Luận văn Thạc sĩ Y học: Mối liên quan giữa nồng độ Glucose huyết tương lúc nhập viện với tiến triển, tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HÀ ĐỨC TRỊNH

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE HUYẾT TƢƠNG

LÚC NHẬP VIỆN VỚI TIẾN TRIỂN, TIÊN LƢỢNG CỦA

BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN – 2015

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HÀ ĐỨC TRỊNH

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE HUYẾT TƢƠNG

LÚC NHẬP VIỆN VỚI TIẾN TRIỂN, TIÊN LƢỢNG CỦA

BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, 2015

Ngƣời cam đoan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hà Đức Trịnh

LỜI CẢM ƠN

- Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Thái Nguyên

- Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học.

- Bộ môn Nội trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên.

- Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa

Trung ƣơng Thái Nguyên.

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình

học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp

tôi hoàn thành nghiên cứu.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn

Tiến Dũng - ngƣời Thầy đã trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp

tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội

đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các

đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và

thực hiện đề tài.

Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng

yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn

động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình

học tập và thực hiện nghiên cứu này.

Thái Nguyên, 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hà Đức Trịnh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CHT : Cộng hƣởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

ĐH : Đƣờng huyết

ĐM : Động mạch

ĐTĐ : Đái tháo đƣờng

NMN : Nhồi máu não

RLLM : Rối loạn mỡ máu

TB : Tế bào

TBMMN : Tai biến mạch máu não

TĐH : Tăng đƣờng huyết

THA : Tăng huyết áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

XHN : Xuất huyết não

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................

LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..............................................................................

MỤC LỤC ............................................................................................................

DANH MỤC BẢNG .............................................................................................

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .........................................................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................. 3

1.1. Đại cƣơng về nhồi máu não ....................................................................... 3

1.2. Chuyển hoá carbohydrat trong cơ thể ...................................................... 18

1.3. Biến đổi glucose máu trong giai đoạn cấp của nhồi máu não .................. 20

1.4. Tình hình nghiên cứu về tai biến mạch máu não có tăng Glucese

huyết tƣơng ............................................................................................. 25

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 27

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 27

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 28

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 28

2.4. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 35

2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 36

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 36

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não giai

đoạn cấp tính có tăng glucose huyết tƣơng ......................................... 37

3.2. Mối liên quan giữa tăng glucose huyết tƣơng với sự tiến triển và tiên

lƣợng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính ...................... 45

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................. 50

4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp tính ...................... 53

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu .................................. 58

4.4. Mối liên quan giữa tăng glucose huyết tƣơng với sự tiến triển và tiên

lƣợng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính ........................... 63

KẾT LUẬN ...................................................................................................... 73

KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

PHỤ LỤC .....................................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại THA của WHO/ ISH 2003 .............................................. 31

Bảng 2.2 Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow ........... 32

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá bilan lipid theo IDF 2006 ..................................................... 34

Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi ...................................................................... 37

Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới ...................................................................... 37

Bảng 3.3. Phân bố theo một số yếu tố nguy cơ ................................................................................ 38

Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh trong ngày của đối tƣợng nghiên cứu ....... 38

Bảng 3.5. Thời gian từ khởi phát đến lúc vào viện ...................................................................... 39

Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não khi

nhập viện ....................................................................................................................................................... 39

Bảng 3.7. Các chỉ số sinh tồn lúc nhập viện ........................................................................................ 40

Bảng 3.8. Phân bố theo điểm Glasgow lúc vào viện .................................................................. 41

Bảng 3.9. Phân bố theo điểm NIHSS lúc vào viện ....................................................................... 41

Bảng 3.10. Đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid máu ................................................................. 42

Bảng 3.11. Kết quả siêu âm động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ............................................ 42

Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim ........................................................................................................................ 43

Bảng 3.13. Kết quả điện tâm đồ ...................................................................................................................... 43

Bảng 3.14. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và cộng hƣởng từ ................................................. 44

Bảng 3.15. Nồng độ Glucose huyết tƣơng trung bình lúc vào viện và diễn biến

lâm sàng đánh giá theo thang điểm NIHSS. ............................................................ 45

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tƣơng lúc vào với diễn

biến của bệnh nhân NMN giai đoạn cấp (đánh giá sau 24 giờ) ......... 46

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tƣơng lúc vào với tỷ lệ

tử vong trong giai đoạn cấp. ..................................................................................................... 48

Bảng 3.18. Giá trị điểm cắt dự báo nguy cơ tử vong của glucose huyết tƣơng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lúc vào viện................................................................................................................................................. 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tƣơng quan giữa Glucose huyết tƣơng lúc vào viện và chỉ

số Glasgow lúc vào viện của nhóm NMN có TĐH .................................. 46

Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa Glucose huyết tƣơng lúc vào viện và chỉ số

Glasgow sau 24 giờ của nhóm NMN có tăng Glucose huyết ................ 47

Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa Glucose huyết tƣơng lúc vào viện và chỉ

số NIHSS lúc vào viện của nhóm NMN có tăng Glucose

huyết tƣơng ......................................................................................................................................................................... 47

Biểu đồ 3.4. Tƣơng quan giữa Glucose huyết tƣơng lúc vào viện và chỉ

số NIHSS sau 24 giờ nhập viện của nhóm NMN có tăng

Glucose huyết tƣơng ................................................................................................................. 48

Biểu đồ 3.5. Đƣờng cong ROC của chỉ số glucose huyết tƣơng nhập viện

dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

glucose huyết tƣơng. ................................................................................................................... 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân

khác nhau gây nên và ngày càng có xu hƣớng gia tăng ở Việt Nam. Tai biến

mạch máu não có thể gây tử vong nhanh chóng, hoặc nhiều khi để lại di

chứng nặng nề, là một gánh nặng cho chính bản thân bệnh nhân (BN), gia

đình và xã hội [13]. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân thƣờng gặp gây

tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thƣ và bệnh tim ở các nƣớc công nghiệp

phát triển. Còn ở Việt Nam theo Seamic (2001) cho thấy Tai biến mạch máu

não lại là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu (trích dẫn theo [13]). Theo

định nghĩa và phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, Tai biến mạch máu não

hay đột quỵ não bao gồm: nhồi máu não (NMN), xuất huyết trong não

(XHN), và xuất huyết dƣới nhện [9], [32].

Tai biến mạch máu não nói chung và NMN nói riêng trong giai đoạn cấp

gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, đa dạng, một trong

số các rối loạn đó là tăng glucose huyết tƣơng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới

cho thấy rối loạn glucose huyết có liên quan với mức độ nặng nhẹ của Tai

biến mạch máu não nói chung và NMN nói riêng [48], [63], [77]. Các nghiên

cứu này cho thấy có khoảng 20-40% BN có TĐH trong giai đoạn cấp. Bên

cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho thấy TĐH lúc nhập viện có giá trị dự đoán

nguy cơ tử vong, dự đoán khả năng phục hồi chức năng kém ở những BN

NMN. Theo nghiên cứu của Castilla-Guerra L trên 645 BN bị NMN có TĐH

mà không có đái tháo đƣờng (ĐTĐ) trƣớc đó, có tiên lƣợng xấu hơn những BN

không có TĐH, do TĐH làm gia tăng tình trạng phù não và kích thƣớc ổ nhồi

máu.Tổn thƣơng não có thể gây TĐH và ngƣợc lại TĐH cũng làm cho tổn

thƣơng nặng hơn [49].

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng tăng glucose huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tƣơng trong đột quỵ NMN [5], [48], [77]. Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu

về tăng glucose huyết ở các BN cấp cứu nội khoa, BN chấn thƣơng sọ não,

BN Tai biến mạch máu não [8], [19]. Và tình trạng tăng glucose huyết tƣơng

ở các trƣờng hợp bệnh lý cấp tính đƣợc coi là phổ biến trong hầu hết các

nghiên cứu. Nhằm nghiên cứu về tình trạng TĐH ở BN NMN giai đoạn cấp

và đánh giá vai trò của nồng độ glucose huyết tƣơng lên tiến triển và tiên

lƣợng của BN NMN. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mối liên quan

giữa nồng độ glucose huyết tƣơng lúc nhập viện với tiến triển, tiên lƣợng

của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính”: nhằm mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi

máu não giai đoạn cấp tính có tăng glucose huyết tương.

2. Phân tích mối liên quan giữa tăng glucose huyết tương với sự tiến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

triển và tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Đại cƣơng về nhồi máu não

1.1.1. Khái niệm chung

Khái niệm về Tai biến mạch máu não: Theo Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO, 1989), Tai biến mạch máu não đƣợc xác định khi có sự suy giảm các

dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ

(hoặc dẫn tới chết), đƣợc xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn

thƣơng [2], [3].

Đột quỵ bao gồm: NMN, chảy máu trong não nguyên phát, chảy máu

trong não thất và chảy máu dƣới nhện.

Khái niệm về nhồi máu não: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong

đó động mạch (ĐM) não bị hẹp hoặc bị tắc, lƣu lƣợng tuần hoàn tại vùng não

do ĐM đó phân bố giảm trầm trọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn [2].

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não

1.1.2. 1. Đặc điểm giải phẫu

Não đƣợc tƣới máu bởi hai hệ thống ĐM xuất phát từ ĐM chủ là hệ

thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ thống có 2 ĐM

giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [6].

- Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho khoảng 2/3 trƣớc

của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM mắt và

một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não giữa,

ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trƣớc. Mỗi ĐM não chia làm 2 loại ngành [25]:

+ Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não.

+ Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não.

Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trƣớc) và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa). Đặc điểm quan

trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau, trong hệ thống

sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có cấu trúc tận cùng.

- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo

Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm:

+ Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đƣờng giữa

+ Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trƣớc bên.

+ Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đƣờng sau bên

mới đi vào sâu.

- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả

với 3 mức lớn:

+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt

sống với nhau.

+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó

nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não

 ĐM thông trƣớc nối hai ĐM não trƣớc (nhánh tận của ĐM cảnh

trong phải và trái)

 ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với các ĐM não sau (nhánh

tận cùng của ĐM thân nền).

+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa

nhánh nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trƣớc, ĐM não sau) với

nhau. Bình thƣờng hệ thống nối thông này không hoạt động. Mặc dù có các

vòng nối phong phú nhƣ vậy nhƣng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch

máu vòng sang khu vực của mạch máu khác. Khi có biến cố tắc mạch, sự

chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tƣới bù cho

bên bị tổn thƣơng.

1.1.2. 2. Sinh lý tưới máu não

Lƣu lƣợng tuần hoàn não: là lƣợng máu qua não trong một đơn vị thời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

gian (phút). Trọng lƣợng của não chỉ chiếm 2% trọng lƣợng cơ thể nhƣng nó

nhận khoảng 15% lƣợng máu qua tim và sử dụng 20% nhu cầu oxy của cơ thể

[27]. Ở ngƣời bình thƣờng lƣu lƣợng tuần hoàn não trung bình cho cả chất

xám và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100gr não/phút (ingvar) [16]. Có sự khác

nhau lớn giữa lƣu lƣợng tuần hoàn não cho chất xám (79.7± 10,7ml/100gr

não/phút) và lƣu lƣợng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ± 2,5ml/100gr/phút)

[16]. Lƣu lƣợng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở

vùng chẩm [25]. Lƣu lƣợng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: ở trẻ em dƣới

15 tuổi lƣu lƣợng máu lớn hơn ngƣời lớn (100ml/100gr não/phút) khi lớn lên

lƣu lƣợng máu não hạ dần, đến 15 tuổi thì bằng lƣu lƣợng tuần hoàn não ở

ngƣời lớn, tuổi càng tăng thì lƣu lƣợng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lƣu

lƣợng máu não chỉ còn 36ml/100gr não/phút. Tiêu thụ oxy và glucose của

não: não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 - 3,8 ml oxy/100gr não/phút, tiêu thụ

glucose trung bình 5,6mmol/100gr não/phút.

1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

1.1.3.1. Nguyên nhân của nhồi máu não

Huyết khối ĐM là một quá trình bệnh lý liên tục, đƣợc châm ngòi bởi

tổn thƣơng thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông và (hoặc)

rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc ĐM não,

xảy ra ngay tại vị trí ĐM bị tổn thƣơng [3].

- Một số nguyên nhân hay gặp gây NMN: tăng huyết áp (THA); xơ vữa

ĐM; rối loạn mỡ máu (RLMM); bệnh tim mạch; ĐTĐ; nghiện rƣợu và thuốc lá.

- Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây NMN

nhƣ béo phì, nhiễm trùng, tăng ngƣng tập tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam

giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều

Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trƣờng dao động.

Có ba nguyên nhân gây NMN chủ yếu, bao gồm: huyết khối mạch, tắc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mạch và co mạch.

1.1.3.2. Bệnh sinh của nhồi máu não

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến thiếu máu não là

cơ chế nghẽn mạch (thƣờng do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động

học [4], [32].

* Cơ chế nghẽn mạch.

- Cơ chế cục tắc huyết khối:

Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp. Các

cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất

thƣờng van tim. Mặt khác, cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ

vữa vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ.

Các cục tắc từ ĐM đến ĐM đƣợc hình thành từ những mảng xơ vữa có

đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin.

Các cục tắc từ tim đến ĐM thƣờng cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc

fibrin độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh calci hóa, mỡ

hoặc khí.

Thông thƣờng các cục tắc theo hƣớng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở

xa, đƣờng kính nhỏ hơn gây tắc nhƣ ĐM não giữa, hiếm hơn là ĐM não trƣớc.

Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đƣờng kính lớn ở ngoài sọ

hoặc trong sọ thƣờng kết hợp với những bất thƣờng của thành ĐM, nơi đó

hình thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp đƣờng kính lòng

mạch. Kiểu tổn thƣơng này thƣờng ở chỗ phân chia ĐM cảnh cũng nhƣ gốc

các ngành lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đƣờng kính 50 - 400 µm.

- Cơ chế khác gây nghẽn mạch:

Bệnh học ĐM của tổn thƣơng THA kiểu thoái hóa mỡ kính có thể là

nguyên nhân gây NMN lỗ khuyết, thƣờng xảy ra ở những ĐM đƣờng kính <

200 micromet.

Một bất thƣờng khác của ĐM cũng gây tắc đó là viêm ĐM hoặc phình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ĐM làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch.

Co thắt ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu

não. Cơn THA, cơn đau đầu migren cũng có thể gây thiếu máu não.

* Cơ chế huyết động học.

- Giảm tƣới máu cục bộ:

Trong trƣờng hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ

rệt lƣu lƣợng máu não vùng hạ lƣu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi

hẹp trên 70 % lòng mạch, và phần đƣờng kính lòng mạch còn lại dƣới 2mm.

Trong một số trƣờng hợp, nhất là ở ngƣời già và ngƣời THA, những uốn

khúc ĐM cảnh có thể gây giảm lƣu lƣợng máu não ở một số tƣ thế vận động

nhất định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí.

Sự giảm tƣới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy

trong hoặc não. Trƣờng hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não

hoặc u não, cũng nhƣ hẹp ĐM dƣới đòn trƣớc chỗ tách ra của ĐM đốt sống

gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là " hội chứng cƣớp máu " ĐM dƣới đòn.

- Giảm tƣới máu toàn bộ:

Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp

tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tƣới

máu não bị giảm, lƣu lƣợng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lƣới tuần hoàn

bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lƣu lƣợng máu não phụ thuộc vào sự

hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cƣờng độ và thời gian. Nếu giảm

huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trƣờng hợp

ngừng tim có thể gây tổn thƣơng nhu mô não trầm trọng.

* Những rối loạn về hoá sinh trong tai biến mạch máu não

Trong NMN, ATP là năng lƣợng chính bị giảm sút nghiêm trọng. Trong

môi trƣờng đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhƣng ở môi

trƣờng thiếu oxy, chuyển hoá glucose đi theo con đƣờng kỵ khí mỗi mol

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

glucose chỉ sản xuất 2 ATP [6].

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội

mô đặc biệt. Khi bị NMN có một số lƣợng glucose còn lại rất ít và nhanh

chóng cạn kiệt. Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không còn

ATP, phosphocreatine, glucose và glycogen. Sự phân huỷ glucose trong môi

trƣờng thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng acid lactic, độ pH giảm nhanh trong

vùng NMN. Khi lƣu lƣợng máu đƣợc phục hồi độ PH có thể tăng, mặc dầu

nhƣ vậy acid lactic vẫn tăng. Acid lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.

Độ pH giảm kết hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do men

phosphofructokinase nhạy với pH. Khi pH < 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toàn quá

trình oxy hoá phosphoryl [6]. Sự toan hoá do acid lactic làm nặng lên bề mặt

tổ chức TB mà vỏ não phải chịu đựng. Nhƣ vậy pH hạ sẽ làm giảm khả năng

sản xuất ATP của TB bị tổn thƣơng và làm mất sự toàn vẹn về thẩm thấu TB.

Khi NMN hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanh chóng các ion trong não, K+ rời khỏi khoang trong TB làm tăng gia tăng nồng độ K+ ngoài TB và có thể tăng tới 8mmol, kích thích nhận Cl- vào trong TB, sự cân bằng về sức chứa đƣợc duy trì bởi sự trao đổi giữa K+ và Cl-. Sự tăng các ion trong TB là

nguyên nhân của phù TB hình sao, làm gia tăng ảnh hƣởng của thiếu máu. Nồng độ Ca++ và Na+ bị giảm xuống ở trong dịch ngoại bào trong khi đó lại tăng lên trong TB, tổn thƣơng TB não do Ca++ tăng lên trong TB tồn tại vĩnh viễn, gây chết ty lạp thể, chết TB. Ở đây, Ca++ sẽ kết hợp lại thành dạng Canxi

protein nhƣ là Calmodulin dinase C (là dạng protein dƣ thừa trong TB). Sự gắn Ca++ dẫn đến sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng protein hoạt động.

Mặt khác, do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử dụng thêm năng lƣợng

cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố kích thích thần kinh nhƣ

glutamate của thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) làm tăng giải phóng Ca++ từ lƣới nội bào. Glutamate là một độc tố thần kinh nhanh và tiềm tàng, nếu

phơi nhiễm với 100mmol glutamate trong 5 phút đủ để phá huỷ một lƣợng lớn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

neuron thần kinh. Chính vì vậy, mà khi có TĐH sẽ làm NMN nặng lên.

Một câu hỏi đƣợc đặt ra trong thiếu máu cục bộ, ở vùng tranh tối tranh

sáng pH trong TB có liên quan với ĐH và acid lactic nhƣ thế nào? Theo

Obiako O R nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy: cả ĐH và acid

lactic trong não đều là yếu tố dự đoán pH vùng thiếu máu qua các phƣơng

trình hồi quy tuyến tính đơn giản. Tuy nhiên, ĐH là yếu tố dự đoán tốt hơn

acid lactic và thể hiện bằng phƣơng trình: pHi = (-7,55 x 10-4) plasma

Glucose +6,85, điều này có nghĩa khi ĐH càng cao thì PH trong tế bào vùng

thiếu máu càng giảm [69]. Nhiều giả thuyết cho rằng nồng độ Glucose có ảnh

hƣởng đến mở rộng phạm vi tổn thƣơng TB [45]. Theo nghiên cứu tiến cứu

của Castilla-Guerra L trên 645 BN bị NMN có TĐH mà không có ĐTĐ trƣớc

đó có tiên lƣợng tồi hơn những BN không có TĐH, do TĐH làm tăng tình

trạng phù não và kích thƣớc ở nhồi máu [49].

Theo Adrian j.Goldszmidt PH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kích thích

hoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷ phân

lipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng TB. Ở những động vật có TĐH

đƣợc đƣa ra dấu hiệu lactat có thể tăng đến 40mmol mà bình thƣờng thấp hơn

1mmol [12].

Nhƣ vậy, TĐH làm nặng thêm cho tổn thƣơng não là do: TĐH làm phá

vỡ hàng rào máu não, mở rộng vùng tổn thƣơng, làm tăng phù não, gia tăng

chuyển hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá, rối loạn chức năng ty lạp thể và làm

giảm tƣới máu não ở vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết TB [75].

1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu não

1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:

Tùy thuộc mạch máu nào trong não bị tắc sẽ có biểu hiện triệu chứng

thần kinh khu trú tại vùng mạch máu đó chi phối [32]:

* Hội chứng tắc ĐM cảnh trong:

- Hội chứng ĐM não trƣớc:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Liệt nửa ngƣời với ƣu thế chân, câm ở giai đoạn đầu

Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hƣng phấn, rối loạn chủ ý, rối loạn

hành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thƣơng bên trái

- Hội chứng ĐM não giữa:

+ Nhồi máu nhánh nông của ĐM não giữa:

Liệt nửa ngƣời với ƣu thế tay mặt do tổn thƣơng hồi trán lên.

Giảm cảm giác nông và sâu nửa ngƣời do tổn thƣơng hồi đỉnh lên.

Bán manh đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thƣơng nhánh sau của

ĐM não giữa

Nếu tổn thƣơng bán cầu não ƣu thế: thất ngôn Broca hoặc Vernicke, mất

thực dụng ý vận, hội chứng Gerstmann

Nếu tổn thƣơng bán cầu không ƣu thế: Hội chứng Anton - Babinski (phủ

định, không chấp nhận nửa ngƣời liệt), đôi khi có lú lẫn

+ Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa:

Liệt hoàn toàn đồng đều nửa ngƣời bên đối diện.

Thƣờng không có rối loạn cảm giác

Không có rối loạn thị trƣờng

Đôi khi có thất ngôn dƣới vỏ do tổn thƣơng nhân xám của bán cầu ƣu thế

+ Nhồi máu toàn bộ của ĐM não giữa: Các triệu chứng nặng nề của cả

hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp

- Hội chứng ĐM mạch trƣớc:

Biểu hiện liệt nửa ngƣời nặng, đồng đều, tăng trƣơng lực cơ, bán manh

bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và rối loạn thần kinh

thực vật thuộc nửa ngƣời bên đối diện.

* Hội chứng tắc ĐM sống nền.

- Hội chứng ĐM não sau: BN có triệu chứng đồi thị, bán manh ở bên

đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, mất đọc (nếu tổn thƣơng bán cầu ƣu thế),

có thể thấy bại nhẹ nửa ngƣời, mất sử dụng động tác và hội chứng ngoại tháp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bên đối diện.

- Hội chứng hành não: do tắc ĐM hố bên của hành não

Bên tổn thƣơng: mất cảm giác nửa mặt không đồng đều, phần lớn tại

vùng quanh mắt.

Rối loạn phát âm nuốt nghẹn, sặc, liệt dây thanh một bên (do tổn thƣơng

dây thần kinh IX, X, XI)

Hội chứng Claude Bernard- horner (đồng tử co nhỏ, mất cảm giác giác

mạc, hẹp khe mi)

Hội chứng tiền đình: chóng mặt nôn ói, rung giật nhãn cầu

Bên đối diện tổn thƣơng: giảm cảm giác đau và nóng lạnh nửa ngƣời

nhƣng không giảm cảm giác ở mặt.

Hội chứng cuống não: bên tổn thƣơng liệt dây III (sụp mi, lác ngoài,

nhìn đôi, giãn đồng tử). Bên đối diện ổ tổn thƣơng liệt trung ƣơng nửa ngƣời.

Hội chứng cầu não: hội chứng cạnh đƣờng giữa do nghẽn các mạch máu

nhỏ cạnh đƣờng giữa gây tổn thƣơng 1/3 giữa hoặc dƣới cầu não.

Hội chứng bên: do nghẽn các ĐM ngắn đi vòng gây hội chứng tổn

thƣơng cuống tiểu não giữa (run, quá tầm, mất liên động, mất phối hợp, giảm

trƣơng lực nửa thân)

Hội chứng đồi thị: bên đối diện ổ tổn thƣơng giảm cảm giác sâu thô sơ,

có cơn đau đột ngột, yếu nhẹ nửa thân nghiêng ngả ngƣời về một phía.

Hội chứng tắc hoàn toàn ĐM sống nền.

Tri giác lơ mơ hoặc ngủ gà, nặng nề hơn có thể hôn mê.

Rối loạn trƣơng lực: duỗi cứng mất não và có cơn tăng trƣơng lực

Hội chứng tháp: liệt nửa ngƣời hoặc liệt tứ chi

Liệt nhân dây thần kinh sọ: VII, IX, X, XI.

Các rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, rối loạn thân nhiệt và hô hấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Tiến triển thƣờng tử vong.

1.1.4.2. Cận lâm sàng

+ Chụp CT. Scan sọ não:

Hình ảnh điển hình của NMN khu vực vỏ não là một vùng giảm đậm

theo sơ đồ cấp máu của một ĐM não. Vùng giảm đậm thƣờng có hình thang

(ĐM não giữa), hình tam giác đáy ngoài (một nhánh ĐM não giữa), hình chữ

nhật sát đƣờng giữa (ĐM não trƣớc) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu).

Khu vực giảm đậm thƣờng thay đổi theo thời gian:

* Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ đầu sau tai biến)

Các triệu chứng trên phim chụp chƣa thật rõ ràng nên cần đọc kỹ để tìm

các dấu hiệu sau:

Giảm tỷ trọng nhu mô não:

Không thấy toàn bộ hay một phần của nhân đậu: là triệu chứng sớm

nhất có thể thấy 1 giờ sau tai biến

Xóa sự cách biệt giữa chất xám và chất trắng của thùy đảo (gặp trong

tắc ĐM não giữa và cảnh trong)

Xóa các rãnh cuộn não

Mất sự phân biệt giữa chất xám và chất trắng

Tăng tỷ trọng ĐM não: hay gặp ở ĐM não giữa nhƣng cũng gặp ở các

mạch máu khác nhất là ĐM thân nền. ĐM có hình tăng tỷ trọng là do có cục

máu đông trong lòng mạch, hậu quả của tắc mạch do huyết khối từ xa hoặc

tại chỗ, đôi khi do bóc tách ĐM, dấu hiệu này thấy trong 1/3 các trƣờng hợp

ở ngay 90 phút đầu tiên sau tai biến. Sau 1 tuần dấu hiệu này mất đi do lòng

mạch đƣợc thông trở lại.

* Giai đoạn bán cấp: (sau 24 đến 48 giờ)

- Sau 24 đến 48 giờ, do cơ chế phù não vận mạch, hình ảnh giảm tỷ

trọng rõ, phát hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan tỏa, hiện tƣợng phù nề và đè đẩy

các tổ chức khác của não nếu có. Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô rõ nhất từ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ngày thứ 3 đến ngày thứ 8.

- Hiện tƣợng phù nề giảm đi dần dần và biến mất sau ngày thứ 10. Cũng

trong giai đoạn này, hiện tƣợng giảm tỷ trọng giảm đi từ tuần thứ 2 đến tuần

thứ 3, đôi khi trở nên đồng tỷ trọng, ngƣời ta gọi là hiện tƣợng sƣơng mù mà

cơ chế khá phức tạp (do chảy máu đốm ở nhu mô não hoặc do hiện tƣợng

xuyên mạch của các đại thực bào )

- Vào cuối tuần thứ 3: giảm tỷ trọng xuất hiện trở lại do hiện tƣợng dịch

hóa nhu mô não bị hoại tử hình thành một khoang dịch hay một sẹo.

* Giai đoạn di chứng:

Sau tuần lễ thứ 5 di chứng của ổ NMN là vĩnh viễn xuất hiện dƣới dạng

khoang, giảm tỷ trọng dịch hóa hoặc một sẹo nhỏ kèm theo có thể có dãn não

thất kế cận và rộng các rãnh não (co kéo). Các dấu hiệu này thể hiện tình

trạng teo não cục bộ sau NMN.

Dấu hiệu choán chỗ thƣờng xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời

gian, vùng nhồi máu rộng gặp choán chỗ nhiều hơn, nhƣng ít khi mạnh nhƣ u

não, áp xe não.

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Trong chẩn đoán NMN trên CLVT, dấu hiệu NMN cấp, giai đoạn sớm

(trƣớc 6 giờ) rất kín đáo và khó phát hiện. CHT thƣờng quy phát hiện khoảng

50% trƣờng hợp nhồi máu giai đoạn này do phần lớn các kỹ thuật chụp CHT

T1, T2W dựa vào các thay đổi hình thái, thay đổi tín hiệu ở nhƣng ở giai đoạn

này sự thay đổi ít rõ rệt để quan sát thấy [38], [56].

- Giai đoạn này, CHT khuếch tán có thể phát hiện bất thƣờng về tín hiệu

do có sự hạn chế chuyển động của proton hydro. Thiếu máu gây tổn thƣơng

màng tế bào, rối loạn chuyển hóa, các bơm trao đổi ion từ đó gây dịch chuyển

nƣớc từ ngoại bào vào nội bào, gây rối loạn quá trình khuếch tán của proton

hydro. CHT khuếch tán là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện nhồi máu giai đoạn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sớm này.

- Các thay đổi tín hiệu trên hình ảnh CHT khuếch tán tùy vào thời gian.

Ở giai đoạn sớm có giảm tín hiệu trên ADC và tăng trên hình khuếch tán. Sau

khoảng 1- 4 tuần, ADC trở về bình thƣờng và hình khuếch tán còn tăng nhẹ.

Sau giai đoạn này, ADC trở nên tăng tín hiệu và hình khuếch tán có thể đồng,

giảm hoặc tăng tín hiệu. Diễn tiến của nhồi máu trên hình ảnh có thể không đi

theo tiến trình trên, tùy thuộc mức độ tổn thƣơng, sự tƣới máu…[47], [64], [78].

Các thay đổi trên CHT khuếch tán có thể phản ánh mức độ nặng nề trên

lâm sàng và tiên lƣợng BN đột quỵ. Hình ảnh CHT khuếch tán phân biệt đƣợc

giữa nhồi máu cấp và nhồi máu mạn mà CHT thƣờng quy rất khó đánh giá.

Ngoài ra, CHT khuếch tán giúp phân biệt giữa các bệnh lý giống đột quỵ nhƣ co

giật, sa sút trí tuệ, rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng của não [65], [66].

- Theo nghiên cứu của Lee sau vài phút NMN đã có thể quan sát thấy sự

thay đổi trên chuỗi xung khuếch tán [62]. Tác giả Greer sự thay đổi tỷ trọng

của nƣớc trong mô tổn thƣơng có thể quan sát trên CHT khuếch tán trong 14

phút [54].

1.1.5. Độ nặng của Tai biến mạch máu não trên lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.5.1. Diễn tiến và tiên lượng của nhồi máu não

Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhƣng hay tái phát, và

khi tái phát thì tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều.

Tỷ lệ tái phát trong huyết khối là 53% (theo Hutchison, 1975), là 27%

(theo Masunto, 1973)

Những BN NMN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn nhƣng đa số

để lại di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa ngƣời với tƣ thế

Wernicke - Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội

chứng tiểu não...

Các yếu tố tiên lƣợng nặng của NMN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Tuổi trên 70.

- Rối loạn ý thức.

- Độ nặng và rộng của NMN.

- Bệnh tim kết hợp.

- Tiểu sử NMN.

1.1.5.2. Cách đánh giá thang điểm NIHSS

Thang điểm NIHSS nhằm đánh giá nhanh các BN NMN thời gian đánh

giá khoảng 5-7 phút và đƣợc thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa đã

đƣợc đào tạo về cách đánh giá thang điểm này [41].

Cách chấm điểm theo hƣớng dẫn của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kì:

Bác sỹ điền điểm số vào ngay sau khi khám từng mục, không khám lại

và ghi điểm số lại. Điểm số phải phản ánh cái mà BN đã thực sự làm đƣợc,

chứ không phải cái mà bác sỹ cho rằng BN có thể làm đƣợc. Nói chung,

không nên gợi ý cho BN. Thang điểm này đƣợc xây dựng nhằm đánh giá tác

dụng của thuốc kích hoạt tiêu sợi huyết tổ chức (rt - PA) trên đột quỵ thiếu

máu não trong vòng 3 giờ sau khởi phát [37], [44].

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ căn cứ vào điểm NIHSS [36]:

Nhẹ: < 5

Trung bình: 5 - 14

Nặng: 15 - 24

Rất nặng: > 25

- Đánh giá hiệu quả điều trị [43]:

Kết quả tốt: NIHSS giảm trên 4 điểm.

Không thay đổi: Điểm NIHSS thay đổi trong khoảng 0 - 4 điểm.

Kết quả xấu NIHSS tăng trên 4 điểm.

Điểm NIHSS càng cao tiên lƣợng BN càng nặng

1.1.6. Các yếu tố nguy cơ của Tai biến mạch máu não

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

* Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc [13], [60]:

- Tuổi: tuổi có tác động rõ ràng lên hệ tim mạch. Theo thời gian nguy cơ

mắc Tai biến mạch máu não tăng dần và ngƣời ta thấy ở tuổi sau 55, cứ sau

10 năm tỷ lệ mắc bệnh này sẽ tăng gấp đôi.

- Giới: nhìn chung gặp ở nam nhiều hơn nữ.

- Sinh nhẹ cân: ngƣời ta thấy mối liên quan giữa trẻ sinh nhẹ cân và nguy

cơ bị đột quỵ. Đối với trẻ sinh< 2500g, tỷ xuất chênh mắc đột quỵ gấp 2 lần

so với trẻ lúc sinh ra > 4000g.Tuy vậy, ngƣời ta chƣa tìm lý do có mối liên

quan này.

- Chủng tộc: với độ tuổi cùng nhau tỷ lệ mắc đột quỵ ở ngƣời da đen cao

hơn ngƣời da trắng 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ.

- Các yếu tố di truyền: tiền sử bố mẹ bị đột quỵ làm tăng nguy cơ bị bệnh

này ở con cái.

* Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi đƣợc:

- Tăng huyết áp: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong đột quỵ, cả hai

loại THA tâm thu và THA tâm trƣơng đều là những yếu tố nguy cơ quan

trong của Tai biến mạch máu não. Ở các mức huyết áp tâm trƣơng khác nhau,

huyết áp tâm thu tăng lên thì nguy cơ đột quỵ cũng tăng lên ở cả nam và nữ

[30], [32].

- Hút thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu cơ tim và

Tai biến mạch máu não. Trong nghiên cứu sức khỏe của 120.000 y tá trong

vòng 8 năm ở bệnh viện Hoàng Gia (Anh) ngƣời ta thấy tỷ lệ đột quỵ não thể

chảy máu dƣới nhện và nghẽn mạch não tăng rõ ở nhóm ngƣời hút thuốc lá.

Một nghiên cứu bệnh chứng ở 114 BN chảy máu dƣới nhện ở Phần Lan cho

thấy tỷ lệ mắc đột quỵ ở những ngƣời hút thuốc lá cao hơn so với nhóm

chứng. Yếu tố nguy cơ tƣơng đối ở những ngƣời hút thuốc lá và những ngƣời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

không hút thuốc lá là 2,7 lần ở nam và 3 lần ở nữ [13].

- ĐTĐ: là một trong những yếu tố dẫn đến xơ vữa mạch não. Nhiều

nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định nguy cơ mắc đột quỵ tăng lên ở những

BN ĐTĐ.

- Rung nhĩ: rung nhĩ trong bệnh lý thấy tim và hẹp van hai lá đƣợc ngƣời

ta coi là tiền đề cho Tai biến mạch máu não.

- Các bệnh lý tim mạch khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh lý van tim,

bệnh tim bẩm sinh. Nguy cơ tắc mạch do tim chiếm tới 40% các Tai biến

mạch máu não không rõ các nguyên nhân ở BN trẻ tuổi. Dày thất trái tăng lên

theo tuổi và THA. Nguy cơ NMN do nghẽn mạch ở BN dày thất trái tăng lên

4 lần ở nam và 6 lần ở nữ so với ngƣời bình thƣờng.

- Rối loạn lipid máu: mối liên quan giữa HDL-cholesterol và NMN đã

đƣợc xác nhận qua các nghiên cứu tiến cứu: giảm nồng độ HDL cholesterol sẽ

làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não. Tăng triglycerid cũng là yếu tố có

thể gây đột quỵ thiếu máu não.

- Hẹp ĐM cảnh không triệu chứng

- Bệnh tế bào hình liềm

- Chế độ ăn và dinh dƣỡng: chế độ ăn giảm muối (2,3g/ngày) và tăng

kali (4,7g/ngày), ăn nhiều rau, hoa quả, ít mỡ, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn

phần có tác dụng giảm huyết áp qua đó giảm Tai biến mạch máu não.

- Ít vận động: chƣa rõ có phải là căn nguyên trực tiếp gây đột quỵ hay

không nhƣng chắc chắn tập thể dục thƣờng xuyên có thể làm giảm bớt các

nguy cơ của Tai biến mạch máu não.

- Béo phì: đƣợc coi là béo phì khi trọng lƣợng cơ thể lớn hơn ngƣời bình

thƣờng 30%, béo phì thƣờng có THA, glucose huyết tƣơng cao, tăng lipid

máu và chỉ cần một trong những yếu tố ấy thôi đã đủ dẫn đến nguy cơ Tai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

biến mạch máu não.

* Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

- Hội chứng chuyển hóa: tăng insulin, tăng đề kháng insulin.. có thể kết

hợp với các nguy cơ khác gây NMN

- Lạm dụng rƣợu: các nghiên cứu hồi cứu cho thấy sử dụng qua nhiều

rƣợu hàng ngày dƣờng nhƣ làm tăng tỷ lệ đột.

- Lạm dụng thuốc: một số thuốc gây nghiện nhƣ heroin, amphetamin …

có thể gây tai biến mạch máu não.

- Thuốc tránh thai: nguy cơ Tai biến mạch máu não tăng lên do dùng

thuốc tránh thai ở những phụ nữ trên 35 tuổi nhất là cộng thêm các yếu tố

nguy cơ khác về bệnh lý tim mạch nhƣ THA và hút thuốc lá đã đƣợc nhiều tác

giả nói đến. Tuy nhiên, cơ chế mà thuốc tránh thai gây Tai biến mạch máu

não chƣa đƣợc làm rõ.

- Rối loạn hô hấp khi ngủ: ngừng thở từng đợt trong khi ngủ gây thiếu

oxy não có thể là yếu tố thuận lợi phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác gây

đột quỵ.

- Migraine: có quan điểm cho rằng migraine liên quan đến nguy cơ Tai

biến mạch máu não ở phụ nữ trẻ.

- Tăng homocystein máu: các nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu tiến

cứu cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ homocysstein máu và nguy cơ

đột quỵ.

1.2. Chuyển hoá carbohydrat trong cơ thể

Glucose là nhiên liệu chủ yếu đóng vai trò trung tâm trong chuyển hoá

của hầu hết các cơ thể sống. Glucose không chỉ là một chất cung cấp năng

lƣợng chủ chốt mà còn là một tiền chất quan trọng, có khả năng tạo ra một

lƣợng lớn các chất chuyển hoá trung gian [18].

Ngoài Glucose ăn vào, trong cơ thể glucose có thể đƣợc sản xuất từ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ba nguồn:

- Từ mỡ.

- Từ protein qua tân tạo glucose (gluconeogenesis).

- Từ quá trình phân huỷ glycogen (Glucogenolysis) ở gan và cơ vân. Ở

các BN đang nằm điều trị tại bệnh viện, truyền tĩnh mạch glucose cũng là một

nguồn cung cấp glucose cho cơ thể [50].

Ở ngƣời và động vật cao cấp, glucose có thể đƣợc: (1) dự trữ dƣới dạng

polysaccharid; (2) oxy hoá để tạo các hợp chất ba carbon (pyruvat) theo con

đƣờng đƣờng phân (con đƣờng chuyển hoá carbohydrat quan trọng nhất) hoặc

(3) oxy hoá để tạo các pentose theo con đƣờng pentose phosphat.

Cũng giống nhƣ tất cả các con đƣờng chuyển hoá khác trong cơ thể,

chuyển hoá carbohydrate chịu sự điều hoà rất chặt chẽ nhằm bảo đảm duy trì

một nồng độ glucose huyết tƣơng luôn trong giới hạn cho phép mặc dù có

nhiều biến động chuyển hoá trong cơ thể.

* Sự thoái hoá carbohydrat ở tế bào và mô

Trong TB của các mô, thoái hoá carbohydrat bao gồm quá trình thuỷ

phân glucogen (dạng dự trữ) thành dạng có thể sử dụng là glucose hoặc

glucose - 6 phosphatase. Từ glucose -6 phosphatase quá trình thoái giáng có

thể đi theo 3 cách song glucose đƣợc thoái hoá chủ yếu qua con đƣờng

"đƣờng phân" hay sự oxy hoá glucose đến pyruvat hoặc lactate (con đƣờng

Embden - Meyerhof) [57].

* Chuyển hoá pyruvat trong điều kiện hiếu khí và kỵ khí:

Pyruvat là một điểm nối quan trọng trong chuyển hoá carbohydrat.

Pyruvat có thể đi vào một trong 4 con đƣờng:

- Oxy hoá để tạo thành CO2.

- Chuyển thành Lactate.

- Trao đổi amin (Transamination) thành alanin.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Tái quay vòng thành glucose qua oxaloaxetat.

+ Khi mô đƣợc cung cấp đầy đủ oxy (điều kiện hiếu khí):

Acid pyruvic đƣợc tạo ra sẽ đi tiếp vào chu trình citric và chuỗi hô hấp tế

bào, nghĩa là pyruvat bị oxy hoá thành acetyl CoA và bị oxy hoá tiếp tục đến

CO2 và nƣớc, NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotid - Dạng khử) Sau khi

đƣợc hình thành sẽ đƣợc oxy hoá thành NAD+ (Nicotinamid Adenin

Dinucleotid - Dạng oxy hoá) qua chuỗi hô hấp tế bào. Nhƣ vậy, 1 phân tử

glucose thoái hoá trong điều kiện hiếu khí sẽ tạo ra 38 ATP.

+ Sự tạo thành lactat (trong điều kiện kỵ khí):

Acid pyruvic sẽ đƣợc chuyển thành acid lactic. Khi mô không đƣợc cung

cấp đầy đủ oxy NAD+ đƣợc tái tạo từ NADH bằng phản ứng khử pyruvat

thành lactat do enzym Lactat dehydrogenase xúc tác, một phân tử glucose

thoái hoá trong điều kiện kỵ khí sẽ tạo ra 2 ATP. Ở ngƣời sau khi đƣợc hình

thành lactat có thể đƣợc vận chuyển đến gan để biến đổi trở lại thành glucose.

Chu trình các phản ứng biến đổi glucose thành lactat ở cơ và biến đổi lactat

thành glucose ở gan gọi là chu trình cori [18].

1.3. Biến đổi glucose máu trong giai đoạn cấp của nhồi máu não

Trong Tai biến mạch máu não dù là NMN hay là chảy máu não đều gây

ra tình trạng thiếu oxy não. Do không đủ oxy cung cấp cho các tế bào não sẽ

dẫn đến hàng loạt các biến đổi sinh học nhƣ giảm tổng hợp ATP, phân huỷ

glucose theo con đƣờng yếm khí, toan máu, tăng tổng hợp các chất trung gian

hoá học, thoát ion kali ra khỏi tế bào; các ion natri, calci, clor đi vào tế bào.

Khi ion natri đi vào tế bào kéo theo nƣớc từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế

bào. Ion calci hoạt hoá men phospholipase sản sinh ra gốc tự do và tăng oxy

hoá lipid cùng các protease phá vỡ các thành phần tế bào.

Các rối loạn hoá sinh ở vùng tranh tối tranh sáng có thể đƣợc phục hồi

khi tuần hoàn não đƣợc tái lập hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn trong vòng 2 đến

3 giờ. Thực tế, đây là vùng có thể và cần điều trị trong Tai biến mạch máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

não [39], [49], [59].

1.3.1. Tăng Glucose huyết tương

Quan sát của nhiều tác giả đều nhận thấy trong giai đoạn cấp tính của

TBMMN có hiện tƣợng TĐH ở cả BN có hay không có tiền sử ĐTĐ.

Theo Garg R; Chaudhuri A và cộng sự năm 2006, nhận thấy: TĐH gặp ở

20-50% trƣờng hợp BN bị TBMMN giai đoạn cấp tính. Trong số các trƣờng

hợp NMN dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng gặp 20-30% có TĐH [51].

Những quan sát một cách có hệ thống ở BN không có tiền sử ĐTĐ bị

NMN thì glucose máu cao hơn bình thƣờng đã làm tăng nguy cơ tử vong lên

2-3 lần, giảm khả năng hồi phục so với những bệnh nhân có glucose máu ở

mức bình thƣờng.

TĐH ở những BN TBMMN giai đoạn cấp có thể do [3]:

- BN có bệnh ĐTĐ từ trƣớc.

- Bột phát ĐTĐ do ĐTĐ tiềm ẩn sau sự cố TBMMN.

- TĐH xảy ra khi bị stress ở ngƣời không bị ĐTĐ.

Giải thích về tình trạng TĐH có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở BN

TBMMN giai đoạn cấp: Wass CT; Lanier WL năm 2006 đã nêu ra một số giả

thuyết nhƣ sau [81].

- TĐH gây ngộ độc cho tế bào não ở vùng nhồi máu, mặc dù cơ chế về

các phản ứng hoá học chƣa đƣợc biết đầy đủ song do sự tích tụ acid lactic nội

bào ở vùng NMN nhanh hơn, kéo theo tích tụ canxi ở nội bào, suy giảm chức

năng của ty lạp thể. Những tế bào bị ngộ độc sẽ tác động đến vùng tranh tối

tranh sáng. Vì vậy, TĐH làm tăng sự ngộ độc vùng tế bào thần kinh xung

quanh ổ nhồi máu có thể đƣợc cứu sống.

- BN có TĐH có liên quan đến sự thiếu hụt insulin. Hiện tƣợng này dẫn

đến giảm hấp thu glucose ở vùng xung quanh ổ nhồi máu, tăng nồng độ

glucose huyết tƣơng có thể dùng đƣợc tràn vào máu, tăng nồng độ acid béo tự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

do làm tổn thƣơng tế bào nội mô và ảnh hƣởng đến sự giãn mạch.

- Những BN bị ĐTĐ không đƣợc chẩn đoán sẽ có phản ứng TĐH, tăng

nguy cơ bệnh mạch máu. Những BN này thƣờng có diện tích bị tổn thƣơng

lớn hơn.

- Glucose máu tăng phá vỡ hàng rào máu não, thúc đẩy quá trình chảy

máu não ở vùng nhồi máu.

- Phản ứng TĐH có thể là mốc đánh giá mức độ tổn thƣơng não ở BN NMN.

Nghiên cứu biến đổi nồng độ glucose máu ở BN TBMMN giai đoạn cấp,

Wiliams S B, Goldfine A B, Timini F K và cộng sự năm 1998 đã nhận xét; sự

giãn mạch phụ thuộc vào chức năng nội mạc đƣợc đánh giá dựa vào một số

chỉ số của dòng máu ĐM trƣớc và sau 6 giờ gây tăng glucose huyết đến nồng

độ 300mg/dl bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 50%. Các tác giả

kết luận: TĐH cấp làm giảm khả năng giãn mạch trên cả ngƣời khoẻ mạnh.

Do đó, ở BN TBMMN giai đoạn cấp, TĐH góp phần làm suy giảm chức năng

nội mạc.

1.3.2. Tăng Glucose huyết tươngdo stress

TĐH là một trong những biểu hiện đáp ứng với stress thƣờng xuất hiện ở

BN ngay sau khi xảy ra tai biến mạch máu não.

1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng glucose huyết do stress

+ TĐH chủ yếu do giải phóng quá mức hormon gây TĐH và các cytokin

gây tình trạng kháng insulin:

Trong khi bị một bệnh lý cấp tính, nồng độ các hormon gây TĐH

(glucagon, adrenalin, cortisol và GH) cũng nhƣ các cytokin tăng rất cao. Các

hormon đáp ứng với stress nói trên gây TĐH do làm tăng sản xuất glucose tại

gan (chủ yếu qua tăng tân tạo glucose) cũng nhƣ làm giảm glucose ngoại biên.

Các cytokin với vai trò của chất trung gian hoá học trong đáp ứng viêm toàn thân

cũng có tác động gây TĐH do gây tăng tiết các hormon TĐH nói trên.

Ở BN bị bệnh cấp tính, nồng độ insulin huyết tƣơng thƣờng tăng cao hơn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mức đƣợc dự kiến đối với nồng độ glucose huyết tƣơng hiện có, chứng tỏ có

tình trạng kháng insulin. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng trong tình

trạng stress, insulin mất khả năng sử dụng glucose ở mô nhạy cảm với insulin.

Với cùng mức stress, trong thời gian bị bệnh cấp tính, BN ĐTĐ có thể biểu

hiện rối loạn chuyển hoá carbohydrat nặng hơn so với BN không ĐTĐ có

biểu hiện TĐH do ngƣời ĐTĐ có tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin.

Đồng thời BN ĐTĐ có biểu hiện TĐH nặng hơn khi đáp ứng với các hormon

stress do bị giảm khả năng tiết insulin [31].

1.3.2.2. Diễn biến của tình trạng TĐH do stress

- Diễn biến của TĐH trong giai đoạn cấp cứu:

Trong giai đoạn cấp cứu, diễn biến của TĐH thƣờng qua hai pha nhƣ

Cuthbertson đã mô tả. Trong hầu hết các trƣờng hợp, tình trạng TĐH do stress

xẩy ra rất sớm, ngay sau khi cơ thể bị bệnh và thƣờng rất ngắn (TĐH ở pha

sớm). Tiến hành tốt các biện pháp hồi sức để ổn định chức năng sống cho BN

trong vòng 12-24h giúp làm hết tình trạng TĐH này. Trong nghiên cứu của

Graber va CS năm 2000 [53], các tác giả thấy 70% BN có mức glucose huyết

tƣơng >11 mmol/l diễn biến trong vòng 1 ngày sau đó nồng độ glucose huyết

tƣơng giảm xuống <11 mmol/l; 30% BN có nồng độ glucose huyết tƣơng >11

mmol/l kéo dài > 2 ngày.

Nếu bệnh cấp cứu tiếp diễn, tình trạng TĐH kéo dài trong nhiều ngày và

đƣợc gọi là TĐH của giai đoạn sau đả kích (hay TĐH ở pha muộn). Nếu điều

trị bệnh cấp cứu có hiệu quả, tình trạng TĐH này sẽ diễn biến trong vòng 7-

10 ngày với mức tăng cao nhất thƣờng xảy ra vào ngày thứ 3. Tình trạng TĐH

kéo dài đƣợc thấy ở các BN nặng xuất hiện biến chứng hay có ổ nhiểm khuẩn

tiếp tục tiến triển [20], [49], [73].

- Diễn biến của TĐH sau giai đoạn cấp cứu:

Sau giai đoạn cấp cứu, nồng độ glucose huyết tƣơng có thể trở về bình

thƣờng hay gần bình thƣờng đối với cả BN bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

khiến nhiều tác giả khuyên nên tiến hành làm nghiệm pháp TĐH bằng

đƣờng uống vào thời điểm thích hợp sau giai đoạn cấp cứu cho các BN bị

TĐH đƣợc phát hiện trong thời gian bị bệnh cấp cứu để xác định BN có

thực sự bị ĐTĐ hay không [28].

1.3.3. Ảnh hưởng của tăng glucose huyết tương đối với đột quỵ nói chung

và thiếu máu não cục bộ nói riêng

Theo Capes S E sau khi đột quỵ ở cả hai thể NMN và XHN, nguy cơ

tƣơng đối của tỷ lệ tử vong trong bệnh viện liên quan đến mức glucose huyết

tƣơng khi nhập viện là: glucose huyết tƣơng > 6 - 8 mmol/l (108 - 144 mg/dl)

là 3,07 (KTC: 95% = 2,5 - 3,79) ở những BN không ĐTĐ 1,3% (KTC 95%

0,49 - 3,43) ở BN đái tháo đƣờng. TĐH cấp tính ở BN thiếu máu não làm

tăng nguy cơ tử vong trong nhóm BN không có tiền sử ĐTĐ so với nhóm BN

có tiền sử đái tháo đƣờng. Ngƣợc lại, nguy cơ tỷ vong trong đột quỵ XHN có

TĐH khi nhập viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm có tiền sử ĐTĐ và

không có tiền sử ĐTĐ. Những ngƣời sống xót sau đột quỵ có mức glucose

huyết tƣơng > 6,7 - 8 mmol/l khả năng phục hồi chức năng kém hơn so với

ngƣời có glucose huyết tƣơng bình thƣờng [48].

Theo kết quả nghiên cứu của Kruyt N D và cộng sự 2010 có sự tác động

hai chiều giữa TĐH và tổn thƣơng NMN, NMN đƣợc coi là một bệnh lý cấp

tính gây ra tình trạng tăng cortisol, đồng thời gây ra sự thiếu hụt insulin, tất cả

những tác động này gây ra tình trạng TĐH. Ngƣợc lại, TĐH làm nặng tổn

thƣơng thiếu máu não cục bộ bằng cách kích thích quá trình trao đổi chất kỵ

khí, nhiễm toan lactic và sản xuất các gốc tự do, TĐH có thể gây peroxy trực

tiếp lipid màng tế bào và phân giải tế bào não, ngăn cản quá trình trao đổi

chất. Nồng độ glucose huyết tƣơng cao trong vùng Pénumbra gây rối loạn quá

trình trao đổi chất và chức năng ty lạp thể của tế bào, đồng thời gây rối loạn

chức năng tế bào nội mô mạch máu thay đổi tính thấm thành mạch, gây thoát

mạch phù não. Tình trạng thiếu insulin tƣơng đối làm giải phóng acid béo tự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

do cùng với TĐH làm giảm cơ chế tự điều hòa của mạch máu và hệ thống

tuần hoàn não. Hơn nữa, hạ glucose huyết tƣơng bằng insulin ở mức độ vừa

phải làm giảm tổn thƣơng não do thiếu máu cục bộ đã đƣợc nghiên cứu trên

mô hình động vật [58].

Glucose huyết tƣơng cao còn có thể kích hoạt các phản ứng sinh hóa

không thuận lợi trong tế bào bằng cách biến đổi gen trong các tế bào thần

kinh, kích hoạt các yếu tố gây hoại tử mô ở vùng pénumbral. Điều này đã

đƣợc nghiên cứu và phát hiện trên vỏ não của chuột.

TĐH gây tổn thƣơng hàng rào máu não thông qua việc giải phóng acid

lactic và các gốc tự do.

Nhƣ vậy, TĐH làm nặng thêm cho tổn thƣơng não là do làm phá vỡ hàng

rào máu não, làm vùng tổn thƣơng lan rộng, làm gia tăng phù não, gia tăng

chuyển hóa kỵ khí, gây toan chuyển hóa rối loạn chức năng ty lạp thể và làm

giảm tƣới máu vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết tế bào [75].

1.4. Tình hình nghiên cứu về tai biến mạch máu não có tăng Glucese

huyết tƣơng

1.4.1. Ngoài nước

- Nadya Kagansky, Shmuel Lewy, Hilla Knobler năm 2001 đã nghiên

cứu vai trò của TĐH ở BN TBMMN đã chỉ ra rằng TĐH ở BN TBMMN lúc

nhập viện có hoặc không có bệnh lý ĐTĐ kèm theo cũng đều làm cho tiên

lƣợng xấu hơn . TĐH và bệnh ĐTĐ liên quan đến tăng tỷ lệ chuyển dạng xuất

huyết của NMN. TĐH là yếu tố tiên lƣợng độc lập của XHN ở bệnh nhân

TBMMN thể thiếu máu não đƣợc điều trị bằng yếu tố hoạt hoá mô. Nồng độ

glucose huyết tƣơng lớn hơn 11,1mmol/l làm tăng tỷ lệ xuất huyết thêm 25% [67].

- Theo nghiên cứu Capess SE và CS-2001 [56]. Nồng độ ĐH khi nhập

viện trên mức 6,1-7mmol/l ở những BN NMN mà không có tiền sử ĐTĐ thì

có nguy cơ tử vong cao trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần so với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

những BN có nồng độ ĐH dƣới mức này.

- Theo nghiên cứu của Barid TA và CS 2003: TĐH kéo dài sau NMN

giai đoạn cấp làm gia tăng thể tích vùng tổn thƣơng và tiên lƣợng hồi phục

chức năng kém hơn những BN không có TĐH [45].

- Pitchaiah Mandava, Kent TA và cộng sự năm 2006 đã nêu ra một tỷ lệ

biến đổi glucose huyết tƣơng ở giai đoạn cấp của TBMMN, trong đó 20-50%

số trƣờng hợp có tăng glucose huyết tƣơng, trong số BN đƣợc dùng thuốc tiêu

huyết khối cũng có 20-30% trƣờng hợp tăng glucose huyết tƣơng [72].

- Trong một thử nghiệm lớn ở 1259 BN TBMMN, các tác giả Biessels G J

và cộng sự đã nhận thấy tăng glucose huyết tƣơng trong giai đoạn cấp

TBMMN thể thiếu máu não đã làm cho tiên lƣợng của BN xấu đi, ngoài ra

tăng glucose huyết tƣơng còn làm tăng tỷ lệ chảy máu ở trong ổ nhồi máu [46].

1.4.2. Trong nước

- Nguyễn Hải Thuỷ, Hoàng Khánh, Trần ngọc Tâm và cộng sự năm 2000

nhận thấy ở BN TBMMN giai đoạn cấp có đến 74,3% trƣờng hợp tăng

glucose huyết tƣơng. Tuy nhiên, nghiên cứu này đƣợc thực hiện cách đây >

10 năm, cở mẫu nhỏ (n=35), mức xác định TĐH trong nghiên cứu > 11,1

mmol/l, xét nghiệm HbA1c chƣa đƣợc thực hiện đầy đủ. Do đó, chƣa tách

đƣợc BN ĐTĐ ra khỏi phân tích và tỷ lệ xác định TĐH sẽ cao hơn [29].

- Nghiên cứu của Nguyễn Đạt Anh năm 2004 đƣợc tiến hành tại bệnh

viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của các BN

cấp cứu bị TĐH là 42,5%. trong khi đó nhóm BN bị ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao

hơn so với nhóm BN không bị ĐTĐ [1].

- Lê Tự Phƣơng Thảo và cộng sự năm 2008 nghiên cứu ảnh hƣởng của

TĐH lên tiên lƣợng của 84 BN TBMMN thể NMN có kết luận: TĐH (glucose

huyết tƣơng nhập viện ≥ 7 mmol/l) ở BN NMN có nguy cơ hậu quả chức

năng xấu hơn và tiên lƣợng tử vong cao hơn những BN có glucose huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tƣơng lúc vào viện bình thƣờng [26].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 254 BN đƣợc chẩn đoán NMN giai đoạn cấp vào cấp cứu tại Bệnh

Viện Đa Khoa Trung ƣơng Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 11 năm

2014 đến tháng 8 năm 2015.

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

BN đƣợc chọn khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

+ Khởi phát trong 72 giờ đầu

+ Lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ TBMMN theo tiêu chuẩn của WHO

+ Tổn thƣơng NMN trên CT Scanner hoặc/và MRI sọ não

BN nghi ngờ TBMMN khi mất chức năng cục bộ của não. Theo WHO

khi có một trong các biểu hiện thần kinh cƣ trú sau: nói khó; thất ngôn; liệt

nửa ngƣời; liệt mặt; rối loạn cảm giác nửa ngƣời; chóng mặt quá mất thăng

bằng; rối loạn thị giác

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ BN < 18 tuổi.

+ Những trƣờng hợp có chấn thƣơng đầu kèm theo.

+ TBMMN đã qua giai đoạn cấp.

+ Những trƣờng hợp hôn mê do các bệnh lý khác kèm theo nhƣ hôn mê

gan, động kinh, rối loạn điện giải...

+ BN đã đƣợc chẩn đoán ĐTĐ hoặc đã đƣợc sử dụng các thuốc làm hạ

glucose huyết trƣớc đó vì bất cứ lý do gì.

+ Có sử dụng các thuốc gây tăng Glucose huyết trƣớc đó nhƣ truyền

Glucose, corticoid, adrenalin...

+ BN có bệnh nội tiết gây TĐH nhƣ: u tủy thƣợng thận, hội chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Cushing hay đang dùng corticoid dài ngày.

+ Những trƣờng hợp đã biết tăng Glucose huyết trƣớc đây mà có nồng độ

HbA1C > 7% hoặc chƣa đƣợc định lƣợng.

+ Những trƣờng hợp có bệnh kèm làm ảnh hƣởng đến độ chính xác của

HbA1C nhƣ suy thận, thiếu máu nặng, bệnh về huyết sắc tố...

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Tại Khoa Cấp cứu, Khoa Thần kinh, Khoa Điều trị tích cực chống độc -

Bệnh Viện Đa Khoa Trung ƣơng Thái Nguyên

2.2.2. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

(1 - 1/2): hệ số tin cậy, Z2

(1 - 1/2)= 1,96 với α = 0,05 tƣơng ứng với độ

 Z2

tin cậy là 95%;

 p: tỷ lệ ƣớc lƣợng: chọn p = 0,791 (nghiên cứu tại Bệnh viện đa

khoa tỉnh Ninh Thuận là 79,1%) [7]; q = 1- p = 0,209;

 d: ngƣỡng chính xác, ƣớc tính d = 0,05;

 Thay vào kết quả tính đƣợc cỡ mẫu n = 254.

2.3.3. Quy trình chọn đối tượng và thu thập số liệu

Chọn mẫu có chủ đích cho đến khi đủ số mẫu theo công thức mẫu đã tính

Tất cả các BN nghiên cứu trong ngày nhập viện đều đƣợc chụp CLVT sọ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

não, xác định nồng độ glucose huyết tƣơng bằng xét nghiệm glucose huyết

tĩnh mạch, HbA1c và bilan lipid, hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo

mẫu nghiên cứu. BN đƣợc theo dõi các triệu chứng lâm sàng và các thông số hoá

sinh cần cho nghiên cứu trong thời gian điều trị cho đến khi BN ổn định xuất

viện hoặc tử vong.

2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

Các chỉ số lâm sàng: Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi ở,

tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của TBMMN, tiền sử sử dụng thuốc ngay

trƣớc đó có thể gây tăng Glucose huyết, mạch, nhiệt độ, HA, điểm Glassgow

lúc vào viện, vị trí và mức độ liệt, các tổn thƣơng thần kinh khác.

Các chỉ số cận lâm sàng: Glucose huyết tĩnh mạch lúc vào viện, %

HbA1c, chức năng gan, thận, điện giải đồ, lipid máu, điện tim, siêu âm tim,

tổn thƣơng não trên phim chụp chụp CLVT hoặc CHT não ( vị trí, kích thƣớc,

tính chất,…), nƣớc tiểu.

Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ ĐH và mức độ hôn mê (thang điểm

Glassgow)

Tìm hiểu liên quan giữa TĐH và mức độ tàn phế cũng nhƣ nguy cơ tử

vong ở BN NMN giai đoạn cấp (bảng điểm NIHSS)

2.3.5.Tiêu chuẩn đánh giá một số biến số nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng của

ADA 2010 [42].

+ HbA1c trong máu >6.5% đƣợc thực hiện bởi phƣơng pháp định lƣợng

có chứng nhận của NGSP

+ Đƣờng máu lúc đói >7.0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì

trong vòng ít nhất 8 giờ

+ Đƣờng máu bất kỳ thời điểm nào >11.1mmol/l kèm theo triệu

chứng kinh điển của đái tháo đƣờng nhƣ: khát nhiều, uống nhiều, đái

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhiều, gầy nhiều.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐH mới phát hiện

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đã đƣợc Tổ chức y tế thế giới (2000) phê

chuẩn cho BN ĐTĐ ngoài giai đoạn cấp cứu, cho nên không thể áp dụng tiêu

chuẩn này cho bệnh nhân trong giai đoạn bị bệnh cấp cứu nói chung và bị

NMN nói riêng.

+ Qua nhiều nghiên cứu cho thấy ngƣỡng xác định tình trạng TĐH ở

bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ chƣa thực sự thống nhất. Theo nghiên

cứu hồi cứu của Capes SE năm 2001 từ 32 nghiên cứu trƣớc đó, đã chọn

mức ĐH ≥ 7mmol/l. Trong nghiên cứu này, chúng đã loại những BN có tiền

sử ĐTĐ do đó tôi chọn mức ĐH ≥ 7 mmol/l giống với nghiên cứu của

Capes S E năm 2001 [48].

Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não

Dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG trong khuyến cáo về dự phòng chẩn

đoán và điều trị TBMMN năm 1990 nhƣ sau:

"TBMMN là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các

triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ, loại trừ

nguyên nhân sang chấn sọ não".

Với tiêu chuẩn trên thì độ chính xác là 95-99% nhƣng có giá trị nhất là

CLVT hoặc CHT sọ não.

Vậy, để chẩn đoán TBMMN trong thực hành lâm sàng cần dựa vào lâm

sàng với 3 dấu chứng quan trọng: một là thời gian xuất hiện đột ngột, hai là

dấu hiệu thần kinh khu trú, ba là không có chấn thƣơng sọ não và cận lâm

sàng giá trị là CLVT/CHT sọ não [14].

Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não

TBMMN gồm hai loại chính liên quan đến bản chất tổn thƣơng não là

NMN và XHN. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thể bệnh NMN hay XHN dựa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trên kết quả CLVT sọ não [82].

- Vùng giảm tỉ trọng trong NMN xuất hiện sau 24 giờ khởi bệnh (trƣờng

hợp CLVT trƣớc 24 giờ chƣa thấy tổn thƣơng sẽ cho chụp não CLVT sau 24

giờ khởi bệnh.

- Vùng tăng tỉ trọng XHN.

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của TBMN

Dựa theo tiêu chuẩn của Oppenheimer S và Hachinski V (1992) [70]:

- Giai đoạn cấp: 1 tuần đầu sau đột quỵ.

- Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đột quỵ.

- Giai đoạn mạn: sau tuần thứ 4.

Lâm sàng

- Tuổi của BN: Tính theo năm dƣơng lịch; đƣợc chia nhóm nhƣ sau:

+ < 50 tuổi

+ 50 - 59 tuổi

+ 60 - 69 tuổi

+ 70 - 79 tuổi

+ ≥ 80 tuổi

- Giới: là đặc điểm giới tính theo chứng minh thƣ nhân dân của BN.

- Yếu tố nguy cơ: là những yếu tố làm tăng tần suất xảy ra TBMMN đã

đƣợc ghi nhận trong y văn nhƣ: THA, RLLM, hút thuốc lá, bệnh lý tim mạch,

tiền sử TBMMN.

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại THA của WHO/ ISH 2003

Phân loại

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

HA tối ƣu HA bình thƣờng HA bình thƣờng cao THA độ 1 (nhẹ) THA độ 2 (trung bình) THA độ 3 (nặng) THA tâm thu đơn độc HATT (mmHg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 HATTr (mmHg) < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥ 110 < 90

- Ngày giờ xảy ra tai biến, ngày vào viện là ngày thứ mấy sau TBMMN?

- Các dấu hiệu lâm sàng lúc vào viện: rối loạn cảm giác nửa ngƣời, liệt

nửa ngƣời, đau đầu, buồn nôn và/hoặc nôn, chóng mặt, nói khó/thất ngôn; liệt

dây VII, lơ mơ.

- Các chỉ số sinh tồn, mạch, huyết áp, thân nhiệt.

Bảng 2.2 Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow

Đáp ứng Điểm Thử nghiệm

Đáp ứng mở mắt -Mở mắt tự nhiên - Mở mắt khi gọi - Mở mắt khi kích thích đau - Không đáp ứng với bất kỳ kích thích nào 4 3 2 1

Đáp ứng với lời nói

- Trả lời đúng câu hỏi - Trả lời chậm chạp mất định hƣớng - Trả lời không phù hợp với câu hỏi - Trả lời vô nghĩa - Không đáp ứng với lời nói 5 4 3 2 1

Đáp ứng với vận động

- Thực hiện vận động theo yêu cầu - Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau - Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích đau - Co cứng kiểu mất vỏ não khi kích thích đau - Duỗi cứng mất não khi kích thích đau - Không đáp ứng khi kích thích đau 6 5 4 3 2 1

15 Cộng

- Đánh giá kết quả:

Glasgow từ 3-5 điểm: rất nặng

Glasgow từ 6-9 điểm: nặng

Glasgow từ 10-12 điểm: vừa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Glasgow từ 13-15 điểm: nhẹ

- Đánh giá mức độ trầm trọng, theo dõi diễn tiến lâm sàng và biến chứng

trong suốt quá trình nằm viện.

Cận lâm sàng

* Xét nghiệm về bilan Lipid:

Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi đói, xét nghiệm trên máy sinh hóa

tự động Automatic anayzer - Hitachi 917 của Nhật Bản tại khoa Sinh hóa

Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên các thông số cơ bản đƣợc đánh

giá theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (International Diabetes

Federation- IDF) năm 2006.

+ Cholesterol: định luợng bằng phƣơng pháp dùng enzym so màu của

Siedel Kattermann Trider, đơn vị tính là mmol/ l.

Đánh giá: bình thƣờng Cholesterol < 5.2 mmol/ l.

Nếu Cholesterol ≥ 5.2 mmol/ l: tăng (nguy cơ)

+ Triglycerid: định lƣợng bằng phƣơng pháp enzym so màu, đơn vị tính

là mmol/ l.

Đánh giá: bình thƣờng Triglycerid < 1.7 mmol/ l.

Nếu Triglycerid ≥ 1.7 mmol/ l: tăng (nguy cơ)

+ HDL- C: định lƣợng bằng phƣơng pháp dùng enzym so màu của

Burstein và Lopes Virella, đơn vị tính là mmol/ l.

Đánh giá: bình thƣờng HDL- C > 1.0 mmol/ l.

Nếu HDL - C ≤ 1.0 mmol/ l: giảm (nguy cơ)

+ LDL - C: đƣợc tính theo công thức của Friedewald với điều kiện

Triglycerid < 4mmol/ l (350 mg/ dl), đơn vị tính là mmol/ l hoặc mg/ l.

LDL- C = Cholesterol - (HDL- C + Triglycerid/ 2.2) (mmol/ l)

Hoặc LDL- C = Cholesterol - (HDL- C + Triglycerid/ 5) (mg/ l).

Đánh giá: Bình thƣờng LDL- C < 2.6 mmol/ l.

Nếu LDL- C≥ 2.6 mmol/ l: tăng (nguy cơ)

BN đƣợc gọi là có rối loạn chuyển hóa lipid khi có bất thƣờng một hoặc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhiều trong các chỉ số trên.

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá bilan lipid theo IDF 2006

Nồng độ Thành phần Đánh giá

Cholesterol

HDL- C

LDL- C

Triglycerid

mmol/ l < 5.2 5.2 - 6.1 ≥ 6.2 < 1.0 1.0 - 1.5 ≥ 1.6 < 2.6 2.6 - 3.3 3.4 - 4.0 4.1 - 4.8 ≥ 4.9 < 1.7 1.7 - 2.2 2.3 - 4.4 ≥ 4.5 mgdl < 200 200 - 239 ≥ 240 < 40 40 - 59 ≥ 60 < 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 ≥ 190 < 150 150 - 199 200 - 399 ≥ 400 Tốt Cao giới hạn Cao Thấp Gần tối ƣu Cao Tối ƣu Gần tối ƣu Cao giới hạn Cao Rất cao Bình thƣờng Cao giới hạn Cao Rất cao

* Xét nghiệm HbA1c và Glucose máu:

- Định lƣợng HbA1c bằng máy Cobas 6000 của hãng Roche tại thời

điểm nhập viện nhập viện.

+ Phƣơng pháp xét nghiệm: định lƣợng bằng phƣơng pháp miễn dịch đo

độ đục đƣợc chuẩn hoá theo hiệp hội sinh hoá quốc tế (IFCC).

+ Phƣơng pháp lấy máu: lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có

sử dụng chất chống đông K2 - EDTA và gửi phòng sinh hoá.

+ Đánh giá kết quả: Theo ADA 2010. HbA1c > 6,5%: Đái tháo đƣờng.

- Định lƣợng Glucose máu bằng phƣơng pháp Enzymmatic với

Hexokinase trên máy sinh hoá Cobas-6000. Định lƣợng Glucose huyết trong

vòng 2 giờ sau khi lấy máu (để tránh hiện tƣợng đƣờng phân) kết quả đƣợc

biểu thị bằng mmol/l. Đánh giá kết quả dựa vào WHO 2003.

+ Phƣơng pháp lấy máu: lấy máu tĩnh mạch 2ml cho vào ống nghiệm

không có chất chống đông và gửi phòng xét nghiệm sinh hoá, thực hiện xét

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nghiệm trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu.

* Chụp CLVT sọ não: bệnh nhân đƣợc chỉ định chụp CLVT sọ não tại

Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên. Kết

quả đƣợc kết luận bởi khoa chẩn đoán hình ảnh.

* Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo 2 thang điểm NIHSS và Glassgo

[47],[73]. ( phụ lục đi kèm)

> 25: Rất nặng.

15 - 24 : Nặng vừa.

5- 14: Trung bình.

< 5: Nhẹ.

Diễn biến lâm sàng theo NIHSS [39]:

Kết quả tốt: NIHSS giảm trên 4 điểm.

Cầm chừng: Điểm NIHSS thay đổi trong khoảng 0 - 3 điểm.

Kết quả xấu NIHSS tăng ≥ 4 điểm

BN đƣợc chẩn đoán là NMN, vào khoa Cấp cứu, Khoa Thần kinh Khoa điều trị Tích cực-Chống độc trong giai đoạn cấp

2.4. Sơ đồ nghiên cứu (Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu)

- Khai thác tiền sử - Ghi nhận lúc vào viện: tri giác, HA, hô hấp. - Khám lâm sàng - Xét nghiệm: Glucose huyết tƣơng lúc nhập viện, HbA1c, chụp CLVT hoặc CHT - Lựa chọn đối tƣợng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

- Theo dõi trong thời gian điều trị nội trú - Ảnh hƣởng Glucose huyết tƣơng đến tri giác lúc vào viện đánh giá theo thang điểm Glasgow và NIHSS, tỷ lệ tử vong.

- Đánh giá kết quả điều trị theo các thang điểm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

2.5. Xử lý số liệu

Xử lý theo phƣơng pháp thống kê Y sinh học, sử dụng chƣơng trình

phần mềm SPSS16.0.

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này nhằm mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng, đánh giá

và tiên lƣợng BN NMN, ngoài ra không nhằm một mục đích nào khác.

Đề tài đã đƣợc Hội đồng nghiên cứu khoa học Trƣờng Đại học Y Dƣợc

Thái Nguyên và cơ quan chủ quản là khoa cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực,

chống độc, khoa Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng cho phép tiến hành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nghiên cứu.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não giai

đoạn cấp tính có tăng glucose huyết tƣơng

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Có TĐH

Glucose huyết

p

Tuổi

> 0,05

n 7 8 21 26 16 78

% 9,0 10,3 26,9 33,3 20,5 100,0

Không TĐH % n 8,5 15 15,3 27 22,7 40 34,1 60 19,3 34 100,0 176

70,2 ± 13,1

69,6 ± 12,2

< 50 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 Tổng Trung bình

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của nhóm NMN có TĐH là 70,2 ± 13,1 cao hơn nhóm

NMN không TĐH (69,6 ± 12,2).

+ Tỷ lệ nhồi máu não ở nhóm có TĐH gặp nhiều nhất ở bệnh nhân 70-79

tuổi (33,3%).

+ Tỷ lệ nhồi máu não ở nhóm không TĐH gặp nhiều nhất ở bệnh nhân

70-79 tuổi (34,1%).

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Có TĐH

Tổng

Glucose huyết

Giới

Không TĐH % n 67,6 119 32,4 57 100,0 176

n 45 33 78

% 57,7 42,3 100,0

n 164 90 254

% 64,6 35,4 100,0

> 0,05

Nam Nữ Tổng p

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Tỷ lệ BN nam là 64,6%, BN nữ là 35,4%. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1,8/1.

Bảng 3.3. Phân bố theo một số yếu tố nguy cơ

Có TĐH Không TĐH

Tổng

Glucose huyết

p

Yếu tố nguy cơ

n %

68 87,2 145 82,4 213 83,9 > 0,05

Tăng huyết áp

43 55,1

46 26,1

89 35,0 < 0,05

Rối loạn chuyển hóa lipid máu

33 42,3

69 39,2 102 40,2 > 0,05

Hút thuốc lá

30 38,5

66 37,5

96 37,8 > 0,05

Bệnh lý tim mạch

Nhận xét:

- THA là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở BN NMN 83,9%. Trong đó tỷ

lệ THA ở nhóm có TĐH là 87,2% cao hơn nhóm không TĐH. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tỷ lệ BN có bệnh tim mạch (rung nhĩ, bệnh van tim..) là 37,8%. Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ hút thuốc lá là 40,2%. Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipib máu là 35,0%. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh trong ngày của đối tượng nghiên cứu

Có TĐH

Không TĐH

Tổng

Glucose huyết

Thời gian khởi phát

Từ 4 giờ đến trƣớc 10 giờ

n 29

% 37,2

n 97

% 55,1

n 126

% 49,6

Từ 10 giờ đến trƣớc 16 giờ

6 7,7

38 21,6

44 17,3

Từ 16 giờ đến trƣớc 22 giờ

37 47,4

28 15,9

65 25,6

Từ 22 giờ đến trƣớc 4 giờ

6 78

7,7 100,0

13 176

7,4 100,0

Tổng P

< 0,05

19 254

7,5 100,0

Nhận xét:

- Thời gian khởi phát bệnh NMN xảy ra ở tất cả các thời điểm trong

ngày. Nhƣng chủ yếu gặp vào hai thời điểm 4 - 10 giờ sáng chiếm 49,6%, ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhóm NMN có TĐH là 37,2%, ở nhóm NMN không TĐH là 55,1%. Thời

điểm 16 đến 22 giờ chiếm 25,6%, ở nhóm NMN có TĐH là 47,4%, ở nhóm

NMN không TĐH là 15,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.5. Thời gian từ khởi phát đến lúc vào viện

Glucose huyết Có TĐH Không TĐH Tổng

n % n % n % Thời gian từ lúc khởi phát đến khi vào viện

12,8 41 79,5 135 0 7,7 23,3 51 20,1 76,7 197 77,6 2,4 6 0,0

10 62 6 78 100,0 176 100,0 254 100,0

< 4,5 giờ 4,5 - 24 giờ > 24 giờ Tổng P < 0,05

Nhận xét:

- Thời gian đến viện trƣớc 4,5 giờ là 20,1%, ở nhóm NMN có TĐH là

12,8%, ở nhóm NMN không TĐH là 23,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05.

Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não khi

nhập viện

Glucose huyết

p

Triệu chứng lâm sàng Rối loạn cảm giác nửa ngƣời Liệt nửa ngƣời Đau đầu Buồn nôn và/hoặc nôn Chóng mặt Nói khó/thất ngôn Liệt dây VII Lơ mơ

n % 36 98 142 59 104 72 36 20

Tổng

Tổng Có TĐH Không TĐH n % n % 20,5 56 22,0 > 0,05 25,6 20 55,7 143 56,3 > 0,05 57,7 45 80,7 200 78,7 > 0,05 74,4 58 33,5 86 33,9 > 0,05 34,6 27 59,1 148 58,3 > 0,05 56,4 44 40,9 102 40,2 > 0,05 38,5 30 20,5 53 20,9 > 0,05 21,8 17 14 11,4 34 13,4 > 0,05 17,9 78 100,0 176 100,0 254 100,0 > 0,05

Nhận xét:

- Các triệu chứng cơ năng hay gặp ở BN NMN là đau đầu (78,7%),

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chóng mặt (58,3%), buồn nôn và nôn (33,9%).

- Triệu chứng lâm sàng liệt nửa ngƣời gặp tỷ lệ cao cả hai nhóm (nhóm

NMN có TĐH là 57,7%, ở nhóm NMN không TĐH là 55,7%. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tình trạng rối loạn cảm giác nửa ngƣời của BN NMN có TĐH là

25,6% cao hơn nhóm NMN không có tăng Glucose huyết (20,5%). Sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Rối loạn ngôn ngữ ở BN NMN là 40,2%, liệt dây VII là 20,9%. Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.7. Các chỉ số sinh tồn lúc nhập viện

Có TĐH Không TĐH Tổng Glucose huyết p Dấu hiệu sinh tồn n % n % n %

< 80 8 10,3 27 15,3 35 13,8 > 0,05

80-100 62 79,4 142 80,7 204 80,3 Mạch

> 100 8 10,3 7 4,0 15 5,9

≤ 37°C 72 92,3 165 93,8 237 93,3 > 0,05 Thân

nhiệt > 37°C 7,7 11 6,2 17 6,7 6

Giảm 1,3 1 0,6 2 0,8 > 0,05 1

Bình thƣờng 26,9 38 21,6 59 23,2 21 Huyết áp

Tăng 71,8 137 77,8 193 76,0 56

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân có mạch nhanh ở nhóm có TĐH là 10,3%, ở nhóm

không TĐH là 4,0%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Chỉ có 17/254 BN có thân nhiệt > 37°C chiếm 6,7%

- Tỷ lệ BN ở nhóm có TĐH có chỉ số huyết áp lúc vào viện là THA

chiếm 71,8%, tỷ lệ THA ở nhóm không TĐH là 77,8%. Sự khác biệt không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.8. Phân bố theo điểm Glasgow lúc vào viện

Glucose huyết

Điểm Glasgow vào viện

Có TĐH Không TĐH Tổng n % n % n % 36,4 64 28,2 22 33,8 86 44,3 78 35,9 28 41,7 106 18,2 32 29,5 23 21,7 55 1,1 2 6,4 5 2,8 7 100,0 176 100,0 254 100,0 78

13 - 15 10-12 6-9 3-5 Tổng P

< 0,05

Nhận xét: - Đa phần BN NMN trong nghiên cứu khi nhập viện có tình trạng rối loạn ý thức nhẹ (điểm Glasgow từ 13 - 15) chiếm 33,8%, và trung bình (điểm Glasgow từ 10 - 12) chiếm 41,7%. Chỉ có 7/254 chiếm 2,8% BN nhập viện có tình trạng tri giác rất nặng.

- Tỷ lệ BN có điểm Glasgow > 12 ở nhóm NMN có TĐH là 28,2% thấp

hơn ở nhóm NMN không TĐH (36,4%).

- Tỷ lệ BN có rối loạn ý thức (Glasgow ≤ 9) ở nhóm NMN có TĐH là

35,9% cao hơn ở nhóm NMN không TĐH (19,3%).

- Ở BN NMN có TĐH có tình trạng tri giác lúc nhập viện xấu hơn nhóm

NMN không TĐH với p < 0,05.

Bảng 3.9. Phân bố theo điểm NIHSS lúc vào viện Glucose huyết

Không TĐH

Có TĐH

Tổng

n

%

n

%

n

%

16 27 25 10 78

20,5 34,6 32,1 12,8 100,0

7 20 62 87 176

4,0 11,4 35,2 49,4 100,0

23 47 87 97 254

9,1 18,5 34,3 38,2 100,0

< 0,05

Điểm NIHSS vào viện > 25 15-25 5-14 < 5 Tổng P Nhận xét:

- Đa phần BN NMN trong nghiên cứu có điểm NIHSS khi nhập viện ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mức nhẹ (38,2%), và trung bình 34,3%.

- Tỷ lệ BN có có điểm NIHSS khi nhập viện ở nặng vừa và rất nặng của

nhóm NMN có TĐH cao ở nhóm NMN không TĐH (34,6% so với 11,4%) và

(20,5% so với 4,0%).

- Ở BN NMN có TĐH có tinh lâm sàng đánh giá theo thang điểm NIHSS

lúc nhập viện xấu hơn nhóm NMN không TĐH với p < 0,05.

Bảng 3.10. Đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid máu

Glucose huyết

p

Tổng n % 95 90

Có TĐH Không TĐH n % 22 28,2 24 30,8 57 73,1 17 21,8

n 73 66 144 51

% 37,4 < 0,05 41,5 37,5 35,4 > 0,05 81,8 201 79,1 > 0,05 26,8 > 0,05 29,0

Thành phần lipid máu Tăng Cholesterol (mmol/l) Tăng Triglycerid (mmol/l) Tăng LDL-C (mmol/l) Giảm HDL-C (mmol/l)

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN có TĐH tăng Cholesterol là 28,2%, ở nhóm không TĐH là

41,5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Tỷ lệ BN có TĐH tăng Triglycerid là 30,8%, ở nhóm không TĐH là

37,5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tỷ lệ BN có TĐH tăng LDL-C là 73,1%, ở nhóm không TĐH là

81,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tỷ lệ BN có TĐH giảm HDL-C là 21,8%, ở nhóm không TĐH là

29,0%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.11. Kết quả siêu âm động mạch cảnh đoạn ngoài sọ (n=196)

Glucose huyết

Có TĐH (n=67)

Không TĐH (n=129)

Tổng (n=196)

Kết quả siêu âm ĐM cảnh Hẹp ≥ 70% Hẹp 50 - 69% Bình thƣờng

n 9 6 52 67

% 13,4 9,0 77,6 100,0

n 9 18 102 129

% 7,0 14,0 79,1 100,0

> 0,05

n 18 24 154 196

% 9,2 12,2 78,6 100,0

Tổng P

Nhận xét:

- Có 196/254 BN đƣợc siêu âm ĐM cảnh. Đa phần BN có kết quả siêu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

âm bình thƣờng (78,6%).

- Tỷ lệ BN hẹp ≥ 70% ĐM cảnh ở nhóm có TĐH là 13,4%, ở nhóm

không TĐH là 7,0%. Tỷ lệ BN hẹp 50 - 69% ở nhóm NMN có TĐH có là

77,6% thấp hơn ở nhóm NMN không TĐH (79,1%). Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim (n=177)

Có TĐH

Không TĐH

Tổng

Glucose huyết

(n=59)

(n=118)

(n=177)

Kết quả

siêu âm ĐM cảnh

n

%

n

%

n

%

6 10,1

3 2,5

9 5,1

Có huyết khối

53 89,9

110 97,5

160 94,9

Không huyết khối

< 0,05

P

Nhận xét:

- Tỷ lệ có huyết khối ở nhóm có tăng Glucose huyết thanh là 10,1%, ở

nhóm không tăng Glucose huyết thanh là 2,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05.

Bảng 3.13. Kết quả điện tâm đồ (n= 254)

Có TĐH

Không TĐH

Tổng

Glucose huyết

(n=78)

(n=176)

(n=254)

p

Kết quả điện tâm đồ

n

%

n

%

n

%

39 50,0

88 50,0

127 50,0

> 0,05

NTT Thất

24 30,8

54 30,7

78 30,7

> 0,05

Rung nhĩ

14 17,9

36 20,5

50 19,7

> 0,05

Block NT

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN có ngoại tâm thu thất ở nhóm có TĐH là 50,0%, ở nhóm

không TĐH là 50,0%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tỷ lệ BN có rung nhĩ ở nhóm có TĐH là 30,8%, ở nhóm không TĐH là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

30,7%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tỷ lệ BN có Block nhĩ thất ở nhóm có TĐH là 17,9%, ở nhóm không

TĐH là 20,5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.14. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Có TĐH

Không TĐH

Tổng

Glucose huyết

p

(n=78)

(n=176)

(n=254)

Kết quả chụp

CLVT và CHT

n %

n

%

n %

Vỏ não

42 53,8

107 60,8

149 58,7

Bao

trong và

> 0,05

Vị trí

các nhân xám

36 46,2

69 39,2

105 41,3

trung ƣơng

58 74,4

78 44,3

136 53,5 < 0,05

Phù não

1

19 24,4

72 40,9

91 35,8

Số ổ nhồi

2

34 43,6

58 36,2

< 0,05

33,0

92 máu

≥ 3

25 32,1

46 26,1

71 28,0

> 15mm

35 44,9

51 29,0

86 33,9

Kích thƣớc

< 0,05

tổn thƣơng

≤ 15mm

43 55,1

125 71,0

168 66,1

lớn nhất

ĐM não trƣớc

19 24,4

50 28,4

69 27,2

ĐM não giữa

33 42,3

57 32,4

90 35,4

Động mạch

> 0,05

tổn thƣơng

ĐM não sau

9 11,5

28 15,9

37 14,6

ĐM tiểu não

17 21,8

41 23,3

58 22,8

Nhận xét:

- Trong nhóm chứng tỷ lệ NMN vùng vỏ não chiếm tỷ lệ 58,7% cao hơn

NMN vùng bao trong và các nhân xám trung ƣơng.

- Trong NMN vùng vỏ nhóm không TĐH chiếm 60,8% nhóm TĐH

chiếm 53,8%. Trong NMN bao trong và các nhân xám trung ƣơng nhóm

không TĐH chiếm tỷ lệ 39,2%, nhóm TĐH chiếm tỷ lệ 46,2%. Sự khác biệt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

không có ý nghĩa thống kê.

- Tỷ lệ BN phù não chung chiếm 53,5% trong đó nhóm TĐH chiếm

74,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không TĐH (chiếm 44,3%)

với p < 0,05.

- Tỷ lệ BN có từ 1 đến 2 ổ nhồi máu là 35,8% và 36,2%. BN có từ ba tổn

thƣơng trên phim chụp CLVT và CHT ở nhóm NMN có TĐH là 32,1% cao

hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NMN không TĐH (chiếm 26,1%) với

p < 0,05.

- Kích thƣớc ổ tổn thƣơng trên 15 mm ở nhóm NMN có TĐH là 44,9%

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NMN không TĐH (chiếm 29,0%)

với p < 0,05

- Nhồi máu ĐM não giữa chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm (35,4%), nhóm

NMN có TĐH là 42,3% cao hơn nhóm NMN có TĐH là 32,4%. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

3.2. Mối liên quan giữa tăng glucose huyết tƣơng với sự tiến triển và tiên

lƣợng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính

Bảng 3.15. Nồng độ Glucose huyết tương trung bình lúc vào viện và diễn

biến lâm sàng đánh giá theo thang điểm NIHSS

Diễn biến Số bệnh nhân Giá trị Glucose huyết p

29 6,0 ± 1,3 Cải thiện

212 6,4 ± 2,1 < 0,05 Cầm chừng

13 14,2 ± 3,9 Nặng dần

254 6,8 ± 2,8 Tổng

Nhận xét:

- Glucose huyết tƣơng của BN lúc mới nhập viện: trong nhóm cải thiện là

6,0 ± 1,3, trong nhóm cầm chừng là 6,4 ± 2,1, trong nhóm nặng dần là 14,2 ±

3,9. Sự khác biệt về glucose huyết tƣơng giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

với p < 0,05.

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc vào với

diễn biến của bệnh nhân NMN giai đoạn cấp (đánh giá sau 24 giờ)

ĐH

TĐH

Không TĐH

Tổng

Diễn biến lâm sàng

n %

n

%

Nặng dần

12 15,4

1 0,6

13 11,4

Cầm chừng

56 71,8 156

88,6

212 83,5

Cải thiện

10 12,8

19 10,8

29 5,1

Tổng

78 100,0 176 100,0

254 100,0

P

< 0,05

Nhận xét:

Đánh giá diễn biến lâm sàng sau 24 giờ nhập viện cho thấy phần lớn BN

có diễn biến cầm chừng (83,5%).

- Tỷ lệ BN có diễn biến lâm sàng nặng dần ở nhóm NMN có TĐH là

15,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NMN không TĐH (chiếm

0,6%) với p < 0,05.

Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ số

Glasgow lúc vào viện của nhóm NMN có TĐH (n=78)

Nhận xét:

Có mối tƣơng quan nghịch chặt chẽ (r = - 0,642) giữa Glucose huyết

tƣơng nhập viện và chỉ số Glasgow lúc vào viện của nhóm NMN có TĐH

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

theo phƣơng trình tƣơng quan: y = - 0,66x + 16,93 với r = - 0,642, p < 0,05

Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ số

Glasgow sau 24 giờ của nhóm NMN có tăng Glucose huyết (n=78)

Nhận xét:

Có mối tƣơng quan nghịch chặt chẽ (r = - 0,69) giữa Glucose huyết

tƣơng nhập viện và chỉ số Glasgow sau 24 giờ nhập viện của nhóm NMN có

TĐH theo phƣơng trình tƣơng quan: y = - 0,65x + 16,9 với r = - 0,69, với p < 0,05.

Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ số

NIHSS lúc vào viện của nhóm NMN có tăng Glucose huyết tương (n=78)

Nhận xét:

Có mối tƣơng quan thuận chặt chẽ (r = 0,572) giữa Glucose huyết tƣơng

nhập viện và thang điểm NIHSS lúc vào viện của nhóm NMN có TĐH theo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phƣơng trình tƣơng quan: y = 0,2x+6,26 với r = 0,572, p < 0,05.

Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ số NIHSS

sau 24 giờ nhập viện của nhóm NMN có tăng Glucose huyết tương (n=78)

Nhận xét:

Có mối tƣơng quan thuận chặt chẽ (r = 0,705) giữa Glucose huyết tƣơng

nhập viện và thang điểm NIHSS lúc vào viện của nhóm NMN có TĐH theo

phƣơng trình tƣơng quan: y = 0,23x+5,88 với r = 0,705, p < 0,05.

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc vào với tỷ

lệ tử vong trong giai đoạn cấp.

Glucose huyết tƣơng Tử vong Tổng 95%CI nhập viện n %

176 8 4,5 1 Không TĐH

78 13 16,7 4,2 (1,7 – 10,6) TĐH

Nhận xét:

- Tỷ lệ tử vong ở nhóm NMN không TĐH lúc nhập viện là 4,5%, thấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hơn nhóm có glucose huyết tƣơng lúc nhập viện 16,7%.

- Nguy cơ tử vong tƣơng đối trong thời gian giai đoạn cấp ở nhóm NMN

có glucose huyết tƣơng lúc nhập viện cao gấp 4,2 lần so với nhóm không

TĐH lúc nhập OR = 4,2; KTC 95%: từ 1,7 đến 10,6.

Bảng 3.18. Giá trị điểm cắt dự báo nguy cơ tử vong của glucose huyết

tương lúc vào viện

Điểm Diện tích dƣới Độ nhạy Độ đặc hiệu Nhóm P cắt đƣờng cong (%) (%)

Glucose vào viện 9,85 0,728 0,69 0,73 < 0,05

Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của chỉ số glucose huyết tương nhập viện dự

báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng glucose huyết tương

- Glucose huyết tƣơng nhập viện > 9,85 mmol/l có giá trị dự báo nguy cơ

tử vong trong giai đoạn cấp ở những BN NMN có TĐH với diện tích dƣới

đƣờng cong (AUC) 0,728 (khoảng tin cậy 95%: 0,584 – 0,873); độ nhạy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

69,0%, độ đặc hiệu 73,0%; p<0,05.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

* Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của BN NMN là 69,8 ±

12,5. Tuổi trung bình của nhóm NMN có TĐH là 70,2 ± 13,1 cao hơn nhóm

NMN không TĐH (69,6 ± 12,2). Kết quả này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của

Szczudlik A tại Ba Lan tuổi trung bình là 71,6 ± 12 tuổi, Wang Yang tại

Australia là 70 ± 11 tuổi [77], [80]. Các nghiên cứu của một số tác giả trong

nƣớc cho thấy tuổi trung bình của các BN nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

so với kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Ngọc Tâm và CS, Nguyễn Thị

Hồng Vân - 2003 lần lƣợt là 64 ± 14 và 64,53 ± 10,75 [24], [34]. Tuổi trung

bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của các tác giả trong

nƣớc có thể lý giải bởi vì tuổi thọ trung bình của ngƣời Việt Nam ngày càng

tăng, nghiên cứu năm 1999 là 67,8 tuổi. Theo số liệu thống kê sức khoẻ

thƣờng niên của Tổ chức Y tế Thế giới, tuổi thọ trung bình của ngƣời Việt

Nam hiện nay là 72,8 tuổi trong đó nữ là 75 tuổi và nam là 70 tuổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi < 50 chỉ chiếm 8,7%, nhóm

tuổi > 80 chiếm 19,7%, khoảng tuổi hay gặp nhất là từ 61 - 80 tuổi trong đó

từ 61 - 70 tuổi chiếm tỷ lệ 24,0%, từ 71 - 80 tuổi là 33,9% điều này hoàn toàn

phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc nhƣ BN chảy máu não hay

gặp ở tuổi dƣới 60 còn NMN gặp nhiều ở tuổi 60 - 80, có thể ở khoảng tuổi

này BN mắc nhiều bệnh kết hợp nhƣ ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa Lipid máu,

vữa xơ động mạch (VXĐM) đây là các yếu tố nguy cơ cùng thúc đẩy làm cho

NMN dễ hình thành và phát triển. Theo Nguyễn Thành Vy BN NMN hay gặp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ở lứa tuổi 60 -79 chiếm 62,6 % [35]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN

NMN tăng dần theo nhóm tuổi. điều này là phù hợp với kinh điển về vai trò

của tuổi đối với TBMMN nói chung và NMN nói riêng. Tỷ lệ mắc bệnh có xu

hƣớng tăng theo thang tuổi, tuổi càng cao thì nguy cơ tai biến càng cao.

* Giới

Với 254 BN trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy nam mắc nhiều hơn

nữ với tỷ lệ nam /nữ là 1,8/1. Kết quả này thấp hơn của Nguyễn Văn Chƣơng

tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1[3]. Tuy nhiên, tƣơng tự nhƣ của tác giả Lê Văn Thính và

CS 1,6/1. Một số nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai trên

những BN bị NMN mà có tiền sử bị ĐTĐ của tác giả Nguyễn Thị Hồng Vân

năm 2003, Nguyễn Quang Bảy cho thấy tỷ lệ nam/nữ lần lƣợt là 1/1,06 và

1/1,86, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đạt Anh - 2004 [1]. Theo Nguyễn

Thành Vy nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Y 103 là 1,1 - 1,2 [35].

* Tiền sử các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

Khi phân tích về yếu tố nguy cơ gây TBMMN chúng tôi nhận thấy THA

là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở BN NMN 83,9%. Trong đó tỷ lệ THA ở

nhóm có TĐH là 87,2% cao hơn nhóm không TĐH, Tỷ lệ BN có bệnh tim

mạch (rung nhĩ, bệnh van tim..) là 37,8%. Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ hút

thuốc là là 40,2%. Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid là

35,0%.Theo TCYTTG năm 1989 tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ở các nƣớc là khác

nhau nhƣng THA vẫn là yếu tố nguy cơ cao nhất trong tất cả các nhóm yếu tố

nguy cơ. Theo Hoàng Khánh và Phan Thị Ninh, yếu tố nguy cơ chung của

TBMMN là THA 65,5%, uống rƣợu 17,7%, thuốc lá 20,99% [17]. Theo Bùi

Thị Lan Vi năm 2005, các yếu tố nguy cơ chủ yếu của NMN là THA 72,3%,

thuốc lá 66,7%, uống rƣợu 39,9%. Kết quả trên cũng tƣơng tự kết quả của

Semi Demirci cho biết THA là yếu tố nguy cơ cao nhất ở cả hai nhóm

TBMMN lần đầu và tái TBMMN. Những yếu tố nguy cơ khác nhƣ tăng lipid

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

máu, hút thuốc lá và bệnh tim mạch, đặc biệt là rung nhĩ tăng cũng đƣợc ghi

nhận [56]. Theo Peter các yếu tố nguy cơ NMN lần lƣợt là THA, ĐTĐ, hút

thuốc lá và bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu của Xu G cho thấy tái TBMMN có

yếu tố liên quan cùng THA, rung nhĩ và hút thuốc lá trong cộng đồng ngƣời

Trung Quốc và kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ này giảm tỷ lệ tái TBMMN. Feng

S.J. thấy kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ nhƣ rung nhĩ, THA, tăng lipid máu và

hút thuốc lá giúp giảm tái đột quỵ NMN.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi THA là yếu tố nguy cơ cao nhất

ở cả hai nhóm. Trong đó, tỷ lệ THA ở nhóm có TĐH là 87,2%, và ở nhóm

không TĐH là 82,4%. THA là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở

các nƣớc công nghiệp và ngay tại nƣớc ta, đã và đang trở thành một vấn đề

sức khoẻ toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tần suất các yếu tố nguy cơ. Việt

Nam có tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, theo

thống kê năm 1960 THA chiếm 1% dân số, 1992 tăng lên 11,79% dân số và

năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [27]. THA là yếu tố nguy cơ chính gây nên

TBMMN. Trong điều trị tăng huyết nếu huyết áp tâm thu huyết áp là là yếu tố

quan trọng gây VXĐM, trong đó VXĐM là yếu tố nguy cơ gây TBMMN. Ở

Framingham sau 38 năm theo dõi trên 500 trƣờng hợp TBMMN mới 30% có

huyết áp tâm thu 140-145mmHg, chỉ 36% ở nam và 41% ở nữ có huyết áp

tâm thu trên 160mmHg. Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nƣớc. Tại Huế, từ 1992 đến

1994 Hoàng Khánh nghiên cứu 921 trƣờng hợp TBMMN thấy THA ở thể

NMN là 62,68%. Nguyễn Trọng Hƣng thấy ở BN TBMMN trên 50 tuổi yếu

tố nguy cơ THA là 67%. Theo Phạm Thanh Hòa và Nguyễn Minh Hiện, THA

là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất trong TBMMN và chiếm 71,36% trong

NMN. Kruyt N D nghiên cứu 332 BN bị NMN năm 2010 cho biết yếu tố

nguy cơ cao nhất của NMN là THA với tỷ lệ 62%. THA đƣợc xác định khi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

huyết áp tâm thu trên 140mmHg hoặc tâm trƣơng trên 90mmHg, đây là yếu tố

nguy cơ quan trọng nhất trong những nguy cơ có thể thay đổi đƣợc đối với

TBMMN.

Rối loạn lipid máu (Triglycerid, Cholesterol, LDL-C, HDL-C) là yếu tố

nguy cơ và khi kết hợp với bệnh lý tim mạch làm tăng mạnh bệnh TBMMN.

Có nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy kiểm soát bằng liệu pháp statin có thể

giảm nguy cơ TBMMN. Theo Laurie Barclay tăng lipid máu làm tăng nguy

cơ NMN lần đầu nhƣng liên quan đến nguy cơ tăng tái đột quỵ NMN ít rõ

ràng. Vì tăng lipid máu là tiên lƣợng mạnh cho nhồi máu cơ tim, nên đƣợc

quan tâm sau NMN. Đích cần đạt đƣợc là nồng độ LDL thấp hơn 70 -

100mg/dL và HDL lớn hơn 50 mg/dL [61].

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ xơ vữa thành mạch, tăng kết dính trong

lòng mạch và làm tăng nguy cơ NMN. Đây là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

đƣợc. Trong nghiên cứu của chúng tôi 40,2% BN có hút thuốc lá. Nghiên cứu

của Vũ Anh Nhị cho thấy 20% hút thuốc ở nhóm NMN tái phát và 80% ở

nhóm NMN lần đầu [20]. Thực tế, chúng ta đã có nhiều biện pháp tuyên

truyền nhằm giảm tỷ lệ ngƣời hút thuốc là trong cộng đồng nhƣ in hình cảnh

báo lên bao thuốc lá, cấm hút thuốc lá nơi công cộng, nhiều nơi công cộng có

treo biển cấm hút thuốc nhƣng vẫn có rất nhiều ngƣời không tuân thủ nên tỷ lệ

ngƣời hút thuốc lá còn cao. Để cải thiện hành vi này đòi hỏi sự cộng tác của các

nhân viên y tế và toàn thể xã hội nhằm giúp ngƣời bệnh bỏ thuốc lá hiệu quả.

4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp tính

* Thời gian khởi phát bệnh trong ngày

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian khởi phát bệnh NMN xảy ra

ở tất cả các thời điểm trong ngày. Nhƣng chủ yếu gặp vào hai thời điểm 4 - 10

giờ sáng chiếm 49,6%, ở nhóm NMN có TĐH là 37,2%, ở nhóm NMN không

TĐH là 55,1%. Thời điểm 16 - 22 giờ chiếm 25,6%, ở nhóm NMN có TĐH là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

47,4%, ở nhóm NMN không TĐH là 15,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Song Hào - 2007 có 2 đỉnh xảy

ra tai biến trong ngày đó là 4 - 10 giờ sáng chiếm tỷ lệ 45,7 và 18 - 22 giờ

chiếm tỷ lệ 20% [8]. Trong nghiên cứu của Phan Thị Hƣờng - 2004, tại bệnh

viện Bạch Mai trên 325 BN bị NMN cũng có kết quả tƣơng tự, tần suất xảy ra

có nhịp ngày đêm, cao nhất vào buổi sáng nhất là 4 - 10 giờ sáng chiếm tỷ lệ

là 48,6% [11].

Lê Quang Cƣờng nhận xét về TBMMN cũng khẳng định có xu hƣớng

xuất hiện theo nhịp thời gian, tần suất hay gặp là vào sáng sớm 4 - 6 giờ và

buổi sáng 7 - 9 giờ [5]. Phạm Thị Thanh Hòa và Nguyễn Minh Hiện cũng

thấy thời điểm xảy ra TBMMN nhiều nhất là khoảng 6 - 8 giờ sáng với thể

bệnh NMN nhiều hơn chảy máu não và số lƣợng BN đột quỵ giảm dần vào

buổi chiều, tối, sau 12 giờ cho đến 18 giờ. Theo Hoàng Khánh (1996) TBMMN

xảy ra ban ngày nhiều hơn chiếm 71,94%, buổi sáng gặp nhiều hơn chiều.

* Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian đến viện trƣớc 4,5 giờ là

20,1%, ở nhóm NMN có TĐH là 12,8%, ở nhóm NMN không TĐH là 23,3%.

Đa phần BN đến viện trong khoảng thời gian từ 4,5 - 24 giờ sau khi có các

triệu chứng tiền triệu của đột quỵ (77,6%). Rất ít BN NMN đến viện sau

24giờ kể từ khi TBMMN (2,4%). Theo Nguyễn Hoàng Ngọc BN đến trƣớc 3

giờ có 2%, BN đến trong khoảng 6 - 72 giờ là đông nhất 54,6%, sau 72 giờ là

39,4%. Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều đến viện trong giai

đoạn cấp. Đây là thời gian các triệu chứng về lâm sàng, hóa sinh và hình ảnh

học đƣợc bộc lộ rõ nét nhất. Đồng thời, giai đoạn này có nhiều biến chứng về

nội tiết chuyển hóa nhất, đáp ứng với tình trạng stress, những cơn bão

catecholamine và cortisol đƣợc giải phóng vào huyết tƣơng tham gia vào cơ

chế gây TĐH. Nồng độ Glucose huyết tƣơng tăng cao sẽ gây ra nhiều bất lợi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cho BN sau đột quỵ NMN. Theo nghiên cứu của Nguyễn Song Hào thời gian

trung bình từ khi khởi phát đến khi vào viện là 26,9 ± 20,4 giờ sớm nhất là 3

giờ muộn nhất là 78 giờ [8]. Theo chúng tôi thời gian từ khi khởi phát bệnh

đến khi nhập viện thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ phƣơng tiện vận

chuyển BN, quãng đƣờng vận chuyển BN, tình trạng giao thông….

* Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não khi nhập viện

Khởi phát NMN có thể phát triển đột ngột trong vài giờ hay một vài

ngày theo kiểu bậc thang. Các triệu chứng cơ năng hay gặp ở bệnh nhân

NMN là đau đầu (78,7%), chóng mặt (58,3%), buồn nôn và nôn (33,9%).

Triệu chứng lâm sàng liệt nửa ngƣời gặp tỷ lệ cao cả hai nhóm (nhóm NMN

có TĐH là 57,7%, ở nhóm NMN không TĐH là 55,7%. Tình trạng rối loạn

cảm giác nửa ngƣời của BN NMN có TĐH là 25,6% cao hơn nhóm NMN

không glucose huyết tƣơng (20,5%). Rối loạn ngôn ngữ ở BN NMN là

40,2%, liệt dây VII là 20,9%. Đặc điểm lâm sàng này cũng phù hợp với kết

quả nghiên cứu của nhiều tác giả tổn thƣơng chủ yếu thuộc khu vực cấp máu

của ĐM não giữa nên triệu chứng của bán cầu đại não chiếm ƣu thế. ĐM não

giữa cấp máu cho các vùng vỏ não quan trọng, các đƣờng dẫn truyền thần

kinh vận động cảm giác đều tập trung ở khu vực bao trong. Vì vậy, triệu

chứng liệt nửa ngƣời gặp trên lâm sàng là tƣơng ứng với vùng tƣới máu của

ĐM não giữa.

Đặc điểm lâm sàng là rối loạn ngôn ngữ hay gặp và để lại di chứng. Rối

loạn ngôn ngữ ở BN NMN là 40,2%. Rối loạn ngôn ngữ làm BN bị giảm khả

năng giao tiếp và diễn tả của mình dẫn đến tâm lý bị ảnh hƣởng rất nhiều. Kết

quả này thấp hơn với nghiên cứu của Cao Thành Vân: rối loạn ngôn ngữ trong

NMN là 49,05% [33].

* Các chỉ số sinh tồn lúc nhập viện

Kết quả nghiên cứu cho thấy đa phần BN trong nghiên cứu là chỉ số

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mạch khi nhập viện trong giới hạn bình thƣờng (80,3%). Có 5,9% BN có

mạch > 100 lần/phút, mạch < 80 lần/phút có 32 BN (13,8%). Chỉ có 6/254

BN có thân nhiệt > 37°C chiếm 6,7%. Sốt làm tăng chuyển hóa ở não và làm

tiên lƣợng bệnh xấu đi. Mặc dù không có dữ kiện lâm sàng về lợi ích của

giảm thân nhiệt hoặc dùng thuốc hạ nhiệt trong điều trị TBMMN, nhƣng các

nghiên cứu thực nghiệm đều kết luận việc giảm thân nhiệt sẽ làm giảm kích

thƣớc vùng nhồi máu. Tuy nhiên, nên xác minh nguồn gốc của sốt và điều trị

bằng thuốc hạ sốt. Nếu có nhiễm trùng, sốt thƣờng xuất hiện vào ngày thứ ba

trở đi, cần phải giải quyết triệt để bằng kháng sinh. Nếu không có nhiễm

trùng, tăng nhiệt độ thƣờng liên quan đến tổn thƣơng não lớn, XHN thất hoặc

xuất huyết dƣới đồi thị.

Chúng tôi phân loại huyết áp theo phân độ THA của WHO/ISH 2003.

Kết quả cho thấy phần lớn BN trong nghiên cứu có chỉ số huyết áp lúc vào

viện là THA chiếm 76,0%, huyết áp bình thƣờng là 23,2%. Chỉ có 2/254 BN

tụt huyết áp. Theo hội tim mạch Hoa Kỳ, hàng năm có 5 triệu ngƣời bị

TBMMN. Đối với các BN này trên 70% có THA, chính THA là yếu tố nguy

cơ có thể kiểm soát đƣợc, nó có vai trò quan trọng nhất đối với TBMMN, đặc

biệt ở ngƣời cao tuổi. Theo nghiên cứu của Hoàng Khánh trên 1179 BN

TBMMN vào viện tại khoa nội thần kinh bệnh viện Trung Ƣơng Huế từ 1996

đến 1998, cho thấy có 68,28% BN THA [19]. Theo Lê Văn Nho thì số BN

TBMMN có THA chiếm 84,5%, Nguyễn thị Hƣơng là 82,79% [10].

* Tình trạng tri giác lúc vào viện của đối tượng nhiên cứu

Tình trạng tri giác lúc vào viện của BN TBMMN đƣợc thể hiện bằng chỉ

số Glasgow. Trong nghiên cứu đa phần BN NMN khi nhập viện có tình trạng

rối loạn ý thức nhẹ (điểm Glasgow từ 13-15) chiếm 33,8%, và trung bình

(điểm Glasgow từ 10-12) chiếm 41,7%. Chỉ có 7/254 chiếm 2,8% BN nhập

viện có tình trạng tri giác rất nặng. Tỷ lệ BN có điểm Glasgow > 12 ở nhóm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

NMN có TĐH có là 28,2% thấp hơn ở nhóm NMN không TĐH (36,4%). Tỷ

lệ BN có rối loạn ý thức (Glasgow ≤ 9) ở nhóm NMN có TĐH có là 35,9%

cao hơn ở nhóm NMN không TĐH (19,3%). Ở BN NMN có TĐH có tình

trạng tri giác lúc nhập viện xấu hơn nhóm NMN không TĐH với p < 0,05.

Theo Nguyễn Hoàng Ngọc BN có điểm Glasgow dƣới 9 điểm trong những

ngày đầu thƣờng có diễn biến lâm sàng nặng. Nguyễn Minh Hiện cho rằng

điểm Glasgow dƣới 9 là yếu tố tiên lƣợng tử vong cho BN NMN. Rối loạn ý

thức ở BN NMN trong những ngày đầu là do phù não tăng lên thƣờng gặp ở

NMN diện rộng.

* Đặc điểm về độ nặng trên lâm sàng theo thang điểm NIHSS

Cho đến nay mặc dù có nhiều thang điểm đánh giá tình trạng lâm sàng

của BN TBMMN đƣợc sử dụng trên thế giới, nhƣng thang điểm đột quỵ của

viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá

mức độ lâm sàng cũng nhƣ quá trình theo dõi điều trị. Qua kết quả nghiên cứu

của chúng cho thấy đa phần BN NMN trong nghiên cứu có điểm NIHSS khi

nhập viện ở mức nhẹ (38,2%), và trung bình 34,3%. Tỷ lệ BN có có điểm

NIHSS khi nhập viện ở nặng vừa và rất nặng của nhóm NMN có TĐH cao ở

nhóm NMN không TĐH (34,6% so với 11,4%) và (20,5% so với 4,0%). Ở

BN NMN có TĐH có tình lâm sàng đánh giá theo thang điểm NIHSS lúc

nhập viện xấu hơn nhóm NMN không TĐH với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Vy [35].

Theo Nguyễn Thành Vy khi áp dụng thang điểm Orgogozo để đánh giá và

theo dõi tình trạng lâm sàng ở BN NMN giai đoạn cấp trong tuần đầu, tỷ lệ

bệnh có mức độ lâm sàng nhẹ và trung bình chiếm 61,9%, mức độ lâm sàng

nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ 38,1% [35]. Trong một nghiên cứu khác của

Trần Thị Phƣớc Yên và CS khi áp dụng điểm NIHSS đánh giá tình trạng lâm

sàng của BN TBMMN nói chung thì tỷ lệ BN có mức độ lâm sàng trung bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cũng tƣơng đƣơng nhƣ của chúng tôi chiếm tỷ lệ 42 % nhƣng tỷ lệ nặng và rất

nặng chiếm tỷ lệ cao hơn 58 %, nhẹ chiếm 0% [36]. Sự khác biệt này có thể

do trong nghiên cứu của họ bao gồm cả BN XHN. Chúng tôi cho rằng phân

độ lâm sàng có tính chất tƣơng đối tùy theo cơ sở điều trị, mục đích nghiên

cứu và đối tƣợng nghiên cứu.

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu

* Rối loạn các thành phần lipid máu của đối tượng nghiên cứu

Rối loạn các thành phần lipid máu làm gia tăng nguy cơ tim mạch, trong

đó có TBMMN. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ BN có tăng

Cholesterol là 37,4%, có tăng Triglycerid là 35,4%, có tăng LDL-C là 79,1%,

có giảm HDL-C là 26,8%. Nghiên cứu của các tác giả Hoàng Khánh và Ngọ

Xuân thành (2002) cho thấy RLLM chiếm 67,4% ở BN TBMMN. Theo tác

giả Bùi Thị Lan Vi (2005) khi nghiên cứu 186 BN TBMMN tại bệnh viện

Chợ Rẫy, cho rằng 74,8% BN NMN có RLLM. Ngô Kim Nhã (2006) nghiên

cứu 178 BN TBMMN tại bệnh viện trung Ƣơng Huế, cho rằng 53,47% BN

NMN có RLLM [13]). Khi so sánh với kết quả của các tác giả trên, chúng tôi

nhận thấy tỷ lệ BN bị rối loạn các thành phần lipid máu trong kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cao hơn. Điều này có thể đƣợc giải thích do ngƣỡng xác

định rối loạn các thành phần lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi áp

dụng theo khuyến cáo của IDF 2006, theo đó các ngƣỡng xác định này là thấp

hơn và nghiêm ngặt hơn so với các tiêu chí xác định rối loạn các thành phần

lipid tại thời điểm trƣớc năm 2006.

* Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu

Hiện nay, có rất nhiều phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đƣợc áp dụng

trong thăm khám hình thái, chức năng ĐM cảnh nhƣ siêu âm, chụp CLVT,

chụp MRI, chụp ĐM. Tuy nhiên, siêu âm vẫn là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn

đầu tiên, trƣớc khi tiến hành các bện pháp khác, đƣợc áp dụng rộng rãi nhờ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tiện dụng và hiệu quả của nó so với các phƣơng pháp chẩn đoán khác. Do vị

trí giải phẩu dễ làm, hơn thế nữa, một số chỉ tiêu ở ĐM cảnh nhƣ VXĐM là

chỉ tiêu dự báo nguy cơ các bệnh lý mạch máu não. Trong nghiên cứu này,

196 BN đƣợc chẩn đã đƣợc siêu âm Doppler ĐM cảnh, kết quả của nghiên

cứu cho thấy tỷ lệ BN hẹp ≥ 70% ĐM cảnh là 9,2%, trong đó nhóm NMN có

TĐH có là 13,4% cao hơn ở nhóm NMN không TĐH (7,0%), tỷ lệ BN hẹp

50 - 69% ở nhóm NMN có TĐH có là 77,6% thấp hơn ở nhóm NMN không

TĐH (79,1%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu

của Trần Quốc Khánh tỷ lệ hẹp ĐM cảnh ở nhóm NMN là 35,71%. Nguyễn

Hoàng Ngọc (2002) nghiên cứu ở 198 BN NMN thấy 28,79% có hẹp ĐM

cảnh. Của Hồng Khánh và Lê Thị Hồi Thƣ (2007) tỷ lệ hẹp ĐM cảnh ở BN

NMN là 30,6%. Của Nguyễn Anh Tài tỷ lệ này là 24,0%. Số liệu nghiên cứu

của chúng tôi cũng thấp hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài.

A.K. Admani và D.M. Mangion nghiên cứu ở 118 BN NMN thấy 42% số BN

có hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ với 28% hẹp mức độ nặng, 14% hẹp vừa.

VXĐM là nguyên nhân quan trọng của NMN. Trong VXĐM, mô xơ và

cơ của thành mạch tăng sinh; lớp dƣới nội mạc mạch máu, kết hợp với mỡ tạo

thành mảng xơ vữa có thể xâm lấn vào lòng mạch, tiểu cầu kết tụ tại mảng tạo

thành nút, nơi đây lắng đọng fibrrin, thrombin và cục máu đông. Các mảng xơ

vữa và vết loét kết hợp với bong lớp nội mạc mạch máu và có sự phóng thích

của endothelin làm xúc tiến hoạt hoá tiểu cầu hình thành cục máu đông. Khi

ĐM bị hẹp lại làm giảm lƣu lƣợng máu dẫn đến ứ trệ dòng máu và làm hoạt

hoá yếu tố đông máu. Cục máu đông bị vỡ ra và làm tắc lòng mạch xa. Do đó,

VXĐM là nguyên nhân chính gây NMN. Đặc biệt, là hẹp ĐM cảnh. Ngƣời ta

khuyên mổ điều tri hẹp ĐM cảnh nếu hẹp trên 70%, dù chƣa gây hại trƣớc mắt.

* Kết quả siêu âm tim và điện tâm đồ

Bệnh tim là yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMMN đã đƣợc ghi nhận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong y văn và trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Kết quả siêu âm

tim của 177 BN cho thấy tỷ lệ BN có huyết khối là 9,6%. Trong đó, tỷ lệ có

huyết khối ở nhóm có tăng glucose huyết tƣơng là 15,3%, ở nhóm không tăng

glucose huyết tƣơng là 6,8%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả

nghiên cứu của tác giả Phan Thị Tuyên có 16,88% có tiền sử mắc bệnh tim

mạch, Dƣơng Đình Chỉnh có tỷ lệ TBMMN mắc bệnh lý tim mạch l 2,02%,

của Đặng Quang Tâm là 21,2%. Kết quả, nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

kết quả nghiên cứu của Lƣơng Thúy Hiền tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở BN

TBMN là 6,8% và của Vi Quốc Hồng là 8,3%, của Đinh Văn Thắng là 6,5%.

Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ mắc bệnh lý tim mạch nhiều hơn là do đối

tƣợng nghiên cứu là ngƣời cao tuổi.

Xét riêng về rung nhĩ, là một trong những nguyên nhân tim mạch thƣờng

gặp gây TBMM não. Chúng tôi ghi nhận đƣợc có 30,7% BN bị rung nhĩ. Kết

quả của chúng tôi cao hơn kết quả của Osama Alhadramy năm 2010, trong số

426 BN đột quỵ có 23,2 % BN rung nhĩ. Theo Phan Thị Tuyên tỷ lệ BN

TBMMN bị rung nhĩ là 5,08% [63], Mai Nhật Quang là 6,02%; của Nguyễn

Hữu Thoại là 6,8%. Nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi cho kết luận có mối liên

quan giữa bệnh lý rung nhĩ với TBMMN, cụ thể là rung nhĩ thƣờng gặp ở

NMN hơn nhóm XHN. Gorelick nhận định có khoảng 15 - 30% tắc mạch não

có nguồn gốc từ tim và thấy các bệnh van tim, mạch vành và nhồi máu cơ tim

là các yếu tố nguy cơ cao của TBMMN. Sau 36 năm theo dõi ở Franmingham

thấy 80,8% TBMMN do THA, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy tim,

14,5% do rung nhĩ. Các bệnh tim mạch gây TBMMN chủ yếu theo cơ chế lấp

mạch, đặc biệt hay gặp trong rung nhĩ khi đó sẽ tạo ra cục máu đông đi từ tim

lên não. Các tác giả thấy ở BN rung nhĩ có hoặc không kèm theo bệnh van tim

do thấp, nguy cơ NMN tăng lên bốn đến năm lần. Các bệnh thiếu máu cơ tim

cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đau thắt ngực, dày thất trái kết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hợp với yếu tố tuổi tác, THA góp phần làm tăng nguy cơ TBMMN.

* Kết quả siêu chụp CLVT và IMR

Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thƣơng vùng vỏ não chiếm tỷ lê

58,7% cao hơn NMN vùng bao trong và các nhân xám trung ƣơng Trong

NMN vùng vỏ nhóm không TĐH chiếm 60,8% nhóm TĐH chiếm 53,8%.

Trong NMN bao trong và các nhân xám trung ƣơng nhóm không TĐH chiếm

tỷ lệ 39,2%, nhóm TĐH chiếm tỷ lệ 46,2%. Sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Thúy trên 65 BN cũng nhận thấy

tổn thƣơng vùng vỏ chiếm 53,8%, còn vùng bao trong và nhân xám trung

ƣơng chiếm 46,2% [28]. Trong tổn thƣơng vùng vỏ nhóm không tăng glucose

huyết glucose huyết tƣơng chiếm 42,9%, nhóm TĐH chiếm 57,1%, tổn

thƣơng vùng bao trong và các nhân xám trung ƣơng, nhóm không TĐH chiếm

53,3%, nhóm TĐH chiếm 46,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn

của Nguyễn Song Hào - 2007 (NMN vùng vỏ chiếm tỷ lệ 62,9%) nhƣng cao

hơn của Nguyễn Thị Hồng Vân - 2003 (NMN vùng vỏ là 42,6%) và Nguyễn

Thị Mai Phƣơng - 2004 (tổn thƣơng vùng vỏ là 36,36% ) [8], [34], [22] .Theo

nghiên cứu của tác giả Alex dựa trên kết quả phẫu thuật tử thi nhận thấy các

BN bị ĐTĐ thƣờng có tổn thƣơng tập trung tại vùng cấp máu của các ĐM

xiên nhỏ: vùng dƣới đồi, bao trong, các nhân xám trung ƣơng, tiểu não. Sự

khác biệt này có thể do trong tiêu chuẩn lựa chọn BN, những BN đƣợc chẩn

đoán và điều trị ĐTĐ từ trƣớc chúng tôi đã loại ra khỏi nghiên cứu.

Theo các tác giả nƣớc ngoài TĐH làm mở rộng vùng tổn thƣơng, gia

tăng tình trạng phù não, có thể thúc đẩy NMN xuất huyết sau dùng thuốc tiêu

sợi huyết, làm cho tiên lƣợng xấu thêm ở BN NMN có TĐH mới đƣợc phát

hiện. Theo nghiên cứu của Szczudlik A và CS - 2001 [77] trên BN NMN có

TĐH mà không bị ĐTĐ tổn thƣơng NMN có kích thƣớc > 1,5cm chiếm tỷ lệ

50,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi kích thƣớc ổ tổn thƣơng trên 15mm ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhóm NMN có TĐH là 44,9% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

NMN không TĐH (chiếm 29,0%) với p < 0,05. Trong nghiên cứu của

Nguyễn Thị Hồng Vân - 2003, Nguyễn Thị Mai Phƣơng - 2004 trên BN

NMN bị ĐTĐ thì tỷ lệ BN NMN ổ nhỏ lại chiếm ƣu thế (68,4% và 63,64%),

bởi vì những BN bị ĐTĐ có tỷ lệ cao hơn về NMN ổ khuyết. Theo chúng tôi

sự khác nhau này là do đối tƣợng nghiên cứu khác nhau, đối tƣợng nghiên

cứu của chúng tôi bao gồm cả BN ĐTĐ và BN TĐH phản ứng [34], [22].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hình ảnh phù não trên chụp CLVT ở

nhóm chung chiếm tỷ lệ 53,5% . Trong đó, nhóm TĐH chiếm 74,4% cao hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm không TĐH (chiếm 44,3 %) với p < 0,05.

Nghiên cứu của tác giả Dawson J năm 2010 đăng trên tạp chí the Lancet cho

biết phù não trong đột quỵ cấp gặp 41% thấp hơn của chúng tôi. Sự khác nhau

này có lẽ do trong nghiên cứu của Dawson J bao gồm cả BN XHN giai đoạn

cấp. Tuy nhiên, theo Phan Thị Hƣờng - 2004 [11], hình ảnh phù não ở BN

NMN là 11,6%, thấp hơn kết quả của chúng tôi và của tác giả Oppenhenmer S

điều này có thể do BN trong nghiên cứu của chúng tôi có TĐH nên có tình

trạng phù não nhiều hơn và nhập viện trong giai đoạn cấp, hình ảnh phù não

biểu hiện rõ nhất trong tuần đầu. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy phù não,

hiệu ứng khối là yếu tố tiên lƣợng độc lập với các yếu tố khác, làm cho ý thức

xấu thêm, gia tăng nguy cơ tử vong và tàn phế của BN đột quỵ NMN. Tƣơng

tự nhƣ vậy, Wang Yang - 2001, Berger và CS - 2001 tìm thấp có mối liên

quan giữa hình ảnh phù não trên chụp cắt lớp và tình trạng TĐH, TĐH làm

gia tăng phù não ở vùng tranh tối tranh sáng [80].

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có từ 1 đến 2 ổ nhồi máu là 35,8% và

36,2%. BN có từ ba tổn thƣơng trên phim chụp CLVT và CHT ở nhóm NMN

có TĐH là 32,1% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NMN không

TĐH (chiếm 26,1%) với p < 0,05. Não bộ đƣợc cung cấp máu qua hai hệ ĐM

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cảnh và sống - nền. Hệ ĐM cảnh hay gặp vữa xơ hơn hệ ĐM sống - nền. ĐM

cảnh nuôi dƣỡng cả vỏ não và dƣới vỏ. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy

NMN thuộc khu vực cấp máu của ĐM não giữa chiếm ƣu thế với 35,4%,

nhóm NMN có TĐH là 42,3% cao hơn nhóm NMN có TĐH là 32,4%. Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với nhiều

nghiên cứu. Theo Hoàng Khánh BN NMN do tổn thƣơng chủ yếu thuộc khu

vực ĐM não giữa [14]. Theo Nguyễn Minh Hiện nhồi máu ĐM não giữa

chiếm 86,6%. Điều này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của NMN của

ngƣời châu Á thƣờng do huyết khối các mạch máu trong sọ mà biểu hiện hay

gặp nhất là khu vực ĐM não giữa vì đây là ĐM chi phối phần lớn khu vực

bán cầu đại não.

4.4. Mối liên quan giữa tăng glucose huyết tƣơng với sự tiến triển và tiên

lƣợng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính

* Tăng glucose huyết tương và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân

NMN theo thang điểm NIHSS.

Mức TĐH đƣợc sử dụng để xác định TĐH sau TBMMN cấp tính tức là

mức Glucose huyết tƣơng mà ngƣời ta cho rằng có thể gây nên dƣ hậu xấu

sau TBMMN [89]. Theo Baird và CS năm 2003: nếu ở BN TBMMN giai

đoạn cấp tính có nồng độ glucose huyết tƣơng ≥ 7mmol/l, thì đó là một trong

những dấu hiệu tiên lƣợng không tốt bên cạnh các yếu tố tiên lƣợng khác nhƣ

tuổi cao, mức độ bệnh và thể lâm sàng của TBMMN [45]. Van Den Berghe

năm 2005 nhận thấy khi kiểm soát chặt nồng độ glucose huyết tƣơng ở BN

TBMMN giai đoạn cấp tính không phụ thuộc vào thể lâm sàng NMN, XHN

hay thiếu máu não thoáng qua (TIA) ở mức 4,5 - 6,1 mmol/l đã làm giảm tỷ lệ

tử vong ở BN và BN hôn mê nhanh hồi phục hơn [79]. Theo khuyến cáo của

hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm 2007, nồng độ glucose huyết tƣơng ở

BN TBMMN giai đoạn cấp tính đƣợc coi là hợp lý trong khoảng 5,5 - 7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mmol/l [39].

Tuy nhiên, các nghiên cứu của các tác giả đã không có một định nghĩa

thống nhất về mức xác định TĐH và thời gian lấy mẫu máu. Tức là dựa vào

xét nghiệm glucose huyết tƣơng bất kỳ sau khi nhập viện hay glucose huyết

tƣơng lúc đói sau khi nhập viện, cho nên từng nghiên cứu đạt đƣợc những kết

luận khác nhau về kết quả. Ngoài ra, tỷ lệ TĐH sau TBMMN giai đoạn cấp

còn lệ thuộc vào đối tƣợng nghiên cứu, tức là thể lâm sàng TBMMN, BN

TBMMN có kèm hay không kèm bệnh lý ĐTĐ. Tỷ lệ xác định TĐH sau

TBMMN cấp tính là khác nhau giữa các nghiên cứu, khoảng dao động của tỷ

lệ TĐH sau TBMMN cấp tính thay đổi từ 8% - 68%. Hầu hết các nghiên cứu

sử dụng ngƣỡng xác định TĐH lúc vào viện ở BN TBMMN giai đoạn cấp

thay đổi từ 6 - 8,3 mmol/l. Dựa vào những cơ sở trên, chúng tôi chọn ngƣỡng

xác định TĐH trong nghiên cứu này là ≥ 7 mmol/l.

Theo Nina T. Gentile và Karen Siren - 2009, trong bài viết về mối tƣơng

quan giữa kiểm soát glucose huyết tƣơng và tổn thƣơng não đã cho rằng:

TĐH sau TBMMN cấp tính có thể là nguyên nhân hoặc cũng có thể là hậu

quả của tổn thƣơng não trầm trọng. Mức độ của TĐH sau TBMMN cấp tính

tuỳ thuộc vào việc có hay không có bệnh lý ĐTĐ đi kèm, phụ thuộc vào thể

của TBMMN [68]. Theo Allport L và CS - 2006, có 2 giai đoạn TĐH đƣợc

xác định sau TBMMN [40]. Giai đoạn 1 là giai đoạn TĐH sớm trong 8 giờ

đầu sau TBMMN, chiếm 50% BN không có bệnh lý ĐTĐ đi kèm, giai đoạn 2

là giai đoạn muộn từ 48 - 88 giờ sau TBMMN, chiếm 27% BN không có bệnh

lý ĐTĐ đi kèm và 78% BN có bệnh lý ĐTĐ. Theo Shi L năm 2014, TĐH

phản ứng hay TĐH stress đƣợc xem là hậu quả của tình trạng hoạt hoá vùng

dƣới đồi - tuyến yên - thƣợng thận và hệ thống giao cảm thƣợng thận dẫn đến

gia tăng nồng độ cortisol và cathecolamin lƣu hành trong máu. Mức độ của

TĐH liên quan đến kích thƣớc của vùng não bị tổn thƣơng và mức độ nghiêm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trọng của đột quỵ [76].

Do đó nồng độ glucose huyết tƣơng trung bình lúc vào viện của các BN

TBMMN giai đoạn cấp sẽ lệ thuộc vào:

- Thời gian lấy mẫu máu xét nghiệm glucose huyết tƣơng kể từ khi BN

có triệu chứng của TBMMN.

- Tình trạng dinh dƣỡng của BN trƣớc khi bị TBMMN.

- Tình trạng bệnh lý ĐTĐ hay tình trạng rối loạn chuyển hoá glucose đi

kèm trƣớc khi bị TBMMN.

- Thể lâm sàng của TBMMN: NMN hay XHN.

- Mức độ nặng lúc vào viện của các BN TBMMN.

Tất cả các yếu tố trên góp phần giải thích sự khác nhau của nồng độ

glucose huyết tƣơng trung bình lúc vào viện giữa các nghiên cứu của nhiều

tác giả.

Trong nghiên cứu của chúng tôi glucose huyết tƣơng của BN lúc mới

nhập viện: trong nhóm cải thiện là 6,0 ± 1,3, trong nhóm cầm chừng là 6,4 ±

2,1, trong nhóm nặng dần là 14,2 ± 3,9. Sự khác biệt về glucose huyết tƣơng

giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều đó cho thấy BN NMN

có glucose huyết tƣơng càng cao thì mức độ lâm sàng càng nặng. Theo nghiên

cứu của Nguyễn Thành Vy cũng khẳng định TĐH khi vào viện ở BN đột quỵ

có ĐTĐ kèm theo hay TĐH phản ứng đều có tỷ lệ rối loạn ý thức, mức độ liệt

nặng cao hơn nhóm không TĐH [35]. Theo Trần Ngọc Tâm TĐH đƣợc xem

là yếu tố tiên lƣợng nặng trong giai đoạn cấp của đột quỵ, glucose huyết

tƣơng càng cao thì tình trạng lâm sàng càng nặng [23].

Theo nghiên cứu của Hoàng Khánh và CS - 2006 [15] ở BN TBMMN

giai đoạn cấp, nhóm BN diễn tiến nặng dần có mức glucose huyết tƣơng lúc

mới vào viện là 8,82 ± 2,59 mmol/l, nhóm cầm chừng là 7,40 ± 1,8mmol/l,

nhóm cải thiện là 7,03 ± 1,2 mmol/l. Nhƣ vậy, có thể nhận định glucose huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tƣơng trong giai đoạn cấp càng cao tiên lƣợng BN càng xấu. Theo nghiên cứu

của Cao Phi Phong năm 2013 cho thấy tỷ lệ BN hôn mê nặng ở nhóm TĐH

chiếm 59% so với nhóm không TĐH [21]. Theo Cape S và CS - 2001 [48]

TĐH phản ứng liên quan đến tiên lƣợng lâm sàng ở BN đột quỵ, làm tăng tỷ

lệ tử vong và giảm khả năng hồi phục chức năng thần kinh. Nếu mức độ

glucose huyết tƣơng từ 6,1 - 7,0mmol/l thì tăng nguy cơ tử vong trong thời

gian nằm viện và 30 ngày đầu sau đột quỵ. Đột quỵ cấp có thể làm xáo trộn

chức năng nội tiết làm gia tăng tình trạng stress, phản ứng stress này có thể

liên quan đến sự gia tăng Catecholamine và Cortisol. Hậu quả dẫn đến TĐH

phản ứng, điều này đã đƣợc Melamed chỉ ra ở 28% BN đột quỵ cấp không có

tiền sử ĐTĐ. Nhƣ vậy, TBMMN làm TĐH phản ứng và ngƣợc lại tình trạng

TĐH lại tác động trở lại diễn biến lâm sàng của BN. Theo kết quả nghiên cứu

của Kruyt N D và CS 2010 [58] nhận định có sự tác động hai chiều giữa TĐH

và tổn thƣơng NMN, NMN đƣợc coi là một bệnh lý cấp tính gây ra tình trạng

tăng cortisol, đồng thời gây ra sự thiếu hụt Insulin, tất cả những tác động này

gây tình trạng TĐH. Ngƣợc lại, TĐH làm nặng thêm tổn thƣơng thiếu máu

não cục bộ bằng cách kích thích quá trình trao đổi chất kỵ khí, nhiễm toan

lactic và sản xuất các gốc tự do, TĐH có thể gây peroxy trực tiếp lipid màng

tế bào và phân giải tế bào não, ngăn cản quá trình trao đổi chất. Nồng độ

glucose huyết tƣơng cao trong vùng Pénumbra gây rối loạn quá trình trao đổi

chất và chức năng ty lạp thể của tế bào, đồng thời gây rối loạn chức năng tế

bào nội mô mạch máu thay đổi tính thấm thành mạch, gây thoát mạch phù

não. Tình trạng thiếu Insulin tƣơng đối làm giải phóng acid béo tự do cùng

với TĐH làm giảm cơ chế tự điều hòa của mạch máu và hệ thống tuần hoàn

não. Glucose huyết tƣơng cao còn có thể kích hoạt các phản ứng sinh hóa

không thuận lợi trong tế bào bằng các biến đổi gen trong các tế bào thần kinh,

kích hoạt các yếu tố hoại tử mô ở vùng Pénumbra. Điều này đã đƣợc nghiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cứu và phát hiện trên vỏ não chuột. Nhƣ vậy, TĐH làm nặng thêm tổn thƣơng

não do làm phá vỡ hàng rào máu não, làm vùng tổn thƣơng lan rộng, làm gia

tăng phù não, gia tăng chuyển hóa kỵ khí, gây toan chuyển hóa rối loạn chức

năng ty lạp thể và làm giảm tƣới máu vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết

tế bào. Vì vậy, việc kiểm soát tốt glucose huyết tƣơng bằng Insulin và các

thuốc chống TĐH có vai trò quan trọng trong điều trị TBMMN giai đoạn cấp.

* Tương quan giữa nồng độ glucose huyết tương và điểm Glasgow,

điểm NIHSS.

Khi tiến hành nghiên cứu mối tƣơng quan giữa nồng độ glucose huyết

tƣơng với điểm Glasgow và điểm NIHSS khi nhập viện và sau 24 giờ, chúng

tôi thấy glucose huyết tƣơng có liên quan chặt chẽ với điểm Glassgow và

điểm NIHSS. Tại thời điểm nhập viện, nồng độ glucose huyết tƣơng và điểm

Glassgow có tƣơng quan nghịch biến chặt chẽ với nhau với r = - 0,642. Mối

tƣơng quan này càng chặt chẽ hơn sau 24 giờ nhập viện với r = - r = - 0,69.

Nhƣ vậy, sau đột quỵ NMN, nồng độ glucose huyết tƣơng càng cao thì điểm

Glassgow càng thấp, ý thức của BN càng xấu. Tại thời điểm nhập viện, nồng

độ glucose huyết tƣơng và điểm NIHSS có tƣơng quan đồng biến chặt chẽ với

nhau với r = 0,572. Sau 24 giờ mối tƣơng quan này càng chặt chẽ hơn với r =

0,705. Nhƣ vậy, nồng độ glucose huyết tƣơng càng cao thì điểm NIHSS càng

cao, tình trạng lâm sàng của BN càng xấu. Tƣơng tự nhƣ vậy, nghiên cứu của

nguyễn Song Hào - 2007 [8], cũng ghi nhận có mối tƣơng quan nghịch biến

chặt chẽ giữa TĐH và mức độ trầm trọng của hôn mê với p < 0,05 và r = - 0,612.

Theo tác giả Trần Ngọc Tâm và CS - 2000 [23] nghiên cứu trên các BN

TBMMN giai đoạn cấp cũng ghi nhận có mối tƣơng quan nghịch biến khá

chặt chẽ giữa TĐH và mức độ trầm trọng của hôn mê với p < 0,01, r = - 0,468.

Szczudlik và CS – 2001 [77] nghiên cứu TĐH do stress trên BN NMN giai

đoạn cấp công bố có mối tƣơng quan nghịch biến giữa TĐH và thang điểm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đánh giá mức độ hôn mê khi đo glucose huyết tƣơng sau 24 giờ nhập viện

(p < 0,05, r = - 0,32). Theo Nguyễn Thành Vy - 2010 [35] khi đánh giá tình

trạng lâm sàng bằng thang điểm Orgogozo cũng kết luận mức độ cải thiện lâm

sàng tốt hơn ở nhóm BN không TĐH so với nhóm TĐH.

Nhƣ vậy, chúng tôi đều nhận thấy: nồng độ glucose huyết tƣơng lúc vào

viện càng cao thì điểm Glasgow của BN càng nhỏ, ý thức BN càng xấu. Theo

E. Klepper J năm 2013 khi nghiên cứu ảnh hƣởng của TĐH trên BN TBMMN

đã cho rằng tỷ lệ mắc và mức độ TĐH phản ứng sau TBMMN có liên quan

đến mức độ nặng của TBMMN, BN hôn mê càng sâu thì có mức độ TĐH

càng cao. McGrath E R và CS năm 2012, khi nghiên cứu ý nghĩa tiên lƣợng

của TĐH ở BN TBMMN cấp không có bệnh ĐTĐ đi kèm, cho rằng: có mối

tƣơng quan giữa TĐH và thang điểm đánh giá mức độ hôn mê và kích thƣớc

của tổn thƣơng não. Szczudlik và CS năm 2001 khi nghiên cứu TĐH do stress

trên BN NMN giai đoạn cấp đã công bố: có mối tƣơng quan nghịch giữa TĐH

và thang điểm đánh giá mức độ của hôn mê trong 24 giờ đầu nhập viện

(p < 0,05; r = - 0,32) [77]. Sagar Basu, Debashish Sanyal và CS năm 2007,

cũng nhận thấy có mối liên quan mạnh mẽ và quan trọng giữa mức độ nghiêm

trọng của TBMMN và lƣợng glucose huyết tƣơng, TĐH là một dấu hiệu của

mức độ nghiêm trọng trên BN TBMMN [74]. Nghiên cứu của các tác giả

trong nƣớc Trần Ngọc Tâm và CS năm 2000; Nguyễn Lƣơng Triết và CS năm

2004; Võ Văn Thắng và CS năm 2006 cũng đều có chung kết luận: có mối

tƣơng quan nghịch giữa TĐH và thang điểm Glasgow lúc vào viện ở BN

TBMMN giai đoạn cấp [23]. Gần đây, nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị

Thanh Thúy năm 2013 [28] cho thấy tại thời điểm nhập viện, nồng độ

glucose huyết tƣơng và điểm Glassgow có tƣơng quan nghịch biến chặt chẽ

với nhau với r = - 0,607. Mối tƣơng quan này càng chặt chẽ hơn sau 24 giờ

nhập viện với r = - 0,668. Nhƣ vậy, sau đột quỵ NMN, nồng độ glucose huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tƣơng càng cao thì điểm Glassgow càng thấp, ý thức của BN càng xấu. Tại

thời điểm nhập viện, nồng độ glucose huyết tƣơng và điểm NIHSS có tƣơng

quan đồng biến chặt chẽ với nhau với r = 0,536. Sau 24 giờ mối tƣơng quan

này càng chặt chẽ hơn với r = 0,603. Nghiên cứu của Võ Duy Trinh năm 2011

[31] cũng nhận định có mối tƣơng quan nghịch chặc chẽ (r = 0,418) giữa

glucose huyết tƣơng nhập viện và chỉ số Glasgow lúc vào viện của nhóm

NMN không ĐTĐ. Kết quả của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp với kết quả

nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc đã nêu trên.

* Mối liên quan giữa Glucose huyết tương nhập viện và tỷ lệ tử vong

TĐH sau TBMMN thƣờng gặp và ít nhất là ở những BN không bị ĐTĐ,

đi kèm với dƣ hậu sau TBMMN xấu hơn khi so sánh với những BN có

glucose huyết tƣơng bình thƣờng. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng TĐH

trong TBMMN cấp có tác động xấu hơn ở những BN mắc bệnh ĐTĐ. Một số

nghiên cứu khác lại cho rằng TĐH sau TBMMN cấp ở BN không có bệnh

ĐTĐ là do stress và có dƣ hậu xấu hơn so với BN ĐTĐ. Ngay cả một mức

TĐH nhẹ từ khoảng 6,8 - 7,2 mmol/l cũng có liên quan đến thời gian nằm

viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn cũng nhƣ tăng thể tích nhồi máu trên MRI.

TĐH cấp tính cũng có liên quan đến chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu

trên động vật thực nghiệm và trong hai báo cáo lâm sàng. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, khi phân tích mối liên quan giữa TĐH và tỷ lệ tử vong thì nhận

thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm NMN không TĐH lúc nhập viện là 4,5%, thấp hơn

nhóm có glucose huyết tƣơng lúc nhập viện 16,7%. Nguy cơ tử vong tƣơng

đối trong thời gian giai đoạn cấp ở nhóm NMN có glucose huyết tƣơng lúc

nhập viện cao gấp 4,2 lần so với nhóm không TĐH lúc nhập OR = 4,2; KTC

95%: từ 1,7 đến 10,6.

Sarah E.Capes, Dereck Hunt và CS năm 2001 [48], khi nghiên cứu tổng

quan hệ thống các nghiên cứu quan sát khảo sát ý nghĩa tiên lƣợng của TĐH

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sau TBMMN thì nhận thấy rằng nguy cơ tƣơng đối của tử vong sau TBMMN

do thiếu máu cục bộ ở BN có mức glucose huyết tƣơng lúc nhập viện cao hơn

từ 6,1 - 7mmol/l là 3,28 (KTC: 95% từ 3,32 đến 4,64). Ngoài nguy cơ phục

hồi chức năng kém hơn thì nguy cơ tƣơng đối chƣa điều chỉnh của tỷ lệ tử

vong 30 ngày nội viện là 3,07 (KTC: 95% từ 2,50 đến 3,79) ở BN không mắc

bệnh ĐTĐ và 1,30 (KTC: 95% từ 0,49 đến 3,43) ở BN mắc bệnh ĐTĐ. Sử

dụng MRI, Parsons MW, Barber PA và CS (2002) đã chứng minh đƣợc rằng

ở những BN có sự bất tƣơng hợp tƣới máu - khuyếch tán cấp trong vòng 24

giờ sau khởi phát TBMMN thì TĐH cấp tƣơng quan với giảm khả năng cứu

sống tổ chức bị bất tƣơng hợp này khỏi bị nhồi máu thật sự, tƣơng quan với

kích thƣớc vùng nhồi máu chung cuộc lớn hơn và dƣ hậu chức năng xấu hơn

[71]. Theo Obiako O R và CS (2011), tỷ lệ tử vong ở BN NMN có TĐH lúc

vào viện (78%) cao hơn so với BN NMN mắc bệnh ĐTĐ (45%) và BN NMN

có Glucose huyết tƣơng bình thƣờng (29%). Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi là phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nêu trên.

Khi tiến hành phân tích tìm giá trị dự báo nguy cơ tử vong của Glucose

huyết tƣơng vào viện trên BN TBMMN (dựa vào đƣờng cong ROC) ở chúng

tôi nhận glucose huyết tƣơng nhập viện > 9,85 mmol/l có giá trị dự báo nguy

cơ tử vong trong giai đoạn cấp ở những BN NMN có TĐH với diện tích dƣới

đƣờng cong (AUC) 0,728 (KTC: 95%: 0,584 - 0,873); độ nhạy 69,0%, độ đặc

hiệu 73,0%; p < 0,05.

Theo Weir CJ và CS năm 1997 TĐH (glucose huyết tƣơng lúc vào viện

> 8mmol/l) là yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong cao hơn so với những BN có

glucose huyết tƣơng lúc vào viện ≤ 8mmol/l, sau khi đã điều chỉnh các yếu tố

tiên lƣợng khác nhƣ: tuổi, thể lâm sàng và mức độ nặng của bệnh lúc vào

viện. Năm 2006, Nina T. Gentile và CS đã cho rằng BN NMN có mức

glucose huyết tƣơng lúc vào viện ≥ 7,2mmol/l có liên quan với tỷ lệ tử vong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cao hơn BN có glucose huyết tƣơng < 7,2mmol/l (OR = 3,15; KTC 95% từ

1,45 - 6,85; p = 0,004), TĐH liên tục trong 24 giờ đầu nhập viện liên quan

đến tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm BN có glucose huyết tƣơng bình thƣờng (OR

= 6,54; KTC 95% từ 2,41 đến 17,87; p < 0,0001) và nhóm tác giả này cũng đã

đi đến kết luận kiểm soát glucose huyết tƣơng < 7,2mmol/l liên quan đến

giảm 4,6 lần nguy cơ tử vong so với trƣờng hợp của BN TĐH trƣờng diễn

[52]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Keith W. Muir và CS (2011) đã kết luận

TĐH (glucose huyết tƣơng nhập viện > 7mmol/l) trƣờng diễn trong 48 giờ

đầu sau khi bị TBMMN là yếu tố liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong cao hơn

và dƣ hậu xấu hơn so với những trƣờng hợp có glucose huyết tƣơng bình

thƣờng (glucose huyết tƣơng nhập viện ≤ 7 mmol/l) [55]. Ngoài ra, còn có

nhiều nghiên cứu khác của các tác giả nƣớc ngoài cũng có kết luận tƣơng tự.

Tóm lại, hầu hết các tác giả đều có chung một kết luận TĐH sau TBMMN là

yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và dƣ hậu phục hồi chức năng xấu

hơn so với nhóm BN có glucose huyết tƣơng bình thƣờng và glucose huyết

tƣơng lúc vào viện > 7,14mmol/l đƣợc xem là có giá trị dự báo nguy cơ tử

vong ở nhóm BN XHN không có bệnh ĐTĐ. Kết quả của chúng tôi cũng phù

hợp với nhận định của các tác giả nêu trên.Tuy nhiên, ở nhóm BN NMN

không ĐTĐ, chúng tôi chƣa tìm ra đƣợc mức glucose huyết tƣơng lúc vào

viện có ý nghĩa dự báo nguy cơ tử vong, có lẽ do số lƣợng BN nghiên cứu

trong nhóm này chƣa đủ lớn. Do đó, cần có những nghiên cứu khác với số

lƣợng BN nghiên cứu lớn hơn.

Để lý giải tại sao TĐH ở BN TBMMN giai đoạn cấp lại có nguy cơ tử

vong cao hơn, tiên lƣợng xấu hơn ở những BN không có TĐH, một số giả

thuyết cho rằng:

- TĐH có thể gây độc một cách trực tiếp tế bào qua cơ chế tạo ra nhiều

acid lactic ở vùng não bị tổn thƣơng, giảm PH trong tế bào não do chuyển hoá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

kỵ khí, độc tố amin kích thích nhƣ hoạt chất của thụ thể N-methyl-Daspartate

[100]. Những tác động độc tế bào thần kinh này có thể rất quan trọng đối với

vùng tranh tối tranh sáng. Vì vậy, TĐH thúc đẩy việc các tế bào thần kinh còn

có khả năng cứu sống trở thành chết tế bào thực sự.

- TĐH làm tăng khuyếch tán glucose vào trong tế bào não và tăng acid

béo tự do, rối loạn chức năng của yếu tố nội mô mạch máu, giảm lƣu lƣợng

máu lên não.

- TĐH có thể phá vỡ hàng rào máu não, thúc đẩy NMN xuất huyết thứ phát.

- TĐH do stress có thể làm gia tăng thể tích vùng tổn thƣơng ở những BN

sau NMN. Ở những BN NMN trầm trọng có thể có TĐH do có tình trạng giải

phóng một lƣợng lớn hormon của stress nhƣ catecholamines, cortisol, glucagon…

Những cơ chế trên đây cũng có thể giải thích cho tổn thƣơng không hồi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phục hoặc lan rộng vùng tranh tối tranh sáng đƣợc tạo ra ở BN XHN.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 254 BN đột quỵ NMN điều trị nội trú tại Bệnh viên đa

khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, từ tháng 11/2014 đến tháng 8/2015 chúng tôi

rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não giai

đoạn cấp tính có tăng glucose huyết tƣơng

- Tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1.

- Tuổi gặp nhiều nhất của NMN là 61- 80 tuổi trong đó từ 61 - 70 tuổi

chiếm tỷ lệ 24,0%, từ 71 - 80 tuổi là 33,9%.

- THA là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở BN NMN 76,0%

- Thời gian khởi phát NMN gặp nhiều vào 4 - 10 giờ sáng chiếm 49,6%

- Triệu chứng lâm sàng liệt nửa ngƣời ở nhóm NMN có TĐH là 57,7%.

- Tỷ lệ BN có rối loạn ý thức (Glasgow ≤ 9) ở nhóm NMN có TĐH có là 35,9%.

- Tỷ lệ BN có có điểm NIHSS khi nhập viện ở nặng vừa và rất nặng của

nhóm NMN có TĐH là 34,6% là và 20,5%.

- Tỷ lệ BN phù não chung chiếm 53,5% trong đó nhóm TĐH chiếm

74,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không TĐH (chiếm 44,3 %)

với p < 0,05.

- Kích thƣớc ổ tổn thƣơng trên 15 mm ở nhóm NMN có TĐH là 44,9% cao

hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NMN không TĐH (29,0%) với p < 0,05.

- Nhồi máu ĐM não giữa chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm (35,4%), nhóm

NMN có TĐH là 42,3% cao hơn nhóm NMN có TĐH là 32,4%. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

2. Mối liên quan giữa tăng glucose huyết tƣơng với sự tiến triển và tiên

lƣợng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính

- Diễn biến lâm sàng có mối liên quan với glucose huyết tƣơng của BN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong những ngày đầu nhập viện, diễn biến lâm sàng tốt lên có mức glucose

huyết tƣơng thấp, diễn biến lâm sàng nặng lên có mức glucose huyết tƣơng

cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Có sự tƣơng quan nghịch biến chặt chẽ giữa nồng độ glucose huyết tƣơng và

điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện và sau 24 giờ với r1 = - 0,642 và r2 = - 0,69.

- Có sự tƣơng quan đồng biến chặt chẽ giữa nồng độ glucose huyết và điểm

NIHSS tại thời điểm nhập viện và sau 24 giờ với r3 = 0,572 và r4 = 0,705.

- Nguy cơ tử vong tƣơng đối trong thời gian giai đoạn cấp ở nhóm NMN

có glucose huyết tƣơng lúc nhập viện cao gấp 4,2 lần so với nhóm không

TĐH lúc nhập viện (OR = 4,2; KTC 1,7-10,6).

- Glucose huyết tƣơng nhập viện > 9,85 mmol/l có giá trị dự báo nguy cơ

tử vong trong giai đoạn cấp ở những BN NMN có TĐH với diện tích dƣới

đƣờng cong (AUC) 0,728 (KTC 95%: 0,584- 0,873); độ nhạy 69,0%, độ đặc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hiệu 73,0%; p<0,05.

KHUYẾN NGHỊ

Từ kết quả nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy nguy cơ tử trong giai

đoạn cấp ở nhóm NMN có glucose huyết tƣơng lúc nhập viện cao gấp 4,2 lần

so với nhóm không TĐH lúc nhập viện. Glucose huyết tƣơng nhập viện >

9,85 mmol/l có giá trị dự báo nguy cơ tử vong trong giai đoạn cấp ở những

BN NMN có TĐH. Do đó, chúng tôi đƣa ra một số khuyến nghị sau:

- Cần làm xét nghiệm glucose huyết tƣơng thƣờng quy ở BN NMN giai

đoạn cấp để phát hiện tình trạng TĐH từ đó có thái độ điều trị hợp lý kịp thời

cho bệnh nhân.

- Cần kiểm soát tốt tình trạng TĐH, nhằm hạn chế những tác động bất lợi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

của TĐH lên BN NMN giai đoạn cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Đạt Anh (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - hoá sinh và

hiệu quả điều trị của phác đồ insulin liều chia nhỏ đối với bệnh nhân cấp

cứu có tăng đường huyết, Luận án tiến sỹ, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

2. Nguyễn Văn Chƣơng (2008) Thực hành lâm sàng Thần kinh học, Nhà

xuất bản y học Hà Nội, tr. 44 – 74.

3. Nguyễn Văn Chƣơng (2005) Nhồi máu não. Thực hành lâm sàng thần

kinh học. Nhà xuất bản Y Học, tr. 43-72.

4. Nguyễn Văn Chƣơng, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa

(2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giá trị chẩn đoán của các triệu

chứng trên bệnh nhân đột quỵ chảy máu não, http://yhvn.vn.

5. Lê Quang Cƣờng, Lê Trọng Luân, Nguyễn Thanh Bình (2003) "Nghiên

cứu một số yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não tại Bệnh viện

Bạch Mai". Y học lâm sàng, số 2, tr. 32 – 37.

6. Nguyễn Văn Đăng (2006) Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học.

7. Lƣu Hữu Duẫn, Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Văn Trí (2011) "Khảo sát

một số biến chứng trong tuần đầu trên bệnh nhân cao tuổi đột quỵ não

cấp tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận". Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15

(phụ bản số 1), tr. 564-571.

8. Nguyễn Song Hào (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có tăng đường huyết mới

phát hiện, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.

9. Lê Đức Hinh, và nhóm chuyên gia (2007) Tai biến mạch máu não :

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

10. Nguyễn Thị Hƣơng (2007) Nghiên cứu chứng nuốt khó ở bệnh nhân

tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng

Đại Học Y Khoa Huế.

11. Phan Thị Hƣờng (2004) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi

máu não của người cao tuổi tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai,

Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa II, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

12. Adrian j.Goldszmidt (2011) Cẩm nang xử trí tai biến mạch não, Hà

Nội, tr. 277 – 278.

13. Hoàng Khánh (2009) Tai biến mạch máu não từ yếu tố nguy cơ đến dự

phòng, Nhà xuất bản Đại học Y Dƣợc Huế, tr. 9 – 21.

14. Hoàng Khánh (2004) Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não.

Thần kinh học lâm sàng. Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội, tr. 164-170.

15. Hoàng Khánh (2006) Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não.

TBMMN hướng dẫn chẩn đoán và xử trí. Nhà Xuất Bản Y Học, Hà

Nội, tr. 84-105.

16. Hoàng Khánh, Ngọ Xuân Thành (2002) Rối loạn lipid máu ở bệnh

nhân tai biến mạch máu não Kỷ yếu tóm tắc các công trình nghiên cứu

khoa học kỷ niệm 45 năm thành lập trường Đại học Y Huế. tr 67

17. Hoàng Khánh, Phan Thị Ninh (2005) "Nghiên cứu một số tỷ lệ và yếu

tố nguy cơ đột quỵ não tại một số vùng dân cƣ Hà Tĩnh". Y học thực

hành, tập 568, tr. 362 - 368.

18. Nguyễn Nghiêm Luật (2001) Chuyển hóa glucid. Sách giáo khoa hóa

sinh. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 273- 317.

19. Nguyễn Thị Thúy Ngân (2005) Nghiên cứu tình trạng tăng đường máu

ở bệnh nhân chấn thương sọ não phải mổ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ

nội trú, Trƣờng đại học y Hà Nội, tr. 15 – 16.

20. Vũ Anh Nhị, Châu Nam Huấn (2012) "Các yếu tố tiên lƣợng tử vong

trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa Long An".

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16 (Phụbản của số 1), tr.337-343.

21. Cao Phi Phong, Lê Duy Phong (2013) "Tiên lƣợng tử vong tai biến

mạch máu não trong hai tuần đầu ở bệnh viện đa khoa tỉnh bình

dƣơng". Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17 (Phụ bản của số 1),

tr.177-182.

22. Nguyễn Thị Mai Phƣơng (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng Nhồi máu não trên bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn thạc

sỹ, Đại học Y Hà Nội,

23. Trần Ngọc Tâm, Văn Công Trọng, Nguyễn Hải Thuỷ (2000) "Tăng

đƣờng huyết ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp". Y học

thực hành, tập 375, pp 45 - 48.

24. Trần Ngọc Tâm, Văn Công Trọng, Nguyễn Hải Thủy (2000) "Tăng

đƣờng huyết ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp". Y học

thực hành, số 375, tr. 45 – 48.

25. Nguyễn Xuân Thản (2004) Nhồi máu não. Bệnh mạch máu não và tuỷ

sống. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Tr 262 - 294.

26. Lê Tự Phƣơng Thảo, Nguyễn Đức Lập, Phạm Bảo Trân (2009) "Mối

tƣơng quan giữa tăng đƣờng huyết với hồi phục chức năng và tiên

lƣợng tử vong của bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trƣớc tại bệnh

viện nhân dân gia định từ 10-2007 đến 3-2008 ". Tạp chí Y học TP Hồ

Chí Minh, số 13 (6), tr.64-70.

27. Nguyễn Minh Thiện (2005) Chảy máu não. Thực hành lâm sàng thần

kinh học. Nhà xuất bản Y Học, tr. 73-87.

28. Hoàng Thị Thanh Thúy (2013) Nghiên cứu tình trạng rối loạn đường

huyết ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, Luận văn thạc sĩ y học,

Trƣờng đại học y Hà Nội,

29. Nguyễn Hải Thuỷ, Trần Ngọc Tâm, Hoàng Khánh, và cộng sự

(2000) "Tăng đƣờng huyết trong giai đoạn cấp của tai biến mạch máu

não". Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên nghành nội tiết và các rối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

loạn chuyển hoá, lần thứ nhất, tr. 451-156.

30. Nguyễn Anh Trí, Vũ Đức Bình (2001) "Sơ bộ đánh giá keeys quả việc

áp dụng xét nghiệm HbA1c trong chẩn đoán lâm sàng và theo dõi điều

trị bệnh đái tháo đƣờng". Tạp chí Y học thực hành, số 7, tr.42 – 44.

31. Võ Duy Trinh (2011) Nghiên cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân

tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, Luận án chuyên khoa cấp 2,

Trƣờng đại học Y dƣợc Huế,

32. Trƣờng Đại Học Y Hà Nội (2012) Bài giảng thần kinh, Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội, tr. 1 – 12, 15 – 37.

33. Cao Thành Vân, Cao Phi Phong (2012) "Nghiên cứu đặc điểm của một

số yếu tố nguy cơ thƣờng gặp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não tại

bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2011". Tạp chí Y học thực hành,

34. Nguyễn Thị Hồng Vân (2003) Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và

chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân đái tháo đường bị tai biến mạch não tại

Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn bác sỹ nội trú, Trƣờng Đại học Y Hà Nội,

35. Nguyễn Thành Vy (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến đổi

glucose máu ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não trong tuần đầu, Luận

văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y,

36. Trần Thị Phƣớc Yên, Hoàng Khánh (2011) Nghiên cứu nồng độ N –

Terminal pro B – Natriuretic peptide huyết thanh ở bệnh nhân TBMMN

cấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y dƣợc Huế.

Tiếng Anh

37. Adams H P, Gregory del, Zoppo, et al (2007) "Guidelines for the

early management of adults with ischemic stroke ". Stroke, vol 38,

pp. 1655- 1711.

38. Adams R J, et al (2008) "Update to the AHA/ASA recommendation for

the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

attack". Stroke, vol 39, pp 1647- 1652.

39. AHA/ASA (2007) "Guideline". Stroke, vol 8, pp. 1655-1711.

40. Allport L, Tracy Baird, et al (2006) "Frequency and Temporal Profile

of Poststroke Hyperglycemia Using Continuous Glucose Monitoring".

Diabetes Care, vol 29 (8), pp 1839-1844.

41. American Diabetes Asociation (2005) "Diagnosis and classification of

diabetes mellitus". Diabetes Care, pp.4 – 42.

42. American Diabetes Association (2010) "Standards of medical care in

diabetes". Diabetes Care, vol 33 (1), pp.11-61.

43. American Heart Asociation (2004) "Prediators of hyperacute clinical

worsening in ischemic stroke patients receiving thrombolytic therapy".

Stroke, Vol 42, pp.1465 – 1468.

44. Arnold M, Nedeltchev K, et al (2004) "Outcome of Acute Stroke

Patients Without Visible Occlusion on Early Arteriography". Stroke,

vol 35, pp. 1135-1138.

45. Baird T A, Parsons M W (2003) "Persistent poststroke hyperglycemia

is independently associated with infarct expansion and worse clinical

outcome". Stroke, vol 34, pp.2208 - 2214.

46. Biessels G J, Devries J H, Kruyt N D, et al (2010) "Hyperglycemia in

acute ischemic stroke : Pathophysiology and clinical management". Nat

Rev Neurol.

47. Bihan D L, Mangin J F, Cyril Poupon , Clark C A, Pappata S, Molko

N, Chabriat H (2001) "Diffusion tensor imaging: Concepts and

applications". Journal of Magnetic Resonance Imaging, Vol 13, pp.

534– 546.

48. Capes S E, Hunt D, Malmberg K (2001) "Stress hyperglycemia and

prognosis stroke in nondiabetic and diabetic patients. A systematic

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

overview". Stroke, Vol 32 (10), pp .2426 - 2432.

49. Castilla-Guerra L, Fernández-Moreno M C, Hewitt J (2015) "Treatment

of hyperglycaemia in patients with acute stroke". Rev Clin Esp, vol 15,

pp. 188-195.

50. Dawson J, Quinn T J, Walters M R (2010) "Sugar and Stroke:

Cerebrovascular Disease and Blood Glucose Control". Cardiovasc Ther,

51. Garg R, Chaudhuri A, Munschauer F (2006) "Hyperglycemia, insulin,

and acute ischemic stroke - A Mechanistic justification for a trial of

insulin infusion therapy". Stroke, Vol 37 (1), pp 267 - 273.

52. Gentile N T, Seftchick M W (2008) "Poor outcomes in Hispanic and

African American patients after acute ischemic stroke: influence of

diabetes and hyperglycemia". Ethn Dis, vol 18 (3), pp 330-335.

53. Graber A L, McDonald T (2000) "Newly identified hyperglycemia

among hospitalized patients". South Med J, vol 93 (11), pp 1070-1072.

54. Greer D M, Chou S H, Smith E E (2007) "Neuroimaging of the Acute

Stroke". Wiley, pp. 3- 39.

55. Keith W Muir, Michael McCormick, et al (2011) "Prevalence,

Predictors and Prognosis Post-Stroke Hyperglycaemia in Acute Stroke

Trial: Individual Patient Data Pooled Analysis from the Virtual

international Stroke Trial Archive (VISTA)". Cerebrovascular

Diseases, vol 1 (1)

56. Kidwell C S, Chalela J A, Starkman S Saver JL, Hill M, Demchuk A M

(2004) "Comparison of CHT and CT for Detection of Acute

Intracerebral Hemorrhage". JAMA, Vol 292 (15), pp. 1823- 1830.

57. Klepper J (2013) "Glucide metabolism disorders (excluding glycogen

myopathies)". Handb Clin Neurol, vol 113, pp. 1689-1694.

58. Kruyt N D, et al (2010) "Hyperglycemia in acute ischemia stroke".

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nature review, vol 6, pp. 145 – 155.

59. Lappin O W, Doran P, Godson C, et al (2002) "Mechanism for imprved

insulin secretion". Exp Endoerinology, vol 10, pp 120-129.

60. Larry B Goldstein (2009) "A primer on dtroke prevention, treatment, an

overview based on AHA/ASA Guidelines". Publication,

61. Laurie Barclay (2008) "Fasting blood glucose levels in diabetes linked

to ischemic stroke risk". Diabetes care, vol 13, pp. 116-124.

62. Lee L J, Kidwell C S, Alger J, Starkman S, Saver J L (2000) "Impact

on stroke subtype diagnosis of early diffusion-weighted magnetic

resonance imaging and magnetic resonance angiography". Stroke, vol

31, pp. 1081– 1089.

63. Lindsberg P J, Roine R O (2004) "Hyperglycemia in acute stroke".

Stroke, pp 9 – 12.

64. Linfante I, Llinas R H, et al (2001) "Diffusion-weighted imaging and

National Institutes of Health Stroke Scale in the acute phase of

posterior-circulation stroke". Arch Neurology, vol 58 (4), pp. 621- 628.

65. Marx (2002) "Diffusion weighted magnetic resonance imaging in the

diagnosis of reversible ischaemic deficits of the brainstem". J. Neurol.

Neurosurg. Psychiatry, vol 72 (5), pp.572 - 575.

66. Mikulik R, Dusek L, Hill M, et al (2010) "Pattern of Response of

National Institutes of Health Stroke Scale Components to Early

Recanalization in the CLOTBUST Trial". Stroke, vol 41, pp.466- 470.

67. Nadya Kagansky, Shmuel Levy, Hilla Knobler (2001) "The Role of

Hyperglycemia in Acute Stroke". Arch Neurol, vol 58 (8), pp 1209-1212.

68. Nina T Gentile, Karen Siren (2009) "Glycemic control and the injured

Brain". Medicine Clinical of North America, vol 27 (1)

69. Obiako O R, Oparah S K, Ogunniyi A (2011) "Prognosis and outcome

of acute stroke in the University College Hospital Ibadan, Nigeria".

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Niger J Clin Pract, vol 14 (3), pp.359-362.

70. Oppenheimer S, Hachinski V (1992) "Complications of Acute Stroke".

The Lancet, Vol 339, pp 721 - 726.

71. Parsont M W, Barber P A, et al (2002) "Acute hyperglycemia adversely

effects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and

spectroscopy study". Ann Neurol vol 52, pp 20-28.

72. Pitchaiah Mandava, Kent T A, ZweiFler R M (2006) "Metabolic

disease and stroke: Hyperglycemia, hypoglycemia". Stroke 37 (1), pp

204-212.

73. Sablot Denis (2011) "Predicting Acute Ischemic Stroke outcome using

clinical and Temporal Thresholds". ISRN Neurology, vol 2011, pp. 1 – 9.

74. Sagar Basu, De bashish Sanyal, et al (2007) "Is post-stroke

hyperglycemia a marker of stroke severity and prognosis: A pilot

study". Neurology Asia, vol 12, pp 13-19.

75. Schurr A (2002) "Lactate, glucose and energy metabolism in the

ischemic brain (Review)". Inter J Mole Med, vol 10 (2), pp 131-136.

76. Shi L, Zhang M, Liu H (2014) "Safety and outcome of thrombolysis in

mild stroke: a meta-analysis". Med Sci Monit, vol 20, pp 2117-2124.

77. Szczudlik A, Slowik A, Turaj W (2001) "Transient hyperglycemia in

ischemic stroke patients". Journal of the Neurological Sciences, vol

189 (2), pp 105 - 111.

78. Thijs V N, Lansberg M G, et al (2000) "Is Early Ischemic Lesion Volume

on Diffusion-Weighted Imaging an Independent Predictor of Stroke

Outcome?: A Multivariable Analysis". Stroke, vol 31, pp 2597- 2602.

79. Van Den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P, et al (2005) "Insulin

therapy protects the central and peripheral neurous system of intensive

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

care patients". Neurology, vol 64, pp 1348-1353

80. Wang Y, Lim L L, Levi C, et al (2001) "Influence of Hyperglycemia on

stroke Mortality". Journal of Stroke and cerebrovascular Diseases, vol

10 (1), pp 11- 18.

81. Wass C T, Lanier W L (2006) "Glucose and modulation of ischemic

brain injury: review and clinical recommendations". Mayo Clin Proc,

vol 71, pp. 801-812.

82. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid

Hormone Contraception (1996) "Ischaemic stroke and combined oral

contraceptives: results of an international, multicentre, case-control

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

study". Lancet, vol 348 (9026), pp. 498-505.

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN (Từ tháng 04/2014 đến tháng 08/2015)

Họ và tên

Địa Chỉ

Nữ Quang Trung – TP Thái Nguyên

Nữ Gia Sàng – TP Thái Nguyên

Nữ Quyết Thắng – Thái Nguyên Nữ Tân Lập – Thái Nguyên Nữ Quan Triều TPTN Nữ Định Hóa – Thái Nguyên

STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Nguyễn Thị S Mai Văn C Vi Xuân Hải Quách Văn T Lý Thị D Vũ Xuân D Nguyễn Thị H Nguyễn Văn T Đôn Văn C Vũ Thị T Nguyễn Văn L Nông Văn K Hoàng Trần P Vũ Thị H Phạm Thị L Nguyễn Huy C Nguyễn Viết H Nguyễn Văn L Nông Văn T Nguyễn Đình H Hoàng Văn M Hà Thị V Phạm Quân H Vũ Đình V Nguyễn Thị N Trần Văn L Đồng Thị Minh C Ngô Thị H Nguyễn Thị Đ Nguyễn Thị K Diệm H Nguyễn Văn C Chu Văn L Lƣơng Văn N Nguyễn Thị Kim L

Số Lƣu Trữ Tuổi Giới TK266 69 Nữ Phú Lƣơng – Thái Nguyên 0821553 82 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên 0988875 84 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 1530352 49 Nam Phú Bình – Thái Nguyên 037140 66 05307344 65 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 0412765 73 1536694 64 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 05315823 87 Nam Quán Triều – TP Thái Nguyên 0968928 76 Nữ Sơn Dƣơng – Tuyên Quang 1014909 90 Nam Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên TK209 77 Nam Tân Thịnh – Thái Nguyên 1527855 58 Nam Tân Quang – TP Tuyên Quang TK73 Nữ Đông Hỷ - Thái Nguyên 83 1412264 Nữ Cam Giá TPTN 62 TK1055 49 Nam Đại Từ - Thái Nguyên 75 Nữ Phan Đình Phùng – TP Thái Nguyên TK1056 82 Nam Phan Đình Phung – TP Thái Nguyên TK1036 TK1057 83 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 1447366 77 Nam Tích Lƣơng – Thái Nguyên TK1058 60 Nam Đại Từ - Thái Nguyên TK1061 Nữ Bạch Thông – Bắc Kạn 74 TK920 78 Nam Quang Vinh – Thái Nguyên TK922 78 Nam Quang Trunh – TP Thái Nguyên TK915 Nữ Túc Duyên – TP Thái Nguyên 71 TK1100 83 Nam Quang Vinh – TP Thái Nguyên TK981 66 TK895 74 1429528 64 TK957 62 1429639 84 Nam Cam Giá – TP Thái Nguyên TK94 82 Nam Tân Yên – TP Bắc Giang TK937 73 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên TK1028 66 Nam Đồng Quang – Thái Nguyên TK 964 77

Nữ Phan Đình Phùng – Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Địa Chỉ

Nữ Đồng Hỷ - Thái Nguyên Nữ Định Hóa – Thái Nguyên Nữ Phú Lƣơng – Thái Nguyên

Nữ Phú Lƣơng – Thái Nguyên

Nữ Phú Lƣơng – Thái Nguyên Nữ Trƣng Vƣơng – TP Thái Nguyên

Nữ Trung Thành – Thái Nguyên

Nữ Đông Hỷ - Thái Nguyên

STT 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

Số Lƣu Trữ Tuổi Giới Họ và tên TK974 79 Nam Quang Trung – TP Thái Nguyên Nguyễn Văn C 51 Nam Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên TK982 Hoàng Văn K 64 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên TK992 Vũ Quang H 72 Nam Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên TK990 Ma Đoàn G Nữ Đại Từ - Thái Nguyên TK972 72 Hoàng Ngọc L TK962 68 Nữ Đại Từ - Thái Nguyên Trần Thị P N1 - 2346 65 Nam Đại Từ - Thái Nguyên Vũ Thanh K N1 - 2350 Nguyễn Thị Phƣợng C 59 N1 -2351 53 Mai Thị L N1 - 1963 66 Phan Thị C N1 - 197 77 Nam Bắc Sơn – Lạng Sơn Nguyễn Mai S N1 - 1970 77 Nam Cao Ngạn – TP Thái Nguyên Chu Văn T N1 - 1990 89 Nguyễn Thị D N1 - 1992 71 Nam Quán Triều – TP Thái Nguyên Trần Tuấn M 77 Nam Tân Lập – TP Thái Nguyên Nguyễn Văn T N1 - 2125 84 Nam Phan Đình Phùng – TP Thái Nguyên N1 -2104 Trƣơng Văn X N1- 2128 77 Nam Phú Bình – Thái Nguyên Phạm Ngọc T N1-2410 54 Nam Uông Bí – Quảng Ninh Trƣơng Văn Đ N1-2422 79 Nam Đại Từ - Thái Nguyên Nguyễn Xuân S N1 - 2428 67 Dƣơng Thị S N1-2414 83 Nguyễn thị L N1-2044 69 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên Ngô Văn D N1-2045 71 Vũ Thị T Nữ Đồng Hỷ - Thái Nguyên N1 - 2040 75 Nam Sìn Hồ - Lai Châu Trần Văn T 75 Nam Đại Từ - Thái Nguyên Dƣơng Công K N1-2035 77 Nam Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên N1 - 2147 Phạm Văn B N1-2148 76 Trần Thị H N1-2144 74 Nam Đồng Bẩm – TP Thái Nguyên Nguyễn Văn C 1472902 82 Nam Quang Trung - TPTN Nguyễn Bá B 1223112 74 Nam Tân Đúc- Phú Bình Hoàng Minh C N1 - 2169 57 Dƣơng Thị Đ 70 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên Đặng Hiếu N N1 - 2007 70 Nam Phan Đình Phung – TP Thái Nguyên TK74 Lê Văn M TK83 79 Nam Tân Thành – TP Thái Nguyên Nguyễn Xuân N N1 - 522 61 Nam Cam Giá – TP Thái Nguyên Vũ Văn H N1 - 545 83 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên Đặng Văn Đ 0413375 77 Nam Đồng Quang – TP Thái Nguyên Tạ Thị M 151890 Nữ Đại Từ - Thái Nguyên 85 Nguyễn Thị T N1 - 561 Nữ Bắc Sơn – Lạng Sơn 88 Hoàng Thị S 135945 Nữ Vẩm Khê – Phú Thọ 94 Hoàng Thị B

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Họ và tên

Địa Chỉ

Nữ Túc Duyên – TP Thái Nguyên

Nữ Phú Xá - Thái Nguyên

Nữ Gia Sàng – TP Thái Nguyên

Nữ Dĩ An – Bình Dƣơng Nữ Đồng Hỷ - Thái Nguyên

Nữ Quang Trung - TP Thái Nguyên

Nữ Đại Từ - Thái Nguyên

STT 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

Nguyễn Thành N Hoàng Văn D Trần Thị K Hoàng Văn C Bùi Danh T Nguyễn Thị T Dƣơng Việt T Nguyễn Thị T Nguyễn Huy T Hoàng Văn T Vũ Văn H Đỗ Văn T Triệu Phúc L Nguyễn Thị N Nguyễn Đức T Bùi Danh T Dƣơng Tuấn T Nguyễn Thị P Dƣơng Quang T Vũ Hùng T Trần Văn S Bùi Thị T Phạm Văn T Nguyễn Thị M Lê Trƣờng L Vũ Đức C Ninh Đình T Hoàng Thị T Dƣơng Việt T Nguyễn Thành S Nguyễn Thị Hồng L Đồng Văn Q Hà Đức T Nguyễn Văn T Lê Thị Hiền Q Trƣơng Văn C Nguyễn Đại Q Lƣờng Văn C Bùi Quang K Đồng Thị D

Tuổi Giới 84 Nam Quang Trung – TP Thái Nguyên 37 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên 94 Nữ Phú Xá – TP Thái Nguyên 47 Nam Tân Thịnh – TP Thái Nguyên 72 Nam Gia Sàng- TPTN 83 57 Nam Trƣng Vƣơng – TP Thái Nguyên 81 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 69 Nam Quang Trung – TP Thái Nguyên 73 Nam Chợ Đồn – Bắc Kạn 72 Nam Tuucs Duyên - TPTN 41 Nam Phú Bình – Thái Nguyên 51 Nam Đồng Quang - TPTN 77 57 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên 72 Nam Gia Sàng - TPTN 59 Nam Quyết Thắng - TPTN 60 50 Nam Phú Bình – Thái Nguyên 66 58 78 Nam Tích Lƣơng – Thái Nguyên 71 Nữ Đại Từ - Thái Nguyên 57 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 65 Nữ Đại Từ - Thái Nguyên 66 Nam Tích Lƣơng – TP Thái Nguyên 61 Nam Đại Từ - Thái Nguyên 65 57 Nam Phan Đình Phùng - TPTN 79 Nam Trƣng Vƣơng – TP Thái Nguyên 76 55 Nam Bắc Sơn – Lạng Sơn 61 Nam Tân Thịnh – TP Thái Nguyên 77 Nam Tân Thịnh – Tp Thái Nguyên 69 59 Nam Tân Lập – Tp Thái Nguyên 72 Nam Quang Vinh – Tp Thái Nguyên 63 Nam Chợ Đồn – Bắc Kạn 63 Nam Trƣng Vƣơng – TP Thái Nguyên 86

Số Lƣu Trữ TK1613 06131892 1479675 11133703 0664189 TK1834 TK1628 1478324 0416709 1465043 07173502 TK1491 14103275 1027909 11122519 0664189 1495912 1496822 125081 1449490 TK1601 TK1909 TK360 1470926 TK271 TK1566 06106248 TK1584 1488775 TK1675 TK1524 TK1527 0834102 TK1852 Nữ Phan Đình Phùng – Tp Thái Nguyên TK1800 TK1807 TK1825 TK1811 CC150 CC-198

Nữ Gia Sàng – TP Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Họ và tên

Địa Chỉ Nữ Đại Từ - Thái Nguyên

Số Lƣu Trữ LK267 LK244 1536465 LK180 LK190

Nữ Quang Trung – TP Thái Nguyên

Nữ Trƣng Vƣơng - TPTN

Nữ Phú Xá – TP Thái Nguyên

Nữ Tân Thịnh – TP Thái Nguyên

Nữ Phú Lƣơng – Thái Nguyên

Nữ Quán Triều – TP Thái Nguyên

STT 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155

Lê Thị H Nguyễn Mạnh B Đào Thị H Trần Khánh T Trƣơng Tấn M Đỗ Thị Minh T Nguyễn Hữu T Lê Đình T Nguyễn Vĩ B Cao Ngọc H Đặng Thị Đ Phạm Trung C Đào Xuân T Vũ Hồng Đ Hà Văn M Hoàng Ngọc B Phạm Thị T Nguyễn Xuân H Nguyễn Thị N Vi Xuân H Phạm Trung C Vũ Thị N Nguyễn Thị B Bùi Thị L Nguyễn Thị Minh L Hoàng Thị N Âu Văn H Dƣơng Thành T Đẵng Vũ S Nguyễn Thị H Lê Văn H Lã Văn N Nguyễn Thị M Vũ Quang N Trần Thị N Nguyễn Văn S Ma Thế V Nguyễn Thị T Bùi Công Q Trần Thị B

Tuổi Giới 83 82 Nam Phú Bình – Thái Nguyên 47 Nữ Tân Long – TP Thái Nguyên 83 Nam Đại Từ - Thái Nguyên 63 Nam Tân Lập – TP Thái Nguyên Nữ Phan Đình Phùng – TP Thái Nguyên N1 - 355 68 N1 - 461 69 Nam Quán Triều – TP Thái Nguyên N1 - 399 76 Nam Định Hóa – Thái Nguyên N1 - 386 76 Nam Quang Trung – TP Thái Nguyên N1 - 290 42 Nam Đại Từ - Thái Nguyên CC – 199 89 60 Nam Tân Lập – TP Thái Nguyên N1 -133 77 Nam Phan Đình Phùng – TP Thái Nguyên CC-229 0428536 76 Nam Đồng Quang - TPTN 15104907 36 Nam Định Hóa - Thái Nguyên N1-216 80 Nam Chợ Đồn – Bắc Kạn 1516335 79 75 Nam Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên TK111 TK1535 78 LK130 84 Nam Đông Hỷ - Thái Nguyên 05320155 60 Nam Tân Lập - TPTN N1-72 70 Nữ Quán Triều – TP Thái Nguyên Nữ Trung Thành – TP Thái Nguyên 65 HS-228 Nữ Phan Đình Phùng – TP Thái Nguyên N1- 255 81 Nữ Trƣng Vƣơng – TP Thái Nguyên 71 39 Nữ Đại Từ - Thái Nguyên 67 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 64 Nam Bắc Sơn – Lạng Sơn 81 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 65 75 Nam Quán Triều - TPTN 83 Nam Cam Giá – TP Thái Nguyên Nữ Đồng Hỷ - Thái Nguyên 65 60 Nam Phú Bình – Thái Nguyên 71 38 Nam Đồng Quang - TPTN 80 Nam Chợ Mới – Bắc Kạn 73 77 Nam Tân Long - TPTN 39

HSCC- 395 TK497 N1- 265 14105414 1516515 LK278 11119432 TK134 TK117 TK127 TK150 1016332 TK182 TK158 1530156 TK302

Nữ Đức Xuân – Thị Xã Bắc Kạn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Họ và tên

Nữ Phú Lƣơng – TP Thái Nguyên

Nữ Võ Nhai – Thái Nguyên

1519402

Nữ Đại Từ - Thái Nguyên Nữ Đại Từ - Thái Nguyên

Nữ Tân Lập - TPTN

Nữ Tân Lập – TP Thái Nguyên

Nữ Tân Long – TP Thái Nguyên

Nữ Sơn Dƣơng – Tuyên Quang

STT 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195

Dƣơng Văn K Nguyễn Thị S Lê Trƣờng L Đặng Văn X Lƣơng Đình C Phạm Quốc B Hoàng Xuân D Đào Toàn T Nông Thị S Nguyễn Đức H Hoàng Văn K Hoàng Huy P Lý Văn C Nguyễn Ích N Phạm Thị T Ôn Thị L Nguyễn Văn N Nguyễn Đình Q Phạm Thị T Dƣơng Hữu P Phạm Thị L Vũ Thị C Nguyễn Đình S Phạm Thị V Trần Xuân B Phạm Thị T Nguyễn Trƣng P Phạm Ngọc S Phạm Hồng T Nguyễn Đình Q Đào Thị H Nguyễn Văn L Hoàng Thị V Tô Chức H Dƣơng Văn Đ Trần Thị N Nguyễn Văn K Hoàng Thị N Trƣơng Kim D Hoàng Văn T

Số Lƣu Trữ Tuổi Giới Địa Chỉ 07193366 73 Nam Hoàng Văn Thụ -TPTN 1523637 87 1316838 66 Nam Đại Từ - Thái Nguyên TK296 70 Nam Đại Từ - Thái Nguyên TK265 72 Nam Bắc Sơn – Lạng Sơn TK273 69 Nam Tân Thịnh – TP Thái Nguyên TK299 47 Nam Bắc Kạn – Lạng Sơn TK173 66 Nam Tân Lập – TP Thái Nguyên 42 TK191 88 Nam Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên TK97 60 Nam Tân Thịnh - TPTN 59 Nam Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên TK75 TK195 63 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 0432426 67 Nam Gia Sàng - TPTN 08170490 80 1491064 57 13100429 46 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên TK315 75 Nam Hƣơng Sơn – TP Thái Nguyên 036817 65 TK306 57 Nam Quang Trung – TP Thái Nguyên TK277 Nữ Trƣng Vƣơng – TP Thái Nguyên 66 67 TK319 Nữ Đồng Hỷ - Thái Nguyên 63 Nam Phan Đình Phùng – TP Thái Nguyên TK297 Nữ Phan Đình Phùng – TP Thái Nguyên TK321 77 TK303 59 Nam Quán Triều – TP Thái Nguyên TK310 65 TK255 63 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên TK239 61 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên TK258 83 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên N1 - 127 58 Nam Túc Duyên – TP Thái Nguyên 1536465 47 1531804 80 Nam Tích Lƣơng - TPTN TK325 Nữ Chợ Mới – Bắc Kạn 53 08109127 71 Nam Đồng hỷ - Thái Nguyên TK483 79 Nam Phú Bình – Thái Nguyên LK14 68 TK452 90 Nam Hiệp Lực – Hải Dƣơng TK479 Nữ Đại Từ - Thái Nguyên 39 TK380 77 Nữ Đồng Quang – TP Thái Nguyên 15377734 92 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Họ và tên

Địa Chỉ

Nữ Đông Hỷ - Thái Nguyên

Nữ Hoàng Văn Thụ - TPTN

Nữ Quán Triều – Thái Nguyên

Nữ Đại Từ - Thái Nguyên

Nữ Trƣng Vƣơng - TPTN

Số Lƣu Trữ TK374 TK411 TK361 TK430 TK562 TK390 05000444 1540607 TK456 CC186 TK362 TK460 1543983 TK446 1543983 TK415 10213456 044698 TK351 0473514 04111306 143008 143257 143223 06124965 1226517 1531804 12104285 09123328

Nữ ĐôngF bẨM – Thái Nguên Nữ Tân Lập -TPTN Nữ Lƣơng Sơn - TPTN Nữ Đại Từ - Thái Nguyên

STT 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235

Trần Thị T Nguyễn Văn T Bùi Thọ T Dƣơng Phục H Bùi Văn D Lê Sỹ L Nguyễn Thị C Phạm Văn T Phùng Thị L Hà Văn H Dƣơng Thị K Dƣơng Quý T Hoàng Thị N Tô Chức H Hoàng Thị N Hoàng Văn T Dƣơng Văn Đ Trƣơng Kim D Nguyễn Văn L Dƣơng Thị N Hoàng Thị T Lê Thị Y Nguyễn Đình T Nguyễn Văn L Nguyễn Thị Q Nguyễn Văn T N Nguyễn Văn Lịch Lâm Tuấn Q Lâm Công T Nguyễn Thị C Nguyễn Thị Y Nguyễn Thị Đ Bùi Thị T Nguyễn Văn S Nguyễn Thị N Nguyễn Thị H Hoàng Thị N Vũ Thị L Lê Chí V Ngô Thị G

Tuổi Giới 63 85 Nam Túc Duyên – Thái Nguyên 71 Nam Cao Ngạn – TP Thái Nguyên 89 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 58 Nam Đồng Quang – TP Thái Nguyên 76 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên 65 58 Nam Đại Từ - Thái Nguyên 78 59 Nam Định Hóa – Thái Nguyên Nữ Phú Bình – Thái Nguyên 63 64 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên 39 Nữ Đại Từ -Thái Nguyên 71 Nam Đồng Hỷ - Thái Nguyên 39 92 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên 79 Nam Phú Bình – Thái Nguyên 77 Nữ Đồng Quang - TPTN 80 Nam Tích Lƣơng – TP Thái Nguyên Nữ Đại Từ - Thái Nguyên 58 Nữ Hoàng Văn Thụ - TPTN 70 76 Nữ Phú Xá - TPTN 72 Nam Phú Xá - TPTN 82 Nam Tân Long _TPTN 74 84 Nam Túc Duyên - TPTN 84 Nam Tích Lƣơng- TPTN 74 Nam Hoàng Văn Thụ - TPTN 47 Nam Võ Nhai – Thái Nguyên 74 73 78 88 89 Nam Quang Trung - TPTN 77 77 83 56 84 Nam Phú Lƣơng – Thái Nguyên 75

Nữ Hoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên TK439 143866 Nữ Đồng Hỷ -Thái Nguyên 1441125 Nữ Thịnh Đán – Thái Nguyên 1294316 Nữ Đồng Hỷ - Thái Nguyên 06129488 116555 09168028 1321435 12838252 0479003 TK311

Nữ Tích Lƣơng – TP Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Họ và tên

Địa Chỉ

Nữ Quán Triều - TPTN

STT 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Vũ Cao H Bùi Thị T Nguyễn Thị N Lê Văn H Đỗ Thị M Phạm Trung C Lƣơng Văn C Lê Đức T Hoàng Văn Y Phạm Tiến S Mai Văn L Triều Văn N Ngô Quang D Nguyễn Thị C Nguyễn Thế T Nguyễn Thị N Nguyễn Thị C Nguyễn Minh H Dƣơng Thị K