Luận văn Thạc sĩ Y học: Kiểm soát Glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:98

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá thực trạng kiểm soát Glucose máu và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Kiểm soát Glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC LÊ DUY ĐẠO KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 CÓ TỔN THƢƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, NĂM 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC LÊ DUY ĐẠO KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 CÓ TỔN THƢƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng THÁI NGUYÊN, NĂM 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, ngày tháng năm 2015 Học viên Lê Duy Đạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Khám bệnh, khoa Cấp cứu, khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trịnh Xuân Tráng là người Thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể anh chị em lớp Cao học Nội K17 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn! Thái nguyên, tháng 11 năm 2015 Học viên Lê Duy Đạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetes Association) B/M : Vòng bụng/ vòng mông BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BN : Bệnh nhân BTMT : Bệnh thận mạn tính CT : Cholesterol TP DCCT : Nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát đái tháo đƣờng (Diabetes Control and Complication Trial) ĐTĐ : Đái tháo đƣờng ĐTNC : Đối tƣợng nghiên cứu HA : Huyết áp IDF : Hiệp Hội Đái tháo đƣờng Quốc tế (International Diabetes Federation) KDIGO : Hội thận quốc tế (Kidney Disease Improving Global Outcomes) KSGM : Kiểm soát glucose máu MAU : Albumin niệu vi lƣợng (microalbumin urine) MLCT : Mức lọc cầu thận TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp UKPDS : Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đƣờng ở Vƣơng quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................... DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... MỤC LỤC ............................................................................................................ DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 .................................................................................. 3 1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng .............................................................. 5 1.3. Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính ........................................... 18 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn[1],[23] ............................. 19 1.5. Điều trị đái tháo đƣờngtyp 2 có tổn thƣơng thận ..................................... 22 1.6. Một số nghiên cứu ở trên thế giới và trong nƣớc..................................... 26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 29 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 29 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 30 2.3. Phƣơng pháp và thiết kế nghiên cứu ........................................................ 30 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 31 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .......................................................................... 32 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 38 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu .................. 40 3.2. Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 4: BÀN LUẬN.................................................................................... 55 4.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 55 4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................... 58 4.3. Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng .... 66 KẾT LUẬN...................................................................................................... 75 KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 76 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN....................................................................... 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... PHỤ LỤC ............................................................................................................ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Vai trò của KSGM tích cực lên biến chứng thận ........................... 14 Bảng 1.2. Phân loại tổn thƣơng thận dựa vào mức albumin niệu ................... 19 Bảng 1.3. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57] ......... 20 Bảng 1.4. Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO.................................... 21 Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI [73] .................................................................. 33 Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII .............................................. 34 Bảng 2.3.Đánh giá KSGM theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam (2013) [12] ........ 35 Bảng 2.4. Đánh giá các rối loạn lipid máu [16] .............................................. 35 Bảng 2.5. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế (2015) [4] ............... 36 Bảng 2.6. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57] ......... 37 Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới ............................................... 40 Bảng 3.2. Phân bố theo dân tộc và địa dƣ của đối tƣợng nghiên cứu ............. 41 Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu..................... 42 Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnhđái tháo đƣờng ........................... 42 Bảng 3.5. Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình ........................................... 43 Bảng 3.6. Đặc điểm chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu ............................ 43 Bảng 3.7. Một số triệu chứng đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 44 Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu...................... 45 Bảng 3.9. Đặc điểm giá trị glucose máu đói ................................................... 46 Bảng 3.10. Đặc điểm giá trị HbA1c ................................................................ 47 Bảng 3.11. Đặc điểm thành phần lipid máu .................................................... 47 Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm chung ......................................................... 48 Bảng 3.13. Đặc điểm tổn thƣơng thận ............................................................ 50 Bảng 3.14. Mức độ kiểm soát glucose máu .................................................... 50 Bảng 3.15. Mức độ kiểm soát HbA1c ............................................................. 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.16. Mức độ kiểm soát huyết áp........................................................... 51 Bảng 3.17. Mức độ kiểm soát chỉ số BMI ...................................................... 52 Bảng 3.18. Mức độ kiểm soát Cholesterol toàn phần ..................................... 52 Bảng 3.19. Mức độ kiểm soát HDL-C ............................................................ 53 Bảng 3.20. Mức độ kiểm soát Triglycerid ...................................................... 53 Bảng 3.21. Mức độ kiểm soát LDL-C ............................................................ 54 Bảng 4.1. Tình trạng kiểm soát HbA1c của một số tác giả ............................ 64 Bảng 4.2. Mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả................................. 68 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ........................................................................ 41 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .................... 41 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ vòng eo tăng của nam và nữ............................................... 45 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói ........................................... 46 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ kiểm soát HbA1c ................................................................ 47 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ...................................... 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh tăng glucose máu mạn tính do thiếu insulin tƣơng đối hay tuyệt đối, nếu không kiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển kéo dài có thể gây nhiều biến chứng [27]. Bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam.Trên thế giới, tính đến năm 2013 hiện có khoảng 382 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng và dự báo năm 2035 sẽ có khoảng 592 triệu ngƣời [54]. Trong số các bệnh nhân đái tháo đƣờng thì đái tháo đƣờng typ 2 có tỉ lệ khoảng 80 - 90% [20],[22]. Đái tháo đƣờng typ 2 tiến triển âm thầm, từgây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm [31]. Tỉ lệ ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng ngày một tăng cũng làm cho tỉ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày càng tăng theo thời gian mắc bệnh.Trong đó có tổn thƣơng thận(biến chứng thận, bệnh thận ĐTĐ) [23]. Tổn thƣơng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là một trong những biến chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nƣớc phát triển. Theo báo cáo ở Mỹ, khoảng 40% trƣờng hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đƣờng mới xuất hiện hàng năm [23], [37], ở Singapore năm 2000 đái tháo đƣờng chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối. Sự gia tăng số lƣợng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đƣờng là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu [63]. Tại Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả tỉ lệ tổn thƣơng thận tiết niệu nói chung do đái tháo đƣờng là 30%. Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình (2006) thấy tỉ lệ tổn thƣơng thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 là 29%[28], tác giả Nguyễn Thu Hƣơng, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỉ lệ biến chứng thận do đái tháo đƣờng typ 2 là 41,5% [14], tác giả Nguyễn Kim Lƣơng, Thái Hồng Quang (2000) là 24% [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2 Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đƣờng hết sức phức tạp và tốn kém đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối [23]. Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối [30]. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng đƣợc đặc trƣng bởi sự xuất hiện microalbumin niệu (MAU), protein niệu, sau đó là suy thận mạn khi có tăng ure, creatinin [1],[23]. Sự xuất hiện MAU, protein niệu và suy thận mạn giai đoạn đầu thƣờng tiềm tàng, nếu không phát hiện kịp thời dễ bị bỏ qua. Hiện nay, ở nƣớc ta, vấn đề biến chứng thận do đái tháo đƣờng đã đƣợc quan tâm hơn, tuy nhiên chƣa nhiều, một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc kiểm soát glucose máu ở nhóm những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thƣơng thận là khó khăn hơn rất nhiều so với ĐTĐ chƣa tổn thƣơng thận [5],[35]. Tại Thái Nguyên, nhiều đơn vị y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện đã triển khai công tác quản lý và điều trị đái tháo đƣờng ngoại trú, nội trú đi đầu làBệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tƣợng có tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 hiện nay chƣa đƣợc quan tâm đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát Glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có tổn thƣơng thận điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. 2. Đánh giá thực trạng kiểm soát Glucose máu và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tƣợng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 1.1.1. Dịch tễ học đái tháo đường * Trên thế giới: Đái tháo đƣờng là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng glucose máu mạn tính. Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Kèm theo rối loạn chuyển hóa protid và lipid [23]. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đƣờng dẫn đến những thƣơng tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [5]. Đái tháo đƣờng là một trong ba bệnh không lây (Ung thƣ, tim mạch, đái tháo đƣờng) phát triển nhanh nhất. Theo số liệu của hiệp hội đái tháo đƣờng quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Theo WHO, năm 2025 ƣớc tính 300-330 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng chiếm 5,4 % dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các nƣớc phát triển còn ở các nƣớc đang phát triển lên tới 170% [1]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tính đến tháng 11/2013, trên thế giới đã có khoảng 382 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng, kèm theo những dạng biến chứng mới gây tàn tật, đe dọa tính mạng[54]. Theo Hiệp Hội ĐTĐ thế giới (IDF) [73], năm 2011 toàn thế giới đã có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, vƣợt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu ngƣời vào năm 2025. Dự tính tới năm 2030, con số tƣơng đƣơng sẽ là 552 triệu ngƣời ĐTĐ. Vào năm 2035 sẽ là 592 triệu ngƣời ĐTĐ. Khu vực Tây thái bình dƣơng vào năm 2005 có 30 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, ƣớc tính đến năm 2025 số ngƣời mắc bệnh đái tháo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
4 đƣờng khoảng 56-60 triệu. Hiện tại khu vực này trên phạm vi 12 quốc gia có tỉ lệ đái tháo đƣờng trên 8% dân số, đặc biệt có nơi tỉ lệ rất cao trên 20 %. Tỉ lệ đái tháo đƣờng typ 2 cao nhất ở ngƣời châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dƣơng tiếp theo là ngƣời Mỹ gốc Mehico, ngƣời Mỹ gốc ấn, tiếp đó là ngƣời Đông Nam Á và ngƣời Mỹ gốc Phi. * Tại Việt Nam: Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỉ lệ ĐTĐ typ 2 là 91.8% chỉ có 7.3% là ĐTĐ typ1 và 0.9% là các ĐTĐ khác [2]. Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ hiện nay khoảng 3,5% trên toàn quốc, riêng tại các thành phố tỉ lệ hiện mắc là 5,5% [22]. Lƣơng Ngọc Khuê - Cục trƣởng Cục quản lý Khám chữa bệnh cho biết, theo kết quả điều tra năm 2012, tỉ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7% dân số. Theo Nguyễn Vinh Quang - Trƣởng ban điều hành Dự án ĐTĐ quốc gia, so sánh giữa số liệu thống kê của năm 2002 và năm 2012 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ ở ta tăng tới 211%. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phƣơng pháp điều trị nhƣng ngƣời bệnh ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế. Đáng chú ý là trên 60% số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không đƣợc phát hiện, khi đƣợc phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm nhƣ: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù loà, biến chứng bàn chân ĐTĐ. 1.1.2. Định nghĩa đái tháo đường Theo Hội Đái tháo đƣờng Mỹ (ADA), năm2006, định nghĩa đái tháo đƣờng: “Đái tháo đƣờng typ 2 là bệnh chuyển hoá đặc trƣng bởi tăng glucose máu do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[38]. Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đƣờng:“Đái tháo đƣờng là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng glucose máu và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
5 của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đƣờng typ 2 đặc trƣng bởi kháng insulin và thiếu tƣơng đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đƣờng”[51]. 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán - Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ do liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế(International Diabetes Federation) đƣa ra trong khuyến cáo năm 2012, đái tháo đƣờng đƣợc chân đoán khi có bất kỳ một trong bốn tiêu chuẩn sau [53]: + Nồng độglucose máu lúc đói ≥7 mmol/lít (126 mg/dl), xét nghiệm khi bệnh nhân đã nhị đói ≥8 giờ. + Nồng độ glucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) ởbất kỳthời điểm nào mà có kèm theo triệu chứng của ĐTĐ: đái nhiều, khát nhiều và giảm cân không rõ nguyên nhân. + Nồng độglucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống. + HbA1c ≥6,5%. - Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn theo tiêu chuẩn một số tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam [22]: + Tuổi khởi phát> 40 tuổi. + Triệu chứng lâm sàng kinh điển kín đáo + Glucose máu tăng vừa phải, đi đôi với rối loạn lipid máu. + Thƣờng có cơ địa béo, không có biến chứng nhiễm toan ceton 1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng đƣợc các nhà lâm sàng và bệnh học (Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỉ 19. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biến chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là không những ngoài tổn thƣơng thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hƣởng rất xấu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
6 tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: THA, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[23]. 1.2.1. Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường [1] 1.2.1.1. Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đƣờng, tỉ lệ mức lọc cầu thận và lƣu lƣợng máu đến thận đều tăng. Để thích ứng thận tất yếu phải tăng cả về trọng lƣợng và kích thƣớc. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng tỉ lệ mức lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỉ lệ này giảm xuống khi glucose máu đƣợc kiểm soát tốt. Lƣợng creatinin và ure có thể đƣợc giảm nhẹ vì có sự tăng của khối lƣợng thận. Cũng nên lƣu ý do hiện tƣợng tăng lọc nên có thể có protein niệu thoáng qua. Hiện tƣợng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu. Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thƣờng mặc dù thận có bị phì đại (về kích thƣớc). Khi có tổn thƣơng tăng sinh tế bào gian mạch và dày màng đáy, có thể đã có ảnh hƣởng đến tỉ lệ mức lọc cầu thận, dòng máu đến thận tăng nhƣng vẫn không có protein niệu. Khi nồng độ albumin >30mg/24 giờ đƣợc xem là có protein vi thể microalbumin. Ngày nay, ngƣời ta cho rằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thƣơng vi thận. Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lƣợng microalbumin niệu nhƣ kiểm soát glucose máu kém, ngƣời bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăn tăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v. Vì thế khi đặt chẩn đoán xác định có microalbumin niệu dƣơng tính cần loại bỏ các yếu tố này. Thận trọng hơn ngƣời ta thƣờng phải làm lại nhiều lần trƣớc khi kết luận. Ngày nay, ngƣời ta coi microalbumin niệu là một test sàng lọc để tiến hành sớm các thăm dò, chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhỏ. Khi đã có microalbumin niệu dƣơng tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng kể. Ngay sau khi đã có protein niệu, tỉ lệ mức lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỉ lệ này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu. Thông thƣờng lúc này Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
7 creatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl (
8 cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa đã khởi phát quá trình tổn thƣơng ở thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận. Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đƣờng trên cơ sở các tổn thƣơng xơ hóa tiểu cầu thận do bệnh lý gen. Cũng có giả định rằng các tổn thƣơng gen này có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn có tính gia đình. Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đƣờng đối với typ 1 và typ 2 sẽ đƣợc mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu, nhƣng điều quan trọng cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tổ rất khác nhau, cũng nhƣ bất kỳ ngƣỡng chẩn đoán nào, về một khía cạnh nào đó, cũng còn nhiều bất cập cần đƣợc cố gắng khắc phục về mặt kỹ thuật. Giai đoạn tăng lọc của cầu thận: Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỉ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máu đến thận ở giai đoạn sớm dù chƣa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắt đầu quá trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận. Giai đoạn này thƣờng kết hợp với tăng kích thƣớc cầu thận, tăng thể tích thận, tăng tỉ lệ mức lọc cầu thận. Giai đoạn tổn thƣơng này sẽ có khả năng phục hồi, nếu kiểm soát tốt glucose máu. Giai đoạn microalbumin niệu dương tính: Thƣờng kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể đã có phì đại tim trái. Tổn thƣơng giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều trị bằng các thuốc ức chế men chuyển. Giai đoạn tổn thương thận: Tổn thƣơng thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trình này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
9 trạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứng thận hƣ, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim. Các tổn thƣơng ở giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ không để nhiễm trùng tiết niệu. Giai đoạn cuối: Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận. Các tổn thƣơng kèm theo là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thần kinh. Tiên lƣợng giai đoạn này xấu, thƣờng kéo dài đƣợc khoảng 3 năm. 1.2.1.3. Diễn biến lâm sàng của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [1],[28] * Vào thời điểm chẩn đoán Bệnh đái tháo đƣờng typ 2 trong thực tế đã có nhiều năm trƣớc khi có biểu hiện, chẩn đoán lâm sàng, vì thế mức lọc cầu thận vào thời điểm chẩn đoán có thể bình thƣờng hoặc cao. Khi glucose máu đƣợc kiểm soát tốt, bài xuất albumin lại về giới hạn bình thƣờng trong nhiều trƣờng hợp. Có từ 10-48% ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2 có MAU tồn tại dai dẳng. Đây đƣợc cho là dấu hiệu phản ánh thời gian dài bị đái tháo đƣờng trƣớc khi có biểu hiện lâm sàng và tổn thƣơng cấu trúc thận là không còn khả năng cải thiện. Một số nghiên cứu thấy rằng tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng nếu ngƣời bệnh có MAU dai dẳng thì mức huyết áp và HbA1c luôn cao. * Microalbumin niệu Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỉ lệ hiện mắc MAU rất khác nhau từ 10-42%. Tỉ lệ này phụ thuộc vào sự lựa chọn quần thể nghiên cứu. Mối liên quan giữa tỉ lệ mắc MAU với thời gian mắc đái tháo đƣờng typ 2 không rõ ràng nhƣ với đái tháo đƣờng typ 1. Các nghiên cứu theo chiều dọc thấy rằng tốc độ tiến triển từ bài xuất albumin bình thƣờng đến MAU là 2-4% năm. Các yếu tố liên quan hằng định với sự tiến triển của bệnh lý thận bao gồm tình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
10 trạng bài xuất albumin lúc mới đƣợc phát hiện, tình trạng kiểm soát glucose máu (HbA1c), kiểm soát huyết áp và nồng độ cholesterol huyết thanh. * Bệnh thận lâm sàng Cho đến nay có rất ít thông tin về quá trình tiến triển từ MAU đến protein niệu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2. Theo một số nghiên cứu khoảng 1/3 số ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2 có MAU phát triển đến bệnh thận lâm sàng trong thời gian 5 năm. Sau 20 năm mắc đái tháo đƣờng typ 2, tỉ lệ mắc mới tích lũy bệnh thận lâm sàng là 2%, tỉ lệ này tƣơng tự nhƣ ở đái tháo đƣờng typ 1. Tỉ lệ THA ở ngƣời đái tháo đƣờng typ 2 luôn cao, mối liên quan giữa THA với MAU cũng phức tạp hơn nhiều so với đái tháo đƣờng typ 1. Hầu hết những ngƣời có MAU hoặc protein niệu đều có THA đồng hành và trị số huyết áp của họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần. * Bệnh thận giai đoạn cuối Sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở ngƣời đái tháo đƣờng typ 1 và typ 2 rất giống nhau. Mức lọc cầu thận thƣờng ổn định hoặc hơi cao lúc bắt đầu có MAU, và chỉ giảm khi bệnh thận lâm sàng phát triển. Ở những ngƣời có bệnh thận lâm sàng, tốc độ giảm mức lọc cầu thận là 10-12 ml/phút/1,73m2 da/năm. Số lƣợng ngƣời bệnh đái tháo đƣờng cần thay thế thận tiếp tục tăng lên nhanh chóng trên khắp thế giới. Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đƣờng hiện là nguyên nhân đơn độc phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [1],[23] * Cơ chế chuyển hóa Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đƣờng là sự liên quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa. Gần đây ngƣời ta đƣa ra một số quan điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose máu tới những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong mạch máu thận và sự kích hoạt theo con đƣờng polyol. Các cơ chế này có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn