Luận văn thạc sĩ Y học: Thực trạng hoạt động các điểm kính hiển vi phục vụ chương trình phòng chống sốt rét tại tỉnh Quảng Ngãi

Chia sẻ: Trang Lê | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:81

Thêm vào BST

Báo xấu

163
lượt xem 36
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá thực trạng hoạt động của các điểm kính hiển vi phục vụ chương trình phòng chống sốt rét tại tuyến xã, xác định tỷ lệ soi sai sót và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sai sót của XNV tại điểm kính hiển vi tuyến xã trong kỹ thuật phát hiện KSTSR của tỉnh Quảng Ngãi năm 2010.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn thạc sĩ Y học: Thực trạng hoạt động các điểm kính hiển vi phục vụ chương trình phòng chống sốt rét tại tỉnh Quảng Ngãi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ----- ----- LÊ QUANG HẢI THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CÁC ĐIỂM KÍNH HIỂN VI PHỤC VỤ CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI TỈNH QUẢNG NGÃI NĂM 2010 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC BUÔN MA THUỘT- NĂM 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ----- ----- LÊ QUANG HẢI THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CÁC ĐIỂM KÍNH HIỂN VI PHỤC VỤ CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI TỈNH QUẢNG NGÃI NĂM 2010 Chuyên ngành: Ký sinh trùng-Côn trùng Mã số: 60 72 65 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. HỒ VĂN HOÀNG BUÔN MÊ THUỘT- NĂM 2011
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................. 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 3 1.1. Các nghiên cứu về ñiểm phát hiện bệnh sốt rét trên thế giới................. 3 1.2. Các nghiên cứu về mô hình ñiểm kính hiển vi ở Việt Nam.................. 5 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.... 16 2.1. Địa ñiểm nghiên cứu ........................................................................... 16 2.2. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 16 2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 17 2.4. Thời gian nghiên cứu............................................................................22 2.5. Đạo ñức trong nghiên cứu....................................................................22 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................23 3.1. Đánh giá thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm KHV tại tuyến xã.........23 3.2. Tỷ lệ sai sót về kỹ thuật phát hiện KSTSR và một số yếu tố ..............38 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN....................................................................45 4.1. Thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm kính hiển vi ............................... 45 4.2. Tỷ lệ sai sót về kỹ thuật phát hiện KSTSR và một số yếu tố.............. 53 KẾT LUẬN...............................................................................................59 KIẾN NGHỊ..............................................................................................62 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................ PHẦN PHỤ LỤC......................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BNSR : Bệnh nhân sốt rét CI95% : Confidence Interval 95% ( Khoảng tin cậy 95%) CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban ñầu DDT : Dichloro-diphenyl-trichlorethane ĐKHV : Điểm kính hiển vi KAP : Knowlegde-Attitude-Practice(Kiến thức, thái ñộ và thực hành) KSTSR : Ký sinh trùng sốt rét KST-CT : Ký sinh trùng - côn trùng MT-TN : Miền Trung-Tây Nguyên OR : Odd Ratio (Tỷ suất chênh) P.f : Plasmodium falciparum P.v : Plasmodium vivax PCSR : Phòng chống sốt rét PH : Phối hợp (P.f +P.v) PKKV : Phòng khám khu vực SRAT : Sốt rét ác tính TDSR : Tiêu diệt sốt rét TTSR : Thanh toán sốt rét WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) XNV : Xét nghiệm viên YTTB : Y tế thôn bản An : Anopheles SR : Sốt rét SRLH : Sốt rét lưu hành TTGDSK : Truyền thông sức khỏe MDP : Malaria Detection Post (Điểm phát hiện sốt rét) IPFC : Information Post For Fever Cases(Điểm thông tin tin các ca SR PCD : Passive case Delection ( Phát hiện thụ ñộng )
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Lãnh ñạo Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi cho phép tôi ñược ñi học lớp thạc sĩ chuyên ngành Ký sinh trùng và Côn trùng này. - TS. Hồ Văn Hoàng ñã dành thời gian quý báu hướng dẫn và giúp ñỡ tôi hoàn thành khóa luận. - Quý Thầy, Cô ñã tận tình giảng dạy và truyền ñạt cho tôi những kiến thức trong suốt quá trình ñào tạo. - Tập thể Trung tâm phòng chống sốt rét tỉnh Quảng Ngãi tham gia thực hiện và góp ý xây dựng cho khóa luận. - Trung tâm Y tế các huyện miền núi trong tỉnh Quảng Ngãi cùng các cộng tác viên ñịa phương ñã tham gia, tạo ñiều kiện thuận lợi cho việc ñiều tra thu thập số liệu tại thực ñịa. Tác giả Lê Quang Hải
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét là một bệnh xã hội phổ biến trên thế giới, ảnh hưởng rất lớn ñến sức khỏe con người, ñặc biệt ở các nước vùng nhiệt ñới [23],[38], [43],[61]. Tuy trải qua những giai ñoạn với những chiến lược chống sốt rét khác nhau nhưng cho ñến nay sốt rét vẫn là một bệnh gây ảnh hưởng lớn ñến tính mạng con người và thiệt hại to lớn về kinh tế, xã hội [24],[38],[54]. Theo báo cáo của TCYTTG WHO-2008, hiện nay trên thế giới có khoảng 247 triệu ca mắc bệnh sốt rét trong số 3,3 tỷ người sống trong vùng nguy cơ mắc bệnh 2006, nguyên nhân của 1 triệu người chết, phần lớn là trẻ em dưới 5 tuổi. Năm 2008 có 109 nước có sốt rét lưu hành, 45 nước thuộc khu vực Châu Phi- WHO [66]. Tại Việt Nam, nhờ các biện pháp phòng chống sốt rét ñược thực hiện có hiệu quả nên tình hình sốt rét có xu hướng ổn ñịnh, số mắc và chết do sốt rét giảm dần từ năm 2000 ñến nay. Thống kê số liệu cho thấy, năm 2009 số mắc sốt rét cả nước là 60.867 trường hợp so với 60.426 ca năm 2008, tăng 0,73%; số chết năm 2009 là 26 ca so với 25 ca năm 2008 (+1 ca). Tuy nhiên miền Trung-Tây Nguyên vẫn là khu vực bệnh sốt rét lưu hành cao nhất nước. Khu vực nay gồm 15 tỉnh, trong ñó có 11 tỉnh miền Trung (từ Quảng Bình ñến Bình Thuận) và 4 tỉnh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Dak Lak, Dak Nông) cần có các biện pháp phát hiện cũng như quản lý ca bệnh thích hợp khi tình hình bệnh có xu hướng giảm nhằm khống chế khả năng sốt rét quay trở lại [48],[49],[50]. Mục tiêu của Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét Việt Nam là giảm chết, giảm mắc và khống chế dịch sốt rét. Một trong 4 yếu tố kỹ thuật cần thiết phải ñược cung cấp ñể ñạt các mục tiêu này là chẩn ñoán và ñiều trị sớm cho tất cả bệnh nhân sốt rét, ñặc biệt tại tuyến y tế cơ sở xã của các vùng sốt rét lưu
hành. Đây là một trong những yếu tố quan trọng ñược WHO và các Hội nghị quốc tế gần ñây ñưa lên hàng ñầu cần thiết phải thực hiện ñầy ñủ ñể khống chế sốt rét [2],[6],[38],[61]. Vì vậy ñể ñạt ñược các mục tiêu của chương trình ngoài việc áp dụng các biện pháp quy ước nói chung, cung cấp hệ thống phát hiện và chẩn ñoán bệnh sớm là rất quan trọng. Một trong những giải pháp ñược ñặt ra là thiết lập các ñiểm kính hiển vi ngay tại tuyến xã ñể chẩn ñoán và ñiều trị sớm bệnh sốt rét ñồng thời góp phần vào củng cố mạng lưới y tế cơ sở là một nhu cầu cấp thiết ñể thực hiện và bảo vệ thành quả của chương trình phòng chống sốt rét [13],[14],[15],[16].Việc xây dựng các ñiểm kính hiển vi tuyến xã ñã ñược thực hiện từ nhiều năm nhằm hỗ trợ cho chẩn ñoán bệnh chính xác [3],[25],[41],[43],[44]. Phát hiện ký sinh trùng sốt rét bằng phương pháp soi lam ñã ñược nhuộm giêm sa là tiêu chuẩn tốt nhất ñể xác ñịnh bệnh nhưng vẫn có một tỷ lệ sai sót do nhiều yếu tố [15],[30],[62],[63]. Trong giai ñoạn hiện nay tỷ lệ mắc bệnh sốt rét có xu hướng giảm, việc xác ñịnh các ca bệnh có ký sinh trùng sốt rét (+) là rất quan trọng ñể khống chế kịp thời nguy cơ bùng phát trở lại. Vì vậy ñề tài “ Thực trạng hoạt ñộng các ñiểm kính hiển vi phục vụ chương trình phòng chống sốt rét tại Tỉnh Quảng Ngãi năm 2010" là cần thiết nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá thực trạng hoạt ñộng của các ñiểm kính hiển vi phục vụ chương trình phòng chống sốt rét tại tuyến xã. 2. Xác ñịnh tỷ lệ soi sai sót và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng ñến tỷ lệ sai sót của XNV tại ñiểm kính hiển vi tuyến xã trong kỹ thuật phát hiện KSTSR của tỉnh Quảng Ngãi năm 2010. 2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình sốt rét ở Việt Nam trong những năm gần ñây: Nằm trong bối cảnh khó khăn chung của thế giới, Việt Nam cũng gặp phải những khó khăn trong chương trình chống SR. Việt Nam là một nước nằm trong vùng nhiệt ñới, có nhiều ñiều kiện ñịa lý, tự nhiên và xã hội thuận lợi cho bệnh SR phát triển. Theo báo cáo ñánh giá 1995 của Viện sốt rét Hà Nội có khoảng 45% dân số Việt Nam ñang sống trong các vùng có SR lưu hành [7]. Chương trình TTSR từ 1976-1980 diễn ra thuận lợi, chúng ta ñã hoàn thành ñiều tra SR ở các tỉnh phía Nam, phân vùng SR làm cơ sở cho TTSR. Theo số liệu thống kê, 1980 cả nước có 508.600 BNSR giảm 16,83% so với 1976, tử vong (TV) 1.183 ca, giảm 24,87% so với 1976, dịch SR chỉ còn 21 vụ giảm 67 vụ so với 1976 (88 vụ). Tuy nhiên tử vong và số vụ dịch vẫn còn cao, những khó khăn về kỹ thuật như P.falciparum kháng thuốc, An.dirus và An.minimus trú ẩn ngoài nhà, y tế cơ sở còn gặp khó khăn, di biến ñộng tiếp tục xảy ra [24],[26]. Đó là những khó khăn mà chương trình TTSR ñã gặp phải trong giai ñoạn 1981- 1990. Vì vậy trong giai ñoạn này chương trình TTSR ñã có một số ñiều chỉnh thích ứng với tình hình mới như sau: - Điều chỉnh phân vùng theo nguyên tắc dịch tễ và thực hành, chọn biện pháp thích hợp cho từng vùng phù hợp với chiến lược PCSR của Đại hội ñồng y tế thế giới 1979. - Thu hẹp diện phun DDT toàn diện những vùng có An.dirus và An.minimus trú ẩn ngoài nhà. 3
- Điều trị SR kết hợp theo dõi P.falciparum kháng thuốc ñặc biệt ở các tỉnh phía Nam và kiến nghị về cũng cố y tế cơ sở nhất là khi TTSR ñược xem là 1 nội dung của chăm sóc sức khoẻ ban ñầu. Trong những năm 1980-1990 số BNSR tăng dần, năm 1990 số BNSR tăng 33,48%, tử vong tăng 15,2% so với 1981, có 85 vụ dịch SR so với 47 vụ 1981 [26],[55],[56]. Do tình hình SR diễn biến phức tạp, Hội nghị SR toàn quốc 2/1991 ñã nhận ñịnh tính chất nghiêm trọng của SR và ñã thông qua chiến lược PCSR hòa nhập vào chiến lược PCSR toàn cầu với các mục tiêu : giảm chết, giảm mắc, giảm dịch SR [24],[26],[40]. Từ 1991 ñến nay nhờ triển khai các hoạt ñộng PCSR có hiệu quả nên số mắc và TV giảm ñi rất nhiều. Theo số liệu thống kê sau thời kỳ bùng nổ sốt rét (1991-1992) ñến nay, tình hình sốt rét ở Việt Nam ñã ñược cải thiện ñáng kể. So sánh với năm 2006 ñến năm 2010, số chết do sốt rét cả nước chỉ còn 21 trường hợp giảm 48,78%, số mắc sốt rét giảm trên 40% so với năm 2006, dịch sốt cơ bản ñược khống chế, bệnh sốt rét ñang từng bước ñược ñẩy lùi. Kết quả phòng chống sốt rét toàn quốc năm 2010 cả nước có 21 ca tử vong do sốt rét so với 27 ca cùng kỳ năm 2009. Số bệnh nhân sốt rét là 54.297 ca (giảm 40,75% so với năm 2009). Tỷ lệ mắc sốt rét là 0.62/1.000 dân số chung . Tuy nhiên, các thành quả nêu trên chưa thực sự có tính bền vững do mạng lưới y tế các tuyến, ñặc biệt là tuyến cơ sở chưa kiểm soát ñược bệnh nhân và người dân chưa có ý thức tự bảo vệ khi sống trong vùng sốt rét, hoặc vào vùng sốt rét. 45% số tỉnh có nguy cơ sốt rét cao hiện nay tập trung ở các tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, miền Trung, miền Đông Nam Bộ, khu IV cũ và một số tỉnh miền núi phía Bắc; 55% số tỉnh còn lại có các chỉ số sốt rét giảm tương ñối vững chắc và không có chỉ số lan truyền. Từ những dẫn liệu nêu trên có thể thấy thực trạng sốt rét ở nước ta hình thành hai thái cực vùng sốt rét có nguy cơ cao, sự giảm sốt rét thiếu tính bền vững, còn lan truyền sốt rét tại chỗ và nguy cơ xảy 4
dịch cao; vùng sốt rét giảm bền vững nhiều năm, không còn lan truyền sốt rét tại chỗ và chỉ có sốt rét ngoại lai. Với tình hình trên ngoài các biện pháp phát hiện, chẩn ñoán và ñiều trị ñược xem là quan trọng ñể giảm tử vong thì PCSR ñược xem là 1 nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban ñầu của y tế cơ sở [8],[10],[12]. Vì vậy xây dựng, củng cố y tế cơ sở, huấn luyện cho y tế cơ sở về SR ñược xem là một nhiệm vụ rất quan trọng ñể giữ vững kết quả ñạt ñược của chương trình. 1.2. Tình hình SR và những khó khăn của khu vực MT-TN: Miền Trung-Tây Nguyên là nơi có SR lưu hành cao và nhiều khó khăn trong công tác PCSR so với các khu vực khác trong cả nước [26],[48]. - KSTSR ở ñây chủ yếu là P.falciparum, chiếm > 80% trong cơ cấu KSTSR. P.falciparum là loài KSTSR gây hiện tượng kháng ñầu tiên ở Việt Nam cũng như trên thế giới, tỉ lệ kháng cao ñặc biệt với chloroquine. P.falciparum cũng là loài gây sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong ñồng thời chiếm tỉ lệ cao nhất trong các vụ dịch [19],[24],[40],[55],[56]. - Về muỗi truyền bệnh SR: ở khu vực này có 45 loài trên tổng số 59 loài thấy ở Việt Nam, trong ñó An.minimus và An.dirus có vai trò truyền bệnh ở vùng rừng rậm, An.subpictus và An.sundaicus có vai trò truyền bệnh ở vùng ven biển [58]. - 4/5 diện tích là rừng núi, giao thông ñi lại khó khăn, màng lưới y tế còn thiếu về số lượng cả chất lượng hoạt ñộng ảnh hưởng rất lớn ñến việc thực hiện và giữ vững thành quả của chương trình PCSR [5],[48]. Những khó khăn bắt ñầu nổi lên từ 1981: màng lưới y tế cơ sở chưa ñược củng cố vững chắc, KSTSR kháng thuốc lan rộng, kinh phí giảm sút...làm tình hình SR trở nên xấu ñi [19],[57],[40],[48]. Sốt rét bắt ñầu gia tăng từ 1981 cho ñến ñỉnh cao là 1992. Theo số liệu thống kê của Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, 5
năm 1992 số BNSR tăng 279,30%, tỷ lệ KSTSR tăng 528,40%, tử vong tăng 212,85% so với 1980 [48]. Nhờ các nỗ lực của ngành y tế và sự ñầu từ thích ñáng nên những năm sau ñó, số mắc và chết do bệnh sốt rét giảm dần. So sánh các chỉ số sốt rét từ 2006- 2010 cho thấy, năm 2010 BNSR giảm 44,46%, SRAT giảm 43,23%, TVSR giảm 68%, %KSTSR giảm 25,97%. Không có dịch sốt rét trong giai ñoạn 2006-2010. So sánh với mục tiêu ñề ra, số TVSR ñạt mục tiêu, còn BNSR chỉ giảm 44,46% so với năm 2006 (mục tiêu ñề ra giảm 50%) Với tình hình này, chương trình PCSR ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên ngoài việc áp dụng các biện pháp tích cực và có hiệu quả hơn như sử dụng các loại thuốc chống kháng (mefloquine, Fansidar, artemisinine...), các hóa chất diệt côn trùng có hiệu quả cao (Icon, permethrine...); ñồng thời ñã tích cực triển khai và xây dựng các ñiểm kính hiển vi ñể nâng cao chất lượng hoạt ñộng của mạng lưới y tế tế cơ sở phục vụ cho chương trình PCSR [13],[22],[30],[32],[47]. Đây chính là vấn ñề mà luận văn quan tâm và ñề cập ñến, củng cố các ñiểm kính hiển vi ñảm bảo cho việc cung cấp các yếu tố kỹ thuật giúp cho chẩn ñoán sớm và ñiều trị kịp thời, cũng cố màng lưới y tế cơ sở giữ vững thành quả và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân phù hợp với tình hình và khuyến cáo của WHO [5],[8][39],[61]. 1.3. Các nghiên cứu về ñiểm phát hiện bệnh sốt rét trên thế giới. Khác với nhiều bệnh khác, sốt rét là một bệnh có các dấu hiệu lâm sàng ñơn giản nhưng chẩn ñoán bệnh SR lại phức tạp và ñôi khi khó hoặc rất khó chẩn ñoán phân biệt với nhiều bệnh khác. Để chẩn ñoán bệnh SR người ta thường dựa vào 3 yếu tố: Dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm.Trong ñó xét nghiệm máu ngoại vi tìm KSTSR là yếu tố quyết ñịnh [1],[2],[41]. Việc ứng dụng kỹ thuật này trong chương trình chống bệnh sốt rét ñã ñược ñề xuất bởi các chuyên gia của WHO, 6
ñược thực hiện từ những năm ñầu của chương trình TDSR và ñã có một số mô hình ứng dụng một số giai ñoạn của kỹ thuật này trong hệ thống y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam [3],[14],[17]. Một số nước như Mỹ, Mexico, Guatemala ñã thiết lập những ñiểm phát hiện sốt rét theo ñề nghị của WHO. Thuật ngữ ñiểm phát hiện sốt rét (Malaria Detection Post-MDP) ñã xuất hiện từ giai ñoạn ñầu của chương trình TDSR [49]. Tuy nhiên nhiệm vụ của các MDP này chỉ phát hiện thụ ñộng các ca nghi ngờ, lấy lam máu và gửi ñến các phòng xét nghiệm cách xa cộng ñồng dân cư. Sau khi có kết quả, các phòng xét nghiệm sẽ gửi trở lại kết quả cho các MDP này. Phương tiện gửi ñi và trả lời kết quả, kể cả lam máu chủ yếu qua ñường bưu ñiện. Việc thiết lập các MDP phụ thuộc rất nhiều vào ñiều kiện kinh tế xã hội. Ở các nước phát triển, các MDP này chủ yếu dựa vào các cơ sở y tế nhà nước và có sự phối hợp với các cơ sở tư nhân ( bệnh viện tư, phòng khám tư, kỹ thuật viên, nữ hộ sinh, giáo viên, cán bộ truyền thông y tế...). Ở Mexico, các ñiểm MDP ñược thiết lập và hợp tác với các cơ sở y tế nhà nước, cơ sở y tế tư nhân, y tá, nữ hộ sinh, dược sĩ, kỹ thuật viên của các phòng xét nghiệm, giáo viên hoặc các nhân viên khác ở trường học, nhân viên truyền thông giáo dục sức khoẻ... Trong chương trình TDSR ở Mỹ, MDP ñược gọi là ñiểm thông tin về các ca sốt (Information Post for Fever Cases-IPFC). Những ñiểm này ñược triển khai kết hợp với các trung tâm y tế ở nông thôn, phòng khám bệnh hoặc với người tình nguyện [49]. Nhiệm vụ của các ñiểm này là phát hiện các ca sốt ( kể cả các ca nghi ngờ) chủ yếu là phát hiện bệnh thụ ñộng (Passive Case Detection-PCD), lấy lam máu và gởi ñến các phòng xét nghiệm qua ñường bưu ñiện. Sau khi có kết quả, nhân viên y tế ở các ñiểm này sẽ quyết ñịnh ñiều trị cho bệnh nhân. 7
Năm 1960, ở Guatemala và Mexico ñã có một số ñánh giá về MDP, có ñến 20-40% ñịa phương trong vùng SR ñược thiết lập MDP, mỗi ñiểm MDP sẽ phụ trách cho 600-700 người. Ở Ceylan, người ta cũng triển khai nghiên cứu hiệu quả của các MDP ở một huyện có số dân là 70.000 ngàn người. Trong huyện này có 157 làng nhưng chỉ có 15 ñiểm MDP và mỗi MDP phụ trách cho 4.500 người. Tại Ceylan, các ñiểm MDP ñược thiết lập dựa vào các bệnh viện nông thôn và các phòng khám. Kết quả ñánh giá ñã cho thấy hiệu quả hoạt ñộng không chỉ phụ thuộc vào ñộ bao phủ của các ñiểm này mà còn phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố khác như kiến thức, thái ñộ và khả năng thu hút cộng ñồng ñến khám bệnh [49]. Ở Châu Á, một số nước cũng ñã xây dựng những ñiểm phát hiện bệnh tương tự như MDP ñể phục vụ chương trình chăm sóc sức khoẻ ban ñầu và phòng chống sốt rét. Tại Malaysia những ñiểm này gọi là ñiểm chăm sóc sức khoẻ trong nghiên cứu phòng chống sốt rét ở bang Kelatan. Nhân viên ở các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu này hoạt ñộng theo phương thức tình nguyện và ñược cộng ñồng chọn lựa. Nhiệm vụ của các ñiểm này là giúp nhân viên y tế lấy lam máu cho những ca sốt, tuyên truyền và giáo dục cho cộng ñồng về phòng chống sốt rét. Một nghiên cứu ñã ñược tiến hành ñể ñánh giá hoạt ñộng của các ñiểm này ở bang Kelatan trong 2 năm 1988-1989. Nghiên cứu này ñã rút ra nhận xét là nhờ có hoạt ñộng của các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu nên số lam máu lấy ñược tăng lên, tỷ lệ lam dương tính tăng từ 6,10% lên 11,80%, số người ñược theo dõi ñiều trị tiệt căn tăng 50%. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng ñưa ra ñề nghị rằng trong khi tiếp tục phát triển các ñiểm này, cần thiết phải có những ñánh giá ñịnh kỳ dù sốt rét có giảm ở một số nơi [22]. Ngoài ra cần thiết phải mở rộng nghiên cứu thêm về những vấn ñề sau: mô hình, mức ñộ và vai trò của nhân viên y tế tình nguyện và các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu; so sánh hiệu suất các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu/nhân viên y tế tình nguyện liên quan ñến công tác giám sát, huấn luyện, phát hiện bệnh thụ ñộng (PCD)... 8
Như vậy các MDP hoặc các ñiểm chăm sóc sức khoẻ ban ñầu này chỉ phát hiện và lấy lam máu gửi ñi chứ không có kính hiển vi ñể trực tiếp xét nghiệm, hơn nữa các ñiểm này chỉ thực hiện phát hiện bệnh thụ ñộng, vì vậy ñây chưa phải là mô hình ñiểm kính hiển vi phục vụ trực tiếp cho cộng ñồng và y tế cơ sở. Ở Thái Lan người ta xây dựng các phòng khám sốt rét (Malaria clinics) tách rời các cơ sở y tế có nhiệm vụ lấy lam máu xét nghiệm thụ ñộng và chỉ cho các loại thuốc dưới dạng uống. Tuy nhiên rất ít các báo cáo ñánh giá về hoạt ñộng của các phòng khám sốt rét này [13]. 1.4. Các nghiên cứu về mô hình ñiểm kính hiển vi ở Việt Nam: Thuật ngữ ñiểm kính hiển vi (ĐKHV) xuất hiện ở Việt Nam hoàn toàn khác hẳn với ñiểm phát hiện SR và các phòng khám sốt rét. Điểm kính hiển vi ở Việt Nam ñược lồng ghép vào các trạm y tế xã hoặc phòng khám khu vực (PKKV), ñồng thời ñược trang bị kính hiển vi trực tiếp xét nghiệm các lam máu phục vụ chương trình PCSR cho cộng ñồng trong vùng phụ trách. Nhiệm vụ của các ñiểm kính này là tham gia xét nghiệm ñể phục vụ cho chẩn ñoán sớm tại y tế cơ sở, quản lý bệnh nhân và tham gia vào công tác chống dịch cũng như giám sát dịch tễ [8],[14],[19], cụ thể là : + Phát hiện sớm bệnh nhân sốt rét bằng hệ thống chủ ñộng và thụ ñộng, chẩn ñoán ñúng, ñiều trị kịp thời ñúng phác ñồ ngay từ cơ sở nhằm hạn chế tác hại và tử vong do bệnh sốt rét. Cấp cứu các trường hợp sốt rét nặng, ác tính trước khi chuyển lên tuyến trên [4],[5],[25]. + Giám sát dịch tễ, quản lý bệnh nhân sốt rét, theo dõi diễn biến tình hình sốt rét tại khu vực phụ trách nhằm nhanh chóng phát hiện các ổ bệnh, ổ dịch ñể phòng chống có hiệu quả [6]. + Tham gia giáo dục sức khoẻ, truyền thông về sốt rét cho cộng ñồng làm tăng hiệu quả các biện pháp phòng chống sốt rét [6]. 9
+ Nâng cao trách nhiệm và hoạt ñộng PCSR của y tế cơ sở góp phần phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ ban ñầu cho cộng ñồng. + Thông tin báo cáo cho tuyến trên và tuyến dưới kịp thời. Cộng ñồng Giáo dục truyền thông Điểm kính Xét nghiệm-Điều trị Kết quả (-) Kết quả (+) Chẩn ñoán phân biệt P.v P.f và xét nghiệm lại chloroquin SR thường SRAT primaquin Arterakine phối hợp Cấp cứu ban primaquin ñầu và chuyển bệnh viện Sơ ñồ 1.1: Nội dung và nhiệm vụ hoạt ñộng của các ñiểm kính. - Cơ chế hoạt ñộng: + Điểm kính chịu sự chỉ ñạo về mặt chuyên môn và kỹ thuật của trung tâm y tế huyện và trung tâm phòng chống sốt rét tỉnh. 10
+ Hoạt ñộng lồng ghép với y tế cơ sở trong ñịa bàn ñiểm kính phụ trách. + Chỉ ñạo tuyến y tế thôn bản thực hiện các nhiệm vụ PCSR . Trong những năm ñầu của chương trình TDSR ở Việt Nam, thí ñiểm TDSR tại tỉnh Thái Nguyên (1957-1964), một số ñiểm kính hiển vi ñược thiết lập với tiêu chuẩn 1 kính/ 20.000 dân, ñặt tại ñội PCSR huyện chủ yếu ñể ñánh giá kết quả TDSR. Thí ñiểm tại Thái Nguyên ñã ñạt ñược kết quả hạ tỉ lệ bệnh SR từ một bệnh rất phổ biến xuống mức không ñáng kể. Tuy nhiên so với tiêu chuẩn chuyển sang giai ñoạn củng cố là [3],[20],[39]. - Tỷ lệ KSTSR toàn dân < 1/10.000 dân. - Tỉ lệ KSTSR trẻ em < 2 tuổi bằng 0. - Cơ sở y tế phải có khả năng phát hiện và quản lý nguồn bệnh. Như vậy thí ñiểm tại Thái Nguyên chỉ ñạt 2 tiêu chuẩn ñầu, còn tiêu chuẩn thứ 3 có ý nghĩa quyết ñịnh vẫn chưa ñạt ñược. Đề tài ñã rút ra kết luận muốn ñạt ñược tiêu chuẩn này cần phải có mạng lưới phát hiện, quản lý nguồn bệnh ở tất cả các cơ sở xã và công, nông, lâm trường, xí nghiệp, bên cạnh ñó cần có 1 hệ thống chuyên khoa có trình ñộ và kinh nghiệm trong công tác này. Đó là tồn tại cần giải quyết ñể có thể giữ vững thành quả của chương trình PCSR. Trong giai ñoạn TTSR 1981-1986, ñể thực hiện ñề tài nghiên cứu “Xây dựng huyện thanh toán SR”, một số ñiểm kính liên xã (3-5 xã) ñược gắn vào phòng khám khu vực vừa phục vụ việc ñánh giá, vừa phục vụ chẩn ñoán và ñiều trị BNSR thuộc các huyện Đại Từ (Bắc Thái), Văn Yên (Hoàng Liên Sơn), Sơn Dương (Hà Tuyên), Thuận Châu (Sơn La). Các ñiểm thí ñiểm này ñã có vai trò giúp công tác chẩn ñoán ở các phòng khám khu vực, tuy nhiên vẫn chưa thể ñáp ứng ñược nhu cầu chẩn ñoán sớm cho các xã và cộng ñồng dân ở xã [3]. 11
Đề tài trên tiếp tục ñược thực hiện trong giai ñoạn 1986-1990 ở các huyện Đại Từ (Bắc Thái), Nga Sơn (Thanh Hoá), Tây Sơn (Bình Định), Cần Giuộc (Long An) và một số ñiểm kính hiển vi ñược triển khai ở các ñiểm nghiên cứu này, ñiểm kính hiển vi ñược ñặt ở PKKV, liên xã (2-4 xã) hoặc tại xã [19]. Nhiệm vụ của các ñiểm kính này là xét nghiệm máu cho tất cả những người có sốt hoặc nghi ngờ, ñồng thời xét nghiệm và trả lời kết quả các lam máu ñược gửi từ các trạm y tế xã hoặc trực tiếp cho bệnh nhân ñến khám tại ñiểm kính. Khi nhận ñược kết quả, cán bộ y tế sẽ ñiều trị bệnh nhân theo loài KSTSR ñược chẩn ñoán bằng kính hiển vi và bệnh nhân ñược quản lý theo thời gian quy ñịnh cho mỗi loại KST. Các nghiên cứu trên cho thấy rằng việc ñưa dần một tiến bộ kỹ thuật tiếp cận người dân phù hợp với ñường lối y học hiện ñại của ta và thế giới cần ñược khuyến khích phát triển. Tuy nhiên ñề tài cũng ñề nghị cần có các nghiên cứu tiếp theo về tiêu chuẩn hoá ñiểm kính, các ñiều kiện tối thiểu ñể duy trì hoạt ñộng lâu dài. Ngoài ra cần nghiên cứu ñặt ñiểm kính ở ñâu (xã, liên xã, PKKV) cho phù hợp với hoàn cảnh hiện nay của ta [19]. Như vậy ñiểm kính hiển vi ở tuyến y tế cơ sở ñược xem là một hệ thống tổ chức kỹ thuật của mạng lưới chuyên khoa sốt rét trong Chương trình PCSR ở Việt Nam. Để tận dụng thêm hiệu suất, các ñiểm kính này sẽ kết hợp với việc xét nghiệm công thức máu và phân phục vụ việc nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khoẻ ban ñầu, phòng chống giun sán và các bệnh KST khác ở tuyến y tế cơ sở. Những năm 1990-1992 tình hình sốt rét cả nước, ñặc biệt ở khu vực miền Trung và Tây Nguyên diễn biến rất phức tạp, số BNSR,TV ngày càng tăng cao [20]. Để ñạt ñược mục tiêu của chương trình là giảm tỉ lệ chết, giảm tỉ lệ mắc và khống chế dịch sốt rét Chương trình PCSR Việt Nam ñã có ñịnh hướng xây dựng 12
các ñiểm kính hiển vi [20]. Vì vậy trong giai ñoạn này số ñiểm kính tăng lên rõ rệt, tập trung cao nhất ở khu vực MT-TN [25],[27]. Riêng ở Bình Thuận một tỉnh thuộc miền Trung và Tây Nguyên, từ 10 ñiểm kính xã 1992 ñến năm 1994 ñã có 38 ñiểm kính ñược thiết lập ở xã. Nếu so sánh với 110 xã của toàn tỉnh thì năm 1994 số ñiểm kính chiếm 34,54% xã có ñiểm kính hoạt ñộng. Năm 1997 tỉnh Bình Thuận ñã có 61 ñiểm kính chiếm 55,45% xã có ñiểm kính, nếu tính tỉ lệ ñiểm kính so với 69 xã trong vùng lưu hành SR thì tỉnh ñã có 72,46% ñiểm kính hoạt ñộng ở các vùng sốt rét lưu hành nhẹ trở lên và ñến nay ñã có trên 90% xã có ñiểm kính hiển vi [8],[9],[11],[30][32]. Để ñánh giá kết quả phòng chống sốt rét ở Việt Nam giai ñoạn 1992-1995, một số ñiểm kính ñã ñược khảo sát, qua kết quả khảo sát ñề tài ñã ñưa ra khuyến nghị cần phát triển các ñiểm kính gần dân hơn nữa (ñiểm kính xã), xét nghiệm ñúng ñối tượng (nghi sốt rét, có nguy cơ sốt rét), trả lời sớm kết quả và nâng cao chất lượng xét nghiệm lam của xét nghiệm viên hơn nữa [8],[13],[33],[40]. Các nghiên cứu từ 1994-1998 một số tỉnh MT-TN cho thấy nhờ áp dụng các biện pháp can thiệp, ñã củng cố hoạt ñộng các ñiểm kính hiển vi thông qua việc thực hiện kỹ thuật xét nghiệm giúp chẩn ñoán sớm, ñúng loài KST gây bệnh giúp ñiều trị sớm và chính xác ñã góp phần tác ñộng giảm mắc sốt rét trong cộng ñồng. Kết quả các lần ñiều tra từ 1994-1998 cho thấy tỷ lệ KST trong cộng ñồng vùng có ñiểm kính giảm dần từ khi áp dụng các biện pháp can thiệp[17]. Trong lần ñiều tra 1996, tỷ lệ KST ở vùng can thiệp là 5,64% so với vùng ñối chứng là 8,22%(p>0,05). Tuy nhiên tỷ lệ KST giảm nhiều vào 1998 với tỷ lệ KST ở vùng can thiệp là 4,16% so với 8,23% ở vùng ñối chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P