Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------------

HÀ THỊ THU THỦY

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC --------------------------

HÀ THỊ THU THỦY

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hà Thị Thu Thủy

LỜI CẢM ƠN

- Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, phòng

Đào tạo Sau đại học.

Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên.

- Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS. Nguyễn Trọng Hiếu, ngƣời thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ

bảo, dìu dắt tôi ngày càng trƣởng thành hơn trong suốt quá trình học tập. Hơn tất

cả thầy đã dạy cho tôi phƣơng pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá

mà tôi có đƣợc và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đƣờng tiếp theo.

PGS. TS. Dƣơng Hồng Thái - Trƣởng bộ môn Nội, Phó giám đốc Bệnh

viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên cùng các thầy cô trong bộ môn Nội

đã dạy tôi trong suốt thời gian hoc tập vừa qua, đã cho tôi những ý kiến quý

báu để tôi hoàn thành luận văn này.

Tập thể khoa Nội tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện

cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn

bè, đồng nghiệp trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới

những ngƣời thân trong gia đình tôi, tới: mẹ, chồng, con và em tôi đã thƣờng

xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày 04 tháng 11 năm 2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hà Thị Thu Thuỷ

iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... iv

DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. vii

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. SUY TIM.................................................................................................... 3

1.2. INSULIN VÀ HIỆN TƢỢNG KHÁNG INSULIN................................. 18

1.3. KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM .................................... 20

1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH KHÁNG INSULIN ....................... 25

1.5. NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM .... 29

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31

2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................ 31

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 32

2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 37

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...................................... 37

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......... 38

3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM..............42

3.3. LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN THEO HOMA - IR VỚI MỘT

SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM .. 45

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................ 51

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ..... 55

4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI MỘT SỐ ĐĂC

ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM ............. 58

KẾT LUẬN .................................................................................................... 65

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 68

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

PHỤ LỤC ....................................................................................................... 73

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Dd : Diameter of the left ventricular and diastolic: (Đường kính

thất trái cuối tâm trương)

Ds : Diameter of the left ventricular and systolic: (Đường kính

thất trái cuối tâm thu)

ĐKTP : Đƣờng kính thất phải

EF : Ejection fraction: (Phân số tống máu )

Go : Glucose máu lúc đói

: HOMA Homeostasic Model Assessment: (Nghiệm pháp đánh giá

mẫu nội môi hằng định)

HOMA-IR : Homeostasic Model Assessment Insulin Resistance

(Nghiệm pháp đánh giá kháng Insulin bằng mẫu nội môi hằng

định)

IR : Insulin Resistance (Kháng Insulin)

IL : Interleukin

Io : Insulin máu lúc đói

: NYHA New York Heart Association: (Hiệp hội Tim New York )

QUICKI : Quantitave Inssulin Sensitivity Check Index: (Chỉ số kiểm

tra độ nhậy Insulin định lượng)

TDMP : Tràn dịch màng phổi

Vd : The left ventricular and diastolic volume: (Thể tích thất

trái cuối tâm trương)

Vs : The left ventricular and systolic volume: (Thể tích thất trái

cuối tâm thu)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

WHO : World Health Organization: (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ................................... 38

Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu ........................ 38

Bảng 3.3. Đặc điểm về nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu ................. 39

Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng suy tim của nhóm nghiên cứu ................. 40

Bảng 3.5. Một số đặc điểm điện tim của nhóm nghiên cứu ................................. 40

Bảng 3.6. Một số đặc điểm X quang tim phổi của nhóm nghiên cứu ...................... 41

Bảng 3.7. Một số đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu ........................... 41

Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá, huyết học của nhóm nghiên cứu .... 42

Bảng 3.9. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR của nhóm

nghiên cứu ........................................................................................................ 42

Bảng 3.11. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR ở nhóm

có kháng và không kháng Insulin ............................................................... 43

Bảng 3.12. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo thời gian bị

bệnh của nhóm nghiên cứu .......................................................................... 44

Bảng 3.13. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo NYHA

của nhóm nghiên cứu ..................................................................................... 44

Bảng 3.14. Liên quan giữa kháng Insulin theo nhóm tuổi ở bệnh nhân suy tim

của nhóm nghiên cứu ..................................................................................... 45

Bảng 3.15. Liên quan giữa kháng Insulin theo giới ở bệnh nhân suy tim của

nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 45

Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng Insulin với thời gian bị bệnh suy tim của nhóm

nghiên cứu ........................................................................................................ 46

Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng Insulin với nguyên nhân suy tim của nhóm

nghiên cứu ........................................................................................................ 46

Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA .... 47

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng suy tim ... 47

Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm điện tim ở bệnh

nhân suy ............................................................................................................ 48

Bảng 3.21. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm Xquang tim

phổi ở bệnh nhân suy tim ............................................................................. 48

Bảng 3.22. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm siêu âm tim ở

bệnh nhân suy tim........................................................................................... 49

Bảng 3.23. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm sinh hoá, huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

học ở bệnh nhân suy tim ............................................................................... 49

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.1. Phân độ suy tim theo NYHA ........................................................... 39

Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA -IR với mức độ suy tim theo NYHA .. 50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA - IR với EF ............................. 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thƣờng gặp trên lâm sàng, một

gánh nặng lớn của cộng đồng, tỷ lệ bệnh suy tim ngày càng gia tăng nhanh

chóng. Theo tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) ƣớc

tính có khoảng 5 triệu ngƣời mới mắc suy tim hàng năm trên toàn thế giới và

gánh nặng kinh tế cho chăm sóc điều trị bệnh nhân suy tim cung tiêu tốn

nhiều tỉ đô la Mỹ mỗi năm [10], [18], [19]. Chất lƣợng cuộc sống của bệnh

nhân suy tim thấp hơn bất kỳ bệnh lý nào khác, trong những năm gần đây trên

cơ sơ những hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về tính năng

tác dụng của một số thuốc mới trong điều trị suy tim, ngƣời ta đã thu đƣợc

những kết quả khả quan trong điều trị, cải thiện đáng kể tiên lƣợng và chất

lƣợng cuộc sống của bệnh nhân suy tim. Măc dù vậy suy tim vẫn là một

nguyên nhân gây chết hàng đầu vì bệnh tật [11], [19], [46].

Kháng Insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của Insulin

trên tế bào đích, biểu hiện thông thƣờng bằng gia tăng nồng độ Insulin trong

máu, kháng Insulin đƣợc biết đến đầu tiên là tình trạng gia tăng nhu cầu

Insulin trong bệnh lý Đái tháo đƣờng typ 2. Vài năm trở lại đây kháng Insulin

và suy tim đã đƣợc nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, kết quả đều cho

thấy tỉ lệ kháng Insulin ở nhóm bệnh nhân suy tim cao hơn ở nhóm không có suy

tim và tình trạng suy tim ở nhóm có kháng Insulin phức tạp hơn ở nhóm không

kháng Insulin [7], [15], [48], [49]. Những phát hiện mới từ những nghiên cứu

này cũng đã làm thay đổi quan điểm trong điều trị suy tim, ví dụ trƣớc đây

Metformin có chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim thì nay bằng thực nghiệm lâm

sàng đã cho thấy lợi ích rõ ràng của nó với suy tim [21], [35].

Mặc dù cơ chế suy tim gây kháng Insulin chƣa đƣợc hiểu rõ một cách

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chính xác. Nhƣng thực tế kháng Insulin và suy tim là vòng xoắn bệnh lý tác

động lẫn nhau, khi có suy tim thì tỉ lệ kháng Insulin gia tăng hơn khi không có

suy tim, ngƣợc lại với suy tim có kháng Insulin thì biểu hiện lâm sàng trầm

trọng hơn và các biểu hiện ngoại vi cũng phức tạp hơn suy tim không có

kháng Insulin.

Mối liên quan giữa kháng Insulin và suy tim hiện nay đang là một chủ

đề đƣợc đặc biệt quan tâm. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề

này, ở Việt Nam kháng Insulin mới chỉ đƣợc nghiên cứu ở bệnh nhân đái tháo

đƣờng type 2, bệnh mạch vành, xơ gan, tai biến mạch não…, nhƣng kháng

Insulin ở bệnh nhân suy tim chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều. Từ thực tế đó để

hiểu hơn về tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đê tài: "Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy

tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên" với các mục tiêu sau:

1. Xác định tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại

Bệnh viện A Thái Nguyên theo chỉ số HOMA – IR.

2. Phân tích mối liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Suy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thƣờng gặp trong thực hành và là hậu

quả của nhiều bệnh lý về tim mạch nhƣ các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh

mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hƣởng nhiều đến

tim [18], [19].

1.1.1. Định nghĩa

Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thƣờng về chức năng, tim không

đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ

thể về mặt oxy [3], [37], [41].

1.1.2. Dịch tễ học suy tim

Theo WHO ƣớc tính có khoảng 5 triệu ngƣời mới mắc suy tim hàng năm

trên toàn thế giới và gánh nặng kinh tế cho chăm sóc điều trị bệnh nhân suy

tim cũng tiêu tốn nhiều tỉ đô la Mỹ mỗi năm. Tỷ lệ suy tim và nguyên nhân

gây suy tim rất khác nhau ở các khu vực và các nƣớc. Một thống kê tại Hoa

kỳ, tỷ lệ tử vong hàng năm do suy tim nhiều hơn tất cả các loại ung thƣ cộng

lại. Có 500.000 bệnh nhân mới bị suy tim/ năm. Ƣớc tính có 10 triệu bệnh

nhân suy tim có triệu chứng vào năm 2037 [10], [18], [19]. Tiên lƣợng bệnh

nhân suy tim thƣờng rất nặng, một nửa số bệnh nhân sẽ tử vong sau 5 năm.

Tại Việt Nam chúng ta, chƣa có thống kê trong cộng đồng, nhƣng theo thống

kê trong bệnh viện có tới trên 60% bệnh nhân nội trú trong các khoa tim mạch

bị suy tim các mức độ khác nhau [18].

1.1.3. Sinh lý bệnh

Khi tim hoặc hệ tuần hoàn bị một bệnh lý gì đó làm ảnh hƣởng tới chức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

năng bóp tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể và đại diện là

sự giảm cung lƣợng tim. Khi cung lƣợng tim bị giảm xuống thì cơ thể sẽ phản

ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và của các hệ thống ngoài tim, để cố

duy trì cung lƣợng này cho nhu cầu cơ thể. Nhƣng khi các cơ chế bù trừ này

bị vƣợt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [10], [19].

1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Qua nghiên cứu, ngƣời ta đã thấy rõ đƣợc cung lƣợng tim phụ thuộc vào

4 yếu tố sau [10]:

*Tiền gánh.

Đƣợc đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trƣơng của tâm thất.

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm

trƣơng, trƣớc lúc tâm thất bóp.

Tiền gánh phụ thuộc vào:

- Áp lực đổ đầy thất, tức là lƣợng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.

- Độ giãn của tâm thất, nhƣng ở mức ít quan trọng hơn.

* Sức co bóp cơ tim.

Trƣớc đây bằng thực nghiệm nổi tiếng của mình, Starling đã cho ta hiểu

rõ đƣợc mối tƣơng quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm

thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là:

Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm thất tăng, thì sẽ làm

tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.

Nhƣng đến một lúc nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối thì tâm trƣơng

của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng

tƣơng ứng mà thậm chí còn bị giảm đi.

Qua đây ta có thể hiểu đƣợc vấn đề quan trọng trong suy tim là: áp lực

hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác

nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhƣng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy

tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm.

*Hậu gánh

Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất.

Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng lớn. Nếu sức cản cao sẽ làm

tăng công của tim cũng nhƣ tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm

giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lƣu lƣợng tim.

* Tần số tim

Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho

tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì đƣợc cung lƣợng tim.

Nhƣng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng cao,

công của cơ tim cũng phải tăng cao và nhƣ vậy sẽ làm cho tim càng suy yếu

đi một cách nhanh chóng [10], [19].

1.1.3.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim

* Cơ chế bù trừ tại tim

- Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh

quá tăng áp lực cuối tâm trƣơng của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo

dài các sợi cơ tim và theo luật Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ

tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.

- Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các

thành tim, nhất là trong các trƣờng hợp tăng áp lực trong các buồng tim.

Viêc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng

tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu,

do đó cơ tim phải bù lại bằng tăng bề dày lên.

- Sự thoái hoá và chết tế bào cơ tim theo chƣơng trình. Khi suy tim, các tế

bào cơ tim thƣờng có xu hƣớng kết thúc vòng đời sớm hơn, quá trình chết theo

chƣơng trình diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ tim theo xu hƣớng xấu.

Qúa trình tái cấu trúc này chủ yếu là làm tim dầy và giãn ra (tăng thể tích khối cơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tim) nhằm thích nghi với điều kiện mới (luật Starling và Laplace).

* Hoạt hoá hệ thần kinh thể dịch

- Hệ thần kinh giao cảm đƣợc kích thích:

Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm đƣợc kích thích, lƣợng

Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch đƣợc tiết ra

nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim.

Bằng ba cơ chế thích ứng này, cung lƣợng tim sẽ đƣợc điều chỉnh lại gần

với mức bình thƣờng. Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ có thể giải quyết

trong một chừng mực nào đó mà thôi. Thực vậy, nếu tâm thất đã giãn đến

mức tối đa và dự trữ co cơ bị giảm thì luật Starling sẽ trở nên rất ít hiệu lực.

Cũng tƣơng tự nhƣ vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công của tim. Hệ

thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm

thụ bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với Catecholamin.

- Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh ngoại vi: Cƣờng giao cảm sẽ

làm co mạch ngoại vi ở da, thận, và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng

và ở các cơ nhằm thích nghi để ƣu tiên máu cho các cơ quan trọng yếu.

- Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cƣờng hoạt hoá hệ thần

kinh giao cảm và giảm tƣới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ

Renin trong máu. Renin sẽ hoạt hoá Angiotensinogen và các phản ứng tiếp

theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là một chất co

mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải

phóng Nor - adrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và

Adrenalin từ tuỷ thƣợng thận.

Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thƣợng thận tiết ra

Aldosteron, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri và nƣớc ở ống thận [28].

- Hệ Arginin- Vasopressin:

Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dƣới đồi - tuyến yên đƣợc

kích thích để tiết ra Arginin – Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nƣớc ở ống thận.

Cả 3 hệ thống này đều nhằm mục đích duy trì cung lƣợng tim, nhƣng lâu

ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nƣớc và Natri, tăng

công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “vòng luẩn quẩn” bệnh lý và

làm cho suy tim ngày một nặng hơn.

- ANP và BNP: ANP và BNP là những chất nội tiết peptid đƣợc bài tiết

ra khi có sự kích thích do sự căng/ giãn của tâm thất và tâm nhĩ dƣới gánh

nặng thể tích hoặc áp lực. ANP và BNP là những chất có tác dụng gây giãn

mạch và tăng bài tiết natri, một cơ chế điều hoà có lợi trong suy tim. Tuy vậy

cơ chế điều hoà này yếu và ít có tác dụng một khi suy tim xảy ra. Trong thực

tế lâm sàng BNP và các chất biến thể của nó (ví dụ NT – BNP; NT -

proBNP...) là những maker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng nhƣ

tiên lƣợng bệnh nhân suy tim [40].

Ngoài ra trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú

hay toàn bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với Bradykinin, các

Prostanglandin (PGI 2, PGE 2) và chất giãn mạch NO cũng tăng tiết. Các yếu

tố này đóng vai trò khiêm tốn trong quá trình suy tim.

1.1.3.3. Hậu quả của suy tim

Khi các cơ chế bù trừ nói trên trong giai đoan đầu bị vƣợt qua ngƣỡng có

thể thì sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả nhƣ sau:

* Giảm cung lượng tim

Khi cung lƣợng tim giảm đi sẽ làm:

- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức

ngoại vi.

- Có sự phân phối lại lƣu lƣơng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lƣu

lƣợng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để

ƣu tiên máu cho não và động mạch vành.

Nếu cung lƣợng tim rất thấp thì lƣu lƣợng nƣớc tiểu đƣợc lọc ra khỏi ống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

thận sẽ rất ít và có thể có biểu hiện thiểu niệu.

* Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi.

- Suy tim phải:

Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi

từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho: Tĩnh mạch cổ nổi,

gan to, phù, tím tái…

- Suy tim trái:

Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái, rồi tiếp

đến tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở các

mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang giảm xuống, sự trao đổi

oxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch

phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang – mao mạch phổi

và huyết tƣơng sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện tƣợng phù phổi

[19].

1.1.3.4. Phân loại và nguyên nhân gây suy tim

a. Phân loại suy tim

Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở:

- Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ.

- Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp, suy tim mạn tính.

- Lƣu lƣợng tim: Suy tim giảm lƣu lƣợng và suy tim tăng lƣu lƣợng.

- Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh.

Tuy nhiên trên lâm sàng ngƣời ta thƣơng hay chia ra ba loại sau: Suy tim

trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.

b. Nguyên nhân suy tim

* Suy tim trái:

- Tăng huyết áp động mạch:

Là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính tăng huyết áp

đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Một số bệnh van tim:

+ Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp với nhau.

+ Hở van hai lá

- Các tổn thương cơ tim:

+ Nhồi máu cơ tim

+ Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn

+ Các bệnh cơ tim

- Một số rối loạn nhịp:

+ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cuồng

động nhĩ.

+ Cơn nhịp nhanh thất

+ Block nhĩ thất hoàn toàn

- Một số bệnh tim bẩm sinh:

+ Hẹp eo động mạch chủ

+ Còn ống động mạch

+ Ông nhĩ thất chung ...

* Suy tim phải:

- Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:

+ Các bệnh phổi mạn tính

+ Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh của tâm phế cấp

+ Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát

+ Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác

- Các nguyên nhân về tim mạch:

+ Hẹp van hai lá là nguyên nhân thƣờng gặp nhất

+ Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot.

Một số bệnh tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái - phải đến giai đoạn muộn

sẽ có biến chứng của tăng áp động mạch phổi và gây suy tim phải.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thƣơng nặng ở van ba lá.

+ Một số nguyên nhân ít gặp: U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang

Valsalva vào các buồng tim bên phải…

* Suy tim toàn bộ:

- Thƣờng gặp nhất là những trƣờng hợp suy tim trái tiến triển nhanh

thành suy tim toàn bộ.

- Các bệnh cơ tim giãn

- Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim

- Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim

toàn bộ với “lƣu lƣợng tăng”.

- Cƣờng giáp trạng

- Thiếu Vitamin B1

- Thiếu máu nặng

- Dò động – tĩnh mạch

* Phân loại nguyên nhân suy tim theo một số định nghĩa khác

- Suy tim tâm thu:

+ Bệnh động mạch vành

+ Đái tháo đƣờng

+ Tăng huyết áp

+ Bệnh van tim (hẹp hoặc hở van)

+ Rối loạn nhịp tim

+ Viêm, nhiễm trùng

+ Bệnh lý màng ngoài tim

+ Bệnh tim bẩm sinh

+ Thuốc, hoá chất

+ Bệnh cơ tim tiên phát

+ Nguyên nhân hiếm gặp (rối loạn chức năng nội tiết, bệnh khớp, tình

trạng thần kinh cơ).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Suy tim tâm trƣơng:

+ Bệnh động mạch vành

+ Đái tháo đƣờng

+ Tăng huyết áp

+ Bệnh van tim (hẹp hoặc hở)

+ Bệnh cơ tim phì đại

+ Bệnh cơ tim hạn chế

+ Viêm màng tim co thắt

- Các nguyên nhân gây suy tim cấp thƣờng gặp:

+ Hở van tim (hai lá hoặc động mạch chủ) cấp

+ Nhồi máu cơ tim

+ Viêm cơ tim

+ Rối loạn nhịp

+ Thuốc (ví dụ cocain, quá liều chẹn kênh calci, hoặc chen beta giao cảm)

+ Sốc nhiễm trùng

- Nguyên nhân gây suy tim tăng cung lƣợng:

+ Thiếu máu

+ Rò động tĩnh mạch

+ Cƣờng giáp trạng

+ Bệnh tim Beriberi

+ Bệnh xƣơng Paget

+ Hội chứng Albright

+ Đa u tuỷ xƣơng

+ Thai nghén

+ Viêm cầu thận cấp

+ Bệnh đa hồng cầu

+ Hội chứng Carcinoid

- Các yếu tố thuận lợi, làm nặng suy tim

Trên cơ sở một bệnh lý tim mạch, một số nguyên nhân làm khởi phát,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tăng nặng hoặc thúc đẩy suy tim nhanh hơn nhƣ: Thiếu máu, nhiễm trùng,

dùng các thuốc (hoá trị liệu, NSAIDs...) rối loạn nhịp tim, trên cở sở bệnh tim

lại có thêm bệnh động mạch vành [19].

1.1.4. Triệu chứng suy tim

1.1.4.1. Suy tim trái

* Triệu chứng cơ năng:

Khó thở là triệu chứng hay gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức,

về sau xảy ra thƣờng xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thƣờng phải

ngồi dậy để thở. Diễn biến và mức độ cũng rất khác nhau: có khi khó thở dần

dần, nhƣng nhiều khi đến đột ngột, dữ dội nhƣ cơn hen tim hay phù phổi cấp.

Ho: có thể xảy ra ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thƣờng là ho

khan nhƣng cũng có thể ho có đờm lẫn ít máu.

Cảm giác đau ngực, nặng ngực hoặc đánh trống ngực: tình trạng này

cũng khá thƣờng gặp trong suy tim, có thể bệnh nhân đã có bệnh động mạch

vành hoặc do suy giảm tƣới mau cơ tim và tăng áp lực buồng tim trong suy

tim dẫn đến thiếu máu cơ tim thứ phát. Bệnh nhân cũng thƣờng có cảm giác

hồi hộp đánh trống ngực do nhịp tim nhanh phản ứng trong suy tim hoặc các

rối loạn nhịp xuất hiện.

Cảm giác yếu, chóng mặt, chân tay nặng rã rời do giảm cung lƣợng tim.

Đi tiểu về đêm và tiểu ít.

Các triệu chứng thần kinh thƣờng gặp khi suy tim nặng lên: chóng mặt,

giảm trí nhớ, đau đầu, mất ngủ...

* Triệu chứng thực thể:

+ Khám tim:

- Nhìn sờ thấy mỏm tim lệch trái.

- Nghe tim: ngoài các triệu chứng của một số bệnh van tim gây suy tim

trái, các dấu hiệu thƣờng gặp là:

Nhịp tim nhanh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi.

Cũng thƣờng nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van hai lá

do buồng thất trái giãn to.

+ Khám phổi: Thƣờng thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi.

+ Đo huyết áp: Trong đa số trƣờng hợp huyết áp tối đa thƣờng giảm,

huyết áp tối thiểu lại bình thƣờng nên số huyết áp chênh lệch thƣờng nhỏ đi.

* Các xét nghiệm chẩn đoán:

- Xét nghiệm máu:

- Các xét nghiệm máu cơ bản giúp đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân.

- Xét nghiệm BNP và các dẫn xuất: Khi suy tim, việc căng các thành

tim dẫn đến sản xuất nhiều pro - BNP và sau đó chuyển hoá ra NT -

proBNP và BNP, có thể làm các xét nghiệm đánh giá BNP hoặc NT -

proBNP. Tuy vậy, NT - proBNP có độ bền vững hơn BNP. Trong suy tim,

các dẫn xuất này xuất hiện khá sớm, đôi khi trƣớc cả các triệu chứng lâm

sàng và khá nhạy. Giá trị của BNP thay đổi theo tuổi. Vai trò của xét

nghiệm các BNP ngày càng đƣợc coi trọng và có nhiều ứng dụng trong lâm

sàng giúp sàng lọc bệnh nhân sớm; chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khó thở

cấp; theo dõi điều trị suy tim; giúp tiên lƣợng bệnh [19].

* X quang:

Tim to ra nhất là buồng tim trái.

* Điện tâm đồ:

Thƣờng thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim trái nhƣ: dầy nhĩ trái,

dầy thất trái, trục trái.

* Siêu âm tim:

Là một thăm dò rất quan trọng, thƣờng thấy kích thƣớc các buồng tim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trái giãn to, đánh giá chức năng tâm thu và tâm trƣơng thất trái, áp lực các

buồng tim, áp lực động mạch phổi,... cũng nhƣ giúp khẳng định một số

nguyên nhân gây suy tim trái nhƣ bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh.

* Thăm dò huyết động:

1.1.4.2. Suy tim phải

* Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: ít hoặc nhiều, nhƣng khó thở thƣờng xuyên, tăng dần và

không có cơn kịch phát nhƣ suy tim trái.

- Ngoài ra bệnh nhân có cảm giác tức nặng vùng gan do gan to và đau.

- Cảm giác phù.

- Đái ít.

- Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt.

* Triệu chứng thực thể:

- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên nhƣ: gan to, bờ tù, ấn tức;

tĩnh mạch cổ nổi và dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dƣơng tính; tím da và

niêm mạc; phù; đái ít.

* Khám tim mạch:

- Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer

- Ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim trái còn phát hiện

các triệu chứng sau:

+ Nhịp tim thƣờng nhanh đôi khi thấy tiếng ngựa phi phải

+ Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm hoặc vùng mũi

ức do hở ba lá cơ năng. Tiếng thổi này rõ hơn khi hít vào (dấu hiệu Rivero –

Carvalho).

+ Huyết áp động mạch tối đa bình thƣờng, nhƣng huyết áp tối thiểu tăng lên.

* Các xét nghiệm chẩn đoán:

- Xét nghiệm máu nhƣ trong suy tim trái. Lƣu ý khi suy tim phải đơn

thuần do nguyên nhân hô hấp thì nồng độ BNP chỉ tăng khiêm tốn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- X quang:

Trên phim thẳng:

+ Cung nhĩ phải giãn.

+ Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái do tâm thất phải giãn.

+ Cung động mạch phổi cũng giãn to.

+ Phổi mờ nhiều do ứ máu.

Trên phim nghiêng trái: Thất phải to làm cho khoảng sáng sau xƣơng

ức hẹp lại.

- Điện tâm đồ: Thƣờng thấy dầy nhĩ phải, dầy thất phải, trục phải.

- Siêu âm tim.

Chủ yếu thấy kích thƣớc thất phải giãn to. Trong nhiều trƣờng hợp có

thể thấy các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi [19].

1.1.4.3. Suy tim toàn bộ

- Thƣờng là bệnh cảnh suy tim phải nặng.

- Bệnh nhân khó thở thƣờng xuyên, phù toàn thân.

- Tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.

- Gan to nhiều.

- Thƣờng có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trƣớng.

- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng làm cho huyêt áp trở nên kẹt.

- Xquang: tim to toàn bộ.

- Điện tâm đồ có thể có biểu hiện dày hai thất [19].

1.1.5. Chẩn đoán suy tim

Để chẩn đoán suy tim, có một số tiêu chuẩn đƣợc đặt ra, trong đó các

yếu tố quan trọng nhƣ hỏi bệnh và thăm khám kỹ lâm sàng, các xét nghiệm

cân lâm sàng, điện tâm đồ, xquang, siêu âm tim.

Trong thực tế, có hai hệ thống tiêu chuẩn đƣợc ứng dụng rộng rãi đó

là: tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn của Hội tim mạch châu Âu. Tiêu

chuẩn của Framingham thƣờng ứng dụng trong điều tra cộng đồng. Tiêu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chuẩn ESC có giá trị thực tiễn lâm sàng [19].

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [19].

- Tiêu chuẩn chính:

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

Giảm 4-5 kg/ trong 5 ngày điều trị suy tim

Tĩnh mạch cổ nổi

Ran ở phổi

Bóng tim to

Phù phổi cấp

Tiếng T3

Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H2O

Thời gian tuần hoàn > 25 giây

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ ( +)

- Tiêu chuẩn phụ:

Phù cổ chân

Ho về đêm

Khó thở khi gắng sức

Gan to

Tràn dịch màng phổi

Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

Tim nhanh (> 120 lần/ phút)

- Chẩn đoán xác định suy tim:

Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội tim mạch châu Âu ESC 2008 [26]

Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:

Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt

mỏi, phù...), và

Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi,

tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), và

Có bằng chứng khách quan của tổn thƣơng cấu trúc tim, chức năng tim khi nghỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thƣờng trên siêu âm tim, tăng BNP).

1.1.6. Đánh giá mức độ suy tim

Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhƣng trên y văn thế giới

ngƣời ta hay dùng cách phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch học New

York viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các

triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.

- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.

Độ Biểu hiện

I Bệnh nhân có bệnh tim mạch nhƣng không có triệu chứng cơ năng

nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nhƣ bình thƣờng.

II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh

nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn

chế nhiều các hoạt động thể lực.

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên, kể cả lúc

bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

- Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) [30].

Giai đoạn Đặc điểm

A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhƣng chƣa có các

bệnh lý tổn thƣơng cấu trúc tim.

B Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hƣởng cấu trúc tim nhƣng

chƣa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim.

C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu

chứng và có liên quan bệnh gây tổn thƣơng cấu trúc tim.

D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đặc hiệu.

1.2. Insulin và hiện tƣợng kháng insulin

1.2.1. Sinh tổng hợp và cấu trúc của Insulin

Insulin là hormon chính chịu trách nhiệm trong chuyển hoá glucose, nó

đƣợc tổng hợp từ tế bào β của tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy.

Tế bào β chủ yếu có ở phần trƣớc đầu, thân và đuôi tụy (70 – 80%), phần

sau đuôi tụy chỉ có 15 -20 %. Các tế bào β nằm ở trung tâm của đảo tụy, dòng

máu chảy từ trung tâm mang theo hàm lƣợng Insulin cao ra ngoại vi sẽ ức chế

các tế bào α bài tiết glucagon [2].

Ở ngƣời, gen điều hoà bài tiết Insulin nằm trên cánh tay ngắn của nhiễm sắc

thể thứ 11. Quá trình sinh tổng hợp Insulin có thể tóm tắt qua các bƣớc sau:

- Đầu tiên ở ribosom tổng hợp chất preproinsulin, một polypeptid có

đoạn gồm 23 acid amin ở đầu N - tận, có trọng lƣợng phân tử khoảng 11500.

Chuỗi này có tác dụng nhƣ một chuỗi tín hiệu, giúp protein đƣợc tổng hợp bởi

Polyribosome.

- Chất preproinsulin đƣợc chuyển đến lƣới nội nguyên sinh và chuyển

thành proinsulin có trọng lƣợng phân tử khoảng 9000.

- Tiếp đó, phần lớn proinsulin đƣợc chuyển đến bộ Golgi, ở đó xảy ra quá

trình cắt chuỗi peptid nối gồm 31 acid amin, tức C - peptid. Sự tạo thành

Insulin từ proinsulin tiếp tục ở nang bài tiết. Dƣới tác dụng của ion Ca++, các

nang bài tiết đƣợc chuyển đến sát tế bào. Nhƣ vậy preproinsulin và proinsulin

không hoạt động và là những tiền thân của Insulin hoạt động. Có khoảng 1/6

sản phẩm đƣợc bài tiết dƣới dạng proinsulin. Ở trong máu Insulin chủ yếu ở

dƣới dạng tự do phần nhỏ ở dạng kết hợp với protein kiềm, dạng tự do là dạng

hoạt động còn dạng kết hợp và proinsulin là dạng không hoạt động. Do đó

một số trƣờng hợp dạng kết hợp của Insulin có nồng độ bình thƣờng, nhƣng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

dạng Insulin tự do giảm vẫn gây nên bệnh đái tháo đƣờng [14].

- Cơ chế kích thích tổng hợp Insulin.

Nhiều yêú tố tham gia vào sự tổng hợp Insulin, quá trình tổng hợp Insulin

chậm hơn so với quá trình đẩy những hạt bài tiết Insulin ra ngoài tế bào.

Glucagon từ tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans kết hợp với những thụ thể

màng của tế bào bêta, những thụ thể này (sau khi kết hợp với hormon) hoạt

hoá protein G, protein G đƣợc hoạt hoá, hoạt hoá hệ thống adenylat –cyclase

(AC), tạo ra AMP vòng (AMPc). Những yếu tố peptid khác bài tiết bởi ruột,

cũng tới và kết hợp với thụ thể màng tế bào bêta của đảo tụy, hoạt hoá hệ

AMPc. Những yếu tố trên cấu thành một “trục ruột - tụy”, từ ruột tới tiểu đảo

Langerhans có thể điều chỉnh sự bài tiết của Insulin theo nhu cầu tăng lên bởi

sự tiêu hoá. Cholecystokinin tạo thành bởi tế bào tá tràng hoạt hoá sự tổng

hợp và bài tiết Insulin [15], [16].

Những yếu tố trên hoạt hoá adenylat - cyclase và hoạt hoá protein –

kinase A của tế bào bêta. Nhiều protein đƣợc phosphoryl hoá bởi kinase trên

có thể một số yếu tố phiên mã nhƣ HNF - 1 đƣợc phosphoryl hoá, tới nhân, ở

đó yếu tố phiên mã kết hợp với các trình tự đặc hiệu của AND, có thể hoạt

hoá sự phiên mã của gen Insulin [15], [1].

1.2.2. Tiết Insulin

Tuyến tụy của ngƣời bình thƣờng tiết khoảng 40 – 50 đơn vị Insulin mỗi

ngày. Nồng độ Insulin nền trong máu lúc đói ở ngƣời trung bình là 10 UI /ml.

Ở ngƣời bình thƣờng Insulin huyết tƣơng ít khi tăng tới 100UI/ml sau bữa ăn

thông thƣờng. Nồng độ Insulin ở máu ngoại vi bắt đầu tăng và đạt đỉnh cao

sau 30 -45 phút sau đó giảm nhanh cùng với giảm nồng độ glucose huyết

tƣơng sau khi ăn và nồng độ glucose sẽ trở về giá trị ban đầu sau 90 – 120 phút

[1], [15].

1.2.3. Hiện tượng kháng Insulin

Kháng Insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của Insulin trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tế bào đích, biểu hiện thông thuờng bằng gia tăng nồng độ Insulin trong máu.

Có thể nói cách khác kháng Insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp

ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng Insulin máu. Một trong những

tác dụng chính của Insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì bất thƣờng về tác

dụng của Insulin sẽ đƣa đến một số biểu hiện lâm sàng. Insulin từ tế bào bêta

lƣu hành trong máu tác dụng lên tế bào đích, các biến cố xảy ra ở bất cứ khâu

nào cũng sẽ ảnh hƣởng tác dụng của hormon này [1], [2], [15], [28], [47].

1.3. Kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

Kháng Insulin máu xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc

bản thân các tế bào này chống lại tác dụng của Insulin. Kháng Insulin đƣợc

xem là một giai đoạn trong quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn này

thƣờng kết hợp với các rối loạn khác. Kháng Insulin dẫn đến tăng glucose

máu, tăng Insulin máu và một số rối loạn chuyển hoá khác. Sự suy giảm hoạt

động của Insulin nội sinh có thể xảy ra ở các khâu: giảm độ nhạy của Insulin,

giảm đáp ứng trong bài tiết Insulin và cuối cùng vừa giảm độ nhạy vừa giảm

tiết [15], [45].

Có một điều vẫn chƣa đƣợc rõ ràng về yếu tố nào thực sự làm xuất hiện

hệ thống kháng Insulin - không dung nạp glucose trong suy tim và một điều

kiện có thể dẫn đến những điều kiện khác nhƣ thế nào? Nghiên cứu gần đây

cho thấy các mô mỡ có thể làm giải phóng một lƣợng lớn các cytokine và hóa

chất trung gian có hoạt tính sinh học, điều đó có ảnh hƣởng rất nhiều đến

quan điểm về cơ chế bệnh sinh của kháng Insulin và bệnh suy tim, các hóa

chất trung gian này có thể cung cấp sự liên quan giữa kháng Insulin và suy

tim. Hơn nữa, sự xuất hiện thay đổi chuyển hóa trong cơ tim là hậu quả của

việc tự kháng Insulin và nó cũng có thể là cơ chế bệnh lý chính làm suy tim

phát triển, điều đó chỉ ra rằng những quá trình này có mối liên quan chặt chẽ

với những phát hiện trƣớc kia mà nhiều nghiên cứu đã mô tả [20], [21], [25].

Vai trò cho chất đối kháng Resistin: Có một bằng chứng ngày càng phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

triển đó là mô mỡ là mô có hoạt tính sinh học, nó tiết ra các phân tử sinh học

có hoạt tính nhƣ interferon - γ, interleukin - 6, yếu tố hoại tử u, protein phản

ứng C và adiponectin (là một protein đƣợc mã hóa bởi gene ADIPOQ, nó liên

quan đến việc điều hòa lƣợng đƣờng cũng nhƣ giáng hóa các acid béo). Các

chất tiết có vai trò quan trọng trong sự phát triển trạng thái viêm nhiễm nói

chung, các chất tiết này có thể ảnh hƣởng đến kháng Insulin và làm tăng nguy

cơ bị các bệnh tim mạch. Ví dụ nhƣ một mô mỡ có nguồn gốc là hóa chất

trung gian có thể cho thấy mối liên quan giữa suy tim tiến triển và kháng

Insulin là chất đối kháng Resistin – có bản chất là polypeptide trọng lƣợng

phân tử 12,5kDa, nó đƣợc phát hiện đầu tiên ở mô mỡ, nhƣng ngày nay nó

đƣợc biết đến là đƣợc tạo ra từ nhiều loại tế bào khác nhau trong đó có đại

thực bào. Resistin cho thấy làm suy giảm dung nạp glucose và hoạt hóa

Insulin khi nghiên cứu in invo ở chuột. Hơn thế nữa, tái tổ hợp protein resistin

đã cho thấy làm suy giảm hoạt tính Insulin ở chuột bình thƣờng và suy giảm

miễn dịch trung hòa của resistin đã đƣợc chứng minh khi hoạt hóa Insulin ở

chuột với chế độ ăn gây béo phì. Insulin sẽ gắn với thụ thể Insulin, thụ thể

tyrosin kinase dẫn đến tự phosphoryl hóa hoạt hóa thụ thể với việc gắn tiếp

theo của thụ thể cơ chất 1 của Insulin. Điều này cho phép thụ thể Insulin cơ

chất 1 hoạt hóa nhiều tín hiệu downstream trong con đƣờng hoạt hóa, bao

gồm PI3K/Akt và Erk mitogen hoạt hóa prokinase trong con đƣờng hoạt hóa

– chất đóng vai trò quan trọng trong các tế bào tín hiệu cơ tim bao gồm sự

điều hòa của giãn rộng tim, chết theo chu trình, và điều hòa cơ chất sử dụng

và chuyển hóa. Resistin cho thấy là chất kháng Insulin trung gian, nó tham gia

vào ức chế Insulin gây ra phosphoryl hóa Akt và ức chế thụ thể cơ chất 1 của

Insulin tín hiệu trong con đƣờng hoạt hóa [35], [38].

Số liệu từ nghiên cứu Framingham gợi ý rằng khi tăng lƣợng resistin lƣu

hành trong máu là dự báo độc lập của tỷ lệ mắc suy tim (4,01, 95% CI: 1,52

đến 10,57). Tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu sức khỏe ABC, resistin là dự báo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

độc lập của tỷ lệ mắc suy tim (HR, 1,15 với 10,0 ng/mL, 95% CI: 1,05 đến

1,27). Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng lƣợng resistin huyết thanh đƣợc liên quan

với mức độ suy tim và là yếu tố dự báo tỷ lệ chết tƣơng lai cũng nhƣ tỷ lệ chết

do tim mạch và tái nhập viện [42].

Resistin có thể không chỉ là dấu hiệu suy tim tiến triển, nó còn đóng

vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của suy tim tiến triển.

Adenovirus - tăng cƣờng biểu lộ trung gian của resistin ở cơ tim chuột sơ

sinh cho thấy có mối liên quan với sự đáp ứng giãn nở tế bào đƣợc mô tả

bởi sự hoạt hóa của mitogen - hoạt hóa protein kinase, ERK1/2 và p38,

đồng thời làm tăng sự phosphoryl hóa Ser - 636 thụ thể cơ chất 1của

Insulin. Hơn nữa sự tăng biểu lộ của resistin ở cơ tim ngƣời lớn gây ra sự

giảm sút của co cứng và giảm mảng vữa canxi tạm thời [42].

Kháng Insulin, cơ chất chuyển hóa cơ tim, và chức năng cơ tim: Insulin

đóng một vai trò quan trọng trong điều hòa chức năng cơ tim thông qua điều hòa

chuyển hóa cơ tim và sự kết hợp chuyển hóa glucose và acid béo. Dƣới điều kiện

sinh lý, glucose là chuyển hóa glucid chính bởi cơ tim. Glucose đƣợc chuyển vào

tế bào cơ tim bởi 2 hệ thống vận chuyển qua màng tế bào: hệ thống vận chuyển

cơ bản GLUT-1 và GLUT- 4, là hệ thống vận chuyển chủ yếu vào cơ tim. Sự

hoạt hóa thụ thể Insulin dẫn đến sự dịch chuyển vị trí màng của túi bao gồm các

chất vận chuyển GLUT- 4 làm gia tăng bơm glucose vào trong tế bào. Glucose

đƣợc bẻ gẫy bởi hàng loạt các phản ứng phân hủy glucose để tạo ra pyruvat.

Men chính làm giới hạn tỷ lệ phân hủy glucose là phosphofructokinase - 1, đƣợc

điều hòa bởi Insulin và xúc tác cho việc biến đổi fructose 6 - phosphate thành

fructose1,6 - biphosphate. Sau khi phân hủy glucose, pyruvate đƣợc vận chuyển

vào trong ty thể và khử gốc carboxyl tạo ra acetyl - CoA sau đó xâm nhập vào

vòng tricarboxylic acid tạo ra ATP và NADH (và FADH2), xâm nhập chuỗi vận

chuyển điện tử, do vậy sản xuất nhiều phân tử ATP. Insulin cũng đóng vai trò

trung tâm trong điều hòa chuyển hóa acid béo. Acid béo có đƣợc từ sự gắn

albumin với acid béo hoặc với lipoprotein, khử hydro để giải phóng ra acid béo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

bởi men lipoprotein lipase trên bề mặt của cơ tim [38].

Vị trí kháng Insulin tồn tại ở cả tim và các mô ngoại vi. Hình thức kháng

Insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô

ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Kháng Insulin

đƣợc đề cập đến trong nhiều rối loạn chuyển hoá bao gồm rối loạn Insulin và

rối loạn chuyển hoá glucose, làm ảnh hƣởng đến việc cung cấp năng lƣợng

cũng nhƣ lƣu lƣợng máu đối với cơ tim. Suy tim mạn là hội chứng phức tạp

với sự tiên lƣợng nặng. Kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim mạn có thể góp

phần làm suy giảm cả chức năng cơ tim và đặc tính lâm sàng ngoại vi, sự suy

giảm này xuất hiện mỗi lần suy tim hình thành [16], [33], [38], [45].

Mối liên quan giữa tăng glucose máu và suy tim đã đƣợc phát hiện từ hơn

1 thế kỷ trƣớc. Gần đây, bằng chứng nghiên cứu dịch tễ học nhƣ nghiên cứu

Framingham đã gợi ý rằng sự hiện diện của bệnh tiểu đƣờng là yếu tố nguy cơ

độc lập đối với suy tim; đối với những đối tƣợng trung niên bị bệnh đái tháo

đƣờng, nguy cơ suy tim sẽ cao gấp 2 lần ở nam và 5 lần ở nữ khi so sánh với

những đối tƣợng không mắc bệnh đái tháo đƣờng. Tƣơng tự nhƣ vậy, nghiên

cứu của Reykjavik cho thấy rằng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đƣờng có nguy cơ

bị suy tim cao hơn 2,8 lần so với nhóm không mắc bệnh đái tháo đƣờng [23], [35].

Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở bệnh nhân suy tim cao hơn khác biệt từ 4 -

7% so với tỷ lệ quan sát chung quần thể. Hội điều tra suy tim ở châu Âu chỉ ra

rằng có đến 33% bệnh nhân điều trị trong bệnh viện bị đái tháo đƣờng có suy

tim, tuy nhiên số liệu từ hơn 100 nghìn bệnh nhân tuân thủ đăng ký khám

bệnh cho thấy tỷ lệ đó còn cao hơn (44%) [24].

Sự bất thƣờng về điều hoà glucose trong suy tim không chỉ giới hạn với

bệnh nhân bị bệnh đái tháo đƣờng mà gần đây số liệu đã gợi ý rằng sự suy

giảm dung nạp glucose và kháng Insulin đã đƣợc lan rộng ở những bệnh nhân

suy tim không bị bệnh tiểu đƣờng. Sự rối loạn điều hoà glucose cho thấy mối

tƣơng quan với suy tim nặng và cho thấy nó là yếu tố nguy cơ độc lập của các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

kết quả đối kháng [39], [45], [50].

Những nhân tố chính dẫn đến sự phát triển của kháng Insulin là căng thẳng,

tăng đƣờng huyết, tăng lipid máu, rối loạn bài tiết Cytokine và rối loạn hệ thống

renin - angiotensin II, aldosterone và hệ thống thần kinh giao cảm. Ảnh hƣởng

của việc kháng Insulin ở tim trầm trọng thêm bởi sự thay đổi trong chuyển hoá,

nội tiết và Cytokine do kháng Insulin xảy ra trên toàn bộ cơ thể [36].

Do vậy, hiểu đƣợc cơ chế phân tử liên quan đến kháng Insulin ở bệnh

nhân suy tim có thể giúp điều chế các loại thuốc mới dựa trên những cơ chế

hiệu quả hơn để cải thiện cơ tim và sự kháng Insulin xẩy ra trên toàn bộ cơ thể.

Có mối liên hệ lớn giữa kháng Insulin và suy tim. Kháng Insulin dự đoán

sự phát triển của bệnh suy tim trong một vài nghiên cứu lâm sàng. Mặc dù

mối liên hệ giữa kháng Insulin tới suy tim có thể ảnh hƣởng tới những bệnh

nhƣ tăng huyết áp, bệnh mạch vành, phát hiện bệnh suy tim còn liên quan đến

bệnh tiểu đƣờng trong trƣờng hợp không mắc bệnh mạch vành và tăng huyết

áp và liên quan đến bệnh béo phì trong trƣờng hợp không mắc bệnh tiểu

đƣờng, cao huyết áp và bệnh mạch vành làm tăng giả thuyết kháng Insulin là

nguyên nhân duy nhất ảnh hƣởng sâu sắc tới chức năng tim [22], [25], [51].

Mối liên hệ giữa kháng Insulin và rối loạn chức năng tim tìm thấy trong

sự phát triển của kháng Insulin bởi cả yếu tố di truyền và môi trƣờng. Phát

hiện suy tim cũng dự đoán sự phát triển của kháng Insulin và nguy cơ mắc

bệnh tiểu đƣờng typ 2 là cao 18 - 22% mỗi 10 năm hơn trong điều trị cao

huyết áp. 28% các bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh suy tim là những ngƣời mắc

bệnh đái tháo đƣờng trên 3 năm và trong rất nhiều bài phân tích suy tim

xung huyết dự đoán khả năng mắc bệnh tiểu đƣờng typ 2. Bệnh nhân suy

tim có thể mắc cả kháng Insulin ở tim cũng nhƣ kháng Insulin trên toàn bộ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cơ thể [20], [21], [31].

1.4. Các phƣơng pháp xác định kháng insulin

Nhiều phƣơng pháp đƣợc dùng để xác định sự kháng Insulin. Mỗi

phƣơng pháp đều có những ƣu điểm và hạn chế riêng. Ngƣời ta chia phƣơng

pháp đánh giá sự kháng Insulin ra làm 3 nhóm:

Các kỹ thuật trong trạng thái tĩnh (Steady – state): Truyền tĩnh mạch

Insulin liên tục có kèm theo hoặc không kèm theo glucose cho tới khi đạt

đƣợc nồng độ glucose huyết tƣơng gần hằng định.

Các phƣơng pháp động học (Dynamic): Sử dụng một lƣợng lớn Insulin

tĩnh mạch hoặc glucose uống hoặc tĩnh mạnh, cho phép hấp thụ glucose đƣợc

chuyển hoá từ những biến đổi trong nồng độ glucose huyết tƣơng.

Các phƣơng pháp trong trạng thái cơ bản (basal –state): Tính mức kháng

Insulin bằng nồng độ glucose và Insulin đồng thời [1].

1.4.1. Các phương pháp trạng thái tĩnh

- Kẹp đẳng glucose huyết - cƣờng Insulin (Euglycaemic –

Hyperinsulinaemic clamp, viết tắt: EHC): De Fronzo và cộng sự (1980) giới

thiệu phƣơng pháp này và nhanh chóng trở thành “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá

sự nhạy cảm Insulin. Nguyên tắc của phƣơng pháp này là truyền tĩnh mạch

Insulin và ngăn cản hạ glucose bằng cách truyền liên tục glucose. Glucose máu

đƣợc duy trì ổn định nhƣ một tuỵ tạng nhân tạo. Phƣơng pháp này còn gọi là

phƣơng pháp kìm, giữ, cố định (clamp, glucose). Sự nhạy cảm của Insulin dựa

vào lƣợng glucose cần truyền để đảm bảo glucose máu ở tình trạng ổn định. Có

thể nói đây là một phƣơng pháp lý tƣởng, dùng để đánh giá một các chính xác,

nhƣng hạn chế trong ứng dụng lâm sàng.

- Đo lƣợng glucose sản xuất từ gan (Measurement of hepatic glucose

output, viết tắt: HGO): Thƣờng đƣợc tiến hành cùng EHC, phƣơng pháp này

giả định răng gan là nguồn duy nhất sản xuất glucose nội sinh trong khi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

truyền glucose ở trạng thái tĩnh, nhƣ vậy lƣợng glucose sản xuất từ gan đƣợc

tính bằng hiệu số giữa glucose có trong máu ngoại vi (Ga) và glucose sử dụng

(Gd) bằng thuật toán của Steele:

HGO = Ga - Gd

Ngƣời ta truyền một lƣợng glucose hằng định đƣợc đánh dấu bởi đồng vị phóng xạ tritium ở vị trí C3 (3-3H-glucose) vào tĩnh mạch ngoại vi. Khi

glucose bị oxy hoá, C3 sẽ không tái sinh, vì vậy tritium sẽ không tái nhập vào

glucose nữa. Ngƣời ta lấy máu ở khoảng thời gian 20 phút để đo glucose

huyết tƣơng và hoạt tính đặc biệt. Vì đƣợc tiến hành của EHC nên rất có nguy

cơ hạ đƣờng huyết. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là sử dụng công thức

của Steele là quá trình đơn giản để chuyển hoá glucose.

- Các nghiệm pháp đánh giá sự nhạy cảm của Insulin (Insulin sensitivity

test, viết tắt là ISTSs): Gồm nhiều phƣơng pháp trong đó đồng thời truyền cả

Insulin và glucose ở những liều cố định cho đến khi đạt đến một trạng thái

tĩnh, kết hợp truyền epinephrin để ngăn chặn tiết Insulin nội sinh và

propranolon để ức chế tác dụng phụ của epinephrin. Sự nhạy cảm của Insulin

đƣợc ƣớc tính qua nồng độ glucose máu trạng thái tĩnh giữa phút 90 và 150.

Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này khó đánh giá các đối tƣợng kháng insuluin

nhiều hơn, vì đạt tới mức glucose máu ở trạng thái tĩnh cao hơn. Bởi vậy

phƣơng pháp đánh giá thấp sự kháng đối với tiêu thụ glucose đƣợc kích thích

bởi tiết Insulin .

- Nghiệm pháp truyền glucose tĩnh mạch liên tục với phƣơng pháp định

mẫu (Comtinuous infusion of glucose with model asessment, viết tắt:

CIGMA): là mẫu 11 xử lý bằng vi tính động đƣợc ứng dụng để phù hợp với

trạng thái sinh lý hơn là duy trì lƣợng lớn Insulin máu trong EHC. Nghiệm

pháp này đánh giá đáp ứng sinh lý của Insulin đối với truyền glucose tĩnh

mạch, việc đo độ nhạy của Insulin và chức năng tế bào bêta đƣợc tính toán

theo mẫu. Sự kháng Insulin đƣợc tính là tỷ lệ Insulin huyết tƣơng cho thấy với

Insulin chuẩn ở ngƣời bình thƣờng. Tuy nhiên phƣơng pháp đòi hỏi trang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

thiết bị kỹ thuật, không đƣợc áp dụng phổ biến trong lâm sàng.

1.4.2. Các phương pháp động

- Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống (Oral glucose tolerance test,

viết tắt: OGTT): là phƣơng pháp định lƣợng nồng độ Insulin và glucose trƣớc và

sau khi làm OGTT. Ngƣời ta đánh giá kháng Insulin khi có sự gia tăng bất

thƣờng nồng độ Insulin và/ hay glucose máu lúc đói và/ hay sau khi uống

glucose so với nhóm chứng. Đây là phƣơng pháp sử dụng đầu tiên và cho đến

nay vẫn còn áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học cũng nhƣ trên lâm sàng vì đơn

giản, không tai biến có thể lặp lại nếu cần. Sự hạn chế của phƣơng pháp này là

nồng độ Insulin và glucose bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố nội sinh.

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng tĩnh mạch lấy máu liên tục

(Frequently sampled intravenous glucose tolerance test, viết tắt: FSIVGTT): độ

nhạy của Insulin đƣợc ƣớc tính bằng các biến đổi mẫu tối thiểu đƣợc xử lý vi tính

của nồng độ Insulin và glucose huyết tƣơng sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh một

lƣợng glucose. Để cải thiện đánh giá độ nhạy Insulin ngƣời ta có thể cải biên

nghiệm pháp này bằng truyền tĩnh mạch một lƣợng Insulin hoặc tolbutamid. Hạn

chế của phƣơng pháp này là thời gian kéo dài, phải lấy máu nhiều lần để đo glucose

và Insulin máu, có nguy cơ hạ glucose huyết cao nếu thực hiện theo cải biên.

- Nghiệm pháp dung nạp Insulin (Insulin tolerance test – ITT): đƣợc sử

dụng đánh giá độ nhạy Insulin qua tỷ lệ nồng độ glucose máu bị léo xuống sau

khi truyền tĩnh mạch một lƣợng Insulin. Phƣơng pháp này có nhƣợc điểm là tỷ lệ

và khoảng thấp của glucose máu không kiểm soát đƣợc hay bị thay đổi. Mặc dù

là phƣơng pháp đơn giản nhƣng hiện nay ít dùng vì nguy cơ hạ glucose máu thứ

phát và có thể khởi phát các đáp ứng ngƣợc của hormon .

1.4.3. Các phương pháp trong trạng thái cơ bản

- Nghiệm pháp đánh giá mẫu nội môi hằng định (Homeostasic Model

Assessment, viết tắt: HOMA): Là phƣơng pháp đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay

do Matthews và các cộng sự đƣa ra. Ngƣời ta đo nồng độ glucose và Insulin máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

khi đói để tính các chỉ số của cả độ nhạy Insulin và chức năng tế bào bê ta.

Công thức tính chỉ số kháng Insulin (HOMA-IR) [17]:

I0: Nồng độ Insulin máu lúc đói, đơn vị đo là μU/ml.

G0: Nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị là mmol/l.

- Mô hình HOMA2 là phƣơng pháp đánh giá chức năng tế bào beta,

kháng Insulin và độ nhạy Insulin dựa vào sự hằng định nội môi. Từ những

phƣơng trình thực nghiệm lặp lại thu đƣợc máy tính mô phỏng, tính toán dựa

trên không gian ba chiều. Sau khi điền nồng độ các biến, kết quả sẽ trả lời

đồng thời 3 chỉ số trong đó %B là chức năng tế bào beta, % S là độ nhạy

Insulin và IR là chỉ số kháng Insulin. Nhƣ vậy mô hình HOMA2 sẽ đồng thời

xác định 3 chỉ số kháng Insulin, chức năng tế bào beta, độ nhạy Insulin thông

qua 2 cặp nồng độ glucose - Insulin hoặc glucose - C - peptid.

- Chỉ số kiểm tra độ nhạy Insulin định lƣợng (Quantitative Insulin Sensitivity

Check Index – QUICKI): Katz và cộng sự đề xuất một tiêu chuẩn khác từ sự liên

quan giữa nồng độ Insulin và glucose khi đói với công thức sau:

Ở ngƣời bình thƣờng chỉ số QUICKI có tính chất tham khảo dựa trên một

số nghiên cứu nhƣ ở Nhật: 0,389 ± 0,054; ở Newzeland: 0,42 ± 0,01; Ở Mỹ:

0,0385 ± 0,007. Theo WHO quy định có kháng Insulin khi chỉ số QUICKI

nhỏ hơn tứ phân vị dƣới của nhóm chứng. Trong một số nghiên cứu các tác

giả đã lấy chỉ số QUICKI nhỏ hơn 0,33 là có kháng Insulin [13].

Trong nghiên cứu của mình chúng tôi chọn nghiệm pháp HOMA – IR

với mục đích phát hiện kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim vì nghiệm pháp

này có độ chính xác cao, phần lớn nghiên cứu về kháng Insulin trên thế giới

và ở nƣớc ta đều sử dụng phƣơng pháp này. Đồng thời kỹ thuật đơn giản thực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hiện đƣợc tại Thái Nguyên.

1.5. Nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

* Trên thế giới:

Nghiên cứu của Swan jw và cs (1997) đƣợc tiến hành ở London-Anh

trên 79 bệnh nhân nam: 38 ngƣời đƣợc chẩn đoán suy tim, 21 ngƣời có bằng

chứng thiếu máu cơ tim qua chụp mạch vành mà không suy tim, 20 ngƣời

khoẻ mạnh. Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát sự nhậy cảm Insulin đến

mức độ, nguyên nhân và tình trạng nội tiết ở bệnh nhân suy tim. Kết quả:

nồng độ Go 5,4 ± 0,13mmol/l, Io 3,00 (+26,-24)µmol/ml, cho thấy có sự

kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim nhƣng không tác động trực tiếp mà thông

qua rối loạn chức năng tâm thất và các Cathecholamin [45].

Abigail May Khan và nhóm cộng sự đã nghiên cứu trên 7770 bệnh nhân

từ nghiên cứu Framingham, sử dụng chỉ số HOMA - IR, Io, Go để chẩn đoán

kháng Insulin và tìm ra mối liên quan giữa kháng Insulin với suy tim thông

qua chỉ số NT - proBNP huyết thanh. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Io 5,0 ±

0,4 μU/ml (nam) và 4,8 ± 0,4μU/ml (nữ), Go 7,9 ± 5,2mmol/l (nam) và 7,0 ±

5,7mmol/l (nữ), HOMA - IR 1,8 ± 1,2 (nam), 1,5 ± 1,3 (nữ). Qua nghiên cứu này

cũng đã cho thấy có sự tƣơng quan giữa kháng Insulin, béo phì và suy tim [34].

Wisniacki và cs nghiên cứu nhằm đánh giá kháng Insulin và hệ thống

viêm ở bệnh nhân suy tim tâm thu và tâm trƣơng đƣợc tiến hành trên 52 bệnh

nhân không có đái tháo đƣờng (tuổi: 70-90), suy tim nhập viện trong 6 tháng

trƣớc đó và 26 ngƣời tình nguyện khoẻ mạnh. Kháng Insulin ƣợc tính bằng

chỉ số HOMA - IR, chỉ số HOMA - IR ở nhóm bệnh nhân suy tim tâm thu cao

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hơn so với nhóm suy tim tâm trƣơng và nhóm khoẻ mạnh [50].

* Ở Việt Nam:

Trong những năm gần đây ở nƣớc ta đã có nhiều nghiên cứu về kháng

Insulin ở các đối tƣợng khác, nhƣng ở bệnh nhân suy tim có rất ít nghiên cứu.

Năm 2013 đã có nghiên cứu của Trần Kim Sơn, Nguyễn Hải Thuỷ và

Huỳnh Văn Minh khảo sát trên 30 bệnh nhân suy tim, kết quả cho thấy: nồng

độ trung bình của Io là 5,4 ± 1,24μU/ml; nồng độ Go là 6,1 ± 5,2mmol/l, chỉ

số Io/Go là 1,15 ± 1,03; chỉ số HOMA - IR 1,53 ± 1,3. Bệnh nhân suy tim có

kháng Insulin theo chỉ số HOMA - IR là 43%. Có mối tƣơng quan thuận giữa

chỉ số HOMA - IR và NYHA. Kết luận là có sự kháng Insulin ở bệnh nhân suy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tim trong đó kháng Insulin liên quan đến mức độ suy tim theo NYHA [11].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 61 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là suy tim.

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là suy tim theo tiêu chuẩn của Hội

tim mạch châu Âu ESC (2008).

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim của Hội tim mạch châu Âu ESC

(2008) [40]:

Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:

Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức,

mệt mỏi, phù…), và

Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở

phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to) và

Có bằng chứng khách quan của tổn thƣơng cấu trúc tim, chức năng tim

khi nghỉ (tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thƣờng trên siêu âm

tim, tăng BNP).

* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:

- Có tiền sử đái tháo đƣờng.

- Phát hiện đái tháo đƣờng tại thời điểm nghiên cứu.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chẩn đoán đái tháo đƣờng theo WHO (2001): Đái tháo đƣờng khi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l [1].

2.1.2. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân đƣợc lựa chọn theo trình tự thời gian từ tháng 4 năm 2014

đến tháng 10 năm 2014.

- Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại khoa Tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2.Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện. Các bệnh nhân suy tim vào điều trị tại khoa Tim

mạch Bệnh viện A Thái Nguyên.

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

- Chỉ tiêu chung:

+ Tuổi: Chúng tôi phân ra hai nhóm tuổi là < 60 và ≥ 60 tuổi.

+ Giới:

- Chỉ tiêu lâm sàng:

+ Hỏi tiền sử suy tim để xác định thời gian bị bệnh.

+ Khai thác tiền sử đái tháo đƣờng.

+ Tiền sử bệnh tim mạch: bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch

vành, bệnh cơ tim giãn…

+ Triệu chứng lâm sàng: khó thở, phù chi dƣới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,

tim môi và đầu chi…

- Chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố.

+ Sinh hoá: Định lƣợng Insulin, glucose, ure, creatinin, albumin.

+ Điện tim: Nhip tim, dầy nhĩ, dầy thất, trục điện tim, sẹo nhồi máu cơ

tim.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Xquang: Hình tim, các cung tim, tràn dịch màng phổi.

+ Siêu âm tim: Nhận định hình thái, cấu trúc, chức năng tim bằng siêu

âm TM, 2D, doppler xung, doppler liên tục, doppler mầu.

+ Các bệnh nhân đƣợc đánh giá mức độ suy tim theo NYHA.

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh suy tim

* Hỏi bệnh:

- Hỏi kỹ về các triệu chứng khó thở, phù…

- Hỏi về tiền sử có bệnh tim mạch từ trƣớc không (bệnh tăng huyết áp,

bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim giãn...)

- Đã đƣợc chẩn đoán suy tim bao giờ chƣa, thời điểm đƣợc chẩn đoán

suy tim. Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định thời gian bị bệnh suy tim

đƣợc tính từ thời điểm chẩn đoán suy tim lần đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu.

- Hỏi tiền sử bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng trƣớc

khi nhập viện lần này không để chọn hay loại khỏi nghiên cứu.

* Đặc điểm lâm sàng:

Phát hiện các dấu hiệu:

- Khó thở: khi nghỉ ngơi, đi lại, gắng sức

- Gan to: có, không.

- Tinh mạch cổ nổi: có, không

- Mầu sắc của da vùng môi và đầu chi: tím hay không.

- Phù chi dƣới: ít hay nhiều.

.* Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, thăm dò chức năng:

- Công thức máu: (Làm tại khoa Huyết học Bệnh viện A Thái Nguyên).

xét nghiệm số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy tự động.

- Sinh hoá máu: (Làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện A Thái Nguyên).

Định lƣợng glucose máu lúc đói.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Định lƣợng ure, creatinin, albumin.

- Định lƣợng Insulin máu lúc đói, (Làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa

khoa Trung ƣơng Thái Nguyên).

- Điện tim: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá về nhịp, dầy

thất, dầy nhĩ, trục điện tim, sẹo nhồi máu cơ tim.

- Chụp Xquang tim phổi: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá

hình tim có to không, có tràn dịch màng phổi (TDMP) hay không.

- Siêu âm tim: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá về hình thái,

cấu trúc tim, đo các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, EF, đƣờng kính thất phải (ĐKTP).

2.2.4.2. Phân loại bệnh nhân

* Phân loại theo NYHA:

Độ Biểu hiện

Bệnh nhân có bệnh tim mạch nhƣng không có triệu chứng cơ năng I nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nhƣ bình thƣờng.

II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh

nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn

chế nhiều các hoạt động thể lực.

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên, kể cả lúc

bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

* Phân loại theo nguyên nhân:

- Suy tim do tăng huyết áp: có tiền sử tăng huyết áp.

- Suy tim do bệnh van tim: có tiền sử bệnh van tim siêu âm tim có bệnh

van tim.

- Suy tim do bệnh mạch vành: Có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp, hoặc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đau ngực trái đã chụp mạch vành có hình ảnh hẹp mạch vành.

- Suy tim do bệnh cơ tim giãn: Chẩn đoán xác định khi có dấu hiệu suy

giảm chức năng tâm thu và giãn buồng thất trái mà không tìm thấy nguyên nhân.

2.2.4.3. Phương pháp xác định kháng Insulin (HOMA - IR)

- Thời điểm lấy máu: các mẫu máu đƣợc lấy vào buổi sáng (lấy càng

sớm càng tốt) sau khi nhập viện, mẫu sinh hoá lấy hôm trƣớc để đánh giá xem

có chon vào nghiên cứu không, nếu đƣợc chon sẽ lấy máu vào sáng hôm sau

để định lƣợng Insulin. Lấy nhƣ vậy với mục đích xác định tình trạng kháng

Insulin khi bệnh nhân chƣa chịu nhiều tác dụng của thuốc điều trị.

- Chuẩn bị đối tƣợng: trƣớc khi tiến hành lấy máu làm xét nghiệm đối

tƣợng nghiên cứu đƣợc thông báo trƣớc về mục đích, yêu cầu của nghiệm

pháp đảm bảo không ăn uống 8 giờ trƣớc đó.

- Tiến hành: lấy 2,5ml máu tĩnh mạch không chống đông của đối tƣợng

nghiên cứu theo đúng quy trình về vô trùng và kỹ thuật.

- Định lƣợng glucose huyết tƣơng.

+ Phƣơng pháp định lƣợng: đo UV với hexokinase.

+ Nguyên lý: đƣờng bị phosphoryl hoá bởi hexokinase với sự có mặt của

ATP và Mg tạo thành glucose -6- phosphate và ADP. Glucose -6- phosphate

tiếp tục bị oxy hoá bởi glucose -6- phosphat dehydrogenase tạo thành glucose

-6-6 phosphat, đồng thời NAD chuyển thành NADH. Sự tăng lên của độ hấp

thụ tại bƣớc sóng 340 mm tỷ lệ với nồng độ glucose trong mẫu bệnh phẩm.

+ Độ nhạy: đạt tới 0,04 mmol/l. Hoá chất của hãng Olympus (Nhật Bản).

- Định lƣợng Insulin huyết tƣơng:

+ Phƣơng pháp: miễn dịch điện hoá phát quang (The Electrochemi-

Luminescence Immunoasay – ELISA).

+ Tiến hành: kháng nguyên (Insulin) có trong mẫu cần đƣợc phân tích

kết hợp với một kháng thể Insulin đƣợc gắn cố định trên hạt nhựa trong test

unit, và một kháng thể kháng Insulin khác đƣợc gắn với một loại enzyme oxy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hoá trong thuốc khử, khi cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, phản ứng

oxy hoá sẽ xảy ra đồng thời ánh sáng sẽ đƣợc phát ra từ phản ứng. Nồng độ

Insulin tỷ lệ thuận với cƣờng độ ánh sáng đo đƣợc.

Hoá chất sử dụng: test unit chứa hạt nhựa có gắn kháng thể Insulin, thuốc

thử Insulin chứa kháng thể kháng Insulin liên kết phosphatase kiềm, Insulin

mẫu (Huyết thanh chuẩn), Insulin kiểm tra (huyết thanh kiểm tra), dung dịch

hoà tan Insulin, cơ chất phát quang.

Chuẩn máy: Cài đặt thông số xét nghiệm, chuẩn máy và chạy huyết thanh

kiểm tra theo đúng quy định.

Các bƣớc phản ứng: hút bệnh phẩm và thuốc thử Insulin vào test unit,

test unit đƣợc ủ 37 độ C trong vòng 60 phút. Hỗn dịch đƣợc đƣa vào buồng

quay và rửa bỏ chất thừa, cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, hỗn dịch

đƣợc đƣa vào buồng đo quang, đo cƣờng độ ánh sáng phát ra từ hỗn dịch, suy

ra nồng độ Insulin cần đo. Phƣơng pháp này có độ đặc hiệu cao so với các

phƣơng pháp khác nhƣ phƣơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).

Đơn vị biểu thị: µU/ml.

Tính độ kháng Insulin theo mẫu nội môi hằng định (HOMA - IR):

Io: Nồng độ Insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml.

Go: Nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị đo là mmol/l.

+ Đánh giá: theo WHO gọi là có kháng Insulin nếu chỉ số HOMA – IR

lớn hơn tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng (HOMA – IR nhóm chứng đƣợc

sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao tƣơng đƣơng với giá trị thứ (0,75 x n + 1).

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Nhuận tại Bệnh viện Đa khoa Trung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Ƣơng Thái Nguyên năm 2010 tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng là 1,48.

Chúng tôi sử dụng kết quả này vì thấy rằng các đối tƣợng trong nhóm chứng

tƣơng đồng với các đối tƣợng trong nghiên cứu. Do đó chúng tôi lấy chỉ số

HOMA - IR từ mức >1,48 đƣợc gọi là có kháng Insulin [9].

2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập đƣợc của nghiên cứu đƣợc xử lý theo các thuật toán

thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows và

phần mếm EPI 6.04.

Kết quả đƣợc thể hiện dƣới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp

dƣới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (đối với biến định lƣợng) hoặc

dƣới dạng tỉ lệ % hay tần xuất (đối với biến định tính). Mức ý nghĩa thống kê

đƣợc tính ở mức 95%, khoảng tin cậy cũng đƣợc tính trong khoảng 95%.

Phân tích đơn biến so sánh các biến định lƣợng sử dụng kiểm định

ANOVA. So sánh các biến định tính sử dụng kiểm định 2

Dùng hệ số tƣơng quan “r” để tìm mối tƣơng quan giữa hai biến.

Giá trị của hệ số tƣơng quan r đƣợc đánh giá nhƣ sau:

+ | r| ≥0,7: Liên quan rất chặt chẽ

+ 0,5 ≤ |r | < 0,7: Liên quan khá chặt chẽ

+ 0,3 ≤ | r | < 0,5: Liên quan mức độ vừa

+ | r | < 0,3 Không có mối liên quan

+ r >0: Liên quan thuận

+ r < 0: Liên quan nghịch

Phƣơng trình, đồ thị, biểu đồ đƣợc vẽ tự động trên máy vi tính.

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đƣợc thông qua Hội đồng khoa học - Trƣờng Đại học Y-

Dƣợc Thái nguyên, Lãnh đạo Bệnh viện A.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Đƣợc sự đồng ý của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới (n=61)

Đặc điểm n %

Nam 34 55,7

Giới Nữ 27 44,3

< 60 13 11,3

Tuổi ≥ 60 48 78,7

69,56 ± 12,7 ± SD

Nhận xét:

Tỷ lệ giữa nam giới và nữ giới là tƣơng đƣơng nhau.

Tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 69,56 ± 12,7. Trong đó

bệnh nhân ≥ 60 tuổi là chủ yếu (78,7%).

Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian bị bệnh (n=61)

Thời gian n %

< 5 năm 14 23,0

5 - 10 năm 41 67,2

>10 năm 6 9,8

7,07 ± 2,7 ± SD

Nhận xét:

Bệnh nhân bị bệnh suy tim từ 5 - 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (67,2).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bệnh nhân bị bệnh trên 10 năm là ít nhất (9,8%).

Bảng 3.3. Đặc điểm về nguyên nhân suy tim (n=61)

n % Nguyên nhân

24 39,3 Tăng huyết áp

11 18,0 Bệnh van tim

9 14,7 Bệnh mạch vành

4 6,5 Bệnh cơ tim

Nhận xét:

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây suy tim nhiều nhất (39,3%).

Biểu 3.1. Phân độ suy tim theo NYHA

Nhận xét:

Bệnh nhân suy tim NYHA III chiếm tỷ lệ cao nhất (75,4%), tỷ lệ suy tim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

NYHA II là ít nhất (6,6%).

Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng suy tim (n=61)

n Đặc điểm %

61 Khó thở 100,0

46 Gan to 76,7

40 Tĩnh mạch cổ nổi 65,6

16 Tím môi, đầu chi 26,2

49 Phù 80,3

Nhận xét:

Tất cả các bệnh nhân có khó thở các mức độ khác nhau.

Các triệu chứng phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tím môi gặp ít hơn.

Bảng 3.5. Một số đặc điểm điện tim (n=61)

Đặc điểm n %

Nhịp xoang 40 65,6 Nhịp tim Rung nhĩ 21 34,4

Ngoại tâm thu 12 19,7

Trái 36 59,0

Trục Trung gian 24 39,3

Phải 1 1,6

Dày thất trái 43 70,5

Dày thất phải 12 24,5

Sẹo nhồi máu cơ tim 4 6,5

Nhận xét:

Trong nghiên cứu có 34,4% bệnh nhân có rung nhĩ.

Tỷ lệ bệnh nhân có trục trái là 59,0%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tỷ lệ bệnh nhân dầy thất trái là 70,5%.

Bảng 3.6. Một số đặc điểm X quang tim phổi (n=61)

n % Đặc điểm

50 82,0 To Hình tim 11 18,0 Không to

29 47,5 Có TDMP 32 52,5 Không

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có tim to là chủ yếu chiếm 82%, tỷ lệ bệnh

nhân có tràn dịch màng phổi là 47,5 %.

Bảng 3.7. Một số đặc điểm siêu âm tim (n=61)

Đặc điểm min max ±SD

Dd 50 87 63,6 ± 8,3

Ds 34 69 47,8 ± 7,9

Vd 112 159 133,7 ± 9,1

Vs 39 72 57,5 ± 7,3

EF 21 53 40,1 ± 7,6

ĐKTP 20 28 22,7 ± 2,01

Nhận xét:

Giá trị trung bình các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, ĐKTP đều cao, chỉ số EF

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giảm nhiều.

Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá, huyết học (n=61)

Chỉ số min max ±SD

Ure 2,6 6,0 3,7 ± 0,7

Creatinin 97 150 123,7 ± 12,9

Glucose 3,4 6,9 5,4 ± 0,7

Insulin 2,3 30,3 8,6 ± 7,6

Hồng cầu 3,2 5,6 4,2 ± 0,5

Huyết sắc tố 78 121 107,9 ± 8,8

Bạch cầu 3,5 9,1 6,1 ± 1,5

Tiểu cầu 87 470 241,8 ± 88,8

Nhận xét:

Các chỉ số ure, glucose, hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu trong

giới hạn bình thƣờng, trong khi đó creatinin máu tăng nhẹ.

3.2. Đặc điểm về kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

Bảng 3.9. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR (n=61)

Đặc điểm min max ±SD

Io 2,0 30,3 8,6 ± 7,6

Go 3,4 6,9 5,4 ± 0,7

Io/Go 0,31 7,21 1,6 ± 1,49

HOMA - IR 0,31 7,32 2,06 ± 1,78

Nhận xét:

Giá trị trung bình của các chỉ số Io 8,6 ± 7,6 ( U/ml), Go 5,4 ± 0,7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(mmol/l), Io/Go 1,6 ± 1,49. Chỉ số HOMA – IR trung bình 2,06 ± 1,78.

Bảng 3.10. Tỷ lệ kháng Insulin ở nhóm nghiên cứu theo HOMA – IR (n=61)

n % HOMA – IR

33 54,1 Kháng Insulin

28 45,9 Không kháng

Nhận xét:

Có 33 bệnh nhân (54,1%) kháng Insulin theo HOMA – IR.

Bảng 3.11. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR ở

nhóm có kháng và không kháng Insulin

Đặc điểm Không kháng

Kháng Insulin Insulin (n=61)

(n=61) ( ±SD) ( ±SD) p

Io ( U/ml) 13,2 ± 7,5 3,3 ± 1,1 < 0,001

Go mmol/l 5,5 ± 0,6 5,2 ± 0,8 >0,05

Io/Go 2,4 ± 1,5 0,6 ± 0,2 < 0,001

HOMA - IR 3,2 ± 1,7 0,7 ± 0,3 < 0,001

Nhận xét:

Giá trị trung bình của chỉ số Io, Io/Go, HOMA – IR ở nhóm có kháng

cao hơn hẳn ở nhóm không kháng Insulin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,001.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Glucose máu ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhóm có kháng Insulin và nhóm không kháng Insulin, p > 0,05.

Bảng 3.12. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo thời

gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu

Io ( ±SD) Go ( ±SD) HOMA – IR ( ±SD) Thời gian

< 5 năm (n=14) 5,1 ± 5,5 5,1 ± 0,7 1,2 ± 1,3

5 - 10 năm (n=41) 8,7 ± 7,3 5,5 ± 0,8 2,1 ± 1,6

>10 năm (n=6) 15,4 ± 9,5 5,2 ± 0,2 3,6 ± 2,3

< 0,05 > 0,05 < 0,05 p

Nhận xét:

Giá tri trung bình của Io, HOMA – IR tăng theo thời gian bị bệnh, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Go theo thời gian

bị bệnh với p > 0,05.

Bảng 3.13. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo

NYHA

Io ( ±SD) HOMA – IR ( ±SD) NYHA Go ( ±SD)

II (n=4) 2,1 ± 0,2 3,9 ± 0,6 0,3 ± 0,04

III (n=46) 6,2 ± 4.1 5,4 ± 0,6 1,5 ± 0,9

IV (n=11) 20,6 ± 8,7 5,6 ± 0,8 4,9 ± 1,6

< 0,05 > 0,05 < 0,05 p

Nhận xét:

Giá tri trung bình của Io, HOMA – IR tăng theo mức độ suy tim theo

NYHA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Go theo mức độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

suy tim theo NYHA với p > 0,05.

3.3. Liên quan giữa kháng insulin theo HOMA - IR với một số đặc điểm

lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim

Bảng 3.14. Liên quan giữa kháng Insulin theo nhóm tuổi ở bệnh nhân suy

tim

Kháng Insulin Không kháng Insulin p n % n %

< 60 8 61,5 5 38,5 >0,05 ≥ 60 25 52,1 23 47,9

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng Insulin theo ở nhóm < 60 tuổi (61,5%) cao hơn ở nhóm ≥ 60

(52,1%).

Chƣa thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin và tuổi

với p > 0,05.

Bảng 3.15. Liên quan giữa kháng Insulin theo giới ở bệnh nhân suy tim

Kháng Insulin Không kháng Insulin p n % n %

Nam 18 52,9 16 47,1 > 0,05 Nữ 15 55,6 12 44,4

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng Insulin ở bệnh nhân nam và nữ là tƣơng đƣơng nhau (52,9%

và 55,6%).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin và giới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với p > 0,05.

Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng Insulin với thời gian bị bệnh suy tim

Không kháng Kháng Insulin Insulin p

% n n %

< 5 năm (n=14) 21,4 3 11 78,6

5 - 10 năm (n=41) 56,1 23 18 43,9 < 0,05

>10 năm (n=6) 77,8 4 2 22,2

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng Insulin tăng dần theo thời gian bị bệnh.

Có liên quan giữa thời gian bị bệnh với kháng Insulin, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng Insulin với nguyên nhân suy tim

Không kháng Kháng Insulin Insulin Nguyên nhân p

n % n %

Tăng huyết áp (n= 24) 13 54,2 11 45,8

Bệnh van tim (n= 11) 6 54,5 5 45,5 > 0,05 Bệnh mạch vành (n=9) 5 55,6 4 44,4

Bệnh cơ tim giãn (n=4) 2 50,0 2 50,0

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng Insulin ở các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp, bệnh van

tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim đều cao.

Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ kháng Insulin

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

theo nguyên nhân suy tim với p > 0,05.

Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA

Kháng Insulin Không kháng Insulin NYHA p n % n %

II 0 0,0 4 100,0

III 22 47,8 24 52,2 <0,05

IV 11 100,0 0 0

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim NYHA IV (100%) cao hơn ở

nhóm suy tim NYHA II và III.

Có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng Insulin với mức độ suy tim

theo NYHA.

Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng

suy tim

Kháng Insulin Không kháng Insulin

p Đặc điểm n % n %

26 56,5 20 43,5 >0,05 Gan to

24 16 40,0 >0,05 TM cổ nổi 60,0

10 62,5 6 37,5 >0,05 Tím môi

30 61,2 19 38,8 <0,05 Phù

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng Insulin liên quan có ý nghĩa thống kê với phù với p< 0,05.

Chƣa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng Insulin với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tím môi (p> 0,05).

Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm điện tim ở

bệnh nhân suy

Kháng Insulin Không kháng

Insulin Đặc điểm p

n n % %

18 3 14,3 <0,05 Rung nhĩ 85,7

6 16,7 <0,001 Trục trái 83,3 30

19 44,2 24 55,8 <0,05 Dầy thất trái

17 1 5,6 <0,05 Dầy thất phải 94,4

3 1 25 >0,05 Sẹo nhồi máu cũ 75

Nhận xét:

Kháng Insulin liên quan có ý nghĩa thống kê với rung nhĩ, trục trái, dầy

thất trái, dầy thất phải với p < 0,05.

Chƣa thấy có mối liên quan giữa kháng Insulin với sẹo nhồi máu cũ với p > 0,05.

Bảng 3.21. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm Xquang

tim phổi ở bệnh nhân suy tim

Đặc điểm Kháng Insulin Không kháng p

Insulin

n % n %

30 60,0 20 40,0 To <0,05 Hình tim 3 27,2 8 72,8 Không

20 68,9 9 31,1 Có <0,05 TDMP 13 40,6 19 59,4 Không

Nhận xét:

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hình tim to và không to ở nhóm suy

tim có kháng và không kháng Insulin với p < 0,05.

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa có và không có TDMP ở nhóm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

suy tim có kháng và không kháng Insulin với p < 0,05.

Bảng 3.22. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim

Kháng Insulin

Đặc điểm p

Dd Ds Vd Vs EF ĐKTP ± SD 67,1 ± 9,3 50,9 ± 8,3 136,8 ± 9,4 59,4 ± 7,4 34,6 ± 5,3 23,5 ± 1,8 Không kháng Insulin ± SD 59,4 ± 4,2 44,2 ± 5,6 130,1 ± 7,2 55,2 ± 6,6 46,5 ± 4,0 21,3 ± 0,8 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,001 < 0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, EF, ĐKTP

ở nhóm suy tim có kháng Insulin và suy tim không kháng Insulin với p < 0,05.

Bảng 3.23. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm sinh hoá, huyết học ở bệnh nhân suy tim

Kháng Insulin Không kháng Insulin Chỉ số p ± SD ± SD

Ure 4,8 ± 5,8 3,6 ± 0,7 >0,05

Creatinin 127 ± 10,1 120,4 ± 14,2 <0,05

Hồng cầu 4,1± 0,5 4,2 ± 0,5 >0,05

Huyết sắc tố 106,3 ± 9,5 109,6 ± 7,5 >0,05

Bạch cầu 6,3 ± 1,4 5,7 ± 1,5 >0,05

Tiểu cầu 253,8 ± 93,9 227,6 ± 81,7 >0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ creatinin ở hai nhóm suy tim có và không kháng Insulin với p< 0,05. Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số ure, hồng cầu,

huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu ở hai nhóm bệnh nhân suy tim có và không có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

kháng Insulin.

Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA -IR với mức độ suy tim theo NYHA

Nhận xét:

Có mối tƣơng quan thuận chặt giữa HOMA - IR và NYHA với r = 0,74, p<0,001.

Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA - IR với EF

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Có mối tƣơng quan nghịch chặt giữa HOMA - IR và EF với r= - 0,86, p<0,001.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nhằm đánh giá tình trạng kháng

Insulin ở bệnh nhân suy tim theo chỉ số HOMA – IR và xác định mối liên quan

giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim.

Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi gồm 61 bệnh nhân suy tim điều trị

tại khoa Tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 4 đến

tháng 10 năm 2014. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy:

4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu

* Về tuổi:

Tuổi trung bình của nghiên cứu là 69,56 ± 12,7, nhóm tuôỉ ≥ 60 chiếm tỷ

lệ cao nhất (78,7%), hậu quả cuối cùng của một tổn thƣơng nào đó tại tim hoặc

toàn thân không đƣợc điều trị và diễn biến kéo dài.

Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ nhiều nghiên cứu khác, đó là

suy tim gặp nhiều nhất ở tuổi cao (≥ 60). Trong nghiên cứu của Trần Kim Sơn

trên 30 bệnh nhân suy tim có tuổi trung bình là 68,3 ± 12,5 [11]. Theo nghiên

cứu của Matlooba và cs trên 129 bệnh nhân suy tim có tuổi trung bình là 69,2

± 10,4 [20]. Nghiên cứu của Wolfram Doehner trên 36 bệnh nhân có tuổi

trung bình là 63 ± 9 [28].

Nhƣ vậy có thể thấy suy tim gặp nhiếu ở lứa tuổi ≥ 60. Với tỷ lệ mắc

bệnh ngày càng cao, suy tim thực sự trở thành mối lo và là nguyên nhân phổ

biến làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời cao tuổi.

* Vê giới:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam và nữ là tƣơng đƣơng nhau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với nam (55,7%) và nữ (44,3%).

Đặc điểm về tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ

trong nghiên cứu của Trần Kim Sơn trên 30 bệnh nhân suy tim, nam chiếm

53,3% và nữ là 46,7% [11].

Tỷ lệ này khác hẳn so với nghiên cứu của Matlooba và cs (2009) trên

129 bệnh nhân suy tim có 76,0 % là nam, 24 % là nữ [20]. Sự khác biệt này là

do cơ cấu bệnh khác nhau giữa nƣớc ta và các nƣớc phát triển trong khi ở

nƣớc ta bệnh tim mạch chủ yếu là tăng huyết áp, còn các nƣớc phát triển là

bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên hiện nay cơ cấu bệnh tật ở nƣớc ta đã

dịch chuyển dần gần giống nhƣ ở các nƣớc phát triển nên trong thời gian tới

tỷ lệ nguyên nhân suy tim sẽ có thay đổi.

Nhận định chung khi gộp tất cả các nguyên nhân suy tim lại với nhau thì

tỷ lệ nam và nữ không có khác biệt, nhƣng khi chia suy tim ra theo nguyên

nhân thì tỷ lệ này sẽ khác biệt theo giới. Vì vậy cần nghiên cứu sâu hơn theo

từng nguyên nhân để làm rõ vấn đề này.

4.1.2. Đặc điểm về thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu

Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh lý về tim mạch nhƣ các bệnh van tim,

bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh

hƣởng nhiều đến tim. Bệnh tiến triển mạn tính với sự thay đổi cấu trúc và

chức năng tim. Tuy nhiên khó mà xác định chính xác thời điểm ban đầu của

suy tim vì triệu chứng ban đầu thƣờng không khiến bệnh nhân đi khám ngay

mà đến khi triệu chứng đã nặng hoặc ảnh hƣởng đến sinh hoạt nhiều chúng ta

mới xác định đƣợc. Thƣờng khi bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán suy tim thì

bệnh đã ở giai đoạn muộn của bệnh, các triệu chứng lâm sàng cũng nhƣ cận

lâm sàng đã rất rõ. Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định thời gian suy tim

đƣợc tính từ thời điểm chẩn đoán suy tim lần đầu tiên (qua khai thác bệnh sử).

Kết quả nghiên cứu cho chúng ta thấy thời gian phát hiện bệnh từ 5- 10

năm là phổ biến nhất. Hiện nay với những tiến bộ trong điều trị thì việc điều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trị cho các bệnh nhân suy tim đã đạt đƣợc những tiến bộ đáng kể, trong đó có

kéo dài tuổi thọ và tăng chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân suy tim, điều này

sẽ khiến thời gian phát hiện bệnh suy tim dài hơn.

4.1.3. Nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây suy tim nhiều nhất là

tăng huyết áp, tiếp đến là bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim.

Cùng với sự phát triển của xã hội thì nguyên nhân gây suy tim cũng có

những thay đổi. Trƣớc đây, ở nƣớc ta suy tim chủ yếu do bệnh van tim hậu

thấp nhƣng hiện nay chƣơng trình phòng chống thấp Quốc gia phát triển

khiến bệnh thấp đã giảm nhiều, trong khi đó các nguyên nhân suy tim do bệnh

không lây nhiễm nhƣ tăng huyết áp, bệnh mạch vành ngày càng phổ biến.

Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp

chiếm tỷ lệ cao nhất (39,3%). Trong nhóm nguyên nhân này còn gặp một tỷ lệ

đáng kể các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp điều trị không thƣờng xuyên.

Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân chƣa ý thức đƣợc

sự nguy hiểm của tăng huyết áp, tuân thủ điều trị kém. Ngoài suy tim, tăng

huyết áp còn gây ra tai biến mạch não, suy thận mạn…Những hậu quả này

cũng góp phần làm tăng gánh nặng cho kinh phí điều trị bệnh cho ngƣời cao tuổi.

Kết quả này của chúng tôi khác so với một số nghiên cứu của nƣớc ngoài

nhƣ nghiên cứu của Wolfram Doehner trên 105 bệnh nhân suy tim thi bệnh

tim thiếu máu cục bộ chiếm 63% nguyên nhân suy tim [29].

Nghiên cứu của Matlooba A nghiên cứu 129 bệnh nhân suy tim có 82%

bệnh nhân suy tim là do bệnh tim thiếu máu cục bộ [20]. Điều này là do cơ

cấu bệnh của nƣớc ta và các nƣớc phát triển có sự khác biệt: ở các nƣớc phát

triển bệnh tim thiếu máu cục bộ phổ biến, các phƣơng pháp chẩn đoán bệnh

mạch vành nhƣ chụp động mạch vành phát triển mạnh, tỷ lệ mắc và tỷ lệ đƣợc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phát hiện bệnh cao hơn ở nƣớc ta.

4.1.4. Đặc điểm về mức độ suy tim theo NYHA của nhóm nghiên cứu

Hiện nay phân loại suy tim theo NYHA đƣợc sử dụng rộng rãi nhất trong

các nghiên cứu về suy tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi suy tim NYHA III

chiếm tỷ lệ cao nhất với 75,4% và suy tim NYHA II có tỷ lệ thấp nhất là 6,6

%. Sở dĩ nhƣ vậy là do hai lý do sau: Thứ nhất là nghiên cứu của chúng tôi

tiến hành ở địa phƣơng còn khó khăn, trình độ dân trí chƣa cao nên ngƣời dân

chƣa có điều kiện chăm sóc sức khoẻ tốt, họ chƣa có thói quen khám sức khoẻ

định kỳ, chỉ đến viện khi bệnh đã nặng; Thứ hai là do các đối tƣợng nghiên

cứu của chúng tôi là những bệnh nhân nội trú (thƣờng là bệnh nhân nặng - suy

tim NYHA III và IV).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ kết quả của các nghiên

cứu trong và ngoài nƣớc khác. Theo Trần Kim Sơn, suy tim NYHA III là 73,3

% và suy tim NYHA IV là 6,7% [11]. Trong nghiên cứu của Matlooba A trên

129 bệnh nhân suy tim thì bệnh nhân suy tim NYHA III cũng chiếm tỷ lệ cao

nhất (54,3 %) [20].

4.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim

Triệu chứng khó thở gặp với tỷ lệ cao nhất (100%), phù (80,3%), tiếp đến

là gan to (76,7%), tĩnh mạch cổ nổi là (65,6%), triệu chứng tím môi gặp ít hơn.

Về cận lâm sàng chúng tôi nhận thấy các chỉ số về công thức máu;

glucose, urê máu bình thƣờng, creatinin tăng nhẹ, trong khi đó Insulin máu

tăng rõ.

Về Xquang chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có hình tim to là chủ yếu. Có

một số bệnh nhân có tràn dịch màng phổi với mức độ ít.

Về điện tim cho thấy có 21 bệnh nhân rung nhĩ chiếm 34,4%, 36 bệnh

nhân trục trái chiếm 59,4%, 43 bệnh nhân dầy thất trái chiếm 70,5%.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có biểu hiện lâm sàng

điển hình của suy tim. Điều này cũng phù hợp với mức độ suy tim của nhóm

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhƣ phần trên đã nói, đó là giai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đoạn muộn của bệnh (suy tim NYHA III và IV).

4.2. Đặc điểm về kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

4.2.1. Nồng độ Io, Go; chỉ số Io/Go, HOMA- IR của nhóm nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ trung bình Io 8,6 ±

7,6 U/ml, Go 5,4 ± 0,7mmol/l, Io/Go 1,6 ± 1,49, Chỉ số HOMA - IR trung

bình 2,06 ± 1,78. Và nồng độ trung bình của Io, Io/ Go, chỉ số HOMA - IR ở

nhóm suy tim có kháng Insulin cao hơn hẳn ở nhóm suy tim không kháng

Insulin. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Chỉ số Io, Io/Go,

HOMA - IR là các chỉ số đã đƣợc sử dụng rộng rãi trong đánh giá tình trạng

kháng Insulin và đã áp dụng trong nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài

nƣớc. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ nhiều nghiên

cứu khác.

Nghiên cứu của Trần Kim Sơn (2013) tiến hành trên 30 bệnh nhân suy

tim, kết quả cho thấy nồng độ trung bình của Io là 5,4 ± 1,24 (µU/ml), Go

6,1± 5,2 (mmol/l), Io/Go 1,15 ± 1,03 và HOMA - IR là 1,53 ± 1,3 [11].

Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cửu Lợi cũng đã nghiên cứu: có

sự hiện diện kháng Insulin ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành, có sự

tƣơng quan giữa kháng Insulin với mức độ lan tỏa tổn thƣơng ĐMV qua hình

ảnh chụp mạch vành [7].

Nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Toàn và cs (2008) đƣợc tiến hành trên 38

bệnh nhân có rối loạn glucose máu lúc đói có đối chứng. Kết quả cho thấy

nồng độ Insulin và chỉ số kháng Insulin ở nhóm rối loạn glucose máu lúc đói

14,6 ± 5,2µmol/ml và 3,94 ± 1,4 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng,

có sự tƣơng quan thuận giữa nồng độ Insulin với glucose và huyết áp [12].

Năm 2007 tác giả Lê Thanh Hải thực hiện nghiên cứu nồng độ Insulin

máu và glucose máu lúc đói sau 2 giờ áp dụng nghiệm pháp dung nạp glucose

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

bằng đƣờng uống trên 82 bệnh nhân tai biến mạch máu não và 74 ngƣời nhóm

chứng thấy có sự kháng Insulin ở bệnh nhân nhồi máu não. Kết quả: nồng độ

trung bình của Io (14,50 + 9,74µU/ml) và I2 (97,99 + 90,30µU/ml) trong

nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Giá trị trung bình của

các chỉ số Io/Go (3,32 + 2,69) và HOMA - IR (2,89+1,83) trong nhóm bệnh

cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Giá trị trung bình của chỉ số

QUICKI (0,83+0,14) trong nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng (p<0,01) [6].

Qua nghiên cứu trên 110 bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 thấy nồng độ

Insulin và chỉ số kháng Insulin cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng đã đƣợc

Trƣơng Ngọc Dƣơng và cộng sự nghiên cứu [5].

Nghiên cứu của Swan JW và cs (1997) đƣợc tiến hành ở London - Anh

trên 79 bệnh nhân nam: 38 ngƣời đƣợc chẩn đoán suy tim, 21 ngƣời có bằng

chứng thiếu máu cơ tim qua chụp mạch vành mà không suy tim, 20 ngƣời

khỏe mạnh. Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát sự nhạy cảm Insulin,

nguyên nhân và tình trạng nội tiết ở bệnh nhân suy tim. Kết quả: nồng độ Go

5,47 ± 0,13mmol/l; Io 3,00 (+26, -24)µmol/ml, cho thấy có sự kháng Insulin ở

bệnh nhân suy tim nhƣng không tác động trực tiếp mà thông qua rối loạn chức

năng tâm thất và các Cathecholamin [45].

Abigail May Khan và nhóm cộng sự đã nghiên cứu trên 7770 bệnh nhân

từ nghiên cứu Framingham, sử dụng chỉ số HOMA - IR, Io, Go để chẩn đoán

kháng Insulin và tim ra mối liên quan giữa kháng Insulin với suy tim thông

qua chỉ số NT - proBNP huyết thanh. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Io 5,0 ±

0,4 (nam) và 4,8 ± 0.4 (nữ), Go 7,9 ± 5,2 (nam) và 7,0 ± 5,7 (nữ), HOMA - IR

1,8±1,2 (nam) và 1,5 ± 1,3 (nữ). Qua nghiên cứu này cũng đã cho thấy có sự

tƣơng quan giữa kháng Insulin và suy tim [34].

Wisniacki và cs nghiên cứu nhằm đánh giá kháng Insulin và hệ thống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

viêm ở bệnh nhân suy tim tâm thu và tâm trƣơng đƣợc tiến hành trên 52 bệnh

nhân không có đái tháo đƣờng (tuổi: 70-90). Kháng Insulin đƣợc tính bằng

chỉ số HOMA - IR, chỉ số HOMA – IR ở nhóm bệnh nhân suy tim tâm thu

cao hơn so với nhóm suy tim tâm trƣơng và nhóm khỏe mạnh [50].

4.2.2. Tỷ lệ kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim

Nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến chỉ số kháng Insulin theo HOMA

– IR dựa vào định lƣợng glucose máu lúc đói và Insulin máu lúc đói. Phƣơng

pháp này đơn giản và dễ thực hành trong lâm sàng cũng nhƣ thực hiện đƣợc

tại Thái Nguyên.

Đây là phƣơng pháp trong trạng thái cơ bản đƣợc Matthews đề xuất năm

1985 và đƣợc WHO công nhận năm 1995. Nhiều công trình nghiên cứu đều

cho thấy rằng tăng nồng độ Insulin máu lúc đói, tăng chỉ số HOMA – IR đồng

thời giảm pha tiết sớm của Insulin là yếu tố dự đoán cho phát triển của bệnh

đái tháo đƣờng.

Theo đề nghị của WHO năm 1995 sử dụng điểm cắt giới hạn của chỉ

số HOMA – IR là tứ phân vị trên của nhóm chứng làm tiêu chuẩn chẩn

đoán kháng Insulin. Trong nghiên cứu của chúng tôi lấy điểm cắt giới hạn

của HOMA – IR ở tứ phân vị trên của nhóm chứng trong nghiên cứu của

Phạm Thị Nhuận (2010) tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên

là 1,48 làm điểm cắt giới hạn đề xác định tình trạng kháng Insulin [9].

Chúng tôi sử dụng kết quả trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Nhuận vì

đó là nghiên cứu tại Thái Nguyên, các đối tƣợng của nhóm chứng có sự

tƣơng đồng với nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. Do đó những

đối tƣợng nào trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có HOMA – IR > 1,48

đƣợc coi là có kháng Insulin.

Với cách xác định kháng Insulin nhƣ trên, nhóm đối tƣợng nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

của chúng tôi gồm có 33/61 bệnh nhân kháng Insulin chiếm tỷ lệ là 54,1%.

Kết quả của chúng tôi tƣơng tự kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.

Theo Trần Kim Sơn (2013) khi nghiên cứu 30 bệnh nhân suy tim thì tỷ lệ

kháng Insulin là 43% [11].

Lê Văn Chi đã nghiên cứu hội chứng chuyển hóa và vai trò của kháng

Insulin, estradiol và testosteron ở phụ nữ mãn kinh, kết quả cho thấy tỉ lệ

kháng Insulin ở nhóm phụ nữ mãn kinh mắc hội chứng chuyển hóa thay đổi

từ 52,1% (đánh giá theo chỉ số QUICKI) đến 52,8% (theo chỉ số HOMA) [4].

Matlooba A. ALZadjali (2009) nghiên cứu 129 bệnh nhân suy tim kết

quả tỷ lệ kháng Insulin là 61% [20].

Swan jw và cs (1997) nghiên cứu trên 79 bệnh nhân nam: 38 ngƣời

đƣợc chẩn đoán suy tim, 21 ngƣời có bằng chứng thiếu máu cơ tim qua chụp

mạch vành mà không suy tim, 20 ngƣời khoẻ mạnh. Kết quả tỷ lệ kháng

Insulin là 58% [45].

Abigail May Khan (2011) nghiên cứu trên 7770 bệnh nhân từ nghiên

cứu Framingham, sử dụng chỉ số HOMA - IR, Io, Go để chẩn đoán kháng

Insulin. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng Insulin là 62% [34].

4.3. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng của suy tim

4.3.1. Mối liên quan giữa kháng Insulin với tuổi của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân < 60 tuổi chiếm 11,3%,

tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm 78,7%. Chúng tôi chƣa tìm thấy mối liên

quan giữa kháng Insulin theo tuổi ở bệnh nhân suy tim với p > 0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu

của các tác giả khác. Swan.Jw (1997) nghiên cứu 38 bệnh nhân suy tim cho

kết quả: không có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin theo tuổi [45].

Matlooba A. ALZadjali (2009) nghiên cứu 129 bệnh nhân suy tim kết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

quả cho thấy không có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin theo tuổi [20].

Suy tim là một hội chứng, hậu quả cuối cùng của một bệnh lý tim mạch

hoặc toàn thân nào đó không đƣợc điều trị triệt để, chịu chi phối của nhiều

yếu tố khác nhƣ đặc điểm lao động, dinh dƣỡng, nguyên nhân suy tim. Bên

cạnh đó suy tim thƣờng diễn biến âm thầm, tình trạng kháng Insulin có thể đã

xảy ra trƣớc khi suy tim có biểu hiện trên lâm sàng. Khi suy tim đã đƣợc chẩn

đoán thì kháng Insulin đã xảy ra trƣớc đó bao lâu hay mới xảy ra tại thời điểm

tiến hành nghiên cứu không đƣợc xác định rõ. Đặc biệt kháng Insulin còn

chịu chi phối của nhiều yếu tố khác. Vì vậy kháng Insulin khó tìm thấy liên

quan với tuổi. Để có kết quả thật chính xác về mối liên quan giữa kháng

Insulin và tuổi của bệnh nhân suy tim cần có các nghiên cứu tính đến các yếu

tố ảnh hƣởng tới kháng Insulin trong thời gian tới.

4.3.2. Liên quan giữa kháng Insulin với giới của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu của này chúng tôi nhân thấy kháng Insulin dựa vào chỉ

số HOMA- IR gặp ở 18 bệnh nhân nam chiếm 52,9%, ở nữ là 15 bệnh nhân

chiếm 55,6%. Chƣa tìm thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng

Insulin và giới ở bệnh nhân suy tim.

Kết quả này của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả mà tác giả Trần

Kim Sơn (2013) tiến hành trên 30 bệnh nhân suy tim, kết quả cho thấy chƣa

tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin theo giới [11].

Theo Matlooba A. ALZadjali (2009) khi nghiên cứu 129 bệnh nhân suy

tim kết quả cũng cho thấy không tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ kháng

Insulin theo giới [20].

Tuy nhiên tỷ lệ nam và nữ có khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây suy

tim, để xác định chính xác mối liên quan giữa kháng Insulin và giới của bệnh

nhân suy tim cần có nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này và tính đến nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhân gây suy tim.

4.3.3. Liên quan giữa kháng Insulin với nguyên nhân suy tim của nhóm

nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi chƣa tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ

kháng Insulin với các nguyên nhân gây suy tim.

Kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Matlooba A.

ALZadjali (2009) khi nghiên cứu 129 bệnh nhân cho thấy không có mối liên

quan giữa tỷ lệ kháng Insulin với nguyên nhân suy tim [20].

Theo Wolfram Doehner khi nghiên cứu 105 bệnh nhân suy tim cho thấy

không có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin với nguyên nhân suy tim [29].

Kết quả này có thể đƣợc lý giải là do suy tim là hội chứng phức tạp, hậu

quả cuối cùng của nhiều bệnh lý tại tim và toàn thân với sự tiên lƣợng nặng.

Kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim có thể góp phần làm suy giảm cả chức

năng cơ tim và đặc tính lâm sàng ngoại vi, suy giảm chức năng cơ tim sẽ nặng

hơn cùng với mức độ kháng Insulin.

Bên cạnh đó hình thức kháng Insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm

khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose

(ở các cơ quan). Kháng Insulin đƣợc hiện diện trong nhiều rối loạn chuyển

hoá bao gồm rối loạn Insulin và rối loạn chuyển hoá glucose, làm ảnh hƣởng

đến việc cung cấp năng lƣợng cũng nhƣ lƣu lƣợng máu đối với cơ tim [33].

Tuy nhiên với mỗi nguyên nhân suy tim thì lƣu lƣợng máu đối với cơ tim có

thể lại khác nhau. Mà ở mỗi bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu không chỉ có

một nguyên nhân gây suy tim nên khó xác định chính xác mức độ ảnh hƣởng

của mỗi nguyên nhân đó đến sự hình thành kháng Insulin. Chính vì vậy mà ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

các bệnh nhân trong nghiên cứu này khi suy tim đã đƣợc chẩn đoán thì kháng

Insulin đã hình thành và chịu ảnh hƣởng của các nguyên nhân suy tim rất khó

xác định, điều đó khiến cho mối liên quan giữa kháng Insulin với nguyên

nhân suy tim trở nên khó đánh giá. Để hiểu rõ mối liên quan này cần tiếp tục

nghiên cứu sâu hơn trong thời gian tới.

4.3.4. Liên quan giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA của

nhóm nghiên cứu

Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê

giữa tỷ lệ kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA. Kết quả của chúng

tôi cũng tƣơng tự nhƣ nhiều tác giả khác trong và ngoài nƣớc.

Theo nghiên cứu của Trần Kim Sơn (2013) tiến hành trên 30 bệnh nhân

suy tim, kết quả là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng

Insulin với mức độ suy tim theo NYHA [11].

Tác giả Wolfram Doehner (2008) khi nghiên cứu 105 bệnh nhân suy

tim cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin với

mức độ suy tim theo NYHA [29].

Matlooba A. ALZadjali (2009) khi nghiên cứu 129 bệnh nhân suy tim

nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin với

mức độ suy tim theo NYHA [20].

Suy tim là hội chứng phức tạp với tiên lƣợng nặng. Kháng Insulin ở

bệnh nhân suy tim góp phần làm suy giảm cả chức năng cơ tim và đặc tính

lâm sàng ngoại vi. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA dựa trên sự đánh giá

mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, điều này

thể hiện sự suy giảm chức năng cơ tim. Chính vì vậy có sự liên quan giữa

kháng Insulin và NYHA, cụ thể khi mức độ kháng Insulin càng cao thì

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

NYHA càng cao.

4.3.5. Tương quan giữa chỉ số HOMA - IR với mức độ suy tim theo NYHA

Qua nghiên cứu trên các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận

ố

ỉ

có sự tƣơng quan thuận, chặt giữa HOMA - IR và NYHA với r = 0,74,

p<0,001 (biểu 3.2). Mối tƣơng quan thuận này gợi ý cho một giả thuyết rằng

kháng Insulin là một nhân tố quan trọng trong tiên lƣợng bệnh nhân suy tim.

Kết quả này của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của nhiều

tác giả trong và ngoài nƣớc.

Nghiên cứu của Trần Kim Sơn (2013) trên 30 bệnh nhân suy tim nhằm

tìm hiểu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim và mối liên quan giữa

kháng Insulin với suy tim. Kết quả cho thấy có mối tƣơng quan thuận chặt

giữa HOMA – IR và NYHA với r = 0,502; p< 0,001 [11].

Nghiên cứu của Hoàng Đăng Mịch (2010) cho thấy có tƣơng quan giữa

kháng Insulin với huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng và đƣờng huyết lúc

đói lần lƣợt là 0,44; 0,42; 0.65 [8].

Nghiên cứu của Funda Basyigit F, Temizhan A và cs trên 50 bệnh nhân

suy tim nhằm tìm hiểu về mối liên quan giữa kháng Insulin và NHYA, xác

định chỉ số kháng Insulin bằng chỉ số HOMA - IR, đo chức năng tâm thu thất

trái bằng kỹ thuật siêu âm Doppler mô. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số

kháng Insulin cao ở nhóm NYHA cao (p<0,001). Chỉ số HOMA – IR càng tăng

thì NYHA cũng càng tăng [22].

Theo nghiên cứu BIPS, thực hiện bởi tác giả Bell (năm 2003) trên

2616 bệnh nhân suy tim do thiếu máu cục bộ cơ tim không có ĐTĐ từ

45 đến 74 tuổi với Io < 7mmol/l và đƣợc chia làm 3 nhóm theo NYHA.

Tỷ lệ Đái tháo đƣờng mới mắc là 13% trong nhóm bệnh nhân NYHA -

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

I, 15% trong NYHA - II, 20% trong NYHA – III. Bệnh nhân trong

nhóm NYHA - III gấp 2 lần đƣờng huyết lúc đói NYHA - I, trong phân

tích đa biến nhóm bệnh nhân NYHA - III có nguy cơ tiến triển thành

bệnh ĐTĐ cao hơn 17% so với nhóm NYHA - I. Trong số bệnh nhân suy tim

do thiếu máu cơ tim, nhóm NYHA - III tăng nguy cơ đáng kể bệnh ĐTĐ

trong 6 - 9 năm tiếp theo [23].

Nhằm đánh giá độ nhạy Insulin ở bệnh nhân suy tim mạn, nghiên cứu

của Roden (năm 2004) trên 10 bệnh nhân nam suy tim nặng có đối chứng.

Kết quả cho thấy nồng độ Insulin lúc đói (p=0,002) và nồng độ C - peptide

(0,02) cao ở nhóm bệnh nhân suy tim. Trong khi đó, nồng độ đƣờng huyết

ở 2 nhóm tƣơng tự nhau. Điều này chứng tỏ ở bệnh nhân suy tim mạn nặng

có sự cƣờng Insulin và kháng Insulin dẫn đến làm gia tăng sự giảm chức

năng cơ tim và giảm khả năng gắng sức [43].

4.3.6.Tương quan giữa chỉ số HOMA - IR và EF

Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có sự tƣơng quan nghịch, chặt giữa

HOMA - IR và EF với r = -0,86; p<0,001 (biểu 3.3). Kết quả của chúng tôi

cũng tƣơng tự nhƣ nhiều tác giả khác.

Tác giả Trần Kim Sơn khi khảo sát 30 bệnh nhân suy tim cũng ghi

nhận có mối tƣơng quan nghịch, chặt giữa HOMA - IR và EF với r = -0,75;

p< 0,001[11].

Nghiên cứu Wilfried Dinh và cs phân tích trên hồi quy logistic chỉ số

HOMA - IR tƣơng quan độc lập với chức năng tâm thu thất trái là 2,1 (95%

CL1.3-3.1, p=0,001) [27].

Nghiên cứu của Everim Cakir cũng đã chứng minh có sự tƣơng quan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giữa HOMA - IR và EF [24].

Nhƣ vậy, mối liên quan giữa suy tim và kháng Insulin đã đƣợc chứng

minh trong nghiên cứu của chúng tôi: có sự tƣơng quan thuận chặt giữa

HOMA- IR với NYHA và tƣơng quan nghịch chặt giữa HOMA- IR và EF.

Về mặt sinh học phân tử cơ chế suy tim gây kháng Insulin và kháng Insulin

gây suy tim còn chƣa đƣợc hiểu rõ một cách chính xác và đồng thuận giữa các

tác giả. Nhƣng bằng chứng thực tế đã chứng minh kháng Insulin và suy tim là

vòng xoắn bệnh lý tác động lẫn nhau, khi có suy tim thì tỉ lệ kháng Insulin

gia tăng hơn khi không có suy tim, ngƣợc lại với suy tim có kháng Insulin thì

biểu hiện lâm sàng trầm trọng hơn và các biểu hiện ngoại vi cũng phức tạp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hơn suy tim không có kháng Insulin [32], [41], [42], [44].

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 61 bệnh nhân suy tim chúng tôi đi đến những kết luận nhƣ sau:

1. Tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim

- Nồng độ trung bình của Io là 8,6 ± 7,6, Go là 5,4 ± 0,7 và tỷ lệ Io/Go là

1,6 ± 1,49.

- Chỉ số HOMA - IR trung bình là 2,06 ± 1,78. Tỷ lệ kháng Insulin ở

bệnh nhân suy tim là 54,1%.

- Nồng độ trung bình của Io ở nhóm suy tim có kháng Insulin cao hơn ở

nhóm suy tim không kháng Insulin.

- Tỷ lệ Io/Go ở nhóm suy tim có kháng Insulin cao hơn ở nhóm suy tim

không kháng Insulin.

- Chỉ số HOMA - IR trung bình ở nhóm suy tim có kháng Insulin cao

hơn ở nhóm suy tim không kháng Insulin.

- Giá trị trung bình của Io, HOMA - IR tăng theo thời gian bị bệnh suy tim.

- Giá trị trung bình Io, HOMA – IR tăng theo mức độ suy tim theo

NYHA.

2. Mối liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng của suy tim

- Có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin với thời gian bị bệnh.

- Có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin với mức độ suy tim theo

NYHA.

- Có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin và triệu chứng phù.

- Có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin với rung nhĩ, trục trái, dầy

thất trái, dầy thất phải.

- Có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin với hình tim to, tràn dịch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

màng phổi.

- Có mối liên quan giữa tỷ lệ kháng Insulin với Dd, Ds, Vd, Vs, EF,

ĐKTP.

- Có mối tƣơng quan thuận, chặt giữa chỉ số HOMA - IR và NYHA với r

= 0,74.

- Có mối tƣơng quan nghịch, chặt giữa chỉ số HOMA - IR và EF với r =

-0,86.

- Chƣa thấy có mối liên quan giữa kháng Insulin và tuổi, giới cũng nhƣ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nguyên nhân suy tim với p > 0,05.

KHUYẾN NGHỊ

Từ kết quả trên chúng tôi cho rằng chỉ số kháng Insulin có thể đƣợc ứng

dụng trong lâm sàng để đánh giá tình trạng bệnh, tiên lƣợng bệnh nhân. Từ đó

nên theo dõi các bệnh nhân suy tim có kháng Insulin để có điều trị phù hợp.

Để hiểu thật rõ hơn về tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim

nhằm điều trị đƣợc tôt hơn, chúng tôi mong muốn đƣợc tiếp tục nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trong thời gian tiếp theo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp.

TIẾNG VIỆT

85-7.

Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường tăng

glucose máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 208-4.

Bộ Y tế Bệnh viện Bạch Mai (2012), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh

nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 202-8.

Lê Văn Chi (2010), Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa và vai trò của kháng

Insulin, estradiol và testosteron ở phụ nữ mãn kinh Luận án Tiến sĩ Y học,

pp. 78-82.

Trƣơng Ngọc Dƣơng (2005), “Nghiên cứu nồng độ Insulin huyết thanh ở

bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2”, Y học thực hành, 6, pp. 13-5.

Lê Thanh Hải (2007), Nghiên cứu kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh

nhân tai biến mạch máu não Luận án Tiến sĩ Y học, pp. 75-9.

Nguyễn Cửu Lợi (2004), Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở

bệnh mạch vành ở nam giới, Luận án Tiến sĩ y khoa, pp. 81-7.

Hoàng Đăng Mịch (2010), “Kháng Insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp vô

căn”, Y học Việt Nam, 1, pp. 45-50.

Phạm Thị Nhuận (2010), “Nghiên cứu tình trạng đái tháo đƣờng typ 2 tại

Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên”, Y học thực hành, 74, pp.

113-7.

87-9.

10. Lê Đình Sáng (2010), Bệnh học tim mạch, Bách Khoa Y Học, Hà Nội, pp.

11. Trần Kim Sơn (2013), “Kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim”, 65, pp. 407-13.

bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói .”, Tạp chí thông tin

Y Dược, 12, pp. 22-4.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

12. Nguyễn Cảnh Toàn, Ngô Quốc Thái (2008), “Nghiên cứu kháng Insulin ở

đoán kháng Insulin ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 cao tuổi có hội chứng

chuyển hoá ”, TCNCYH, 64 (4), pp. 33-8.

13. Trần Thị Kim Thanh (2010), “Giá trị của HOMA và QUICKI trong chẩn

kháng Insulin với béo phì và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Luận án Tiến sỹ Y học, pp. 50-4.

14. Trần Đức Thọ, Nguyễn Văn Quýnh (2007), Nghiên cứu mối liên quan giữa

hoá, Đề kháng Insulin, NXB Đại học Huế, pp. 49-58.

15. Nguyễn Hải Thủy (2008), Bệnh tim mạch trong rối loạn nội tiết và chuyển

chuyển hóa tế bào cơ tim Đái tháo đường, NXB Đại học Huế, pp. 9-28.

16. Nguyễn Hải Thủy (2009), Bệnh tim mạch trong đái tháo đƣờng, Rối loạn

loạn glucose máu lúc đói bằng phương pháp HOMA -IR, Luận án Bác sỹ

chuyên khoa cấp II, pp. 66.

17. Hoàng Ngọc Vân (2012), Ngiên cứu tình trạng kháng Insulin ở người có rối

2012 của ESC và 2013 của ACC/AHA”, Tạp chí Tim mạch Việt Nam, 54, pp.

23-6.

18. Nguyễn Lân Việt (2013), “Điều trị suy tim: Cập nhật từ khuyến cáo mới năm

nội, pp. 98-5.

19. Nguyễn Lân Việt (2014), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, Hà

TIẾNG ANH

highly prevalent and is associated with reduced exercise tolerance in

nondiabetic patients with heart failure”, J Am Coll Cardiol, 53 (9), pp. 747-

53.

20. AlZadjali M. A., Godfrey V., Khan F., et al (2009), “Insulin resistance is

heart failure: molecular mechanisms”, Heart Fail Clin, 8 (4), pp. 609-17.

21. Aroor A. R., Mandavia C. H., Sowers J. R. (2012), “Insulin resistance and

between Insulin resistance and left ventricular systolic and diastolic functions

and functional capacity in patients with chronic heart failure and metabolic

syndrome”, Turk Kardiyol Dern Ars, 38 (3), pp. 173-81.

22. Basyigit F., Temizhan A., Malcok O., Et al (2010), “The relationship

associated with the development of diabetes”, Am J Med, 115 (5), pp. 412;

author reply 412.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

23. Bell D. S. (2003), “Functional class in patients with heart failure is

and hyperandrogenemia are independent risk factors for increased epicardial

fat

thickness

in patients with PCOS and

idiopathic hirsutism”,

Atherosclerosis, 226 (1), pp. 291-5.

24. Cakir E., Dogan M., Topaloglu O., et al (2013), “Subclinical atherosclerosis

J Cardiovasc Pharmacol, 35 (7 Suppl 4), pp. S9-14.

25. Coats A. J., Anker S. D. (2000), “Insulin resistance in chronic heart failure”,

Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of

the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and

resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the

Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association”,

Europace, 12 (11), pp. 1526-36.

26. Dickstein K., Vardas P. E., Auricchio A., et al (2010), “2010 Focused

abnormalities are associated with deterioration of left ventricular diastolic

function: a cross-sectional study”, Cardiovasc Diabetol, 9, pp. 63.

27. Dinh W., Lankisch M., Nickl W. (2010), “Insulin resistance and glycemic

sensitivity by the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with

systolic heart failure: a randomized double-blinded placebo-controlled

study”, Int J Cardiol, 161 (3), pp. 137-42.

28. Doehner W., Todorovic J., Kennecke C. (2012), “Improved Insulin

chronic heart failure”, J Am Coll Cardiol, 52 (3), pp. 239; author reply 239-

40.

29. Doehner W., von Haehling Anker, S. D. (2008), “Insulin resistance in

2008 Guidelines

for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm

Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to

Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of

Cardiac Pacemakers and Antiarhythmia Devices) developed in collaboration

with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic

Surgeons”, J Am Coll Cardiol, 51 (21), pp. e1-62.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

30. Epstein A. E., DiMarco J. P., Ellenbogen K. , et al (2008), “ACC/AHA/HRS

Falskov B., Hermann T. S., Et al (2011), “The effect of chronic heart failure

and type 2 diabetes on Insulin-stimulated endothelial function is similar and

additive”, Vasc Health Risk Manag, 7, pp. 771-6.

Ingelsson E., Sundstrom J., Arnlov J., Et al (2005), “Insulin resistance and

31.

risk of congestive heart failure”, JAMA, 294 (3), pp. 334-41.

32.

resistance in patients with chronic heart failure”, J Physiol, 550 (Pt 1), pp.

305-15.

33. Kemppainen J., Tsuchida H., Stolen K., Et al (2003), “Insulin signalling and

peptides, obesity, and Insulin resistance: evidence from two community-

based studies”, J Clin Endocrinol Metab, 96 (10), pp. 3242-9.

34. Khan A. M., Cheng S., Magnusson M., Et al (2011), “Cardiac natriuretic

tolerance and Insulin resistance in heart failure: underrecognized and

undertreated?”, J Card Fail, 16 (9), pp. 761-8.

35. Mamas M. A., Deaton C., Rutter M. K., Et al (2010), “Impaired glucose

cardiac energy metabolism in heart failure”, J Mol Cell Cardiol, 63, pp. 98-

106.

36. Mori J., Zhang L., Et al (2013), “Impact of the renin-angiotensin system on

Congress Report From Barcelona 2014”, Circ J, 78 (11), pp. 2610-8.

37. Muramatsu T., Ozaki Y. (2014), “European Society of Cardiology (ESC)

training on Insulin resistance in patients with chronic heart failure”, Circ J,

70 (7), pp. 864-7.

Paolisso G., De Riu S., Marrazzo G., Et al (1991), “Insulin resistance and

38. Nishiyama Y., Minohara M., Ohe M., Et al (2006), “Effect of physical

hyperInsulinemia

in patients with chronic congestive heart failure”,

Metabolism, 40 (9), pp. 972-7.

Pfister R., Schneider C. A. (2009), “ESC guidelines for the diagnosis and

39.

treatment of acute and chronic heart failure 2008: application of natriuretic

peptides”, Eur Heart J, 30 (3), pp. 382-3; author reply 383.

40.

syndrome?”, Circulation, 125 (23), pp. 2809-11.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

41. Rame J. E. (2012), “Chronic heart failure: a reversible metabolic

adiponectin, and risk of incident atrial fibrillation: the Framingham Offspring

Study”, Am Heart J, 163 (1), pp. 119-124 e1.

42. Rienstra M., Sun J. X., Lubitz S. A., Et al (2012), “Plasma resistin,

skeletal muscle”, News Physiol Sci, 19, pp. 92-6.

Schnackenberg C. G., Costell M. H., Krosky D. J., Et al (2013), “Chronic

43. Roden M. (2004), “How free fatty acids inhibit glucose utilization in human

inhibition of 11 beta -hydroxysteroid dehydrogenase type 1 activity

decreases hypertension, Insulin resistance, and hypertriglyceridemia in

metabolic syndrome”, Biomed Res Int, 2013, pp. 427640.

Swan J. W., Anker S. D., Walton C., Et al (1997), “Insulin resistance in

44.

chronic heart failure: relation to severity and etiology of heart failure”, J Am

Coll Cardiol, 30 (2), pp. 527-32.

45.

trends in the prevalence of heart failure and the necessity of next-generation

artificial hearts: a survey by the Working Group on Establishment of

Assessment Guidelines for Next-Generation Artificial Heart Systems”, J

Artif Organs, 10 (4), pp. 187-94.

46. Tatsumi E., Nakatani T., Imachi K., Et al (2007), “Domestic and foreign

Insulin Resistance: An Overview of Its Causes, Effects, and Potential

Therapy.

47. Toit Eugene F. du, Donner Daniel G. (2012), Insulin Resistance, Myocardial

acutely decreases cardiac work and efficiency in cardiomyopathic heart

failure”, Circulation, 114 (20), pp. 2130-7.

48. Tuunanen H., Engblom E., Naum A., Et al (2006), “Free fatty acid depletion

and subclinical abnormalities of global and regional left ventricular function

in patients with aortic valve sclerosis”, Cardiovasc Diabetol, 13, pp. 86.

49. Utsunomiya H., Yamamoto H., Kunita E., Et al (2014), “Insulin resistance

inflammatory activation in older patients with systolic and diastolic heart

failure”, Heart, 91 (1), pp. 32-7.

50. Wisniacki N., Taylor W., Lye M., Et al (2005), “Insulin resistance and

clinical evidence, mechanisms, and treatment options”, J Am Coll Cardiol,

51 (2), pp. 93-102.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

51. Witteles R. M., Fowler M. B. (2008), “Insulin - resistant cardiomyopathy

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

A. Hành chính

- Họ và tên:........................................................................Tuổi:...........Nam/Nữ

- Địa chỉ:..............................................................................Dân tộc:..................

- Nghề nghiệp:.....................................................................................................

- Ngày vào viện:..................................................................................................

- Ngày ra viện:.....................................................................................................

- Mã bệnh án:.......................................................................................................

B. Phần chuyên môn

I. Lý do vào viện:...............................................................................................

II. Tiền sử

* Tiền sử bản thân

- Bệnh tim mạch: 

+Bệnh mạch vành: 

+ Bệnh van tim: 

+ Bệnh tăng huyết áp 

+ Bệnh cơ tim giãn 

- Đái tháo đƣờng: 

- Các bệnh khác 

- Thời gian mắc bệnh suy tim:

- NYHA:

* Tiền sử gia đình:

- Có ai mắc bệnh tim mạch, đái tháo đƣờng không: 

III. Khám lâm sàng

- Phù hai chân: Không Ít Nhiều

- Tinh mạch cổ: Có Không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Gan to: Có Không

- Đau ngực: Có Không

- Khó thở: Gắng sức nhiều Gắng sức ít Thƣờng xuyên

- Tím môi, đầu chi: Có Không

IV. Xét nghiệm

1. Huyết học

- Công thức máu:

+ Số lƣợng hồng cầu: ..........................T/l + Huyết sắc tố:.......................g/l

+ Số lƣợng bạch cầu............................G/l + Số lƣợng tiểu cầu:..............G/l

2. Sinh hóa

- Glucose máu lúc đói (mmol/l) ..........................................................................

- Insulin máu lúc đói (µU/ml) .............................................................................

- Ure .....................................................................................................................

- Creatinin ............................................................................................................

-Albumin……………………………………………………………………….

3. Siêu âm tim: đo Dd, Ds, Vd, Vs, ĐKTP, EF, đánh giá tình trạng các van

tim…

4. Điện tim: đánh giá nhịp tim, trục điện tim, dầy thất phải, dầy nhĩ phải, dầy

thất trái, dầy nhĩ trái, sẹo nhồi máu cơ tim.

5. Chụp tim phôỉ: đánh giá hình tim to không, có tràn dịch màng phổi không.

Ngày......tháng......năm......

Ngƣời làm bệnh án

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hà Thị Thu Thủy

Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ----------------------------

HÀ THỊ THU THỦY

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2014

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC --------------------------

HÀ THỊ THU THỦY

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2014

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Nhận xét:

Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA -IR với mức độ suy tim theo NYHA

TIẾNG ANH

PHỤ LỤC

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến đặc điểm khí huyết âm dương theo y học cổ truyền trên bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện trường Đại học Y - Dược Huế

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu

Luận văn Thạc sĩ: Diễn ngôn về giới nữ trong văn xuôi nữ Việt Nam đương đại (khảo sát sáng tác của Dạ Ngân, Y Ban, Lý Lan, Nguyễn Thị Thu Huệ)

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mức phát thải tham chiếu rừng khu vực huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng

Luận văn Thạc sĩ: Đặc điểm nhân vật chính trong ba tác phẩm của Franz Kafka: Lâu đài, Vụ án, Hóa thân

Kháo luận tốt nghiệp: Vận dụng lí thuyết học tập trải nghiệm vào dạy học Thống kê - Xác suất ở lớp Hai

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng hệ thống điều khiển và thu nhận dữ liệu cho Robot dịch vụ

Luận văn Thạc sĩ: Thế giới nhân vật trong truyện ngắn Lê Minh Khuê sau năm 1975

Luận văn Thạc sĩ: Tác động của cấu trúc vốn đến hiệu quả hoạt động của các ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Kiểm soát rủi ro tín dụng bán lẻ tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Đầu tư và Phát triển Việt Nam chi nhánh Thủ Thiêm

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh của ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Các nhân tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ ngân hàng điện tử tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam – Chi nhánh Thủ Đức

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố tác đồng đến nợ xấu tại Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn - Chi nhánh Tiền Giang

Luận văn Thạc sĩ: Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ thanh toán không dùng tiền mặt tại Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam (Vietinbank)

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về du lịch biển, thực tiễn tại tỉnh Bình Định

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của các yếu tố thương hiệu với vai trò trung gian của Marketing truyền miệng đến quyết định chọn việc làm của nhân viên GenZ tại chuỗi nhà hàng gà rán Popeyes khu vực Thành Phố Hồ Chí Minh

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng