Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:94

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi ở bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi và đặc điểm mô bệnh học của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HÀ VŨ THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2011 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HÀ VŨ THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Dƣơng Hồng Thái THÁI NGUYÊN - 2011 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Dương Hồng Thái, Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên, Chủ nhiệm bộ môn Nội dạy tôi đạo đức nghề nghiệp, kiến thức chuyên ngành và dành nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đ ỡ tôi hoàn thành bản luận văn. PGS. TS. Trần Văn Hợp Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu Bệnh trường Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều thời gian công sức giúp tôi thực hiện nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ, anh chị em trong bệnh viện, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn nơi tôi công tác, học tập và nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn bè đồng nghiệp, bạn bè cùng khoá luôn giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập. Tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia đ ình, bạn bè thân hữu là nơi cung cấp vật chất, điểm tựa tinh thần và là động lực để tôi phấn đấu và học tập. Học viên Hà Vũ Thành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Học viên Hà Vũ Thành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................................. 3 1.1. Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản ...................................................... 3 1.2. Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản ....................................................................................... 6 1.3. Chẩn đoán trào ngƣợc dạ dày thực quản ......................................................................... 8 1.4. Các biến chứng cuả trào ngƣợc dạ dày thực quản ................................................ 15 1.5. Điều trị trào ngƣợc dạ dày thực quản .............................................................................. 16 1.6. Tình hình bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam ................................... 19 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 23 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................. 23 2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu ........................................................ 24 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................................................... 24 2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 28 2.5. Vật liệu nghiên cứu ....................................................................................................................... 28 2.6. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................................................... 29 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................................... 30 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng qua nội soi ở bệnh nhân có bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản .................................................................................. 39 3.2. Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và hình ảnh nội soi ..... 42 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................................. 49 4.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của bệnh TNDDTQ. .............. 49 4.1.1. Các đặc điểm chung .................................................................................................... 49 4.1.3. Các yếu tố liên quan đã biết trước .................................................................. 51 4.1.3. Thời gian mắc bệnh ..................................................................................................... 54 4.1.4. Tiền sử .................................................................................................................................... 54 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và ảnh hưởng ................................................... 56 4.1.6. Hình ảnh nội soi ............................................................................................................. 59 4.2. Liên quan giữa mô bệnh học và hình ảnh nội soi ............................. 61 KẾT LUẬN .......................................................................................................................................................... 66 KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................................................................. 68 Tài liệu tham khảo Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Một số hình ảnh minh hoạ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi và giới................................ 30 Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp và địa dƣ ................ 31 Bảng 3.3. Lý do đến khám của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................... 32 Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh TNDDTQ của đối tƣợng nghiên cứu .................. 33 Bảng 3.5. Tiền sử bệnh TNDDTQ của đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 34 Bảng 3.6. Các thuốc đối tƣợng nghiên cứu đã dùng....... ................................................... 34 Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng ................................................................................................. 35 Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện triệu chứng chính ................................................................... 35 Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá ...................................................... 36 Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của triệu chứng lâm sàng đến giấc ngủ ................................. 37 Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân phải kiêng ăn ................................................................................. 37 Bảng 3.12. Tỷ lệ ĐTNC bị ảnh hƣởng tới khả năng lao động, sinh hoạt ........... 38 Bảng 3.13. Tỷ lệ đối tƣợng có yếu tố nguy cơ đã biết trƣớc....................................... 38 Bảng 3.14. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu tổn thƣơng thực quản qua nội soi. ... 39 Bảng 3.15. Phân độ tổn thƣơng thực quản theo tiêu chuẩn Los Angeles ......... 40 Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và thời gian mắc bệnh................. 40 Bảng 3.17. Chỉ số BMI và kết quả nội soi của đối tƣợng nghiên cứu................... 41 Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của đối tƣợng nghiên cứu ........... 42 Bảng 3.19. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học ........................................................................ 42 Bảng 3.20. Phân loại tổn thƣơng thực quản Barrett của đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi ........................................................................................ 43 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả mô bệnh học của đối tƣợng nghiên cứu............................................................................................................................... .44 Bảng 3.22. Phân độ tổn thƣơng mô bệnh học theo giới .................................................... 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa kết quả mô bệnh học và chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................................................. 45 Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh và mô bệnh học của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................................................. 46 Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và mô bệnh học .................................. 47 Bảng 3.26. Mối liên hệ giữa tổn thƣơng nội soi và mô bệnh học của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................... 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu ............................................ 31 Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 33 Biểu đồ 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá .............................................. 36 Biểu đồ 3.4. Chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu ......................................................... 39 Biểu đồ 3.5. Mối liên hệ giữa tổn thƣơng nội soi và thời gian mắc bệnh ....... 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân DD : Dạ dày GERD : Gastroeosophageal reflux disease (Trào ngƣợc dạ dày thực quản) MBH : Mô bệnh học NM : Niêm mạc NSAID : Thuốc chống viêm không steroid PPIs : Thuốc ức chế bơm proton TNDDTQ : Trào ngƣợc dạ dày thực quản TQ : Thực quản TQ-DD-TT : Thực quản - dạ dày - tá tràng VTQ : Viêm thực quản Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản là một trong những bệnh phổ biến trên thế giới. Ở Hoa Kỳ có khoảng 44% ngƣời trƣởng thành bị trào ngƣợc dạ dày thực quản ít nhất một lần mỗi tháng. Ở Việt Nam chƣa có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh này trong dân số nhƣng đây là một bệnh thƣờng gặp. Các yếu tố nguy cơ gây trào ngƣợc dạ dày thực quản đƣợc nêu trong y văn là rƣợu, thuốc lá, thừa cân béo phì và một số thuốc điều trị nhƣ chẹn kênh can xi, kháng cholinergic, giảm đau chống viêm không steroid, corticoid. Các triệu chứng của trào ngƣợc dạ dày thực quản có thể gặp là: nóng rát sau xƣơng ức, ợ chua, nghẹn cổ, nuốt đau, đau ngực… Nếu không đƣợc điều trị kịp thời, đúng cách, bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản mạn tính có thể gây biến chứng nhƣ viêm thực quản, loét thực quản thậm chí ung thƣ thực quản. Song triệu chứng trào ngƣợc điển hình có thể không phải là than phiền chính của bệnh nhân trong nhiều trƣờng hợp nên dễ bị bác sĩ lâm sàng bỏ sót. Trƣớc đây khi chƣa có nội soi thực quản dạ dày thì việc phát hiện bệnh còn khó khăn. Ngày nay việc áp dụng nội soi đã trợ giúp phát hiện bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản đồng thời giúp phát hiện sớm và làm giảm các biến chứng mà bệnh gây ra. Tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn trong những năm gần đây, qua nội soi đã phát hiện nhiều trƣờng hợp mắc bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản và số bệnh nhân có xu hƣớng gia tăng. Nhiều ca nội soi có loét thực quản, ung thƣ thực quản đã đƣợc ghi nhận là có tiền sử trào ngƣợc dạ dày thực quản. Tuy nhiên kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng và nội soi về chẩn đoán, điều trị và tƣ vấn phòng bệnh lý này còn khá hạn chế. Mặt khác chƣa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản tại Bắc Kạn cũng nhƣ các yếu tố nguy cơ gây bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 Vì vậy mục tiêu của nghiên cứu này nhằm: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi ở bệnh nhân có bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản. 2. Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi và đặc điểm mô bệnh học của bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học Thực quản (TQ) là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ hầu nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ thắt thực quản trên đến viền trên cơ thắt thực quản dƣới. Chiều dài thực quản tƣơng quan với chiều cao cơ thể, thông thƣờng ở nam dài hơn ở nữ. Đƣờng đi và liên quan của thực quản đƣợc mô tả theo kinh điển [6]: - Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đƣờng giữa nhƣng hơi lệch sang trái khi tới lỗ trên của lồng ngực. Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trƣớc thực quản, các đốt sống cổ dƣới và mặt trƣớc đốt sống ở sau thực quản còn ở hai bên thực quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt ngƣợc. Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dƣới đòn và phần tận cùng của ống ngực. - Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua trung thất sau, hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đƣờng giữa khi ở ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dƣới, ra trƣớc và sang trái để tới lỗ thực quản cơ hoành. Về liên quan từng phía của TQ ngực đƣợc biết theo thứ tự sau: - Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, TQ tới nằm trong rãnh TQ ở mặt sau thùy trái của gan và đƣợc phúc mạc che phủ mặt trƣớc và mặt trái. Phía sau TQ là trụ trái cơ hoành. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên bào sắc tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp tế bào đáy còn nhận thấy các tế bào ƣa bạc. Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dƣới của TQ chừng 1,5cm. Đƣờng nối tiếp không đều lồi lõm nhƣ răng cƣa và đƣợc gọi là đƣờng Z. Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thƣờng ở phần trên là các búi cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa và lớp dƣới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng. Lớp dƣới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức bạch huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thƣ thực quản lớp dƣới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng TQ. Số lƣợng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức bạch huyết ở lớp dƣới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình thƣờng không có bạch cầu đa nhân, có một ít tƣơng bào và tế bào lympho. Do có cấu tạo nhƣ trên nên niêm mạc thực quản chỉ thích nghi với môi trƣờng kiềm mà không chịu đƣợc acid trào ngƣợc từ dạ dày lên. 1.1.2. Sinh lý học thực quản Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngƣợc của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng vận chuyển đƣợc hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngƣợc đƣợc ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss. - Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trƣơng lực co cơ ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực ngƣời ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Bình thƣờng áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tƣơng ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dƣới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngƣợc thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc khi truyền dịch acid vào 1/3 trên của thực quản [6]. - Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống cơ thắt TQ dƣới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dƣới TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn, nƣớc uống. - Cơ thắt dƣới thực quản: có vai trò ngăn trào ngƣợc dạ dày vào TQ. Cơ thắt TQ dƣới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 bụng. Khi nuốt, cơ thắt dƣới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng. Trƣơng lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trƣơng lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh. - Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhƣng chỉ ở thì hít vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống đƣợc cả trào ngƣợc dịch vị và thức ăn. Ở trạng thái bình thƣờng, trào ngƣợc dạ dày TQ có thể xảy ra sau các bữa ăn. Đây là trào ngƣợc sinh lý, và trong thời gian ngắn. 1.2. Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản 1.2.1. Định nghĩa Trào ngƣợc dạ dày thực quản (TNDDTQ) là hiện tƣợng một phần dịch dạ dày đi ngƣợc lên TQ qua cơ thắt TQ dƣới, quá trình này có hoặc không có triệu chứng nhƣng phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xƣơng ức, đau ngực, nuốt khó,… Viêm thực quản trào ngƣợc là hiện tƣợng tổn thƣơng thực quản gây ra do chất trào ngƣợc. Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở thực quản do trào ngƣợc gây ra. 1.2.2. Sinh lý bệnh TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố nhƣ thành phần thức ăn trong dạ dày, do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản. Có bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thƣờng của cơ thắt TQ dƣới nhƣ giãn nhất thời của cơ thắt dƣới thực quản và giảm áp lực co của cơ này. Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ dày cũng nhƣ các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút đƣợc nghĩ tới là nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 nhân gây bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản. Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thƣơng hoặc tăng thể tích trong dạ dày cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thƣơng TQ do trào ngƣợc gây ra phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngƣợc, mức độ trào ngƣợc, độ acid của dịch trào ngƣợc, khả năng bảo vệ của TQ. - Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm: + Cơ thắt dƣới TQ: đƣợc cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thƣờng xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày ngăn cản các đợt trào ngƣợc từ dạ dày lên TQ. + Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh ½ dƣới của cơ thắt dƣới có tác dụng tăng cƣờng cho cơ thắt dƣới nhƣ một gọng kìm. Khi cơ hoành co thì lỗ tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cƣờng thêm cho cơ thắt dƣới, ngăn cản tình trạng trào ngƣợc khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động gắng sức sinh lý nhƣ ho, hắt hơi. Khi giảm trƣơng lực cơ thắt tạo điều kiện thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ. - Sự làm sạch của thực quản: + Tƣ thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngƣợc trở lại dạ dày nhanh hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tƣ thế đứng, tƣ thế nằm. + Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng nhanh chóng đƣa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy ra tự nhiên, thƣờng xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ. + Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính gây ra viêm thực quản. Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất trào ngƣợc xuống dạ dày nhƣng vẫn còn một lƣợng nhỏ acid bám vào thành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 TQ, chất kiềm trong nƣớc bọt sẽ trung hòa lƣợng acid này. Tóm lại, cơ chế trào ngƣợc bao gồm các quá trình sau: - Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dƣới không liên quan trực tiếp với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định. - Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vƣợt quá khả năng bảo vệ của cơ thắt dƣới. - Trào ngƣợc có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dƣới thƣờng xuyên thấp Nhƣ vậy hiện tƣợng trào ngƣợc thƣờng xảy ra khi áp lực cơ thắt dƣới giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng không kín. 1.2.3. Nguyên nhân Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn còn chƣa rõ song ngƣời ta tìm thấy một số yếu tố nguy cơ sau: - Yếu tố gen: ngƣời ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều ngƣời cùng bị bệnh TNDDTQ. - Giải phẫu học: một số bệnh nhân có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị cơ hoành. - Tuổi: hay gặp nhiều ở ngƣời trên 40. - Giới: nam gặp nhiều hơn nữ. - Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rƣợu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh hƣởng đến khả năng trào ngƣợc dạ dày TQ. - Béo phì. 1.3. Chẩn đoán trào ngƣợc dạ dày thực quản 1.3.1. Lâm sàng * Bệnh TNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thƣơng rất Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 nhẹ không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trƣờng hợp viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng. - Các triệu chứng điển hình: + Nóng rát sau xƣơng ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xƣơng ức, lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi. Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp các yếu tố nhƣ ăn no, uống bia rƣợu, cà phê. Triệu chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thƣờng xảy ra ở những ngƣời có viêm thực quản nặng + Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thƣờng xuất hiện sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tƣ thế. Ợ chua thƣờng vào ban đêm kèm với cơn ho, khó thở. Dịch acid trào ngƣợc lên họng gây nôn. - Các triệu chứng không điển hình: + Nuốt nghẹn: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vƣớng thƣờng do co thắt, phù nề hoặc do hẹp TQ. + Nuốt đau: là hiện tƣợng đau khi nuốt thƣờng gắn với viêm thực quản nặng và thƣờng báo hiệu là biến chứng ở TQ. + Đau ngực: giống nhƣ cơn đau thắt ngực nhƣng ở đây cơn đau không điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xƣơng ức, lan lên vai, sau lƣng, lên cung răng. Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngƣợc nhƣng cũng nên làm các thăm dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành, các rối loạn chức năng vận động TQ. - Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa: + Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đƣờng hô hấp của TNDDTQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngƣợc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 + Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đƣờng thở. Thƣờng xảy ra ở những trƣờng hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản do sự tấn công của acid, cũng có một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng có trƣờng hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngƣợc khi dùng thuốc chống trào ngƣợc thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt. + Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất tƣơng đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc. Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát. + Các triệu chứng ở mũi: đau nhƣ có dị vật mà không giải thích đƣợc làm bệnh nhân lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nƣớc bọt. Với hai triệu chứng nóng rát sau xƣơng ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trƣờng hợp. Trong các trƣờng hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn. Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [24]. - Hiện nay còn có bảng câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu, chẩn đoán bệnh TNDDTQ: + Jones R. và cộng sự (2007) đã đƣa ra bộ câu hỏi GIS (GERD Impact Scale) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân: + Dent J. và cộng sự (2008) đã đƣa ra bộ câu hỏi GERDQ (GERD Questionnaire) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt của bệnh nhân. Bộ câu hỏi này đƣợc lƣợng giá bằng cách cho điểm theo từng câu hỏi mang tính khách quan hơn. Tuy nhiên hiện nay việc nên hay không áp dụng bộ câu hỏi này vẫn còn là điều tranh cãi, chƣa đi đến thống nhất nên chúng tôi không áp dụng trong nghiên cứu này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn