intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Luận văn Thạc sĩ Khoa học: Phát hiện người mang gen bệnh tăng sản thượng thận thể thiếu enzym 21- Hydroxylase bằng kỹ thuật MLPA

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:81

82
lượt xem
6
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhằm mục đích giúp quản lý tốt người mang gen và cung cấp những thông tin hữu ích cho tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Phát hiện người mang gen bệnh tăng sản thượng thận thể thiếu enzym 21- Hydroxylase bằng kỹ thuật MLPA" với mục tiêu: Phát hiện người mang đột biến dị hợp tử gen CYP21A2 ở các thành viên gia đình bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21 - OH.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Khoa học: Phát hiện người mang gen bệnh tăng sản thượng thận thể thiếu enzym 21- Hydroxylase bằng kỹ thuật MLPA

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Dương Thị Giang PHÁT HIỆN NGƯỜI MANG GEN BỆNH TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN  THỂ THIẾU ENZYM 21­ HYROXYLASE BẰNG KỸ THUẬT MLPA LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC  
  2. Hà Nội ­ Năm 2015
  3. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Dương Thị Giang PHÁT HIỆN NGƯỜI MANG GEN BỆNH TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN  THỂ THIẾU ENZYM 21­ HYROXYLASE BẰNG KỸ THUẬT MLPA Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Mã số: 60420114 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Người hướng dẫn khoa học:   1. TS. BS Trần Huy Thịnh                                         2. PGS.TS Nguyễn Quang Huy  
  4. Hà Nội ­ Năm 2015
  5. LỜI CẢM ƠN Trướ c tiên, tôi xin chân thành cảm  ơn Ban giám hiệu, Khoa Sinh h ọc,  Bộ  môn Sinh lý thực vật và Hóa sinh Trườ ng Đạ i học Khoa học Tự  nhiên ­  Đại học Quốc Gia Hà Nội đã hết lòng tạo điều kiện để  chúng tôi có thể  học  tập tốt và đạt đượ c những thành quả như ngày hôm nay.  Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS Trần Huy Thịnh,   Phó trưởng Bộ  môn Hóa sinh, Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã tận  tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu  và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm  ơn PGS.TS Nguyễn Quang Huy, Chủ nhiệm Khoa   Sinh học, Trường Đại học khoa Học tự nhiên, Đại học Quốc Gia Hà Nội đã giúp   đỡ và chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi  xin chân thành cảm  ơn Ban giám hiệu, Lãnh đạo Trung tâm nghiên  cứu Gen­ Protein, Tr ường Đại học Y Hà Nội, cùng toàn thể  nhân viên trong   Trung tâm đã tạo điều kiện giúp đỡ  cho tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn  thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn Lãnh đạo Khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,  cùng các anh chị em trong Khoa đã giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên  cứu để hoàn thành luận văn. Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người bạn đã   luôn ở bên động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn  thành luận văn này. Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015   
  6.                                                                                           D ương Th ị Giang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CYP Cytochrome P450  CYP21  Cytochrome P450 21(steroid 21­ hydroxylase) DNA Deoxyribonucleic acid  DOC Deoxycorticosterone E Exon I Intron Ig2 Đột biến điểm ở intron 2( 656A/C →G) HLA Human leukocyte antigen KCĐ Không cổ điển MM Mất muối            MHC Major histocompatibility complex            MLPA  Multiplex Ligation – dependent Probe Amplification NHĐT Nam hóa đơn thuần PCR Polymerase Chain Reaction Stop codon Mã kết thúc TSTTBS Tăng sản thượng thận bẩm sinh  3β­ HDS 3β­ hydroxysteroid dehydrogennase 17­OHP 17 – hydroxyprogesteron 21­OH 21­ hydroxylase ∆8bp Mất 8bp ở exon 3
  7. MỤC LỤC  MỞ ĐẦU                                                                                                                                   ...............................................................................................................................      1  CHƯƠNG 1                                                                                                                               ...........................................................................................................................      4  TỔNG QUAN TÀI LIỆU                                                                                                          ......................................................................................................      4  1. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH TSTTBS THỂ THIẾU ENZYM 21­HYDROXYLASE           4 .....      1.1. Một số nét khái quát về bệnh TSTTBS                                                                     ................................................................      4  1.2. Vài nét về tình hình  nghiên cứu bệnh TSTTBS                                                       ...................................................     5  1.2.1. Tình hình nghiên cứu bệnh TSTTBS trên thế giới                                             .........................................      5  1.2.2. Tình hình nghiên cứu bệnh TSTTBS tại Việt Nam                                           .......................................      6  1.3. Tần suất mắc bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh                                               ...........................................     7  1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh TSTTBS                                                                       ...................................................................     8  1.5. Lâm sàng bệnh TSTTBS                                                                                            ........................................................................................     9  2. CƠ SỞ PHÂN TỬ VÀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA BỆNH TSTTBS                   ...............       12  2.1. Cơ sở phân tử của bệnh TSTTBS                                                                           .......................................................................       12  2.1.1 Vị trí, cấu trúc, chức năng gen CYP21                                                               ...........................................................       12  2.1.2  Một số đột biến gen CYP21A2 gây bệnh TSTTBS                                         .....................................       13  2.2. Đặc điểm di truyền của bệnh TSTTBS                                                                  ..............................................................      15  2.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của người mang gen dị hợp tử                        ....................      17  2.4. Phát hiện người lành mang gen bệnh                                                                      ..................................................................      17  3. CHẨN ĐOÁN BỆNH TSTTBS                                                                                       ..................................................................................      18  3.1. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng                                                                      ..................................................................       18  3.1.1. Chẩn đoán xác định                                                                                           .......................................................................................      18  3.1.2. Chẩn đoán phân biệt                                                                                          ......................................................................................       19 3.2. Các phương pháp sinh học phân tử phát hiện đột biến gen CYP21A2 gây bệnh   TSTTBS                                                                                                                            ........................................................................................................................       21  3.2.1. Kỹ thuật PCR                                                                                                    ..............................................................................................      21  3.2.2. Kỹ thuật giải trình tự gen (DNA Sequencing)                                                 .............................................       22  3.2.3. Kỹ thuật Souther blot                                                                                        ....................................................................................       23  3.2.4. Kỹ thuật MLPA (Multiplex Ligation Dependent Probe Aplification)              ..........       23  CHƯƠNG 2                                                                                                                             .........................................................................................................................      28  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU                                                           .......................................................       28  2.1. Đối tượng nghiên cứu                                                                                                  ..............................................................................................       28  2.2. Dụng cụ, trang thiết bị và hóa chất nghiên cứu                                                          ......................................................       28  2.2.1. Dụng cụ và trang thiết bị                                                                                      ..................................................................................       28
  8.  2.2.2. Hoá chất                                                                                                                 .............................................................................................................       28  2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu                                                                                ...........................................................................       30  2.4. Đạo đức trong nghiên cứu                                                                                            ........................................................................................       30  2.5. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang.                        ....................       31  2.5.1. Thiết kế nghiên cứu                                                                                              ..........................................................................................      31  2.5.2 Tiến hành xét nghiệm                                                                                             .......................................................................................       32  Chương 3                                                                                                                                 .............................................................................................................................      39  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN                                                                                                    ................................................................................................       39  3.1. Kết quả tách chiết DNA                                                                                          ......................................................................................       39 3.2. Kết quả phát hiện đột biến gen trên bệnh nhân và phát hiện người lành mang gen   bệnh                                                                                                                                     .................................................................................................................................       41 ́ ̣                                                                                                                              KÊT LUÂN   ..........................................................................................................................       60  TÀI LIỆU THAM KHẢO                                                                                                        ....................................................................................................       61 PHỤ LỤC
  9. DANH MỤC BẢNG  Bảng 1.1: Tần số mắc bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21­ OH trên thế giới        8 ...    Bảng 1.2: Các đột biến gen CYP21 thường gặp gây TSTTBS cổ điển [4],[35],  [39]                                                                                                                           .......................................................................................................................      14 Bảng 1.3. Tên, kích thước và vị trí của các sản phẩm PCR   trong Kit MLPA P050B2 (MRC­ Holland)                                                              ..........................................................       25  Bảng 3.1. Các thành viên trong gia đình bệnh nhân                                               ...........................................      41  Bảng 3.2.  Kiểu đột biến gen của bệnh nhân và thành viên gia đình                    ................       42
  10. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ tổng hợp hormon vỏ thượng thận do thiếu hụt   enzym [35]                                                                                                  ..............................................................................................      8  Hình 1.2. Nhiễm sắc thể số 6 và vị trí gen CYP21 [19]                        ....................       12  Hình 1.3. Cấu trúc phân tủ của gen CYP21 [18]                                    ................................      13   Hình 1.4. Quy luật di truyền gen lặn trên NST thường                        ....................       15 Hình 1.5. Phả hệ của một gia đình có con bị bệnh di truyền lặn trên   NST thường (Autosome Recessive)                                                        ...................................................       16  Thế hệ I, II, không có người bị bệnh, thế hệ III có người bị bệnh.  .   16  Hình 1.6. Giá trị 17­OHP sau nghiệm pháp kích thích ACTH trong các   thể bệnh và người mang gen dị hợp tử [36].                                          ......................................       18  Hình 1.7. Các bước cơ bản của kỹ thuật PCR                                       ...................................      22  Hình 1.8. Các giai đoạn của kỹ thuật MLPA                                         ....................................       24  Hình 1.9.  Sơ đồ và vị trí một số probe của Kit MLPA P050B2            26 .......       Hình 1.10. Hình ảnh minh họa kết quả MLPA                                      ..................................      26  Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu                                                      ..................................................       32  Hình 2.2. Sơ đồ và vị trí một số probe của Kit MLPA P050B2 [4]        36 ...      Hình 3.1. Kết quả kiểm tra chất lượng DNA tách từ mẫu bệnh   phẩm                                                                                                        ....................................................................................................       39  Hình 3.2. Kết quả điện di kiểm tra DNA tổng số                                 .............................      40  Hình 3.3. Phả hệ gia đình số 01                                                              ..........................................................       44  Hình 3.4.  Kết quả MLPA gia đình mã số 01                                         .....................................       46  Hình 3.5. Phả hệ gia đình số 02                                                              ..........................................................       47  Hình 3.6. Kết quả MLPA của  gia đình mã số 02                                  ..............................      48  Hình 3.7.  Phả hệ gia đình số 03                                                             .........................................................       49  Hình 3.8. Kết quả MLPA của  gia đình mã số 03                                  ..............................      50  Hình 3.9. Phả hệ gia đình số 04                                                              ..........................................................       51  Hình 3.10. Kết quả MLPA của  gia đình mã số 04                                ............................       53  Hình 3.11.  Phả hệ gia đình số 05                                                           .......................................................       53  Hình 3.12. Kết quả MLPA của  gia đình mã số 05                                ............................       56  Hình 3.13. Phả hệ gia đình số 06                                                            ........................................................       57  Hình 3.14. Kết quả MLPA của  gia đình mã số 06                                ............................       58
  11. MỞ ĐẦU Tăng sản thượng thận bẩm sinh ­ TSTTBS (congenital adrenal hyperplasia ­   CAH) là bệnh gây ra do giảm hoặc mất hoàn toàn một trong năm enzym tham gia   vào   quá   trình   tổng   hợp   corticosteroid,   dẫn   đến   rối   loạn   quá   trình   tổng   hợp   hormon vỏ  thượng thận; trong đó, thể  thiếu 21­ hydroxylase (21­OH) hay gặp   nhất và chiếm tỷ  lệ  90 ­ 95%, tiếp theo là thể  thiếu 11β­hydroxylase chiếm 5 ­   9%,   còn   lại   là   các   thể   bệnh   rất   hiếm   gặp   do   thiếu   hụt   3 ­hydroxy   steroid  dehydrogenase (3β­HSD), 17α­hydroxylase và 20, 22­ desmolase [1]. Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu enzym 21­hydroxylase là   bệnh   di   truyền   đơn   gen   lặn,  trên  nhiễm   sắc   thể   thường   do   đột   biến   gen  CYP21A2 gây nên. Đối với thể  nặng, nếu bệnh không được chẩn đoán sớm và  điều trị  thích hợp sẽ dẫn đến cơn suy thượng thận cấp và bệnh nhân có thể  tử  vong. Các thể bệnh khác có thể   dẫn đến nam hóa  ở  trẻ  gái, giả  dậy thì sớm ở  trẻ  trai; do đó bệnh  ảnh hưởng nặng nề  đến sự  phát triển thể  chất, chức năng   sinh sản, tâm lý của người bệnh và gia đình [6]. Sự  phát triển và  ứng dụng của các kỹ  thuật sinh học phân tử  như  PCR,  giải   trình   tự   gen   (Sequencing),   MLPA   (Multiplex   Ligation   –   dependent   Probe   Amplification)… đã phát hiện được hầu hết các đột biến gen CYP21A2 gây bệnh  tăng sản thượng thận bẩm sinh, trong đó đột biến điểm chiếm tỷ lệ từ 70 ­ 75%,  các dạng đột biến mất đoạn, thêm đoạn, lặp đoạn và đảo đoạn chiếm từ  25 ­   30% các trường hợp [25].  Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy mối tương quan giữa  kiểu gen và kiểu hình của bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh  bằng cách xác  định các đột biến đặc trưng của từng thể bệnh. Các đột biến gen CYP21A2 trầm   trọng như: mất đoạn, đảo đoạn, chuyển đoạn gen lớn hay đột biến vô nghĩa   (nonsense mutation) làm mất hoàn toàn hoạt tính enzym 21­ hydroxylase gây ra   những thể bệnh nặng và hay gặp ở thể mất muối. Đột biến sai nghĩa như I172N   1
  12. làm giảm hoạt tính enzym 21­hydroxylase chỉ còn 1 ­ 2% so với bình thường gặp  ở thể nam hoá đơn thuần hay P30L, V281L, P453S làm giảm hoạt tính enzym 21­  hydroxylase chỉ  còn 20 ­ 50% so với bình thường gặp  ở  thể  bệnh không điển   hình. Xác định chính xác các dạng đột biến gen CYP21A2 đóng vai trò quan trọng  giúp chẩn đoán sớm và có những biện pháp can thiệp điều trị kịp thời nhằm giảm   những tác động của việc thiếu hụt enzym 21 ­ hydroxylase đối với bệnh nhân.  Bên cạnh đó việc xác định người lành mang gen sẽ cung cấp những thông tin hữu   ích cho tư  vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh giúp giảm tỷ  lệ  sinh ra những   đứa trẻ  bị  bệnh, đồng thời  giúp  sàng lọc sơ  sinh để  quản lý và chăm sóc tốt   những trẻ  có nguy cơ  cao bị  bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh   trong cộng  đồng. Các đột biến mất đoạn, lặp đoạn và đảo đoạn chiếm tỷ  lệ  khoảng 25 ­  30%, là dạng đột biến gây ra thể  bệnh nặng   nên cần phải có biện pháp chẩn  đoán chính xác và kịp thời. Tuy nhiên, các dạng đột biến này rất khó xác định   bằng các kỹ  thuật PCR thông thường. Gần đây, kỹ  thuật MLPA là một phương  pháp mới với thời gian tiến hành ngắn, đơn giản và độ  nhạy cao đã phát hiện  chính xác các dạng đột biến này trên gen CYP21A2. Việc  ứng dụng kỹ  thuật   MLPA vẫn chưa được khai thác nhiều  ở  Việt Nam, đặc biệt là trong việc xác  định người lành mang gen gây các bệnh di truyền. Chính vì vậy nhằm mục đích   giúp quản lý tốt người mang gen và cung cấp những thông tin hữu ích cho tư vấn  di truyền và chẩn đoán trước sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề  tài: Phát   hiện   người   mang   gen   bệnh   tăng   sản   thượng   thận   thể   thiếu   enzym   21­   Hydroxylase bằng kỹ thuật MLPA với mục tiêu: Phát hiện người mang đột biến dị hợp tử gen CYP21A2 ở các thành viên gia đình   bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21 ­ OH. 2
  13. 3
  14. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH TSTTBS THỂ THIẾU ENZYM 21­HYDROXYLASE  1.1. Một số nét khái quát về bệnh TSTTBS  Bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh hay còn gọi là hội chứng sinh   dục­ thượng thận, là một bệnh di truyền gen lặn trên NST thường, do sự  thiếu  hụt các enzym tham gia vào quá trình tổng hợp hormon vỏ thượng thận. Trong đó,   sự  thiếu hụt enzym 21­ hydroxylase (21­ OH) là hay gặp nhất, chiếm tỷ  lệ 90 ­  95%,   tiếp   đến   là   sự   thiếu   hụt   enzym   11β­   hydroxylase   (11­   OH),   3β­  hydroxysteroid dehydrogenase (3β­ HSD), 17α­ hydroxylase (17­ OH) và ít gặp  hơn là sự thiếu hụt 20 ­ 22 desmolase  [35]. Sự thiếu hụt enzym 21­ hydroxylase dẫn đến sự tổng hợp cortisol và phần  lớn   aldosterron   của   tuyến   thượng   thận   bị   suy   giảm,   gây   tăng   tiết   Adreno  Corticotropin Hormon (ACTH) tuyến yên, tăng sản vỏ  thượng thận và sản xuất   thừa androgen.  Tùy theo mức độ thiếu hụt enzym 21­ hydroxylase mà lâm sàng biểu hiện  ở   các   mức   độ   nặng   hay   nhẹ   khác   nhau.   Thiếu   hụt   hoàn   toàn   enzym   21­   hydroxylase gây bệnh cảnh lâm sàng mất muối với các triệu chứng suy thượng  thận cấp và cường  androgen, thiếu enzym 21­ hydroxylase ở mức độ vừa phải (1   ­ 3%) sẽ  biểu hiện triệu chứng nam hóa đơn thuần do cường androgen và khi  enzym 21­ hydroxylase giảm nhẹ  (20 ­ 50%) sẽ  xuất hiện thể  bệnh không cổ  điển [15]. 4
  15. 1.2. Vài nét về tình hình  nghiên cứu bệnh TSTTBS 1.2.1. Tình hình nghiên cứu bệnh TSTTBS trên thế giới Theo y văn, trường hợp bệnh TSTTBS đầu tiên trên thế  giới được mô tả  bởi nhà giải phẫu học De Crecchico vào năm 1865.  Đầu thế kỷ 19, Emil Huschke, một nhà giải phẫu và phôi thai học, đã phân  biệt vỏ và tủy thượng thận, đồng thời tìm thấy mối liên quan giữa tuyến thượng  thận và tuyến sinh dục [8]. Bệnh nhân TSTTBS thể  mất muối đầu tiên được   Butler (1939) và Wilkins (1940) mô tả. Năm 1950 ­ 1951, Wilkins, Bartter và cộng  sự  đã chứng minh rằng việc sử  dụng cortisol có thể   ức chế  sự  tổng hợp thừa   androgen trong hội chứng sinh dục ­ thượng thận do TSTTBS [9]. Trong giai   đoạn này, các nhà nghiên cứu đã xác định 6 steroid vỏ  thượng thận có tác dụng  sinh học, chúng được tổng hợp từ  cholesterol và được chia thành 3 nhóm: (i)   Steroid   chuyển   hóa   muối   gồm   DOC,   corticosteron   và   aldosteron;   (ii)   Steroid   chuyển   hóa   đường   gồm   hydrocortisone,   cortisol;   (iii)   Steroid   sinh   dục   nam   (androgen) gồm dehydroepiandrosteron và androstendion [10]. Từ  những năm 1970, nghiên cứu và định lượng 17­ OHP, một tiền chất   trực tiếp tạo ra cortisol, được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh TSTTBS.   Năm 1979 ­ 1980, Migeon và Rosenwaks hoàn chỉnh tiêu chuẩn chẩn đoán hóa   sinh của bệnh TSTTBS: do thiếu enzym 21­ OH gây tích tụ  các tiền chất trước   chỗ ứ đọng chuyển hóa bao gồm 17­ OHP và progesteron, dẫn đến tăng tổng hợp   testosteron  ở  vỏ  thượng thận, nồng độ  testostrron trong máu tăng và sản phẩm   đào thải của testosteron trong nước tiểu là 17­ Cetosteroid (17­CS) tăng. Nồng độ  17­ OHP tăng cao trong máu là tiêu chuẩn có giá trị  đặc hiệu  để  chẩn  đoán   TSTTBS thể thiếu enzym 21­ OH.   Quy luật di truyền của bệnh TSTTBS đã được nhận biết từ  những năm  1930 và được mô tả chi tiết bởi Knudson năm 1951, đó là bệnh di truyền đơn gen  lặn, nằm trên nhiễm sắc thể thường. Năm 1977, Dupont thông báo bản đồ gen và  sự liên kết gần giữa TSTTBS và phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC). Sau đó,  5
  16. Komainami phân lập được Cytochrome P450c21 là chuỗi peptid đơn. Năm 1982 ­   1983, O’ Neill và Fleishwicle phát hiện sự  liên quan giữa gen CYP21 với MHC   nhóm III gồm yếu tố B, C2, C4A, C4B [37]. Năm 1984, Hite và cộng sự  đã xác định được gen CYP21A2 và giả  gen  CYP21A2P có kích thước 3,4 kb; nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6, bên  trong phức hợp MHC cùng với các gen C4 bổ thể [27]. Năm 1986, Higashi và cộng sự  đã phân tích trình tự  nucleotid toàn bộ  gen   CYP21A2   và   giả   gen   CYP21A2P.   Sau   đó,   các   đột   biến   điển   hình   của   gen  CYP21A2 đã được tìm thấy, chúng được coi là nguyên nhân chính gây thiếu hụt   enzym 21­ OH [23]. Phương pháp lai Southern blot do Edward Southern đề  xuất năm 1975 đã  được nhiều tác giả  sử dụng để  phát hiện các đột biến mất đoạn gen CYP21A2   thường gặp [24]. Đến nay, nhờ kết hợp phản  ứng PCR với một số kỹ thuật sinh học phân  tử  khác như  giải trình tự  gen, hầu hết các đột biến của gen CYP21 gây bệnh  TSTTBS đã được phát hiện [26].  1.2.2. Tình hình nghiên cứu bệnh TSTTBS tại Việt Nam Ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh TSTTBS. Các công   trình nghiên cứu có thể kể đến như: Năm 1991, Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự đã tổng kết 36 bệnh nhân mắc  hội chứng sinh dục ­ thượng thận trong giai đoạn 1981 ­ 1990, chiếm tỷ lệ 1,9%   tổng số bệnh nhân nội tiết, có tỷ lệ tử vong là 5,5% [9].       Năm 1994, nhóm nghiên cứu Nguyễn Nguyệt Nga, Nguyễn Thu Nhạn đã  tổng kết chẩn đoán và điều trị bệnh TSTTBS. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét  nghiệm   hóa   sinh   progesteron,   testosteron,   cortisol,   Follice   Stimulating   Hormon   (FSH), Luteinizing Hormon (LH), điện giải đồ, 17 Cetosteroid (17­ CS) và 17 –  Hydroxycetosteroid (17­ OHCS); điều trị  bệnh bằng prednisolone và nước muối  đường với thể mất muối [8]. 6
  17. Năm 2000, Võ Thị Kim Huệ và cộng sự công bố nghiên cứu chẩn đoán và  điều trị  bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21­OH  ở 43 bệnh nhân khám và điều trị  tại Bệnh viện Nhi Trung ương 1989 ­ 1997. Nghiên cứu đưa ra các dấu hiệu lâm  sàng và giới hạn giá trị của 17­ OHP, progesteron và testosteron giúp chẩn đoán và   sử  dụng Hydrocortison và Florinef   điều trị  bệnh thay cho Prednisolon đặc biệt  tác giả đã sử dụng kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) để phát hiện đột biến [3]. Năm 2001, Thái Thiên Nam nghiên cứu phát hiện đột biến gen cho bệnh  nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21­ OH [7].  Năm 2004, Triệu Quốc Khánh đã nghiên cứu nhận thức của bố  mẹ  và  bệnh nhân bị bệnh TSTTBS thấy rằng bệnh  ảnh hưởng nặng nề đến tình trạng   tâm lý gia đình và bệnh nhân [2].  Năm 2006, Trần Kiêm Hảo đã nghiên cứu xác định một số  đột biến gen  CYP21A2 gây bệnh TSTTBS thể  thiếu enzym 21­ OH và phát hiện người lành   mang gen bệnh [4].  Năm 2008, Nguyễn Thúy Giang đã nghiên cứu sự  phát triển thể  chất và  một số yếu tố  ảnh hưởng  ở trẻ TSTTBS đang điều trị  tại Bệnh viện Nhi Trung  ương nhận thấy bệnh gây  ảnh hưởng lớn đến sự  phát triển của trẻ  đặc biệt là  chiều cao [1]. Nhìn chung, ở Việt Nam những nghiên cứu về lâm sàng và ảnh hưởng tâm  lý của gia đình và bệnh nhân là phổ biến, chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh học   phân tử bệnh TSTTBS. 1.3. Tần suất mắc bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh Tần suất mắc bệnh trên thế giới là 1/10.000 ­ 1/15.000. Tỷ lệ mắc bệnh cao  nhất  ở  hai quần thể  người Eskimo Yupik (Alaska) và La Réunion (Pháp) với tần  suất 1/282 và 1/2141, tỷ lệ mắc bệnh ở châu Âu là 1/14.000 [28].   Một nghiên cứu của Nhật tại thành phố  Sapporo năm 1982 ­ 2005 đưa ra   tỷ lệ mắc bệnh TSTTBS là 1/19.634 và tỷ lệ các kiểu hình theo thứ tự thể MM :   thể NHĐT : thể không điển hình là 16 : 4 : 2.  7
  18. Tại Việt Nam, hàng năm có từ 50 đến 70 trẻ được chẩn đoán mới, chiếm  tỷ  lệ  60,7% các bệnh lý tuyến thượng thận và chiếm 2% các bệnh lý di truyền  vào điều trị tại khoa Nội tiết ­ Chuyển hóa ­ Di truyền, Bệnh viện Nhi TW [17].  Bảng 1.1: Tần số mắc bệnh TSTTBS thể thiếu enzym 21­ OH trên thế giới STT Tên nước Tần suất 1 Alaska,Yupik Eskimos 1/ 280 2 Pháp (đảo Reunion) 1/2100 3 Thụy Điển 1/9800 4 Mỹ ( Bang Wisconsin) 1/11.000 5 Pháp ( thành phố Lille) 1/13.000 6 Nhật  1/18.000 7 Ý 1/18.000 1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh TSTTBS Khi thiếu enzym, một hay nhiều con đường tổng hợp hormon bị tắc nghẽn  và hormon dưới chỗ  tắc không được sản xuất đủ, đặc biệt là cotisol. Cơ  chế  điều hòa ngược (feed back) kích thích tuyến yên sản xuất và bài tiết ACTH, gây  tăng sản tuyến thượng thận, kích thích các tế bào chứa melanin tạo hắc tố [26]. Hình 1.1. Sơ đồ tổng hợp hormon vỏ thượng thận do thiếu hụt enzym [35] 8
  19. Thiếu hụt enzym 21­OH sẽ gây giảm tổng hợp cortisol, tăng các tiền thân  của   cortisol   như   17­   hydroxyprogesteron   (17­OHP)   và   progesteron,   tăng   các  hormon   sinh   dục   vỏ   thượng   thận   như   dehydroepiandrosterone   (DHEA),   D4   androstenedion và testosteron (T) gây nam hóa  ở  trẻ  gái, giả  dậy thì sớm  ở  trẻ  trai. Trong khi đó việc thiếu hoàn toàn enzym 21­OH gây giảm aldosteron làm   mất natri qua nước tiểu, giảm khối lượng tuần hoàn (hội chứng mất muối) [35]. 1.5. Lâm sàng bệnh TSTTBS Sự  thiếu hụt enzym 21­ OH dẫn đến sự  thiếu hụt cortisol và/hoặc thiếu  hụt aldosteron cũng như thừa androgen thượng thận. Tùy thuộc vào mức độ thiếu  hụt của 21­ OH mà sự  biểu hiện lâm sàng của TSTTBS được chia thành 3 thể  khác nhau bao gồm:   Thể mất muối      Bệnh nhân thiếu hụt enzym 21­ hydroxylase thể cổ điển sẽ dẫn đến suy giảm   trầm   trọng   khả   năng   hydroxyl   hóa   để   chuyển   progesterone   thành   11­   deoxycorticosteron, do đó không thể tổng hợp đầy đủ aldosteron và cortisol trong  máu.   Ngoài  ra,   các   tiền  chất  steroid  trước   chỗ   tắc   được   tích  lũy tăng  cao  là   progesteron và 17­ OHP có thể hoạt động như là các chất đối kháng trực tiếp các   thụ  thể  hormon chuyển hóa muối và làm tình trạng thiếu aldosteron trầm trọng   hơn [26].        Dấu hiệu xuất hiện sớm là nôn, tiêu chảy dẫn đến mất muối, mất nước và   sụt cân. Nếu không được điều trị, cơn suy thượng thận nhanh chóng nặng lên với  các dấu hiệu mắt trũng, da nổi vân tím, trụy tim mạch và có thể  ngừng tim do  kali máu tăng cao dẫn đến tử vong.       Dấu hiệu nam hóa là do tăng testosteron:             + Ở trẻ gái, ngay khi đẻ xuất hiện âm vật to, có khi to như dương vật, các  môi có thể  dính với nhau nhiều hay ít, lỗ  niệu đạo có thể   ở  ngay dưới âm vật,  làm cho dễ chẩn đoán nhầm với tật lỗ đái thấp. Nếu không được điều trị, biểu   9
  20. hiện nam hóa ngày càng rõ: trẻ  mọc lông mu, lông nách, trứng cá, cơ  bắp phát  triển, lớn nhanh nhưng trẻ  sẽ  lùn  ở  tuổi trưởng thành và đạt chiều cao tối đa  khoảng 140   150 cm, hình dáng đàn ông, vai rộng, hông hẹp, tuyến vú kém phát  triển  kèm theo rối loạn kinh nguyệt [26].          + Ở trẻ trai, biểu hiện giả dậy thì sớm: mọc lông mu, lông nách, mọc trứng   cá, giọng trầm, dương vật to nhanh và cương cứng, nhưng tinh hoàn vẫn nhỏ  tương  ứng với tuổi thực của trẻ. Chiều cao và tuổi xương phát triển nhanh và   mạnh, kết thúc sớm khi trẻ khoảng 8   10 tuổi [26].  Thể nam hóa đơn thuần       Bệnh nhân thiếu hụt enzym 21­ OH mức độ  vừa phải (1 ­ 3%), quá trình  tổng hợp cortisol và aldosteron vẫn xảy ra.        Ở trẻ gái, biểu hiện nam hóa bộ phận sinh dục ngoài (giả lưỡng tính). Do  rối loạn tổng hợp các steroid xảy ra sớm từ giai đoạn bào thai vào tuần thứ  7­ 8  của thai kỳ nên biểu hiện nam hóa thường ngay sau sinh: âm vật to, môi lớn dính  vào nhau, lỗ niệu đạo ở ngay dưới âm vật..., sau đó các biểu hiện nam hóa ngày   càng rõ nếu trẻ không được điều trị sớm.       Ở   trẻ   trai,   thường   ít   có   biểu   hiện   nam   hóa   lúc   được   sinh   ra   (cường  androgen). Cũng như trẻ gái, biểu hiện cường androgen ở trẻ nam diễn ra nhanh   bắt đầu từ 2­ 3 tuổi gồm các dấu hiệu dậy thì sớm như mọc lông mu, lông nách,  sau đó mọc trứng cá và giọng trầm. Dương vật to nhanh, thường cương cứng,   tinh hoàn nhỏ so với tuổi [8], [26].  Thể không cổ điển Đây là thể nhẹ nhất, hoạt độ enzym 21­OH chỉ giảm nhẹ, còn khoảng 20­ 50% so với bình thường và nồng độ  androgen máu tăng nhẹ  nên không đủ  gây   nam hóa ở trẻ gái và dậy thì sớm ở trẻ trai sau sinh. 10
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
13=>1