Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:95

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm và tế bào học tuyến giáp ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

1 DANH MỤCĐẠI CÁCHỌC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT THÁI NGUYÊN BNTG Bướu nhân tuyến giáp TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC CHKN Chọc hút kim nhỏ FT4 Free Thyroxine SÂ Siêu âm VŨ THU HIỀN T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine TBG Thyroxine binding globuline ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH, (Globulin gắn thyroxin) TgAb, TPOAb TBPA Thyroxine HUYẾT TƯƠNG binding prealbumine Ở BỆNH NHÂN BƯỚU(Prealbumin NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN gắn thyroxin) TG Tuyến giáp TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN TgAb Thyroglobulin antibody (Kháng thể kháng thyroglobulin) TPOAb Thyroid peroxidase antibody (Kháng thể khángngành: Chuyên peroxidase NỘItuyến KHOAgiáp) TSH Mã số:hormon Thyroid stimulating 60 72 01 40 (Hormon kích thích tuyến giáp) USGFNA Ultrasound guided fine needle aspiration (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm) LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THU HƯƠNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2017
2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................... 11 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu.......................................................................................... 11 1.1.1. Giải phẫu ............................................................................................... 11 1.1.2. Sinh lý ................................................................................................... 12 1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp .......... 14 1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp .................................................................... 14 1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp ................. 15 1.3. Bướu nhân tuyến giáp ..................................................................... 24 1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................. 24 1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ........................................................... 25 1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ..................................................... 26 1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp..................................................... 29 1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp .............................................................. 31 1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp ................................... 33 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ............................................................. 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng ................................................................ 35 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 35 2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành .............................. 36 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu ................. 36 2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết ............................................................................ 36 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 36 2.3.4. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................ 37 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 37
3 2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu .......... 42 2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu ............................. 49 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 53 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 53 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 53 3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm................................................ 59 3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân dựa vào một số xét nghiệm máu ......................... 62 3.1.4. Kết quả tế bào học bướu nhân tuyến giáp ............................................. 64 3.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................................................. 65 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 72 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 72 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 72 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ................................................................... 75 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu ...................................................... 77 4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm tế bào học ........................................................... 78 4.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 79 4.2.1. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng.................................................................................................................. 79 4.2.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm cận lâm sàng........................................................................................................... 79 KẾT LUẬN .................................................................................................... 84 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO
4 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib ........................................ 17 Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương ................................ 19 Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới............................ 42 Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ) ............. 47 Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 ................................ 48 Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên ........................ 48 Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên ....................................................... 49 Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................... 53 Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ ............... 54 Bảng 3.3.Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định .......................... 54 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp ................... 55 Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng. 56 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân 58 Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám ..... 58 Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm ............................................ 60 Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại ........................ 61 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức nồng độ TSH ................................ 62 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TSH với đặc điểm bướu ................................ 63 Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hormon tuyến giáp .................. 63 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TgAb, TPOAb với viêm TG Hashimoto và ung thư tuyến giáp ........................................................................ 65 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tuổi .................................. 65 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với giới .................................. 66 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với độ lớn của TG ................. 66 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với số lượng bướu trên SÂ .... 67
5 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với hình thái tổn thương bướu... 67 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất giảm âm bướu trên SÂ .................................................................................................. 68 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với ranh giới trên SÂ ............ 68 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất vôi hóa trên SÂ 69 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với T3 .................................... 69 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với FT4 .................................. 70 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TSH ................................. 70 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TgAb ............................... 71 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TPOAb ............................ 71
6 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới ........................................................... 53 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng .................... 55 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng ............. 56 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của WHO ....................................................................................... 57 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên lâm sàng........................................................................................................... 57 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm ............................................... 59 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm ..................... 59 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm ........... 60 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới ...................................... 61 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bướu dựa vào tính chất vôi hóa trên siêu ........................ 62 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào kết quả tế bào học ............................ 64 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào bản chất của bướu ............................ 64
7 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra. Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền
8 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các thầ y cô, cá c anh chi,̣ các ba ̣n đồ ng nghiê ̣p và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lòng kiń h trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Thu Hương, trưởng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cô đã tâ ̣n tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo và đô ̣ng viên tôi trong suốt quá trình làm luận văn. PGS. TS. Dương Hồng Thái, trưởng bộ môn Nội - Trường đại học Y dược Thái Nguyên. Thầy đã truyề n đa ̣t cho tôi kiế n thức quý báu về chuyên môn, luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luâ ̣n văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiế n thức và kinh nghiê ̣m quý báu để tôi có thể vững bước hơn trên con đường ho ̣c tâ ̣p và nghiên cứu sau này. Tôi xin gửi lời cám ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiêu, ̣ Phòng đào tạo và bô ̣ môn Nội trường Đại ho ̣c Y dược Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban giám hiệu, tâ ̣p thể bộ môn Nội - Trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên; các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh - Bê ̣nh viê ̣n Trung ương Thái Nguyên đã ta ̣o mo ̣i điề u kiê ̣n thuâ ̣n lợi cho tôi để tôi hoàn thành khóa ho ̣c này. Cuối cùng, tôi xin dành tình cả m và lòng biế t ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, đô ̣ng viên và chia sẻ với tôi mọi niề m vui nỗ i buồ n trong cuô ̣c số ng, để tôi đa ̣t được kết quả như ngày hôm nay. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền
9 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến giáp là một trong các bệnh nội tiết rất thường gặp, đa dạng, và đáng quan tâm. Có nhiều cách phân loại bệnh tuyến giáp dựa vào các đặc điểm khác nhau. Nếu dựa vào hình thái, bướu tuyến giáp chia thành 3 thể: lan tỏa, nhân hoặc hỗn hợp. Trong đó bướu thể nhân là một bệnh thường gặp trong cộng đồng và lâm sàng. Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ BNTG chiếm 5% dân số toàn cầu [55]. Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý: một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là 4,6% dân số [54]; ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số người trưởng thành [57]. Ở Việt Nam, chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Đỗ Thanh Bình và cộng sự thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 5,7%, trên siêu âm là 10,4% [7]. Theo Trần Minh Hậu, ở lứa tuổi học đường tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái Bình bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗn hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) [17]. Nếu tính chung tỷ lệ BNTG gặp ở 20 - 83% trong số trường hợp bướu tuyến giáp nói chung tùy thuộc vào đối tượng và phương pháp quan sát. Trong số bướu nhân chỉ khoảng 3 - 7% sờ thấy khi khám, 20 - 70% trường hợp nhân tuyến giáp không sờ thấy khi khám mà chủ yếu xác định dựa vào siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp [24], [34]. BNTG có nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Về mặt chức năng, bướu nhân có thể cường chức năng, bình giáp hoặc suy chức năng, trong đó chủ yếu gặp chức năng bình thường, còn suy chức năng thì ít gặp hơn. Về mặt hình thái, BNTG có thể là u lành tính, viêm tuyến giáp, nang tuyến giáp, ung thư tuyến giáp. Để chẩn đoán bệnh cần dựa đồng thời vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ T3, FT4, TSH, siêu âm và chọc hút tế bào nhân tuyến giáp. Kháng thể kháng tuyến giáp như TgAb, TPOAb có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của BNTG nhất là các trường hợp viêm tuyến giáp, suy giáp do Hashimoto, ung thư tuyến giáp.
10 Bệnh nhân BNTG thường có biểu hiện lâm sàng thầm lặng, gây khó khăn trong chẩn đoán, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm. Điều đáng được quan tâm là có tới 5 - 15% BNTG là ác tính [44]. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng 9/100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi [45]. Tuy nhiên nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao. Đồng thời khi bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ của người bệnh. Trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng sẽ giúp phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị bệnh kịp thời. Từ đó cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm và tế bào học tuyến giáp ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.
11 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu 1.1.1. Giải phẫu Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 20 - 50g. TG ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [13], [31]. 1.1.1.1. Hình thể ngoài liên quan Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có hình kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Eo giáp cao 1,5 cm, ngang l cm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV. Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi. Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức vòng sụn khí quản 4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và dày 2 cm. 1.1.1.2. Cấu tạo Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Nhu mô tuyến gồm các nang tuyến có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13].
12 1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp * Động mạch: tuyến giáp được cấp máu rất phong phú chủ yếu bởi 2 đôi động mạch. Một phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến. - Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực trên thuỳ bên TG và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch trên eo. - Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận giáp. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp. * Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. * Bạch huyết: các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới. * Thần kinh: tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và dây thanh quản dưới) [11], [28], [31]. 1.1.2. Sinh lý Tuyến giáp sản xuất ra 2 loại hormon khác nhau: Thyroxin và triiodothyronin có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của cơ thể đặc biệt là chức năng chuyển hóa [13]. * Tác dụng của T3, T4 - Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh [13].
13 - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường nếu hormon TG bài tiết nhiều [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của quá trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào; tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ở ruột; tăng bài tiết insulin. Do vậy làm tăng nhẹ nồng độ glucose trong máu [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự trữ; tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng thoái hóa protein [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: khi nồng độ hormon TG tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13]. - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim; huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương [13]. - Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não; tăng cơ phản ứng khi tăng nhẹ hormon TG, cơ giãn ra chậm sau khi co nếu thiếu hormon TG [13]. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục: hormon TG cần cho sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hormon TG gây mất dục tính ở nam, băng kinh, đa kinh ở nữ ; thừa hormon TG gây bất lực ở nam, ít kinh, vô kinh, giảm dục tính ở nữ [13]. * Điều hòa bài tiết T3, T4 - Do nồng độ TSH của tuyến yên : TSH do tuyến yên bài tiết, hormon này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng TG. TSH
14 kích thích TG bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết nhiều và ngược lại. - Khi bị lạnh hoặc stress sẽ tăng tiết T3, T4. - Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cơ cao trong TG sẽ ức chế bài tiết T3, T4; nồng độ iod hữu cơ cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13]. 1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp TG nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được. Khám lâm sàng TG thực hiện bằng các phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe. - Nhìn: bình thường TG không nhìn thấy được, khi TG to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy TG di động lên trên theo nhịp nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay một phần. Nếu TG đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy da trên mặt tuyến đỏ. - Sờ và đo TG: người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi cúi về phía trước, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy TG di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, một tay để ngoài cơ ức - đòn - chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến. Khi sờ nắn có thể xác định: + Thể tích và giới hạn của tuyến. + Mật độ của tuyến: mềm hay chắc. + Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề. + Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp. Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân. Nếu TG bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của
15 tuyến người ta có thể đo TG : dùng thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to nhất của tuyến. Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của TG. - Nghe: có thể nghe trên TG. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy nơi mạch máu to đi vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ hơn khi nằm [31]. 1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.2.2.1. Các phương pháp thăm dò hình thái * Siêu âm tuyến giáp Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc, kích thước và tính chất tổn thương TG một cách chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7.5 - 13 MHZ. Chỉ định siêu âm TG: - Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng - Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI. - Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG không có chỉ định phẫu thuật, được điều trị bằng các phương pháp khác. - Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ [52]. Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân. - Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo tuyến. Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép thực quản, chèn ép khí quản. - Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ có kích thước < 10mm, hoặc các nhân lớn có kích thước > 10mm, có thể vài cm, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có viền giảm âm xung quanh. - Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa trong nhu mô TG [4], [33], [44] .
16 Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm - Tổn thương dạng đặc: + Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính + Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm lành tính và ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống nhau, mặt khác kích thước của khối không quyết định tính chất của khối. - Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối. + Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire. + Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang. - Tổn thương dạng hỗn hợp: Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. Khi phần trống âm chiếm ưu thế làm cho nốt trở thành giả nang có thành dày bờ không đều, có vách bên trong. Trong thành phần đặc của các nốt hỗn hợp âm, có thể thấy vôi hóa lớn, hoặc các nốt vôi hóa rất nhỏ, khó phát hiện. - Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có dấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô TG xung quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức đòn chũm hoặc cơ ức giáp thì được cho là rất giảm âm. - Dấu hiệu canxi hóa vi thể: + Hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng). Hình ảnh canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt là ung thư TG thể nhú [33].
17 - Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao [33]. Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân. Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm gồm: nhân giảm âm, có canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mất viền giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ [33]. Tuy nhiên những tính chất siêu âm đã nêu không chỉ gặp trong ung thư mà có thể gặp cả trong nhân lành tính. Nếu tập hợp được nhiều tính chất trên một nhân thì độ tin cậy sẽ cao hơn. Do đó người ta lập ra thang điểm đánh giá ung thư trong BNTG hay chỉ số điểm siêu âm. Nếu có nhiều nhân thì chỉ tính số điểm cho nhân lớn nhất và/hay nhân nghi ngờ. Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib Tính chất Đặc điểm Điểm Rõ ràng (Well - defined) 0 Bờ (margin) Không rõ ràng (nonwell - defined) 1 Hình dạng Đều 0 (shape) Không đều 1 Nang 0 Cấu trúc Đặc 1 (echostructure) Hỗn hợp 2 Phản âm bình thường hay tăng (isoechoic or 0 Phản âm hyperechoic) (echogenicity) Giảm phản âm (hypoisoechoic) 1 Phản âm bình thường hay giảm (hypoisoechoic) 2 Không có (absent) 0 Vôi hóa Nhỏ, vi hạt (fine, microcalcification) 1 Khác (other) 2
18 Bảng điểm này chỉ áp dụng cho những nhân có kích thước ≤ 15mm. Điểm ≤ 2 là lành tính, ≥ 3 là ác tính (chỉ áp dụng cho nhân ≤ 15mm) * Xạ hình tuyến giáp Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp tia nhấp nháy. Thường sử dụng các loại xạ: 131I, 123I, 99mTc04. Hình ảnh xạ hình TG bình thường có hình con bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng nhất và đều đặn. Dựa vào xạ hình TG có thể xác định: - Bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân. - Bất thường về vị trí: TG kéo dài xuống trung thất, TG lạc chỗ. - Bất thường về độ tập trung: nhân cố định ít tia xạ nhân giảm xạ (nhân lạnh). Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng). Xạ hình TG có thể cho 3 loại hình ảnh: - Nhân tăng xạ: bắt nhiều tia phóng xạ, gặp 10% bướu nhân đặc hầu hết là lành tính, có hai loại nhân tăng xạ: + Nhân tăng xạ không xóa phần nhu mô còn lại của TG + Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mô còn lại. Phần nhu mô ở ngoài nhân sẽ bắt tia xạ khi tiêm TSH (test Querido). Tuy nhiên test này nguy hiểm vì nó có thể gây nhiễm độc giáp khi nó làm một nhân bình thường hóa độc. - Nhân giảm xạ: ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ (nhân lạnh). Phải siêu âm hoặc chọc dò để phân biệt nhân lỏng hay nhân đặc. - Nhân đẳng xạ: bắt tia phóng xạ ở cùng mức độ với phần nhu mô ngoài nhân. Đôi khi đẳng xạ cho kết quả dương tính khi làm test Werner. Tuy nhiên, người ta thấy xạ hình TG có những hạn chế sau: - Những tổn thương có đường kính < 1cm hay những tổn thương có đường kính > 1cm nhưng ở sâu thì xạ hình rất khó phân biệt được. - Những tế bào tại TG có cùng khả năng thu nhận iod như tế bào tuyến bình thường hoặc sự khác biệt này chưa đủ để tạo ra sự khác biệt trên xạ hình. - Việc sử dụng muối iod phổ biến trong dân cư làm việc đánh giá kết quả khó khăn [44].
19 1.2.2.2. Các phương pháp thăm dò chức năng * Định lượng hormon trong máu - Định lượng T3 toàn phần: định lượng nồng độ T3 bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ - RIA hoặc miễn dịch enzyme - EIA. Trị số bình thường T3 của các labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng. + Nồng độ T3 tăng trong: cường chức năng TG; phụ nữ khi mang thai; dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, amiodaron, heroin, amphetamine, một số thuốc cản quang dùng trong chụp X quang…); hội chứng “Yếu TG bình thường”; tăng trong TBG (globulin gắn kết với thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin). + Nồng độ T3 giảm trong: nhược năng TG; giảm protein máu (suy thận, xơ gan…); dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, corticoid…). - Định lượng T4 tự do (FT4): hormon tự do có thể định lượng sau khi tách rời khỏi các thành phần liên kết bằng phương pháp sắc ký. + Nồng độ T4 tăng trong: cường giáp; điều trị nhược giáp bằng thyroxin. + Nồng độ T4 giảm trong: nhược giáp; điều trị nhược giáp bằng triiodthyronin. Có thể tham khảo trị số bình thường của T3, FT4 ở bảng dưới đây: Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương [1] Xét nghiệm Giá trị bình thường T3 0.6 - 1.84 µg/l (hay 0.92 - 2.794 nmol/l) FT4 8.6 - 17.9 ng/l (hay 11 - 23 pmol/l) Giá trị bình thường này có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm - Định lượng TSH: TSH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, nồng độ TSH có thể rất thấp, do vậy phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng sẽ không đủ độ nhạy để định lượng. Ngày nay người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,5 - 5 µU/l [1].
20 + Nồng độ TSH tăng trong: nhược giáp nguyên phát không được điều trị; viêm TG Hashimoto; dùng các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,…); kháng dopamin (metochlopramide, haloperidol,…); nhiễm độc giáp do u tuyến yên; hội chứng “Yếu TG bình thường”. + Nồng độ TSH giảm trong: nhiễm độc giáp do viêm TG hay do nguồn hormon giáp từ bên ngoài đưa vào cơ thể; nhược năng thứ phát do tuyến yên hay vùng dưới đồi; hội chứng “Yếu TG bình thường”; bệnh tâm thần cấp; bệnh gan; suy dinh dưỡng; bệnh Addison; bệnh to cực chi; các bệnh nội khoa cấp tính; nôn mửa nhiều do ốm nghén; tác dụng phụ của thuốc như: glucocorticoid, dopamin, levodopa, apomorphin, pyridoxid; thuốc kháng TG trong điều trị nhiễm độc giáp. Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSH bất thường. TSH cho biết chức năng TG nhưng không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác tính. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng nhân antithyroperoxidase (Anti - TPO) để xác định viêm TG Hasimoto. Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm với viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình giáp [4], [44]. * Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp - Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb) + TgAb là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG, hay gặp nhất là IgG4 ở bệnh nhân Basedow và IgG2 ở bệnh nhân viêm TG tự miễn. TgAb có thể phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, dưới 15% ở nữ trên 60 tuổi, 90% bệnh nhân viêm giáp tự miễn mạn tính và ở 50 - 60% bệnh nhân bị Basedow. TgAb là một hiệu giá kháng thể rất cao được thấy ở bệnh nhân viêm TG Hashimoto [1].