Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng: Thực trạng bệnh lao và một số yếu tố liên quan đến thể lao tại huyện Thanh Miện – Hải Dương giai đoạn 2015-2019

Chia sẻ: Huyen Nguyen My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:87

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của luận văn này trình bày hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam; một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến lao phổi và lao ngoài phổi tại huyện Thanh Miện – Hải Dương giai đoạn 2015-2019.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng: Thực trạng bệnh lao và một số yếu tố liên quan đến thể lao tại huyện Thanh Miện – Hải Dương giai đoạn 2015-2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG ------------------------------------------ NGUYỄN VĂN CƯỜNG THỰC TRẠNG BỆNH LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỂ LAO TẠI HUYỆN THANH MIỆN – HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2015 - 2019 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG -------------------------------------- NGUYỄN VĂN CƯỜNG – C01384 THỰC TRẠNG BỆNH LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỂ LAO TẠI HUYỆN THANH MIỆN – HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2015 – 2019 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 8720701 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS BẠCH KHÁNH HÒA Hà Nội - 2020 Thang Long University Library
CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) AFB Acid Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng toan) BCG Bacillus Calmette-Guerin (Vaccin phòng lao) BCVKH Bằng chứng vi khuẩn học BK Bacille de Koch (Vi khuẩn lao) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CC Công chức CTCL Chương trình chống lao CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia DOTS Directly Observed Treatment Short-Course (Hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) ĐTNC Đối tượng nghiên cứu E (EMB) Ethambutol H (INH) Isoniazide HIV Human Immunodeficiency Virus (Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người) HS Học sinh HTĐT Hoàn thành điều trị KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình KTV Kỹ thuật viên KTVXN Kỹ thuật viên xét nghiệm LP Lao phổi MDR-TB Multiple drug-resistant tuberculosis (Lao đa kháng) QĐ Quyết định R (RMP) Rifampicine SL Số lượng SV Sinh viên
TCMR Tiêm chủng mở rộng TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TP Thành phố TS Tổng số TTYT Trung tâm y tế TX Thị xã TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân VC Viên chức VK Vi khuẩn WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) XDR-TB Extensively drug-resistant tuberculosis (Lao siêu kháng thuốc) Xpert MTB/RIF Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin XN Xét nghiệm XQ X quang Thang Long University Library
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Khái niệm bệnh lao 3 1.2. Dịch tễ học bệnh lao 3 1.3. Triệu chứng bệnh lao 4 1.4. Chẩn đoán bệnh lao 5 1.5. Điều trị bệnh lao 7 1.6. Phòng bệnh lao 9 1.7. Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 10 1. 8. Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến lao phổi và 17 lao ngoài phổi 1.9. Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 20 1.10. Khung lý thuyết nghiên cứu 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 23 2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá 23 2.4. Phương pháp thu thập thông tin 28 2.5. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu 29 2.6. Sai số và biện pháp khắc phục 30 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 30 2.8. Hạn chế của nghiên cứu 30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số thông tin chung về bệnh lao tại huyện Thanh 32 Miện - Hải Dương giai đoạn 2015-2019 3.2. Thực trạng bệnh lao tại huyện Thanh Miện-Hải Dương giai 36 đoạn 2015 – 2019 3.3. Một số yếu tố liên quan đến lao phổi và lao ngoài phổi 46 tại huyện Thanh Miện-Hải Dương giai đoạn 2015-2019 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số thông tin chung về người bệnh lao tại huyện Thanh 49 Miện, tỉnh Hải Dương giai đoạn 2015- 2019 4.2. Về thực trạng bệnh lao tại huyện Thanh Miện- Hải 50 Dương giai đoạn 2015 – 2019 4.3. Về một số yếu tố liên quan đến lao phổi và lao ngoài phổi 59 tại huyện được nghiên cứu. KẾT LUẬN 63 KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học và Quản lý khoa học cùng toàn thể các Thầy, Cô trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện, tu dưỡng tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô thuộc Bộ môn Y tế Công cộng, trường Đại học Thăng Long đã trang bị cho tôi kiến thức, đạo đức nghề nghiệp, phương pháp nghiên cứu và tư duy khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy PGS.TS. Đào Xuân Vinh và Cô PGS.TS. Bạch Khánh Hòa - những người Thầy, người Cô đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và cán bộ phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Phổi Hải Dương, Ban lãnh đạo và cán bộ Tổ chống lao Trung tâm Y tế huyện Thanh Miện, Trạm Y tế các xã/thị trấn đã tạo điều kiện, hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu. Xin cảm ơn các các anh, chị và các bạn học viên lớp Thạc sỹ Y tế công cộng 7.1 và 7.2, trường Đại học Thăng Long đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Đặc biệt, từ tận đáy lòng mình tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, cơ quan, đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và giành cho tôi những tình cảm quý báu để tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2020 Học viên Nguyễn Văn Cường LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Văn Cường, học viên lớp thạc sỹ khóa 2018 – 2020, Trường Đại học Thăng Long, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan: Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Đào Xuân Vinh và Cô PGS.TS. Bạch Khánh Hòa. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực khách quan, đã được sự chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2020 Học viên Nguyễn Văn Cường Thang Long University Library
DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới theo khu vực năm 2018 11 Bảng 1.2. Ước tính tình hình dịch tễ lao tại Việt Nam năm 2018 13 Bảng 1.3. Tình hình bệnh lao tại Hải Dương giai đoạn 2015–2019 17 Bảng 2.1. Biến số và các chỉ số nghiên cứu 24 Bảng 3.1. Phân bố người bệnh lao theo nhóm tuổi theo năm 31 Bảng 3.2. Phân bố người bệnh lao theo giới tính theo năm 32 Bảng 3.3. Phân bố người bệnh lao theo nghề nghiệp theo năm 32 Bảng 3.4. Phân bố người bệnh lao theo địa dư 33 Bảng 3.5. Phân bố người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao theo năm 33 Bảng 3.6. Phân bố người bệnh lao theo tiền sử gia đình có người mắc lao 34 theo năm Bảng 3.7. Tỷ lệ biểu hiện lâm sàng ở các thể bệnh lao 35 Bảng 3.8. Tỷ lệ phát hiện lao/100.000 dân theo năm 36 Bảng 3.9. Tỷ lệ phát hiện lao mới/100.000 dân theo năm 37 Bảng 3.10. Tỷ lệ phát hiện người bệnh lao theo theo các tuyến theo năm 38 Bảng 3.11. Tỷ lệ phát hiện các thể bệnh lao theo năm 39 Bảng 3.12. Xét nghiệm HIV ở người bệnh lao và kết quả 40 Bảng 3.13. Tỷ lệ người bệnh lao đồng nhiễm HIV theo năm 40 Bảng 3.14. Tỷ lệ người bệnh lao kháng thuốc theo năm 41 Bảng 3.15. Phác đồ điều trị lao 41 Bảng 3.16. Kết quả điều trị lao các thể theo năm 42 Bảng 3.17. Kết quả điều trị lao phổi AFB(+) theo năm 43
Bảng 3.18. Tỷ lệ tử vong ở người bệnh lao theo dân số theo năm 44 Bảng 3.19 Tỷ lệ trẻ tiếp xúc nguồn lây lao được điều trị dự phòng INH 44 theo năm Bảng 3.20 Liên quan của nhóm tuổi với mắc các thể lao 45 Bảng 3.21 Liên quan của giới tính với mắc các thể lao 45 Bảng 3.22 Liên quan của nghề nghiệp với mắc các thể lao 46 Bảng 3.23 Liên quan của tiền sử điều trị lao với mắc các thể lao 46 Bảng 3.24 Liên quan của một số bệnh kèm theo với mắc các thể lao 47 Bảng 3.25 Liên quan tiền sử gia đình có người bị lao với mắc các thể lao 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 . Phân bố người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao 34 Biểu đồ 3.2 . Tỷ lệ xét nghiệm AFB ở người bệnh lao phổi 36 Biểu đồ 3.3 . Tỷ lệ lao các thể và lao phổi AFB(+)/100.000 dân 37 Biểu đồ 3.4 . Tỷ lệ phát hiện lao các thể tại các tuyến 38 Biểu đồ 3.5 . Tỷ lệ phát hiện các thể lao 39 Thang Long University Library
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2018, khoảng 1,7 tỷ người trên thế giới bị nhiễm lao (chiếm 23% dân số toàn cầu). Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng (sau HIV/AIDS) với khoảng 1,3 triệu người tử vong mỗi năm. Đặc biệt hơn, đại dịch HIV/AIDS kéo theo sự gia tăng và gia tăng trở lại của bệnh lao và lao kháng thuốc ở hầu hết các quốc gia. Sự tiến bộ của khoa học với nhiều phương pháp và thiết bị phục vụ cho chẩn đoán, nhiều loại thuốc chống lao được phát hiện và đưa vào sử dụng rộng rãi trên toàn cầu hơn nửa thế kỉ qua đã giúp nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh lao. Tuy nhiên, việc điều trị lao hiện tại vẫn chưa đạt được kết quả như mong đợi, tỉ lệ lao mới, lao tái phát và lao kháng thuốc còn cao, nhiều người bệnh lao không theo dõi được (bỏ) điều trị. Ở Việt Nam theo báo cáo năm 2018 của Tổ chức Y tế thế giới về kiểm soát lao trên toàn cầu (WHO report 2018 - Global Tuberculosis Control), nước ta đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [13], [14], [54]. Mặc dù hoạt động của Chương trình chống lao quốc gia ở nước ta trong những năm vừa qua đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ, nhưng những số liệu trên cho thấy việc phát hiện, chẩn đoán và quản lí điều trị bệnh lao tại nước ta còn gặp nhiều khó khăn. Những khó khăn này có thể do yếu tố tâm lý xã hội, sự kỳ thị của người dân, sự mặc cảm của người bệnh, cũng có thể do yếu tố kinh tế, nhận thức và hành vi chưa phù hợp của người dân, sự tiếp cận với dịch vụ y tế, sự quan tâm của chính quyền các cấp,… với bệnh lao. Cùng với việc Chương trình chống lao quốc gia được Thủ tướng Chính phủ quyết định phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 với việc triển khai tới tuyến quận huyện công tác chẩn đoán cũng như sự hỗ trợ người bệnh trong việc điều trị, hoạt động chống lao của huyện Thanh Miện, tỉnh
2 Hải Dương những năm gần đây đã ghi nhận được một số kết quả nhất định. Song ghi nhận tại các cơ sở điều trị cho thấy số bệnh nhân hàng năm vẫn không giảm nhiều, tỷ lệ lao tái phát và lao kháng thuốc vẫn cao, vẫn còn nhiều người bệnh lao không theo dõi được (bỏ điều trị). Điều này gợi ý tình trạng có nguy cơ lây nhiễm và mắc lao cao trong cộng đồng. Để có bằng chứng và cơ sở cho các biện pháp can thiệp về y tế công cộng, ghi nhận cụ thể các chỉ số dịch tễ cũng như các yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng trở thành một đòi hỏi khách quan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài về “Thực trạng bệnh lao và một số yếu tố liên quan đến thể lao tại huyện Thanh Miện tỉnh Hải Dương giai đoạn 2015 - 2019” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng bệnh lao tại huyện Thanh Miện tỉnh Hải Dương giai đoạn 2015 – 2019. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến lao phổi và lao ngoài phổi tại huyện được nghiên cứu. CHƯƠNG 1 Thang Long University Library
3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm bệnh lao Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao gây nên. Bệnh có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80- 85% các trường hợp lao) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [1], [15], [16], [17], [18], [34]. 1.2. Dịch tễ học bệnh lao 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh lao Căn nguyên gặp nhiều nhất gây bệnh lao là vi khuẩn lao người (Mycobacteria Tuberculosis Hominis). Vi khuẩn lao bò (M.bovis) cũng có thể gây bệnh lao, thường gây lao ruột khi uống sữa bò không vô khuẩn. Trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, trực khuẩn không bị cồn và axit tẩy, không bị mất màu đỏ của fuchsin nên được gọi là trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) [1], [18]. 1.2.2. Nhiễm lao và bệnh lao Nhiễm lao tức là có vi trùng lao trong cơ thể. Để trở thành bệnh lao còn phụ thuộc vào: mức độ nhiễm nhiều hay ít và sức đề kháng của cơ thể. Khi nhiễm lao, ban đầu vi khuẩn lao bị khống chế bởi hệ thống đề kháng của cơ thể, khi sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm thì sẽ mắc lao, lúc này bệnh bắt đầu lan rộng trong phổi hoặc cơ quan khác, hang lao có thể hình thành, đờm có vi khuẩn lao và bệnh nhân trở thành nguồn lây cho người xung quanh [20]. Đây là mối quan hệ nhân quả, liên quan rất chặt chẽ với nhau. Có thể tóm tắt theo giản đồ lây truyền bệnh lao như sau: Nhiễm lao Không nhiễm Bệnh lao Nguồn lây
4 1.2.3. Lây truyền bệnh lao Bệnh lao lây truyền theo đường hô hấp là chủ yếu. Khi người bệnh lao phổi có ho, hắt hơi, nói chuyện hoặc khạc đờm, các hạt nước bọt chứa vi khuẩn lao văng ra ngoài bay lơ lửng trong không khí, người hít phải những hạt có chứa vi khuẩn lao có khả năng bị nhiễm lao. Vậy nếu có một nguồn lây lao phổi AFB(+) không được phát hiện và không được điều trị thì trong 2 năm có thể lây nhiễm cho 20 người và trong số người nhiễm này tương lai sẽ có 2 người bị bệnh lao. Tất cả các cơ quan trong cơ thể đều có thể bị mắc lao và là nguồn lây, nhưng mức độ rất khác nhau. Lao phổi là thể lao dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài, vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất và được Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) ưu tiên tập trung phát hiện, điều trị [18], [34]. 1.2.4. Tử vong do lao Bệnh lao đứng thứ 5 gây tử vong sau các bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, ung thư, ỉa chảy. Bệnh lao có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng [13]. Theo báo cáo của Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2017, tử vong do lao khoảng 2,8% [55]. 1.3. Triệu chứng bệnh lao 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng - Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) - Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi - Sốt nhẹ về chiều - Ra mồ hôi “trộm” ban đêm - Đau tức ngực, đôi khi khó thở 1.3.2. Cận lâm sàng Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. Thang Long University Library
5 Xét nghiệm Xpert MTB/RIF: cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trên môi trường lỏng cho kết quả dương tính sau 2 tuần. X quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, tràn dịch. X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+) [15], [16], [17]. 1.4. Chẩn đoán bệnh lao (Theo tiêu chuẩn của CTCL quốc gia, năm 2018) 1.4.1. Lao phổi Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia. Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) (theo phụ lục 1) và cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện: có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF, được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng [16], [17]. 1.4.2. Lao ngoài phổi Lao ngoài phổi chiếm từ 15 – 20% các trường hợp lao (bao gồm lao hạch, lao xương khớp, lao ruột, lao màng não, lao da,…) là thể lao khó chẩn đoán, do vậy cần chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên (các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh), được thầy thuốc chuyên khoa tập hợp phân tích các triệu chứng dấu hiệu để quyết định chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị [16], [17]. 1.4.3. Lao kháng thuốc
6 Cùng với sự lưu hành của bệnh lao và khoa học kỹ thuật phát triển thì vấn đề lao kháng thuốc và kháng đa thuốc được phát hiện ra ngày càng nhiều và trở nên đáng báo động. Người bệnh có nhiễm chủng vi khuẩn kháng một hay nhiều loại thuốc chống lao, gồm có [15], [31], [33], [55]: - Kháng thuốc tiên phát: là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc. - Kháng thuốc lao mắc phải: là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc. - Kháng thuốc ban đầu: là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và kháng thuốc mắc phải. - Kháng đa thuốc (MDR TB-Multi drug Resistant TB): là kháng thuốc ở người bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin. - Siêu kháng thuốc (XDR TB-Extensively drug Resistant TB): là những trường hợp lao đa kháng thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin). Mắc lao kháng thuốc làm cho việc đáp ứng điều trị lao kém, sự bài xuất vi khuẩn kéo dài, thời gian điều trị lâu, tiên lượng lâm sàng xấu. Bệnh nhân nhiễm HIV tỉ lệ tử vong do nhiễm các chủng lao kháng đa thuốc có thể lên tới 80% [18]. Người bệnh thuộc các nhóm nghi lao kháng thuốc sẽ được bác sỹ cho chỉ định làm một hoặc một số các xét nhiệm chẩn đoán: Gene Xpert, Kháng sinh đồ và Hain test. 1.4.4. Lao/HIV Thang Long University Library
7 Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV dựa vào dấu hiệu lâm sàng: ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ thời gian nào. Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim X-quang ở người bệnh có triệu chứng nghi lao kể trên, có thể chẩn đoán xác định lao. Các xét nghiệm khác: xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy môi trường lỏng MGIT, xét nghiệm Xpert MTB/RIF. Tất cả những người bệnh lao cần được cán bộ y tế chủ động tư vấn, đề xuất và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV để xác định tình trạng nhiễm HIV gồm: Người bệnh lao/HIV(+), lao/HIV(-) và lao không rõ tình trạng HIV. 1.5. Điều trị bệnh lao 1.5.1. Mục đích của điều trị bệnh lao Công tác phòng chống lao cũng giống như những bệnh lây truyền khác, mục đích là điều trị khỏi cho người bệnh, giảm tỷ lệ chết, đề phòng tái phát, tránh kháng thuốc, giảm sự lây truyền bệnh lao trong cộng đồng và mục đích cuối cùng là thanh toán bệnh lao. 1.5.2. Nguyên tắc điều trị lao - Phối hợp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Với lao còn nhậy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực. - Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.
8 - Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh - có thể một số thuốc chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng phụ. - Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát. Với bệnh lao đa kháng: phác đồ điều trị chuẩn ngắn hạn từ 9 -11 tháng có giai đoạn tấn công 4-6 tháng, phác đồ điều trị chuẩn 20 tháng có thời gian tấn công 8 tháng. 1.5.3. Phác đồ điều trị lao Các thuốc chống lao: theo TCYTTG có 6 loại thuốc chống lao thiết yếu: Streptomycin (S), Rifampicin (R), Isoniazid (H), Ethambutol (E), Pyrazynamid (Z) và Thiacetazon (T) [17], [19]. Giai đoạn từ 2015 – 2019 tại Việt Nam có các phác đồ chủ yếu sau: - 2RHZE(S)/4RHE: Chỉ định cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giời hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). - 2RHZE/4RH: Chỉ định cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). - 2SRHZE/1RHZE/5RHE: Chỉ định cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị. - 2RHZE/10RHE: Chỉ định cho lao màng não, lao xương khớp người lớn. - 2RHZE/10RH: Chỉ định cho lao màng não, lao xương khớp trẻ em. Thang Long University Library
9 1.5.4. Đánh giá kết quả điều trị lao Khỏi: người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học tại thời điểm bắt đầu điều trị, có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó. Hoàn thành điều trị: người bệnh lao hoàn thành liệu trình điều trị, không có bằng chứng thất bại, nhưng cũng không có xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính vào tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó, bất kể không làm xét nghiệm hay không có kết quả xét nghiệm. Thất bại: người bệnh lao có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy dương tính từ tháng thứ 5 trở đi của quá trình điều trị. Chết: người bệnh lao chết do bất cứ nguyên nhân gì trước hoặc trong quá trình điều trị lao. Không theo dõi được (bỏ): người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên. Không đánh giá: người bệnh lao không được đánh giá kết quả điều trị. Bao gồm các trường hợp chuyển tới đơn vị điều trị khác và không có phản hồi kết quả điều trị, cũng như các trường hợp đơn vị báo cáo không biết kết quả điều trị của bệnh nhân. Điều trị thành công: tổng số khỏi và hoàn thành điều trị. 1.6. Phòng bệnh lao Ở nước ta mức độ lưu hành lao còn cao, nên phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm: - Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao: gồm kiểm soát vệ sinh môi trường, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân khi tiếp xúc nguồn lây và giảm tiếp xúc với nguồn lây (nên cần có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với người bệnh lao kháng thuốc).
10 - Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao: tiêm vaccin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi không nhiễm HIV và trẻ nhiễm HIV nhưng không có triệu chứng của bệnh HIV/AIDS do Chương trình tiêm chủng mở rộng thực hiện nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao. Điều trị lao tiềm ẩn với người lớn nhiễm HIV, trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ từ 0 – 14 tuổi có HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi, những người này được sàng lọc xác định hiện không mắc bệnh lao. Phòng lây nhiễm trong cơ sở y tế: thực hiện đầy đủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Phòng lây nhiễm ở hộ gia đình: người bệnh phải tuân thủ điều trị lao theo đúng hướng dẫn (đặc biệt với người bệnh lao có ho khạc ra vi khuẩn), tránh làm lây nhiễm cho người xung quanh bằng việc đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác và không khạc nhổ bừa bãi, vệ sinh môi trường khu vực sinh sống, khử khuẩn đồ dùng cá nhân (như phơi nắng,...), từ đó làm giảm được số người mắc bệnh trong cộng đồng. 1.7. Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 1.7.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Theo Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 1,7 tỷ người trên thế giới nhiễm lao (chiếm 23% dân số toàn cầu). Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong mỗi năm. Theo báo cáo của WHO, năm 2018 mặc dù các hoạt động chống lao đã đạt được một số thành tựu, nhưng bệnh lao vẫn đang là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu. WHO ước tính năm 2017 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người hiện mắc lao, 7 triệu trường hợp mắc lao mới và 1 triệu người tử vong trong số bệnh nhân lao không nhiễm HIV và khoảng 300.000 bệnh nhân đồng nhiễm Lao/HIV tử vong. Khoảng 9% bệnh nhân lao có đồng nhiễm HIV. Mặc dù xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có xu hướng giảm với tỷ lệ mới mắc Thang Long University Library