Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ Acid Uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:102

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ Acid Uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VƯƠNG THỊ HỒNG THÚY NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2016 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VƯƠNG THỊ HỒNG THÚY NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN VĂN TUẤN THÁI NGUYÊN - 2016 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. HỌC VIÊN Vương Thị Hồng Thúy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ii LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên - Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học và Hội đồng đánh giá luận văn cấp trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao Đẳng Y tế Thái Nguyên Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Trần Văn Tuấn, người thầy đã tận tình hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới: - Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập. - Tập thể các y, bác sỹ trong khoa Thần kinh, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn. - Tập thể Bộ môn Truyền nhiễm - Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã động viên, tạo điều kiện cho tôi học tập Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè. Thái Nguyên, tháng 5 năm 2016 HỌC VIÊN Vương Thị Hồng Thúy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii MỤC LỤC ........................................................................................................ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ..................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Tổng quan về đột quỵ não .......................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa............................................................................................ 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não ............................... 4 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN ....................................... 6 1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ não ........................................................................ 9 1.1.5. Độ nặng của ĐQN trên lâm sàng và cận lâm sàng ............................ 10 1.1.6. Dịch tễ đột qụy não ............................................................................ 11 1.1.7. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ............................................. 13 1.2. Tổng quan về acid uric huyết tương ........................................................ 18 1.2.1. Đại cương về acid uric ....................................................................... 18 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng acid uric gây xơ vữa mạch ..................... 23 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ acid uric huyết tương ................ 24 1.3. Các nghiên cứu về đột quỵ não có tăng acid uric huyết tương ................ 27 1.3.1. Trên Thế giới ..................................................................................... 27 1.3.2. Tại Việt nam ...................................................................................... 27 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
iv Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng .......................................................... 28 2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng ................................................................. 28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 29 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................ 29 2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 29 2.3.4. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 29 2.3.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .................................................................... 30 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................... 31 2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 39 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40 3.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 40 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 40 3.1.2. Nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ................. 42 3.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não ......................................................... 47 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51 4.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 51 4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 51 4.1.2. Nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ................. 54 4.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não ......................................................... 61 KẾT LUẬN .................................................................................................... 68 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CMN : Chảy máu não ĐQN : Đột quỵ não ĐTĐ : Đái tháo đường HDL - C : Cholesterol tỉ trọng cao (High Density Lipoprotein cholesterol) Hs-CRP : Protein phản ứng C độ nhạy cao (High sensitivity C - Reactive Protein) ISH : Hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension) JNC : Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ (Joint National Committee) LDL - C : Lipoprotein tỉ trọng thấp (Low Density Lipoprotein) NCEP : Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ (Natinal Cholesterol Education Program) NIHSS : Thang điểm đột quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ) (National Institute of Health Stroke Scale) NMN : Nhồi máu não MRI : Cộng hưởng từ THA : Tăng huyết áp WHO : Tổ chức y tế tihế giới (World Health Organization) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jannett (1978)................ 32 Bảng 2.2. Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) ............................................. 34 Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003) ............................... 35 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 ........... 36 Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái nguyên ........ 37 Bảng 2.6. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não.......................................... 38 Bảng 3.1. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ...................................... 41 Bảng 3.2. Tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ não .............. 42 Bảng 3.3. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương ........................... 42 Bảng 3.4. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ THA....... 43 Bảng 3.5. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ ĐTĐ....... 43 Bảng 3.6. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với cholesterol ....... 44 Bảng 3.7. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với triglyceride....... 44 Bảng 3.8. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với HDL – C ..... 45 Bảng 3.9. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với LDL - C ...... 45 Bảng 3.10. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ hút thuốc lá .................................................................................. 45 Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ uống rượu, bia ............................................................................. 46 Bảng 3.12. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với tập thể dục ........ 46 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với giới ....... 47 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với nhóm tuổi .................................................................................... 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
vii Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc vào viện và ra viện của thể CMN ................................................................................ 47 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc vào viện và ra viện của thể NMN ................................................................................ 48 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm NIHSS lúc vào viện và ra viện ở thể CMN ...................................................................................... 48 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm NIHSS lúc vào viện và ra viện ở thể NMN ...................................................................................... 49 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lượng theo thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể CMN .......... 49 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lượng theo thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể NMN .......... 50 Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với vùng tổn thương trên phim chụp CLVT hoặc MRI lúc vào viện ............... 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
viii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não.......................................................... 5 Hình 1.2. ĐQN do huyết khối mạch não .................................................... 7 Hình 1.3. Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT ... 10 Hình 1.4. Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính ........... 10 Hình 1.5. Sơ đồ thoái hóa base purin ....................................................... 19 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới của đột quỵ não .......................... 40 Biều đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của đột quỵ não ................ 40 Biểu đồ 3.3. Tình trạng béo phì theo BMI của đột quỵ não ......................... 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ ''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não''[9]. Là một bệnh nặng thường hay găp ở người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Từ nhiều thập kỷ đột quỵ não luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấp thiết. Đối với các nước phát triển đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần kinh [10]. Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu quả trong điều trị đột quỵ não, tuy vậy giải pháp phòng ngừa đột quỵ dường như vẫn tiếp tục là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảm hậu quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ yếu tố nguy cơ (YTNC) của đột quỵ. Do đó, chiến lược chung của nhiều nước là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ lên hàng đầu. TCYTTG đã kết luận: “ĐQN có khả năng dự phòng hiệu quả”. Trong những năm qua người ta đã đặc biệt chú ý đến vai trò của acid uric huyết tương trong bệnh lý tim mạch và ĐQN. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh tăng acid uric máu ở bệnh nhân ĐQN là một chỉ dẫn sinh học sớm cho tổn thương tim mạch do tăng huyết áp [17] [57]. Ngoài ra, tăng acid uric máu cùng với béo phì, đái đường, rối loạn lipid máu tập hợp tạo thành hội chứng đề kháng insulin [26] [17]. Acid uric máu còn tham gia vào phản ứng viêm làm cơ sở cho quá trình xơ vữa động mạch như hoạt hóa và hóa ứng động bạch cầu, kích hoạt và kích thích trực tiếp đến sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu. Đây cũng là một trong các yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch [24] [22] [7]. Mặt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2 khác, acid uric máu còn làm kết hợp và kết dính tiểu cầu, tăng khuynh hướng tạo huyết khối, làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [24] [22] [12]. TCYTTG (1989) cũng đã xếp tăng acid uric máu vào chùm yếu tố nguy cơ cho tai biến mạch máu não [7]. Khi đột quỵ xảy ra, vấn đề điều trị càng sớm càng tốt nhằm tăng khả năng sống và phục hồi chức năng ngày càng được nhiều người ủng hộ. Xuất phát từ nhu cầu đó, các nhà nghiên cứu với nhiều nỗ lực tìm kiếm các phương pháp có thể cho phép đánh giá sớm và chính xác các yếu tố có liên quan đến việc tiên lượng ĐQN. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: 1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về đột quỵ não 1.1.1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989): "TBMN là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng của não phần lớn nguyên nhân do mạch máu. Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc để lại di chứng" [1] Từ 1990 đến nay TBMN được thay bằng ĐQN và được TCYTTG định nghĩa: ''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não''[9]. Phân chia các thể lâm sàng ĐQN có 2 thể chính [9]. - Nhồi máu não: Là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. - Đột qụy chảy máu não: Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào trong tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra triệu chứng thần kinh tương ứng TBMN (ĐQN) được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật (ICD - X, 1992) [3]. 1.60: Chảy máu dưới nhện. 1.61: Chảy máu trong não. 1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương. 1.63: Nhồi máu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
4 1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não 1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu Não được tưới máu bởi hai hệ thống ĐM xuất phát từ ĐM chủ là hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ thống có 2 ĐM giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [11]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
5 Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não - Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não giữa, ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM não chia làm 2 loại ngành [4]: + Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não. + Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não. Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trước) và ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa) Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có câu trúc tận cùng. - Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm: + Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa + Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên. + Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên mới đi vào sâu. - Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả với 3 mức lớn: + Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt sống với nhau. + Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
6 + Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau. Bình thường hệ thống nối thông này không hoạt động. Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu vực của mạch máu khác. Khi có biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương. 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN 1.1.3.1. Nguyên nhân * Nguyên nhân chảy máu não: - Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là chảy máu não. - Nguyên nhân hay gặp của chảy máu não là: tăng huyết áp, vỡ phình mạch, chấn thương, các bệnh lý gây chảy máu,… * Nguyên nhân nhồi máu não: huyết khối ĐM là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc ĐM não, xãy ra ngay tại vị trí ĐM bị tổn thương [11]. - Một số nguyên nhân hay gặp gây NMN: tăng huyết áp (THA); Xơ vữa ĐM; Rối loạn mỡ máu (RLMM); Bệnh tim mạch; ĐTĐ; Nghiện rượu và thuốc lá. - Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây NMN như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trường dao động. Có ba nguyên nhân gây NMN chủ yếu, bao gồm: huyết khối mạch, tắc mạch và co mạch. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh ĐQN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
7 Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây ĐQN là cơ chế nghẽn mạch (thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học [4] [11]. Hình 1.2. ĐQN do huyết khối mạch não * Cơ chế nghẽn mạch - Cơ chế cục tắc huyết khối: Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp. Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất thường van tim. Mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ vữa vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ. Các cục tắc từ ĐM đến ĐM được hình thành từ những mảng xơ vữa có đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin. Các cục tắc từ tim đến ĐM thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh calci hóa, mỡ hoặc khí. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
8 Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như ĐM não giữa, hiếm hơn là ĐM não trước. Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành ĐM, nơi đó hình thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp đường kính lòng mạch. Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia ĐM cảnh cũng như gốc các ngành lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đường kính 50 - 400 µm. - Cơ chế khác gây nghẽn mạch: Một bất thường khác của ĐM cũng gây tắc đó là viêm ĐM hoặc phình ĐM làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch. Co thắt ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn THA, cơn đau đầu migren cũng có thể gây thiếu máu não * Cơ chế huyết động học - Giảm tưới máu cục bộ: Trong trường hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% lòng mạch, và phần đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm. Trong một số trường hợp, nhất là ở người già và người THA, những uốn khúc ĐM cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu não ở một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí. Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc não. Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như hẹp ĐM dưới đòn trước chỗ tách ra của ĐM đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là "hội chứng cướp máu" ĐM dưới đòn. - Giảm tưới máu toàn bộ: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
9 Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tưới máu não bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ và thời gian. Nếu giảm huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp ngừng tim có thể gây tổn thương nhu mô não trầm trọng. 1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ não - Lâm sàng: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization) (1990) [9]. + Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần. + Có dấu hiệu thần kinh khu trú. + Các triệu chứng tồn tại > 24 h. + Không do chấn thương. - Cận lâm sàng: Nhồi máu não: dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ xác định là nhồi máu não. Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT hay cộng hưởng từ là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NMN. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
10 Hình 1.3. Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT Chảy máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ xác định là chảy máu não. Hình 1.4. Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính 1.1.5. Độ nặng của ĐQN trên lâm sàng và cận lâm sàng 1.1.5.1. Diễn tiến và tiên lượng của ĐQN Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhưng hay tái phát và khi tái phát thì tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều. Những BN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn nhưng đa số để lại di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa người với tư thế Wernicke - Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não... Các yếu tố tiên lượng nặng của ĐQN - Tuổi trên 70. - Rối loạn ý thức. - Độ nặng và rộng của vùng não tổn thương. - Bệnh tim kết hợp. - Tiểu sử ĐQN. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn