Luận văn Thạc sĩ Dược học: Đánh giá hiệu quả của hoạt động tư vấn bởi dược sĩ trong sử dụng thuốc chống đông máu đường uống cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:99

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn "Đánh giá hiệu quả của hoạt động tư vấn bởi dược sĩ trong sử dụng thuốc chống đông máu đường uống cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương" được hoàn thành với mục tiêu nhằm khảo sát điểm kiến thức, mức độ tuân thủ điều trị, biến cố chảy máu của bệnh nhân ngoại trú sử dụng OAC và tỷ lệ bệnh nhân dùng VKA đạt INR (International Normalized Ratio) mục tiêu trước khi được dược sĩ tư vấn; Đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên điểm kiến thức, mức độ tuân thủ điều trị, biến cố chảy máu của bệnh nhân ngoại trú sử dụng OAC, tỷ lệ bệnh nhân dùng VKA đạt INR mục tiêu và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi được dược sĩ tư vấn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Dược học: Đánh giá hiệu quả của hoạt động tư vấn bởi dược sĩ trong sử dụng thuốc chống đông máu đường uống cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƯƠNG LÊ HƯƠNG GIANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN BỞI DƯỢC SĨ TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐƯỜNG UỐNG CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƯƠNG LÊ HƯƠNG GIANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN BỞI DƯỢC SĨ TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐƯỜNG UỐNG CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.DS VÕ THỊ HÀ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
LỜI CAM ĐOAN Luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS.DS Võ Thị Hà. Các kết quả, kết luận nghiên cứu được trình bày trong luận văn này hoàn toàn trung thực, khách quan. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này. Tác giả luận văn
BẢN TÓM TẮT TOÀN VĂN LUẬN VĂN TÓM TẮT: Mở đầu: Bệnh nhân ngoại trú sử dụng thuốc chống đông máu đường uống (OAC) cần sự tư vấn của dược sĩ để nâng cao hiệu quả điều trị. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên kiến thức, mức độ hài lòng của người bệnh sử dụng OAC. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ ngày 8/2020 đến 3/2021 dùng OAC tối thiểu 1 tháng. Thông tin thu thập bằng cách phỏng vấn, tư vấn trực tiếp và đánh giá lại sau 1 tháng bằng gọi điện thoại. Kiến thức OAC được đánh giá bằng bộ câu hỏi AKT (Anticoagulation Knowledge Tool) với điểm tối đa 100 điểm. Kết quả: Có 136 bệnh nhân được tư vấn và có 123 bệnh nhân được làm đối tượng nghiên cứu. Số bệnh nhân có chỉ định dùng acenocoumarol ít hơn nhóm DOAC, lần lượt là 28,5% và 71,5%. Đa số bệnh nhân dùng OAC liên quan đến rung nhĩ, cuồng nhĩ (85,4 %), có bệnh mắc kèm là tăng huyết áp (72,4 %). Điểm kiến thức đã cải thiện từ 25,0 ± 22,73 lên 92,0 ± 10,00 (p < 0,01) ở nhóm DOAC và từ 20,9 ± 11,25 lên 80,5 ± 15,26 (p < 0,01) ở nhóm acenocoumarol. Sau khi được tư vấn, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị giảm từ 10,57% xuống 1,63%; tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố chảy máu giảm từ 25,2 % xuống 16,3 %, tỷ lệ bệnh nhân đạt INR mục tiêu tăng từ 20,00 % lên 37,14%. Người bệnh có điểm kiến thức trung bình cao hơn ở nhóm tuân thủ điều trị, không gặp biến cố chảy máu và đạt INR mục tiêu, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thì chỉ xảy ra giữa điểm kiến thức với sự tuân thủ điều trị (6,11±7,23 % và 26,00 ± 20,20 %, p < 0,001). Có 81,30% bệnh nhân cảm thấy hoạt động tư vấn dùng thuốc là cần thiết, 72,36% bệnh nhân cảm thấy thoái mái, tự tin trong việc dùng thuốc OAC. Kết luận: Hoạt động tư vấn sử dụng thuốc OAC là cần thiết ở bệnh nhân ngoại trú để nâng cao kiến thức, độ tuân thủ, giảm biến cố chảy máu, tăng
tỷ lệ bệnh nhân dùng VKA đạt INR mục tiêu và nâng cao mức độ hài lòng, tự tin trong việc dùng thuốc, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị. Từ khóa: OAC, Acenocoumarol, DOAC, AKT ABSTRACT PHARMACISTS’ COUNSELING ACTIVITIES ON USING ORAL ANTICOAGULANTS FOR OUTPATIENTS AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Backgound: Outpatients using oral anticoagulants (OAC) need couseling from a pharmacist to improve treatment efficacy. Objective: Evaluate the effectiveness of pharmacists' counseling on knowledge and satisfaction of patients using OAC. Subjects and research methods: Outpatient at Nguyen Tri Phuong Hospital from August, 2020 to March 2021, taking OAC for at least 1 month. Information gathered by interview, face-to-face consultation and re- evaluation after 1 month by phone call. OAC knowledge is assessed by AKT (Anticoagulation Knowledge Tool) with a maximum score of 100 points. Results: There were 139 patients being consulted and 123 patients were studied as subject. The number of patients indicated for acenocoumarol was less than the DOAC group, 28,5% and 71,5%, respectively. The majority of patients taking OAC related to atrial fibrillation (85,4 %), with comorbidities were hypertension (72,4 %). The knowledge score improved from 25,0 ± 22,73 to 92,0 ± 10,00 (p
adherence group, had no bleeding complications, and met the INR criteria, but the statistically significant difference was only between the scores. consciousness with procedural compliance (6.11 ± 7.23% and 26.00 ± 20.20%, p < 0,001). And 82.64% of patients stated that the pharmacists’ counseling was necessary, 73.60% of patients were comfortable and confident in taking OAC medicine. Conclusion: Counseling on OAC drug use is essential in outpatients to improve knowledge and, Adherence; reduced bleeding events, increased rate of patients on VKA reaching the target INR and improving satisfaction and confidence in drug use, contributing to improving treatment efficiency. Keywords: OAC, Acenocoumarol, DOAC, AKT
i MỤC LỤC MỤC LỤC ......................................................................................................i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .....................................................................v DANH MỤC BẢNG.....................................................................................vi DANH MỤC HÌNH .................................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ..............................................................................3 1.1. Quá trình đông máu ................................................................................3 1.1.1. Các nhóm yếu tố tham gia đông máu ..................................................3 1.1.2. Các giai đoạn đông máu .......................................................................4 1.2. Bệnh lý liên quan đến dùng thuốc chống đông máu ............................... 5 1.2.1. Rung nhĩ ............................................................................................... 5 1.2.2. Tắc mạch phổi ......................................................................................7 1.2.3. Huyết khối tĩnh mạch sâu ...................................................................8 1.3. Thuốc chống đông máu đường uống ......................................................9 1.3.1. Acenocoumarol ..................................................................................10 1.3.2. Rivaroxaban ....................................................................................... 13 1.3.3. Dabigatran .......................................................................................... 14 1.3.4. So sánh ưu và nhược điểm của các thuốc chống đông máu ..............16 1.4. Công cụ đánh giá kiến thức và tuân thủ điều trị ...................................17 1.4.1. Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức............................................................ 17 1.4.2. Thang đo tuân thủ điều trị ....................................................................18
ii 1.5. Các nghiên cứu về kiến thức, tuân thủ và kiểm soát đông máu trong sử dụng thuốc chống đông đường uống............................................................ 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................24 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................24 2.2.2. Các chỉ tiêu và tiêu chuẩn đánh giá ...................................................27 2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................31 2.2.4. Y đức ..................................................................................................31 Chương 3: KẾT QUẢ ..................................................................................32 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........................................32 3.2 Trước khi được dược sĩ tư vấn ............................................................... 34 3.2.2. Mức độ tuân thủ điều trị.....................................................................37 3.2.3. Biến cố chảy máu ...............................................................................37 3.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân đạt INR mục tiêu ..................................................... 38 3.2.5. Mối liên hệ giữa điểm kiến thức và giới, tuổi, sự tuân thủ, nguy cơ chảy máu, tỷ lệ đạt INR mục tiêu của bệnh nhân ........................................39 3.3. Đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ ..................................39 3.3.1 Hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên điểm kiến thức. ...............39 3.3.2. Hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên mức độ tuân thủ .............41 3.3.3. Hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên biến cố chảy máu ...........41 3.3.4. Hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên tỷ lệ bệnh nhân đạt INR mục tiêu ........................................................................................................41
iii 3.3.5. Hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên mức độ hài lòng của bệnh nhân ..............................................................................................................42 Chương 4: BÀN LUẬN ...............................................................................43 4.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............................................43 4.1.1. Loại thuốc chống đông máu được sử dụng ........................................43 4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu .........................................44 4.2. Trước khi được dược sĩ tư vấn .............................................................. 47 4.2.1 Điểm kiến thức ....................................................................................47 4.2.2. Mức độ tuân thủ .................................................................................51 4.2.3. Biến cố chảy máu ...............................................................................52 4.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân đạt INR mục tiêu ..................................................... 52 4.2.5. Mối liên hệ giữa điểm kiến thức và giới, tuổi, sự tuân thủ, nguy cơ chảy máu, tỷ lệ đạt INR mục tiêu của bệnh nhân ........................................53 4.3. Hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ .................................................54 4.3.1. Điểm kiến thức ...................................................................................54 4.3.2. Mức độ tuân thủ .................................................................................55 4.3.3. Biến cố chảy máu ...............................................................................56 4.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đạt INR mục tiêu ..................................................... 56 4.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ......................................................... 57 KẾT LUẬN ..................................................................................................59 KIẾN NGHỊ .................................................................................................61 CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ ..........................................................................62 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................63
iv PHỤ LỤC 1..................................................................................................70 PHỤ LỤC 2..................................................................................................74 PHỤ LỤC 3..................................................................................................75 PHỤ LỤC 4..................................................................................................81
v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Giải thích 1 AKT Anticoagulation Knowledge Tool 2 DOAC New Oral Anticoagulation Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp 3 INR International Normalized Ratio Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế 4 OAC Oral Anticoagulation Thuốc chống đông máu đường uống 5 PDC Proportion of days covered Tỷ lệ số ngày dùng các thuốc đúng hướng dẫn 6 VKA Vitamin K antagonists Thuốc chống đông máu đối kháng Vitamin K
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu ..................................................................... 3 Bảng 1.2: Liều dùng của rivaroxaban .......................................................... 14 Bảng 1.3: Liều dùng của dabigatran ............................................................ 15 Bảng 1.4: So sánh ưu và nhược điểm của VKA và DOAC .......................... 16 Bảng 1.5: Tóm tắt một số nghiên cứu về kiến thức, tuân thủ điều trị và kiểm soát chống đông khi dùng thuốc chống đông máu đường uống ................. 20 Bảng 2.1: Thang điểm CHA2DS2-VASc ................................................... 28 Bảng 2.2: Biến cố chảy máu của bệnh nhân ............................................... 29 Bảng 2.3: Giá trị INR mục tiêu trong các chỉ định ...................................... 30 Bảng 2.4: Đánh giá của bệnh nhân về hoạt động tư vấn thuốc ................... 31 Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu............................ 33 Bảng 3.2: Kết quả khảo sát điểm kiến thức bằng bộ câu hỏi AKT ............ 35 Bảng 3.3: Mức độ tuân thủ điều trị trước khi được dược sĩ tư vấn ............. 37 Bảng 3.4: Biến cố chảy máu trước khi được dược sĩ tư vấn ....................... 38 Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân dùng VKA đạt INR mục tiêu trước khi được dược sĩ tư vấn (N=35) ................................................................................. 38 Bảng 3.6: Mối liên hệ giữa điểm kiến thức và sự tuân thủ, nguy cơ chảy máu, tỷ lệ đạt INR mục tiêu ........................................................................ 39 Bảng 3.7: Điểm kiến thức trước và sau khi được dược sĩ tư vấn. ............... 40 Bảng 3.8: Mức độ tuân thủ trước và sau khi được dược sĩ tư vấn .............. 41 Bảng 3.9: Biến cố chảy máu trước và sau khi được dược sĩ tư vấn ........... 41 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng VKA đạt INR mục tiêu trước và sau khi được dược sĩ tư vấn (N=35) ................................................................... 42 Bảng 3.11: Đánh giá của bệnh nhân về hoạt động tư vấn thuốc ................ 42 Bảng 4.1: So sánh câu trả lời của bệnh nhân trong nghiên cứu và các nghiên cứu khác thông qua bộ câu hỏi AKT .......................................................... 47
vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Quá trình đông máu và vị trí tác dụng của thuốc chống đông ....... 9 Hình 2.1: Quy trình tư vấn sử dụng thuốc chống đông máu ....................... 26 Hình 3.1: Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu và loại thuốc chống đông máu được dùng.................................................................................... 32
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc chống đông đường uống (Oral Anticoagulation - OAC) được sử dụng để phòng ngừa và điều trị các bệnh huyết khối gồm thuốc đối kháng vitamin K (Vitamin K antagonists - VKA) hoặc thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (Direct Oral Anticoagulants - DOAC). Việc sử dụng lâu dài để phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, ngăn ngừa biến cố xơ vữa động mạch của bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành và rung nhĩ.…sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu và các phản ứng có hại khác ở bệnh nhân. Vì thế, việc tuân thủ điều trị là cần thiết để đạt được kết quả điều trị tối ưu [11]. Các bệnh nhân cho biết họ cảm thấy lo lắng trong quá trình dùng thuốc, những lo lắng của họ liên quan đến tương tác thuốc, tác dụng phụ và việc dùng thuốc không đúng giờ [55]. Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc thiếu kiến thức của bệnh nhân có liên quan đến tuân thủ điều trị kém và khó kiểm soát đông máu [18],[47] và việc nâng cao kiến thức của bệnh nhân về OAC có thể cải thiện tuân thủ lâu dài và kiểm soát chống đông ở bệnh nhân tốt hơn [40],[48],[49]. Do đó, vai trò tư vấn giáo dục của dược sĩ nhằm nâng cao kiến thức của bệnh nhân về OAC sẽ ảnh hưởng đến việc tuân thủ và hiệu quả điều trị. Từ tháng 4/2019, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương triển khai “Phòng tư vấn sử dụng thuốc bởi dược sĩ lâm sàng” miễn phí dành cho bệnh nhân ngoại trú theo giờ hành chính. Mặt khác, các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sĩ trong sử dụng OAC tại Việt Nam chưa nhiều, đặc biệt là các thuốc DOAC. Do đó đề tài “Đánh giá hiệu quả của hoạt động tư vấn bởi dược sĩ trong sử dụng thuốc chống đông máu đường uống cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương” được triển khai với các mục tiêu: Mục tiêu 1: Khảo sát điểm kiến thức, mức độ tuân thủ điều trị, biến cố chảy máu của bệnh nhân ngoại trú sử dụng OAC và tỷ lệ bệnh nhân dùng VKA đạt INR (International Normalized Ratio) mục tiêu trước khi được dược sĩ tư vấn Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lên điểm kiến thức, mức độ tuân thủ điều trị, biến cố chảy máu của bệnh nhân ngoại trú
2 sử dụng OAC, tỷ lệ bệnh nhân dùng VKA đạt INR mục tiêu và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi được dược sĩ tư vấn.
3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Quá trình đông máu Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng sang thể đặc do chuyển fibrinogen thành fibrin không hoàn toàn và các sợi fibrin bị trùng hợp tạo thành mạng lưới giam giữ các thành phần của máu làm máu đông lại. Bình thường, trong máu và trong các mô có các chất gây đông và chất chống đông, nhưng các chất gây đông ở dạng tiền chất, không có hoạt tính. Khi mạch máu bị tổn thương sẽ hoạt hóa các yếu tố đông máu theo kiểu dây chuyền làm cho máu đông lại [1]. 1.1.1. Các nhóm yếu tố tham gia đông máu Các yếu tố đông máu được trình bày ở bảng 1.1: Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu [10] 0-1 Yếu tố đông máu Chức năng Nơi sản xuất Nửa đời sống I (fibrinogen) Cơ chất Tế bào gan 90 giờ Mẫu tiểu cầu II (prothrombin) Zymogen Tế bào gan 60 giờ V (proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan 12 – 36 giờ Mẫu tiểu cầu VII (proconvertin) Zymogen Tế bào gan 4 – 6 giờ VIII (yếu tố chống Đồng yếu tố Tế bào gan 12 giờ hemophilia A) IX (yếu tố chống Zymogen Tế bào gan 24 giờ hemophilia B) X (yếu tố Stuart) Zymogen Tế bào gan 24 giờ XI (yếu tố Rosenthal) Zymogen Tế bào gan 40 giờ XII (hageman) Zymogen Tế bào gan 48 - 52 giờ XIII (yếu tố ổn định sợi huyết) Zymogen Tế bào gan 3 - 5 giờ Prekallikrein (yếu tố fletcher) Zymogen Tế bào gan 48 - 52 giờ HMWK - Kininogen trọng lượng Đồng yếu tố Tế bào gan 6,5 ngày phân tử cao (yếu tố fitzgerald) Nhóm yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu (giai đoạn tiếp xúc) được gọi chung là các yếu tố tiếp xúc, đó là yếu tố XI, XII, prekallikrein, và kininogen trọng lượng phân tử cao. Các yếu tố thuộc nhóm này không phụ thuộc vitamin K
4 khi tổng hợp, không phụ thuộc Ca2+ trong quá trình hoạt hóa, ổn định tốt trong huyết tương và là những yếu tố bền vững. Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, và X. Đây là các yếu tố phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần có Ca2+ trong quá trình hoạt hóa. Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII và XIII; chúng bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, riêng yếu tố V và yếu tố VIII còn bị mất hoạt tính. Thrombin có tác dụng qua lại với tất cả các yếu tố này. Yếu tố tổ chức: sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, chất khởi phát là một lipoprotein được gọi là TF (tissue factor, yếu tố tổ chức) hay thromboplastin ngoại sinh. TF không có hoạt tính men nhưng tác động như một đồng yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII và X [10]. 1.1.2. Các giai đoạn đông máu Quá trình đông máu xảy ra 3 giai đoạn: - Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase: bắt đầu ngay khi có tổn thương thành mạch (nguyên nhân ngoại sinh) hoặc có rối loạn máu trong lòng mạch (nguyên nhân nội sinh) là giai đoạn phức tạp và kéo dài nhất. + Cơ chế ngoại sinh: yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương, TF) hoạt hóa yếu tố VII, yếu tố này cùng với ion Ca2+ trực tiếp hoạt hóa yếu tố X. Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hóa của tổ chức sẽ thúc đẩy nhanh con đường đông máu nội sinh bằng sự hoạt hóa đồng yếu tố VIII và đồng yếu tố V, để hình thành fibrin. + Cơ chế nội sinh: là con đường có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng, do vậy mà rất cơ bản và bền vững. Khi thành mạch bị tổn thương các sợi collagen được bộc lộ, bề mặt các sợi cơ này mang điện tích âm sẽ gắn và cố định các yếu tố XII, prekallikrein HMWK, XI. Ngay sau khi gắn, các yếu tố này được hoạt hoá để tạo yếu tố XIIa, tiếp đó là sự tác động của XIIa để chuyển XI →XIa, nhờ có XIa mà yếu tố IX→IXa. Yếu tố X được hoạt hóa với sự tham gia của một phức hợp bao gồm yếu tố XIa, đồng yếu tố VIIIa, Ca2+ và phospholipid của tiểu cầu. Giai đoạn này còn có sự hiệp lực của con đường đông máu ngoại sinh.Yếu tố VIIa không chỉ tác dụng enzym
5 lên yếu tố X mà còn có khả năng hoạt hóa yếu tố XI tạo nên mối liên hệ giữa đường đông máu nội và ngoại sinh. - Giai đoạn tạo thành thrombin: prothrombinase tạo ra theo cơ chế nội sinh và ngoại sinh cùng với Ca2+ xúc tác cho phản ứng chuyển promthrombin thành thrombin. Thrombin đóng vai trò quan trọng của quá trình đông máu, hoạt hoá nhiều cơ chất, tác động vào nhiều khâu để tạo thành fibrin. - Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông: thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B. Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca2+ đã làm ổn định fibrin polymer nhờ các liên kết đồng hóa trị giữa các sợi fibrin. Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu, cục sợi huyết là những khối gel hóa được tạo thành bởi lưới fibrin có đường kính khoảng 1 micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu, nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại [1],[10]. 1.2. Bệnh lý liên quan đến dùng thuốc chống đông máu 1.2.1. Rung nhĩ 1.2.1.1. Nguyên nhân, triệu chứng Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp. Bình thường, hệ thống dẫn truyền điện học của tim phát ra các xung điện đến từng tế bào cơ tim, qua đó khiến quả tim co bóp một cách nhịp nhàng. Rung nhĩ xuất hiện do sự rối loạn hình thành các xung động điện học của tim. Khi xuất hiện rung nhĩ: tâm nhĩ rung lên với tần số trên 350 chu kì/phút thay vì co bóp một cách nhịp nhàng. Điều này làm hạn chế lưu chuyển của dòng máu và khiến cho máu bị quẩn lại trong nhĩ qua đó hình thành các cục máu đông và nếu cục máu đông rời khỏi nhĩ trái gây tắc mạch não có thể gây ra đột quỵ. Ngoài nguy cơ gây đột quỵ, rung nhĩ còn là nguyên nhân dẫn đến các tình trạng như suy tim, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, khó thở. Rung nhĩ là bệnh lý tiến triển, nếu không điều trị bệnh sẽ ngày càng nặng lên. Khi đó các triệu chứng sẽ xảy ra thường xuyên và kéo dài hơn [26]. Những người có lối sống lành mạnh và không mắc các bệnh lý nào khác cũng có thể bị rung nhĩ. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ bao gồm:
6 - Tuổi trên 60 - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Bệnh động mạch vành - Suy tim - Bệnh lý van tim - Tiền sử phẫu thuật tim mở - Ngừng thở khi ngủ - Bệnh lý tuyến giáp - Bệnh phổi mạn tính [26]. Rất nhiều bệnh nhân rung nhĩ nhưng không có triệu chứng, mặt khác nhiều bệnh nhân có triệu chứng ngay từ khi mới mắc. Các triệu chứng của rung nhĩ khác nhau tùy từng bệnh nhân, phụ thuộc vào tuổi, nguyên nhân gây rung nhĩ (do bệnh tim mạch hay bệnh cơ quan khác) và ảnh hưởng của rung nhĩ đến sự co bóp của tim. Các triệu chứng bao gồm: - Cảm giác mệt mỏi hoặc thiếu năng lượng - Nhịp tim nhanh hơn bình thường và không đều - Thở nông, hồi hộp trống ngực - Giảm khả năng đáp ứng với vận động thể lực - Đau hoặc cảm giác tức nặng ngực - Tiểu tiện nhiều lần [26] 1.2.1.2 Chẩn đoán và điều trị Chẩn đoán xác định rung nhĩ bằng điện tâm đồ - đây là một xét nghiệm thường quy. Ngoài ra rung nhĩ có thể được phát hiện nhờ các thiết bị di động gắn trên người bệnh nhân để theo dõi nhịp tim trong khoảng thời gian dài như Holter điện tâm đồ. Bệnh nhân được đeo Holter điện tâm đồ theo dõi nhịp tim trong khoảng từ 1-7 ngày có khi vài tuần. Các thiết bị này giúp ghi lại nhịp tim cả ngày lẫn đêm qua đó cung cấp những thông tin chính xác về biến thiên nhịp. Để điều trị rung nhĩ có hiệu quả, chống được đột quỵ với ba mục tiêu chính là kiểm soat tần số thất, chuyển rung nhĩ về nhịp xoang và dùng thuốc
7 chống đông phòng ngừa huyết khối. Một số bệnh nhân có thể được sốc điện chuyển nhịp về nhịp xoang. Triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông là phương pháp mới được chi định cho các bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác hoặc không muốn điều trị nội khoa. Rung nhĩ có thể dẫn đến đột quỵ do hình thành các cục máu đông, chính vì vậy, các bác sỹ thường phải sử dụng thuốc chống đông máu cho bệnh nhân [26]. 1.2.2. Tắc mạch phổi 1.2.2.1. Nguyên nhân, triệu chứng Tắc mạch phổi là tắc nghẽn ≥ 1 nhánh động mạch phổi do huyết khối xuất phát từ nơi khác, điển hình là ở tĩnh mạch lớn ở chân hoặc khung chậu. Huyết khối cũng có thể bắt nguồn từ tĩnh mạch cánh tay hoặc tĩnh mạch trung tâm ở ngực. Yếu tố nguy cơ gây tắc mạch phổi bao gồm: - Các tình trạng làm ảnh hưởng đến sự hồi phục của tĩnh mạch, bao gồm nghỉ ngơi tại giường và không đi lại. - Bệnh lý gây ra tổn thương hoặc rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. - Rối loạn tăng đông (thrombophilic) Nhiều huyết khối phổi là nhỏ, sinh lý không đặc hiệu và không có triệu chứng. Ngay cả khi xuất hiện, các triệu chứng không đặc hiệu và khác nhau về tần suất và cường độ, phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn mạch máu phổi và chức năng tim phổi trước đó, ví dụ: - Khó thở cấp tính - Đau ngực kiểu màng phổi - Ho, ho ra máu - Nhịp tim nhanh - Thở nhanh - Sốt [36] 1.2.2.2. Chẩn đoán, điều trị Chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng không đặc hiệu và các xét nghiệm chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu không phải 100%. Cần nghĩ đến tắc mạnh