những kỹ thuật ngoại

khoa trong tiết niệu, NXB Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội, tr.281-387.

6. Trần Đức Hoè (2003), "Phẫu thuật nối niệu quản-bàng quang", Những kỹ

thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội,

tr. 547-604.

7. Trần Đức Hoè (2003), "Phẫu thuật nội soi đường tiết niệu", Những kỹ

thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội,

tr.442-536.

8. Nguyễn Khoa Hùng (1999), Góp phần nghiên cứu chẩn đoán tắc nghẽn

đường tiết niệu trên bằng chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, Luận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y-Dược Huế,

9. Ngô Gia Hy (1994), "Nhân 167 trường hợp lao niệu sinh dục điều trị tại

bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1989-1994)", Sinh hoạt khoa học kỹ

thuật bệnh viện Bình Dân, 7, tr.293-294.

10. Nguyễn Kỳ (2007), "Sinh lý học hệ tiết niệu", Bệnh học tiết niệu. NXB Y

học, Hà Nội, tr.36-39.

11. Bùi Văn Lệnh (2001), "Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệu", Bài giảng

chẩn đoán hình ảnh, NXB Y học Hà Nội, tr.137-188.

12. Nguyễn Đức Minh, Trần Quán Anh (2005), Nghiên cứu chẩn đoán và

điều trị biến chứng hẹp niệu quản do sỏi, Luận văn bác sĩ nội trú các

bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội,

13. Võ Thiện Ngôn, Nguyễn Khoa Hùng (2014), "Điều trị sỏi niệu quản

đoạn bụng bằng soi niệu quản tán sỏi bằng Laser", Tạp chí Y Dược học

Việt Nam, Đặc san hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội tiết

niệu - thận học Việt Nam 08/2014, tr.167.

14. Nguyễn Vũ Phƣơng, Nguyễn Công Bình, Nông Thái Sơn Hà (2014),

"Đánh giá kết quả sớm tán sỏi nội soi bằng Laser tại bệnh viện trường

đại học y khoa Thái Nguyên", Tạp chí Y Dược học Việt Nam, Đặc san

hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội tiết niệu - thận học Việt

Nam 08/2014, tr.101-104.

15. Nguyễn Phƣớc Bảo Quân (2006), "Thận-Hệ tiết niệu trên", Siêu âm bụng

tổng quát, NXB Y học, Hà Nội, tr. 521-612.

16. Nguyễn Quang Quyền (ngƣời dịch), Frank H. Netter (1994), Atlas giải

phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 346-347.

17. Nguyễn Quang Quyền (1999), "Niệu quản-Bàng quang-Niệu đạo", Bài

giảng giải phẫu học, tập II. NXB Y học, Hà Nội, tr.199-216.

18. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dƣơng (2012), Xét nghiệm sử dụng trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.693, 697, 916.

19. Nguyễn Ngọc Tiến (2013), Ứng dụng của Laser trong niệu khoa,

http://www.ductri.net/ patinfo/pressrelease-workshop.pdf,

20. Lê Ngọc Từ (2007), "Giải phẫu hệ tiết niệu-sinh dục", Bệnh học tiết niệu.

NXB Y học, Hà Nội, tr. 13-27.

21. Lê Ngọc Từ (2007), "Lao tiết niệu sinh dục", Bệnh học tiết niệu, NXB Y

học, Hà Nội, tr. 361-364.

22. Lê Ngọc Từ, Hoàng Công Lâm (2001), "Nghiên cứu chẩn đoán lâm

sàng cận lâm sàng, và điều trị hẹp niệu quản sau mổ sỏi niệu quản",

Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội,

23. Hoàng Văn Tùng, Lê Đình Khánh, Nguyễn Văn Thuận (2009),

"Holmium YAG laser ureteroscopy in treating ureteral stricture", 17th

Annual Meeting-Congress book. Thành phố Hồ Chí Minh, tr.103.

24. Lê Lƣơng Vinh, Lê Đình Khánh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp niệu quản tại bệnh viện TW Huế,

Luận văn bác sĩ nội trú, Trường đại học Y khoa Huế,

25. Arabal-Martin M, Jimeneo-Pacheco A (2008), "Cold cuting of ureteral

stenosis with endoscopic scissors", J Urology, 11, pp.1-5.

26. Arthur D. Smith (1988), "Management of iatrogennic ureteral strictures

after urological procedures", The journal of Urology, 125, pp. 416-419.

27. Bannakij .L, Surithorn S.T (2002),"Endoscopic treatment of benign

ureteral strictures", Asian Journal of surgery, 25(2), pp.130-133.

28. Benjamin N.B., Christophe J.K. (2008), "Ureteral strciture",

Departement of urology, university of California at Sanfrancisco,

Medical center, http://emedicin.medscape.com, avaialbe on Jan.11.

29. Brito A.H., Mitre A.I. (2006), "Ureteroscopy pneumatic lithostripsy of

impacted ureteral calculi", International Braz J Urol, 32 (3),

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

pp.295-299.

30. Camacho M.F., Bondhus M., Pereiras R. (1979), "Double- ended

pigtail ureteral stent: useful modification to single end ureteral stent",

Urology, 1(5), pp.516-520.

31. Carter S.St.C., Cox R., Wickham J.E.A. (1986), "Complication

associated with Ureteroscopy", British journal of Urology, 58,

pp.625-628.

32. Chen G.L., Bagley P.H. (2001), "Fluorocopic placement of Double

pigtail ureteral stents", Diagnostic and therapeutic Endoscopy, 7,

pp 175-180.

33. Chun Kai Chen, Ching Chia Li, Hung Lung Ke (2003), "Double J stent

forgotten for 7 years: A case report", Kaohsung J Med sci, 19(2),

pp.84-84.

34. Getteman M.T., Segura J.F. (2007), "Failure of urinary drainage: upper

urinary", Emergencies in Urology, Sprinter, pp.104-117.

35. Goldfischer E.V., Gerber G.S. (1997), "Endoscopic management of

ureteral tricture", J Urology, 157(3), pp.770-775.

36. Grasso M., Johnson G.B. (2008), "Ureteroscopy", Professor chairman,

department of urology, Staint Vincent’s Meddical Center, NewYork,

United states,

37. Guice S.L., Brannan W. (1985), "Urologic complication of colon and

rectal sugery", Complications of colon and rectal prevention and

management, W.B. saunders company, Philadenphia,, pp.15-24.

38. Hafez K.S., Wolf J.S. (2006), "Endoureterotomy", Advanced

endourology the complete clinical Guice, Humana press, Torowa, New

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Jersey, United states, pp.211-227.

39. Hibi H., Kato K. (2001),"Endoscopic ureteral incision using the

Holmium YAG lazer", International Journal of Uronogy, 8,

pp.657-661.

40. Hibi H., Mitsui M., Taki T. (2000), "Holmium lazer incision Technique

for ureteral stricture using a small-Caliber Ureteroscope", Journal of

the society of Laparoendoscopic surgeons, 4, pp.215-220.

41. Hibi H., Ohori T. (2007), "Long-term results of endoureterotomy using a

holmium laser", International Journal of Uronogy, 14, pp.872-874.

42. Jonathan L. (2000), "Retrograde ureteroscopic endopyelotomy using the

Holmium YAG lazer", The journal of Uronogy, 164, pp.1509-1512.

43. Jones P.A., Pittam M.R., Moxon R.A. (1983), "Double-ended pigtail

polyethylene stents in management of benign and malignant ureteric

obstruction", Journal of the royal siocity of Medicine, 76, pp.458-462.

44. Kulkarni R.P., Bellamy E.A. (1999), "A new expandable shap_memory

_nikel_titanium alloy stent for the management of ureteric stricture", B.J.U

International, 83, pp.755-759.

45. Lane B.R., Desai M.M, Hegary N.J. (2006), "Long-term efficacy of

Holmium Lazer endoureterotomy for begin ureteral strictures", J.

Urology, 67(5), pp.894-897.

46. Leonardo C., Salvitti M. (2013), "Allium stent for treatment of ureteral

ste-nosis", Minerva Urol Nefrol, 277, 83.

47. Mardis H.K., Hepperlen T.W., Kammandel H. (1979), "Double pigtail

ureteral stent", Urology, 14(1), pp. 23-26.

48. Mugiga S.Ito T, Mmaruyama S, Hadano S (2004), "Endoscopic

features of impacted ureteral stones", The journal of urology, 171,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

pp. 88-91.

49. Pais M., Strandhoy W. (2007), "Pathophysiology of urinary obtraction".

Campbell-walsh urology, Chapter 37, 9th ed, Voll, W.B Saunders

company.

50. Pearl M. (2002), "Ureteral stricture", Urology update form Jackson Hole

– summer orologic conference, Rev Urol, 4(2), pp.78-86.

51. Pearl S., Lotan Y. (2007), "Urinary lithiasis: Etialogy, Epiderniology,

and pathogenesis", Campbell – walsh urology, chapter 42, 9th ed, Voll,

. W.B Saunders company,

52. Poulakis V., Witzsch U., Vries R.D. (2003), "Cold-Knife

endoureterotomy for nonmalignant ureterointestial anatomoticstrictures",

J. Urology, 61(3), pp.512-517.

53. Pugh W.S. (1925), "Strickture of the ureter", The Northern Medical

Society of NewYork City, 5, pp.839-850.

54. Rapp D.E., Gerber G.S. (2006), "Ureteroscopy", Advanced endourology

the complete Clinical guide, Humana press Totowa, New Jersey, U.S,

pp.87-104.

55. Rassweiler J., Gosen A.S. (2007), "Ureteral reimplantation for

management of ureteral stricture: A restrospective comperison of

laparoscopic and open techniques", Uropean urology, 51, pp.512-523.

56. Roberts W., Cadeddu J. (1998), "Ureteral stricture formation after

removal of impacted calcili", The journal of Urology, 159, pp. 723-726.

57. Robin J.F., Melamud O. (2006), "Clayman R.v.Initial experience with

ful_length metal stent to relieve malignant ureteral obstruction",

Journal of Endourology, 20(5), pp. 300-304.

58. Siddiq F.M., Leveille R.J. (2006), "Complication of ureteroscopic

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

approaches, including incripsion", Advanced endourorogy - The

complete clinical guide, Humana Press, Totowa, New Jersey, United

state, pp. 299-320.

59. Signal R.K., Denstedt J.D., Razvi H.A. (1997), "Holmium YAG lazer

endourreterotomy for treatment of ureteral stricture", J. Urology, 50(6),

pp. 875-880.

60. Skandalakis J.E. (2004), "Surgical Anatomy: The Embryologic and

Anatomic Basis of Modern Surgery Summary", McGraw-Hill

Professional Publishing, USA,

61. Sofer M., Watterson J.D., Wollin T.A. (2002), "Holmium YAG laser

lithotripsy for upper urinary tract calculi in 589 paients", The Journal of

Urology, 167, pp. 31-34.

62. Tal R., Sivan B., Kedar D. (2007), "Management of benign ureteral

strictures following radical cystectomy and urinary diversion bladder

cancer", The Journal of Urology, 178, pp.538-542.

63. Watterson J.D., Sofer M., Wollin T.A. (2001), "Holmium YAG Laser

endoureterotomy for Ureterointertinal stricture", The Journal of

Urology, 167, pp. 1692-1695.

64. Flam T., Martin X. (1991), "Diagnostic des stenoses urétérales", Rapport

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

du 85 ème congrès de I’ Association Francaise d’urologie,

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium

tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014”

Số phiếu: ......

1.Hành chính:

* Họ tên bệnh nhân:

* Tuổi:

* Giới: 1.Nam  2.Nữ 

* Số bệnh án:

* Địa chỉ liên lạc:

* Số điện thoại liên lạc:

* Nghề nghiệp: 1.Làm ruộng  4.Tự do  2.Công nhân 

5.Hưu trí  3.Lái xe  6.Già hoặc nhỏ 

7. Khác 

* Ngày vào viện:

* Ngày phẫu thuật:

* Ngày ra viện:

* Số ngày điều trị: ... ngày

2.Tiền sử:

a) Tiền sử bệnh chung

1. Phẫu thuật (phẫu thuật tiết niệu, hoặc sản khoa, hoặc tiêu hoá) 

2. Nhiễm trùng niệu 

3. Cơn đau quặn thận 

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

4. Tán sỏi ngoài cơ thể 

5. Sỏi tiết niệu không điều trị 

6. Sỏi tiết niệu điều trị nội khoa 

7. Không có tiền sử bệnh 

b) Tiền sử điều trị phẫu thuật:

* Tiết niệu: 1.Mổ sỏi thận  2.Mổ mở lấy sỏi NQ 

3.Mổ tạo hình hẹp NQ  4.Mổ tạo hình bể thận – NQ 

5.Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ 

6.Nội soi tán sỏi NQ  7.Các phẫu thuật tiết niệu khác 

* Sản khoa: 1.Mổ cắt tử cung 

2.Mổ đẻ 

3.Mổ u nang buồng trứng nội soi 

* Tiêu hoá: 1.Phẫu thuật vùng tiểu khung 

3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

a) Lý do vào viện:

1.Đau mỏi thắt lưng  5.Đau quặn thận 

2.Sốt, mệt...  6.Đái ít, vô niệu 

3.Tiểu buốt dắt  7.Rò nước tiểu sau mổ 

4.Tắc dẫn lưu, tụ dịch sau mổ 

b) Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

* Toàn thân: 1.Mệt mỏi  2.Sốt cao  3. Bình Thường

* Cơ năng: 1.Đau mỏi thắt lưng  2.Đau quặn thận 

3.Tiểu đục  4.Tiểu máu  5.Tiểu buốt dắt 

6.Đái ít, vô niệu  7.Đau hạ vị 

* Các triệu chứng thực thể:

- Vết mổ cũ: 1.Hông lưng  2.Gibson  3.Giữa dưới rốn 

4. Di tích Troca  5. Đường trắng bên 

6. Không có 

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Dấu hiệu thận to: 1.Không  2.Một bên  3.Hai bên 

- Điểm đau NQ: 1.Có  2.Không 

- Rò nước tiểu: 1.Qua dẫn lưu vùng mổ  2.Qua vết mổ 

3.Tụ dịch sau phúc mạc  4. Không 

4. Cận lâm sàng:

* Xét nghiệm:

- Bạch cầu: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Hồng cầu: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Ure: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Creatinin: 1.Bình thường  2.Tăng 

* Siêu âm:

- Thận giãn: 1.Độ I  2.Độ II 

3.Độ III  4.Không giãn 

- Các hình ảnh phát hiện được trên siêu âm:

*Chụp USP:

1.Không thấy bất thường 

2.Bóng thận to, không thấy đốm cản quang 

3.Bóng thận to, có đốm cản quang trên NQ 

4.Có hình ảnh sonde NQ 

* Các hình ảnh trên UIV:

- Thận bài tiết bình thường, đài bể thận NQ giãn

1.Có sỏi NQ + thuốc xuống NQ dưới sỏi 

2.Có sỏi NQ + thuốc không xuống NQ dưới sỏi (hẹp) 

 3.Hẹp NQ không có sỏi NQ

 4.Không rõ nguyên nhân tắc

- Thận không ngấm thuốc hoặc không bài tiết xuống bể thận NQ

1.Có sỏi NQ 

2.Không có sỏi NQ 

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn NQ trên UIV

+ 1/3 trên: 1.Sỏi NQ  2.Hẹp NQ  3. Chưa rõ 

+ 1/3 giữa: 1.Sỏi NQ  2.Hẹp NQ  3. Chưa rõ 

+ 1/3 dưới: 1.Sỏi NQ  2.Hẹp NQ  3. Chưa rõ 

* Chụp MSCT (CLVT 64 dãy)

- Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn NQ trên MSCT:

+ 1/3 trên: 1.Sỏi NQ  2.Hẹp NQ  3. Chưa rõ 

+ 1/3 giữa: 1.Sỏi NQ  2.Hẹp NQ  3. Chưa rõ 

+ 1/3 dưới: 1.Sỏi NQ  2.Hẹp NQ  3. Chưa rõ 

- Chức năng thận: 1.Nhu mô thận dày, ngấm thuốc bình thường 

2.Nhu mô thận mỏng, ngấm thuốc kém 

5. Kết quả điều trị hẹp NQ:

* Vị trí hẹp NQ: 1. 1/3 trên  2. 1/3 giữa  3. 1/3 dưới 

* Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản:

- Loại hẹp: 1.Xơ hẹp do phẫu thuật cũ 

2.Xơ hẹp do viêm sỏi NQ 

3.Polyp NQ 

- Mức độ hẹp: 1. 1/3 lòng NQ 

2. 2/3 lòng NQ 

3. Toàn bộ lòng NQ 

* Phương pháp điều trị hẹp niệu quản:

1.Nội soi NQ cắt xẻ hẹp bằng Laser, đặt JJ 

2.Nội soi NQ cắt xẻ hẹp bằng Laser, đặt JJ + tán sỏi NQ 

3.Nội soi thất bại (do qua hẹp không đưa máy lên được) 

* Thời gian phẫu thuật: 1.Dưới 30 phút  2.Từ 30 - 60 phút 

3.Từ 60 - 90 phút  4.Trên 90 phút 

* Diễn biến trong mổ: 1.Chảy máu  2.Thủng NQ 

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

3.Chuyển mổ mở 

* Theo dõi hậu phẫu: - Thời gian lưu thông tiểu: ... ngày

- Thời gian hậu phẫu: ..... ngày

- Thời gian hết rò nước tiểu (nếu trước mổ có rò nước tiểu):.....ngày

- Các biến chứng của thời kỳ hậu phẫu:

1.Rò nước tiểu  3.Đau thắt lưng, tụ dịch sau phúc mạc 

2.Đái máu  4.Không biến chứng 

5.Nhiễm khuẩn niệu 

6. Đánh giá tái khám:

6.1. Tái khám lần đầu (sau 01 tháng)

* Lâm sàng:

Dấu hiệu nhiễm khuẩn: 1.Có  2.Không 

Đau thắt lưng âm ỉ: 1.Có  2.Không 

Rối loạn tiểu tiện: 1.Có  2.Không 

Dấu hiệu thận to: 1.Có  2.Không 

Biến chứng rò NQ: 1.Có  2.Không 

* Cận lâm sàng:

- Mức độ ứ nước thận trên siêu âm

1.Độ I  2.Độ II 

3.Độ III  4.Không ứ nước 

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:

1. Hình ảnh bình thường 

2. Hình ảnh bất thường 

3. Sonde JJ vị trí bình thường 

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

4. Sonde JJ vị trí bất thường 

- Chụp UIV:

 1.Không thấy hình ảnh bất thường

2.Giảm giãn đài bể thận, chức năng thận tốt hơn 

 3.Có hình ảnh hẹp hay thương tổn NQ

 4.Không thay đổi với trước mổ

- Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Hồng cầu: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Ure: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Creatinin: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Thời gian rút JJ: 1.Sau 1 tháng  2.Tiếp tục lưu 

- Đánh giá kết quả điều trị:

1.Tốt 

2.Trung bình 

3.Xấu 

6.2. Tái khám lần hai:

- Thời gian tái khám: sau .... tháng * Lâm sàng:

Dấu hiệu nhiễm khuẩn: 1.Có  2.Không 

Đau thắt lưng âm ỉ: 1.Có  2.Không 

Rối loạn tiểu tiện: 1.Có  2.Không 

Dấu hiệu thận to: 1.Có  2.Không 

Biến chứng rò NQ: 1.Có  2.Không 

* Cận lâm sàng:

- Mức độ ứ nước thận trên siêu âm

1.Độ I  2.Độ II 

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

3.Độ III  4.Không ứ nước 

- Chụp UIV:

1.Không thấy hình ảnh bất thường 

2.Giảm giãn đài bể thận, chức năng thận tốt hơn 

3.Có hình ảnh hẹp hay thương tổn NQ 

4.Không thay đổi với trước mổ 

- Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Hồng cầu: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Ure: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Creatinin: 1.Bình thường  2.Tăng 

- Thời gian rút JJ: Sau ... ngày

- Đánh giá kết quả điều trị:

1.Tốt 

2.Trung bình 

3.Xấu 

Hà Nội, ngày ... tháng ... năm ...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

NGƯỜI LẤY SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2

Danh sách bệnh nhân Đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn ”

- Học viên: HẠ HỒNG CƯỜNG - Lớp: BSNT Ngoại K5, ĐH Y Thái Nguyên

Họ và tên

Địa chỉ Thuỷ Nguyên, Hai Phòng

Lương Tài, Bắc Ninh

Thanh Chương, Nghệ An Lục Ngạn, Bắc Giang Tp Hà Tĩnh

Tạ Thị Thanh Nh.

Mã số 12614 20687 21140 23486 11684 12619 19007 18392 20309 20895 21680 22324 23105 23618 23821 24073 24904 25846 25772 28541 28948 29925 31139 31849 36436 35085 37010 38144 38145 38148 38321 36963 38873 39229 39335 39865 40045 40229

Vào viện 09/05/2012 16/07/2012 19/07/2012 07/08/2012 21/04/2013 03/05/2013 23/06/2013 19/06/2013 03/07/2013 09/07/2013 15/07/2013 19/07/2013 25/07/2013 30/07/2013 31/07/2013 01/08/2013 08/08/2013 15/08/2013 20/08/2013 07/09/2013 11/09/2013 18/09/2013 27/09/2013 03/10/2013 29/10/2013 30/10/2013 03/11/2013 12/11/2013 12/11/2013 12/11/2013 13/11/2013 15/11/2013 18/11/2013 20/11/2013 20/11/2013 26/11/2013 27/11/2013 28/11/2013

Ra viện 12/05/2012 18/07/2012 30/07/2012 10/08/2012 02/05/2013 09/05/2013 27/06/2013 22/06/2013 12/07/2013 12/07/2013 18/07/2013 23/07/2013 29/07/2013 02/08/2013 03/08/2013 07/08/2013 12/08/2013 03/09/2013 23/08/2013 29/09/2013 14/09/2013 21/09/2013 02/10/2013 07/10/2013 02/11/2013 02/11/2013 21/11/2013 16/11/2013 15/11/2013 16/11/2013 28/11/2013 27/11/2013 22/11/2013 22/11/2013 23/11/2013 02/12/2013 05/12/2013 02/12/2013

STT Đào Hữu H. 1 Trần Bảo Ng. 2 Đinh Quang H. 3 Nguyễn Thị T. 4 Phạm Thị Ng. 5 Nguyễn Minh T. 6 Đỗ Thị H. 7 Nguyễn Thị Kim L. 8 Nguyễn Văn M. 9 Phạm Ngọc H. 10 Lại Thị T. 11 12 Nguyễn Văn Q. Tạ Thị Ng. 13 14 Điêu Chính Kh. 15 Đinh Văn P. 16 Vũ T. 17 Dương Thành Đ. Lê Bá H. 18 Trần Văn C. 19 Tạ Viết Th. 20 Phạm Văn Đ. 21 22 Cao Thị Ng. 23 Nguyễn Hữu Q. Tô Thị L. 24 Trần Thị Th. 25 26 Nguyễn Thị X. 27 Bùi Văn Th. 28 Vũ Thanh T. 29 30 Nguyễn Thị B. 31 Đào Thị Nh. 32 Nguyễn Thị Kim A. Lương Thị Ng. 33 34 Nguyễn Đức Gi. 35 Vũ Thị T. 36 Nguyễn Đức A. 37 Nguyễn Trọng Ng. 38 Nguyễn Thị L.

Tuổi 36 54 Hai Bà Trưng, Hà Nội TP Sơn La, Sơn La 42 47 Yên Thế, Bắc Giang 38 Quỳnh Phụ, Thái Bình 56 Đống Đa, Hà Nội Từ Liêm, Hà Nội 48 30 Đoan Hùng, Phú Thọ Tp Tuyên Quang 62 Tp Nam Định 53 62 Nga Sơn, Thanh Hoá 63 Ba Đình, Hà Nội 59 Văn Yên, Yên Bái 44 Quỳnh Nhai, Sơn La 55 Mỹ Đức, Hà Nội 60 45 Hà Đông, Hà Nội 43 Hoàng Mai, Hà Nội 51 Hương Sơn,Hà Tĩnh 58 Chương Mỹ, Hà Nội 37 Hạ Long, Quang Ninh 64 Đông Anh, Hà Nội 46 Yên Khánh, Ninh Bình 75 54 59 50 Kinh Môn, Hải Dương 45 Đại Từ, Thái Nguyên 41 Yên Hoà, Vĩnh Phúc Thanh Hà, Hải Dương 41 Phù Yên, Sơn La 58 Phù Ninh, Phú Thọ 53 Tp Hải Dương 58 Thanh Trì, Hà Nội 37 Lục Ngạn, Bắc Giang 65 Thanh Hà, Hải Dương 65 Tp Hưng Yên 48 31 Đình Lập, Lạng Sơn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tp Yên Bái Lục Nam, Bắc Giang

Trương Ngọc Kh.

Trần Đăng H.

Tiên Yên, Quảng Ninh

Phạm Thành N.

Sông Lô, Vĩnh Phúc

40360 40363 40635 40805 40930 41483 41690 41692 42297 40677 42577 42725 43152 43160 895 1471 3527 4187 4189 4443 2010 3289 5490 6600 7157 7090 7771 8195 8323 10382 11016 11364 12149 12264 13593 14550 14560 15840 16801 17011 17218 17382 17397 17385 17379 17902 17907 19038 19262

29/11/2013 29/11/2013 02/12/2013 03/12/2013 04/12/2013 09/12/2013 10/12/2013 10/12/2013 16/12/2013 17/12/2013 18/12/2013 19/12/2013 23/12/2013 23/12/2013 09/01/2014 14/01/2014 08/02/2014 14/02/2014 14/02/2014 17/02/2014 20/02/2014 25/02/2014 26/02/2014 07/03/2014 12/03/2014 14/03/2014 18/03/2014 21/03/2014 23/03/2014 10/04/2014 15/04/2014 17/04/2014 23/04/2014 24/04/2014 07/05/2014 14/05/2014 14/05/2014 23/05/2014 30/05/2014 02/06/2014 03/06/2014 04/06/2014 04/06/2014 04/06/2014 04/06/2014 09/06/2014 09/06/2014 17/06/2014 18/06/2014

06/12/2013 04/12/2013 11/12/2013 06/12/2013 09/12/2013 12/12/2013 13/12/2013 13/12/2013 31/12/2013 20/12/2013 21/12/2013 28/12/2013 26/12/2013 26/12/2013 11/01/2014 17/01/2014 11/02/2014 19/02/2014 19/02/2014 20/02/2014 23/02/2014 28/02/2014 14/03/2014 12/03/2014 17/03/2014 19/03/2014 21/03/2014 26/03/2014 26/03/2014 18/04/2014 18/04/2014 26/04/2014 26/04/2014 28/04/2014 12/05/2014 17/05/2014 16/05/2014 31/05/2014 11/06/2014 11/06/2014 06/06/2014 07/06/2014 07/06/2014 07/06/2014 07/06/2014 30/06/2014 12/06/2014 24/06/2014 30/06/2014

Trần Quang Ng. 39 Trần Văn Ch. 40 41 Quách Thị Đ. 42 Nguyễn Văn N. 43 Nguyễn Trung S. Phạm Văn C. 44 Phạm Thị Hồng V. 45 46 Vũ Thị Th. 47 Nguyễn Đức V. Luơng Thị Ng. 48 49 Đàm Văn L. 50 Đinh Như Kh. 51 Bùi Văn H. Phạm Thị Sang M. 52 Lê Thị V. 53 54 Nguyễn Thị H. Tăng Văn Th. 55 56 Nguyễn Văn Đ. 57 58 Hoàng Văn Đ. 59 Hạ Văn T. 60 Đinh Xuân Kh. 61 Nguyễn Văn Nh. Trần Thị H. 62 63 Bùi Thị H. 64 Đỗ Thị Ng. 65 Bùi Thị B. 66 Mạc Thị Đ. 67 Nguyễn Văn H. 68 Mai Thị H. 69 Nguyễn Thị Ch. 70 Nguyễn Thị L. Lê Thị Th. 71 72 Nguyễn Minh C. 73 Nguyễn Xuân H. 74 75 Nguyễn Duy Kh. Phạm Trung Th. 76 77 Hoàng Thị T. 78 Nguyễn Thị T. 79 Khuất Thị V. 80 Vũ Duy Đ. Lê Thị Ph. 81 Lê Thành Tr. 82 83 Đỗ Văn Đ. 84 85 Chu Thị Tr. Trần Thi Nh. 86 87 Vũ Thị Đ.

71 Vĩnh Lộc, Thanh Hoá 44 Vụ Bản, Nam Định 51 Ứng Hoà, Hà Nội 39 Cửa Lò, Nghệ An 35 Cẩm Phả, Quang Ninh 40 Khoái Châu, Hưng Yên 31 Hạ Long, Quảng Ninh 36 An Dương, Hải Phòng 64 29 46 Nghĩa Hưng, Nam Định Txã Tuyên Quang 53 58 Cẩm Phả, Quảng Ninh 35 Cẩm Giàng, Hải Dương 65 Hai Bà Trưng, Hà Nội Từ Liêm, Hà Nội 22 48 Ba Đình, Hà Nội Từ Liêm, Hà Nội 66 Thanh Liêm, Hà Nam 41 Tp Yên Bái 36 32 Mê Linh, Vĩnh Phúc 60 Đồ Sơn, Hải Phòng 63 Việt Yên, Bắc Giang 57 Kim Thành, Hải Dương Lâm Thao, Phú Thọ 26 55 Kim Bảng, Hà Nam 18 Việt Yên, Bắc Giang 48 Chí Linh, Hải Dương 59 Gia Lâm, Hà Nội 35 Hà Trung, Thanh Hoá 78 Hoàng Mai, Hà Nội 68 Kinh Môn, Hải Dương 51 Xuân Trường Nam Định Tp Vinh, Ngh An 44 57 Diễn Châu, Nghệ An 45 Bình Lục, Hà Nam Thạch Thất, Hà Nội 49 41 Hà Đông, Hà Nội 54 64 Quảng Xương Thanh Hoá Phù Ninh, Phú Thọ 60 Sông Mã, Sơn La 59 47 Kinh Môn, Hải Dương 30 Hà Trung, Thanh Hoá Lý Nhân, Hà Nam 65 43 Cẩm Phả, Quảng Ninh Từ Liêm, Hà Nội 59 55 Kinh Môn, Hải Dương 33

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Trần Văn Th.

Phú Lương, Thái Nguyên

22163 22480 23800 24217 25157 25267 25326 26390 26677 26980 26981 26984

09/07/2014 11/07/2014 21/07/2014 23/07/2014 30/07/2014 31/07/2014 31/07/2014 08/08/2014 11/08/2014 13/08/2014 13/08/2014 13/08/2014

13/07/2014 16/07/2014 25/07/2014 30/07/2014 04/08/2014 29/08/2014 09/08/2014 13/08/2014 14/08/2014 15/08/2014 15/08/2014 15/08/2014

Phạm Văn Nh. 88 Phạm Văn Đ. 89 90 Ngô Quang T. 91 Ngô Đức Th. 92 Nguyễn Thị Th. Thạch Văn Gi. 93 94 Nguyễn Thị O. 95 Bùi Thị H. 96 97 Hoàng Văn Th. 98 Vũ Văn H. 99 Vũ Thị Ngân T.

57 Quỳnh Phụ, Thái Bình 51 Hạ Long, Quảng Ninh 38 Đống Đa, Hà Nội 59 Ba Đình, Hà Nội 65 Kim Sơn, Ninh Bình 58 Gia Lâm, Hà Nội 32 Vĩnh Tường, Vĩnh Phúc Phủ Lý, Hà Nam 41 Sìn Hồ, Lai Châu 69 56 Khoái Châu, Hưng Yên 27 44 Cư M’gar, Đắc Lắc

XÁC NHẬN CỦA

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

THẦY HƢỚNG DẪN KHOA HỌC XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

==================

HẠ HỒNG CƢỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

HÑP NIÖU QU¶N B»NG LASER HOLMIUM

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hƣớng dẫn khoa học:

PGS.TS. HOÀNG LONG

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

THÁI NGUYÊN - 2014

LÔØI CAÛM ÔN

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại

trường đại học Y- Dược Thái Nguyên.

Đảng ủy - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phẫu thuật tiết

niệu - Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên, Bệnh viện trường

đại học Y-Dược Thái Nguyên.

Đã tạo điều kiện trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn

PGS.TS Hoàng Long, người thầy luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian

quý báu, trực tiếp dậy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn

giúp đỡ từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt

động chuyên môn.

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y tá, hộ lý Bệnh

viện ĐKTƯ Thái Nguyên, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh

viện Việt Đức trong quá trình tôi học tập và nghiên cứu tại viện.

Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người than, bạn bè

và đồng nghiệp. Những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi

những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hạ Hồng Cƣờng

LÔØI CAM ÑOAN

Tôi là Hạ Hồng Cƣờng, học viên Bác sỹ nội trú bệnh viện khóa 5,

chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên xin cam

đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Hoàng Long.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

cho phép lấy số liệu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

Tác giả luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hạ Hồng Cƣờng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

: Bệnh nhân BN

: Bàng quang BQ

: Niệu quản NQ

MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

(Multi-slice computer tomography)

UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch

(Urographie Intra Veineuse)

UPR : Chụp bể thận niệu quản

(Uretero-pyelographie-retrograde)

USP : Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(Urographie sans préparation)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4

1.1. Đặc điểm giải phẫu ............................................................................... 4

1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản ............................................................. 4

1.1.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản ................................................... 5

1.1.3. Cấu trúc của niệu quản ..................................................................... 8

1.1.4. Mạch máu và thần kinh .................................................................... 9

1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản .................................................. 10

1.2.1. Sinh lý ............................................................................................. 10

1.2.2. Sinh lý bệnh học ............................................................................. 11

1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải ........................................................... 12

1.3.1. Nguyên nhân ................................................................................... 13

1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh ............................................................................... 14

1.3.3. Chẩn đoán hẹp niệu quản ............................................................... 15

1.4. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam ............ 16

1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới .................... 16

1.4.2. Tình hình điều trị hẹp niệu quản tại Việt Nam .............................. 23

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 25

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 26

2.3.1. Phương pháp ................................................................................... 26

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 26

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

2.3.3. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 26

2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser

Holmium ........................................................................................... 26

2.4.1. Phương tiện, trang thiết bị .............................................................. 26

2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân ........................................................................ 28

2.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật ........................................................... 28

2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 31

2.6. Tiêu chuẩn đánh giá và nhận định kết quả ........................................... 32

2.7. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 40

2.8. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 40

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: ............................................... 41

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 44

3.3. Kết quả điều trị hẹp niệu quản .............................................................. 49

3.4. Kết quả điều trị xa ................................................................................. 51

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56

4.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 56

4.1.1. Nguyên nhân gây hẹp niệu quản mắc phải..................................... 56

4.1.2. Tuổi và giới .................................................................................... 58

4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 58

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 59

4.4. Chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium. .................................. 61

4.5. Đánh giá kết quản phẫu thuật điều trị hẹp niệu quản bằng Laser

Holmium .................................................................................... 63

4.5.1. Kỹ thuật thực hiện nội soi điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium. ... 63

4.5.2. Đánh giá diễn biến trong mổ. ......................................................... 67

4.5.3. Đánh giá diễn biến sau mổ ............................................................. 68

4.6. Đánh giá kết quả điều trị khi khám lại sau mổ ..................................... 68

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

4.6.1. Kết quả khám lại lần đầu sau 1 tháng ............................................ 68

4.6.2. Kết quả khám lại xa sau mổ ........................................................... 70

KẾT LUẬN .................................................................................................... 73

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ...................................................................... 41

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh .............................................................................. 42

Bảng 3.3. Tiền sử điều trị phẫu thuật ........................................................ 43

Bảng 3.4. Lý do vào viện .......................................................................... 44

Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân và cơ năng lúc vào viện ........................ 44

Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể ........................................................... 45

Bảng 3.7. Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Ure, Creatinin máu ............... 46

Bảng 3.8. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm ............................................. 46

Bảng 3.9. Các hình ảnh trên phim chụp USP ............................................ 47

Bảng 3.10. Các hình ảnh trên UIV .............................................................. 47

Bảng 3.11. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên UIV ............... 48

Bảng 3.12. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên MSCT ........... 48

Bảng 3.13. Đánh giá vị trí hẹp niệu quản trong mổ .................................... 49

Bảng 3.14. Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản ........................................... 49

Bảng 3.15. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng ..... 50

Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật ................................................................. 50

Bảng 3.17. Các diễn biến của thời kỳ hậu phẫu .......................................... 51

Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ 1 tháng ....................... 52

Bảng 3.19. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước mổ và khám lại sau mổ 1

tháng .......................................................................................... 52

Bảng 3.20. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm khám lại sau mổ 1 tháng và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

khám lại xa sau mổ ................................................................... 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới ................................................................... 42

Biểu đồ 3.2. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng.......................................... 53

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Biểu đồ 3.3. Kết quả khám xa sau mổ ....................................................... 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Niệu quản và các vị trí hẹp ........................................................... 5

Hình 1.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản ............................................... 6

Hình 1.3. Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ ...................... 7

Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản ................................................................... 8

Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản ............................................... 10

Hình 1.6. Cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich - Grégoir ................ 23

Hình 2.1. Ống soi niệu quản cứng, guide, ống thông JJ. ............................ 27

Hình 2.2. Hệ thống máy nội soi niệu quản ngược dòng ............................. 27

Hình 2.3. Máy Laser ................................................................................... 28

Hình 2.4. Hình ảnh xơ hẹp niệu quan do sỏi niệu quản qua nội soi ........... 30

Hình 2.5. Hình ảnh cắt xẻ xơ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi ......... 30

Hình 2.6. Hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần trên phim UIV .................... 35

Hình 2.7. Hình ảnh nghi hẹp niệu quản do sỏi trên phim MSCT ............... 36

Hình 4.1. Hình ảnh hẹp-rò niệu quản sau mổ trên phim MSCT................. 62

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 4.2. Hình ảnh thận trái mất chức năng sau mổ do hẹp NQ tái phát ... 71

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

==================

HẠ HỒNG CƢỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

HÑP NIÖU QU¶N B»NG LASER HOLMIUM

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

THÁI NGUYÊN - 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Việt Đức

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HẠ HỒNG CƢỜNG

Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu

quản bằng Laser Holmium tại

bệnh viện Việt Đức

PHỤ LỤC

Họ và tên

Địa chỉ Thuỷ Nguyên, Hai Phòng

Mã số 12614 20687 21140 23486 11684 12619 19007 18392 20309 20895 21680 22324 23105 23618 23821 24073 24904 25846 25772 28541 28948 29925 31139 31849 36436 35085 37010 38144 38145 38148 38321 36963 38873 39229 39335 39865 40045 40229

Phạm Văn Nh. 88 Phạm Văn Đ. 89 90 Ngô Quang T. 91 Ngô Đức Th. 92 Nguyễn Thị Th. Thạch Văn Gi. 93 94 Nguyễn Thị O. 95 Bùi Thị H. 96 97 Hoàng Văn Th. 98 Vũ Văn H. 99 Vũ Thị Ngân T.

57 Quỳnh Phụ, Thái Bình 51 Hạ Long, Quảng Ninh 38 Đống Đa, Hà Nội 59 Ba Đình, Hà Nội 65 Kim Sơn, Ninh Bình 58 Gia Lâm, Hà Nội 32 Vĩnh Tường, Vĩnh Phúc Phủ Lý, Hà Nam 41 Sìn Hồ, Lai Châu 69 56 Khoái Châu, Hưng Yên 27 44 Cư M’gar, Đắc Lắc

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

HÑP NIÖU QU¶N B»NG LASER HOLMIUM

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hƣớng dẫn khoa học:

PGS.TS. HOÀNG LONG

LÔØI CAÛM ÔN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

HÑP NIÖU QU¶N B»NG LASER HOLMIUM

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu

Luận văn Thạc sĩ: Diễn ngôn về giới nữ trong văn xuôi nữ Việt Nam đương đại (khảo sát sáng tác của Dạ Ngân, Y Ban, Lý Lan, Nguyễn Thị Thu Huệ)

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mức phát thải tham chiếu rừng khu vực huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng

Luận văn Thạc sĩ: Đặc điểm nhân vật chính trong ba tác phẩm của Franz Kafka: Lâu đài, Vụ án, Hóa thân

Kháo luận tốt nghiệp: Vận dụng lí thuyết học tập trải nghiệm vào dạy học Thống kê - Xác suất ở lớp Hai

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng hệ thống điều khiển và thu nhận dữ liệu cho Robot dịch vụ

Luận văn Thạc sĩ: Thế giới nhân vật trong truyện ngắn Lê Minh Khuê sau năm 1975

Luận văn Thạc sĩ: Tác động của cấu trúc vốn đến hiệu quả hoạt động của các ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Kiểm soát rủi ro tín dụng bán lẻ tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Đầu tư và Phát triển Việt Nam chi nhánh Thủ Thiêm

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh của ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Các nhân tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ ngân hàng điện tử tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam – Chi nhánh Thủ Đức

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố tác đồng đến nợ xấu tại Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn - Chi nhánh Tiền Giang

Luận văn Thạc sĩ: Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ thanh toán không dùng tiền mặt tại Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam (Vietinbank)

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về du lịch biển, thực tiễn tại tỉnh Bình Định

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của các yếu tố thương hiệu với vai trò trung gian của Marketing truyền miệng đến quyết định chọn việc làm của nhân viên GenZ tại chuỗi nhà hàng gà rán Popeyes khu vực Thành Phố Hồ Chí Minh

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của Marketing mix đến ý định học cao học của sinh viên khối ngành kinh tế thuộc Trường Đại học Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP