M u nh t ký an toàn lao
đng
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đc l p - T do - H nh phúc
NH T KÝ
AN TOÀN LAO ĐNG
QUY N S : ........
CÔNG TRÌNH: …………………...…………………………
ĐA ĐI M XÂY D NG: …...................................................
CH ĐU T : ……………………………………………... Ư
QU N LÝ D ÁN: …………………………………………
T V N GIÁM SÁT: ……………………………………….Ư
NHÀ TH U THI CÔNG: …………………………………...
M u nh t ký an toàn lao
đng
T ngày/tháng/năm Đn ngày/tháng/năm ế
M u nh t ký an toàn lao
đng
NH T KÝ AN TOÀN LAO ĐNG
Quy n s : ........
NH NG THÔNG TIN CHUNG
1. Tên công trình, h ng m c công trình:
..................................................
2. Đa đi m xây d ng:
................................................................................
3. Ch đu t ư (đi di n ch đu
t )ư:..........................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: .......................Ch c ườ
v : ...............
4. Qu n lý d án (T v n QLDA n u ch đu tư ế ư
thuê):..........................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: .......................Ch c ườ
v : ...............
H và tên Cán b ph trách
QLDA: .............................................................
5. T v n giámư
sát: .....................................................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: ......................Ch c ườ
v : ................
H và tên các Cán b giám sát
viên: ............................................................
6. Nhà th u thi công:
..................................................................................
6.1. Nhà th u chính: ...................................................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: ...................... Ch c ườ
v : ...............
H và tên Ch huy tr ng công ưở
tr ng: .......................................................ườ
H và tên Cán b k thu t thi công tr c
ti p:...............................................ế
6.2. Các nhà th u ph (n u ế
có): .................................................................
H và tên ng i đi di n theo pháp lu t: ..................... Ch c ườ
v : ................
H và tên Cán b k thu t thi công tr c
ti p: ..............................................ế
M u nh t ký an toàn lao
đng
Công vi c th c hi n (do nhà th u chính
giao): ............................................
7. H p đng xây d ng:
H p đng thi công s :
.........................................Ngày................................
Ngày kh i công theo h p đng:...........................Th c
t .............................ế
Ngày bàn giao theo h p đng:
............................Th ct .............................. ế
8. Các thông tin khác:
S này g m: ........... trang, đánh s th t t 01 đn ...........có đóng d u ế
giáp lai c a nhà th u thi công và xác nh n ch đu t . ư
H tên ngi ph trách công tác ATLĐ và qu n lý Quy n nh t ký: ườ
……………………………………. Ch ký:
............................
H tên Giám sát tr ng: ưở
……………………………………. Ch ký:
............................
..............., ngày ...... tháng ...... năm 20.....
CH ĐU T Ư
(Ký, đóng d u)
CÔNG TÁC AN TOÀN LAO ĐNG HÀNG NGÀY
Ngày ….. tháng ….. năm 20…..
1. Quy trình th c hi n
- Th i ti t: .................................... ế (mô t c th tình hình th i ti t t i công ế
tr ng)ườ
- Th i gi làm vi c: Ca sáng.........; Ca chi u:.........; Tăng ca (n uế
có):..........
......................................................................... (th i gian b t đu và k t thúc công ế
vi c)
- Hu n luy n An toàn: Phân tích các y u t có nguy c d n đn tai n n ế ơ ế
lao đng, bi n pháp an toàn. S l ng ng i tham gia: ượ ườ
………………………...........
................................ (li t kê toàn b nhân l c th c t làm vi c t i công tr ng g m cán ế ườ
b , công nhân c a đn v thi công và bên th 3 đn công tr ng) ơ ế ườ
M u nh t ký an toàn lao
đng
- Trang thi t bế :
………………………...........................................................
............................ (li t kê thi t b hi n có t i công tr ng và thi t b đc đa vào s ế ườ ế ượ ư
d ng)
- N i dung thi công: ……………………………….......................................
............................................... (mô t công vi c xây d ng hàng ngày trên công tr ng; ườ
các s c , h h ng và các v n đ phát sinh khác trong quá trình thi công xây d ng công ư
trình)
2. Các công tác an toàn th c hi n trong ngày
.........................................................................................................................
......................................................................... (ph ng ti n b o h lao đng choươ
ng i laoườ ; bi n pháp k thu t và t ch c thi công có bi n pháp b o đm an toàn lao đng;
thi t b thi công ế ph i có gi y t l u hành, ki m đnh ư ; bi n báo an toàn; mua các lo i b o
hi m theo quy đnh; h s , v ơ ăn b n, quy t đnh thành l p t ch c h th ng an toàn b o h ế
lao đng….)
3. Đánh giá công tác an toàn
- S tr ng h p vi ph m ATLĐ/s c /tai n n lao ườ
đng: ...............................
- M c đ nghiêm tr ng:
Tai n n n ng Th i gian t n th t: ………….........
………
Tai n n nh Th i gian t n th t: ……………….....
……
An toàn
.........................................................................................................................
............................................. (nh n xét, đánh giá k t qu làm vi c th c t t i công ế ế
tr ng)ườ
- Mô t s l c thông tin vi ph m/s c /tai n n lao ơ ượ
đng: ............................
..................................................................................................................... (n uế
có)
4. Ý ki n đ xu tế
.........................................................................................................................
......................................................................... (các ý ki n c a cán b ki m tra cácế
c p, các ngành và cán b ki m tra an toàn c a nhà th u, cán b giám sát an toàn c a ch
đu t ) ư
Ph trách công tác ATLĐ Giám sát thi công
(Ký, ghi rõ h tên) (Ký, ghi rõ h tên)