Luận văn Thạc sĩ Y học: Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số SCORE tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:80

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi tại phòng khám Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng thang điểm SCORE. Xác định giá trị dự báo nguy cơ loãng xương của thang điểm SCORE ở các đối tượng trên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số SCORE tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI SÀNG LỌC NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ TRÊN 45 TUỔI BẰNG CHỈ SỐ SCORE TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, 2018
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI SÀNG LỌC NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ TRÊN 45 TUỔI BẰNG CHỈ SỐ SCORE TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên nghành : Nội khoa Mã số : 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN : PGS.TS LƯU THỊ BÌNH THÁI NGUYÊN, 2018
LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Bộ phận đào tạo sau Đại học - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Tôi là Nguyễn Thị Mai, học viên lớp cao học khoá 20, chuyên ngành Nội Khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lưu Thị Bình. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác . 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này. Thái Nguyên, ngày 24 tháng 05 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Mai
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ phận đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lưu Thị Bình trưởng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người đã hết lòng dạy bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập . Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các anh chị trong khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập Thái Nguyên, ngày 24 tháng 5 năm 2018 Nguyễn Thị Mai
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AUC : Diện tích dưới đường cong ROC (Receiver operating characteristic) BMC : Khối lượng chất khoáng xương (Bone Mineral Content) BMD : Mật độ xương (Bone Mineral Density) BMI : Chỉ khối cơ thể (Body Mass Index) CSTL : Cột sống thắt lưng. CXĐ : Cổ xương đùi. DEXA : Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X ray Absorptiometry) ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu MĐX : Mật độ xương OSTA : Chỉ số tự đánh giá loãng xương cho người châu Á (Osteoporosis Self assessment Tool for Asian index) ORAI : Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương (Osteoporosis Risk Assessment In-strument) OSIRIS : Chỉ số nguy cơ loãng xương (Osteoporosis Index of Risk) SCORE : Tính toán đơn giản ước lượng nguy cơ loãng xương (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviatio) Se : Độ nhạy (Sensitivity) Sp : Độ đặc hiệu (Specificity) PPV : Positive Predictive Value (Giá trị dự báo dương tính) NPV : Negative Predictive Value (Giá trị dự báo âm tính) VKDT : Viêm khớp dạng thấp WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương1: TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1. Đại cương về loãng xương ....................................................................... 3 1.1.1 Định nghĩa loãng xương ......................................................................... 3 1.1.2. Phân loại loãng xương........................................................................... 3 1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương............................................... 4 1.1.4. Chẩn đoán loãng xương ........................................................................ 7 1.2. Loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi ......................................................... 10 1.2.1 Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển ......................................................................................................... 10 1.2.2 Sự thiếu hụt estrogen .............................................................................. 13 1.2.3. Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi .................................................... 14 1.3. Chỉ số SCORE ......................................................................................... 15 1.3.1. Một số chỉ số đánh giá nguy cơ loãng xương khác............................... 15 1.3.2. Lịch sử nghiên cứu chỉ số SCORE ....................................................... 16 1.3.3. Tình hình nghiên cứu chỉ số SCORE trên thế giới ............................... 18 1.3.4. Tình hình nghiên cứu chỉ số SCORE tại Việt Nam .............................. 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 22 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 22 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 22 2.2.3. Cách chọn mẫu ...................................................................................... 23 2.2.4. Thời gian và địa điểm............................................................................ 23 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 23
2.3.1. Chỉ số, biến sô nghiên cứu .................................................................... 23 2.3.2. Phương pháp thu thập nghiên cứu......................................................... 24 2.4. Xử lí số liệu .............................................................................................. 27 2.5. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 30 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 30 3.2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở ĐTNC bằng thang điểm SCORE ............................................................................................................ 34 3.3. Xác định giá trị dự báo nguy cơ loãng xương bằng chỉ số SCORE ở ĐTNC .............................................................................................................. 38 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 43 4.1. Đặc điểm chung của ĐTNC ..................................................................... 43 4.2. Đặc điểm mật độ xương bằng phương pháp DEXA của ĐTNC………..45 4.3. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở ĐTNC bằng thang điểm SCORE ............................................................................................................ 50 4.4. Xác định giá trị dự báo nguy cơ loãng xương bằng của thang điểm SCORE ở ĐTNC ............................................................................................. 54 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59 HẠN CHẾ.........................................................................................................60 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Liên hệ nhóm bệnh và không bệnh……………………………….27 Bảng 2.2. Giá trị AUC……………………………………………………….28 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của ĐTNC ............................................................... 30 Bảng 3.2. Đặc điểm thời gian mãn kinh của những đối tuợng đã mãn kinh .. 31 Bảng 3.3. Đặc điểm MĐX đo bằng phương pháp DEXA của ĐTNC ................32 Bảng 3.4. Chỉ số T-score trung bình theo nhóm tuổi và BMI của ĐTNC ...... 33 Bảng 3.5. Chỉ số T-score trung bình với đặc điểm mãn kinh ......................... 33 Bảng 3.6. Chỉ số T-score trung bình theo tiền sử VKD, dùng Estrogen, gãy xương ............................................................................................................... 34 Bảng 3.7. Đặc điểm phân mức điểm Score .................................................... 34 Bảng 3.8. Điểm Score trung bình theo độ tuổi của ĐTNC ............................. 35 Bảng 3.9. Điểm SCORE trung bình với đặc điểm mãn kinh .......................... 35 Bảng 3.10. Điểm SCORE trung bình với thời gian mãn kinh ........................ 35 Bảng 3.11. Điểm SCORE trung bình theo tiền sử VKDT, dùng Estrogen, gãy xương ........................................................................................................ 36 Bảng 3.12. Điểm SCORE trung bình theo BMI ............................................. 36 Bảng 3.13. Điểm SCORE trung bình theo chỉ số T- score của ĐTNC........... 37 Bảng 3.14. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 ........ 38 Bảng 3.15. Chỉ số SCORE tại cut off 12 với T- score ≤ -1 ........................... 39 Bảng 3.16. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 ...... 40 Bảng 3.17. Chỉ số SCORE tại cut off 15 với T- score ≤ -2,5 ......................... 41 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo SCORE và loãng xương theo T-score( Đo bằng DEXA) ........................................................... 42 Bảng 3.19. Giá trị chỉ số SCORE trong sàng lọc loãng xương…….............. 42
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI, cân nặng của đối tượng nghiên cứu .................. 30 Biều đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử .................................................................... 31 Biểu đồ 3.3. Tình trạng MĐX của ĐTNC theo nhóm tuổi ............................. 32 Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC với T- score ≤ -1 ........................................... 39 Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC với T-score ≤ -2,5 ......................................... 41
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương là một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương bao gồm cả tình trạng giảm mật độ xương và chất lượng xương, dẫn đến tăng tình trạng xương dễ bị gẫy [52]. Gẫy xương là biến chứng thường gặp trong loãng xương đặc biệt là gãy cổ xương đùi làm bệnh nhân có nguy cơ tử vong hoặc tàn phế, chi phí điều trị tốn kém, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tại Châu Âu cứ 30 giây có một người bị gẫy xương do loãng xương [52]. Theo IOF, loãng xương chiếm tỷ lệ thứ hai sau các bệnh lý về tim mạch [49], trên thế giới có 200 triệu người bị loãng xương, cứ 3 người phụ nữ có 1 phụ nữ bị loãng xương ở người lớn tuổi, tại châu Á chiếm 51% tỷ lệ người lớn tuổi [31]. Tại Việt Nam, theo báo cáo Viện Dinh Dưỡng có 2,5 triệu người bị loãng xương, hàng năm có 1500 ca gãy xương do loãng xương đặc biệt là gẫy cổ xương đùi chiếm tỷ lệ cao, cứ 5 phụ nữ có 1 phụ nữ bị loãng xương. Bởi vậy loãng xương đang trở thành một gánh nặng cho chương trình chăm sóc sức khoẻ của mỗi quốc gia, trong đó có nước ta [5]. Phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh, buồng trứng có tình trạng giảm sản xuất estrogen nên quá trình huỷ xương trội hơn. Tốc độ mất xương giảm 0,5 – 1% ở phụ nữ trên 40 tuổi, với phụ nữ mãn kinh tỷ lệ này chiếm 2-4% trong 5-10 năm đầu thời kỳ mãn kinh. Vì vậy, phụ nữ trên 45 tuổi được coi là đối tượng có nguy cơ cao loãng xương và gẫy xương cần được phát hiện sớm để điều trị kịp thời nhằm dự phòng ngừa nguy cơ gẫy xương [10]. Hiện nay đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương. Tuy nhiên, khó có thể thực hiện đo mật độ xương trên mọi bệnh nhân do nhiều cơ sở y tế tại Việt Nam cũng như trên thế giới còn thiếu máy đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA, đặc biệt việc phục vụ chẩn đoán sàng lọc loãng xương tại cộng đồng không thể tiến hành trên các máy đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA do khó khăn trong
2 việc vận chuyển. Vì vậy, cần thiết phải có phương pháp sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị giảm MĐX hoặc loãng xương để được chỉ định đo mật độ xương hoặc điều trị ngay nếu chưa có điều kiện đo mật độ xương. Năm 1998 Eva Lydick và cộng sự nghiên cứu và xác lập ra một công cụ sàng lọc nhằm xác định những phụ nữ có khả năng bị giảm MĐX hoặc loãng xương, đó là chỉ số SCORE (Đánh giá nguy cơ loãng xương bằng tính toán đơn giản). Chỉ số này được tính toán dựa trên 6 yếu tố: chủng tộc, tiền sử viêm khớp dạng thấp, sử dụng Estrogen, tiền sử gãy xương không do chấn thương sau 45 tuổi, tuổi, cân nặng. Chỉ số đã được nghiên cứu và ứng dụng ở nhiều nơi như Canada năm 2000 [8], Châu Âu năm 2001 [9], 2016 tại Đài Loan [28], Bắc Mỹ 2016 [21], Ấn Độ 2018 [29]…, đã cho thấy đây là một phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương khá đơn giản, tiết kiệm và có tính thực tiễn cao. Tại Việt Nam đã có nghiên cứu chỉ số SCORE của tác giả Đậu Thế Hiệp (2015) trên 290 bệnh nhân nữ đã mãn kinh sống tại Hà Nội. Tuy nhiên những phụ nữ sống tại khu vực trung du miền núi phía Bắc chưa có một đánh giá nào về nguy cơ loãng xương dựa trên chỉ số SCORE cũng như chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu xác định một công cụ để đánh giá nguy cơ loãng xương ở cộng đồng. Vì vậy chúng tôi thấy cần thiết phải nghiên cứu đề tài “Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số SCORE tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi tại phòng khám Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng thang điểm SCORE. 2. Xác định giá trị dự báo nguy cơ loãng xương của thang điểm SCORE ở các đối tượng trên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về loãng xương 1.1.1. Định nghĩa loãng xương Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương được đặc trưng bởi khối lượng xương suy giảm kèm theo hư biến cấu trúc của xương dẫn đến tính dễ gẫy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương. Do vậy, cần đo MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương.[2] Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt là chất lượng của xương. Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương. Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh của xương được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: Cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương [3]. 1.1.2. Phân loại loãng xương 1.1.2.1. Loãng xương nguyên phát Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2]. - Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau- Colles. Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm. Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận
4 giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH- Vitamin D1 alpha hydroxylase. - Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): Loãng xương liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện cả ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc. Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ phát [2]. 1.1.2.2. Loãng xương thứ phát: Là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên. 1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương 1.1.3.1. Tuổi Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm [38]. Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với tỉ lệ nữ so với nam là 2/1. Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp. Người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bè xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt của nhiều yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên. Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương [2],[12]. 1.1.3.2. Estrogen Phụ nữ mãn kinh, giảm tiết Estrogen dẫn đến nguy cơ loãng xương [12]. Estrogen được bài tiết ở buồng trứng và một lượng nhỏ do tuyến vỏ thượng thận. Ảnh hưởng của Estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm
5 lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. Estrogen còn tác động đến sự phát sinh và hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp liên quan đến các hormon khác. Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời. Nhưng chưa ai biết bao nhiêu phần trăm của sự mất xương này là do thiếu (hay suy giảm) estrogen, và bao nhiêu là do các yếu tố liên quan đến sự lão hóa hay các yếu tố môi trường. Tuy nhiên có ước tính cho rằng khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm/thiếu estrogen [12]. Estrogen kích thích thụ thể calcitonin, ức chế quá trình hủy xương, kích thích quá trình tạo xương [12]. Ở cơ quan: Estrogen và sức căng cơ học duy trì khối lượng xương. Ở mức độ tổ chức, Estrogen làm cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương. Ở mức độ tế bào, Estrogen ảnh hưởng lên quá trình sản xuất, đời sống và hoạt tính của tế bào tạo xương và hủy xương [12]. Gần đây, hệ thống RANKL/OPG/RANK được phát hiện điều hòa tiền tế bào hủy xương, biệt hóa và hoạt hóa tế bào hủy xương [15]. Thiếu Estrogen, OPG giảm, tiền thân của tế bào hủy xương sẽ đáp ứng mạnh với RANKL. Khi đầy đủ Estrogen, nồng độ OPG tăng sẽ gắn với RANKL, làm giảm sự sản xuất tế bào hủy xương. Ngoài ra, Estrogen cũng có tác dụng đồng hóa lên tế bào tạo xương [15]. Sự suy giảm Estrogene ở phụ nữ từ 45 tuổi kích hoạt các tế bào hủy xương khiến cho tốc độ hủy xương cao hơn tạo xương khiến khung xương ngày càng thưa, dẫn đến loãng xương. Đây là nguyên nhân gây loãng xương quan trọng nhất ở phụ nữ mãn kinh [12]. Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, sử dụng Estrogen thay thế có khả năng ngăn ngừa mất xương và tăng MĐX qua tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt của các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương, và giảm hoạt động của những cytokines kích hoạt các tế bào hủy xương [10].
6 Một số phụ nữ sử dụng sản phẩm chứa Estrogen như: Bảo xuân, Novasoy, Isoflavone, EstroG 100,Niveal...làm giảm nguy cơ loãng xương [34]. 1.1.3.3. Viêm khớp dạng thấp Người bị viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị phá hủy xương và nứt gãy xương cao. Glucocorticoid là thuốc thường được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp. Việc sử dụng lâu dài glucocorticoid sẽ gây mất xương. Ngoài ra, những cơn đau và việc khớp bị mất chức năng cũng khiến người bệnh ít vận động và làm gia tăng nguy cơ loãng xương. Một số nghiên cứu đã chỉ ra việc phá hủy xương là kết quả trực tiếp của bệnh viêm khớp dạng thấp. Việc mất xương thường xảy ra ở khu vực bao quanh những khớp bị viêm [30]. 1.1.3.4. Chủng tộc Tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác. Ở Mỹ, người da trắng và nguồn gốc Châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn những người da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng xương cao hơn [56]. 1.1.3.5. Giới Nữ giới luôn loãng xương nhiều hơn nam giới [48]. 1.1.3.6. Yếu tố cân nặng Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ [20]. 1.1.3.7. Tiền sử gẫy xương Những người có tiền sử gẫy xưong không do chấn thương có nguy cơ loãng xương cao hơn người bình thường [60]. Người ta thấy có những cá thể dễ dàng gãy xương hơn những người khác. Trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương [57].
7 1.1.3.8. Các yếu tố khác * Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương. Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein, không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và mất xương sau này [19]. * Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc thấp, nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương. Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX [18]. * Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX. Nghiên cứu của Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp có nguy cơ mắc loãng xương gấp 1,8 lần người bình thường [20]. * Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh. Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe và giảm bớt nguy cơ té ngã [37]. * Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: Bệnh lý gen, viêm khớp dạng thấp, suy sinh dục, cường cận giáp, cường giáp, tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh viêm ruột…[33]. * Các yếu tố như: sử dụng một số thuốc (glucocorticoid, heparin…), di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới loãng xương [36], [6]. 1.1.4. Chẩn đoán loãng xương 1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [2] Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%. Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần.
8 + Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi. + Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa...nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ + Biến dạng cột sống: Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị. Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ. + Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm. + Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ.... 1.1.4.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương Phương pháp đo MĐX bằng Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA).[16] Phương pháp đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng, được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương với độ chính xác cao và nhiều ưu điểm. + Nguyên lý: Đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp 30 – 50 KV cho mô mềm. Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau như CSTL, đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể. MĐX không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải đo khối lượng
9 khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX của vùng xương vừa đo được tính bằng g/cm2. MĐX đo bằng DEXA có tương quan khá cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ. + Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ. Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân. Ngoài ra phương pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân. + Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci hoá động mạch. - Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương khác[11]: + Chụp Xquang quy ước + Sinh thiết xương + Sử dụng các marker chu chuyển xương (Marker tạo xương, Marker huỷ xương). + Chụp cắt lớp vi tính định lượng(Quantitative computer tomography - QCT). + Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA). + Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA). + Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS). + Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA). + Tuy nhiên, các phương pháp này ít được ứng dụng do không có nhiều ưu điểm như phương pháp DEXA. 1.1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1994 dựa vào MĐX tính theo T- score [52]. + Bình thường: T-score >-1SD
10 + Giảm MĐX: -2.5 SD< T-score ≤ -1SD + Loãng xương: T-score ≤-2,5SD + Loãng xương nặng: T-score ≤-2,5SD và có ≥1 lần gãy xương. 1.2. Loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi Vào khoảng 40-50 tuổi, kinh nguyệt của người phụ nữ trở nên không đều. Sau vài tháng đến vài năm người phụ nữ mất kinh nguyệt hoàn toàn và không còn hiện tượng phóng noãn. Hiện tượng này được gọi là mãn kinh.[12] Mãn kinh : là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ phát do suy giảm hoạt động của buồng trứng một cách tự nhiên và không hồi phục [14]. Phân loại mãn kinh [14] : - Mãn kinh tự nhiên là tình trạng vô kinh liên tục sau 12 tháng mà không có bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào. - Mãn kinh nhân tạo là tình trạng dừng kinh nguyệt sau khi cắt bỏ buồng trứng (có hoặc không cắt bỏ tử cung) hoặc do điều trị hoá chất, phóng xạ làm suy giảm chức năng buồng trứng. * Cơ chế bệnh sinh loãng xương ở phụ nữ sau 45 gồm 3 yếu tố: - Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển - Sự thiếu hụt estrogen - Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi. 1.2.1. Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển * Định nghĩa: Khối lượng xương đỉnh (BMD) là khối lượng tối đa của mô xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. Khối lượng xương đỉnh có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết định khối lượng xương của toàn bộ khung xương. Bởi vậy, khối lượng xương đỉnh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy xương do loãng xương sau này [15]. Khối lượng xương đỉnh và tỷ lệ mất xương bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường và gen, 70% số trường hợp loãng xương có thể là kết quả của yếu tố gen bao gồm gen chi phối việc cá thể đáp ứng với yếu tố
11 ngoại sinh, còn lại 30% trường hợp dưới tác động của môi trường. Thời kỳ đạt đến độ đỉnh của khối xương bắt đầu từ 17-18 tuổi và kết thúc muộn nhất vào tuổi 35, ở Việt Nam đạt đỉnh từ 27 đến 29 tuổi [16]. * Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh và sức mạnh xương gồm 5 yếu tố: - Di truyền - Yếu tố nội tiết - Lực cơ học - Thành phần dinh dưỡng xương - Lối sống 1.2.1.1.Di truyền Dấu ấn vệ tinh AND và gen đa alen hoặc đa hình thái mã hóa cho các sản phẩm tác động tới bệnh lý xương. Nhiều gen đa hình thái được tìm thấy liên quan tới mật độ xương vùng (aBMD). Gen được nghiên cứu mã hóa cho các phân tử tác động tới chức năng và cấu trúc xương như yếu tố nội tiết, receptor của hoocmon, yếu tố điều hòa tại chỗ của tạo khuôn xương và tạo lại khuôn xương hoặc chất căn bản [24]. Yếu tố gen tương tác với môi trường trong đáp ứng của bộ xương cùng với dinh dưỡng và hoạt động thể chất trong quá trình phát triển vẫn là vấn đề khó cần được nghiên cứu [56]. 1.2.1.2. Yếu tố nội tiết • Hoocmon giới tính ảnh hưởng tới sự phát triển của xương trong giai đoạn dậy thì do tăng kích thước xương cùng với những thay đổi nhẹ trong tổng mô xương khoáng hóa dưới lớp màng xương [26]. • Nguy cơ gãy xương do loãng xương ở nữ giới cao hơn nam giới : • The growth hormone-insulin-like growth factor-1 system (GH-IGF-1) IGF sinh ra từ gan, bị ảnh hưởng bởi GH và những yếu tố khác như acid amin trong protein thức ăn. Receptor của chất này nằm ở tế bào ống thận, nó liên