Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả sử dụng Surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:87

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp có chỉ định điều trị surfactant tại Thái Nguyên năm 2016-2017. Đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả sử dụng Surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HOÀNG THỊ ĐÀN KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2017
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HOÀNG THỊ ĐÀN KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.72.01.35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Trung Thái Nguyên, năm 2017
i LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Hoàng Thị Đàn, học viên cao học k19 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Thành Trung. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 21 tháng 10 năm 2017 NGƯỜI CAM ĐOAN Hoàng Thị Đàn
ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thành Trung người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi khoa, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. Ban Giám đốc, Khoa nhi, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện A Thái Nguyên Ts.Nguyễn Bích Hoàng – Giám đốc Trung tâm Nhi khoa cùng tập thể bác sĩ và nhân viên Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, các bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học tập, nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn. TÁC GIẢ Hoàng Thị Đàn
iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT TẮT CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục CS Cộng sự ĐT Điều trị FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào MAP Mean Airway Pressure Áp lực trung bình đường thở Nasal contionuous positive airway Thở áp lực dương liên tục qua nCPAP pressure mũi Partial pressure of CO2 in arterial PaCO2 Phân áp CO2 máu động mạch blood Partial pressure of O2 in arterial PaO2 Phân áp O2 máu động mạch blood PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra RDS Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp SHH Suy hô hấp Độ bão hoà oxy của Saturation of hemoglobin in arterial SpO2 hemoglobin máu động mạch obtained from pulse oximeter đo qua mạch
iv MỤC LỤC Lời cam đoan ...................................................................................................... i Lời cảm ơn ........................................................................................................ ii Các chữ viết tắt ................................................................................................. iii Mục lục ............................................................................................................. iv Đặt vấn đề.......................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi ............................................... 3 1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng ....................................... 5 1.3. Bệnh màng trong ........................................................................................ 6 1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong......................................................................... 6 1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh .................................................................. 7 1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong ............................................................ 8 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 9 1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng ..................................................................... 11 1.4.5. Biến chứng ............................................................................................ 13 1.4.4. Điều trị................................................................................................... 14 1.4.6. Phòng bệnh ............................................................................................ 16 1.5. Surfactant ................................................................................................. 17 1.5.1. Cấu trúc và tác dụng của surfactant ...................................................... 17 1.5.2. Chỉ định ................................................................................................. 21 1.6. Tình hình nghiên cứu sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh ..... 22 1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 22 1.6.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................... 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 26
v 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 26 2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ..................................................... 26 2.3.2. Mẫu nghiên cứu..................................................................................... 26 2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu ....................................................................... 27 2.4.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 27 2.4.2. Kết quả điều trị ...................................................................................... 28 2.4.3. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng ......... 31 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 33 2.6. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 33 2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 33 Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34 3.2. Mức độ suy hô hấp ................................................................................... 37 3.3. Nhu cầu FiO2 và chỉ số SpO2 ................................................................... 41 3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 46 3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 49 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 51 4.2. Kết quả chung đợt điều trị ........................................................................ 56 KẾT LUẬN .................................................................................................... 62 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các chế phẩm surfactant được cấp phép ở châu Âu năm 2016 22 Bảng 2. 1. Bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân .................... 27 Bảng 2. 2. Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman ......................... 27 Bảng 3. 1. Đặc điểm cân nặng của đối tượng nghiên cứu ........................ 34 Bảng 3. 2. Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu ......................... 35 Bảng 3. 3. Cân nặng và tuổi thai trung bình giữa 2 nhóm điều trị............ 36 Bảng 3. 4. Đặc điểm tuổi khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu.......... 36 Bảng 3. 5. Tiền sử sản khoa ...................................................................... 36 Bảng 3. 6. Thời gian xuất hiện suy hô hấp sau đẻ .................................... 37 Bảng 3. 7. Mức độ suy hô hấp khi vào viện.............................................. 37 Bảng 3. 8. Phương thức thở của bệnh nhân trước điều trị surfactant. ...... 39 Bảng 3. 9. Đặc điểm X- quang trước khi điều trị...................................... 40 Bảng 3. 10. Tuổi thai và mức độ suy hô hấp trước điều trị ...................... 40 Bảng 3. 11. Cân nặng và mức độ suy hô hấp trước điều trị ...................... 41 Bảng 3. 12. Nhu cầu FiO2 tại thời điểm trước và sau điều trị surfactant .. 41 Bảng 3. 13. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị sớm 43 Bảng 3. 14. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị muộn .......................................................................................................... 43 Bảng 3. 15. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị sớm ............... 44 Bảng 3. 16. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị muộn ............. 45 Bảng 3. 17. Kết quả chung sau 07 ngày điều trị ....................................... 46 Bảng 3. 18. Thời gian nằm viện trung bình .............................................. 46 Bảng 3. 19. Thời gian thở máy, thở CPAP trung bình sau điều trị ........... 46 Bảng 3. 20. chỉ số MAP trung bình ở nhóm thở máy sau điều trị ............ 47 Bảng 3. 21. Thay đổi nhịp tim và nhịp thở trung bình trước và sau điều trị ............................................................................................................... 47 Bảng 3. 22. Tổn thương bệnh màng trong trên X- quang sau điều trị ...... 48 Bảng 3. 23. Liên quan tuổi thai và kết quả điều trị ................................... 49
vii Bảng 3. 24. Liên quan cân nặng và kết quả điều trị .................................. 49 Bảng 3. 25. Liên quan chỉ số Silverman khi nhập viện với kết quả điều trị ............................................................................................................... 50 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ....................... 34 Biểu đồ 3. 2. Phân bố tuổi thai .................................................................. 35 Biểu đồ 3. 3. Chỉ số Silverman ở các thời điểm ....................................... 39 Biểu đồ 3. 4. Nhu cầu FiO2 TB ở hai nhóm điều trị sớm và muộn........... 44 Biểu đồ 3. 5. Sự thay đổi của SpO2 và FiO2 tại các thời điểm.................. 45 Biểu đồ 3. 6. Sự thay đổi nhịp tim và nhịp thở trước và sau điều trị ........ 48
viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Các giai đoạn phát triển của phổi ............................................... 4 Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể phổi của trẻ SHH .............................................. 8 Hình 1. 3. Sinh lý bệnh bệnh màng trong ................................................... 9 Hình 1. 4. Hình ảnh X quang qua các giai đoạn của SHH........................ 11 Hình 1. 5. Quá trình tổng hợp và và bài tiết surfactant ở phế nang .......... 17 Hình 1. 6. Thành phần của surfactant ở phổi ............................................ 19
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome - RDS) ở trẻ sơ sinh là một trong những cấp cứu thường gặp đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Nhìn chung, tuổi thai càng thấp thì nguy cơ suy hô hấp càng cao, với tuổi thai rất non dưới 30 tuần tuổi thì tỷ lệ suy hô hấp có thể chiếm tới 60% [5]. Có nhiều nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng và thường phức tạp, một trong những nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh màng trong nguyên nhân do thiếu chất hoạt diện (surfactant) ở phổi [1]. Nghiên cứu của Patry C tại Mỹ (2015), cho thấy tỷ lệ bệnh màng trong chiếm 6,4/1000 trẻ sinh ra sống [28]. Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, các báo cáo tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non bệnh màng trong chiếm tỷ lệ cao là 57 - 89% [45]. Tại México, theo nghiên cứu của Perez Molina (2006) tỷ lệ bệnh màng trong là 6,8/1000 trẻ sinh ra sống [21]. Trước đây, do những hạn chế về y học trong việc điều trị suy hô hấp nên tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao. Trong những thập kỷ gần đây nhờ những tiến bộ của y học được áp dụng trong việc phòng cũng như điều trị bệnh màng trong đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh. Điều trị bằng surfactant thay thế có vai trò quyết định trong việc xử trí hội chứng suy hô hấp bệnh màng trong, vì điều trị này giải quyết đặc hiệu sự thiếu hụt surfactant ở trẻ đẻ non và thay đổi sinh bệnh học cũng như hậu quả của hội chứng suy hô hấp[23], [24], [39]. Tại Việt Nam, bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh, theo tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) bệnh màng trong chiếm 80% trẻ sinh non 26 – 34 tuần [17]. Từ năm 1996, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu sử dụng surfactant để điều trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh, từ đó đến nay sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh đã dần được đưa vào áp dụng. Một số nghiên cứu về hiệu quả sử dụng surfactant điều trị bệnh tại các
2 bệnh viện ở Việt Nam như Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai... đều cho kết quả khả quan[10], [13], [15], [16]. Tại Thái Nguyên, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2011) nguyên nhân tử vong sơ sinh do phổi non và bệnh màng trong cũng chiếm tỷ lệ cao (40,28%) [7]. Từ 2015, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên đã áp dụng điều trị surfactant để điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp có chỉ định điều trị surfactant tại Thái Nguyên năm 2016 - 2017. 2. Đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng.
3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi Về mặt bào thai học, phổi được hình thành và phát triển qua 4 giai đoạn chính: - Giai đoạn bào thai (trước 6 tuần thai) phổi chưa hình thành, chỉ mới ở dạng mầm phổi. - Giai đoạn giả tuyến (pseudoglandular period) từ tuần thứ 6 đến 17 của tuổi thai. Trong những tuần đầu của bào thai, nhú phổi hình thành từ cung mang, phát triển thành đường dẫn khí chính từ các liên bào trụ tạo nên thành dày lòng hẹp. - Giai đoạn tạo ống thở (canalicular period) từ tuần 17 đến tuần 24. Tiếp theo giai đoạn giả tuyến, liên bào các nhánh đường dẫn khí bắt đầu rộng dần làm lòng ống rộng ra. Hệ vi tuần hoàn cạnh liên bào đường thở bắt đầu có sự tăng sinh. Các tiểu phế quản thở cũng được hình thành. Đây là giai đoạn hình thành đường thở thật sự. - Giai đoạn tạo túi khí (terminal sac period) từ tuần 24 đến khi sinh đủ tháng. Hệ vi tuần hoàn áp sát dần vào lớp liên bào hô hấp trên toàn bộ phổi. Đồng thời có sự biệt hóa thành tế bào I và II và bắt đầu sản xuất surfactant. Các tiểu phế quản tận biệt hóa thành tiểu phế quản thở, các túi khí nhỏ xuất hiện thành chùm, tiếp tục phát triển thêm các túi nhỏ bằng cách phân chia các túi khí nhỏ thành túi nhỏ hơn và bắt đầu thực hiện được chức năng trao đổi khí. Khác với các phế nang ở phổi trưởng thành chỉ có một đám rối mạch, các túi khí nhỏ này có hai hệ mao mạch[1], [39]. Như vậy, trong khi cây phế quản dẫn đã hình thành và hoàn chỉnh từ tuần thứ 16, các tiểu phế quản và túi thở chỉ hoàn thiện vào thời điểm thai đủ tháng. Cho tới nay, người ta vẫn cho rằng tuyệt đại đa số các phế nang tiếp tục được hình thành và phát triển sau sinh. Các phế nang lúc đầu được sinh ra từ các túi
4 khí nhỏ nhưng về sau được hình thành bằng cách tạo các vách từ phế nang ban đầu. Trẻ sơ sinh phổi có từ 17 đến 170 triệu (trung bình là 42 triệu) phế nang, số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang. Số lượng phế nang tăng nhanh nhất trong vài năm đầu sau sinh và ngừng hẳn trong khoảng từ 18 tháng đến 8 tuổi [1]. http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen07.html Hình 1. 1. Các giai đoạn phát triển của phổi Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế nang. Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào: - Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 - 95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán khí từ phế nang vào mao mạch. - Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong phế nang. Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng
5 phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [20], [30]. 1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện ngay sau sinh. Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2 - 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai. Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp. Phổi ở giai đoạn túi trong quá trình phát triển là từ 24 tuần tuổi thai cho đến giai đoạn phế nang là vào khoảng đầu tuần 32 của thai kỳ. Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ non tháng bị giới hạn chức năng trên nhiều phương diện. Ở phổi của trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, phổi cũng chứa chất dịch như nước ối của thời kỳ bào thai. Những chất dịch này tiêu đi chậm, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết. Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20 - 40 ml/kg), so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg). Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực. Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, ít hơn 10 mg/kg, so với dự trữ ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Trẻ sinh non bị bệnh màng
6 trong có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về thành phần và chức năng. Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500 gram là 15 ml/l lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp. Cũng do phổi chưa trưởng thành nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm [1], [3], [20], [30]. 1.3. Bệnh màng trong 1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong Bệnh này đã được mô tả năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức Hochheim. Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh nhân tử vong do bệnh màng trong đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ xung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng suy hô hấp. Năm 1959 Avery và Mead, đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu surfactan (chất làm giảm sức căng bề mặt). Năm 1967 Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối. 1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối. 1971 Gregory sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở (CPAP) để điều trị bệnh màng trong. Tiến sĩ Gregory báo cáo rằng việc sử dụng CPAP tỷ lệ tử vong RDS giảm từ 80% xuống còn 20%. 1972 Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong. Tuy nhiên, vào năm
7 1993 điều trị steroid cho RDS mới trở nên phổ biến cho trẻ sơ sinh bệnh màng trong [62]. 1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng trong trên người [41] Năm 2007, Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu đã đưa ra những khuyến cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ và cho đến nay đã được cập nhật qua các năm 2010, 2013 và mới đây nhất là năm 2016 [24], [39]. Tại Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy sử dụng surfactant trong điều trị sơ sinh non tháng suy hô hấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [9], [10], [13], [14]. 1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt Surfactant ở phổi. Chất này có bản chất là phospholipide và protein do phế bào type II bài tiết. Quá trình tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc bị chậm lại dẫn đến SHH. Tình trạng bệnh có thể nặng lên nhanh trong vài ngày. Tổng hợp surfactant là một quá trình động phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt độ, tính thấm và có thể còn do các stress, lạnh, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy máu và toan máu. Các yếu tố không thuận lợi khác như thở oxy với nồng độ cao, chấn thương do áp lực hoặc thể tích trong thông khí nhân tạo làm giải phóng ra các cytokine và chemokine tiền viêm và sự phá huỷ các biểu mô phế nang cũng có thể làm giảm tổng hợp và rối loạn chức năng surfactant. Hoạt hoá bổ thể và các hệ thống tiếp xúc (yếu tố Hageman, XII) có thể giải phóng các chất gây quá mẫn và bradykinin làm tăng tính thấm của tế bào nội mô dẫn đến phù phổi. Hiện tượng thoát protein như thoát các fibrin vào lòng phế nang sẽ càng làm thiếu surfactant do thúc đẩy quá trình bất hoạt surfactant [5].
8 Thiếu surfactant và giảm độ giãn nở của phổi dẫn đến giảm thông khí phế nang và mất cân bằng thông khí/tưới máu (V/Q). Thiếu oxy máu nặng và giảm tưới máu hệ thống dẫn đến giảm phân phối oxy, tăng acid lactic thứ phát gây rối loạn chuyển hoá yếm khí. Thiếu oxy và toan máu gây giảm tưới máu phổi thứ phát dẫn đến co mạch phổi và do vậy càng làm cho thiếu oxy trầm trọng thêm. Thiếu oxy nặng dẫn đến có luồng thông phải – trái, lúc đầu là mở ống động mạch sau đó là mở lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi [3], [8], [32]. Vì vai trò của thiếu surfactant và giảm tưới máu phổi trong SHH nói chung thay đổi tùy từng bệnh nhân nên việc điều trị phối hợp surfactant với thông khí nhân tạo cũng phải tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể (hình 1.3). 1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong Nghiên cứu phổi của các trẻ sơ sinh tử vong do suy hô hấp cấp cho thấy có đặc điểm chung là phổi mầu hồng đỏ đồng nhất, chắc, rất ít khí và nhìn đại thể giống như tổ chức gan. Trên vi thể chủ yếu là hình ảnh xẹp phổi và có rất ít phế nang giãn nở được (Hình 1.1). Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể phổi của trẻ suy hô hấp (có xẹp phổi lan tỏa và màng trong ở trong ống phế nang bị dãn rộng) Trong các tiểu phế quản và ống phế nang có một lớp màng nhuộm màu eosinophil chứa các chất dạng fibrin có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế
9 bào biểu mô bị tổn thương. Do tính chất đặc trưng của màng này nên người ta còn gọi là “bệnh màng trong” [12], [19]. Thiếu hụt Surfactant Cấu trúc phổi chưa trưởng thành Xẹp phổi Mất cân bằng V/Q Giảm thông CẤP Thiếu oxygen máu + Tăng carbonic MÃN Toan hô hấp + Thở oxygen Chấn thương Toan chuyển hóa nồng độ cao + áp lực Dòng tế Thiếu hụt chất Co thắt mạch phổi bào viêm chống oxy hóa Tổn thương nội mô Giải phóng Phản ứng gốc tự và biểu mô cytokin do Tiết dịch dạng protein Tổn thương phổi Suy hô hấp Bệnh phổi sơ sinh mãn tính Hình 1. 3. Sinh lý bệnh bệnh màng trong Ở giai đoạn hồi phục, hình ảnh đặc trưng là sự tái tạo các tế bào phế nang, bao gồm các tế bào type II có tác dụng làm tăng hoạt tính của surfactant. 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng.
10 - Bệnh gặp ở cả hai giới nhưng trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, hay gặp ở trẻ da trắng hơn. - Bệnh thường xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày với biểu hiện SHH ở các mức độ khác nhau: thở nhanh > 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi phập phồng. - Trường hợp suy hô hấp nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm < 30lần/phút hoặc ngừng thở nhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành. - Dấu hiệu thở rên chủ yếu ở thời kỳ thở ra, có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe. Đây là dấu hiệu sớm và phổ biến ở bệnh màng trong. - Nghe phổi: có thể vẫn nghe rõ được tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên nhưng nếu có giảm tiếng rì rào phế nang ở một bên kèm theo trung thất bị đẩy về bên đối diện hoặc giảm tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên thì cần nghi ngờ có tràn khí và phải chụp X quang phổi [3], [32]. - Nghe tim có thể thấy tiếng thổi liên tục của ống động mạch rất thường gặp trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do shunt trái - phải do sức kháng của mạch phổi tụt xuống thấp hơn huyết áp - Gõ phổi thường không có giá trị chẩn đoán trong các trẻ đẻ non. - Triệu chứng tím tái ngày càng tăng kèm theo rối loạn tim mạch. - Tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ, nếu không được điều trị kịp thời thì trẻ có thể vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngưng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút, trụy tim mạch và tử vong. Những ngày sau bệnh có thể tiến triển tốt lên, các triệu chứng suy hô hấp giảm dần vì sau một thời gian trung bình một tuần, các màng trong được thực bào đến phá huỷ, các tế bào phế nang được phục hồi, trưởng thành dần và sản xuất được surfactant, cải thiện dần dung tích dự trữ cơ năng của phổi [1], [2], [3], [5].