
M u nh t ký an toàn laoẫ ậ
đngộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
NH T KÝ Ậ
AN TOÀN LAO ĐNGỘ
QUY N S : ........Ể Ố
CÔNG TRÌNH: …………………...…………………………
ĐA ĐI M XÂY D NG: …...................................................Ị Ể Ự
CH ĐU T : ……………………………………………...Ủ Ầ Ư
QU N LÝ D ÁN: …………………………………………Ả Ự
T V N GIÁM SÁT: ……………………………………….Ư Ấ
NHÀ TH U THI CÔNG: …………………………………...Ầ

M u nh t ký an toàn laoẫ ậ
đngộ
T ngày/tháng/năm Đn ngày/tháng/nămừ ế

M u nh t ký an toàn laoẫ ậ
đngộ
NH T KÝ AN TOÀN LAO ĐNGẬ Ộ
Quy n s : ........ể ố
NH NG THÔNG TIN CHUNGỮ
1. Tên công trình, h ng m c công trình:ạ ụ
..................................................
2. Đa đi m xây d ng:ị ể ự
................................................................................
3. Ch đu t ủ ầ ư (đi di n ch đuạ ệ ủ ầ
t )ư:..........................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: .......................Ch cọ ườ ạ ệ ậ ứ
v : ...............ụ
4. Qu n lý d án ả ự (T v n QLDA n u ch đu tư ấ ế ủ ầ ư
thuê):..........................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: .......................Ch cọ ườ ạ ệ ậ ứ
v : ...............ụ
H và tên Cán b ph tráchọ ộ ụ
QLDA: .............................................................
5. T v n giámư ấ
sát: .....................................................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: ......................Ch cọ ườ ạ ệ ậ ứ
v : ................ụ
H và tên các Cán b giám sátọ ộ
viên: ............................................................
6. Nhà th u thi công:ầ
..................................................................................
6.1. Nhà th u chính:ầ ...................................................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: ...................... Ch cọ ườ ạ ệ ậ ứ
v : ...............ụ
H và tên Ch huy tr ng côngọ ỉ ưở
tr ng: .......................................................ườ
H và tên Cán b k thu t thi công tr cọ ộ ỹ ậ ự
ti p:...............................................ế
6.2. Các nhà th u ph (n uầ ụ ế
có): .................................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: ..................... Ch cọ ườ ạ ệ ậ ứ
v : ................ụ
H và tên Cán b k thu t thi công tr cọ ộ ỹ ậ ự
ti p: ..............................................ế

M u nh t ký an toàn laoẫ ậ
đngộ
Công vi c th c hi n ệ ự ệ (do nhà th u chínhầ
giao): ............................................
7. H p đng xây d ng:ợ ồ ự
H p đng thi công s : ợ ồ ố
.........................................Ngày................................
Ngày kh i công theo h p đng:...........................Th c ở ợ ồ ự
t .............................ế
Ngày bàn giao theo h p đng: ợ ồ
............................Th ct ..............................ự ế
8. Các thông tin khác:
S này g m: ........... trang, đánh s th t t 01 đn ...........có đóng d uổ ồ ố ứ ự ừ ế ấ
giáp lai c a nhà th u thi công và xác nh n ch đu t .ủ ầ ậ ủ ầ ư
H tên ngọi ph trách công tác ATLĐ và qu n lý Quy n nh t ký: ườ ụ ả ể ậ
……………………………………. Ch ký:ữ
............................
H tên Giám sát tr ng:ọ ưở
……………………………………. Ch ký:ữ
............................
..............., ngày ...... tháng ...... năm 20.....
CH ĐU TỦ Ầ Ư
(Ký, đóng d u)ấ
CÔNG TÁC AN TOÀN LAO ĐNG HÀNG NGÀYỘ
Ngày ….. tháng ….. năm 20…..
1. Quy trình th c hi nự ệ
- Th i ti t: .................................... ờ ế (mô t c th tình hình th i ti t t i côngả ụ ể ờ ế ạ
tr ng)ườ
- Th i gi làm vi c: Ca sáng.........; Ca chi u:.........; Tăng ca ờ ờ ệ ề (n uế
có):..........
......................................................................... (th i gian b t đu và k t thúc côngờ ắ ầ ế
vi c)ệ
- Hu n luy n An toàn: Phân tích các y u t có nguy c d n đn tai n nấ ệ ế ố ơ ẫ ế ạ
lao đng, bi n pháp an toàn. S l ng ng i tham gia:ộ ệ ố ượ ườ
………………………...........
................................ (li t kê toàn b nhân l c th c t làm vi c t i công tr ng g m cánệ ộ ự ự ế ệ ạ ườ ồ
b , công nhân c a đn v thi công và bên th 3 đn công tr ng)ộ ủ ơ ị ứ ế ườ

M u nh t ký an toàn laoẫ ậ
đngộ
- Trang thi t bế ị:
………………………...........................................................
............................ (li t kê thi t b hi n có t i công tr ng và thi t b đc đa vào sệ ế ị ệ ạ ườ ế ị ượ ư ử
d ng)ụ
- N i dung thi công: ……………………………….......................................ộ
............................................... (mô t công vi c xây d ng hàng ngày trên công tr ng;ả ệ ự ườ
các s c , h h ng và các v n đ phát sinh khác trong quá trình thi công xây d ng côngự ố ư ỏ ấ ề ự
trình)
2. Các công tác an toàn th c hi n trong ngàyự ệ
.........................................................................................................................
......................................................................... (ph ng ti n b o h lao đng choươ ệ ả ộ ộ
ng i laoườ ; bi n pháp k thu t và t ch c thi công có bi n pháp b o đm an toàn lao đng;ệ ỹ ậ ổ ứ ệ ả ả ộ
thi t b thi công ế ị ph iả có gi y t l u hành, ki m đnhấ ờ ư ể ị ; bi n bểáo an toàn; mua các lo i b oạ ả
hi m theo quy đnh;ể ị h s , vồ ơ ăn b n, quy t đnh thành l p t ch c h th ng an toàn b o hả ế ị ậ ổ ứ ệ ố ả ộ
lao đngộ….)
3. Đánh giá công tác an toàn
- S tr ng h p vi ph m ATLĐ/s c /tai n n laoố ườ ợ ạ ự ố ạ
đng: ............................... ộ
- M c đ nghiêm tr ng:ứ ộ ọ
Tai n n n ng Th i gian t n th t: ………….........ạ ặ ờ ổ ấ
………
Tai n n nh Th i gian t n th t: ……………….....ạ ẹ ờ ổ ấ
……
An toàn
.........................................................................................................................
............................................. (nh n xét, đánh giá k t qu làm vi c th c t t i côngậ ế ả ệ ự ế ạ
tr ng)ườ
- Mô t s l c thông tin vi ph m/s c /tai n n laoả ơ ượ ạ ự ố ạ
đng: ............................ộ
..................................................................................................................... (n uế
có)
4. Ý ki n đ xu tế ề ấ
.........................................................................................................................
......................................................................... (các ý ki n c a cán b ki m tra cácế ủ ộ ể
c p, các ngành và cán b ki m tra an toàn c a nhà th u, cán b giám sát an toàn c a chấ ộ ể ủ ầ ộ ủ ủ
đu t )ầ ư
Ph trách công tác ATLĐ Giám sát thi công ụ
(Ký, ghi rõ h tên) (Ký, ghi rõ h tên)ọ ọ

