Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Đặc điểm nhiễm và sự nhạy cảm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax với một số thuốc điều trị tại huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

----------------------------

Nguyễn Thị Thu Hiền

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ SỰ NHẠY CẢM KÝ SINH TRÙNG

SỐT RÉT Plasmodium vivax VỚI MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ

TẠI HUYỆN KRÔNG PA, TỈNH GIA LAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

----------------------------

Nguyễn Thị Thu Hiền

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ SỰ NHẠY CẢM KÝ SINH TRÙNG

SỐT RÉT Plasmodium vivax VỚI MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ

TẠI HUYỆN KRÔNG PA, TỈNH GIA LAI

Chuyên ngành: Động vật học

Mã số: 8420103

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS.BS. Nguyễn Vân Hồng

Hà Nội – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn của tôi là công trình nghiên cứu của tác giả

GS.TS. Anna Rosanas - Urgell, PGS.TS. Bùi Quang Phúc, TS. Nguyễn Vân

Hồng và TS. Eduard Rovita - Vallbona, trong đó tôi là cộng sự của công trình

này. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực. Trong

thời gian nghiên cứu tôi luôn chấp hành đúng quy định về y đức. Nếu có gì

sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hiền

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS. Nguyễn

Vân Hồng, người thầy đã tận tâm động viên và trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn

tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo của Học viện Khoa học và

công nghệ đã giảng dạy hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại đây.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Viện sốt rét - Ký sinh trùng - Côn

trùng Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên

cứu nâng cao trình độ. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn sự ủng hộ, giúp đỡ quý

báu của tập thể Lãnh đạo và các đồng nghiệp khoa Nghiên cứu điều trị sốt

rét, Viện sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, Viện Y học Nhiệt đới

Antwerp, Bỉ đã tạo điều kiện tốt nhất trong thời gian tôi học tập, triển khai

nghiên cứu và hoàn thành luận văn của tôi.

Tôi cũng xin được cảm ơn đến các Quý cơ quan y tế địa phương nơi tôi

tham gia nghiên cứu, đã ủng hộ và tạo điều kiện để tôi có được số liệu nghiên

cứu.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã ủng

hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hiền

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ACTs Artemisinin based Phối hợp thuốc điều trị sốt rét có

Combination Therapies artenmisinin hoặc dẫn chất của

artemisinin

ACPR Adequate Clinical and Đáp ứng lâm sàng và ký sinh

Parasitological Response trùng đủ

BMM Blood Medium Mixed Môi trường nuôi cấy

cs cộng sự

CQ Chloroquine chloroquin

DHA Dihydroartemisinin Dihydroartemisinin

D Day Ngày

ETF Early Treatment Failure Thất bại điều trị sớm

FCT Fever clearance time Thời gian cắt sốt

HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu

iRBC Infected red blood cell Cặn hồng cầu nhiễm

IC50 Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế 50% sự phát

triển của KST

KST Ký sinh trùng

KSTSR Ký sinh trùng sốt rét

LTF Late Treatment Failure Thất bại điều trị muộn

LCF Late Clinical Failure Thất bại lâm sàng muộn

LPF Late Parasitological Thất bại ký sinh trùng muộn

Failure

MĐKST Mật độ ký sinh trùng

NIMPE National Institute of Viện sốt rét - Ký sinh trùng –

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Malariology, Parasitology Côn trùng Trung ương

and Entomology

P. falciparum Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum

P. vivax Plasmodium vivax Plasmodium vivax

P. malariae Plasmodium malariae Plasmodium malariae

P. ovale Plasmodium ovale Plasmodium ovale

P. knowlesi Plasmodium knowlesi Plasmodium knowlesi

PQ Piperaquine Piperaquin

PCSR Phòng chống sốt rét

PBS Phosphate Buffer Saline Dung dịch đệm muối phốt phát

Roswell Park Memorial

QN Quinine Quinin

Institute

RPMI

SR Sốt rét

SRAT Sốt rét ác tính

WHO Tổ chức Y tế thế giới World Health

Organization

TES Therapeutic efficacy study Nghiên cứu hiệu lực điều trị

WWARN WorldWide Antimalarial Mạng lưới kháng thuốc sốt rét

Resistance Network toàn cầu

DANH MỤC BẢNG

Nội dung Trang

Bảng 1. Đặc điểm nhiễm của từng loài Plasmodium pps trên người ............... 3

Bảng 2. Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng .............................. 23

Bảng 3.1. Tình hình bệnh nhân SR ................................................................. 34

Bảng 3.2. Phân bố theo xã của bệnh nhân SR có KST dương tính ................ 36

Bảng 3.3. Một số đặc điểm dân số học của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên

cứu ................................................................................................................... 38

Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh nhân SR do P.

vivax (thời điểm D0) ....................................................................................... 39

Bảng 3.5. Phân loại đáp ứng điều trị CQ đối với P. vivax .............................. 46

Bảng 3.6. So sánh giá trị IC50 giữa 2 nhóm bệnh nhân được điều trị khỏi và

nhóm bệnh nhân có tái phát KST .................................................................... 54

DANH MỤC HÌNH

Nội dung Trang

Hình 1.1. Chu kỳ sinh học của KSTSR [6] ....................................................... 6

Hình 1.2. Diễn biến số mắc SR tại Việt Nam năm 2009 - 2018 ....................... 8

Hình 1.3. Bản đồ P. vivax kháng thuốc CQ .................................................... 13

Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân còn sốt sau điều trị ............................................... 42

Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân còn KST sau điều trị ............................................. 44

Hình 3.3. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của QN .............................. 50

Hình 3.4. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của DHA ........................... 51

Hình 3.5. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của CQ .............................. 52

Hình 3.6. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của PQ .............................. 53

Hình 3.7. IC50 trung bình của thuốc SR đối với P. vivax tại Gia Lai ............ 56

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3

1.1. VÀI NÉT VỀ BỆNH SỐT RÉT ............................................................. 3

1.1.1. Định nghĩa bệnh sốt rét ..................................................................... 3

1.1.2. Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh trên người ........................................ 3

1.1.3. Chu kì phát triển của ký sinh trùng sốt rét ........................................ 4

1.2. TÌNH HÌNH MẮC SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM........ 6

1.2.1. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới .................................................... 6

1.2.2. Tình hình mắc sốt rét ở Việt Nam .................................................... 8

1.3. ĐỊNH NGHĨA KSTSR KHÁNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN ............................................................................................................ 9

1.4. NGUYÊN NHÂN SỰ PHÁT SINH VÀ PHÁT TRIỂN KSTSR

KHÁNG THUỐC ........................................................................................ 10

1.5. TÌNH HÌNH KSTSR P. VIVAX GIẢM NHẠY CẢM VỚI THUỐC

ĐIỀU TRỊ ..................................................................................................... 11

1.5.1. Tình hình KSTSR P. vivax kháng thuốc trên thế giới .................... 11

1.5.2. Tình hình KSTSR P. vivax giảm nhạy cảm với thuốc điều trị tại

Việt Nam ................................................................................................... 15

1.6. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT ................................. 16

1.6.1. Lâm sàng ......................................................................................... 16

1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán ........................................................... 17

1.6.3. Điều trị ............................................................................................ 18

1.7. CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ SỰ NHẠY CẢM CỦA KSTSR VỚI

THUỐC ĐIỀU TRỊ ...................................................................................... 18

1.7.1. Kỹ thuật in vivo ............................................................................... 19

1.7.2. Kỹ thuật in vitro .............................................................................. 20

CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU ................................................................................................................ 22

2.1. NGUYÊN VẬT LIỆU .......................................................................... 22

2.1.1. Thử nghiệm in vivo ......................................................................... 22

2.1.2. Thử nghiệm invitro ........................................................................ 22

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 22

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 22

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 22

2.2.3. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 22

2.2.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23

2.2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 23

2.2.6. Các kỹ thuật ứng dụng trong nghiên cứu ........................................ 24

2.2.7. Những chỉ số đánh giá .................................................................... 31

2.2.8. Phân tích kết quả ngiên cứu……………………………… ………32

2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 33

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ............................................... 34

3.1. TÌNH HÌNH KSTSR TẠI MỘT SỐ XÃ THUỘC HUYỆN KRÔNG

PA, GIA LAI NĂM 2015 - 2016 ................................................................. 34

3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân đến khám trong thời gian nghiên cứu ...... 34

3.1.2. Đặc điểm phân bố KSTSR tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, Gia

Lai ............................................................................................................. 36

3.1.3. Đặc điểm nhiễm P. vivax ở bệnh nhân tham gia nghiên cứu ......... 37

3.1.4. Đặc điểm KSTSR trên bệnh nhân nhiễm P. vivax .......................... 41

3.2. HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ CỦA CQ TRÊN BỆNH NHÂN SR DO P.

VIVAX (IN VIVO) ......................................................................................... 42

3.2.1. Thời gian cắt sốt và sạch KST P. vivax .......................................... 42

3.2.2. Hiệu lực phác đồ chloroquin 3 ngày đối với SR P. vivax tại một số

xã thuộc huyện Krông Pa, Gia Lai ............................................................ 46

3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ NHẠY CẢM CỦA P. VIVAX VỚI MỘT SỐ THUỐC

ĐIỀU TRỊ TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM (IN VITRO) .......................... 49

3.3.1. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với QN ................................. 50

3.3.2. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với DHA .............................. 51

3.3.3. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với CQ ................................. 52

3.3.4. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với PQ ................................. 53

3.3.5. So sánh IC50 của nhóm bệnh nhân được điều trị khỏi và tái phát

KST ........................................................................................................... 54

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................... 57

4.1. KẾT LUẬN ........................................................................................... 57

4.1.1. Tỷ lệ nhiễm KSTSR P. vivax tại điểm nghiên cứu ......................... 57

4.1.2. Hiệu lực của CQ đối với KSTSR do P. vivax tại điểm nghiên cứu

................................................................................................................... 57

4.1.3. Tính nhạy cảm của KSTSR P. vivax đối với một số thuốc điều trị

trong phòng thí nghiệm ............................................................................. 57

4.2. KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 58

PHỤ LỤC

MỞ ĐẦU

Bệnh sốt rét (SR) là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng sốt rét

(KSTSR) thuộc giống Plasmodium gây nên. Bệnh truyền theo đường máu,

qua vector truyền bệnh là muỗi Anopheles. Có 5 loài KSTSR gây bệnh cho

người: Plasmodium falciparum (P. falciparum), Plasmodium vivax (P. vivax),

Plasmodium malariea (P. malariae), Plasmodium ovale (P. ovale) và

Plasmodium knowlesi (P. knowlesi). Triệu chứng điển hình của cơn sốt do SR

là: rét run, sốt và vã mồ hôi. Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu

không bị tái nhiễm. KSTSR gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững.

Bệnh lưu hành tại địa phương, trong điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch.

Hiện chưa có vắcxin phòng bệnh nhưng có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể

phòng chống được. Ở nước ta bệnh lưu hành chủ yếu vùng rừng, đồi, núi, ven

biển nước lợ... bệnh xảy ra quanh năm nhưng chủ yếu vào mùa mưa [1].

Việt Nam đặt mục tiêu loại trừ SR vào năm 2030 [2]. Tuy nhiên SR do

P. vivax có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây, các biện pháp can

thiệp loại trừ SR do P. vivax gặp nhiều khó khăn do có thể bị bỏ sót ký sinh

trùng (KST) khi phát hiện bằng kính hiển vi, vì P. vivax thường có mật độ

thấp, P. vivax phát triển và tồn tại được trong điều kiện khí hậu lạnh, hình

thành giao bào sớm hơn P. falciparum do vậy khả năng lây truyền trong cộng

đồng cũng sớm hơn P. falciparum [3], điều trị thể ngủ trong gan đòi hỏi thời

gian điều trị dài (14 ngày) [1], thiếu phương tiện chẩn đoán thiếu enzyme

G6PD nên tuân thủ điều trị không cao, muỗi truyền bệnh thay đổi tập tính (hút

máu trong và ngoài nhà, hút máu vào lúc chập tối) cũng như xuất hiện tình

trạng KST kháng thuốc điều trị và muỗi SR kháng hóa chất diệt côn trùng [3].

Gia Lai là một trong những tỉnh có số KSTSR cao nhất trong cả nước.

Theo báo cáo chương trình phòng chống SR (PCSR), tại Gia Lai số KSTSR

năm 2014 là 4.367 ca, chiếm 27,7% tổng số KST trên toàn quốc và năm 2018

số KST giảm xuống là 1.101 ca, nhưng vẫn chiếm 22.9% tổng số KST trên cả

nước [4] [5]. Trong đó, SR do P. vivax năm 2014 là 1.833 ca và năm 2018 là

336 ca. Số ca mắc SR tập trung chủ yếu tại các huyện như Phú Thiện, Ya Pa,

Krông Pa... Đây là tỉnh có vùng SR lưu hành rộng nên hàng năm có nhiều

PCSR được triển khai, tuy nhiên tỷ lệ mắc SR vẫn chưa có xu hướng giảm

xuống [5].

Xác định tỷ lệ mắc SR và đánh giá độ nhạy cảm của P. vivax với thuốc

điều trị có vai trò quan trọng trong phòng chống bệnh SR, ngăn chặn sự lây

lan của chủng KST kháng thuốc, đề xuất phác đồ điều trị để làm giảm nguy

cơ mắc, tái phát, sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong do SR. Do đó chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm nhiễm và sự nhạy cảm ký sinh trùng sốt rét

Plasmodium vivax với một số thuốc điều trị tại huyện Krông Pa, tỉnh Gia

Lai”.

Mục tiêu:

1. Đặc điểm nhiễm ký sinh trùng sốt rét P. vivax tại một số xã thuộc

huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai;

2. Đánh giá hiệu lực điều trị của P. vivax với chloroquin trên bệnh

nhân sốt rét tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai;

3. Đánh giá sự nhạy cảm của ký sinh trùng P. vivax với một số thuốc

sốt rét trong phòng thí nghiệm.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VÀI NÉT VỀ BỆNH SỐT RÉT

1.1.1. Định nghĩa bệnh sốt rét

Sốt rét là một bệnh lây truyền theo đường máu gây nên bởi KST

Plasmodium thông qua muỗi Anopheles truyền bệnh cho người [6].

1.1.2. Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh trên người

Có 5 loài KSTSR gây bệnh cho người: P. falciparum, P. vivax, P.

malariae, P. ovale và P. knowlesi. Ở Việt Nam, P. falciparum chiếm tỷ lệ cao

70 - 80%, thường gây SR nặng, biến chứng và tử vong. P. vivax chiếm tỷ lệ

khoảng 20 - 30%, gây SR cách nhật, SR tái phát, P. malariae chiếm 1 - 3%

[6]; P. ovale và P. knowlesi có tỷ lệ rất thấp (< 0.05%) [7].

Bảng 1. Đặc điểm nhiễm của từng loài Plasmodium pps trên người

Loài ký sinh trùng Đặc điểm P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

Giai đoạn ở gan 5,5 - 7,0 6 - 8 9 14 - 16 8 - 9 (ngày)

Thời gian ủ bệnh 9 - 14 11 - 13 16 -18 14 - 16 9 - 12 (ngày)

Số lượng KST

sinh sản trong 1 30.000 10.000 15.000 15.000 30.000 thể phân liệt ở

gan

Giai đoạn hồng 48 48 50 72 24 cầu (giờ)

Thời gian giao

bào trưởng thành 8 - 10 2

(ngày)

Loài ký sinh trùng Đặc điểm P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

20 - 500.000 20.000 - 9.000 - 6.000 - 20.000 - Mật độ KST/l

- 2.000.000 50.000 30.000 20.000 236.000 máu

Nặng, Nhẹ, Nhẹ Nhẹ Nhẹ, nặng, Sốt sơ phát ác tính nặng ác tính

Tái phát (thể ngủ - + + - - trong gan)

KST tồn tại ở 1,5 - 5 1 - 5 người (nếu không 1 - 2 năm 3 - 50 năm 1 - 2 năm năm năm điều trị)

Ở muỗi thoa trùng P. falciparum P. vivax P.ovale P. malariae P. knowlesi

KST phát triển 9 - 10 8 - 10 14 - 16 12 - 14 10 - 13 (ngày)

1.1.3. Chu kì phát triển của ký sinh trùng sốt rét

Chu kì phát triển của KSTSR phải qua 2 vật chủ là muỗi Anopheles và

người. KST sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi (muỗi là vật chủ chính) và

sinh sản vô tính trong tế bào gan và hồng cầu ở người (người là vật chủ phụ).

1.1.3.1. Ký sinh trùng sốt rét phát triển ở muỗi

Giao bào đực và giao bào cái ở người bị SR được muỗi Anopheles hút

vào dạ dày sẽ phát triển thành giao tử đực và giao tử cái: một giao bào cái

phát triển thành một giao tử cái, một giao bào đực phát triển thành 4 - 8 giao

tử đực bằng hiện tượng thoát roi. Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo

thành hợp tử (trứng thụ tinh). Trong vòng 18 - 24 giờ trứng này sẽ trở thành

một trứng di động, đi xuyên qua vách dạ dày muỗi và phát triển thành một

trứng nang nằm ở mặt ngoài và dưới lớp màng bao dạ dày, có kích thước từ

40 - 55µm. Trứng nang phát triển thành nang thoa trùng, chứa hàng ngàn thoa

trùng trong đó. Nang thoa trùng vỡ ra, các thoa trùng tự do sẽ hướng về và tập

trung trong tuyến nước bọt của muỗi. Khi muỗi đốt người thoa trùng sẽ xâm

nhập vào cơ thể người. Thời gian phát triển trong cơ thể muỗi khoảng 10 - 30

ngày tùy theo loại KST và nhiệt độ môi trường: P. falciparum trong khoảng

10 ngày, P. vivax 10 ngày, P. malariae và P. ovale 14 ngày, P. knowlesi là 10

ngày ở nhiệt độ 20 - 28oC. Nhiệt độ cao làm thời gian hoàn thành chu kỳ ngắn

hơn.

1.1.3.2. Ký sinh trùng sốt rét phát triển ở người

Gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn trong gan (tiền hồng cầu) và giai đoạn

trong máu (trong hồng cầu).

- Giai đoạn trong gan: Khi muỗi Anopheles đốt người, thoa trùng sẽ

theo nước bọt của muỗi xâm nhập vào hệ tuần hoàn. Sau 30 phút, toàn bộ

thoa trùng vào gan và phát triển tại gan. Đối với P. falciparum và P. malariae,

toàn bộ thoa trùng phát triển thành thể phân liệt và giải phóng KST non vào

máu. Đối với P. vivax và P. ovale, một số thoa trùng khi xâm nhập tế bào gan

không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tồn tại ở dạng thể ngủ trong gan,

khi gặp điều kiện thuận lợi, thể ngủ sẽ được hoạt hóa, phát triển và phóng

thích vào máu gây nên những cơn SR tái phát xa.

- Giai đoạn trong máu: KST từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển

từ thể tư dưỡng thành thể phân liệt, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST non gây

nên cơn SR trên lâm sàng. Hầu hết KST non quay lại ký sinh trong hồng cầu

mới, một số biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực và giao bào cái,

những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong

cơ thể muỗi tạo thành thoa trùng, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại

trong máu rồi bị tiêu đi.

Hình 1.1. Chu kỳ sinh học của KSTSR [8]

1.2. TÌNH HÌNH MẮC SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.2.1. Tình hình mắc sốt rét trên thế giới

Đến nay mặc dù bệnh SR đã giảm ở nhiều quốc gia và khu vực trên thế

giới, nhưng SR vẫn còn là vấn đề ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng

đồng, đặc biệt ở các nước nhiệt đới do công tác PCSR còn nhiều khó khăn.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc bệnh SR đã giảm

trên toàn cầu từ năm 2010 đến 2017 từ 72 trường hợp/1.000 dân số nguy cơ

xuống còn 59 trường hợp/1.000 dân số nguy cơ và không thay đổi đáng kể

trong vòng 3 năm gần đây. Năm 2017 có 219 triệu trường hợp mắc SR, giảm

20 triệu trường hợp so với năm 2010 [9]. Trong đó 92% trường hợp mắc bệnh

là ở khu vực Châu Phi, 5% ở khu vực Đông Nam Á và 2% ở khu vực Địa

Trung Hải. 14 quốc gia Châu Phi và Ấn Độ chiếm 80% tổng số các trường

hợp mắc SR trên toàn thế giới, đặc biệt là ở Nigeria (25%), Cộng hòa Dân chủ

Congo (11%), Mozambique (5%), Ấn Độ (4%) và Uganda (4%).

Năm 2017, khu vực Đông Nam Á có khoảng 119.000 trường hợp mắc

SR, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm 59% so với năm 2010 và tỷ lệ mắc SR giảm từ 17

trường hợp/1.000 dân số nguy cơ năm 2010 xuống 7 trường hợp/ 1.000 dân số

nguy cơ vào năm 2017 [9].

Tử vong do SR đã giảm nhiều so với trước đây, tuy nhiên vẫn còn ở

mức cao. Năm 2017 có 435.000 trường hợp tử vong do SR trên toàn cầu trong

khi số lượng này là 451.000 trường hợp năm 2016 và 607.000 trường hợp

năm 2010. Tử vong do SR tập trung chủ yếu ở 17 quốc gia thuộc khu vực

Châu Phi và Ấn Độ. 7 quốc gia có tỷ lệ tử vong cao nhất trên toàn cầu là:

Nigeria (19%), Cộng hòa Dân chủ Congo (11%), Burkina Faso (6%), Cộng

hòa Tanzania (5%), Sierra Leone (4 %), Nigeria (4%) và Ấn Độ (4%) [9]. Trẻ

em dưới 5 tuổi có nguy cơ tử vong cao chiếm > 50% trường hợp tử vong do

SR trên toàn thế giới.

Trong 5 loài KSTSR gây bệnh cho người, P. falciparum và P. vivax là

2 loài có tỷ lệ mắc cao nhất và có vùng lưu hành rộng. Tuy nhiên SR do P.

vivax thường không được chú trọng nhiều như P. falciparum do P. falciparum

thường có tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn đặc biệt ở châu Phi, châu Á. Mặc dù

vậy, SR do P. vivax gây tác hại không nhỏ đến sức khỏe cộng đồng, đe dọa

sức khỏe của ít nhất 40% dân số thế giới chủ yếu ở các quốc gia Đông Nam

Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ [10], [11]. Mỗi năm có

khoảng 80 - 390 triệu ca mắc SR do P. vivax (trong đó 80% số ca xảy ra ở

Nam Á và Đông Nam Á), có những năm tỷ lệ P. vivax chiếm đến 25 - 40%

trong số 515 triệu ca SR chung trên toàn cầu [12]. SRAT và tử vong do P.

vivax cũng đã được báo cáo [13].

Năm 2017 số bệnh nhân mắc SR P. vivax trên toàn thế giới là

7.510.000 trường hợp giảm 45,7% so với năm 2010 (16.440.000 trường hợp).

Trong đó Châu Phi chiếm số lượng cao nhất với 701.000 trường hợp, theo sau

là Châu Mỹ 723.000 trường hợp và Đông Nam Á là 4.200.000, Trung Đông

có số lượng thấp nhất là 1.366.000 trường hợp [9].

1.2.2. Tình hình mắc sốt rét ở Việt Nam

Số lượng bệnh nhân

70,000

60,000

50,000

BNSR

P.falciparum

40,000

30,000

P.vivax

20,000

Năm

10,000

0

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Hình 1.2. Diễn biến số mắc SR tại Việt Nam năm 2009 - 2018

Tại Việt Nam, bệnh SR lây truyền quanh năm, có 1 đến 2 đỉnh cao tùy

vùng, tùy theo vector truyền bệnh SR chính, có liên quan chặt chẽ với mùa

mưa. Bệnh nhân SR thường gặp vào các tháng đầu năm (tháng 1 đến tháng 3)

và các tháng cuối năm (tháng 9 đến tháng 12) [5]. Trong vòng 10 năm trở lại

đây, từ năm 2009 đến 2018 số bệnh nhân mắc SR ở Việt Nam giảm đáng kể:

số bệnh nhân mắc SR năm 2009 là 60.867 bệnh nhân, sau đó giảm xuống

54.297 bệnh nhân vào năm 2010, 35.406 bệnh nhân vào năm 2013 và chỉ còn

6.870 bệnh nhân năm 2018, giảm 88,71% so với năm 2009.

Năm 2018 toàn quốc có 4.813 KSTSR, 10 tỉnh có KST lưu hành nặng ở

Việt Nam là: Bình Phước, Gia Lai, Đắk Lắk, Phú Yên, Đắk Nông, Lâm Đồng,

Kon Tum, Khánh Hòa, Bình Thuận và Quảng Bình. Trong đó, KSTSR tập trung

chủ yếu ở 3 tỉnh là: Bình Phước, Gia Lai và Đắk Lắk chiếm 64,66% tổng số

KST. Số KSTSR duy trì mức cao từ năm 2009 đến năm 2014 (16.130 - 15.752

KST) sau đó giảm xuống trong năm 2015 - 2016 (9.331 - 4.161 KST). Trong 3

năm trở lại đây số KST trên toàn quốc có xu hướng tăng dần: Từ 4.161 KST

năm 2016, tăng lên 4.813 KST vào năm 2018.

Như vậy so sánh cùng kỳ với năm 2017, số bệnh nhân SR toàn quốc

năm 2018 giảm 18,3% (6.870/8.411) nhưng KSTSR tăng 5,8% (4.813/4.548).

Cũng trong năm 2018, số bệnh nhân SRAT giảm 67,6% (12/37) so với

năm 2017. Số tử vong do SR giảm 5 trường hợp (1/6). Không có dịch SR xảy

ra [5].

Cơ cấu KSTSR cũng có nhiều thay đổi, trước năm 2010 P. falciparum

chiếm tỷ lệ cao > 70% tổng số KST trên toàn quốc, tuy nhiên tỷ lệ này giảm

dần do kết quả của các biện pháp can thiệp phòng chống và loại trừ SR, sau

năm 2015 tỷ lệ nhiễm P. falciparum chỉ còn dao động từ 46,6% đến 62,8%.

Ngược lại tỷ lệ mắc SR do P. vivax từ năm 2009 đến 2018 có xu hướng

tăng dần, dao động trong khoảng 19.9% đến 50%. Tỷ lệ mắc SR do P. vivax

năm 2018 là 36.4% (1.751/4.813), tăng 143 trường hợp so với năm 2017.

Cơ cấu KSTSR cũng có sự khác biệt giữa các khu vực: P. falciparum

được tìm thấy chủ yếu tại khu vực miền Trung và Tây Nguyên chiếm 63,44%

(2.103/3.315) tổng số P. falciparum trên toàn quốc năm 2018, trong khi

38,16% số mắc P. vivax là ở khu vực miền Nam. Năm 2018 phát hiện 2

trường hợp nhiễm P. ovale và 11 trường hợp nhiễm P. malariae, không có

trường hợp nào nhiễm P. knowlesi được phát hiện [5].

1.3. ĐỊNH NGHĨA KSTSR KHÁNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN

Một chủng KSTSR được xem là kháng thuốc khi tồn tại và phát triển

trong môi trường có nồng độ thuốc tối thiểu đủ diệt hoặc ức chế sự nhân lên

của KST. Nói cách khác, khi uống và hấp thu đầy đủ một lượng thuốc bằng

hoặc cao hơn lượng thông thường được khuyến cáo nhưng dưới liều độc mà

chủng KST vẫn còn khả năng phát triển trong máu thì đó là chủng KST đã

kháng thuốc.

Kháng với một thuốc SR có thể là một hậu quả của mối liên quan đáp

ứng giữa nồng độ và hiệu quả thuốc đó. Vì đặc tính dược động học của thuốc

SR thay đổi rất rộng giữa các bệnh nhân với nhau, khi xét về định nghĩa của

kháng thuốc SR cũng có khi gặp phải trường hợp nồng độ thuốc trong huyết

tương bình thường (phụ thuộc vào chuyển hóa, phân bố, thải trừ thuốc trong

cơ thể) [14].

Kháng thuốc SR không nhất thiết là một ca thất bại điều trị, nghĩa là

thất bại với việc làm sạch KST trong máu và/hoặc giải quyết các triệu chứng

lâm sàng khi đã chỉ định đúng thuốc SR. Do vậy, trong khi kháng thuốc ắt sẽ

dẫn đến thất bại điều trị, nhưng không phải tất cả trường hợp thất bại điều trị

đều là do kháng thuốc. Thất bại điều trị có thể do sử dụng liều không đúng,

vấn đề chấp nhận điều trị của bệnh nhân, chất lượng thuốc kém, tương tác

giữa các thuốc, hấp thu thuốc kém hoặc chẩn đoán nhầm bệnh.

1.4. NGUYÊN NHÂN SỰ PHÁT SINH VÀ PHÁT TRIỂN KSTSR KHÁNG

THUỐC

Gồm 3 nguyên nhân chủ yếu:

• Áp lực thuốc:

Dùng nhiều lần một loại thuốc trong một thời gian dài cho một đối

tượng lớn trong quần thể sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho chủng biến dị kháng

tự nhiên dần dần nhân lên, thay thế những chủng nhạy bị tiêu diệt dần còn gọi

là quá trình sàng lọc của áp lực thuốc. Trong SR khi đối tượng bệnh nhân là

SR sơ nhiễm và có MĐKST cao, khi dùng một loại thuốc trong một thời gian

dài, đặc biệt không đủ liều thì chủng KST dễ thích nghi dần với thuốc.

Với một số thuốc, hiện tượng kháng có thể mất đi sau một thời gian

ngừng sử dụng thuốc đó.

• Sinh thái người - di biến động:

KST thường phát sinh, phát triển kháng ở những nơi có nhiều nguồn

bệnh, MĐKST cao, nhất là ở quần thể chưa có miễn dịch, mới vào vùng SR

nặng.

KST kháng thuốc lan rộng đi xa chủ yếu do nguồn bệnh di chuyển.

• Sự tiếp nhận của muỗi địa phương:

KST kháng thuốc lan gần hay xa đều do di biến động bệnh nhân và

khả năng tiếp nhận của muỗi địa phương.

KST kháng thuốc có thể chỉ xuất hiện tại một địa phương khi chủng

KST kháng hoàn thành được chu kỳ phát triển hữu tính trong cơ thể muỗi

địa phương.

1.5. TÌNH HÌNH KSTSR P. VIVAX GIẢM NHẠY CẢM VỚI THUỐC

ĐIỀU TRỊ

1.5.1. Tình hình KSTSR P. vivax kháng thuốc trên thế giới

1.5.1.1. Tình hình P. vivax kháng chloroquine

CQ là thuốc được dùng để điều trị thể vô tính của P. vivax từ những

năm 1950, cho đến nay P. vivax vẫn được coi là nhạy cảm với CQ nên phần

lớn các quốc gia có SR lưu hành vẫn sử dụng CQ như là thuốc điều trị ưu

tiên cho SR do P. vivax [9]. Tình trạng P. vivax giảm nhạy đối với CQ lần

đầu tiên được báo cáo từ hai bệnh nhân trở về từ Papua New Guinea vào

năm 1989 (thất bại điều trị với phác đồ điều trị hiện hành) [15], sau đó

cũng được tìm thấy ở Indonesia và Myanmar [16]. Những nghiên cứu ở

Papua New Guinea và Indonesia cho thấy 20 - 30% bệnh nhân tái phát KST

sau 1 - 3 tuần điều trị với liều 25mg CQ bazơ/kg cân nặng [16], [17].

Khu vực biên giới Thái Lan đã xuất hiện tình trạng P. vivax kháng

CQ được khẳng định bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Năm 2009 được coi là

năm phát hiện có ý nghĩa về sự kháng CQ của KST tại Thái Lan khi nồng

độ CQ trong huyết tương > 100 ng/mL mà vẫn thất bại điều trị [18].

Nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Alor thuộc quần đảo Lesser

Sundas, phía đông Indonesia về hiệu lực điều trị của CQ trên P. vivax cho

thấy 8,33% thất bại điều trị sớm ở D2-3, có 5,56% xuất hiện lại KST thể vô

tính P. vivax vào ngày D7, có 27,78% trường hợp xuất hiện P. vivax vào

ngày D14, có 5,56% vào ngày D21 và 2,78% vào ngày D28, tỷ lệ kháng trên

50% [19].

Nghiên cứu đánh giá hiệu lực phác đồ CQ tại bệnh viện Mirpurkhas,

Sindh, Pakistan cho thấy 19% số ca P. vivax kháng thuốc CQ phải thay thế

phác đồ khác [12]. Tại Colombia, tỷ lệ kháng là 11% và P. vivax xuất hiện

lại vào ngày D11, D26 [20].

Ấn Độ là quốc gia có tình hình SR phức tạp, ca P. vivax kháng CQ

đầu tiên được báo cáo vào năm 1995 [21]. Nghiên cứu tiến hành tại khu

vực Nadiad taluka, tỉnh Gujarat đánh giá hiệu lực CQ cho thấy: tỷ lệ tái

phát là 28,31%, tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm tuổi từ 5 - 10, không có sự

khác biệt giữa nam và nữ, thời gian tái phát ngắn thường sau 2 - 3 tháng,

thời gian tái phát dài nhất được theo dõi là 17 tháng [22]. Nghiên cứu tiến

hành tại Mumbai, Ấn Độ đánh giá hiệu lực phác đồ trên 283 trường hợp

nhiễm P. vivax với CQ, thời gian theo dõi sau điều trị là 12 tháng thì có

đến 19 ca tái phát, 17/19 ca đó tái phát trong vòng 6 tháng đầu và xác định là

chủng Chesson (á chủng của P. vivax), các tác giả cũng đưa ra khuyến cáo để

theo dõi hiệu lực của thuốc đối với P. vivax nên theo dõi liệu trình ít nhất 6

tháng [23].

Hình 1.3. Bản đồ P. vivax kháng thuốc CQ (httpp://www.pnas.org 2013)

Nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu lực CQ đối với P. vivax tại Calcutta

và Orissa, Ấn Độ năm 1998 - 2001, thu nhận 800 trường hợp nhiễm P. vivax,

trong đó 480 bệnh nhân được theo dõi đủ liệu trình có 1,25% (6/480) trường

hợp phát hiện kháng thuốc CQ và thời điểm tối đa vẫn tồn tại KST P. vivax

trong máu sau điều trị đủ liều là D5 [21].

Thuốc CQ là thuốc lựa chọn ưu tiên trong điều trị SR do P. vivax chưa

biến chứng ở nhiều quốc gia trên thế giới ngoại trừ Indonesia, Papua New

Guinea, Sudan, Namibia, Nam Phi quần đảo Solomon và Vanuatu và

Campuchia - nơi mà tình hình P. vivax kháng thuốc lan rộng đã chuyển sang

dùng thuốc phối hợp ACTs [24]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy thất bại

điều trị đối với P. vivax thường xuất hiện trước ngày 28 (D28). Thất bại điều trị

với CQ cũng đã được quan sát thấy tại châu Á, châu Phi và Mỹ Latinh [17].

Theo tổng kết của hệ thống theo dõi SR kháng thuốc toàn cầu

(WorldWide Antimalarial Resistance Network (WWARN)) các nghiên cứu về

kháng thuốc do P. vivax còn rất hạn chế. Trong vòng 60 năm qua, chỉ có

khoảng 15% (n =198) số thử nghiệm đã ấn bản liên quan đánh giá hiệu lực

của thuốc đối với P. vivax, nên các nghiên cứu hiện nay đang tập trung để có

số liệu bổ sung cho những khoảng trống này [12].

Khác với P. falciparum, P. vivax có thể ngủ trong gan nên có khả năng

khởi động các giai đoạn nhiễm trùng trong máu sau nhiều tuần hoặc nhiều

năm kể từ lần nhiễm đầu tiên. Phân biệt tái phát với tái nhiễm do P. vivax còn

nhiều khó khăn do kỹ thuật sinh học phân tử chưa được áp dụng [12].

Do vậy, các quốc gia trong mạng lưới loại trừ SR châu Á Thái Bình

Dương (Asia Pacific Malaria Elimination Network - APMEN) đã xác định P.

vivax là một trong những thách thức lớn nhất trong loại trừ SR.

1.5.1.2. Tình hình P. vivax kháng piperaquin (PQ)

Hiện tại CQ và PQ là thuốc dùng để điều trị thể vô tính và diệt thể ngủ

của P. vivax [25], nên có khả năng ngăn ngừa P. vivax tái phát. Liệu pháp PQ

có thể làm tăng hoạt tính của CQ chống lại sự kháng thuốc của KSTSR P.

vivax ở giai đoạn trong hồng cầu [26]. Dù nhiều báo cáo các vùng địa lý khác

nhau cho thấy P. vivax kháng PQ [27] nhất là tại Indonesia, song bằng chứng

tin cậy chưa thực sự thuyết phục do nhiều yếu tố gây nhiễu như điều trị không

có giám sát, chưa đánh giá được khả năng dung nạp của KST, mức độ tái

nhiễm [17], [28], tái phát có thể xảy ra sớm hoặc muộn (16 ngày đến 3 năm)

kể từ khi lần nhiễm SR đầu tiên, ngay cả khi đã điều trị đủ liều [29].

Các nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng cho thấy bằng chứng

KSTSR đa kháng thuốc ở các mức độ khác nhau [30], [31]. Do đó, các thử

nghiệm lâm sàng để tìm ra 1 thuốc mới, có hiệu quả diệt thể ngủ trong gan

của KST đồng thời rút ngắn thời gian điều trị có vai trò quan trọng trong

phòng chống và loại trừ SR do P. vivax. Sự nghiên cứu phát triển thành công

của Tafenoquine [32] - một thuốc SR mới có thể mở ra một bước ngoặt lớn

trong việc loại trừ SR trên phạm vi toàn cầu trong tương lai gần.

1.5.2. Tình hình KSTSR P. vivax giảm nhạy cảm với thuốc điều trị

tại Việt Nam

Tại Việt Nam, mặc dù có một báo cáo về P. vivax kháng với CQ được

công bố vào năm 2002 [33] nhưng đến nay P. vivax vẫn được coi là nhạy cảm

với CQ: Nghiên cứu năm 2009 tại miền Trung, Việt Nam đánh giá sự nhạy

cảm P. vivax với CQ (liều 25 mg/kg/ngày x 3 ngày), hoặc halofantrin (liều

điều trị là 8 mg/kg/ x 3 lần/ngày), hiệu lực phác đồ CQ là 100% và

halofantrine là 87,5%.

Nghiên cứu của Nông Thị Tiến và cộng sự (cs) giai đoạn 1998 -

2000, kết quả thử nghiệm trên 252 bệnh nhân SR nhiễm P. vivax đơn thuần

tại 9 điểm nghiên cứu khác nhau tại một số khu vực SR lưu hành nặng,

vùng sâu, vùng xa ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ điều trị khỏi đến D28 với CQ

là 100% [34]. Kết quả nghiên cứu đáp ứng của KSTSR P. vivax với phác

đồ CQ tại 3 tỉnh miền Trung - Tây nguyên năm 2012 cho thấy tỷ lệ ACPR

là 100%, không có trường hợp nào thất bại điều trị [35].

Nghiên cứu tại Cư Jut, Đăk Nông năm 2014 (n = 41), MĐKST P.

vivax ngày D0 trung bình là 2.525/µl máu, theo dõi cho thấy thời gian làm

sạch KST thể vô tính sau điều trị CQ trung bình 38,20 ± 6,52 giờ, song

song đó thời gian cắt sốt cải thiện triệu chứng lâm sàng trung bình là 28,14

± 10,16 giờ. Hiệu lực điều trị là 100% [36].

Nghiên cứu tại Khánh Vĩnh, Khánh Hòa năm 2017, đánh giá hiệu lực

phác đồ chuẩn (CQ liều 25mg/kg cân nặng x 3 ngày) sau điều trị cho thấy

thuốc vẫn còn tỷ lệ chữa khỏi cao (> 95%), không có ca bệnh nào tồn tại

KSTSR thể vô tính từ ngày D3 trở đi [37].

Mặc dù vậy, các dấu hiệu sớm nghi ngờ P. vivax kháng CQ cũng

xuất hiện rải rác tại một số vùng SR lưu hành: Tình trạng còn KST ngày

D3 sau điều trị đủ liều CQ gặp ở Ninh Thuận tỷ lệ D3 dương tính là 1,5% -

3% [38], nghiên cứu tại Gia Lai tỷ lệ này là 4,34% (2/46) [39].

Nghiên cứu tiến hành từ năm 1997 - 2000 trên 240 bệnh nhân P.

vivax tại Bình Thuận: có hai trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày 14

KST, 8 trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày 16, 18 trường hợp xuất hiện

lại KST vào ngày 18 và 26 trường hợp xuất hiện KST vào ngày 25 sau khi

điều trị CQ 3 ngày theo liều chuẩn [33]. Nghiên cứu tại Ninh Thuận năm

2015- 2016 tỷ lệ LFC là 13,3% (2/15) [40]. Tại Gia Lai năm 2017, tỷ lệ

LCF là 4,76% [39].

Nghiên cứu tại Quảng Nam năm 2011 cho thấy tỷ lệ thất bại vào

ngày 28 là 3.5% (8/232), nghiên cứu này cũng xác định được 3 trường hợp

(3/232) P. vivax kháng CQ bằng phương pháp đo nồng độ thuốc CQ trong

máu vào ngày tái xuất hiện lại KST trong máu sau điều trị đủ liều với CQ +

PQ [41].

Tại Việt Nam, số liệu liên quan đến kháng thuốc do P. vivax vẫn còn

hạn chế, các báo cáo đăng tải có tỷ lệ thất bại dao động từ 0 đến < 14%

[33], [38], [42].

1.6. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

1.6.1. Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh SR thường rất đa dạng. Tùy thuộc vào

loại KST nhiễm, miễn dịch của cơ thể (bị SR nhiều lần hay lần đầu), trẻ em

hay người lớn, phụ nữ mang thai. Người bệnh biểu hiện có cơn sốt điển

hình hoặc sốt không thành cơn:

- Cơn sốt điển hình có chu kì với 3 giai đoạn: rét run - sốt nóng - vã

mồ hôi.

- Cơn sốt điển hình thường gặp ở người SR tái phát. Cơn sốt có tính

chu kì, P. falciparum và P. knowlesi gây sốt hàng ngày (mỗi ngày 1 cơn

sốt), P. vivax gây sốt cách nhật (cách ngày 1 cơn sốt), P. malariae (gây sốt

cách 2 ngày), P. ovale (sốt cách 3 ngày), giữa 2 cơn sốt bệnh nhân cảm

thấy bình thường.

- Cơn sốt không điển hình: Gặp ở người mới bị SR lần đầu. Biểu

hiện ban đầu mệt mỏi cơ, nhức đầu, chán ăn, ớn lạnh, gai rét, các biểu hiện

lâm sàng không rõ. Sốt tăng nhanh trong vài ngày rồi trở thành sốt liên tục

cao không thành cơn.

- Các dấu hiệu khác kèm theo sốt: thiếu máu, giảm hồng cầu, bạch

cầu bình thường hoặc giảm, gan, lách sưng và các triệu chứng khác như

nhức đầu mất ngủ, đau mỏi khớp.

1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán

1.6.2.1. Phương pháp nhuộm Giem sa soi kính hiển vi

- Kỹ thuật lấy lam máu nhuộm Giêm sa soi dưới kính hiển vi phát

hiện KST là kỹ thuật cơ bản được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

SR.

- Mỗi bệnh nhân cần được lấy một lam máu đầu ngón tay (giọt dày

hoặc cả giọt dày và giọt mỏng trên cùng một lam kính). Ở trẻ nhỏ có thể

lấy máu ở ngón chân cái. Ngoài ra có thể lấy máu ở đường tĩnh mạch hoặc

tìm KSTSR qua tuỷ xương hoặc lấy máu trong da.

- Lam máu nhuộm Giêm sa được để khô tự nhiên và soi dưới kính

hiển vi phát hiện KST.

+ Ưu điểm: Xác định được mật độ, thể, loại, KST là phương pháp

đơn giản, thời gian trả lời kết quả nhanh có thể làm ở tuyến cơ sở, giá

thành thấp.

+ Nhược điểm: Cần phải đào tạo xét nghiệm viên nên khá tốn kém

và mất thời gian. Chất lượng kết quả phụ thuộc vào trình độ, năng lực của

xét nghiệm viên.

1.6.2.2. Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên SR

Xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên đặc hiệu loài

của KSTSR ở trong máu người bệnh. Hiện nay có một số xét nghiệm chẩn

đoán nhanh đã hoặc đang dùng ở Việt Nam như: Para Sight. F và

Paracheck. P. f (ORCHID - Ấn Độ), xét nghiệm SD Malaria Ag P. f/ P. v

(standard diagnostics, inc, Hàn Quốc)....

+ Ưu điểm: đơn giản, dễ sử dụng, cho kết quả sau 15 phút, không

đòi hỏi các dụng cụ, trang thiết bị đắt tiền.

+ Nhược điểm: Không thể xác định MĐKST, có thể cho kết quả

dương tính giả trong một số trường hợp (KST đã được tiêu diệt bởi thuốc

nhưng kháng nguyên vẫn tồn tại trong máu ít nhất 2 tuần) hoặc âm tính giả

(MĐKST quá thấp hoặc quá cao), chất lượng của xét nghiệm nhanh phụ

thuộc vào điều kiện bảo quản…

1.6.3. Điều trị

Nguyên tắc:

+ Điều trị sớm, đúng và đủ liều.

+ Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (SR do P.

falciparum) và điều trị tiệt căn (SR do P. vivax, P. ovale).

+ Các trường hợp SR do P. falciparum không được dùng một thuốc

SR đơn thuần, phải điều trị thuốc SR phối hợp để hạn chế kháng thuốc và

tăng hiệu lực điều trị.

+ Điều trị thuốc SR đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao

thể trạng.

+ Các trường hợp SRAT phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của

bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực.

Theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh SR năm 2016 của Bộ Y tế,

tại Việt Nam phác đồ điều trị P. vivax như sau:

Chloroquin phosphat liều: 25mg baze/kg/ngày x 3 ngày + primaquin

liều: 0,25mg/kg/ ngày x 14 ngày.

1.7. CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ SỰ NHẠY CẢM CỦA KSTSR VỚI

THUỐC ĐIỀU TRỊ

WHO khuyến cáo giám sát đáp ứng của KST với các thuốc SR phải

được thực hiện hàng năm theo kỹ thuật in vitro (thí nghiệm được tiến hành

sử dụng KSTSR đã được phân lập từ môi trường sinh học thông thường của

chúng để nuôi trong ống nghiệm) và in vivo (tác động lên KSTSR được thử

nghiệm trên cơ thể con người). Các phương pháp này có vai trò quan trọng

trong việc định hướng, lựa chọn các thuốc, các phác đồ điều trị, ngăn chặn sự

lưu hành và gia tăng của SR kháng thuốc. Phương pháp này đã được thực

hiện ở nhiều nước trên thế giới. Giám sát in vivo là phương pháp quan trọng

nhất để quyết định phác đồ điều trị, phát triển và lựa chọn chính sách thuốc

chống SR quốc gia. Việc giám sát in vitro, nhằm xác định độ nhạy cảm của

KST với thuốc SR cung cấp những dấu hiệu dự báo sớm KST kháng thuốc

và sự cần thiết thay đổi chiến lược dùng thuốc trên địa bàn.

1.7.1. Kỹ thuật in vivo

Đối với P. vivax đánh giá hiệu lực của thuốc CQ được thực hiện theo

dõi trên lâm sàng là 28 ngày hoặc 42 ngày tùy theo điều kiện ở từng địa

phương [43], [44].

*Thử nghiệm in vivo 28 ngày (WHO, 1981): Theo dõi KST các

ngày D0 (trước khi uống thuốc), D1, D2, D3, D7, D14, D21 và D28. Thử

nghiệm này được khuyến cáo vì nó cung cấp được nhiều thông tin, tách

được nhạy và kháng độ 1 hoặc xác định được theo dõi thất bại lâm sàng

muộn/thời gian sạch KST/đáp ứng lâm sàng và KST đủ (LCF/ thời gian

sạch KST/ACPR) thường hay áp dụng trong đánh giá hiệu lực các thuốc

CQ, artesunat.

* Thử nghiệm in vivo 42/63 ngày (WHO, 2009): Theo dõi KST các

ngày D0 (trước khi uống thuốc), D1, D2, D3, D7, D14, D21, D28, D35, D42/D49,

D56 và D63. Thử nghiệm này được áp dụng với các thuốc có thời gian bán

hủy lâu như PQ (theo dõi đến D42), mefloquin (theo dõi đến D63).

Những thử nghiệm này phải tuân theo các bước: chọn bệnh nhân

đúng tiêu chuẩn đề ra, cho bệnh nhân uống thuốc theo phác đồ chuẩn của

từng thuốc, theo dõi xét nghiệm KST theo thời gian quy định, ngăn ngừa

tái nhiễm để xác định tái phát được chính xác. Quy trình bao gồm cả theo

dõi đáp ứng KST và đáp ứng lâm sàng nhằm xác định hiệu quả thực tế của

từng phác đồ thuốc, giám sát đáp ứng với thuốc và xây dựng chính sách

thuốc quốc gia.

1.7.2. Kỹ thuật in vitro

* Kỹ thuật Macro test (1968)

Thử nghiệm in vitro (macro test) đã được thực hiện nhằm đánh giá

tính nhạy cảm của KSTSR với CQ hoặc các thuốc chống SR khác. Kỹ thuật

này dựa trên đánh giá sự ức chế thể tư dưỡng trẻ của KSTSR phát triển

thành thể phân liệt trong môi trường nuôi cấy thích hợp của giếng chứng

(không có thuốc) so với các giếng thuốc có nồng độ từ thấp lên cao.

Các nghiên cứu ban đầu cho thấy kỹ thuật này cho kết quả nhanh,

đáng tin cậy dùng để dự đoán sự xuất hiện và lan tràn của kháng CQ trong

điều kiện thực địa, vấn đề chính trong thực hiện thử nghiệm này là tìm

được máu nhiễm KST có MĐKST phù hợp, không quá nhiều hoặc quá ít

KST hoặc KST quá trẻ, thử nghiệm đòi hỏi phải lấy máu tĩnh mạch [43],

[45], [46].

* Kỹ thuật Micro test (1978)

Năm 1978, thử nghiệm in vitro khác được đưa ra là micro test

(Rieckmann - 1978) và trở thành phương pháp chuẩn của WHO từ năm

1980 đến nay. Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc nuôi cấy P. falciparum

trong môi trường RPMI 1640 [47]. Bộ micro test KIT của WHO có các

nồng độ thuốc được gắn trên các giếng của phiến nhựa 96 giếng, chia làm

12 hàng, mỗi hàng 8 giếng: có 1 giếng chứng và 7 giếng có nồng độ thuốc

khác nhau tùy thuộc mỗi loại thuốc thử nghiệm. Quy trình này để xác định

sự nhạy cảm in vitro của P. falciparum với thuốc SR tại thực địa. Kỹ thuật

này có ưu điểm áp dụng cùng một thời điểm trên nhiều bệnh nhân (trong

cùng 1 đĩa thử), kỹ thuật thử nghiệm trên in vitro cho biết kết quả nhanh

hơn theo dõi in vivo, song lại có nhược điểm là chúng không thể thay thế

được hoàn toàn kết quả in vivo mà chỉ mang tính chất bổ trợ kết quả đánh

giá cho nhau và trang thiết bị đắt tiền [43], [45], [46], [48].

Đối với P. vivax, quy trình nuôi cấy thực địa tương tự như nuôi P.

falciparum nhưng môi trường nuôi cấy (BMM) là môi trường McCoy trong

đó đặc biệt chú trọng mẫu KST trước khi đưa vào nuôi cấy cần mật độ thể

nhẫn non > 65% để nâng cao tỷ lệ thành công trong quá trình nuôi cấy [49].

CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1. NGUYÊN VẬT LIỆU

2.1.1. Thử nghiệm in vivo

- Thuốc CQ dạng viên nén 250mg, chứa 150mg bazơ, code:

831617000l, ngày sản xuất 16/6/2014, ngày hết hạn 31/5/2017, hãng sản xuất

Sanofi, Pháp;

- Thuốc CQ dạng siro lọ 150mL, chứa 50mg bazơ, code: 0000000876,

sản xuất 11/2012, hết hạn 11/2017, hãng sản xuất Sanofi, Pháp.

2.1.2. Thử nghiệm invitro

- Dung dịch McCoy, gentamycin, đường glucose, dung dịch đệm

Phosphate Buffer Saline (PBS) và huyết thanh.

- Phiến nhựa đã gắn thuốc với 7 nồng độ/thuốc bao gồm: quinin (QN),

dihydro - artemisinin (DHA), CQ và PQ, đã được pha loãng, mỗi nồng độ hai

giếng được chuẩn bị theo hướng dẫn của WWARN [50].

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ mắc SR đến khám tại trạm y

tế xã hoặc các bệnh nhân được sàng lọc chủ động trong cộng đồng được phát

hiện nhiễm P. vivax.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại năm xã (Chư R’Căm, Ia Rsươm, Uar, Ia

Rsai và Chư Gu) thuộc huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai.

2.2.3. Thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu tại thực địa từ 8/2015 đến tháng 12/2016.

- Thời gian phân tích kết quả viết và hoàn thành luận văn từ tháng

8/2018 đến tháng 8/2019.

2.2.4. Nội dung nghiên cứu

- Nghiên cứu cắt ngang: đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và các yếu tố liên quan.

- Nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị của P. vivax với thuốc CQ trên

bệnh nhân SR do P. vivax theo qui trình theo dõi 42 ngày của WHO năm

2009 [44].

- Nghiên cứu đánh giá sự nhạy cảm của P. vivax đối với một số thuốc

SR thường dùng tại Việt Nam: QN, DHA, CQ và PQ trong phòng thí nghiệm

(in vitro) theo quy trình nuôi cấy P. vivax tại thực địa [49].

2.2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.5.1. Nghiên cứu cắt ngang

Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc SR được khám, sàng lọc tại thời

điểm tiến hành nghiên cứu.

2.2.5.2. Đánh giá hiệu lực điều trị của CQ trên bệnh nhân SR do P.

vivax tại điểm nghiên cứu

Cỡ mẫu:

Tỷ lệ điều trị thất bại của một số phác đồ điều trị SR đã nghiên cứu

trước đó là khoảng 10%, do vậy tỷ lệ (d) 10% được chọn để xác định cỡ mẫu

đánh giá hiệu lực điều trị của P. vivax với thuốc điều trị với độ tin cậy 95%.

Theo bảng chọn mẫu qui định cho đánh giá hiệu lực điều trị thuốc SR (WHO

- 1987) (bảng 2) cỡ mẫu là 35 bệnh nhân. Nếu tính tỷ lệ mất bệnh nhân theo

dõi là 20%. Khi đó cỡ mẫu tối thiểu cần đánh giá sự nhạy cảm của KST với

thuốc SR là: 35 + 0.2 *35 = 42 bệnh nhân.

Bảng 2. Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng

Tỷ lệ ước tính trong quần thể (p), độ tin cậy 95%

0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 d

138 196 246 288 323 350 369 380 384 0,05 73

61 72 81 87 92 95 96 0,10 18 35 49

2.2.5.3. Đánh giá sự nhạy cảm của P. vivax với một số thuốc điều trị SR

Tất cả các trường hợp nhiễm P. vivax đã xác định ở trên có MĐKST

thể nhẫn non > 65% sẽ được đưa vào nuôi cấy để xác định sự nhạy cảm của

KST với một số thuốc SR.

2.2.6. Các kỹ thuật ứng dụng trong nghiên cứu

2.2.6.1. Thử nghiệm in vivo

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn dưới đây

được tuyển chọn vào nhóm nghiên cứu

 Đơn nhiễm với P. vivax xác định bằng kính hiển vi với MĐKST thể

vô tính > 250/µl;

 Bệnh nhân ≥ 1 tuổi;

 Nhiệt độ nách ≥ 37.5ºC và/hoặc có tiền sử sốt trong vòng 48 giờ trở

lại đây;

 Bệnh nhân hoặc người giám hộ hợp pháp (đối với trẻ em) đồng ý

tham gia nghiên cứu, lấy mẫu và tái khám bằng văn bản.

- Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân có một trong những dấu hiệu

sau cần được loại ra khỏi nghiên cứu

 Dấu hiệu hoặc triệu chứng của SR nặng/SRAT (theo phân loại của

WHO; Phụ lục I);

 Dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy dinh dưỡng nặng, xác định bằng

cân nặng theo tuổi ≤ 3 đơn vị của độ lệch chuẩn (NCHS/WHO, Phụ lục II);

 Lam máu xác định nhiễm chủng KST Plasmodium khác (bao gồm cả

nhiễm phối hợp);

 Thiếu máu nặng, xác định bằng nồng độ hemoglobin (Hb) < 7g/dl ở

người lớn và < 5g/dl ở trẻ em;

 Tiền sử quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc được đánh giá;

 Đang mắc các bệnh gây sốt khác ngoài bệnh SR;

 Tiền sử mắc hoặc đang điều trị các bệnh mãn tính (tim, thận, bệnh

gan, hồng cầu hình liềm, HIV/AIDS);

 Đang có thai (xác định bằng que thử thai) hoặc đang cho con bú;

 Thường xuyên sử dụng các thuốc SR có ảnh hưởng đến tác dụng của

thuốc SR;

 Đã sử dụng các thuốc điều trị SR trong vòng 3 ngày gần đây (phỏng

vấn bệnh nhân).

- Phác đồ điều trị SR do P. vivax

Bệnh nhân trong tiêu chuẩn nghiên cứu được nhận đủ liều điều trị CQ

với tổng liều 25mg bazơ CQ/kg trọng lượng cơ thể, liệu trình 3 ngày (Phụ lục

III). Ngày bệnh nhân được thu nhận và uống liều thuốc CQ đầu tiên được gọi

là ngày D0.

Tất cả các lần bệnh nhân uống CQ đều được giám sát. Bệnh nhân sẽ

được theo dõi 60 phút sau khi uống thuốc để phát hiện các biến cố bất lợi

hoặc nôn mửa. Nếu bệnh nhân có nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc

sẽ được uống lặp lại đủ liều thuốc như ban đầu, bệnh nhân nôn trong vòng 31

- 60 phút sau khi uống thuốc sẽ uống lại nửa liều thuốc. Nếu bệnh nhân vẫn

tiếp tục nôn, bệnh nhân sẽ bị loại khỏi nghiên cứu và được điều trị bằng phác

đồ thay thế.

Thuốc điều trị thay thế là thuốc dùng theo phác đồ của Bộ y tế Việt

Nam (dùng khi bệnh nhân không đáp ứng điều trị hoặc nôn quá nhiều)

 Thuốc dùng đường uống: QN (30mg/kg/ngày) và clindamycine

(15mg/kg/ngày) cho 7 ngày;

 Thuốc dùng đường tiêm: Astesunat (4mg/kg/ngày) tối thiểu trong 24

giờ cho đến khi bệnh nhân có thể dùng thuốc theo đường uống. Sau đó bệnh

nhân uống DHA-PQ trong 3 ngày.

Điều trị triệt để

Trừ khi tái phát P.vivax xảy ra trước ngày 42, điều trị PQ sẽ được cung

cấp cho bệnh nhân vào ngày D42 và liều điều trị được thực hiện theo hướng

dẫn quốc gia (0.25mg/kg/ngày x 14 ngày) nếu bệnh nhân có xét nghiệm âm

tính với thiếu men G6PD.

Thuốc điều trị đồng thời

Bất kỳ loại thuốc mới nào được bệnh nhân uống bổ sung trong thời

gian theo dõi 42 ngày vì bất kỳ lý do gì, đều phải được ghi trong mục các

thuốc dùng đồng thời (ví dụ như thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng, thuốc

chống nôn vv…). Mỗi loại thuốc mới cần phải ghi một lần.

Đối với bệnh nhân ngừng thuốc thử nghiệm sớm hoặc những người

không đáp ứng với thử nghiệm thuốc và được điều trị bằng thuốc SR khác,

các thông tin này phải được ghi lại ngày bắt đầu và ngày kết thúc dùng thuốc

trong mục các thuốc dùng đồng thời, mục “Thuốc điều trị sốt rét”.

Danh mục các thuốc cần phải tránh khi điều trị thuốc SR (Phụ lục IV).

- Theo dõi bệnh nhân thử nghiệm lâm sàng

Từ ngày D0 cho đến khi sạch KST

Sau khi bệnh nhân được lấy 5mL máu tĩnh mạch, uống liều thuốc CQ

đầu tiên và được theo dõi trong vòng 1 giờ, bệnh nhân sẽ được theo dõi 12 giờ

một lần bằng lam máu cho đến ngày thứ 3 hoặc lâu hơn (nếu cần thiết) cho

đến khi sạch KST thể hiện bằng hai lam máu liên tiếp âm tính.

Mỗi ngày tái khám, bệnh nhân được phỏng vấn và khám lâm sàng lấy

các mẫu máu đầu ngón tay (giọt mỏng và giọt dày), nhuộm Giemsa và soi

kính hiển vi để phát hiện KST và đếm mật độ.

Ngày 7, 14, 21, 28, 35, 42

Vào những ngày theo dõi bệnh nhân được yêu cầu quay lại trạm y tế

khám hoặc nhân viên y tế đến khám tại nhà, bệnh nhân sẽ được phỏng vấn và

khám lâm sàng, thu thập mẫu máu đầu ngón tay (giọt mỏng và giọt dày),

nhuộm Giemsa và soi kính hiển vi để phát hiện KST và mật độ.

Bệnh nhân được yêu cầu quay lại trạm y tế khám vào bất kỳ thời gian

nào trong thời gian theo dõi nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh SR (ví dụ:

sốt, đau đầu…) hoặc có bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh như sốt, xuất hiện các

dấu hiệu nguy hiểm (không uống được hoặc không bú được, nôn mửa nặng,

co giật, hôn mê bất tỉnh, không có khả năng đứng, ngồi, khó thở) hoặc trong

trường hợp mắc các bệnh khác.

Quy trình xét nghiệm và đánh giá

 Soi kính hiển vi

Lam máu được lấy tại thời điểm sàng lọc, tiêu bản được nhuộm nhanh

(10% Giemsa trong 15 phút) để xác định sự có mặt của thể tư dưỡng P. vivax

với MĐKST ≥ 250 KST/µl. Các lam máu của các bệnh nhân tham gia nghiên

cứu và các ngày theo dõi được nhuộm với nồng độ Giemsa 3% trong 45 phút.

Các lam máu được soi tại vật kính dầu có độ phóng đại 100x.

Nhiễm phối hợp: 100 vi trường của tiêu bản giọt đặc được đếm để loại

trừ nhiễm phối hợp. Trong trường hợp nghi ngờ, tiêu bản giọt mỏng được sử

dụng để xác nhận. Nếu các lam máu của ngày theo dõi không có sự hiện diện

của nhiễm phối hợp, bệnh nhân sẽ được giữ lại để theo dõi.

MĐKST: được xác định bằng số lượng KST đếm được trên 200 bạch cầu

đếm trên máy đếm tay. MĐKST là số lượng KST thể vô tính/µl máu, được tính

dựa trên số lượng KST thể vô tính trên số lượng bạch cầu đếm được và được

hiệu chỉnh dựa trên số lượng bạch cầu ước tính (8.000 bạch cầu/µl máu).

Số lượng KSTSR đếm được x 8.000 MĐKSTSR/µl = Số lượng bạch cầu đếm được.

Trong đó, 8.000 là số lượng bạch cầu ước tính.

Khi số lượng KST thể vô tính đếm được nhỏ hơn 10 trên 200 bạch cầu

trên lam máu theo dõi, số lượng KST phải được tiếp tục đếm cho đến khi số

lượng bạch cầu đạt được ít nhất là 500 bạch cầu (vi trường đầy đủ mà tại đó

500 bạch cầu được đếm). Lam máu được coi là âm tính khi số lượng bạch cầu

đếm được là 1.000 mà không có sự hiện diện của KST thể vô tính.

 Thể tư dưỡng: Số lượng KST thể tư dưỡng được đếm ở tất cả các lam

máu dương tính từ ngày D0 và vào ngày KST xuất hiện trở lại so với 200 bạch

cầu trên mỗi lam máu. Chỉ những bệnh nhân nào có MĐKST thể nhẫn non đạt

từ ˃ 65% trở lên mới được đưa vào nuôi cấy đánh giá sự nhạy cảm của KST

với thuốc.

 Giao bào: số lượng giao bào được tính dựa trên số lượng giao bào

đếm được trên 500 bạch cầu.

Tất cả các lam máu phải được đọc bởi hai kỹ thuật viên có kinh nghiệm

theo phương pháp mù đôi để xác định thời gian sạch KST. Trong trường hợp

kết quả soi lam không phù hợp (khác nhau về kết quả chủng KST, MĐKST

sai khác hơn 25%), lam máu phải được đọc lại bởi kỹ thuật viên thứ ba. Kết

quả cuối cùng của MĐKST được tính bằng trung bình cộng của hai kết quả

gần nhau nhất.

 Nồng độ Heamoglobin: 5µl máu toàn phần được lấy vào cuvette,

nồng độ heamoglobin được đo bằng máy Hemocue vào ngày D0.

2.2.6.2. Thử nghiệm in vitro

Các mẫu máu nhiễm P.vivax đơn thuần có MĐKST thể nhẫn non >

65% được đưa vào nuôi cấy đánh giá sự nhạy cảm của KST với thuốc SR

[49].

- Chuẩn bị phiến nhựa gắn thuốc

Các phiến nhựa được gắn các thuốc SR với các nồng độ thuốc khác

nhau theo nguyên tắc giảm ½ nồng độ. Giếng A có nồng độ thuốc cao nhất,

giếng G có nồng độ thuốc thấp nhất, giếng H là giếng chứng (không có

thuốc):

Nồng độ của thuốc QN là: (A)1.600 nM/L  (B)800 nM/L  (C)400

nM/L  (D)200 nM/L  (E)100 nM/L  (F)50 nM/L  (G)25 nM/L;

Nồng độ thuốc DHA là: (A)32,0 nM/L  (B)16,0 nM/L  (C)8,0 nM/L

 (D)4,0 nM/L  (E)2,0 nM/L  (F)1,0 nM/L  (G)0,5 nM/L;

Nồng độ thuốc CQ là: (A)800 nM/L  (B)400 nM/L  (C)200 nM/L

(D)100 nM/L  (E)50 nM/L  (F)25 nM/L  (G)12,5 nM/L;

Nồng độ thuốc PQ là: (A)400 nM/L  (B)200 nM/L  (C)100 nM/L 

P. vivax

QN DHA CQ PQ

Cao

A A A A

D D D D

G G G G

H H H H

Thấp Giếng chứng

(D)50 nM/L  (E)25 nM/L  (F)12,5 nM/L  (G)6,25 nM/L.

Hình 2. Sơ đồ nồng độ thuốc gắn trên phiến nhựa 96 giếng

Các phiến nhựa đã gắn thuốc được bảo quản ở 2 - 8oC, bọc kín bằng

giấy bạc.

- Chuẩn bị hóa chất, môi trường, nguyên vật liệu trước nuôi cấy

Các dung dịch dùng cho nuôi cấy được bảo quản trong ngăn mát tủ

lạnh và huyết thanh bảo quản tại ngăn đá được lấy ra cho vào tủ ấm 37oC để

rã đông hoàn toàn rồi chuyển ra tủ an toàn sinh học. Lấy 5,6mL dung dịch

McCoy 2,8µl dung dịch Gentamycin, 56µl dung dịch Glucose 20%, 1,4mL

dung dịch huyết thanh AB cho vào ống Falcon 15mL, trộn đều để được môi

trường nuôi cấy (BMM), chuyển BMM vào tủ ấm 37oC ít nhất 30 phút trước

khi thử nghiệm.

Lấy phiến nhựa đã được gắn ra khỏi ngăn mát tủ lạnh và đưa vào tủ ấm

37oC trong vòng 30 phút trước khi thử nghiệm.

- Quy trình tiến hành thử thuốc

Lấy 5 mL máu tĩnh mạch cho vào ống hút chân không có chứa sẵn chất

chống đông, ly tâm 1.800 vòng trong 10 phút, hút bỏ phần huyết tương và lớp

bạch cầu. Sau đó thêm 3 thể tích Phosphate Buffer Saline (PBS) vào cặn hồng

cầu nhiễm (iRBC) để được hỗn dịch có nồng độ Hematocrit (HCT) là 25%.

Chuyển hỗn dịch iRBC có HCT 25% ở trên vào cột lọc cellulose để lọc

bạch cầu. Sau khi lọc xong ly tâm 1.800 vòng trong 5 phút. Hút bỏ dịch nổi

đến khi thể tích dịch nổi bằng thể tích iRBC để thu được hỗn dịch có HCT

50%. Xác nhận quá trình lọc bạch cầu thành công bằng cách kiểm tra lam

máu dưới kính hiển vi tại vật kính 100x.

Môi trường và phiến nhựa gắn thuốc được lấy từ tủ ấm được cho ra tủ

an toàn sinh học. Chuyển 300μl iRBC có HCT 50% vào ống falcol 15mL ly

tâm 1.800 vòng trong 5 phút loại bỏ dịch nổi, thêm 7mL BMM đã được làm

ấm để có HCT 2%. Trộn đều, cho vào máng nhựa vô trùng, dùng pipette đa

kênh hút 200µl hỗn dịch trên vào cho mỗi dãy thuốc giếng cần thử, hỗn dịch

còn lại cho 200µl hỗn dịch cho vào mỗi giếng (x 4 giếng) không gắn thuốc để

làm giếng thăm dò thể phân liệt và làm lam máu 0 giờ, ghi các thông tin: mã

bệnh nhân, ngày, giờ, chủng KST trên nắp phiến nhựa. Phiến nhựa được đặt

trong bình nến và ủ trong tủ ấm ở 37ºC. Sau 24 giờ, kiểm tra số lượng thể

phân liệt trong giếng chứng bằng cách lấy 50μl hỗn dịch từ giếng chứng

chuyển vào ống 1.5mL, ly tâm nhanh, loại bỏ dịch nổi. Lấy lam máu, cố định

và nhuộm với Giemsa 10% trong vòng 15 phút. Đếm số lượng thể phân liệt

trên 200 iRBC. Lấy lam máu ở các giếng chứng sau 34 giờ và sau đó mỗi 2 -

4 giờ cho đến khi số lượng thể phân liệt trên 200 iRBC đạt tới 40% (> 80 thể

phân liệt /200 iRBC) [49]. Khi tỷ lệ thể phân liệt đạt > 40% trong khoảng thời

gian 34 giờ đến 48 giờ nuôi cấy được dừng lại.

Chú ý: Thời gian nuôi cấy tối đa là 48 giờ. Các mẫu nuôi cấy không đạt

tới 40% thể phân liệt trong vòng 48 giờ được coi là nuôi cấy không thành

công.

Ngoài tủ an toàn sinh học để các phiến nhựa nghiêng 45o trên 5 phút,

nhẹ nhàng hút bỏ dịch nổi. Lấy lam máu cho mỗi nồng độ thuốc. Ghi nhãn

với mã bệnh nhân, nồng độ thuốc, thời gian thu hoạch. Nhuộm Giemsa như

đã mô tả ở trên cho mỗi lam máu, đếm số lượng thể phân liệt /200 iRBC. Ghi

kết quả đếm lam vào biểu mẫu.

Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt được tính như sau:

Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể Số thể phân liệt tại giếng có thuốc x 100 = phân liệt Số thể phân liệt tại giếng chứng

IC50 sẽ được tính toán bằng cách sử dụng phần mềm phân tích và

phương pháp báo cáo (IVART) được phát triển trực tuyến bởi WWARN [51].

2.2.7. Những chỉ số đánh giá

2.2.7.1. Nghiên cứu in vivo

- Thời gian và tỷ lệ sạch KST: tính từ khi bệnh nhân uống liều thuốc

đầu tiên đến khi sạch KST được soi bằng kính hiển vi.

- Thời gian hết sốt: được tính từ khi bệnh nhân uống liều thuốc đầu tiên

đến khi nhiệt độ < 37,5oC và duy trì ít nhất 48 giờ tiếp theo.

- Bệnh nhân được phân loại hiệu quả điều trị theo phân loại đáp ứng

điều trị thuốc SR của WHO năm 2009:

 Thất bại điều trị sớm (ETF)

+ Xuất hiện các dấu hiệu của SR nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào

ngày D1, D2 hoặc D3, kèm theo sự có mặt KSTSR trong máu;

+ KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt;

+ Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥37.5ºC;

+ KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0.

 Thất bại điều trị muộn (LTF), chia làm hai loại

+ Thất bại lâm sàng muộn (LCF)

Xuất hiện các dấu hiệu SR nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ

D4 đến D42 với sự có mặt của KSTSR trong máu, không có tiêu chuẩn nào của

ETF trước đó;

Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt

trong vùng SR lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 đến

D42, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đó.

+ Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF)

Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D42 và thân

nhiệt < 37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước đó.

 Đáp ứng về lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR)

+ Không có sự xuất hiện KSTSR trong máu vào D42, bất luận nhiệt độ

nách thế nào và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đó.

2.2.7.2. Nghiên cứu in vitro

- Tỷ lệ phần trăm thể phân liệt bị ức chế ở mỗi thuốc và mỗi nồng độ

thuốc so với tỷ lệ phần trăm thể phân liệt tại giếng chứng.

- Xác định nồng độ ức chế 50% (IC50) với QN, CQ, DHA và PQ trên

sự phát triển của KST.

2.2.8. Phân tích kết quả nghiên cứu

2.2.8.1. Nhập và lưu giữ số liệu

Dữ liệu sẽ được nhập 2 lần vào một cơ sở dữ liệu trong Access bởi 2

cán bộ riêng biệt.

2.2.8.2. Phân tích thống kê

Các chỉ số IC50 cho các thuốc sẽ được tính bằng cách sử dụng phân

tích in vitro và công cụ báo cáo (IVART) được phát triển bởi (WWARN)

[51].

Các chỉ số khác được phân tích bằng phần mềm Stata.

2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua các hội đồng đạo đức trong

nghiên cứu y sinh học của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung

ương, Hà Nội và Viện Y học nhiệt đới Antwerp, Bỉ.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

3.1. TÌNH HÌNH KSTSR TẠI MỘT SỐ XÃ THUỘC HUYỆN KRÔNG PA,

GIA LAI NĂM 2015 - 2016

3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân đến khám trong thời gian nghiên cứu

Bảng 3.1. Tình hình bệnh nhân SR

Bệnh nhân đến khám và sàng lọc TT Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Tổng số người nghi ngờ mắc SR 480

được xét nghiệm 1 Số bệnh nhân có KSTSR 152 31,7

Số bệnh nhân không có KSTSR 328 68,4

Cơ cấu KSTSR 152 31,7

P. falciparum 78 51,3

2 P. vivax 69 45,4

P. malariae 01 0,7

Trong thời gian nghiên cứu, 480 người nghi ngờ mắc SR đã được xét

P. falciparum + P. vivax 4 2,6

nghiệm có: 31,7% (152/480) trường hợp có KSTSR, trong đó nhiễm P.

falciparum là 51.3% (78/152), P. vivax là 45,4% (69/152), P. malariae là

0,7% (01/152), nhiễm phối hợp P. falciparum và P. vivax là 2,6% (4/152).

Không phát hiện trường hợp nào nhiễm P. knowlesi hoặc P. ovale.

Kết quả các nghiên cứu điều tra cắt ngang trước đây tại tỉnh Gia Lai

năm 2011 - 2012 cho thấy tỷ lệ mắc SR chỉ là 16,1% (155/966) [52], tỷ lệ này

thậm chí chỉ đạt 6,7% (334/4.973) vào năm 2011 - 2015 [53]. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi có tỷ lệ nhiễm SR cao hơn tỷ lệ nhiễm chung của tỉnh Gia

Lai, có thể là do nghiên cứu chỉ tập trung vào vùng SR trọng điểm trong tỉnh

thay vì mở rộng nghiên cứu cho cả vùng SR lưu hành nhẹ trong toàn tỉnh.

Nguyên nhân SR tại Gia Lai tăng cao trong thời gian gần đây có thể là do

vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại và phục hồi do sự biến đổi về vi khí hậu,

quần thể dân di biến động, đi rừng ngủ rẫy trên quy mô lớn nên khó có biện

pháp phòng chống hiệu quả, đặc biệt tình trạng SR đa kháng thuốc và giao lưu

biên giới giữa đồng bào ở Gia Lai và Campuchia nơi có SR lưu hành nặng và

KSTSR kháng thuốc mức độ cao.

Nghiên cứu tại Bình Phước năm 2011 - 2015 tỷ lệ mắc KSTSR là

22,8% (1.732/7.610) [53]; năm 2011 - 2012 tại Quảng trị là 20,7%

(217/1.047). Tại Ninh Thuận tỷ lệ nhiễm là 8,7% (334/4.973) vào năm 2006 -

2007 tăng lên 18,7% (167/894) vào năm 2011 - 2012 [52]. Năm 2017 tỷ lệ

mắc SR tại Khánh Vĩnh - Khánh Hòa là 2,3% (56/2460) [37]. Số liệu mắc SR

trên cả nước cũng cho thấy số KSTSR đang giảm dần từ 2013 - 2016 thì đột

ngột tăng hơn 10% vào năm 2017 và tiếp tục tăng trong năm 2018 [5]. Các

kết quả trên cho thấy mặc dù phạm vi bệnh SR đã thu hẹp, tập trung chủ yếu

tại các tỉnh khu vực miền Trung và Tây Nguyên, các tỉnh khu vực biên giới

giáp với các nước Trung Quốc (tỉnh Vân Nam), Lào và Campuchia, tỷ lệ mắc

và tử vong do SR có xu hướng giảm tuy nhiên không bền vững và có khả

năng bùng phát trở lại bất cứ thời điểm nào, đặc biệt trong bối cảnh những

biến đổi bất thường của khí hậu toàn cầu, côn trùng gây bệnh xuất hiện nhiều

loài, đa dạng, thay đổi tập tính trú đậu ngoài nhà, trong nhà, muỗi SR và muỗi

sốt xuất huyết kháng hóa chất diệt tiềm ẩn nguy cơ bùng phát dịch bệnh…

Mặt khác, thời gian qua, nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho công tác

PCSR giảm mạnh, hoạt động PCSR không thu hút được cán bộ có trình độ

chuyên môn cao do thu nhập thấp, phụ cấp cho cán bộ thực hiện hoạt động

giám sát, phun tẩm hóa chất thấp hoặc không có làm tăng nguy cơ bùng phát

dịch bệnh.

3.1.2. Đặc điểm phân bố KSTSR tại một số xã thuộc huyện Krông

Pa, Gia Lai

Bảng 3.2. Phân bố theo xã của bệnh nhân SR có KST dương tính

Xã (n,%)

Tổng số

(n = 152)

Chư Rcăm

Ia Rsươm

Uar

Ia Rsai

Chư Gu

Chủng KST

TT

100%

(n = 90)

(n = 22)

(n = 16)

(n =19)

(n =1)

59,2%

14,5%

10,5%

12,5%

0,7%

1 P. falciparum

(%)

64,4

27,3

12,5

63,2

51,3

2 P. vivax

(%)

32,2

72,7

87,5

47,4

100

45,4

3 P. malariae

(%)

5,3

0,7

P. falciparum

+ P.vivax

(%)

3,4

5,3

2,6

Trong số 152 ca dương tính, số ca có KSTSR tập trung chủ yếu ở xã

Chư R’Căm chiếm 59,2% (90/152), thấp nhất là xã Chư Gu chiếm 0,7%

(1/152) tổng số KST. Tỷ lệ mắc SR ở xã Ia Rsươm, Uar và Ia Rsai là gần

tương tự nhau lần lượt là 14,5%, 10,5% và 12,5%.

Trong các xã, Chư R’Căm, Ia Rsai có tỷ lệ mắc P. falciparum cao

(>63%), ngược lại xã Uar, Ia Risơm lại có bệnh nhân nhiễm P. vivax là chủ

yếu (> 87,5% tổng số ca mắc KSTSR). Tình trạng P. vivax chiếm tỷ lệ cao

hơn so với P. falciparum đã được báo cáo trong các điều tra và mô hình dịch

tễ tại các vùng SR lưu hành trong khu vực miền Trung - Tây Nguyên 3 năm

gần đây [54]. Nguyên nhân dẫn đến tính trạng này có thể là do: 1) SR do P.

vivax trước đây không phải là một ưu tiên trong các chương trình PCSR quốc

gia mà chủ yếu tập trung vào P. falciaprum do chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu

KST, đa kháng thuốc, có khả năng gây tử vong nên mọi nguồn lực dồn vào

làm giảm gánh nặng này, từ đó số ca do P. falciparum giảm song song với số

ca P. vivax tăng; 2) Các biện pháp can thiệp trong phòng chống và loại trừ SR

dường như có hiệu quả cao hơn với P. falciparum so với P. vivax [55], do P.

vivax thường khó phát hiện vì lưu hành với mật độ thấp, có khả năng hình

thành giao bào sớm và gây nhiễm cho muỗi truyền bệnh ngay cả khi người

bệnh chưa có triệu chứng lâm sàng, P. vivax cũng có thể ngủ trong tế bào gan,

tái hoạt động trở lại vài tuần đến vài năm kể từ lần nhiễm đầu tiên để gây tái

phát; 3) Khả năng thuốc CQ, PQ giảm hiệu lực điều trị do kháng thuốc dẫn

đến thất bại điều trị và tồn tại thể ngủ, tái phát xa [56]; 4) PQ là một thuốc

duy nhất hiện nay trong danh mục thuốc SR thiết yếu có khả năng diệt thể ngủ

và giao bào của P. vivax, song hạn chế trong việc xác định thiếu G6PD tại

cộng đồng và thời gian điều trị kéo dài (14 ngày) do vậy gây khó khăn trong

việc đạt được sự chấp thuận của cộng đồng và tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Theo báo cáo tình hình chung bệnh nhân SR tại huyện Krông Pa, Gia

Lai 2012 - 2016 cho thấy SR có 2 đỉnh rõ rệt tập trung vào các tháng đầu năm

(tháng 1 đến tháng 3) là 18,9% và các tháng cuối năm (tháng 9 đến tháng 12)

là 63,3% [54]. Điều này là do liên quan đến các thời điểm thu hoạch nông sản

(thu hoạch mì, bắp, đậu xanh…) tại địa phương, nên người lao động tập trung

vào các nương rẫy để khai thác và thu hoạch theo mùa vụ hoặc nhóm nam lao

động đi vào rừng khai thác lâm thổ sản (măng, gỗ quý, lan rừng…) để bán.

Hơn nữa, vào đầu và cuối mùa mưa là thời điểm muỗi SR phát triển mạnh nên

khả năng truyền bệnh cao hơn.

3.1.3. Đặc điểm nhiễm P. vivax ở bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu số ca đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

đánh giá hiệu lực của thuốc CQ trên P. vivax là 67 ca (97,1%), trong đó 2 ca

bị loại khỏi nghiên cứu do không đạt tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 1 ca có

MĐKST thấp, 1 ca không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Bảng 3.3. Một số đặc điểm dân số học của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân P. vivax (n = 67)

TT Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

60 07 Giới tính Nam Nữ 89,5 10,5

06 37 24 Nhóm tuổi > 1- 15 > 15 - 25 > 25 - 45 9,0 55,2 35,8

52 15 77,6 22,4

4 67 Dân tộc Gia Rai Kinh Nghề nghiệp Khai thác rừng 100

Bệnh nhân mắc SR thường gặp ở lứa tuổi lao động từ 15 tuổi trở lên

chiếm 91% (61/67). Tỷ lệ nam giới mắc bệnh chiếm ưu thế 89,5% (60/67),

điều này có thể là do nam giới có thời gian ở trong rừng hoặc tham gia các

hoạt động khai thác các sản vật rừng (khai thác gỗ, tìm lan, săn thú…) nhiều

hơn nữ giới nên có nguy cơ bị muỗi SR đốt nhiều hơn. Kết quả này tương đối

phù hợp với các kết quả nghiên cứu trước đây tại Gia Lai như tại huyện Phú

Thiện năm 2011 - 2012: tỷ lệ nam giới mắc SR là 80,65% (50/62) [52]. Tại

Trung tâm y tế huyện Krông Pa năm 2012, tỷ lệ nam giới mắc SR là 94%

(45/48) [53] hoặc ở các vùng SR lưu hành khác: tỷ lệ mắc SR ở nam giới tại

Quảng trị là 64,29% (36/56) và Ninh Thuận là 65,96% (31/47) [52], năm 2010

- 2012 tỷ lệ mắc SR ở nam giới tại Ninh Thuận là 69,8% (44/63) và Bình

Phước là 77,4% (48/62) [57].

Địa điểm nghiên cứu là địa bàn sinh sống chủ yếu của dân tộc GiaRai

và dân tộc Kinh. Trong đó người GiaRai chiếm ưu thế 68,16% dân số [58], tỷ

lệ người GiaRai mắc SR cao gấp 3 lần người Kinh (77,6 % so với 22,4%).

Ngoài 2 dân tộc trên tại điểm nghiên cứu của chúng tôi không thấy người dân

tộc khác (Ê đê, Tày) mắc SR. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của

Huỳnh Hồng Quang và cs, năm 2011 - 2012 tại Krông Pa, Gia Lai, tỷ lệ người

dân tộc GiaRai mắc SR là 80,65% (50/62) cao gấp 4 lần người dân tộc Kinh

sinh sống cùng địa bàn [52], cũng trong nghiên cứu của tác giả nêu trên năm 2017 tỷ lệ mắc SR người dân tộc GiaRai trong 4 huyện K' Bang, huyện Đức

Cơ, huyện Krông Pa, huyện Ia Pa là 93,48% (43/46) [39]. Điều này có thể là

do người dân tộc GiaRai tại điểm nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao, có phong tục

tập quán (đi rừng, ngủ rẫy) nên có nguy cơ tiếp xúc với nguồn bệnh SR cao

hơn so với dân tộc người Kinh. Hơn nữa ý thức tự bảo vệ sức khỏe của đồng

bào dân tộc cũng kém hơn (không ngủ màn, không sử dụng kem xua hoặc hóa

chất diệt côn trùng....)

Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp

của bệnh nhân SR do P. vivax (thời điểm D0)

STT Triệu chứng lâm sàng N = 67

Sốt (Nhiệt độ ở nách ≥ 37,5oC) 1 56 (83,6%)

Tiền sử có sốt (trong 48 giờ) 2 67 (100%)

3 Đau đầu 67 (100%)

4 Ớn lạnh 37 (55,2%)

5 Chóng mặt 21 (31,3%)

6 Buồn nôn 17 (25,4%)

7 Nôn 6 (9,0%)

Tại thời điểm đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân nhiễm P. vivax có thân

8 Thiếu máu 7 (10,4%)

nhiệt trung bình là 38,5 ± 1,0oC, nhiệt độ thấp nhất là 36,2oC và cao nhất là

40,6oC, trong đó 83,6% (56/67) bệnh nhân có sốt vào thời điểm sàng lọc. Kết

quả này là giống với kết quả nghiên cứu tại Ninh Thuận là 38,5 ± 1,0oC và

Quảng Trị là 38,5 ± 1,5oC [52], Gia Lai là 38,5 ± 1,3oC [39], Bình Phước là

38,64 ± 1,18oC [57].

Trong thời gian nghiên cứu có 100% bệnh nhân có tiền sử sốt trong

vòng 48 giờ trước khi tiếp cận cơ sở y tế, nhưng có 16,4% (11/67) bệnh nhân

không có sốt tại thời điểm thăm khám mặc dù đang tồn tại KSTSR trong máu.

Điều này có thể giải thích là do bệnh nhân đã qua cơn sốt tại thời điểm khám

hoặc là người sống lâu năm ở vùng SR lưu hành, đã bị mắc bệnh SR nhiều lần

nên trong cơ thể đã hình thành miễn dịch đối với bệnh SR làm cho bệnh nhân

không phát bệnh với cơn sốt và các triệu chứng lâm sàng điển hình.

Triệu chứng lâm sàng hay gặp trong thời gian nghiên cứu là đau đầu

(gặp 100% ở bệnh nhân tham gia nghiên cứu), thiếu máu và nôn chiếm tỷ lệ

thấp (< 11%). Trong nghiên cứu tại miền trung Việt Nam năm 2015 cũng cho

thấy đau đầu là những triệu chứng phổ biến (36,1%) [41]. Tuy nhiên nghiên

cứu từ năm 2014 đến 2017 triệu chứng đau đầu lại chiếm tỷ lệ thấp: tại Đăk

Nông 4,48% (2/41), Phú Yên là 5,08% (3/59), Ninh Thuận 3,57% (1/28), Gia

Lai 2,17% (1/46) [59]. Sự khác biệt này có thể là do cách đánh giá cơn đau

đầu ở các nghiên cứu là khác nhau, các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, ớn

lạnh là các triệu chứng lâm sàng của bệnh SR nhưng thường không điển hình.

Tại thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu (D0) nồng độ heamoglobin trung

bình là 13,3 (12,7 - 13,9) g/dl. Trong đó, nữ giới có nồng độ heamoglobin

ngày D0 trung bình là 5,6 - 13,4 g/dl thấp hơn so với nam giới là 7,2 - 17,4

g/dl. Chỉ có 7 bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu chiếm 10,4% (7/67). Kết quả

này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu tại Trà Leng, Nam Trà My, Quảng

Nam, năm 2015, số bệnh nhân thiếu máu là 34,8% (78/224), heamoglobin

trung bình là 11,7g/dl [41]. Kết quả này cũng cao hơn kết quả thu được từ

Papua New Guinea nồng độ heamoglobin trung bình ngày D0 là 12,7 (2.2,7 -

21,3) g/dl [60]. Điều này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu

nhận bệnh nhân nhiễm P. vivax, MĐKST thường không cao như P.

falciparum, số lượng thể tư dưỡng được giải phóng trong mỗi chu kỳ phát

triển của P. vivax cũng thấp hơn nên khả năng gây thiếu máu là ít hơn so với

nghiên cứu ở Papua New Guinea (thu nhận cả bệnh nhân P. vivax và P.

falciparum) [60]. Sự khác biệt giữa nồng độ heamoglobin trung bình ở Krông

Pa và Trà Leng có thể là do sự khác biệt về điều kiện dinh dưỡng tại các vùng

địa lý khác nhau (Trà Leng là vùng núi cao, kinh tế kém phát triển, điều kiện

dinh dưỡng thiếu thốn), yếu tố dân tộc (Trà Leng chủ yếu là dân tộc Xê Đăng

và M’nông)

3.1.4. Đặc điểm KSTSR trên bệnh nhân nhiễm P. vivax

MĐKSTSR trung bình/µl ngày D0 của bệnh nhân nghiên cứu là

5.992/l máu, tương tự như kết quả nghiên cứu tại Bình Phước năm 2013,

MĐKSTSR là 5.354 [57], tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả

nghiên cứu tại 3 tỉnh miền trung Tây Nguyên 2011- 2012, MĐKST ngày D0

tại Quảng Trị, Gia lai và Ninh Thuận lần lượt là 3.185/l, 3.256/l và

2.810/l [52] hoặc nghiên cứu tại Trà leng, Quảng Nam MĐKST là 2.754.1/μl

vào năm 2015 [41].

Tại điểm nghiên cứu trong quá trình sàng lọc bệnh nhân, lấy máu

nhuộm soi tiêu bản đã phát hiện số bệnh nhân có giao bào là 86,6% (58/67).

Tình hình bệnh nhân mắc SR có mang giao bào với tỷ lệ cao cũng được tìm

thấy ở nhiều vùng SR lưu hành ở Việt Nam như Quảng Nam là 86,15% [41],

Quảng trị là 75,0%, Gia Lai là 80,65% và Ninh Thuận là 89,36% [52]. Tỷ lệ

giao bào cao là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm về sự lan truyền của P. vivax

trong cộng đồng, hơn nữa giao bào của P. vivax được hình thành sớm hơn P.

falciparum, cho phép lan truyền bệnh trước khi bệnh nhân được chẩn đoán

hoặc điều trị. Trong cơ thể muỗi, thoa trùng của P. vivax cũng phát triển

nhanh hơn (khoảng 10 ngày ở 25°C) so với thoa trùng của P. falciparum

(khoảng 12 ngày ở cùng điều kiện nhiệt độ) làm cho P. vivax có khả năng

phân bố rộng hơn. Do vậy các biện pháp diệt giao bào và kiểm soát vector của

P. vivax gặp nhiều khó khăn và cần phải được thực hiện trên một vùng địa lý

rộng lớn.

3.2. HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ CỦA CQ TRÊN BỆNH NHÂN SR DO P. VIVAX

(IN VIVO)

3.2.1. Thời gian cắt sốt và sạch KST P. vivax

Tỷ lệ %

47.3

31.25

10.93

3.13

Giờ

3.2.1.1. Thời gian cắt sốt

Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân còn sốt sau điều trị

Có 67 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu đánh giá hiệu lực

điều trị của thuốc CQ. Thời gian cắt sốt (FCT) trung bình ngắn 23,6 ± 14,2

giờ.

Tốc độ cắt sốt ở bệnh nhân tăng dần qua mỗi 12 giờ, cụ thể sau 12 giờ

dùng thuốc có 47,3% (44/64) bệnh nhân cắt sốt, sau 48 giờ 100% (64/64)

bệnh nhân không còn sốt.

Thời gian cắt sốt của CQ trong điều trị SR do P. vivax không thay đổi

nhiều theo thời gian: năm 2005 - 2007 tại Ninh Thuận thời gian cắt sốt lần

lượt là 27,17 ± 9,51 giờ và 32,90 ± 11,6 giờ [42], [61]. Năm 2007 - 2008

nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang và Trung tâm PCSR tỉnh

[62], thời gian cắt sốt trung bình là 24 giờ, tại Ninh Thuận năm 2010 - 2012 là

25,1 giờ [57].

Năm 2012, nghiên cứu tại Kon Tum - Khánh Hòa, thời gian cắt sốt

trung bình là 30,2 ± 12,6 giờ [63]. Tại 3 tỉnh miền trung Tây Nguyên thời

gian cắt sốt trung bình là 24,11 ± 10,30 giờ [35].

Nghiên cứu tại một số điểm miền trung Tây Nguyên năm 2014 - 2017,

thời gian cắt sốt trung bình tại Đăk Nông năm 2014 là: 28,14 ± 10,16 giờ, tại

Phú Yên năm 2015 là: 28,0 ± 10,8 giờ, tại Ninh Thuận năm 2016 là: 36,12 ±

10,2 giờ và tại Gia Lai năm 2017 là: 35,7 ± 10,8 giờ [59].

Thời gian cắt sốt trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so

với các nghiên cứu trên có thể do thời gian theo dõi không đồng nhất: nghiên

cứu của chúng tôi theo dõi 12 giờ còn các nghiên cứu trên theo dõi 24 giờ.

Điều đó cho thấy hiệu lực của CQ trên bệnh nhân SR do P. vivax vẫn có tác

dụng cắt sốt tương tự nhau tại các điểm nghiên cứu.

Tỷ lệ %

100

86.6

38.8

31.3

11.9

Giờ

3.2.1.2. Thời gian sạch ký sinh trùng

Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân còn KST sau điều trị

Nghiên cứu này có thời gian cắt KST trung bình là 48,5 ± 16,8 giờ.

Tốc độ làm sạch KST biến đổi nhanh sau mỗi 12 giờ theo dõi. Trong 12

giờ đầu tiên chỉ có 13,4% trường hợp sạch KST, tỷ lệ này tăng lên gấp 3,6

lần (48,8%) sau 24 giờ, lên 88,0% sau 48 giờ dùng thuốc. Sau 84 giờ 100%

bệnh nhân không còn KST trên lam máu ngoại vi.

So sánh kết quả này với các kết quả thực hiện từ năm 2005 đến nay

tại điểm nghiên cứu khác ở Việt Nam chúng ta thấy rằng thời gian làm sạch

KST sau điều trị CQ đang tăng dần: tại huyện Thuận Bắc - Ninh Thuận,

thời gian làm sạch KST trung bình qua các năm 2005 là: 38,90 ± 16,30 giờ;

vào năm 2006 là: 39,9 ± 13,30 giờ và năm 2007 tăng lên 41,20 ± 7.01 giờ

[61] và từ năm 2007 đến năm 2009 thời gian sạch KST là 42,85 ± 8,14 giờ

[64].

So sánh với các quốc gia khác cũng có lưu hành SR do P. vivax như

năm 2012, tại điểm nghiên cứu Đông Nam của Iran ghi nhận thời gian sạch

KST là 57,84 ± 19,2 giờ (n = 270) [65]. Năm 2007 và nghiên cứu tại Đông

và Đông Nam của Iran thời gian sạch KST là 63 ± 15,4 giờ (n = 225) [66].

Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Đỗ Tuấn Anh và cs thực hiện trên

58 bệnh nhân bị SR do P. vivax tại Hà Giang năm 2007 - 2008 ghi nhận

thời gian sạch KST là 20 ± 5,2 giờ [62] hay 32,15 ± 6,16 giờ trong nghiên

cứu của tác giả Huỳnh Hồng Quang và cs tại 3 tỉnh miền Trung - Tây

Nguyên (Đăk Lăk, Ninh Thuận và Quảng Trị) năm 2010 [67].

Sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu có thể do địa điểm nghiên

cứu khác nhau nên có sự khác biệt về mặt địa lý và cộng đồng dân cư,

phong tục tập quán, MĐKST tại thời điểm đưa vào nghiên cứu.

Tuy nhiên các bằng chứng trên cũng cho thấy P. vivax tại Việt Nam

có biểu hiện giảm nhạy với phác đồ điều trị CQ 3 ngày thể hiện: Quá trình

theo dõi 67 bệnh nhân mắc SR tại điểm nghiên cứu cho thấy có 2 bệnh

nhân có thời gian cắt KST chậm hơn các bệnh nhân khác, sau 84 giờ mới

sạch KST. Điều này có thể do bệnh nhân không hấp thu được thuốc hoàn

toàn nên nồng độ CQ trong máu không đủ để diệt được hết KSTSR trong

48 giờ đầu hoặc P. vivax đã có dấu hiệu giảm nhạy cảm với thuốc. Tại Việt

Nam các nghiên cứu năm 2005 đến 2017 cũng cho thấy tình trạng còn KST

ngày D3 sau điều trị đủ liều CQ tại Ninh Thuận, tỷ lệ KST dương tính vào

ngày thứ 3 là 1,5% (1/65) [37], nghiên cứu ở xã Ma Nới, huyện Ninh Sơn,

tỉnh Ninh Thuận, tỷ lệ D3 dương tính là 3,0% (2/67) [38], nghiên cứu

nghiên cứu tại Gia Lai, 2017 tỷ lệ KST dương tính vào ngày thứ 3 là 4,34%

(2/46) [39]. Tỷ lệ KST dương tính vào ngày thứ 3 tại Khánh Hòa là 9.37%

(3/32) [37]. Trên thế giới, bệnh nhân tại Karacadag thuộc tỉnh Sanliurfa của

Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị ngày D3 là 14,7% [68]. Tại Alor

thuộc quần đảo Lesser Sundas, Indonesia, kết quả tại điểm nghiên cứu cũng

cho thấy 8,33% trường hợp thất bại điều trị sớm vào D2-3 [19]. Kết quả trên

là dấu hiệu cảnh báo tình trạng giảm nhạy của P. vivax với thuốc điều trị

đặc hiệu. Điều này có thể được lý giải do với thời gian sử dụng thuốc CQ

kéo dài và liên tục trên 65 năm, liều lượng thuốc sử dụng lớn tại các vùng

SR lưu hành ở Việt Nam (ngoài điều trị ca bệnh, còn có thời gian dài dùng

để điều trị dự phòng SR) đã gây tăng áp lực trên quần thể KSTSR nói chung

và P. vivax nói riêng, dẫn đến KST giảm nhạy với thuốc và các biểu hiện

sớm của SR kháng thuốc sẽ dần xuất hiện nếu không có kiểm soát chặt chẽ.

3.2.2. Hiệu lực phác đồ chloroquin 3 ngày đối với SR P. vivax tại

một số xã thuộc huyện Krông Pa, Gia Lai

Trong 67 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, có 2 bệnh

nhân bỏ theo dõi vào ngày D21 và D28 do vậy số bệnh nhân được đưa vào

phân tích hiệu lực điều trị là 65 bệnh nhân.

Bảng 3.5. Phân loại đáp ứng điều trị CQ đối với P. vivax

N = 65 Chỉ số đánh giá hiệu lực

điều trị Số lượng Tỷ lệ (%)

Thất bại điều trị sớm 0 0 (ETF)

Thất bại lâm sàng muộn 3 4,6 (LCF) Thất bại điều trị muộn Thất bại ký sinh trùng (LTF) 12 18,5 muộn (LPF)

Cộng 15 23,1

Kết quả nghiên cứu trình bày ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ ACPR tại

Đáp ứng lâm sàng và ký 50 76,9 sinh trùng đầy đủ (ACPR)

điểm nghiên cứu là 76,9% (50/65). Thất bại điều trị muộn là 23,1%, trong

đó: tỷ lệ LCF là 4,6% (có 3 trường hợp xuất hiện lại KST: 1 trường hợp

vào ngày D33, 2 trường hợp vào ngày D42), LPF là 18,5% (12 trường hợp

gồm 1 trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày D28, 1 trường hợp xuất hiện

lại KST vào ngày D33, 1 trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày D34, 4

trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày D35, 5 trường hợp xuất hiện lại KST

vào ngày D42).

So sánh với các kết quả nghiên cứu trước đây, CQ là thuốc có hiệu

lực điều trị cao với P. vivax thể hiện ACPR đạt từ 95 - 100%: Nghiên cứu

tại miền Trung Việt Nam năm 2011 - 2012 tại Quảng Trị, Gia Lai, Ninh

Thuận đều đạt tỷ lệ ACPR là 100% [52]. Năm 2012, nghiên cứu tại Ninh

Thuận, Bình Phước tỷ lệ ACPR chung cho toàn bộ các trường hợp nghiên

cứu là 98,9% [57]. Tại Trà Leng, Nam Trà My, Quảng Nam, năm 2015 tỷ

lệ ACPR tại ngày 28 là 96,6% [41]. Tương tự tại Ma Nới, Ninh Sơn, Ninh

Thuận năm 2009, tỷ lệ ACPR thu được là 85% [64]. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu trên và cả 3 nghiên cứu đều

chưa phân tích được tái phát - tái nhiễm tuy nhiên đây là dấu hiệu cho thấy

hiệu lực điều trị của CQ đã giảm nhạy đối với KST P. vivax.

Tình trạng thất bại KST sau điều trị với CQ cũng được báo cáo ở

nhiều quốc gia có cùng điều kiện địa lý với Việt Nam như: tại Thái Lan

năm 2004, tỷ lệ thất bại điều trị là 0,62% (n = 161) [69].

Nghiên cứu của của Guthmann J.P. và cs, được tiến hành năm 2008

tại vùng Dawei, gần biên giới Thái Lan - Myanmar, cho thấy có đến 34%

bệnh nhân xuất hiện lại KSTSR và được xem là thất bại điều trị (n = 235),

59,4% trong số xuất hiện lại KSTSR là khác dòng [70].

Tại Alor thuộc quần đảo Lesser Sundas, Indonesia, kết quả nghiên

cứu cũng cho thấy 5,56% xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào D7, 27,78%

trường hợp xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào ngày D14, 5,56% trường hợp

vào D21 và 2,78% vào D28, tính chung tỷ lệ kháng cộng dồn là trên 50%

[19].

Ở các quốc gia khác, thất bại điều trị cũng là vấn đề thường gặp.

Nghiên cứu của Soto J. và cs ở Columbia với 2 vùng lưu hành về P. vivax,

tỷ lệ kháng 11% và xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D11, D26 [20].

Nghiên cứu của Kurcer M.A. và cs, tiến hành tại tỉnh Sanliurfa của Thổ

Nhĩ Kỳ, kết quả cho thấy 20,9% trường hợp thất bại điều trị CQ với P.

vivax và thời điểm xuất hiện lại P. vivax là từ D4 - D28 [71].

Các trường hợp xuất hiện lại P. vivax vào thời điểm nào trong suốt

quá trình theo dõi cũng cần làm sáng tỏ bằng các kỹ thuật sinh học phân tử

để xem đó là tái phát hay tái nhiễm, song đối với nhiễm P. vivax điều khó

khăn là chưa có kỹ thuật để phân biệt được tái phát thật sự hay tái phát do

thể ngủ trong gan tái hoạt động vì khi phân tích kiểu gen thì có đến hơn ½

số ca có P. vivax tái phát lại có kiểu gen khác > 50% so với kiểu gen nhiễm

ban đầu [72], hơn nữa tại Việt Nam P. vivax có tính đa hình di truyền thấp

[73], bản thân hệ gen của các chủng P. vivax khác nhau trong quần thể

cũng có nhiều điểm tương đồng chưa thể phân biệt được tái phát hay nhiễm

mới hay do thể ngủ tái hoạt động [74].

CQ từ lâu có vai trò quan trọng trong PCSR, là một thuốc SR thiết

yếu do rẻ tiền, tác dụng nhanh, hiệu lực kéo dài và an toàn cho tất cả nhóm

tuổi, có thể sử dụng điều trị hiệu quả cho các đối tượng kể cả phụ nữ có

thai và trẻ em. Do vậy CQ hiện vẫn là lựa chọn số một trong điều trị SR do

P. vivax tại Việt Nam [1]. Nhưng những bằng chứng về giảm hiệu lực của

CQ trên P. vivax là không thể chối cãi cho nên giám sát hiệu lực các phác

đồ thuốc SR đang sử dụng nói chung và phác đồ CQ nói riêng cần được

tiến hành thường xuyên và trên diện rộng nhằm phát hiện cũng như đánh

giá tình trạng SR kháng thuốc, bổ sung dữ liệu kháng thuốc SR vào bản đồ

phân bố kháng thuốc tại Việt Nam, đồng thời cập nhật số liệu giúp chương

trình PCSR quốc gia có cơ sở lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp trong từng

giai đoạn khác nhau nhằm tiến tới mục tiêu loại trừ SR trên toàn quốc vào

năm 2030.

3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ NHẠY CẢM CỦA P. VIVAX VỚI MỘT SỐ THUỐC

ĐIỀU TRỊ TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM (IN VITRO)

CQ là thuốc điều trị ưu tiên đối với P. vivax tại Việt Nam, tuy nhiên

các nghiên cứu về P. vivax vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu in vitro nhằm phát

hiện sớm các dấu hiệu của SR kháng thuốc và đánh giá độ nhạy cảm những

thuốc mới có khả năng thay thế những thuốc đã kháng. Nghiên cứu của

chúng tôi tiến hành đánh giá đáp ứng in vitro trên 35 phân lập P. vivax với

một số thuốc SR đang sử dụng tại Gia Lai năm 2015 - 2016. Trong nghiên

cứu của chúng tôi tỷ lệ KST phát triển thành thể phân liệt ở giếng chứng là

60% (21/35 ca có > 40% thể phân liệt ở giếng chứng). Tỷ lệ này là chấp

nhận được so với các nghiên cứu khác đã được thực hiện tại các vùng địa

lý khác nhau như tại Colombia và Thái Lan tỷ lệ nuôi cấy thành công lần

lượt là 54% và 50% [75], [76]. Thời gian KST phát triển thành thể phân liệt

trung bình là 44 giờ (24 - 48 giờ), thời gian phát triển này lâu hơn so với

một số nghiên cứu khác như 26 giờ (22 - 48 giờ) ở Indonesia hay 36 giờ

(21- 48 giờ) tại Thái lan [77] hoặc 28,8 giờ (25,7 - 31,9 giờ) tại Colombia

[75]. Sự khác biệt này có thể là do khác nhau trong việc lựa chọn các phân

lập, thu thập mẫu ở các vùng địa lý khác nhau dẫn đến sự khác biệt về sức

sống, mức độ phát triển của KST trước khi đưa vào nuôi cấy. Ngoài ra,

việc lựa chọn các phân lập có tỉ lệ nhẫn non cao (> 65%) để đưa vào nuôi

cấy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng là một nguyên nhân làm cho thời

gian phát triển của KST bị kéo dài hơn so với các nghiên cứu khác sử dụng

thể nhẫn đã trưởng thành.

Tỷ lệ (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Nồng độ (nM/L)

100

200

400

800

1600

3.3.1. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với QN

Hình 3.3. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của QN

(Số lượng thể phân liệt trung bình tại giếng chứng là 99.2)

Kết quả nghiên cứu trình bày hình 3.3 cho thấy tỷ lệ ức chế sự tạo thành

thể phân liệt của QN ở nồng độ 100 nM/L là 54,4% tương ứng giá trị IC50 là

89,5 nM/L. Nồng độ thuốc QN tại 400 nM/L có tác dụng ức chế > 94% sự

phát triển thành thể phân liệt của KST nhưng nồng độ thuốc cao gấp 4 lần

(1600 nM/L) cũng chưa đủ ức chế toàn bộ KST phát triển thành thể phân liệt.

Trong nhiều năm qua, QN là một thuốc điều trị chống kháng tốt đối

với P. falciparum tại Việt nam. Hiện tại phác đồ điều trị của Bộ Y tế không

khuyến cáo sử dụng QN để chống kháng đối P. vivax do thuốc DHA - PQ

là thuốc có hiệu quả cao, có thời gian điều trị ngắn và an toàn cho bệnh

nhân hơn QN. Kết quả nghiên cứu cho thấy IC50 trung bình của QN đối

với các phân lập P. vivax là 89,5 nM/L ± 2,63. Mặc dù chỉ số đánh giá

kháng trên in vitro của QN và một số thuốc SR khác vẫn chưa rõ ràng [78].

Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, 6 phân lập P. vivax có IC50 của QN >

100 nM/L và 1 phân lập có IC50 > 300 nM/L trong đó có 3 bệnh nhân tái

phát lại KST vào ngày 35 sau điều trị với CQ (IC50 = 115,7 nM/L). Đây có

thể là một dấu hiệu cảnh báo, các chủng KST kháng QN cũng có khả năng

giảm độ nhạy cảm với CQ.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy giá trị IC50 của QN

cao hơn các chủng phân lập tại Indonesia (75,4 nM/L [77], nhưng thấp hơn so

với kết quả thu được tại Colombia (115,3 nM/L) [75]. Sự khác biệt này có thể

là do nghiên cứu của Colombia được thực hiện tại những vùng P. vivax đã

được xác định có tỷ lệ kháng cao (11.0%) và xuất hiện lại KSTSR sớm vào

các ngày D11 và D26 [20].

Tỷ lệ (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Nồng độ (nM/L)

0.5

3.3.2. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với DHA

Hình 3.4. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của DHA

(Số lượng thể phân liệt trung bình tại giếng chứng là 98.1)

Tương tự như QN hiện nay DHA vẫn chưa xác định được ngưỡng nhạy

kháng trên nghiên cứu in vitro. Kết quả nghiên cứu hình 3.4 cho thấy tại nồng

độ 32 nM/L DHA đã ức chế được 98,2% sự tạo thành thể phân liệt. Nồng độ

thuốc có hiệu lực qua giá trị IC50 là 3,7 nM/L. Hầu hết các phân lập P. vivax

tại Gia Lai có IC50 nhỏ hơn 10 nM/L, chỉ có một phân lập có IC50 = 18,5

nM/L ± 0,1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Thái lan gần 9 lần

(32,6 nM/L) [77] nhưng cao hơn so với Indonesia (1,4 nM/L) và Colombia

(0,6 nM/L) [75]. Điều này cho thấy P. vivax tại Việt Nam vẫn còn nhạy cảm

với DHA, đây là một lựa chọn để đưa vào trong các phối hợp thuốc có gốc

artemisinin (ACTs) trong điều trị SR do P vivax khi có kháng CQ. Phác đồ

thay thế này đã được thử nghiệm ở nhiều quốc gia có kháng CQ lan rộng như

Indonesia [79], Campuchia [80], Afganistan [81], Thái Lan [82].

Tỷ lệ (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

12.5

100

200

400

800

3.3.3. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với CQ

Nồng độ (nM/L)

Hình 3.5. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của CQ

(Số lượng thể phân liệt trung bình tại giếng chứng là 98,6)

Kết quả hình 3.5 cho thấy ở nồng độ thuốc CQ là 100 nM/L (nồng

độ xác định kháng CQ) ức chế được 81,5% KST phát triển thành thể phân

liệt. Ở nồng độ thuốc cao nhất được thử nghiệm là 800 nM/L cũng chỉ ức

chế được 91,8% KST phát triển thành thể phân liệt. Giá trị IC50 trung bình

thu được 107,4 nM/L ± 3,1, trong đó có 33% (7/21) bệnh nhân có IC50

>100 nM/L và có 3 bệnh nhân tái phát lại KST sau điều trị (2 bệnh nhân có

IC50 là 462,8 nM/L tái phát lại KST vào D33 và D34, và một bệnh nhân có

IC50 là 115,7 nM/L tái phát vào ngày D35). IC50 > 100 nM/L là dấu hiệu

cho thấy P. vivax đã giảm nhạy nhiều với CQ, cần có những nghiên cứu kết

hợp in vivo và in vitro và đặc biệt phải đo nồng độ CQ trong máu trên

phạm vi rộng để có thể đánh giá được mức độ kháng của P. vivax với CQ

tại các vùng SR lưu hành ở Việt Nam.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu tại Thái

Lan là 134,7 nM/L vào năm 2011 [76] hay Indonesia là 208 nM/L năm 2007

[77] nhưng cao với nghiên cứu tại Colombia năm 2014 là 23,3 nM/L [75].

Tuy nhiên Indonesia và Thái Lan, đặc biệt là biên giới giữa Thái Lan và

Cambodia đều là những vùng đã có bằng chứng P. vivax giảm nhạy với CQ

[75], [76].

Tỷ lệ (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

6.25

12.5

100

200

400

Nồng độ (nM/L)

3.3.4. Đánh giá tính nhạy cảm của P. vivax với PQ

Hình 3.6. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt của PQ

(Số lượng thể phân liệt trung bình giếng chứng là 101,2)

Kết quả hình 3.6 cho thấy với nồng độ thuốc PQ 200 nM/L tỷ lệ ức chế

sự tạo thành thể phân liệt đạt 98%. Nồng độ ức chế 50% sự phát triển của

KST là: IC50 = 73,7 nM/L ± 2,2 trong đó có 2 phân lập (9,5%) có IC50 vượt

trội > 200 nM/L, còn lại toàn bộ các phân lập có IC50 < 100 nM/L. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu tại Campuchia (IC50 =

106.5 nM/L) [83] nhưng cao hơn nhiều so với nghiên cứu tại Indonesia (IC50

= 21.9 nM/L) và Thái Lan (IC50 = 12.5 nM/L) [84], [85]. Khác với

Campuchia, PQ không được dùng để điều trị cho bệnh nhân P. vivax ở Việt

Nam trừ trường hợp P. vivax kháng CQ nhưng do Việt Nam và Campuchia có

chung một đường biên giới dài, KSTSR cũng có nhiều điểm chung do giao

lưu biên giới và chia sẻ vi khí hậu nên đặc điểm KST và SR kháng thuốc cũng

có nhiều điểm tương đồng, KSTSR kháng thuốc xuất hiện ở Campuchia cũng

thường được tìm thấy tại Việt Nam [86]. Kết quả nghiên cứu tại Thái Lan và

Indonesia cho thấy P. vivax vẫn còn nhạy với PQ, tuy nhiên các nghiên cứu

này đều từ năm 2004 - 2008, sau một thời gian mở rộng thuốc điều trị ưu tiên

ở hai quốc gia này, các nghiên cứu đánh giá độ nhạy của P. vivax với thuốc

điều trị cũng cần được cập nhật thêm.

3.3.5. So sánh IC50 của nhóm bệnh nhân được điều trị khỏi và tái

phát KST

Trong 21 phân lập được nuôi cấy thành công, 14 bệnh nhân được điều

trị khỏi và 7 bệnh nhân có tái phát KST.

Bảng 3.6. So sánh giá trị IC50 giữa 2 nhóm bệnh nhân được điều trị

khỏi và nhóm bệnh nhân có tái phát KST

IC50 nM/L (TB ± SD)

Thuốc P

Nhóm điều trị khỏi (n = 14) Nhóm tái phát (n = 7)

Dihydroartemisinin 3,8 ± 4,8 3,4 ± 3,2 0,42

Quinin 94,9 ± 86,6 78,5 ± 36,3 0,32

Chloroquin 72,3 ± 60,6 177,7 ± 196,5 0,03

MĐKST trung bình trước khi đưa vào thử thuốc là 7.245 KST/µl, có sự

Piperaquin 58,9 ± 52,1 103,3 ± 88,1 0,08

khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,04) về MĐKST giữa nhóm bệnh nhân

điều trị thất bại (19,269 KST/µl) và nhóm điều trị thành công (8.001 KST/µl).

Một vài nghiên cứu cho thấy có MĐKST cao (> 10.000 KST/µl máu) trước

khi điều trị thì tăng nguy cơ có thất bại điều trị [87], [88]. Trong nghiên cứu

này, đây cũng có thể là một nguyên nhân, tuy nhiên thất bại điều trị cần phải

tính đến cả những nguyên nhân khác như khả năng hấp thu thuốc, giảm độ

nhạy của KST với thuốc điều trị, môi trường nuôi cấy….

Sự khác biệt về giá trị IC50 giữa 2 nhóm bệnh nhân điều trị khỏi và

nhóm bệnh nhân tái phát sau điều trị với các thuốc DHA, QN và PQ là không

có ý nghĩa thống kê (P > 0,05), mặc dù với PQ, IC50 của nhóm tái phát là cao

gấp 2.5 lần nhóm không có tái phát.

Riêng với thuốc CQ, IC50 của nhóm bệnh nhân tái phát cao hơn (177,7

nM/L) có ý nghĩa thống kê so với IC50 của nhóm bệnh nhân điều trị khỏi

(72,3 nM/L) với P = 0,03. Điều này chứng tỏ, các phân lập P. vivax tại Gia

Lai đã giảm nhạy với CQ trên in vitro, cùng với IC50 trung bình > 100 nM/L

là cơ sở để P. vivax phát triển kháng với CQ tuy nhiên để khẳng định một

phân lập P. vivax kháng thuốc vẫn cần phải đo nồng độ thuốc trong máu tại

thời điểm bệnh nhân tái phát.

Hình 3.7. IC50 trung bình của thuốc SR đối với P. vivax tại Gia Lai

Nhận xét chung:

Đây là nghiên cứu đầu tiên thực hiện đánh giá sự nhạy cảm của P.

vivax với các thuốc SR trong phòng thí nghiệm tại thực địa ở Việt Nam, nên

không có kết quả để có thể so sánh giá trị IC50 của nghiên cứu này so với các

nghiên cứu trước đó trên cùng địa bàn, nhưng đây là tiền đề để các nghiên cứu

về sau đánh giá sự thay đổi về độ nhạy cảm của P. vivax đối với các thuốc SR

hiện hành để có cơ sở lựa chọn phác đồ điều trị thuốc phù hợp trong bối cảnh

SR kháng thuốc ngày càng lan rộng.

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

4.1. KẾT LUẬN

4.1.1. Tỷ lệ nhiễm KSTSR P. vivax tại điểm nghiên cứu

Tỷ lệ mắc SR tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai là 31,7%,

trong đó P vivax chiếm 51,3%. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp như đau

đầu: 100%, sốt: 83,6%, ớn lạnh: 55,2%, chóng mặt: 31,3%.

4.1.2. Hiệu lực của CQ đối với KSTSR do P. vivax tại điểm

nghiên cứu

CQ đã giảm hiệu lực khi điều trị cho bệnh nhân SR do P. vivax, đáp

ứng lâm sàng và KST đầy đủ là 74,6%. Tỷ lệ hất bại điều trị là 23,1% (15/65),

trong đó 100% bệnh nhân xuất hiện lại KST sau ngày D28 (trong đó 6 trường

hợp từ D34 - D35 và 9 trường hợp D42 - D43).

4.1.3. Tính nhạy cảm của KSTSR P. vivax đối với một số thuốc điều

trị trong phòng thí nghiệm

Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá độ nhạy cảm của các phân lập P.

vivax với các thuốc SR trong phòng thí nghiệm tại Việt Nam. Kết quả cho

thấy các phân lập P. vivax tại Gia Lai đã có dấu hiệu giảm nhạy với CQ,

nhưng vẫn còn nhạy với QN, DHA và PQ trên in vitro.

4.2. KIẾN NGHỊ

Kết quả nghiên cứu cho thấy P. vivax đã có dấu hiệu giảm nhạy với CQ

trên in vivo và in vitro tại Gia Lai. Việc giám sát hiệu lực thuốc SR thường

xuyên tại các vùng có tỷ lệ P. vivax cao là rất cần thiết để cung cấp thông tin

kịp thời cho chương trình PCSR quốc gia, có cơ sở lựa chọn phác đồ điều trị

phù hợp, nhằm tiến tới mục tiêu loại trừ SR trên toàn quốc vào năm 2030.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế, Viện sốt rét Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, 2016, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng chống sốt rét, Quyết định số 4845/QĐ - BYT ngày 08 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế. https://thuvienphapluat.vn/...Y.../Quyet-dinh-4845-QD-BYT-Huong-dan- chan-doan-dieu-trị-sốt-rét.

2. Thủ tướng chính phủ nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, 2011, Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020 và định hướng đến năm 2030, Quyết định số 1920/QĐ - TTg, ngày 27/10/2011. http://www2.chinhphu.vn/.../noidungchienluocphattrienkinhtexahoi

3. Treiber M, Wernsdorfer G, Wiedermann

U, Congpuong K, Sirichaisinthop J, Wernsdorfer WH, 2011, Sensitivity of P. vivax to chloroquine, mefloquine, artemisinin and atovaquone in north - western Thailand, Wien Klin Wochenschr;123 Suppl 1:20 - 5.

4. Viện sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, 2014, Báo cáo tổng kết công tác phòng chống sốt rét năm 2014 và kế hoạch hoạt động năm 2015, Báo cáo nội bộ.

5. Viện sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, 2018, Báo cáo tổng kết công tác phòng chống sốt rét năm 2018 và kế hoạch hoạt động năm 2019, Báo cáo nội bộ.

6. Nguyễn Văn Kim, 2000, Ký sinh trùng sốt rét. Bệnh học, lâm sàng và

điều trị, Nhà xuất bản Y học, trang 15 - 43.

7. Peter Van den Eede, Hong Nguyen Van, Chantal Van Overmeir, Indra Vythilingam, Thang Ngo Duc, Le Xuan Hung, Hung Nguyen Manh, Jozef Anné, Umberto D'Alessandro & Annette Erhart, 2009, Human P. knowlesi infections in young children in central Vietnam, Malaria Journal; 8: 249.

8. CDC - Malaria - About Malaria - Biology.

https://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.htmL.

9. WHO | World malaria report, 2018.

https://www.who.int/malaria/.../world-malaria-report-2018/report/en/.

10. Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM, 2007, Vivax malaria: negleted and not benign, Am J Trop Med Hyg; 77(6 suppl):79 - 87.

11. Price RN, Douglas NM, Anstey NM, 2009, New developments in P. vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquine resistance, Curr Opin Infect Dis; 22(5); 430 - 5.

12. Huỳnh Hồng Quang, 2017, Sốt rét do P. vivax và tính trạng kháng thuốc

chloroquin trên toàn cầu và Việt Nam. www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=945. 13. Tjitra E, Anstey NM, Sugiarto P, Warikar N, Kenangalem E, Karyana M, Lampah DA, Price RN, 2008, Multidrug - resistant P. vivax associated with severe and fetal malaria: a prospective study in Papua, Indonesia, Plos Med; 5(6):128.

14. Huỳnh Hồng Quang, 2017, Cập nhật về tình hình sốt rét do Plasmodium

falciparum kháng thuốc trên toàn cầu và Việt Nam. www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58...

15. Rieckmann, H, DR Davis và DC Hutton, 1989, Plasmodium

vivax resistance to chloroquine, Lancet ii:1183 - 1184.

16. Baird

JK, Basri H, Purnomo, Bangs MJ, Subianto B, Patchen LC, Hoffman SL, 1991, Resistance to chloroquine by Plasmodium vivax in Irian Jaya, Indonesia, Am J Trop Med Hyg;44: 547 - 552.

17. Baird JK, 2009, Resistance to therapies for infection by P. vivax, Clin

Microbiol Rev; 22(3):508 - 34.

18. WHO, 2010, Global report on antimalarial Drug efficacy and Drug

resistance:2000 - 2010, WHO library Cataloguing-Publication Data whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500470_eng.pdf

19. Sutano I, Suprijanto S, Nurhayati, Paul Manoempil, and J. Kevin Baird, 2009, Resistance to chloroquine by P. vivax at Alor in the Lessser Sundas archipelago in eastern Indonesia, Am J Trop Med Hyg;81(2):338 - 342.

20. Soto J, Toledo J, Gutierrez P, Luzz M, Llinas N, Cedeño N, Dunne M, Berman J, 2001, P. vivax clinically resistant to chloroquine in Colombia, Am J Trop Hyg; 65(2):90 - 93.

21. Nandy A, Addy M, Maji AK Bandyopadhyay AK, 2003, Monitoring the chloroquine sensitivity of P. vivax from Calcutta and Orissa, India, Ann Trop Parasitol; 97 (3):215 - 20.

22. Sharrock WW, Suwannarusk R, Lek - Uthai U, Edstein MD, Kosaisavee V, Travers T, Jaidee A, Sriprawat K, Price RN, Nosten F, Russell B, 2008, Plasmodium vivax trophozoites insensitive to chloroquine, Malarial journal; 27;7:94.

23. Gogtay NJ, Desai S, Kadam VS, Kadam VS, Kamtekar KD, Dalvi SS, Kshirsagar NA, 2000, Relapse pattern of P. vivax in Mumbai: A study of 283 cases of vivax malaria, J. Assoc Physicician India;48(11):1085 - 6. 24. Huỳnh Hồng Quang, 2018, Phần 1: Thay đổi cơ cấu ký sinh trùng sốt rét:

rào cản kỹ thuật trong tiến trình tiến tới loại trừ sốt rét. mpe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat... 25. WHO, 2010, Guidelines for the treatment of malaria, Second edition https://www.who.int/docs/.../guidelines-for-the-treatment-of-malaria- eng.pdf?...2...

26. Huỳnh Hồng Quang, 2017, Điểm mới về điều trị tận gốc P. vivax và P.

vivax xuất hiện kháng primaquin giai đoạn trong hồng cầu. www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoPreview.jsp?ID=10841

27. WHO, 2009, Parasitological confirmation of malaria diagnosis.

https://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241599412/en/

28. Goller JL, Jolley D, Ringwald P, Biggs BA, 2007, Regional differences in the response of P. vivax malaria to primaquine as anti-relapse therapy, American Journal of Tropical medicine & Hygiene;76:203 - 207.

29. Baird JK, Hoffman LS, 2004, Primaquine therapy for malaria, Clinical

and Infectious diseases. Nov 1; 39:1336 - 1345.

30. Janssens B, van Herp M, Goubert L, Chan S, Uong S, Nong S, Socheat D, Brockman A, Ashley EA, Van Damme W, 2007, A randomized open study to assess the efficacy and tolerability of DHA - PPQ for the

treatment of uncomplicated falciparum malaria in Cambodia, Trop Med Internat Health;12(2): 251 - 7259.

31. Bui Quang Phuc, 2017, Treatment Failure of Dihydroartemisinin/ Piperaquine for P. falciparum Malaria, Vietnam, Emerg Infect Dis, 2017 Apr; 23(4): 715 - 717.

32. Nasveld P, Kitchner S, 2005, Treatment of acute vivax malaria with

tafenoquine, Trans R Soc Trop Med Hyg; 99(1):2-5.

33. Giao T. Phan, de Vries PJ , Trần BQ , Lê HQ , Nguyễn NV , Nguyễn TV , Heisterkamp SH , Kager PA, 2002, Artemisinin or chloroquine for blood stage P. vivax malaria in Vietnam, Tropical Medicine and International health; 7:856-864.

34. Nông Thị Tiến, Đinh Xuân Hương, Ngô Việt Thành, Nguyễn Minh Hùng, Phan Đăng Bình, Đoàn Hạnh Nhân, Hoàng Hà, Nguyễn Văn Thứ, Lê Sỹ Cẩn, Nguyễn Việt Phương, 1998 - 2000, Kết quả giám sát hiệu lực điều trị của các thuốc sốt rét tại một số khu vực sốt rét lưu hành nặng, vùng sâu vùng xa ở Việt Nam 1998 - 2000, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Viện sốt rét Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, giai đoạn 1996 - 2000, Tr 249 - 253.

35. Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Tấn Thoa, 2013, Đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét P. vivax với phác đồ chloroquin tại 3 tỉnh miền Trung - Tây Nguyên, 2012, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật chuyên đề Ký sinh trùng tập 17 (1), tr.74 - 79.

36. Huỳnh Hồng Quang, 2014, Đánh giá hiệu lực điều trị của DHA - PPQ trên P. falciparum và CQ trên P. vivax năm 2014, Báo cáo nghiệm thu dự án RAI.

37. Đỗ Mạnh Hà, Nguyễn Vân Hồng, 2017, Đánh giá hiệu lực điều trị của DHA - PPQ trên P. falciparum và CQ trên P. vivax năm 2017, Báo cáo nghiệm thu dự án RAI.

38. Nông thị Tiến, Trương Văn Như, Nguyễn Văn Hân, Đỗ Mạnh Hà, Bùi Thị Sáu, 2009, Đánh giá hiệu lực phác đồ chloroquin đối với P. vivax

chưa biến chứng 2009, Tạp chí y học thực hành. Hồ Chí Minh Tập 14. Phụ bản số 2, 2010. Tr 227 - 253.

39. Huỳnh Hồng Quang, 2017, Đánh giá ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc tại

tỉnh Gia Lai, Báo cáo nghiệm thu dự án RAI.

40. Phong NC, Chavchich M, Quang HH, San NN, Birrell GW, Chuang, Martin NJ, Manh ND, Edstein MD, 2019, Susceptibility of P. falciparum to artemisinins and P. vivax to chloroquine in Phuoc Chien Commune, Ninh Thuan Province, south-central Vietnam, Malaria Journal;18(1):10. 41. Pham Vinh Thanh, Nguyen Van Hong, Nguyen Van Van, Melva Louisa, Kevin Baird, Nguyen Xuan Xa, Koen Peeters Grietens, Le Xuan Hung, Tran Thanh Duong, Anna Rosanas-Urgell, Niko Speybroeck, Umberto D'Alessandro and Annette Erhart, 2015, Confirmed P. vivax Resistance to chloroquine in Central Vietnam, Antimicrobial Agents Chemother; 59 (12): 7411 - 7419.

42. Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Tấn Thoa, Cao Văn Ảnh và Triệu Nguyên Trung, 2009, Đánh giá hiệu lực tái nhạy và hiệu lực tích lũy phác đồ chloroquin trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum và P. vivax tại vùng SRLH miền Trung - Tây Nguyên, 2005 - 2007, Tạp chí Y dược học quân sự, ISSN 1859 - 1655, tr.12 - 19.

43. Bộ Y tế, Viện sốt rét Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, 2011, Cẩm nang kỹ thuật phòng chống bệnh sốt rét, Nhà Xuất bản Y học, 2011. Hà Nội, Tr. 101 - 135.

44. WHO, 2009, Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy,

Geneva, World Health Organnization. file:///C:/Users/DELL/Downloads/Methods%20for%20surveillance%20of %20antimalarial%20drug%20efficacy.pdf

45. Nguyễn Mai Hương, Đinh Thị Xuân, Lê Kim Liên, 2006, Đánh giá đáp ứng của P. falciparum với piperaquin in vitro, Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, số 3, tr. 24 - 29.

46. Ngô Việt Thành, Lê Đình Công, Trần Bạch Kim, 2001, Đánh giá đáp ứng của P. falciparum với các thuốc sốt rét bằng in vitro và kĩ thuật PCR, Kỷ

malaria parasites in 1976, Human Jensen 47. Trager W,

yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bộ Y tế, Viện sốt rét Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, giai đoạn 1996 - 2000, Tr 265 - 269. JB, continuous culture, Science,1976 Aug 20;193(4254):673 - 5.

48. WHO, 1997, In vitro micro test (MARKII) for the assessment the to chloroquine, mefloquine, quinine, falciparum

and artemisinin,

response of P. amodiaquine, sulfadoxine/pyrimethamine Unpublished document; CTD/MAL/97.20.

49. Kerlin DH, Boyce K, Marfurt J, Simpson JA, Kenangalem E, Cheng Q, Price RN, Gatton ML, 2012, An Analytical Method for Assessing Stage-Specific Drug Activity in P. vivax Malaria: Implications for Ex- Vivo Drug Susceptibility Testing, PLoS Negl Trop Dis.6(8):e1772.

50. WWARN, 2011, In vitro Module, P. falciparum drug sensitivity assay

using SYBR® Green I Assay Technique WWARN Procedure. http://www.wwarn.org/sites/default/files/INV08_PFalciparumDrugSensiti vity.pdf

51. WWARN, 2014, Worldwinde antimalarial Resistance network.

http://www.wwarn.org/toolkit/data-management/parasite-clearance- estimator.

52. Huỳnh Hồng Quang, 2011 - 2012, Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinin - piperaquin điều trị sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng và chloroquin điều trị P. vivax tại một số điểm miền Trung - Tây Nguyên (2011 - 2012). 53. Ngo Viet Thanh, Nguyen Thuy - Nhien, Nguyen Thi Kim Tuyen, Nguyen Thanh Tong, Nguyen Thuy Nha - Ca, Le Thanh Dong, Huynh Hong Quang, Jeremy Farrar, Guy Thwaites, Nicholas J. White, Marcel Wolbers the susceptibility and Tran Tinh Hien, 2017, Rapid decline of Plasmodium falciparum to dihydroartemisinin - piperaquine in the south of Vietnam, Malaria Journalvolume 16, Article number: 27 (2017). 54. Huỳnh Hồng Quang, 2018, Phần 2: Thay đổi cơ cấu ký sinh trùng sốt rét:

rào cản kỹ thuật trong tiến trình tiến tới loại trừ sốt rét. www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=944.

55. WHO, 2015, Control and elimination of P. vivax malaria a technical

brief, World Health Organnization. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181162/9789241509244_ eng.pdf?sequence=1

56. Goller JL, Jolley D, Ringwald P, Biggs BA, 2007, Regional differences in the response of P. vivax malaria to primaquin as anti - relapse therapy, American Journal of Tropical medicine and Hygiene; 76:203 - 207.

57. 57. Vũ Văn Thái, Trần Thanh Dương, Tạ Thị Tĩnh, 2013, Hiệu lực của chloroquin trong điều trị sốt rét do P. vivax tại Ninh Thuận và Bình Phước năm 2012, Tạp chí Phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, Số chuyên đề Hội nghị Nghiên cứu sinh lần thứ nhất. ISSN 0868 - 3735, tr. 59 - 65.

58. Krông Pa - Wikipedia tiếng Việt

https://vi.wikipedia.org › wiki › Krông_Pa.

59. Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Đức Hồng, Lý Chanh Ty, Bùi Thị Thúy, Nguyễn Đức Giang, 2014 - 2017, Đánh giá hiệu lực phác đồ chloroquin trong điều trị bệnh nhân sốt rét do P. vivax tại một số điểm miền trung Tây Nguyên (2014 - 2017), Số 5 (101)/ 2017, Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, tr. 8- 15.

in northeast Papua,

60. Taylor WR, Widjaja H, Basri H, Tjitra E, Ohrt C, Taufik T, Baso S, Hoffman SL, Richie TL, 2013, Haemoglobin dynamics in Papuan and non-Papuan adults Indonesia, with acute, uncomplicated vivax or falciparum malaria, Malaria J, 2013 Jun 19 12:209.

61. Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung và Nguyễn Tấn Thoa, 2008, Đánh giá hiệu lực tái nhạy của phác đồ chloroquine trong điều trị sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum tại vùng sốt rét lưu hành, miền Trung- Tây Nguyên, Việt Nam (2005 - 2007), Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, vol.12 - phụ bản số 4: 19 - 27.

62. Đỗ Tuấn Anh, Đỗ Văn Nghĩa, 2010, Đánh giá hiệu lực điều trị sốt rét do P. vivax bằng chloroquin kết hợp với primaquine tổng liều 528 mg và

3369,9 mg tại tỉnh Hà Giang (2007 - 2008), Tạp chí Y học Thực hành, số 11(741), tr. 3 - 5.

63. Bùi Quang Phúc, 2015, Đánh giá hiệu lực chloroquin trên bệnh nhân sốt rét do P. vivax chưa biến chứng tại tỉnh Kon Tum và Khánh Hòa 2012, Tạp chí y dược học quân sự, số 5 - 2015 tr. 91 - 97.

64. Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, 2010, Đánh giá hiệu lực phác đồ thuốc chloroquin đối với sốt rét P. vivax chưa biến chứng, 2009, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14(3), tr. 247 - 253.

65. Heidari A, Keshavarz H, Raeisi A, 2012, Therapeutic efficacy of chloroquine and primaquine for P. vivax malaria treatment in southeast Iran, Malaria Journal,11(Suppl 1): P45.

66. Nateghpour M, Sayedzadeh S.A, Edrissian Gh.H, Raeisi A. Jahantigh A, Motevalli - Haghi A, Mohseni Gh, Rahimi, 2007, Evaluation of Sensitivity of P. vivax to chloroquine, Iranian J Publ Health, Vol. 36, No.3, pp.60 - 63.

67. Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Tấn Thoa, 2011, Hiệu lực phác đồ Artesunat đơn trị liệu tại vùng sốt rét lưu hành không có giao lưu biên giới, miền Trung Việt Nam 2010, Kỷ yếu công trình NCKH kỷ niệm 35 năm thành lập Viện Sốt rét - KST - CTTP, Hồ Chí Minh (1977 - 2012), tr.157 - 168.

68. Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Tấn Thoa, 2009, Đánh giá hiệu lực tái nhạy trên sốt rét do P. falciparum và hiệu lực duy trì trên sốt rét của P. vivax của chloroquin, Tạp chí Y học Quân sự, Số chuyên đề công trình NCKH HN Ký sinh trùng toàn quốc lần thứ 36, tr. 12 - 18.

69. Vijaykadga S, Rojanawatsirivej C, Congpoung K, Wilairatana P, Satimai W, Uaekowitchai C, Pumborplub B, Sittimongkol S, Pinyorattanachote A and Prigchoo P, 2004, Assessment of therapeutic efficacy for vivax in Thailand, Southeast Asian J Trop Med public Health; 35(3):566 - 9. 70. Guthmann J.P, Pittet A, Lesage A, Imwong M, Lindegardh N, Min Lwin M, Zaw T, Annerberg A, de Radigues X, Nosten F, 2008, Plasmodium

vivax resistance to chloroquine in Dawei, Southern Myanmar, Trop Med Int Health, 2008; 13:91 - 98.

71. Kurcer M.A, Simsek Z, Zeyrek F.Y, Atay S, Celik H, Kat I, Topluoglu S, 2004, Efficacy of chloroquine in the treatment of P. vivax malaria in Turkey, Ann Trop Med Parasitol, 2004 Jul; 98(5):447 - 51.

infection result

72. Chen N, Auliff A, Rieckmann K, Gatton M, Cheng Q, 2007, Relapse of from clonal hypnozoites activated at P. vivax predeterminated intervals, The Journal of Infectious Diseases.Vol. 195, No. 7,pp. 934 - 941.

73. Nguyen Van Hong, Christopher Delgado - Ratto, Pham Vinh Thanh, Peter Van den Eede, Pieter Guetens, Nguyen Thi Huong Binh, Bui Quang Phuc, Tran Thanh Duong, Jean Pierre Van Geertruyden, Umberto D’Alessandro, Annette Erhart, Anna Rosanas-Urgell, 2016, Population Genetics of P. vivax in Four Rural Communities in Central Vietnam, PLoS Negl Trop Dis, 2016 Feb; 10(2): e0004434.

74. WHO, 2009, Report of the workshop to review and plan theraputic efficacy studies to monitor P. falciparum and P. vivax resistance to antimalarial drugs in the Greater Mekong Sub region, Mandalay, Myanmar Sep.30 - Oct 2.

75. Diana Fernández, César Segura, Margarita Arboleda, Giovanny Garavito, Silvia Blair, Adriana Pabón, 2014. In Vitro Susceptibility of P. vivax to Antimalarials in Colombia, Antimicrobial Agents and Chemotherapy. August 2014;58(11).

76. Poonuch Muhamad, Wanna Chacharoenkul, Kanchana Rungsihirunrat, Ronnatrai Ruengweerayut and Kesara Na - Bangchang, 2011, Assessment of in vitro sensitivity of P. vivax fresh isolates, Asian Pac J Trop Biomed, 2011 Jan; 1(1): 49 - 53.

77. Rossarin Suwanarusk, Bruce Russell, Marina Chavchich, Ferryanto Chalfein, Enny Kenangalem, Varakorn Kosaisavee, Budi Prasetyorini, Kim A. Piera, Marion Barends, Alan Brockman, Usa Lek - Uthai, Nicholas M. Anstey, Emiliana Tjitra, Franc¸ois Nosten, Qin Cheng, Ric N. Price, 2007, Chloroquine Resistant P. vivax: In Vitro Characterisation

and Association with Molecular Polymorphisms, PLoS ONE 2(10): e1089, Published: October 31, 2007.

78. Jovel IT, Mejía RE, Banegas E, Piedade R, Alger J, Fontecha G, Ferreira PE, Veiga MI, Enamorado IG, Bjorkman A, Ursing J, 2011, Drug resistance associated genetic polymorphisms in P. falciparum and P. vivax collected in Honduras, Central America, Malar J. 2011 Dec 19;10:376. 79. Emiliana Tjitra, Joanne Baker, Sri Suprianto, Qin Cheng and Nicholas M.Anstey, 2002, Therapeutic Efficacies of Artesunate-Sulfadoxine- pyrimethamine and chloroquine - Sulfadoxine - Pyrimethamine in Vivax Malaria Pilot Studies: Relationship to P. vivax dhfr Mutations Antimicrob Agents Chemother, 2002 Dec; 46(12): 3947 - 3953.

80. Harin Karunajeewa, Chiv Lim, Te-Yu Hung, Kenneth F Ilett, Mey Bouth Denis, Doung Socheat and Timothy M E Davis, 2004, Safety evaluation of fixed combination piperaquine plus dihydroartemisinin (Artekin®) in Cambodian children and adults with malaria, Br J Clin Pharmacol, 2004 Jan; 57(1): 93 - 99.

81. Kolaczinski K, Durrani N, Rahim S, Rowland M, 2007, Sulfadoxine - pyrimethamine plus artesunate compared with chloroquine for the treatment of vivax malaria in areas co - endemic for P. falciparum and P. vivax: a randomised non - inferiority trial in eastern Afghanistan, Trans R Soc Trop Med Hyg, Nov;101(11):1081 - 7.

82. Krudsood S, Tangpukdee N, Muangnoicharoen

S, Wilairatana P, Kano

S, Thanachartwet V, Luplertlop N, Srivilairit S, Ringwald P, Looareesuwan S, 2007, Clinical efficacy of chloroquine versus artemether-lumefantrine for P. vivax treatment in Thailand, Korean J Parasitol, 2007 Jun;45(2):111 - 4.

83. Suwanna Chaorattanakawee Lon C, Chann S, Thay KH, Kong N, You Y, Sundrakes S, Thamnurak C, Chattrakarn S, Praditpol C, Yingyuen K, Wojnarski M, Huy R, Spring MD, Walsh DS, Patel JC, Lin J, Juliano JJ, Lanteri CA, Saunders DL, 2017, Measuring ex vivo drug susceptibility in P. vivax isolates from Cambodia, Malaria Journal, 2017 Sep 30;16(1):392.

84. B. Russell, F. Chalfein, B. Prasetyorini, E. Kenangalem, K. Piera, R. Suwanarusk, A. Brockman, P. Prayoga, P. Sugiarto, Q. Cheng, E. Tjitra, N. M. Anstey, R. N. Price, 2008, Determinants of In Vitro Drug Susceptibility Testing of P. vivax, Antimicrob Agents Chemother, Mar 2008, p. 1040 - 1045 Vol. 52, No. 3.

François Nosten, J. White,

85. Aung Pyae Phyo, Khin Maung Lwin, Ric N. Price, Elizabeth A. Ashley, Bruce Russell, Kanlaya Sriprawat, Niklas Lindegardh, Pratap Singhasivanon, Nicholas 2011, Dihydroartemisinin - Piperaquine Versus chloroquine in the Treatment of P. vivax Malaria in Thailand: A Randomized Controlled Trial, Clin Infect Dis, 2011 Nov 15; 53(10): 977 - 984.

86. Nguyen Thuy

- Nhien, Nguyen Kim Tuyen, Nguyen Thanh Tong, Nguyen Tuong Vy, Ngo Viet Thanh, Huynh Thuy Van, Pham Huong - Thu, Huynh Hong Quang, Maciej F. Boni, Christiane Dolecek, Jeremy Farrar, Guy E. Thwaites, Olivo Miotto, Nicholas J. White, Tran Tinh Hien, 2017, K13 Propeller Mutations in P. falciparum Populations in Regions of Malaria Endemicity in Vietnam from 2009 to 2016, Antimicrobial Agents and Chemotherapy April, Volume 61 Issue 4. 87. Steffen Borrmann, Pierre-Blaise Matsiegui, Michel Anoumou Missinou, Peter G. Kremsner, 2008, Effects of P. falciparum Parasite Population Size and Patient Age on Early and Late Parasitological Outcomes of Antimalarial Treatment in Children, Antimicrob Agents Chemother, May 2008, pp. 1799 - 1805.

88. Grant Dorsey, Annef. Gasasira, Rhoderik Machekano, Moses R Kamya, Staedke, and Alan Hubbard, 2004, The impack of age, temperature, and parasite density on treatment outcomes from antimalarial clinical trial in Kampala, Uganda, Am. J. Trop, Med, Hyg, 71(5), pp. 531 - 536.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC I. Các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo sốt rét ác tính

- Rối loạn ý thức bao gồm cả tình trạng hôn mê (điểm Blantyre < 5,

GCS < 15);

- Thể trạng kém, ví dụ tình trạng bệnh nhân quá yếu không thể ngồi,

đứng hoặc di chuyển mà không có sự hỗ trợ;

- Co giật nhiều lần: nhiều hơn 2 cơn co giật trong vòng 24 giờ;

- Thở sâu và suy hô hấp (thở acidotic);

- Phù phổi cấp hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp;

- Trụy tuần hoàn hoặc sốc, huyết áp tâm thu < 80mm Hg ở người lớn

và < 50 mm Hg ở trẻ em;

- Suy thận cấp;

- Vàng da lâm sàng cùng với các triệu chứng rối loạn chức năng các

cơ quan quan trọng khác;

- Rối loạn chảy máu (chảy máu cam, chảy máu chân răng, đái ra máu).

- Thông tin chi tiết xin mời xem ấn bản lần thứ 3 của WHO “Quản lý

sốt rét ác tính - Sổ tay thực hành”

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241548526/en/index

.htmL

PHỤ LỤC II. Biểu đồ cân nặng theo tuổi của trẻ em dưới 5 tuổi

PHỤ LỤC III. Liều điều trị chloroquin

(mỗi viên nén chứa 150 mg base) cho bệnh nhân ≥ 20kg

Tổng số mg/kg Số viên Cân nặng liều (kg) Ngày 0 Ngày 1 Ngày 2

20.0 - 21.9 1¼ 1¼ 24.0 - 26.3 1

22.0 - 22.9 1½ 1½ 24.6 - 25.6 ¾

23.0 - 24.9 1½ 1½ 24.1 - 26.1 1

25.0 - 25.9 1½ 1½ 24.6 - 25.5 1¼

26.0 - 28.9 1¾ 1¾ 23.4 - 26.0 1

29.0 - 32.9 2 2 22.8 - 25.9 1

33.0 - 37.9 2½ 2¼ 24.7 - 28.4 1¼

38.0 - 43.9 2¾ 2¾ 23.9 - 27.6 1½

44.0 - 48.9 3 3 23.0 - 25.6 1½

49.0 - 53.9 3½ 3¼ 24.4 - 26.8 1¾

54.0 - 58.9 3¾ 3½ 24.2-26.4 2

59 + 4 4 ≥ 25.4 2

Liều điều trị chloroquin (Syrô chứa 50 mg CQ/5 mL) cho bệnh nhân < 20kg

Thể tích syrô (mL) Cân nặng Tổng số

mg/kg liều (kg) Ngày 0 Ngày 1 Ngày 2

5.0 - 6.9 10 10 5 18.1 - 25.0

7.0 - 7.9 15 15 5 22.1 - 25.0

8.0 - 9.9 15 15 10 20.2 - 25.0

10.0 - 12.9 20 20 10 19.4 - 25.0

13.0 - 15.9 25 25 15 20.4 - 25.0

16.0 - 18.9 30 30 20 21.2 - 25.0

19.0 - 19.9 35 35 20 22.6 - 23.7

PHỤ LỤC IV. Các thuốc không được sử dụng

trong quá trình bệnh nhân tham gia nghiên cứu

• chloroquine, amodiaquine

• quinine, quinidine

• mefloquine, halofantrine, lumefantrine

• artemisinin and its derivatives (artemether, arteether, artesunate,

dihydro-artemisinin)

• proguanil, chlorproguanil, pyrimethamine

• sulfadoxine, sulfalene, sulfamethoxazole, dapsone

• primaquine

• atovaquone

• Kháng sinh: tetracycline*, doxycycline, erythromycin,

azythromycin, clindamycin, rifampicin, trimethoprim, pentamidine

* Tetracycline nhỏ mắt được phép sử dụng.

PHỤ LỤC V. Lịch trình thu nhận và theo dõi bệnh nhân

Ngày

Ngày BN

tái

Thu

tái khám

Ngày theo dõi

xuất

nhận

không

hiện

theo hẹn

KST

1 2 3 7 14 21 28 35 42

Phiếu chấp nhận

tham gia nghiên cứu

Cân nặng

Test thử thai (phụ

nữ trong độ tuổi

sinh đẻ) Khám lâm sàng:

x x x x x x x x x

nhiệt độ/dấu hiệu

x x

sinh tồn Đăng ký thuốc

Lam máu soi kính

x x x x x x x x x

hiển vi* Nồng độ Hb

(Hemocue) Test nhanh phát

hiện thiếu G6PD

* Lam máu được lấy 12 giờ/lần cho đến ngày thứ 3 hoặc chậm hơn sau

khi sạch KST.

PHỤ LỤC VI. Quy trình thu thập và xử lý các mẫu máu nghiên cứu

ngày D0

1. Quy trình lấy máu trước khi đưa vào nghiên cứu

Lấy

3 lam Kiểm tra máu

mỏng/dày trên kính đầu

hiển vi ngón

tay

1 giọt máu đo nồng độ Hb bằng máy Hemocue

2. Quá trình lấy mẫu máu và xử lý máu trước khi đưa vào thử nghiệm

3V- PBS Ly tâm Máu tĩnh mạch 5ml vào ống chân không có chất chống đông

Máu

tĩnh

mạch Thử nghiệm In vitro

50% HCT 300µl HTC + 7ml BMM

Lọc bạch cầu Nuôi cấy

PHỤ LỤC VII. Thông tin nghiên cứu

Bệnh sốt rét có thể là một căn bệnh nguy hiểm nếu chúng ta không điều

trị một cách nhanh chóng và hiệu quả. Trong cộng đồng của bạn, nhiều người

đang bị sốt rét đặc biệt là trẻ em. Một chủng ký sinh trùng sốt rét gọi là "sốt

rét do vivax" gây ra bệnh mãn tính vì nó vẫn còn lưu giữ trong gan trong một

thời gian dài và có thể hoạt động trở lại trong vài tuần hoặc vài tháng sau đó

với triệu chứng sốt, ớn lạnh, ra mồ hôi, vv... Sốt rét do vivax thường được

điều trị bằng chloroquine trong 3 ngày để giết chết các ký sinh trùng trong

máu cùng với một thuốc khác (primaquine) để có thể tiêu diệt các ký sinh

trùng sốt rét thể ngủ trong gan. Nghiên cứu ở nhiều nước gần Việt Nam cho

thấy sốt rét do vivax đã kháng với chloroquine, tức là thuốc này không giết

chết hết các ký sinh trùng trong máu. Điều này là rất nghiêm trọng và khi nó

xảy ra bệnh nhân cần được điều trị với thuốc khác để được chữa khỏi bệnh.

Cùng với chương trình phòng chống sốt rét quốc gia, chúng tôi đang tiến hành

một nghiên cứu ở trung tâm y tế này để điều tra nếu chloroquine vẫn còn hiệu

quả để điều trị bệnh sốt rét do vivax. Thực tế là trong một nghiên cứu gần đây

trên địa bàn một số xã thuộc huyện Krông Pa, ký sinh trùng P. vivax đã xuất

hiện trở lại trong máu trong vòng chưa đầy một tháng sau khi điều trị ở một

số bệnh nhân được điều trị bằng chloroquine và primaquine. Chương trình

phòng chống sốt rét quốc gia cần phải giám sát chặt chẽ vấn đề này và xác

nhận liệu kháng CQ có hay không trong các khu vực khác của tỉnh Gia Lai.

Để biết chloroquine vẫn còn hiệu quả chống lại bệnh sốt rét do vivax

chúng tôi sẽ cung cấp cho bạn/con của bạn thuốc chloroquine trong ba ngày

theo hướng dẫn quốc gia. Chúng tôi sẽ khám cho bạn rất cẩn thận trong 6 tuần

để kiểm tra xem liệu ký sinh trùng sốt rét vivax có quay trở lại trong máu của

bạn hay không. Trong ba ngày điều trị đầu tiên, chúng tôi sẽ khám cho bạn

hai lần mỗi ngày (mỗi 12 giờ) cho đến khi ký sinh trùng P. vivax không còn

trong máu của bạn. Sau đó, chúng tôi sẽ khám cho bạn mỗi lần trong 6 tuần,

để xem liệu ký sinh trùng có xuất hiện trở lại hay không?

Mẫu máu chúng tôi lấy từ bạn được sử dụng để kiểm tra ngay lập tức

dưới kính hiển vi, để kiểm tra xem bạn có mang ký sinh trùng trong máu và

bạn có bị thiếu máu hay không? Chúng tôi cũng sẽ cố gắng nuôi cấy ký sinh

trùng của bạn để kiểm tra độ nhạy cảm của nó với các loại thuốc chống sốt

rét. Sau đó, một số máu của bạn cũng sẽ được tiếp tục phân tích để xác định

những thay đổi trong kiểu gen của ký sinh trùng có liên quan đến kháng

thuốc. Những "dấu hiệu của kháng" có ý nghĩa quan trọng để theo dõi kháng

thuốc trong tương lai. Nếu vẫn còn máu từ mẫu máu của bạn, lượng máu này

sẽ không bị loại bỏ mà được bảo quản lạnh cho nuôi cấy trong tương lai hoặc

làm các xét nghiệm mới liên quan đến bệnh sốt rét.

Chúng tôi cũng xin phép được sử dụng các vật liệu di truyền được tách

chiết từ máu của bạn để nghiên cứu sự tương tác của gen bệnh nhân với các

yếu tố khác có ảnh hưởng đến nhiễm sốt rét đặc biệt là ký sinh trùng kháng

thuốc. Các xét nghiệm này sẽ được thực hiện hoặc ở Hà Nội hay ở nước

ngoài.

Tất cả các mẫu máu sẽ được phân tích hoàn toàn ẩn danh, tên của bạn sẽ

không xuất hiện trên bất kỳ mẫu máu nào hoặc trong các cơ sở dữ liệu chính

thức.

Lợi ích ban đầu của một phần trong nghiên cứu này là để cung cấp cho

bạn một phác đồ điều trị tốt chống lại bệnh sốt rét do vivax và chắc chắn rằng

bạn không còn ký sinh trùng trong thời gian 6 tuần sau khi điều trị. Hơn nữa,

bạn sẽ góp phần giúp các chương trình phòng chống sốt rét quốc gia trong

việc thu thập thông tin về trình trạng sốt rét do vivax kháng thuốc tại Việt

Nam điều này sẽ giúp hướng dẫn điều trị có thay đổi phù hợp trong tương lai.

Không có nguy cơ nào cho sức khỏe của bạn khi bạn tham gia trong

nghiên cứu này, bạn sẽ được điều trị hiệu quả bằng một loại thuốc sốt rét đạt

tiêu chuẩn đã biết, theo dõi chặt chẽ bởi các nhân viên y tế giàu kinh nghiệm.

Chỉ có một sự khó chịu bạn có thể phải trải nghiệm là sự lấy máu thường

xuyên ở đầu ngón tay có thể gây ra một cơn đau bề ngoài rất ngắn.

Nếu bạn/con bạn đồng ý là tham gia nghiên cứu này, quy trình điều trị

và theo dõi như sau:

1. Bạn sẽ được hỏi các câu hỏi về các triệu chứng của bạn và được

thăm khám bởi một bác sĩ y khoa;

2. Một mẫu máu (tối thiểu 5mL - tối đa 8mL) sẽ được lấy từ tĩnh mạch

của bạn để có thể làm các xét nghiệm khác nhau về ký sinh trùng và để kiểm

tra xem bạn bị thiếu máu hay không;

3. Bạn sẽ được cấp thuốc sốt rét và yêu cầu chờ đợi một giờ tại trạm y

tế để đảm bảo bạn rằng bạn không bị nôn thuốc;

4. Sau đó bạn sẽ được yêu cầu ở lại tại trạm y tế xã hoặc nếu có thể

hoặc quay lại trạm y tế mỗi 12 giờ trong ba ngày hoặc lâu hơn nếu cần thiết

cho đến khi máu của bạn âm tính với ký sinh trùng. Mỗi lần tái khám chúng

tôi sẽ đặt câu hỏi để xem bạn có cảm thấy tốt hơn không, chúng tôi khám

chích máu đầu ngón tay của bạn để xem rằng ký sinh trùng sốt rét trong máu

của bạn có giảm hay không ;

5. Một nhân viên y tế sẽ cung cấp thuốc cho bạn mỗi ngày và bạn sẽ uống

thuốc trước mặt cô/anh ấy. Điều này là quan trọng để đảm bảo rằng bạn/con

bạn được uống thuốc đủ liều theo quy định;

6. Sau tuần đầu tiên bạn sẽ được yêu cầu quay lại phòng khám mỗi tuần

cho đến 42 ngày để chắc chắn rằng liệu điều trị của bạn đã thành công;

7. Nếu bạn xuất hiện các triệu chứng bệnh hoặc sốt trở lại bạn nên quay

trở lại trạm y tế xã để khám càng sớm càng tốt hoặc gọi cho nhân viên y tế

thôn bản để họ làm xét nghiệm máu cho bạn;

8. Nếu bạn/con bạn bị sốt rét trở lại, chúng tôi sẽ điều trị cho bạn/con

bạn một lần nữa với thuốc chloroquine và piperaquine trong 2 tuần, trong

trường hợp cần thiết, thuốc sốt rét khác sẽ được cung cấp cho bạn cho đến khi

bạn được chữa khỏi bệnh;

9. Nếu ký sinh trùng sốt rét của bạn/con bạn không xuất hiện trở lại vào

ngày cuối cùng của 42 ngày theo dõi, bạn sẽ được nhận primaquine để làm

sạch các ký sinh trùng sốt rét có thể được lưu giữ trong gan của bạn;

10. Bạn sẽ không phải trả tiền cho việc điều trị bệnh sốt rét của bạn

hoặc cho mỗi lần tái khám. Bạn sẽ được hoàn trả cho các chi phí đi lại và

trong thời gian điều trị tại Trung tâm y tế (thực phẩm bạn có thể phải mua);

Nếu bạn không muốn tham gia vào nghiên cứu này, điều này cũng

không ảnh hưởng đến quyền được chăm sóc sức khỏe theo tiêu chuẩn

bình thường được thực hiện tại trung tâm y tế.

Bất cứ lúc nào bạn/con bạn đều có quyền rút khỏi nghiên cứu và vẫn

nhận được phác đồ điều trị như bình thường.

Nếu bạn có thắc mắc về nghiên cứu này, bạn có thể liên hệ hoặc gặp

các bác sĩ nghiên cứu trong tại trạm y tế xã.

Trong trường hợp cấp cứu, bạn được khuyến khích quay trở lại trung

tâm y tế để khám (hoặc gọi nhân viên y tế thôn bản) và thông báo cho họ rằng

mà bạn được chấp nhận tham gia trong nghiên cứu này.

Nếu bạn có bất kỳ khiếu nại gì về nghiên cứu, bạn có thể liên lạc với

bác sĩ phụ trách chính trong nghiên cứu này.

PHỤ LỤC VIII. Phiếu chấp nhận tham gia nghiên cứu dành cho

người lớn

Đối với người lớn, bệnh nhân biết chữ:

Tôi đã đọc tờ thông tin bệnh nhân trên và tôi đã hiểu mục đích của

nghiên cứu, các thủ tục được tiến hành và những rủi ro, lợi ích nếu tôi tham

gia nghiên cứu. Tôi biết rằng một số mẫu máu sẽ được thu thập và có thể

được gửi ra nước ngoài để phân tích. Tôi có cơ hội đặt câu hỏi cho các thắc

mắc của mình và đã được trả lời thỏa đáng. Tôi đồng ý tự nguyện tham gia

vào nghiên cứu này.

Tôi hoàn toàn biết rằng tôi có thể rút lại chấp thuận tham gia nghiên

cứu bất cứ lúc nào trong thời gian theo dõi mà không có bất kỳ bất lợi nào xảy

đến cho tôi hay gia đình tôi.

 Tôi đồng ý rằng một phần mẫu của tôi được lưu trữ cho các nghiên

cứu trong tương lai về các bệnh truyền nhiễm và các nghiên cứu có liên quan

đến yếu tố đi truyền trên người;

 Tôi không đồng ý cho một phần mẫu máu của tôi được lưu trữ và sử

dụng cho nghiên cứu về sau;

Họ và tên bệnh nhân_____________________

Chữ ký _______________________

Ngày (Ngày/tháng/năm) _______________________

Nhân chứng của người lớn, khi người tham gia không biết chữ:

(Nhân chứng biết chữ phải ký tên (nếu có thể, người này nên được lựa

chọn của người tham gia nghiên cứu và không có mối liên hệ với nhóm

nghiên cứu). Những người tham gia không biết chữ phải in dấu vân tay ngón

tay cái của mình).

Tôi đã chứng kiến và đọc chính xác nội dung phiếu chấp nhận tham gia

nghiên cứu cho người được mời tham gia nghiên cứu nghe, bệnh nhân có cơ

hội đặt câu hỏi. Tôi xác nhận rằng bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.

 Tôi đồng ý rằng một phần mẫu của tôi được lưu trữ cho các nghiên

cứu trong tương lai về các bệnh truyền nhiễm và các nghiên cứu có liên quan

đến yếu tố đi truyền trên người;

 Tôi không đồng ý cho một phần mẫu máu của tôi được lưu trữ và sử

dụng cho nghiên cứu về sau;

Họ và tên của người làm chứng_________________________

Chữ ký và _____________ Dấu vân tay của bệnh nhân__________

Ngày (Ngày/tháng năm) _______________________

Xác nhận của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp nhận tham gia

nghiên cứu:

Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng tôi đã giải thích cho người

tham gia nghiên cứu bằng ngôn ngữ mà anh/cô ấy hiểu các quy định của

nghiên cứu này, mục đích, những rủi ro và lợi ích khi anh/cô ấy tham gia. Tôi

đã thông báo cho người tham gia nghiên cứu rằng các thông tin về họ sẽ được

giữ bí mật và anh/cô ấy có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không làm ảnh

hưởng đến dịch vụ chăm sóc y tế mà anh/cô ấy sẽ nhận được tại bệnh viện.

Tôi xác nhận rằng người tham gia nghiên cứu đã được tạo điều kiện để đặt

câu hỏi về nghiên cứu và tất cả các câu hỏi của người tham gia nghiên cứu đã

được trả lời thỏa đáng và chính xác nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi.

Tôi xác nhận rằng bệnh nhân không bị ép buộc phải chấp nhận tham

gia nghiên cứu, sự đồng ý đã được đưa ra một cách tự nguyện.

Một bản sao của phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu đã được cung cấp cho

bệnh nhân.

Họ và tên của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp thuận________________

Chữ ký của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp thuận_________________

Ngày (ngày/tháng/năm) __________________

PHỤ LỤC IX. Phiếu chấp nhận tham gia nghiên cứu cho trẻ em

Đối với người lớn hoặc người giám hộ của trẻ từ 1 đến 18 tuổi bệnh

nhân biết chữ

Tôi đã đọc tờ thông tin bệnh nhân trên, hoặc tôi đã được đọc cho nghe

và tôi đã hiểu mục đích của nghiên cứu, các thủ tục được tiến hành và những

rủi ro, lợi ích nếu con tôi tham gia nghiên cứu. Tôi biết rằng một số mẫu máu

sẽ được thu thập và có thể được gửi ra nước ngoài để phân tích. Tôi có cơ hội

đặt câu hỏi cho các thắc mắc của mình và đã được trả lời thỏa đáng. Tôi đồng

ý tự nguyện cho con tôi tham gia vào nghiên cứu này. Tôi hoàn toàn biết rằng

con tôi có thể rút lại chấp thuận tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào trong thời

gian theo dõi mà không có bất kỳ bất lợi nào xảy đến cho tôi hay gia đình tôi.

 Tôi đồng ý rằng một phần mẫu của tôi được lưu trữ cho các nghiên

cứu trong tương lai về các bệnh truyền nhiễm và các nghiên cứu có liên quan

đến yếu tố đi truyền trên người;

 Tôi không đồng ý cho một phần mẫu máu của tôi được lưu trữ và sử

dụng cho nghiên cứu về sau;

Họ và tên bệnh nhân_____________________

Chữ ký _______________________

Ngày (Ngày/tháng/năm) _______________________

Nhân chứng của người lớn, khi người tham gia không biết chữ

(Nhân chứng biết chữ phải ký tên (nếu có thể, người này nên được lựa

chọn của người tham gia nghiên cứu và không có mối liên hệ với nhóm

nghiên cứu. Những người tham gia không biết chữ phải in dấu vân tay ngón

tay cái của mình).

Tôi đã chứng kiến và đọc chính xác nội dung phiếu chấp nhận tham gia

nghiên cứu cho người được mời tham gia nghiên cứu nghe, bệnh nhân có cơ

hội đặt câu hỏi. Tôi xác nhận rằng bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.

 Tôi đồng ý rằng một phần mẫu của con tôi được lưu trữ cho các

nghiên cứu trong tương lai về các bệnh truyền nhiễm và các nghiên cứu có

liên quan đến yếu tố đi truyền trên người;

 Tôi không đồng ý cho một phần mẫu máu của con tôi được lưu trữ

và sử dụng cho nghiên cứu về sau;

Họ và tên của người làm chứng_________________________

Chữ ký và _____________ Dấu vân tay của bệnh nhân___________

Ngày (Ngày/tháng năm) _______________________

Xác nhận của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp nhận tham gia

nghiên cứu

Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng tôi đã giải thích cho cha

mẹ/người giám hộ của người tham gia nghiên cứu bằng ngôn ngữ mà anh/cô

ấy hiểu các quy định của nghiên cứu này, mục đích, những rủi ro và lợi ích

khi con anh/cô ấy tham gia. Tôi đã thông báo cho bố mẹ/người giám hộ của

người tham gia nghiên cứu rằng các thông tin về con họ sẽ được giữ bí mật và

anh/cô ấy có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không làm ảnh hưởng đến dịch vụ

chăm sóc y tế mà anh/cô ấy sẽ nhận được tại bệnh viện. Tôi xác nhận rằng

bố/mẹ người giám hộ của người tham gia nghiên cứu đã được tạo cơ hội để

đặt câu hỏi về nghiên cứu và tất cả các câu hỏi của họ đã được trả lời thỏa

đáng và chính xác nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi.

Tôi xác nhận rằng bệnh nhân không bị ép buộc phải chấp nhận tham

gia nghiên cứu, sự đồng ý đã được đưa ra một cách tự nguyện.

Một bản sao của phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu đã được cung cấp cho

bệnh nhân.

Họ và tên của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp thuận________________

Chữ ký của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp thuận_________________

Ngày (ngày/tháng/năm) _______________________

PHỤ LỤC X. Phiếu chấp nhận tham gia nghiên cứu cho trẻ > 12 tuổi

Tôi đã đọc tờ thông tin bệnh nhân trên và tôi đã hiểu mục đích của

nghiên cứu, các thủ tục được tiến hành và những rủi ro, lợi ích nếu tôi tham

gia nghiên cứu. Tôi biết rằng một số mẫu máu sẽ được thu thập và có thể

được gửi ra nước ngoài để phân tích. Tôi có điều kiện đặt câu hỏi cho các thắc

mắc của mình và đã được trả lời thỏa đáng. Tôi đồng ý tự nguyện tham gia

vào nghiên cứu này.

Tôi hoàn toàn biết rằng tôi có thể rút lại chấp thuận tham gia nghiên

cứu bất cứ lúc nào trong thời gian theo dõi mà không có bất kỳ bất lợi nào xảy

đến cho tôi hay gia đình tôi.

 Tôi đồng ý rằng một phần mẫu của tôi được lưu trữ cho các nghiên

cứu trong tương lai về các bệnh truyền nhiễm, và các nghiên cứu có liên quan

đến yếu tố đi truyền trên người;

 Tôi không đồng ý cho một phần mẫu máu của tôi được lưu trữ và sử

dụng cho nghiên cứu về sau;

Họ và tên của trẻ_____________________

Chữ ký_____________________

Ngày (Ngày/tháng/năm) _______________________

Họ và tên của người làm chứng_________________________

Chữ ký của người làm chứng__________________

Ngày (Ngày/tháng/năm) _______________________

Xác nhận của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp nhận tham gia

nghiên cứu:

Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng tôi đã giải thích cho cha

mẹ/người giám hộ của người tham gia nghiên cứu bằng ngôn ngữ mà anh/cô

ấy hiểu các quy định của nghiên cứu này, mục đích, những rủi ro và lợi ích

khi con anh/cô ấy tham gia. Tôi đã thông báo cho bố mẹ/người giám hộ của

người tham gia nghiên cứu rằng các thông tin về con họ sẽ được giữ bí mật và

anh/cô ấy có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không làm ảnh hưởng đến dịch vụ

chăm sóc y tế mà anh/cô ấy sẽ nhận được tại bệnh viện. Tôi xác nhận rằng bố

mẹ/ người giám hộ của người tham gia nghiên cứu đã được tạo cơ hội để đặt

câu hỏi về nghiên cứu và tất cả các câu hỏi của họ đã được trả lời thỏa đáng

và chính xác nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi.

Tôi xác nhận rằng bệnh nhân không bị ép buộc phải chấp nhận tham

gia nghiên cứu, sự đồng ý đã được đưa ra một cách tự nguyện.

Một bản sao của phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu đã được cung

cấp cho bệnh nhân.

Họ và tên của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp thuận__________

Chữ ký của nghiên cứu viên/người lấy phiếu chấp thuận____________

Ngày (ngày/tháng/năm) ___________

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

TẠI KRÔNG PA - GIA LAI (2015 - 2016)

STT Mã bệnh nhân Tuổi Địa chỉ Giới

1 CHU RCAM 001 Nam 25

2 002 Nam 33 UAR

3 003 Nam 17 UAR

4 004 Nữ 15 UAR

5 005 Nam 22 IA RSUOM

6 006 Nam 20 UAR

7 007 Nam 18 IA RSUOM

8 008 Nam 19 UAR

9 009 Nam 28 UAR

10 010 Nam 16 UAR

11 011 Nam 20 UAR

12 012 Nam 26 UAR

13 013 Nam 26 IA RSUOM

14 014 Nam 45 CHU RCAM

15 015 Nam 22 CHU RCAM

16 016 Nam 17 UAR

17 017 Nam 25 CHU RCAM

18 018 Nữ 14 CHU RCAM

19 019 Nam 21 UAR

20 020 Nam 32 IA RSAI

21 021 Nam 18 UAR

22 022 Nam 19 IA RSAI

23 023 Nam 26 IA RSAI

STT Mã bệnh nhân Tuổi Địa chỉ Giới

24 024 Nam 34 IA RSUOM

25 025 Nam 18 CHU RCAM

26 026 Nam 26 CHU RCAM

27 027 Nữ 11 CHU RCAM

28 028 Nữ 12 CHU RCAM

29 029 Nam 34 CHU RCAM

30 030 Nam 18 CHU RCAM

31 031 Nam 8 CHU RCAM

32 032 Nam 22 CHU RCAM

33 033 Nam 25 CHU RCAM

34 034 Nam 26 CHU RCAM

35 035 Nam 17 IA RSUOM

36 036 Nam 22 CHU RCAM

37 037 Nam 18 IA RSUOM

38 038 Nam 22 CHU RCAM

39 039 Nam 17 IA RSAI

40 040 Nam 16 IA RSUOM

41 041 Nam 26 CHU RCAM

42 042 Nam 36 CHU RCAM

43 043 Nam 25 IA RSUOM

44 044 Nam 18 IA RSAI

45 045 Nam 35 OA RSAI

46 046 Nam 20 UAR

47 047 Nam 23 CHU RCAM

48 048 Nam 19 IA RSUOM

STT Mã bệnh nhân Tuổi Giới Địa chỉ

49 049 26 Nam IA RSAI

50 050 19 Nam CHU RCAM

51 051 21 Nam IA RSUOM

52 052 12 Nữ CHU RCAM

53 053 16 Nữ CHU RCAM

54 054 26 Nam CHU GU

55 055 28 Nam IA RSUOM

56 056 37 Nam CHU RCAM

57 057 20 Nam IA RSAI

58 058 28 Nam IA RSUOM

59 059 29 Nam IA RSUOM

60 060 28 Nam CHU RCAM

61 061 35 Nam CHU RCAM

62 062 20 Nam IA RSUOM

63 063 20 Nam IA RSAI

64 064 17 Nam IA RSUOM

65 065 35 Nam CHU RCAM

66 066 28 Nam UAR

67 067 25 Nữ IA RSUOM

Krông Pa, Ngày....tháng....năm 2019

Trung tâm Y tế Huyện

Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Đặc điểm nhiễm và sự nhạy cảm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax với một số thuốc điều trị tại huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai

Nguyễn Thị Thu Hiền

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ SỰ NHẠY CẢM KÝ SINH TRÙNG

SỐT RÉT Plasmodium vivax VỚI MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ

TẠI HUYỆN KRÔNG PA, TỈNH GIA LAI

Hà Nội – 2019

Nguyễn Thị Thu Hiền

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ SỰ NHẠY CẢM KÝ SINH TRÙNG

SỐT RÉT Plasmodium vivax VỚI MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ

TẠI HUYỆN KRÔNG PA, TỈNH GIA LAI

Chuyên ngành: Động vật học

Mã số: 8420103

Hà Nội – 2019

1.1.3. Chu kì phát triển của ký sinh trùng sốt rét

Số lượng bệnh nhân

30,000

0

Hình 2. Sơ đồ nồng độ thuốc gắn trên phiến nhựa 96 giếng

Xã (n,%)

Tổng số

Chủng KST

TT

Bảng 3.3. Một số đặc điểm dân số học của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân còn KST sau điều trị

Nồng độ (nM/L)

Liều điều trị chloroquin (Syrô chứa 50 mg CQ/5 mL) cho bệnh nhân < 20kg

Ngày

Ngày BN

tái

Thu

tái khám

Ngày theo dõi

xuất

nhận

không

hiện

theo hẹn

KST

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu

Luận văn Thạc sĩ: Diễn ngôn về giới nữ trong văn xuôi nữ Việt Nam đương đại (khảo sát sáng tác của Dạ Ngân, Y Ban, Lý Lan, Nguyễn Thị Thu Huệ)

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mức phát thải tham chiếu rừng khu vực huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng

Luận văn Thạc sĩ: Đặc điểm nhân vật chính trong ba tác phẩm của Franz Kafka: Lâu đài, Vụ án, Hóa thân

Kháo luận tốt nghiệp: Vận dụng lí thuyết học tập trải nghiệm vào dạy học Thống kê - Xác suất ở lớp Hai

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng hệ thống điều khiển và thu nhận dữ liệu cho Robot dịch vụ

Luận văn Thạc sĩ: Thế giới nhân vật trong truyện ngắn Lê Minh Khuê sau năm 1975

Luận văn Thạc sĩ: Tác động của cấu trúc vốn đến hiệu quả hoạt động của các ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Kiểm soát rủi ro tín dụng bán lẻ tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Đầu tư và Phát triển Việt Nam chi nhánh Thủ Thiêm

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh của ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Các nhân tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ ngân hàng điện tử tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam – Chi nhánh Thủ Đức

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố tác đồng đến nợ xấu tại Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn - Chi nhánh Tiền Giang

Luận văn Thạc sĩ: Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ thanh toán không dùng tiền mặt tại Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam (Vietinbank)

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về du lịch biển, thực tiễn tại tỉnh Bình Định

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của các yếu tố thương hiệu với vai trò trung gian của Marketing truyền miệng đến quyết định chọn việc làm của nhân viên GenZ tại chuỗi nhà hàng gà rán Popeyes khu vực Thành Phố Hồ Chí Minh

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của Marketing mix đến ý định học cao học của sinh viên khối ngành kinh tế thuộc Trường Đại học Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt