Luận văn Thạc sĩ Y học: Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:101

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp 48 giờ ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN THÚY HẰNG KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP BẰNG HOLTER HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2012
2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN THÚY HẰNG KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP BẰNG HOLTER HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 60. 72. 01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa có tác giả nào khác công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2012 Tác giả Trần Thúy Hằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn tôi đã nhận được nhiều ý kiến đóng góp quý báu và sự giúp đỡ tận tình của các tập thể, các thầy cô, các bạn đồng nghiệp và gia đình. Trước tiên tôi xin trân trọng cảm ơn tới. Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Nội và các Bộ môn của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Đảng uỷ, Ban giám đốc, Tập thể khoa nội Tim mạch - Cơ xương khớp, khoa thăm dò chức năng, khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu - Phó trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, người thầy đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, khích lệ cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn thạc sĩ này. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2012 Tác giả Trần Thúy Hằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ABPM Theo dõi huyết áp liên tục 48 giờ CMN Chảy máu não DTT Dầy thất trái Dd Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm trương Ds Kích thước tâm thu thất trái cuối tâm thu ĐQN Đột quỵ não ĐTĐ Đái tháo đường. EF% Phân suất tống máu thất trái Fs% Phân suất rút ngắn tâm thu thất trái HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HDL – C High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol trong lipoprotein có tỷ trọng cao). LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol trong lipoprotein có tỷ trọng thấp). LVM Khối lượng cơ thất trái LVMI Chỉ số khối lượng cơ thất trái NMN Nhồi máu não NT1, NT2 Ngày thứ nhất, ngày thứ hai TBHA Trung bình huyết áp TBHATT Trung bình huyết áp tâm thu TBHATTr Trung bình huyết áp tâm trương THA Tăng huyết áp TMCT Thiếu máu cơ tim WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) WSO World stroke Organization (Tổ chức đột quỵ thế giới) YTNC Yếu tố nguy cơ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN.................................................................................................................................... 13 1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não .................................................................... 13 1.2. Biến đổi lưu lượng tuần hoàn não trong đột quỵ ........................................ 14 1.3. Huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não .............................................................. 19 1.4. Tăng huyết áp và đột quỵ não .......................................................................................................... 21 1.5. Phác đồ điều trị đột quỵ não ......................................................................................... 23 1.6. Theo dõi huyết áp bằng máy holter huyết áp trong lâm sàng ........... 29 1.7. Một số nghiên cứu về đột quỵ não và holter huyết áp ............................ 34 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................... 37 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 38 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................. 38 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................. 38 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .................................................................................................. 40 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................... 45 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 45 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 46 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 46 3.2. Đặc điểm huyết áp đo bằng máy Holter huyết áp ở đối tượng nghiên cứu ...... 51 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 67 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 67 4.2. Đặc điểm huyết áp đo bằng máy Holter huyết áp ở đối tượng nghiên cứu.....70 4.3. Mối liên quan giữa sự thay đổi nhịp huyết áp với các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................................ 76 KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 82 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................. 84 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Đánh giá huyết áp ban ngày, ban đêm và 24 giờ (Pickering TG) ... 30 Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow (1974)............................................................................. 41 Bảng 2.2. Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp dựa theo WHO/ISH 2004................ 42 Bảng 2.3. Ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo .... 43 Bảng 2.4. Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO 1998 ......................... 44 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và độ tuổi ........................... 46 Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu ................. 47 Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 48 Bảng 3.4. Một số chỉ số sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu............................... 48 Bảng 3.5. Kết quả siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu ................................................... 50 Bảng 3.6. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ nhất và ngày thứ hai của nhóm chảy máu não............................................................................................................................ 51 Bảng 3.7. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ nhất và ngày thứ hai của nhóm nhồi máu não .............................................................................................................................................. 52 Bảng 3.8. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ nhất theo thể đột quỵ ................... 53 Bảng 3.9. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ hai theo thể đột quỵ ....................... 54 Bảng 3.10. Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo thể đột quỵ não ............................ 56 Bảng 3.11. Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo giới ........................................................... 57 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa huyết áp với tiền sử đột quỵ não ở các thời điểm trong ngày................................................................................................................................. 58 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa huyết áp với YTNC rối loạn lipid máu ở các thời điểm trong ngày .................................................................................................................... 59 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa huyết áp với YTNC đái tháo đường ở các thời điểm trong ngày................................................................................................................................. 60 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời điểm huyết áp với hội chứng màng não ........... 61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thời điểm huyết áp với phì đại thất trái trên siêu âm tim (chỉ số khối lượng cơ thất trái: LVMI) ................................... 62 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời điểm huyết áp với TMCT trên điện tâm đồ ..... 63 Bảng 3.18. Các thuốc điều trị ở đối tượng nghiên cứu giai đoạn cấp ..................... 64 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với thuốc điều trị huyết áp ................................................................................................................ 64 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 65 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với kết quả điều trị .............................................................................................................................................. 66 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3. 1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện .............................................. 46 Biểu đồ 3.2. Mức độ tăng huyết áp lúc nhập viện theo thể đột quỵ não............. 47 Biểu đồ 3.3. Kết quả điện tim của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 49 Biểu đồ 3.4. Trung bình huyết áp theo giờ trong 2 ngày của nhóm CMN ........ 54 Biểu đồ 3.5. Trung bình huyết áp theo giờ trong 2 ngày của nhóm NMN ........ 55 Biểu đồ 3.6. Số đỉnh tăng huyết áp và tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm ở ngày thứ nhất............................................................................................................................................................... 55 Biểu đồ 3.7. Số đỉnh tăng huyết áp và tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm ở ngày thứ hai .................................................................................................................................................................. 56 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Vòng động mạch đa giác Willis ........................................................................................... 14 Hình 1.2. Biểu đồ điều hòa lưu lượng máu não ở người bình thường và người tăng huyết áp .............................................................................................................................................. 18 Hình 1.3. Dipper điển hình ở bệnh nhân tăng huyết áp .......................................................... 32 Hình 1.4. Non-dipper điển hình ở bệnh nhân tăng huyết áp ............................................. 33 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (stroke) là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần bộ não bị đột ngột ngừng trệ. Đột quỵ não có thể là chảy máu não hoặc nhồi máu não, đây là một cấp cứu tim mạch - thần kinh thường rất nặng, đe dọa tính mạng và để lại di chứng nặng nề cho người bệnh. Tại Hoa kỳ hàng năm, có khoảng 700.000 - 750.000 người bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150.000 người. Theo thống kê tại Mỹ chi phí cho điều trị và chăm sóc đột quỵ hết khoảng 70 tỷ USD mỗi năm. Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [2]. Đột quỵ não có liên quan đến nhiều bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, vữa xơ động mạch …trong các bệnh thì tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não, thường là tăng huyết áp ác tính với con số huyết áp cao tâm thu trên 200 mmHg, tâm trương trên 110 mmHg và tăng huyết áp cũng có thể là phản ứng của đột quỵ não [2], [12]. Trong giai đoạn cấp của đột quỵ não, chỉ số huyết áp của các bệnh nhân thường có nhiều biến đổi, mặc dù bệnh nhân có thể vẫn được kiểm soát huyết áp bằng thuốc. Nhưng vấn đề kiểm soát tăng huyết áp trong đột quỵ não giai đoạn cấp còn nhiều quan điểm khác nhau, điều chỉnh trị số huyết áp trong giai đoạn này có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. Vì huyết áp tăng cao có thể làm tăng kích thước khối máu tụ hoặc có thể làm tình trạng phù não nặng nề thêm, trong khi để huyết áp ở mức thấp sẽ gây thiếu máu não. Nhồi máu não gây rối loạn cơ chế tự điều chỉnh dòng máu, tăng huyết áp sẽ làm tăng tưới máu phần nhu mô bị tổn thương, dẫn đến phù não và đè ép tổ chức não lành. Điều này cung cấp bằng chứng đối với việc thận trọng hạ huyết áp cho những bệnh nhân tăng huyết áp bị nhồi máu não. Ngược lại do sự co thắt mạch tại chỗ nên cần có huyết áp tăng cao để có thể Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 tưới máu cho phần nhu mô xung quanh ổ nhồi máu đang trong tình trạng nguy hiểm. Chảy máu não làm tăng áp lực nội sọ và cần có huyết áp tăng cao để có thể tưới máu cho não một cách thích hợp. Trong hoàn cảnh này, huyết áp tăng là hậu quả của tăng áp lực nội sọ và có thể tự hết trong vòng 48 giờ. Hạ huyết áp nhanh có thể dự phòng chảy máu thêm, tuy nhiên, lại gây nguy cơ giảm tưới máu não [4], [7], [14]. Việc theo dõi liên tục huyết áp của bệnh nhân bằng máy Holter huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não là một phương pháp đơn giản, gọn nhẹ, dễ áp dụng và có độ tin cậy cao. Đo huyết áp liên tục 24-48 giờ cho phép phân tích tốt hơn dao động huyết áp trong suốt 24-48 giờ hơn các cách đo huyết áp thông thường hiện nay, bằng kỹ thuật này cho ta thấy diễn biến chỉ số huyết áp của người bệnh trong cả ngày, cho biết thời điểm huyết áp tăng cao nhất vào ban ngày hay ban đêm, có trũng (dipper) hay không có trũng huyết áp (nondipper) ban đêm. Qua đó thầy thuốc biết được nhịp huyết áp của người bệnh, nhằm kiểm soát tốt huyết áp nâng cao hiệu quả điều trị. Để tìm hiểu vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỳ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với hai mục tiêu: 1. Mô tả sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp 48 giờ ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
13 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỳ não 1.1.1. Định nghĩa Tai biến mạch máu não (TBMMN) còn được gọi là đột quỵ não (stroke). Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 1990, đột quỵ não (stroke) được định nghĩa như “hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não” [7]. Định nghĩa này là tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các tai biến, đó là tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán. Định nghĩa này không bao hàm ngất tim (vì không có triệu chứng khu trú) và chảy máu dưới nhện không có triệu chứng (không có tổn thương não). 1.1.2. Phân loại Đột quỵ não có hai thể chính: chảy máu não (CMN) và thiếu máu não cục bộ còn gọi là nhồi máu não (NMN). * Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, phần chảy máu não và thiếu máu não cục bộ được xếp ở hai chuyên khoa: bệnh thần kinh (ký hiệu là G) và bệnh tim mạch (ký hiệu là I) [10]. * Tim mạch + I.60. Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage). + I.61. Chảy máu trong não (Intracerebral haemorrhage). + I.62. Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương (Other non traumatic haemorrhage). + I.63. Nhồi máu não (Cerebral infarction). + I.64. Đột quỵ không xác định chảy máu, nhối máu não. + I.65. Tắc và hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of precerebral arteries not resulting in cerebral infarct). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
14 + I.66. Tắc và hẹp động mạch sau não không gây nhồi máu (Occlusion and stenosis of cerebral arteries not resulting in cerebral infarct). + I.67. Các bệnh mạch máu khác (Other cerebrovascular diseases). + I.68. Các rối loạn tuần hoàn trong các bệnh phân loại ở phần khác (Other cerebrovascular disoder indisease classifed elsewhere). + I.69. Di chứng của các bệnh mạch máu não (Sequelae of cerebrovascular disease). * Thần kinh + G.45. Thiếu máu não cục bộ tạm thời và hội chứng liên quan (Transient cerebrovascular ischemic). + G.46. Các hội chứng bệnh lý trong bệnh mạch máu não (G46.0-G46.8). 1.2. Biến đổi lƣu lƣợng tuần hoàn não trong đột quỳ 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tuần hoàn não Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống động mạch: hệ thống động mạch cảnh trong ở phía trước và hệ thống động mạch cột sống - thân nền ở phía sau [26]. Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis. Hình 1.1. Vòng động mạch đa giác Willis Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
15 1.2.1.1. Hệ thống động mạch cảnh trong (Hệ tuần hoàn trước) Động mạch cảnh trong bắt nguồn từ động mạch cảnh chung. Mỗi động mạch cảnh trong tưới máu cho một bên bán cầu não. Sau khi đi vào trong hộp sọ, động mạch cảnh trong tách ra một nghành bên là động mạch mắt tưới máu cho não cầu và chia làm bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Động mạch não trước và não giữa đều được chia làm hai loại nhánh: - Các nhánh nông tưới máu cho lớp bề mặt vỏ não và chất trắng kề dưới. - Các nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương. * Động mạch não trước Ở nông: động mạch não trước tưới máu mặt trong của thuỳ trán và thuỳ đỉnh, bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu, phần trong của mặt dưới thuỳ trán, 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép trắng trước. Ở sâu: động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner tưới máu cho đầu của nhân đuôi, phần trước của nhân bèo, nửa dưới cánh tay trước của bao trong, vùng dưới đồi phía trước. * Động mạch não giữa Ở nông: động mạch não giữa tưới máu cho phần lớn mặt ngoài của não bán cầu (trừ cực trán và cực chẩm, phần dưới của thuỳ thái dương, bờ trên não bán cầu). Ở sâu: động mạch não giữa tưới máu cho nhân bèo sẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của nhân đuôi, bao trong (phần trên của cánh tay trước và sau của bao trong), bao ngoài và vách trong tường. * Động mạch mạch mạc trước Động mạch mạch mạc trước tưới máu cho thị giác, thể gối ngoài, phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ hồi mã lân cận, cánh tay sau và đoạn sau bèo của bao trong, đám rối mạch mạc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
16 * Động mạch thông sau Động mạch thông sau rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau, tưới máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của bao trong, thể Luys và chân cuống não. 1.2.1.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền (Hệ tuần hoàn sau) Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, đi quanh đốt rồi đi tiếp vào lỗ chẩm, cung cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA), các nhánh cho mặt bên hành tuỷ. Hai động mạch đốt sống gặp nhau tại rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân nền. * Động mạch thân nền Có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu cuống, xuất phát một số mạch và cung cấp máu cho phần cao của hành não hay hố bên của hành và cầu não, động mạch tiểu não giữa tưới cho flocculus và động mạch tai trong, động mạch tiểu não trên tưới cho phần trên còn lại của tiểu não. * Động mạch não sau Từ đoạn cuối của động mạch thân nền, chia thành hai động mạch não sau, vừa rời khỏi chỗ bắt đầu, gặp động mạch thông sau, nối với động mạch não giữa. Động mạch não sau chia thành các nhánh: những nhánh bàng hệ tưới cho não giữa, và đồi thị, động mạch mạch mạc sau, nhánh tận tưới mặt dưới và trong thuỳ thái dương, phần sau của thuỳ chai, thể gối ngoài và mặt trong của thuỳ chẩm (rãnh cựa). 1.2.2. Sinh lý hệ tuần hoàn não Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8±5,4ml/100g não/phút, trong đó lưu lượng tuần hoàn cho chất xám là 79,7±10,7ml/100g não/phút, chất trắng là 20,5±2,5ml/100g não/phút. Ở người trẻ lưu lượng tuần hoàn não lớn hơn ở người lớn. Đến 60 tuổi tuần hoàn não lại giảm xuống Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
17 nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn não ở người lớn dòng máu qua não trung bình từ 6-10 giây, tốc độ này tăng lên theo lứa tuổi [7]. Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung bình 3,3±3,8ml oxy/100g não/phút và tiêu thụ glucose của não trung bình là 5,6mg/100g não/phút. Nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 18-20ml/100g não/phút. Trung tâm của ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10-15ml/100g não/phút. Còn xung quanh vùng này có lưu lượng 20- 25ml/100g não/phút, các tế bào này vẫn sống nhưng không hoạt động. Đây gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Điều trị đột quỵ não là nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này do vậy đây còn gọi là vùng điều trị [7]. Đặc điểm của vùng tranh tối tranh sáng là toan máu rất nặng do ứ đọng axit lactic. Tuy nhiên năng lượng tồn dư được sản xuất đủ để duy trì nồng độ ATP ở mức bình thường. Thêm vào đó các bơm ion vẫn tiếp tục hoạt động , vì vậy K+ vẫn ở trong tế bào và Na+ ở ngoài tế bào. Ở trong vùng thiếu máu nặng, sự sản xuất năng lượng rất thấp để hỗ trợ cho các bơm ion, hậu quả là ATP hạ rất thấp, K+ thoát ra ngoài tế bào và Na+ di chuyển vào tế bào [7]. 1.2.3. Điều hòa cung lượng máu não ở người bình thường Người bình thường có lưu lượng máu não luôn luôn cố định là 55ml/100g não/phút. Cung lượng này không phụ thuộc cung lượng tim nếu huyết áp trung bình ở giữa các ngưỡng 90-150 mmHg. Lưu lượng tuần hoàn não được điều hoà bởi nhiều cơ chế trong đó quan trọng nhất là hiệu ứng Bayliss. Theo hiệu ứng này, khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và ngược lại, khi huyết áp hạ mạch lại giãn ra để máu lên não đủ hơn. Cơ chế điều chỉnh này được sinh ra từ lớp cơ trơn thành mạch và phụ thuộc vào huyết áp lòng mạch. Trong trường hợp thành mạch bị tổn thương xơ cứng, thoái hoá hoặc khi có biến động về huyết áp (huyết áp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
18 trung bình dưới 60mmHg hoặc cao hơn 150mmHg) thì hiệu ứng này sẽ mất tác dụng. Vì vậy, để đảm bảo lưu lượng tuần hoàn não, trong điều trị đột quỵ não cần phải duy trì huyết áp ở mức ổn định, hợp lý. Huyết áp trung bình (HATB) được coi là huyết áp đẩy máu lên não được tính từ huyết áp hệ thống theo công thức từ huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HTTTr). ( HATTr  2)  HATT HATB  3 Ngoài cơ chế hiệu ứng Bayliss, lưu lượng máu não còn chịu sự điều hoà về chuyển hoá và điều hoà bởi cơ chế thần kinh [7]. 1.2.4. Điều hòa lưu lượng máu não ở người có bệnh tăng huyết áp Ở người lớn có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lực nội sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động trong khoảng từ 60- 150mmHg thì lưu lượng máu não không thay đổi. Ngoài các giới hạn trên thì lưu lượng não sẽ biến đổi theo tuần hoàn toàn thân (theo lưu lượng tim). Người bệnh tăng huyết áp mạn tính, do thành mạch não thoái hóa bị dày, giảm khả năng giãn mạch, tăng sức cản thành mạch ngoài não do tác động của thần kinh giao cảm co mạch, do đó các giới hạn của cơ chế tự điều hòa não bị tăng lên (trong khoảng 100-220mmHg) và được minh họa theo biểu đồ hình 1.2 Hình 1.2. Biểu đồ điều hòa lƣu lƣợng máu não ở ngƣời bình thƣờng và ngƣời tăng huyết áp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
19 Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt: - Khi huyết áp hạ não dễ bị tổn thương. - Sức chịu đựng của não cao hơn khi huyết áp cao. Khi xảy ra thiếu máu não cục bộ, cơ chế điều hòa lưu lượng máu não sẽ bị mất ở vùng bị thiếu máu não cục bộ do sự giãn mạch gây nên bởi các chất chuyển hóa giãn mạch giải phóng ra từ ổ thiếu máu. Lúc này lưu lượng máu não biến đổi theo toàn thân, hậu quả là nếu huyết áp hạ thì máu lên não ít làm nặng thêm thiếu máu cục bộ và nếu huyết áp cao máu lên não nhiều làm tăng áp lực thẩm thấu của hàng rào máu não gây phù não hoặc biến ổ nhồi máu não lúc đầu thành ổ nhồi máu xuất huyết. Từ cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não, việc xử trí huyết áp cao ở giai đoạn cấp của thiếu máu não cục bộ là chỉ hạ huyết áp khi huyết áp quá cao (HATT>180mmHg; HATTr>105mmHg) và cho hạ từ từ. 1.3. Huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỳ não Mặc dù việc hạ huyết áp xuống đã được chỉ rõ trong phòng ngừa đột quỵ não ở bệnh nhân tăng huyết áp. Nhưng sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của việc làm giảm thấp huyết áp xuống ngay lập tức ngay sau khi bị đột quỵ trên bệnh nhân tăng huyết áp là điều không thật dễ hiểu. Còn thiếu những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và những số liệu hình thành cơ sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [35], [49]. Trong nhồi máu não Huyết áp tăng lên là một phát hiện thường thấy sau đột quỵ não cấp và nó không phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh. Tuy nhiên chỉ có khoảng một phần ba số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Có nhiều cơ chế làm tăng huyết áp sau đột quỵ não cấp, những cơ chế này gồm sự biến đổi trong sự kiểm soát bình thường lưu lượng máu não, gọi là sự tự điều chỉnh, stress phản ứng khi vào viện, tăng áp lực nội sọ và tăng mức noradrenalin Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
20 tuần hoàn. Đặc biệt với tổn thương những vùng não có liên quan tới sự hoạt động tự động như thùy đảo vỏ não, hypothalamus. Não chịu đựng quá trình sinh lý khác nhau sau tắc động mạch não, gồm sự giải phóng của độc tố kích thích thần kinh và sự ảnh hưởng lẫn nhau giữa hoạt hóa thành phần máu và nội mô, tất cả kết hợp dẫn đến kết quả làm tổn thương não. Có lý do để tin tưởng rằng có một vùng trung tâm của nhồi máu não tồn tại, được bao quanh bởi một vùng những neuron có khả năng sống tiềm tàng, vùng tranh tối tranh sáng. Lưu lượng vùng này bị tổn hại và phụ thuộc một cách thụ động vào huyết áp vì cơ chế kiểm soát lượng máu não bị rối loạn. Những số liệu dựa trên thí nghiệm đã gợi ý một khoảng hẹp “cửa sổ điều trị” thay đổi từ vài phút tới vài giờ trong vùng tổn thương thiếu máu vùng tranh tối tranh sáng có thể được khu trú lại. Tăng huyết áp tâm thu có thể là sự đáp ứng thích nghi tới sự nuôi dưỡng hoặc làm tăng thêm cấp máu cho vùng dễ bị tổn thương này. Nếu như vậy, huyết áp thấp có thể làm giảm lưu lượng máu trong vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng và làm rộng thêm vùng nhồi máu não. Tuy nhiên việc kéo dài tình trạng huyết áp cao có thể làm tăng tầng thiếu máu, tăng phù não và tăng áp lực nội sọ và nhồi máu não lan rộng. Mặc dù ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp thường có mức huyết áp cao hơn sau đột quỵ não cấp. Diễn biến tự nhiên sau đột quỵ não cấp là huyết áp giảm xuống sau một tuần kể từ khi khởi phát của đột quỵ não, ít thay đổi ở thời gian tiếp theo. Huyết áp của bệnh nhân khi vào viện đã được thấy là không liên quan tới diễn biến tiếp sau trừ khi bệnh nhân có mất ý thức. Bệnh nhân tăng huyết áp thấy có một tỷ lệ tử vong cao hơn trái lại huyết áp tâm thu tăng khi vào viện nhưng không kéo dài quá 24 giờ thấy có diễn biến tốt hơn. Như vậy cơ sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp của nhồi máu não vẫn còn không rõ ràng. Hầu hết các nhà lâm sàng vẫn tiếp tục quá trình điều trị tăng huyết áp từ trước đó trong giai đoạn đầu của nhồi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn