Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:74

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Đình Học Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Lêi c¶m ¬n Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên; Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y tế Vĩnh Phúc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu luận văn thạc sĩ y học của mình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Đình Học, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Nhi và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể lãnh đạo và cán bộ viên chức Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010 Vũ Thị Huyền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện khóa luận này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010 Vũ Thị Huyền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CS : Cộng sự E.coli : Escherichia coli ENK : Enkephalins MN : Mất nƣớc NC : Nghiên cứu NT-MN : Nông thôn - Miền núi ORS : Oresol S : Shigella WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 MỤC LỤC Lời cảm ơn ................................................................................................................................................................................................................... i Lời cam đoan ......................................................................................................................................................................................................... ii Danh mục chữ viết tắt .......................................................................................................................................................................... iii Mục lục .......................................................................................................................................................................................................................... iv Danh mục bảng ................................................................................................................................................................................................ vi Danh mục biểu đồ ..................................................................................................................................................................................... vii Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................................. 1 Chƣơng 1: Tổng quan ................................................................................................................................................................................. 3 1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy ........................................................................................................................ 3 1.2. Dịch tễ học .................................................................................................................................................................................................. 3 1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy ........................................................................................................................................................ 4 1.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp ............................................................................................... 8 1.5. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................................................................................................. 11 1.6. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị ...................................... 12 1.7. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng ................................................................. 21 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 23 2.1. Đối tƣợng và thời gian nghiên cứu ................................................................................................................. 23 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................................................................................... 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................................................................................... 23 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................................................................................. 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................................... 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ............................................................................................................................................................... 23 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................................................................................... 24 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu và vật liệu nghiên cứu ........................................................ 25 2.2.5. Xử lý số liệu............................................................................................................................................................................. 27 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................................................................. 27 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu ............................................................................................................................................. 28 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................... 28 3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................................................................................................... 28 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................................................................................... 30 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................................................................................ 32 3.2. Kết quả điều trị ................................................................................................................................................................................ 33 Chƣơng 4: Bàn luận ................................................................................................................................................................................... 41 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................... 41 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ....................................................................................................................... 43 4.3. Hiệu quả hỗ trợ điều trị bằng thuốc giảm tiết đƣờng ruột Hidrasec ......... 45 Kết luận ............................................................................................................................................................................................................................. 52 Khuyến nghị ............................................................................................................................................................................................................. 53 Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................................................................ 54 Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nƣớc .................................................................................................................................................................................... 10 Bảng 1.2. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ A ........................................................................................................................................ 14 Bảng 1.3. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ B ......................................................................................................................................... 14 Bảng 1.4. Bù nƣớc và điện giải theo phác đồ C ........................................................................................................................................ 15 Bảng 2.1. Chẩn đoán mức độ mất nƣớc trên lâm sàng .......................................................................................................... 25 Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................. 28 Bảng 3.2. Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 29 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện ................................ 30 Bảng 3.4. Các triệu chứng kèm theo khi vào viện ........................................................................................................................... 31 Bảng 3.5. Tình trạng mất nƣớc của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện .......................... 31 Bảng 3.6. Chỉ số natri và kali trong máu trƣớc điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................................................................................................................................................. 32 Bảtre 3.7. Cân nặng trung bình của trẻ trƣớc và sau điều trị ............................................................................. 33 Bảng 3.8. Số lần đi ngoài trung bình trên ngày trƣớc và sau điều trị ....................................... 34 Bảng 3.9. Số lƣợng dịch Oresol trung bình đƣợc sử dụng (ml) .................................................................. 36 Bảng 3.10. Số lƣợng dịch truyền tĩnh mạch của đối tƣợng nghiên cứu ............................ 36 Bảng 3.11. Tiến triển của mức độ mất nƣớc sau điều trị .............................................................................................. 37 Bảng 3.12. Thời gian điều trị trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 Bảng 3.13. Khối lƣợng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................................................................................................................................................. 38 Bảng 3.14. Khối lƣợng phân (gram) trên cân nặng (kg) của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................................................................................................................................................................... 39 Bảng 3.15. Chi phí điều trị trực tiếp của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 40 Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu về giới tính với các tác giả khác ........................... 42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 28 Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................ 29 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện .............. 30 Biểu đồ 3.4. Chỉ số natri và kali trong máu trƣớc điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................................................................................................................................................. 32 Biểu đồ 3.5. Số lần đi ngoài trung bình của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 35 Biểu đồ 3.6. Khối lƣợng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................................................................................................................................................................... 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Ruột non bình bình thƣờng ......................................................................................................................................................................................... 5 Hình 1.2. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết ........................................................................................................................................................ 5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy cấp là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em, tỉ lệ mắc bệnh chỉ đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng một tỉ đợt tiêu chảy ở trẻ dƣới 5 tuổi, với hơn hai triệu trẻ tử vong, trong đó 80% xảy ra ở trẻ dƣới 2 tuổi [29], [60]. Tiêu chảy cấp không những gây tử vong do mất nƣớc và điện giải, mà còn là nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dƣỡng ở trẻ em. Tại Việt Nam, trung bình mỗi trẻ dƣới 5 tuổi mắc 0,8-2,2 đợt tiêu chảy [2], [24], [25]. Do đó tiêu chảy là gánh nặng với nền kinh tế xã hội, không chỉ ở các nƣớc đang phát triển mà cả ở các nƣớc phát triển. Ở Việt Nam, đƣợc sự giúp đỡ của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Chƣơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia bắt đầu thực hiện từ năm 1982, tới nay chƣơng trình đã đƣợc triển khai rộng khắp và bảo vệ đƣợc hơn 90% tổng số trẻ em trong toàn quốc nhƣng tỉ lệ mắc còn cao và đứng thứ hai sau các bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp. Điều trị tiêu chảy cấp bằng biện pháp bù dung dịch Oresol theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đã thực sự có hiệu quả vì làm giảm tỉ lệ tử vong do tiêu chảy từ 3 triệu trên năm xuống còn 1,3 triệu trên năm [2], [38], [50]. Nhờ có Oresol mà hơn 25 năm qua đã cứu đƣợc hàng triệu trẻ em mắc tiêu chảy, tuy nhiên Oresol chỉ an toàn và có hiệu lực khi bù nƣớc và điện giải ở bệnh nhân tiêu chảy chứ không ngăn chặn hay loại trừ đƣợc sự tăng tiết trong lòng ruột nên số lần đi ngoài, tốc độ đào thải phân và đặc biệt thời gian điều trị cho một trẻ bị tiêu chảy cấp còn khá dài đôi khi làm giảm lòng tin và thiếu sự kiên trì hợp tác điều trị của gia đình bệnh nhi. Hiện nay, ngoài việc bù dịch cho trẻ Hội Nhi khoa Việt Nam cũng khuyến cáo các cơ sở y tế cập nhật và sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ điều trị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 bệnh tiêu chảy cấp nhƣ bổ xung kẽm, chất hấp phụ và thuốc tạo phân, men tiêu hóa và thuốc kháng tiết đƣờng ruột. Hidrasec (Racecadotril) đƣợc giới thiệu đầu tiên vào năm 1992 và năm 2003 đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi tại Châu Âu, Nam Mỹ, các nƣớc Đông Nam Á. Hidrasec có tác dụng giảm tiết dịch ruột khi trẻ tiêu chảy, do đó làm giảm lƣợng nƣớc trong phân [28], [47]. Nghiên cứu của các tác giả Cézard và Salazar-Lindo cho thấy việc sử dụng Hidrasec có tác dụng làm giảm lƣợng nƣớc trong phân và rút ngắn thời gian tiêu chảy [dẫn từ 16]. Tại Việt Nam, Hidrasec đƣợc đƣa vào sử dụng hỗ trợ điều trị tiêu chảy từ năm 2007 nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc, để góp phần vào việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc Hidrasec, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy [2] Tiêu chảy là khi trẻ đi ngoài phân lỏng trên 3 lần trong ngày. Tiêu chảy cấp là tiêu chảy phân lỏng toàn nƣớc, không có máu trong phân, thời gian đi ngoài dƣới 14 ngày. Hội chứng lỵ là tiêu chảy có máu trong phân, đau quặn bụng mót rặn, phân nhày do vi khuẩn xâm nhập gây tổn thƣơng niêm mạc ruột. Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính, nhƣng kéo dài trên 14 ngày. Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy cấp hoặc hội chứng lỵ. Đợt tiêu chảy đƣợc xác định từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy cho đến khi mà hai ngày sau đó trẻ đi ngoài phân bình thƣờng. Sau khi hết tiêu chảy hai ngày mà trẻ mắc tiêu chảy lại thì đƣợc tính là đợt tiêu chảy mới. Sau khi hết tiêu chảy một ngày mà trẻ lại bị tiêu chảy ngay thì vẫn tính là đợt tiêu chảy cũ. 1.2. Dịch tễ học 1.2.1. Đường lây truyền [2], [8] Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thƣờng lây nhiễm bệnh bằng đƣờng “phân-miệng”, mầm bệnh có trong p hân trẻ bị bệnh tiêu chảy nhiễm vào thƣ́c ăn, nƣớc uống , trẻ sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn , nƣớc uống hoặc tiếp xúc trƣ̣c tiếp với nguồn lây nhiễm trên . 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy - Các yếu tố vật chủ làm tăng tí nh cảm thụ với bệnh tiêu chảy + Tuổi: hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống , tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi tƣ̀ 6 - 11 tháng tuổi, khi trẻ bắt đầu ăn bổ sung (thời điểm này có sự phối hợp giƣ̃a giảm kháng thể thụ động tƣ̀ mẹ truyền cho con với việc tăng nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 + Tình trạng suy dinh dƣỡng : trẻ bị suy dinh dƣỡng dễ mắc tiêu chảy , các đợt tiêu chảy thƣờng kéo dài hơn , nhất là trẻ suy dinh dƣỡng nặng khi bị tiêu chảy thƣờng dễ bị tƣ̉ vong do mất nƣớc nặng . + Tình trạng suy giảm miễn dịch : trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời (sau khi bị sởi) hoặc kéo dài nhƣ bị AIDS sẽ làm tăng tí nh cảm thụ với tiêu chảy . - Tính chất mùa : có sự khác biệt theo mùa và theo địa dƣ , ở vùng ôn đới tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra vào mùa nóng , tiêu chảy do virus thƣờng xảy ra vào mùa lạnh . Ở vùng nhiệt đới tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa mƣa và nóng . Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa khô lạnh. - Tập quán sinh hoạt làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp nhƣ cho trẻ bú chai , nếu chai và bình sữa không đảm bảo vệ sinh thì nguy cơ mắc tiêu chảy là rất cao hay cho trẻ ăn thƣ́c ăn đặc đã nấu chí n nhƣng để lâu ở nhiệt độ phòng sẽ bị ô nhiễm là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh . Đặc biệt là không rửa tay sau khi đi ngoài hoặc trƣớc khi chuẩn bị thức ăn, không xử lý phân một cách hợp vệ sinh sẽ làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy. 1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy [2], [13] 1.3.1. Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non Ở những điều kiện bình thƣờng quá trình hấp thu bài tiết nƣớc và điện giải xảy ra trong toàn bộ ống tiêu hóa. Ở ruột non nƣớc và điện giải đồng thời đƣợc hấp thụ tại nhung mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu , bình thƣờng 90% dịch đƣợc hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng một lít dịch đƣợc đi vào ruột già. Tại đại tràng nƣớc tiếp tục đƣợc tái hấp thu, qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 - 200ml nƣớc đƣợc bài tiết bình thƣờng ra ngoài theo phân. Khi quá trình trao đổi nƣớc và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lƣợng nƣớc ùa vào đại tràng vƣợt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 Hình 1a. Ruột non bình thường: hấp thu nƣớc nhiều, bài tiết ít Hình 1 b. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết - Quá trình hấp thu ở ruột non: Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng nƣớc và điện giải giữa huyết tƣơng và các chất dịch trong lòng ruột. Quá trình trao đổi nƣớc qua liên bào ruột đƣợc điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên, sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên này qua mặt bên kia của liên bào ruột. Natri từ trong lòng ruột vào tế bào bởi nó trao đổi với một ion hydro; gắn vào cloride hoặc gắn với glucose, các acid amin trên các vật tải. Khi có mặt glucose làm tăng sự hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần. Cơ chế hấp thụ theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản của việc sử dụng glucose trong dung dịch Oresol. Natri đƣợc vận chuyển ra Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dƣới tác dụng của các men natri, kali, ATPase. Natri đi vào khoảng gian bào làm tăng áp lực thẩm thấu ở khu vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo nƣớc từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu. Ở hồi tràng và đại tràng, anion bicarbonate bài tiết vào lòng ruột. - Quá trình bài tiết ở ruột non: quá trình bài tiết xảy ra ngƣợc với quá trình hấp thụ natri cùng đi với clo vào màng bên trong của tế bào hấp thụ làm nồng độ clo trong tế bào hấp thụ ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng hóa - điện học, cùng lúc đó natri vào tế bào đƣợc bơm bởi men natri, kali, ATPase. Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết nhƣ các nucleotide vòng (đặc biệt nhƣ Adenozyl mono phosphate (AMP) hoặc GMP vòng) làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào hẽm tuyến đối với clo làm clo bài tiết ra ngoài, sự bài tiết clo kèm theo với natri kéo nƣớc từ lòng ruột vào máu. 1.3.2. Bệnh sinh của tiêu chảy [2], [30], [33], [44] Một số nghiên cứu về bệnh sinh của tiêu chảy trong những năm gần đây cho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các tác nhân vi khuẩn, virus hay ký sinh trùng. * Yếu tố độc hại Nhiều yếu tố có liên quan đến các vi khuẩn đƣờng ruột đƣợc phát hiện trong phòng thí nghiệm và có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúng đƣợc gọi là những yếu tố độc hại, gồm có: - Yếu tố độc hại ruột: độc tố tả bài tiết bởi phẩy khuẩn tả, độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt bài tiết bởi E.coli. Những độc tố này tác động lên niêm mạc ruột và gây nên sự bài tiết bất bình thƣờng vào lòng ruột. Những độc tố ruột tƣơng tự cũng đƣợc phát hiện, tiết ra bởi: Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella typhy. Tác dụng của độc tố cũng đƣợc tìm thấy ở một số Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 chủng vi khuẩn khác nhƣ Klebsiella, Aeromonas... nhƣng vai trò gây bệnh của nó chƣa đƣợc rõ ràng. - Độc tố tế bào: độc tố của Shigella dysenteriae phá hủy các tế bào ruột, xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc ruột gây bài tiết. Chủng E.coli 0157: H7 gây hội chứng lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu, hội chứng tăng ure huyết, huyết tán. Nhiều vi khuẩn đƣợc tìm thấy có khả năng bài tiết ra cytotoxin nhƣng cơ chế gây bệnh của chúng chƣa đƣợc rõ ràng . - Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn : đƣợc tì m thấy ở tụ cầu vàng và B.cereus. - Liposaccharid ở thành tế bào: tìm thấy Shigella liposaccharid ở thành tế bào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào, những vi khuẩn bị tách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy. * Cơ chế tiêu chảy [12], [26], [52] - Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea): Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết, Campylobacter jejuni, Samonella, Yersinia, vibrio hema, Juarhemolytica và Entermoeba histolytica. Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm, những độc tố này bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy. Mức độ tổn thƣơng của tổ chức thay đổi tùy theo nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ. Ngƣời ta ít biết về vai trò của độc tố làm vi khuẩn xâm nhập nhân lên trong tế bào trƣớc khi phá hủy tế bào. Đối với Shigella: màng protein lipo polisaccharid bên ngoài thành tế bào dƣờng nhƣ là yếu tố cần thiết cho sự xâm nhập. Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do cơ chế xâm nhập đều tìm thấy các độc tố tế bào. Thƣơng hàn và phó thƣơng hàn là những ví dụ xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu đi khắp cơ thể gây sốt thƣơng hàn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 - Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết: Cơ chế bệnh sinh nhóm này biết rõ hơn nhóm tiêu chảy cơ chế xâm nhập. Tiêu chảy cơ chế xuất tiết điển hình ở tiêu chảy do tả nhóm 01. Sau khi qua dạ dày vi khuẩn cƣ trú ở phần dƣới hồi tràng và sản sinh ra độc tố ruột: đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phân tiếp nhận đặc hiệu của tế bào giải phóng ra đơn vị A độc tố. Đơn vị này đi vào tế bào hoạt hóa adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng. Sự tăng AMP vòng trong tế bào làm ức chế hoặc ngăn cản hấp thụ Natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột (nhƣng không ức chế đối với cơ thể hấp thụ natri gắn với glucose và các chất vận chuyển trung gian khác). Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột. Qúa trình trên làm tiêu chảy trầm trọng mặc dù không có sự tổn thƣơng hình thái tế bào ruột. Đối với tả không phải nhóm 01, những độc tố cũng tƣơng tự nhƣ độc tố tả nhƣng chỉ có một vài chủng sinh độc tố với số lƣợng ít. E.coli bài tiết độc tố chịu nhiệt tác dụng nhƣ độc tố tả [49], [55], [56], [57]. 1.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp [3], [13], [46] 1.4.1. Triệu chứng toàn thân: khi trẻ bị tiêu chảy cấp cần đánh giá - Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, vật vã kích thích hay li bì hôn mê. - Thân nhiệt: trẻ sốt có thể do nhiễm khuẩn. 1.4.2. Triệu chứng tiêu hóa - Tiêu chảy: xảy ra đột ngột , phân lỏng nhiều nƣớc , trẻ ỉa nhiều lần thậm chí từ 10-15 lần /ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy . - Nôn: thƣờng xuất hiện đầu tiên trong trƣờng hợp tiêu chảy do Rota virus hoặc tiêu chảy do tụ cầu , nôn liên tục hoặc vài lần một ngày làm trẻ dễ mất nƣớc, H+, K+ và Cl-. - Biếng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày , trẻ thƣờng tƣ̀ chối các thƣ́c ăn thông thƣờng chỉ thí ch uống nƣớc . Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 - Chƣớng bụng: do cơ thể mất kali qua phân và chất nôn gây liệt ruột cơ năng, chƣớng bụng. 1.4.3. Triệu chứng mất nước Triệu chƣ́ng nổi bật và quan trọng nhất của tiêu chảy cấp là mất nƣớc , tình trạng mất nƣớc xảy ra khi nƣớc và các chất điện giải bị mất do nôn, ỉa chảy mà không bù lại đủ dịch. Khi cơ thể bị mất nƣớc thì sẽ xuất hiện những triệu chứng và dấu hiệu khác nhau, có thể đánh giá mất nƣớc theo ba mức độ sau: - Không mất nƣớc: khi lƣợng nƣớc mất dƣới 5% trọng lƣợng cơ thể. Toàn trạng bệnh nhân tốt, trẻ tỉnh táo, mắt bình thƣờng (không trũng), khóc có nƣớc mắt, miệng lƣỡi ƣớt, trẻ không khát uống nƣớc bình thƣờng, khi véo da nếp nhăn mất nhanh (dấu hiệu Casper âm tính). - Có mất nƣớc: khi cơ thể mất mất một lƣợng nƣớc tƣơng đƣơng 5-10% trọng lƣợng cơ thể. Trên lâm sàng trẻ vật vã kích thích, mắt trũng, khóc không có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ khát uống háo hức, nếp véo da mất chậm dƣới 2 giây (dấu hiệu Casper (+)). - Mất nƣớc nặng: Khi cơ thể mất một lƣợng nƣớc lớn hơn 10% trọng lƣợng cơ thể. Lâm sàng biểu hiện trẻ li bì, mệt lả hoặc hôn mê, mắt trũng và rất khô, khóc không có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ uống kém hoặc không uống đƣợc, nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây). Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nước [2] Lƣợng dịch mất đi Lƣợng dịch mất đi Đánh giá tƣơng đƣơng % trọng tính theo ml/kg trọng lƣợng cơ thể lƣợng cơ thể Không có dấu hiệu MN < 5% < 50ml/kg Có mất nƣớc 5 - 10% 50 - 100 ml/kg Mất nƣớc nặng > 10% > 100 ml/kg Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 1.4.4. Hậu quả của tiêu chảy [2], [24] Do phân tiêu chảy chứa số lƣợng lớn natri, clo, kali và bicacbonat nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nƣớc là: mất nƣớc, mất muối. Tùy theo sự tƣơng quan giữa số lƣợng nƣớc và muối ngƣời ta chia ra ba loại mất nƣớc: - Mất nƣớc đẳng trƣơng: lƣợng nƣớc và muối mất tƣơng đƣơng nhau. + Nồng độ natri bình thƣờng (130 - 150 mmol/l). + Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lƣợng tuần hoàn. + Mất 5% trọng lƣợng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nƣớc. + Mất 10% trọng lƣợng cơ thể: sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn. + Mất trên 10% trọng lƣợng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn. - Mất nƣớc ƣu trƣơng (tăng natri máu). + Thƣờng xảy ra khi mất nƣớc nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch ƣu trƣơng nồng độ natri, đƣờng đậm đặc, kéo nƣớc từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ natri dịch ngoại bào tăng kéo nƣớc trong tế bào gây ra mất nƣớc trong tế bào. + Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150 mmol/l). + Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l). + Trẻ kích thích, khát nƣớc dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên 165 mmol/l. - Mất nƣớc nhƣợc trƣơng: khi uống quá nhiều nƣớc hoặc các dung dịch nhƣợc trƣơng gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nƣớc trong tế bào. + Mất muối nhiều hơn mất nƣớc . + Natri máu thấp dƣới 130 mmol/l. + Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dƣới 275 mOsmol/l. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 + Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn. - Nhiễm toan chuyển hóa: Do mất nhiều natribicacbonat theo phân nếu chức năng thận bình thƣờng thận sẽ điều chỉnh và bù trừ nhƣng khi giảm khối lƣợng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan. Bicarbonat trong máu giảm dƣới 10 mmol/l, pH động mạch giảm dƣới 7,1. Trên lâm sàng trẻ thở mạnh, sâu và môi đỏ. - Thiếu kali: do mất kali trong phân khi bị tiêu chảy hoặc do nôn đặc biệt là ở trẻ suy dinh dƣỡng, kali trong máu giảm. Trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng chƣớng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim. 1.5. Triệu chứng cận lâm sàng 1.5.1. Điện giải đồ Xác định tình trạng mất nƣớc đẳng trƣơng , ƣu trƣơng hay nhƣợc trƣơng trên bệnh nhi bị tiêu chảy cấp khi có sự rối loạn về các ion Na +, ion K+. + Natri bình thƣờng: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ: < 130mmol/l. + Kali bình thƣờng: 3,5 - 5,5mmol/l; kali tăng: > 5,5mmol/l; kali hạ: