Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:91

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngoại trú bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN PHƢỢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi .Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012 Tác giả luận văn TRẦN VĂN PHƢỢNG LỜI CÁM ƠN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
iii Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.Tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy, cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.Với lòng biết ơn vô hạn tôi xin được giử lời cảm ơn sâu sắc tới : Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại Học, Phòng nghiên cứu khoa học và quan hệ quốc tế, Các thầy cô giáo Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. Ban Giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Khoa sinh hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên, Ban Giám đốc, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm, Phòng kế hoạch - nghiệp vụ và các khoa phòng của Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn chân thành tới TS. Nguyễn Trọng Hiếu Phó trưởng Bộ môn Nội Trường Đại Học Y – Dược Thái Nguyên, người thày đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn anh em, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cám ơn. Thái nguyên, tháng 12 năm 2012 Tác giả TRẦN VĂN PHƢỢNG Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
iv CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ADA : Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetic Asosciation) ALT : Alanin Amino Transferase AST : Aspartate Amino Transferase BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HA : Huyết áp HbA1c : Hemoglobin gắn đƣờng (Glycosylated Hemoglobin) HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) IDF : Hiệp hội đái tháo đƣờng quốc tế (International Diabetes Federation) IGT : Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance) IFG : Rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose) FPG : Glucose huyết tƣơng lúc đói (Fasting Plasma Glucose) RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
v MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................................................................................... LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................................................................................... DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................................................................... MỤC LỤC ......................................................................................................................................................................................... DANH MỤC BẢNG .............................................................................................................................................................. DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................................................................................. 3 1.1.Định nghĩa ............................................................................................................................................................................... 3 1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng ..................................................................................... 4 1.3. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đƣờng ................................................................................. 7 1.4. Sinh lý bệnh đái tháo đƣờng týp 2 .................................................................................................................. 9 1.5. Đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 ................................. 11 1.6. Các phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng ................................................................................ 15 1.7. Giá trị của HbA1C trong điều trị và hiệu quả kiểm soát glucose 24 máu với biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng typ 2 .......................................................... 1.8. Một số nghiên cứu về bệnh đái tháo đƣờng typ 2 trên thế giới, Việt Nam và 26 Thái Nguyên. .................................................................................................................................................................................... Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 29 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................................................................. 29 2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................................................................... 30 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................... 30 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................................................................................ 30 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................................................................................... 32 2.6. Vật liệu nghiên cứu ........................................................................................................................................................ 38 2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................................................................................................... 38 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................................................... 38 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................................................... 39 3.1. Đặc điểm chung các bệnh nhân đái tháo đƣờng của nhóm nghiên cứu .......................................... 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
vi 3.2. Kết quả điều trị bệnh đái tháo đƣờng ........................................................................................................... 44 3.3. Một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị đái tháo đƣờng dựa vào HbA1C .. 50 Chƣơng 4: BÀN LUẬN...................................................................................................................................................... 55 4.1. Đặc điểm chung các bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................................ 55 4.2. Đánh giá kết quả điều trị ......................................................................................................................................... 60 4.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị .................................................................................................. 65 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................. 68 KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................................................................................ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................................................................ DANH SÁCH BỆNH NHÂN ..................................................................................................................................... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới ......................................................... 39 Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo dân tộc và địa dƣ .................................................... 40 Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi theo thời gian phát hiện bệnh ............................................................... 41 Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 42 Bảng 3.5. Đặc điểm béo trung tâm ở nhóm nghiên cứu theo giới .................................................. 42 Bảng 3.6. Tỷ lệ có biến chứng tính theo nhóm tuổi .................................................................................... 43 Bảng 3.7. Một số chỉ số hóa sinh máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................... 44 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo nhóm thuốc điều trị ........................................................................... 45 Bảng 3.9. Nồng độ glucose và tỷ lệ HbA1C theo nhóm thuốc điều trị ..................................... 45 Bảng 3.10. Nồng độ một số chỉ số lipid máu theo nhóm thuốc điều trị ................................... 46 Bảng 3.11. Tỷ lệ rối loạn một số chỉ số lipid máu theo nhóm thuốc điều trị........................ 46 Bảng 3.12. Phân loại huyết áp ở các nhóm điều trị .................................................................................... 47 Bảng 3.13. Phân bố tác dụng phụ và tai biến trong điều trị ................................................................. 47 Bảng 3.14. Nồng độ AST, ALT va creatinin theo các nhóm thuốc điều trị 48 Bảng 3.15. Đánh giá mức độ kiêm soát lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ ........................................ 49 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với một số chỉ số nhân trắc .............. 50 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với một số chỉ số nhân trắc .............. 50 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với chỉ số bụng mông 51 Bảng 3.19. Moosilieen quan giữa mức độ kiểm soát HbA1C theo thời gian mắc 51 bệnh ............................................................................................................................................................................... Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với chế độ ăn .................................................. 52 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với một số thói quen 53 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới ...................................................................... 40 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................................. 41 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm thể trạng các đối tƣợng nghiên cứu ....................................................... 43 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ một số biến chứng ................................................................................................................ 44 Biểu đồ 3.5. Mức độ kiểm soát HbA1C ở các nhóm điều trị ..................................................... 48 Biểu đồ 3.6. Mức độ kiểm soát glucose và HbA1C ở BN nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.7. mối liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose máu với biến chứng 54 .............................................................................................................................................................................. Biểu đồ 3.8. mối liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose máu với tuân thủ 54 điều trị .......................................................................................................................................................... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa đƣợc đặc trƣng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Bệnh có xu hƣớng ngày càng tăng theo sự phát triển kinh tế, lối sống ít vận động, dinh dƣỡng không phù hợp khi phát hiện thì thƣờng muộn và kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng. ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu bệnh đƣợc coi nhƣ là một dịch bệnh ở nhiều nƣớc đang phát triển [1]. Trong những năm gần đây, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) đang ngày càng trở nên là vấn đề lớn đối với giới y khoa cũng nhƣ đối với cộng đồng. Bệnh đang gia tăng với tốc độ đáng lo ngại. Thông báo của Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế: năm 1995 cả thế giới có 135 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu. Theo Quỹ Đái tháo đƣờng thế giới, năm 2025 sẽ có 330 - 339 triệu ngƣời mắc ĐTĐ trong đó: ở các nƣớc phát triển tăng 42%. Ở các nƣớc đang phát triển tăng 170% [2]. Ở Việt Nam, vào năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đƣờng ở Huế 0,96% và Thành phố Hồ Chí Minh là 2,52%. Nhƣng chỉ sau 10 năm, năm 2001 tỷ lệ này ở các thành phố lớn đã là 4,1%. Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đƣờng trong cả nƣớc là trên 5% (khoảng 4,5 triệu ngƣời), các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10%. Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 gia tăng theo tuổi, từ 2,0% ở độ tuổi 20 - 44 đến 17,7% ở độ tuổi 65-74 [29]. Ở Thái Nguyên, nhiều năm gần đây với tốc độ gia tăng nhanh của bệnh cũng nhƣ diễn biến phức tạp và gây ra nhiều biến chứng nặng nề, kết quả là bệnh nhân tử vong hoặc để lại di chứng tàn phế, trƣớc tình hình đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh ĐTĐ, đánh giá hiệu quả điều trị cũng nhƣ phối hợp các phƣơng pháp điều trị song thực tế chƣa có một nghiên cứu nào xác định, mô tả diễn biến cũng nhƣ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 mức độ gia tăng, kết quả điều trị ngoại trú của bệnh tại tuyến y tế cơ sở, để có chiến lƣợc mang tính khả thi đối với căn bệnh này. Huyện Đại Từ có diện tích 52,2km2, dân số khoảng 17 vạn, gồm 5 dân tộc là kinh, tày, nùng, dao, sán chí. Cùng với sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân đƣợc cải thiện thì bệnh nhân ĐTĐ tại cơ sở khám chữa bệnh đang ngày một gia tăng. Biện pháp hữu hiệu để làm giảm tiến triển và biến chứng của bệnh, chi phí cho chữa bệnh ít tốn kém nhất là phải phát hiện sớm và điều trị ngƣời bệnh kịp thời. Tuy nhiên, công tác điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ tại huyện Đại Từ mới đƣợc triển khai từ tháng 8 năm 2010 và chƣa có đánh giá cụ thể nào cho nên công tác điều trị còn gặp rất nhiều lúng túng. Để xác định vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài “Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên” Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa Bệnh ĐTĐ (Diabetes mellitus) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp (diabete: nƣớc chảy trong ống Syphon) và tiếng La Tinh (mellitus: ngọt), do vậy mà danh từ y dƣợc học Việt Nam dịch diabetes mellitus là ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994 và Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabete Association -ADA) năm 1997 định nghĩa: “Bệnh ĐTĐ biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose trong máu, rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protein, thường kết hợp với giảm tương đối hay tuyệt đối về tác dụng hoặc sự bài tiết insulin”. Mặc dù bệnh có nguồn gốc nội tiết nhƣng biểu hiện là bệnh lý rối loạn chuyển hóa. Sự rối loạn chuyển hóa glucid đã kéo theo hàng loạt các rối loạn chuyển hóa khác nhƣ chuyển hóa protein và lipid, các rối loạn này gây tổn thƣơng các cơ quan, tổ chức, trƣớc hết là hệ tim mạch và hệ thần kinh. Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng Hoa Kỳ, lại đƣa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ: "ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự bài tiết thiếu hụt insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [2]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ 1.2.1. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Theo Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ năm 1997 và đƣợc Tổ chức Y tế thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, ĐTĐ đƣợc chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong 3 tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ  200mg/dl (11,1 mmol/l). Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân. - Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói  126mg/dl (7,0 mmol/l), xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6-8 giờ không ăn. - Tiêu chuẩn 3: Glucose máu thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu (sau uống 75g glucose)  200mg/dl( 11,1 mmol/l). Các xét nghiệm trên phải đƣợc lặp lại 1-2 lần trong những ngày đó [1]. Đến năm 2010, ADA đề nghị bổ sung thêm một tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ để khẳng định vai trò quan trọng của HbA1C: - Tiêu chuẩn mới: HbA1C ≥ 6,5% [28]. 1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường 1.2.2.1. Đái tháo đường týp 1 ĐTĐ týp 1 để chỉ thể ĐTĐ do tế bào bê - ta bị phá hủy do nguyên nhân tự miễn dịch, biểu hiện bằng sự có mặt của các kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tụy và kháng thể kháng insulin [1]. ĐTĐ týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới. Nguyên nhân do tế bào bêta của tụy đảo bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn). Các kháng nguyên bạch cầu ngƣời (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của ĐTĐ týp 1[35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 ĐTĐ týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thƣờng đƣợc phát hiện trƣớc 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 1 thƣờng là ngƣời có thể trạng gầy, tuy nhiên ngƣời béo cũng không loại trừ. Ngƣời bệnh ĐTĐ týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc vào insulin hoàn toàn. Đây là một tình trạng rối loạn chuyển hóa dị hóa, trong đó insulin lƣu hành trong máu hầu nhƣ không có.Vì vậy insulin từ ngoài đƣa vào là cần thiết, để phục hồi lại tình trạng dị hóa [35]. 1.2.2.2. Đái tháo đường týp 2 Đái tháo đƣờng týp 2 chiếm tỷ lệ 90% ĐTĐ trên toàn thế giới, chủ yếu là do kháng insulin và thiếu hoạt động của insulin. Bệnh thƣờng xảy ra ở ngƣời trên 35 tuổi [40]. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên do có sự thay đổi nhanh quá nhanh về đời sống vật chất, sự thay đổi về lối sống, ít hoạt động thể lực là những yếu tố cơ bản làm cho tốc độ gia tăng nhanh của bệnh [11]. Đặc trƣng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tƣơng đối. ĐTĐ týp 2 thƣờng đƣợc chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi có biểu hiện lâm sàng thƣờng kèm theo các rối loạn khác về chuyển hóa lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận... nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng,. Đặc điểm lớn nhất của bệnh ĐTĐ týp 2 là có sự tác động qua lại của cả 2 yếu tố di truyền và yếu tố môi trƣờng [8]. Ngƣời mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 1.2.2.3. Đái tháo đường thai nghén Đái đƣờng thai nghén thƣờng gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai, tỷ lệ này gặp khoảng 3% thƣờng gặp lúc thai tháng thứ 8, nhƣng cũng có thể xớm hơn. Sự tiến triển của ĐTĐ thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị ĐTĐ, giảm dung nạp glucose, bình thƣờng. Nguy cơ bị đái tháo đƣờng ở các bà mẹ đã sinh con lớn hơn so với các bà mẹ trƣớc đây chƣa sinh con lần nào.Tỷ lệ ĐTĐ thai nghén thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia, theo vùng và theo chủng tộc.Theo hiệp hội đái tháo đƣờng Mỹ tỷ lệ đái tháo đƣờng thây đổi từ 1%- 14% các phụ nữ có thai. Một số công trình nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ đái tháo đƣờng trong nhóm mang thai chiếm khoảng 3,9% [30]. Theo Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 2001 nghiên cứu 196 sản phụ, có 32 sản phụ có đƣờng niệu dƣơng tính thì có 6/32 ngƣời bị đái tháo đƣờng thai nghén chiếm 18,8% và 3/32 ngƣời có RLRNG chiếm 9,4%. Tỷ lệ ĐTĐ và RLRNG là 28,1% [6]. Trong cả quá trình mang thai, song song với sự phát triển của thai nhi thì nhu cầu insulin của ngƣời mẹ tăng lên, trong khi đó sự kháng insulin tại tổ chức và ngoại vi tăng dẫn tới sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi giảm. Những thay đổi của chuyển hóa đƣờng và tác dụng của insulin sẽ đƣợc phục hồi dần sau khi đẻ. 1.2.2.4. Các bệnh Đái tháo đường khác (hiếm gặp) - Liên quan đến một số bệnh, thuốc, hóa chất. - Khiếm khuyết chức năng tế bào bê-ta tụy đảo. - Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin. - Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thƣơng, carcinom tụy,... - Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cƣờng năng tuyến giáp,... - Thuốc hoặc hóa chất. - Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 1.3. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đƣờng Vào những năm cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tƣ ở các nƣớc phát triển. Theo khuyến cáo của IDF trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệu ngƣời chết vì bệnh ĐTĐ, nhƣ vậy mỗi ngày có khoảng 8.700 ngƣời và 1 phút có 6 ngƣời chết do ĐTĐ [21]. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ tăng nhanh ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của WHO, bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm vào khoảng 85 – 95% tổng số ngƣời mắc ĐTĐ [28]. Sự bùng nổ của ĐTĐ typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. Tại Việt Nam theo báo cáo của giáo sƣ Phạm Song (2009) hiện nay có khoảng 5 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, với tỷ lệ từ 8-10%/năm. Việt Nam đang trở thành nƣớc có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đƣờng nhanh nhất thế giới. Theo dự báo của tác giả Nguyễn Văn Vy Hậu và cộng sự (2011) với thang điểm FINDRIC Châu Á nguy cơ ĐTĐ trong vòng 10 năm tới là 8,74%với nam là 7,68; nữ là 9,64 [19]. 1.3.1. Bệnh có liên quan đến các yếu tố dân tộc và khu vực địa lý Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao nhất ở ngƣời châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dƣơng; tiếp theo là ngƣời Mỹ gốc Mêhicô, Mỹ gốc Ấn rồi ngƣời Đông Nam Á, ngƣời Mỹ gốc Phi. Ví dụ: Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 11,4% (năm 1976) tăng lên 14,3% (năm 1988) – Điều tra ở lứa tuổi 40-74 tuổi. Ở Trung Quốc, điều tra ở lứa tuổi 25-74 tuổi – năm 1994 với 224.251 ngƣời tỷ lệ bệnh là 2,5%, cao gấp 3 lần so với những năm 80. Nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ ở tiểu vùng Sahara (1999-2011) thấy hơn 90% là ĐTĐ typ 2 trong đó có sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị với tỷ lệ 1% ở nông thôn Uganda đến 12% ở đô thị Kenya. Khu đô thị Madras -Miền Đông Nam Ấn Độ, tỷ lệ ĐTĐ tăng lên 40% trong thời gian từ 1988-1989 đến 1994-1995 nhƣng tỷ lệ bệnh ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 vùng nông thôn chỉ tăng 2%. Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [2]. 1.3.2. Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ Đái tháo đƣờng typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hƣớng phát triển nhanh ở Mỹ, Nhật Bản, các đảo ở Thái Bình Dƣơng, Hồng Kông, Úc và Vƣơng quốc Anh. Ở Mỹ tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở lứa tuổi từ 12 đến 19 là 4,1/1000. Từ năm 1967-1976 đến 1987-1996, tỷ lệ ĐTĐ trẻ em nữ tăng từ 2,7% đến 5,3% và trẻ em nam tăng từ 2,4% đến 2,7%. Nhật Bản, Trung Quốc tỷ lệ ĐTĐ typ 2/ ĐTĐ typ 1 ở lứa tuổi học sinh trung học là 1/4 [2]. 1.3.3. Đái tháo đường typ 2 ở người lớn tuổi ĐTĐ là một trong những bệnh mãn tính phổ biến nhất có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng ảnh hƣởng đến chất lƣợng của cuộc sống và tuổi thọ. Hiện nay tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm khoảng 7- 10% trong dân số cao tuổi và xấp xỉ 40% so với số ngƣời ĐTĐ chung. Ngoài ra, có khoảng 10% ngƣời cao tuổi không đƣợc chẩn đoán bệnh ĐTĐ, không đƣợc điều trị và thậm chí có những nguy cơ cao hơn về bệnh tật và tử vong do ĐTĐ. Ở Vƣơng quốc Anh, độ tuổi 65-69 có 10,3% nam giới và 9,5% nữ giới mắc ĐTĐ; và tƣơng ứng với đó độ tuổi 70-75 có 11,4% và 9,4%. Ở các nƣớc Châu Á: kết quả nghiên cứu ở ngƣời Đài Loan trên 60 tuổi thấy 26% có ĐTĐ và 22% có RLRNG. Hồng Kông Trung Quốc tỷ lệ 10% ĐTĐ ở ngƣời trên 60 tuổi và 17% ở ngƣời trên 75 tuổi. Khi cơ thể già đi, chức năng của tụy nội tiết cũng bị suy giảm theo, giảm khả năng tiết insulin. Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu sẽ tăng và bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện [1]. Phát hiện bệnh ĐTĐ ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm hoặc ngăn ngừa những biến chứng của nó, nếu không chúng sẽ có thể dẫn đến những tình trạng bệnh tồi tệ hơn nữa. Ngƣời ta thấy rằng ngƣời ĐTĐ cao tuổi sử dụng dịch vụ cấp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 cứu nhiều hơn so với ngƣời không ĐTĐ. Giảm thị lực và mù lòa do bệnh mắt ĐTĐ, cắt cụt chi do bệnh mạch ngoại vi, bệnh lý thần kinh, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, suy thận mạn…Tất cả đều làm suy giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh ĐTĐ cao tuổi. Các biến chứng mạn tính thƣờng gặp ngay khi ngƣời cao tuổi mới đƣợc chẩn đóan ĐTĐ. Tại thời điểm chẩn đoán lâm sàng ngƣời bệnh đái tháo đƣờng phần lớn đã có biến chứng, trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh thần kinh ngoại biên chiếm 12% [22]. Bệnh tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim có sóng Q gặp nhiều hơn. Tỷ lệ và nguy cơ phát triển bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh ngoại vi sẽ tăng lên theo tuổi. 1.4. Sinh lý bệnh đái tháo đƣờng typ 2 ĐTĐ typ 2 là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau. Bệnh có những bất thƣờng quan trọng về sự tiết insulin và về tác dụng của insulin. Dù cho bản chất của sự bất thƣờng ban đầu là gì cũng đều dẫn đến giảm tiết insulin và kháng insulin; tƣơng tác lẫn nhau trong quá trình phát triển của bệnh, cuối cùng suy giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào  là điều tất yếu xảy ra. Thêm vào đó, khi đã tăng đƣờng huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thƣờng về tác động và bài tiết insulin. Rối loạn tiết insulin là tế bào  tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thƣờng về mặt số lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng để bảo đảm cho chuyển hoá glucose bình thƣờng.“Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu [2]. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình nhƣ ở ngƣời bình thƣờng. Kháng insulin đƣợc nghiên cứu nhiều ở 2 cơ quan là cơ và gan. Chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ kém ở ĐTĐ typ 2 vì không tổng hợp đƣợc glycogen từ glucose và rối loạn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 quá trình oxy hoá glucose trong các tế bào cơ. Kháng insulin ở gan với hai yếu tố đƣợc đề cập đến là: Vai trò của tăng glucagon; Tăng hoạt tính men PEP - CK. Vai trò của di truyền và môi trƣờng: bệnh ĐTĐ typ 2 xảy ra khi có đột biến một gen hoặc nhiều gen. Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ typ 2 đƣợc tóm tắt theo sơ đồ sau [1].: KHÁNG INSULIN Giảm khối tế bào bê ta TẾ BÀO BÊ TA BỊ TỔN THƢƠNG Nhiễm độc glucose GIẢM DUNG NẠP GLUCOSE Amyloid đảo ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 HỘI CHỨNG GIỐNG ĐTĐ TYP 1 ( PHỤ THUỘC INSULIN) Loại ĐTĐ typ 2 đột biến một gen chỉ chiếm 5 - 15% trong số bệnh nhân ĐTĐ [37]. Thƣờng là một gen trội. Ví dụ: Đột biến gen của insulin hay gen của receptor tiếp nhận insulin, những đột biến gen này có liên quan đến tình trạng kháng insulin. Một số đột biến khác gây nên một số thể bệnh ĐTĐ typ 2 ở ngƣời trẻ tuổi - MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): MODY 1- Đột biến gen HNF 4; MODY 2- Đột biến gen quy định sự tổng hợp enzym glucokinase; MODY 3- Đột biến gen HNF 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 Loại ĐTĐ đột biến nhiều gen là thể bệnh thƣờng gặp chiếm 85 – 95% bệnh ĐTĐ typ 2. Kiểu hình thƣờng gặp nhất là “Hội chứng X”. Nhiều tác giả cho rằng, gen kháng insulin cùng tồn tại với các gen khác nhƣ tăng huyết áp, tăng lipid, ĐTĐ typ 2 có trong hội chứng này. Một loại kiểu hình đa gen khác là ĐTĐ typ 2 xuất hiện muộn ở những ngƣời > 65-70 tuổi. Bệnh nhân thƣờng gầy, thiếu insulin trầm trọng, không hoặc rất ít có tình trạng kháng insulin. Các xét nghiệm miễn dịch thấy có dấu ấn miễn dịch gợi ý tình trạng phá huỷ tế bào . Ngƣời ta cũng phát hiện thấy một số đột biến gen ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhƣ: Đột biến gen thụ thể glucagon, gen thụ thể sulfamid hạ đƣờng huyết trên tế bào ...Các nghiên cứu gần đây công bố gen SUR1 (Sulfonylurea Receptor 1), gen PPAR  và SNPs có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện ĐTĐ typ 2 ở những ngƣời mang gen này. Một số gen khác liên quan đến chuyển hóa glucose là một trong những mắt xích quan trọng của bệnh sinh ĐTĐ typ 2, các gen IRS1 (Insulin Receptor Substrate 1, PI-3 kinase (Phophatidylinositol- 3) kinase cũng đã đƣợc nhận dạng. 1.5. Đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường typ 2 Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đƣờng rất đa dạng. Các triệu chứng thƣờng gặp là: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khô mồm, khô da, mệt mỏi, gầy sút cân[35]. Ngoài ra, ngƣời ĐTĐ đến khám vì các triệu chứng khác nhƣ: - Triệu chứng về da: biểu hiện ngứa ngoài da, khô da, mụn nhọt, hoại tử mỡ da, u vàng (xanthoma), viêm mủ da, nấm da. - Triệu chứng tim mạch: đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu máu cơ tim. - Triệu chứng về hô hấp: viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn. - Triệu chứng ở cơ quan tiêu hoá: biểu hiện viêm lợi, viêm quanh răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêu hoá. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 - Triệu chứng về tiết niệu: viêm bể thận cấp hoặc mạn Nhiều ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ngƣời cao tuổi không có triệu chứng. Nhiều trƣờng hợp đái tháo đƣờng điển hình ở ngƣời cao tuổi bị bỏ sót do không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu, thầy thuốc và bệnh nhân đều coi đó là biểu hiện của “sự lão hóa bình thường”. Triệu chứng đái nhiều đôi khi đƣợc lý giải nhầm là đái dầm hoặc không nhịn đƣợc tiểu do các vấn đề cơ học của bàng quang theo tuổi tác. Khát nƣớc, uống nhiều thƣờng nhẹ và không rõ do tăng ngƣỡng của thận với glucose và giảm cơ chế khát với tuổi già. Ăn nhiều thƣờng khó nhận thấy vì ngƣời có tuổi thƣờng chán ăn khi mắc bệnh. 1.5.2. Biến chứngcủa bệnh đái tháo đường typ 2 Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng có thể gặp bao gồm các biến chứng cấp tính và mạn tính. * Biến chứng chuyển hóa cấp nhƣ: nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid lactic, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê hạ đƣờng huyết. * Biến chứng mạn tính bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ (microvascular) và mạch máu lớn (macrovascular): - Biến chứng mạch máu nhỏ hay biến chứng vi mạch tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thƣơng các mạch máu có đƣờng kính < 30µm do màng đáy dày lên [7]. Nó liên quan đến tăng đƣờng huyết bất kể loại và nguyên nhân nào. Biến chứng vi mạch bao gồm: + Biến chứng võng mạc: chia làm 3 giai đoạn . Bệnh võng mạc chƣa tăng sinh gồm: giãn các tĩnh mạch nhỏ; các vi phình mạch; xuất huyết; phù nề võng mạc; phù hoàng điểm. . Bệnh võng mạc tiền tăng sinh gồm giãn tĩnh mạch; xuất tiết bông; thiếu máu võng mạc chu biên; biến đổi vi mạch vùng hậu cực; xuất huyết rộng trong võng mạc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn