Luận văn Thạc sĩ Y học: Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:87

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm của ệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên. Mô tả một số biểu hiện bệnh lý tim mạch và xác định mối liên quan biểu hiện bệnh lý tim mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -------------------------- HOÀNG THỊ QUỲNH MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -------------------------- HOÀNG THỊ QUỲNH MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM KIM LIÊN THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Hoàng Thị Quỳnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận đƣợc sự chỉ đạo, quan tâm giảng dạy của nhà trƣờng, các phòng ban cùng các thầy cô. Tôi xin trân trong cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trƣờng Đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện A Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban giám hiệu Trƣờng Cao Đẳng Y tế Thái Nguyên Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: TS. Phạm Kim Liên – ngƣời Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hƣớng dẫn tận tình trong suốt quá trình học tập và sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng khoa học bộ môn đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Hoàng Thị Quỳnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3 1.1. Khái niệm, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .....3 1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ................................9 1.3. Các đặc điểm lâm sàng .............................................................................12 1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................15 1.5. Chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn .................................16 1.6. Những biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ......20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............30 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................30 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..........................................................................30 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................................31 2.4. Phƣơng pháp và kỹ thuật thu thập số liệu. ................................................33 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá ..................................................................................34 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu ........................................................................40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................41 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ...............41 3.2. Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp .......46 3.3. Mối liên quan biểu hiện tim mạch với BPTNMT đợt bùng phát ............ 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................51 ......51 4.2. Mối liên quan biểu hiện bệnh lý tim mạch với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp ...........................................................................................58 KẾT LUẬN .....................................................................................................64 đợt cấp ......................64 2. Mối liên quan biểu hiện tim mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ...................................64 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................65 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................66 PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS Thoracic Society American (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) BĐM Bệnh đồng mắc BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh Quốc) BPTNMT Chronic Obstrucive Pulmonary Disease FVC Forced vital capacity (Dung tích sống thở gắng sức ) GOLD Global Intiative for Chronic Obstrucive Lung Disease FEV1 Forced Expiratory Volume (Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ) WHO World health organization (Tổ chức Y tế Thế giới) LNNTT Loạn nhịp ngoại tâm thu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố gây rối loạn cân bằng proteinase - kháng proteinase ....11 Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn ( gold 2013) ......................................................17 Bảng 1.3. Phân loại đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2013.20 Bảng 2.1. Mức độ tắc nghẽn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ....................35 Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo độ tuổi ....................................41 Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh .................42 Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ .................................42 Bảng 3.4. Tần xuất các triệu chứng cơ năng ...................................................43 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ khó thở ........................................43 Bảng 3.6. Tần xuất các triệu chứng toàn thân .................................................44 Bảng 3.7. Tần xuất các triệu chứng thực thể tại phổi ......................................44 Bảng 3.8. Kết quả đặc điểm thông khí phổi. ...................................................44 Bảng 3.9. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo mức độ tắc nghẽn ...................45 Bảng 3.10. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo đánh giá tổng hợp ................45 Bảng 3.11. Đặc điểm kết quả x – quang phổi .................................................45 Bảng 3.12. Tần xuất một số bệnh tim mạch của đối tƣợng nghiên cứu ..........46 3.13. Tần xuất các biểu hiện tim mạch trên lâm sàng ............................46 3.14. Tần xuất các biểu hiện tim mạch trên xquang ..............................46 Bảng 3.15. Đặc điểm điện tim của đối tƣợng nghiên cứu ...............................47 Bảng 3.16. Kết quả đặc điểm siêu âm tim .......................................................47 Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với tăng áp lực động mạch phổi....48 Bảng 3.18. Liên quan giữa mức độ tắc nghẽn với áp lực động mạch phổi .....48 Bảng 3.19. Liên quan độ tuổi bệnh nhân với bệnh mạch vành .......................49 Bảng 3.20. Liên quan tình trạng hút thuốc lá với bệnh mạch vành .................49 Bảng 3.21: Liên quan mức độ tắc nghẽn với bệnh mạch vành .......................50 Bảng 3.22. Liên quan đặc điểm nhóm bệnh của đối tƣợng nghiên cứu với tâm phế mạn ............................................................................................................50 Bảng 3.23. Liên quan mức độ tắc nghẽn và tăng huyết áp ..............................50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2006) ....12 Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới .....................................41 Biểu đồ 3.2. Chất lƣợng cuộc sống của đối tƣợng nghiên cứu ........................43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh đã đƣợc biết đến từ những năm đầu của thập kỷ XX, với biểu hiện đặc trƣng là tình trạng tắc nghẽn đƣờng thở diễn biến từ từ tăng dần, do sự đáp ứng thái quá của quá trình viêm mạn tính, dƣới sự tác động thƣờng xuyên của bụi hay khí độc hại. Từ năm 2011 đến nay, BPTNMT không chỉ đƣợc biết đến những tổn thƣơng tại cơ quan hô hấp mà BPTNMT đã đƣợc coi nhƣ bệnh lý toàn thân, sự xuất hiện gia tăng các bệnh lý ở cơ quan khác đã đƣợc các nhà khoa học cho rằng chúng góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh, từ đó thuật ngữ “Bệnh đồng mắc” trong BPTNMT ra đời. Những bệnh đồng mắc đó là: bệnh lý tim mạch, loãng xƣơng, suy mòn, rối loạn tâm thần, rối loạn chuyển hóa…[10], [40]. Vì vậy, cùng với sự xuất hiện ngày càng nhiều bệnh nhân mắc BPTNMT thì tỷ lệ các bệnh đồng mắc cũng tăng theo. Theo kết quả nghiên cứu của Vanfleteren năm 2013, cho thấy trong số hơn 10 bệnh đồng mắc, nhóm bệnh lý tim mạch chiếm 53%. Các bệnh lý tim mạch thƣờng gặp trong BPTNMT không chỉ có suy tim phải – một diễn biến tất yếu của BPTNMT mà các tác giả còn gặp bệnh mạch vành, tăng huyết áp xuất hiện với tỷ lệ trên 40% [27]. Sự xuất hiện các bệnh lý tim mạch này đƣợc cho rằng có ảnh hƣởng bởi hiện tƣợng đồng yếu tố nguy cơ nhƣ tình trạng hút thuốc lá và sự gia tăng sản phẩm của các tế bào viêm trong BPTNMT nhƣ IL-4, IL-6, TNF-α...[11], [35], sự thiếu hụt oxy mạn tính đã gây nên những tổn thƣơng thực thể cho cấu trúc mạch máu, không những thế việc sử dụng thuốc điều trị BPTNMT nhƣ các đồng vận β2 adrenergic cũng đƣợc các nhà khoa học cho rằng chúng cũng là tác nhân làm gia tăng bệnh lý tim mạch. Từ những hiểu biết về các bệnh đồng mắc, nhiều công trình nghiên cứu đã đi sâu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 tìm hiểu ảnh hƣởng của bệnh tim mạch lên ngƣời bệnh mắc BPTNMT và bệnh lý tim mạch đƣợc biểu hiện có đặc điểm gì riêng…[55]. Trong kết quả điều tra cộng đồng đã cho thấy ngƣời bị BPTNMT có nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần so với ngƣời khỏe mạnh và tử vong do bệnh tim mạch chiếm khoảng 50 % trong toàn bộ tử vong ở ngƣời BPTNMT, liên quan nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, suy tim, tăng huyết áp và loạn nhịp. Cùng với sự quan tâm về bệnh lý tim mạch trong BPTNMT của các nhà khoa học trên thế giới, tại Việt Nam một số công trình nghiên cứu đã tìm hiểu những biểu hiện bệnh lý tim mạch trên điện tim, siêu âm tim ở bệnh nhân BPTNMT đã cho thấy có nhiều biến đổi phong phú về hình thái, chức năng cơ học, chức năng dẫn truyền[3], [14]. Tại khoa Nội tổng hợp Bệnh Viện A Thái Nguyên trong những năm gần đây có lƣu lƣợng bệnh nhân mắc BPTNMT tƣơng đối lớn, việc nghiên cứu về BPTNMT chƣa đƣợc đề cập, trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc n ợt cấp nhằm mục tiêu nhƣ sau: 1. Mô tả đặc điể của ệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên. 2. Mô tả một số biểu hiện bệnh lý tim mạch và xác định mối liên quan biểu hiện bệnh lý tim mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã bắt đầu đƣợc biết đến từ hơn 200 năm trƣớc đây. Tới khoảng giữa thế kỷ 20 ngƣời ta đã tiêu chuẩn hoá các đặc điểm quan trọng của BPTNMT. Thuật ngữ BPTNMT đã đƣợc sử dụng lần đầu tiên tại Hoa Kỳ cách đây trên 30 năm [40]. Thuật ngữ này đƣợc hiểu sự tắc nghẽn đƣờng thở tiến triển từ từ và không có khả năng hồi phục. Do có hai nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng tắc nghẽn này: hiện tƣợng hẹp các phế quản do viêm nhiễm mạn tính gây xơ hoá và sự mất đi khả năng đàn hồi của phổi do các phế nang bị huỷ hoại. Đây chính là lý do trƣớc đây BPTNMT đƣợc coi là viêm phế quản mạn (đƣợc dùng nhiều ở Châu Âu) và thuật ngữ khí phế thũng dùng nhiều ở Hoa Kỳ. Từ năm 1992 thuật ngữ này đã chính thức đƣợc áp dụng trên toàn thế giới, nó đƣợc dùng trong phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10( ICD 10 mã J42 – 46). Năm 1995, các hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị BPTNMT đƣợc hội lồng ngực Mỹ (AST), Hội hô hấp Châu Âu (ERS) đƣa ra và áp dụng trên toàn thế giới. Đến năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đƣa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng BPTNMT và đƣợc cập nhật hàng năm [20]. 1.1.1. Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Năm 1964 tại Mỹ đã đƣợc sử dụng cụm từ "Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" đã mô tả tình trạng tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở dần dần và không hồi phục. Năm 1992, tại hội nghị lần thứ 10, tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất sử dụng cụm từ:” Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật, năm 1995 đã đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 Hội hô hấp Châu Âu 1995 đƣa ra khái niệm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình trạng bệnh lý có đặc điểm hạn chế lƣu lƣợng thở ra mạn tính, tiến triển từ từ và không hồi phục do bệnh lý đƣờng thở và khí phế thũng gây ra. Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS: American Thoaric Society - 1995) cùng với hội hô hấp Châu Âu (ERS: Eurpopean Respiratory Society) đã thống nhất công bố tài liệu hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT, trong đó BPTNMT đƣợc khái niệm là tình trạng bệnh lý đặc trƣng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở thƣờng xuyên, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, tiến triển, thƣờng có tính phản ứng đƣờng thở do viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra. Sau đó các vấn đề liên quan BPTNMT đƣợc cả hai tổ chức này thƣờng xuyên cập nhật nhƣ tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, các phƣơng pháp điều trị, quản lý giáo dục sức khỏe [58]. Năm 2001, Viện huyết học tim phổi Hoa Kỳ phối hợp với tổ chức Y tế thế giới đƣa ra chiến lƣợc toàn cầu về phát hiện, xử trí, dự phòng BPTNMT gọi là GOLD (Global Intiative of Chronic Obstrastive Lung Disease) khái niệm BPTNMT đƣợc GOLD khuyến cáo và sửa đổi qua các thời kỳ. Tuy nhiên qua các năm 2002, 2003, 2005 khái niệm về bệnh không có sự thay đổi. Năm 2006, GOLD đã đƣợc chỉnh sửa văn bản gốc của GOLD 2001. Trong đó khái niệm về BPTNMT đƣợc nhấn mạnh "BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị đƣợc″. Điều này đã khuyến khích việc nghiên cứu thêm các vấn đề phức tạp giúp khả năng phòng bệnh, tăng cƣờng quản lý bệnh làm cho nó trở nên có thể điều trị đƣợc. Mặc dù BPTNMT không thể chữa khỏi, khi chấm dứt tiếp xúc với các tác nhân độc hại (chẳng hạn nhƣ khói thuốc lá), nhƣng bệnh có thể làm chậm, hoặc thậm chí ngừng sự tiến triển. Tuy nhiên, một khi bệnh đƣợc phát hiện, nó sẽ cần phải đƣợc xử lý trên cơ sở liên tục. GOLD 2006 cũng đề cập đến một số hiệu quả ngoài phổi nhƣ suy mòn, sụt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 giảm khối cơ, xƣơng, gia tăng bệnh tim mạch, thiếu máu, loãng xƣơng và trầm cảm… nó có thể góp phần vào tình trạng nặng của bệnh. Định nghĩa BPTNMT đƣợc GOLD 2006 giữ nguyên với GOLD 2001 là: Giới hạn luồng không khí thƣờng đƣợc tiến triển từ từ tăng dần và kết hợp với một phản ứng viêm bất thƣờng của phổi bởi các hạt hoặc các loại khí độc hại, nhƣng liên quan đến BPTNMT GOLD không đƣa ra vấn đề viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng và hen phế quản trong khái niệm bệnh. Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng đƣợc GOLD 2006 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn (giai đoạn 0 đến giai đoạn 4) còn 4 giai đoạn (từ 1 - 4) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là FEV1/FVC < 70%. Từ đó 2 năm 1 lần GOLD đƣa ra các bản hƣớng dẫn: GOLD 2008, GOLD 2010 với những bổ sung chỉnh sửa một số vấn đề, nhƣng khái niệm bệnh không có sự thay đổi [41]. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 1990, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), BPTNMT đứng hàng thứ 12 trong số các bệnh nặng, dự báo sẽ đứng hàng thứ 3 vào năm 2020. Cũng theo thông báo của tổ chức Y tế Thế giới, năm 1997 có khoảng 300 triệu ngƣời trên thế giới bị mắc BPTNMT. Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thƣ và bệnh mạch máu não [60]. Năm 2000, Hoa Kỳ thông báo ƣớc tính 10 triệu ngƣời lớn có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT nhƣng có khoảng 24 triệu ngƣời có bằng chứng về tắc nghẽn đƣờng thở. Năm 2002, ƣớc tính chi phí ở Mỹ là 32,1 tỷ USD trong đó 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chi phí điều trị gián tiếp. Ở Châu Âu, chi phí trực tiếp dùng để điều trị BPTNMT hàng năm là 38,6 tỉ Euro [33]. Một vài nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT mới đây ở khu vực Châu Á và Thái Bình Dƣơng cho thấy tỉ lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kông và Singapor (khoảng 3,5%) và cao nhất tại Việt Nam (khoảng 6,7%) [37] theo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 kết quả điều tra của Ngân hàng thế giới tỉ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới năm 1990 là 9,34/100.000 dân ở nam và 7,33/100.000 dân ở nữ . Chỉ số lƣu hành của BPTNMT cao nhất ở các nƣớc sử dụng nhiều thuốc lá và thấp nhất ở các nƣớc ít ngƣời hút thuốc lá. Thống kê mới của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2007 có tới 210 triệu ngƣời mắc BPTNMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới. Hàng năm có khoảng 3 triệu ngƣời chết do BPTNMT. Tại Việt Nam theo Ngô Quý Châu và cộng sự cũng nghiên cứu (2006) trên 2976 đối tƣợng dân cƣ tuổi 40 tuổi thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỉ lệ mắc BPTNMT chung cho cả 2 giới là 5,65%, trong đó nam 7,91% và nữ 3,63%. Tỉ lệ mắc viêm phế quản mạn tính đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) 1,44%. Đối tƣợng hút thuốc có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [2]. Trong một nghiên cứu khác tại thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc BPTNMT ở những ngƣời trên 40 tuổi là 2,3% (nam 3% và nữ 1,7%) [1]. Trong phạm vi toàn quốc, BPTNMT đƣơc điều tra dịch tễ bởi công trình nghiên cứu cấp nhà nƣớc của Bệnh Viện Lao Phổi Trung Ƣơng công bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2 tổng dân trên 15 tuổi và 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 7,1 %, nữ 1,9%.Tại hội thảo hƣởng ứng ngày phòng chống BPTNMT toàn cầu (1/ 12/ 2008) đã công bố BPTNMT đang có xu hƣớng tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc là 5,2%. 1.1.3. Những yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Những yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm những loại yếu tố thuộc bản thân ngƣời bệnh và những yếu tố tiếp xúc môi trƣờng và bệnh thƣờng khởi phát từ sự tác động qua lại của 2 loại yếu tố này [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 Vai trò giới đƣợc coi là yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhƣng cơ chế chƣa rõ ràng. Trƣớc đây, hầu hết những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. Nhƣng một số nghiên cứu gần đây ở các nƣớc phát triển cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ gần bằng nam, nguyên nhân đƣợc cho là hút thuốc lá. * Những yếu tố thuộc bản thân người bệnh -Yếu tố gen Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen đƣợc biết rõ nhất là thiết hụt di truyền Alpha I -antitrypsin đó là một glycogen đƣợc tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu của protease, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein. Ở ngƣời, sự tổng hợp Alpha 1 - anti trypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen, gen bình thƣờng của hệ thống Pi (Protease Inhibitor) là M, đa số ngƣời bệnh thƣờng có gen này. Gen hiếm hơn là PiS làm giảm tổng hợp Alpha 1 - antitrypsis. 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm Alpha1 antitrypsin đến 50% nhƣng những ngƣời này cũng ít bị rối loạn chức năng hô hấp. Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng Alpha1 antitrypsin hầu hết thƣờng gặp là ngƣời da trắng ở Bắc Âu. Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tƣợng thiếu hay giảm nặng Alpha1-antitrypsin [35], [8]. - Mức độ giảm dung tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) ở ngƣời không hút thuốc có giảm Alpha1-antitrysin là 50 - 80 ml/năm. - Mức độ giảm FEV1 ở ngƣời hút thuốc có giảm Alpha1-antitrysin là 100 - 120ml/năm. - Mặc dù thiếu Alpha1-antitrysis là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhƣng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [56]. * Giới tính: Ngƣời ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá. Nhƣng những năm trở lại đây tỉ lệ mắc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 BPTNMT ở nữ giới ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tƣơng tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hóa xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trƣởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hƣởng đến các bệnh phổi tắc nghẽn. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng những hormon giới tính ảnh hƣởng đến sự phản ứng của đƣờng thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác nhau nhƣ khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trƣờng [57]. * Những yếu tố tiếp xúc - Hút thuốc lá Hút thuốc lá liên hệ chặt chẽ với BPTNMT [15]. Tuy nhiên không phải tất cả ngƣời hút thuốc lá đều bị BPTNMT, khoảng 15 - 20% ngƣời hút thuốc lá bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc. Hút thuốc lá > 20 gói/năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT [34]. Những ngƣời hút thuốc lá có một tỉ lệ bất thƣờng về chức năng hô hấp và những triệu chứng hô hấp, một sự giảm FEV1 hàng năm và tỉ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn ngƣời không hút thuốc lá. Hút thuốc lá thụ động cũng có thể góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí [57] - Bụi và hóa chất nghề nghiệp. Khi tiếp xúc kéo dài những bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nƣớc, chất kích thích, khói) có thể gây nên BPTNMT độc lập với thuốc lá và làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi hữu cơ và những chất kích ứng có thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt ở những phế quản đã bị tổn thƣơng bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [42]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9 - Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho ngƣời có sẵn bệnh tim hay phổi. Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây BPTNMT không rõ, nhƣng sự ô nhiễm môi trƣờng này ít gây ra BPTNMT hơn là hút thuốc lá. Ô nhiễm môi trƣờng trong nhà nhƣ chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên BPTNMT[5], [18] - Nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thƣờng phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trƣởng thành. Tuy nhiên nhiễm vurus có thể liên hệ với một yếu tố khác ví dụ nhƣ cân nặng lúc sinh thấp và có liên quan với BPTNMT [34], [52]. 1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp. Đã xuất hiện một số giả thuyết nhƣ sau [33]. * Tăng đáp ứng viêm của đường thở. Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm đƣờng thở mạn tính, biểu hiện quá mức ở toàn bộ đƣờng dẫn khí và nhu mô phổi [12]. Xâm nhập đại thực bào, tế bào lymphoT (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng, phản ứng viêm đƣợc tăng cƣờng bởi các stress oxy hóa và các men proteincase. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8) yếu tố hoại tử U (TNF - ) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính. Hít phải khói bụi, các chất độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng nhƣ phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Hầu nhƣ tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều thông qua quá trình viêm [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10 - Những tế bào viêm trong BPTNMT + Bạch cầu đa nhân trung tính: tăng trong đờm của ngƣời hút thuốc, tăng nhiều hơn trong BPTNMTvà liên quan đến mức độ nặng của bện h chúng ta có thể có vai trò quan trọng trong tăng tiết nhầy và giải phóng các proteinase. + Đại thực bào: tăng số lƣợng lớn ở đƣờng thở, nhu mô phổi và dịch rửa phế quản, phế nang. Đại thực bào sản xuất các hóa chất trung gian và proteinase gây viêm ở bệnh nhân BPTNMT. + Bạch cầu lyonpho T: tăng cả CD4 và CD8 trong thanh khí phế quản và nhu mô phổi, với tăng tỉ lệ CD8/CD4. Tăng CD8 và Th1 gây tiết Intefezon 8 và trình diện receptor chemokine CXCR3. Các tế bào CD8 có thể gây độc phế bào, góp phần phá hủy nhu mô phổi [12], [54] + Bạch cầu lympho B: tăng ở đƣờng thở ngoại vi và trong các hạch lympho, có thể tƣơng tự đáp ứng viêm mạn tính và nhiễm trùng đƣờng thở. + Bạch cầu Ái toan: tăng protein bạch cầu aí toan trong đờm và tăng bạch cầu ái toan trong thành phế quản trong đợt cấp + Tế bào biểu mô: có thể đƣợc hoạt hóa bởi khói thuốc để sản xuất ra các hóa chất trung gian gây viêm. - Các hóa chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT + Hóa chất trung gian Lipid leukotriene B4 (LB4) hấp dẫn bạch cầu đa nhân và lympho T + Các chemokice: interleukin 8 (IL-8) hấp dẫn bạch cầu đa nhân và bạch cầu mono. + Các cytokine tiền viêm: yếu tố hoại tử u (TNF- ), IL-1vaf IL-6 khuếch đại tiến trình viêm và góp phần gây ảnh hƣởng toàn thân của BPTNMT. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11 + Một số các chất trung gian hóa học khác nhƣ TGF (Transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu hiện bằng sự tăng trƣởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy. Các chất trung gian hóa học này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đƣờng thở (xơ hóa và hẹp lại) ở BPTNMT . Những hậu quả của tổn thƣơng nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, gây hẹp, xơ đƣờng thở, phá hủy nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch phổi. Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lƣu lƣợng thở và các thay đổi bệnh lý khác đặc trƣng cho BPTNMT. * Mất cân bằng proteinase - kháng proteinase Mất cân bằng proteinase và khoáng Proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo một số tác giả trên thế giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hƣớng tăng ly giải proteinse hoặc do tăng proteinase [34]. Bảng 1.1. Các yếu tố gây rối loạn cân bằng proteinase - kháng proteinase Tăng Proteinase Giảm Antiprotease Các proteinase serine Elastase bạch cầu đa nhân Alpha-1 antitrypsin Cathepsin G Alpha-1 antichymotrypsin Proteinase 3 Elafin ức chế tiết leukoprotease Các proteinase cysteine Cathepsin B, K, L, S Cystatins Metalloprotemases gian bào Các tác nhân ức chế của MMP1-4 (MMPS): MMP-8, MMP-9, MMP-12 (IIMP1-4) ở tổ chức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/