Mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC<br /> VỚI PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TÊ TẠI CHỖ<br /> Nguyễn Thị Ngọc Thủy*, Vũ Quang Việt**, Trịnh Minh Tranh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Tràn dịch màng tim ác tính cần được can thiệp để giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và tiếp tục<br /> phác đồ điều trị đa mô thức ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim<br /> qua nội soi đã chứng minh được hiệu quả thoát dịch lâu dài nhưng còn hạn chế về việc phải gây mê toàn thân và<br /> phân lập phổi. Dựa vào kĩ thuật tạo tràn khí màng phổi nhân tạo, BVND Gia Định đã thực hiện được phẫu thuật<br /> này chỉ với tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và tự thở trong suốt cuộc mổ.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với tê tại chỗ.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: báo cáo loạt ca, 14 bệnh nhân tràn dịch màng tim ác tính được phẫu<br /> thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với tê tại chỗ, từ 01/2016 đến 11/2017.<br /> Kết quả: 14 bệnh nhân đều có bệnh ác tính nguyên phát đã xác định, khó thở tư thế, tràn dịch màng tim tự<br /> do, lượng nhiều trên X-quang/CT ngực và siêu âm, được gây tê tại chỗ để mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi<br /> lồng ngực. Thời gian mổ trung bình 57,5 phút, nằm hồi sức 5,3 giờ, nằm viện trung bình 9,5 ngày. Không có<br /> bệnh nhân nào cần chuyển mổ hở, chuyển mê toàn thân, bị biến chứng hoặc tử vong chu phẫu, theo dõi từ 2 tuần<br /> đến 10 tháng không bệnh nhân nào có tái phát cần can thiệp.<br /> Kết luận: Mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ là phẫu thuật<br /> khả thi, an toàn, hiệu quả đối với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính.<br /> Từ khóa: Tràn dịch màng ngoài tim ác tính, mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi, tê tại chỗ, nội soi lồng<br /> ngực nội khoa, tràn khí màng phổi nhân tạo.<br /> ABSTRACT<br /> THORACOSCOPIC PERICARDIOSTOMY WITH LOCAL ANESTHESIA IN TREATMENT OF<br /> MALIGNANT PERICARDIAL EFFUSION<br /> Nguyen Thi Ngoc Thuy, Vu Quang Viet, Trinh Minh Tranh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 93 – 99<br /> <br /> Background: malignant pericardial effusion needs surgical drainagefor symptoms relief, improvement in<br /> quality of life and continuation of multimodular treatment in patient with advanced stage cancer. Thoracoscopic<br /> or VATS pericardial windowhas been reported as a safe and effective procedure, but it requires general anesthesia<br /> with single-lung ventilation. Base on artificial pneumothorax, thoracoscopic pericardiostomy can be done with<br /> local anesthesia.<br /> Objectives: To assess the effectiveness of thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia in the<br /> treatment of malignant pericardial effusions in terms of safeness and survival.<br /> Methods: Retrospective observational study, 14 patients with malignant pericardial effusion<br /> underwentthoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia, from 01/2016 to 11/2017.<br /> <br /> <br /> * Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> *** Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Ngọc Thủy ĐT: 0909166181 Email: nguyenthucthuy@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 93<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Results: 14patients had the definitive primary cancer, orthostatic dyspnea, large pericardial effusion on X-<br /> ray/CTscan and echocardiography, underwent thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia. The mean<br /> operating time was 57.5 miniutes with no complications, duration in SICU 5.3 hours, mean time hospitalization<br /> 9.5 days. No one had recurrent pericardial effusion reportedly and no one needed further pericardiocentesis or<br /> surgical intervention.<br /> Conclusions: thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia is a feasible procedure, safe and effective<br /> for patients with malignant pericardial effusion.<br /> Keywords: malignant pericardial effusion, thoracoscopic pericardiostomy, local anesthesia, medical<br /> thoracoscopy, artificial pneumothorax.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ sườn..., còn can thiệp nội soi lồng ngực đòi hỏi<br /> gây mê toàn thân, thậm chí phải phân lập phổi,<br /> Tràn dịch màng ngoài tim là một vấn đề ít được chỉ định cho các bệnh nhân tràn dịch<br /> thường gặp trên lâm sàng. Ở những bệnh nhân màng ngoài tim, nhất là những trường hợp<br /> ung thư, tràn dịch màng ngoài tim có đặc điểm nặng khó thở phải ngồi(5,7,10). Bệnh viện Gia<br /> lượng nhiều và tái lập nhanh, dễ gây chèn ép tim<br /> Định đã áp dụng thành công 2 phương pháp là<br /> nguy hiểm đến tính mạng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật nội soi lồng ngực mở cửa sổ màng<br /> mở cửa sổ màng ngoài tim để thoát dịch lâu dài,<br /> ngoài tim với phương pháp vô cảm mê nội khí<br /> giúp bệnh nhân ổn định để tiếp tục hoá/xạ<br /> quản và mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi<br /> trị/điều trị trúng đích, hoặc giảm nhẹ triệu chứng<br /> ức với tê tại chỗ(7,11).<br /> giúp bệnh nhân dễ chịu hơn, góp phần nâng cao<br /> Năm 2014, giáo sư Yossef Aelony, chuyên<br /> chất lượng cuộc sống. Nauman Khalid và cộng<br /> gia về phổi - màng phổi người Mỹ, đã đến bệnh<br /> sự khuyên các bác sỹ lâm sàng nên nhận biết và<br /> viện Gia Định hướng dẫn về nội soi lồng ngực<br /> lựa chọn các phương pháp điều trị chăm sóc<br /> nội khoa. Kĩ thuật này được thực hiện vào năm<br /> giảm nhẹ thích hợp vì đó là vấn đề rất quan<br /> 1910 bởi Hans-Christian Jacobaeus dựa trên 3<br /> trọng trong chiến lược điều trị ung thư, đặc biệt<br /> nguyên tắc căn bản là tràn khí màng phổi nhân<br /> là các mục tiêu giảm triệu chứng tái phát và cải<br /> tạo, nội soi, và dẫn lưu màng phổi(1). Đặc biệt kĩ<br /> thiện chất lượng cuộc sống(8). Đối với nhóm bệnh<br /> thuật tràn khí màng phổi nhân tạo, tạo khoảng<br /> nhân này, kết hợp hóa trị và phẫu thuật mở cửa<br /> trống thao tác trong khoang màng phổi trong khi<br /> sổ màng ngoài tim cho tỷ lệ sống sót và cải thiện<br /> bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và tự thở, giúp<br /> tốt hơn so với kết hợp hóa trị và thoát dịch màng<br /> phẫu thuật viên có thể thực hiện mở cửa sổ<br /> tim nội khoa hoặc hóa trị đơn thuần(2). Dữ liệu từ<br /> màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực mà không<br /> các tài liệu cho thấy thoát dịch màng ngoài tim<br /> cần phải gây mê hay phân lập phổi.<br /> bằng phẫu thuật so với phương pháp không<br /> phẫu thuật cho kết quả tốt hơn, giảm triệu Chúng tôi hồi cứu các trường hợp mở cửa sổ<br /> chứng, tái phát tràn dịch và biến chứng(6). màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với<br /> phương pháp vô cảm tê tại chỗ tại bệnh viện<br /> Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim là cắt<br /> Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2016 đến<br /> một mảnh màng tim vài cm tạo lỗ thoát dịch<br /> 11/2017 để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của<br /> vào khoang kế cận, thường là khoang màng<br /> phương pháp này.<br /> phổi(5,6). Có 3 phẫu thuật chính gồm phẫu thuật<br /> qua đường mở ngực nhỏ, nội soi lồng ngực, và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> mở cửa sổ tim dưới mũi kiếm xương ức. Tê tại Báo cáo hàng loạt ca, từ tháng 01/2016 đến<br /> chỗ thường áp dụng trong mổ mở với ưu điểm 11/2017<br /> nhanh, hiệu quả, tuy nhiên còn nhiều hạn chế<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng<br /> như đau, vị trí, đường mổ dài, cắt xương<br /> <br /> <br /> 94 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngoài tim ác tính từ các bệnh viện bạn hoặc tại phải hay thất phải trong kỳ tâm trương; CT scan<br /> các khoa nội. Bệnh ung thư nguyên phát ở tất cả ngực trong các trường hợp mà chỉ tràn dịch<br /> các bệnh nhân được điều trị trước đó bằng các màng ngoài tim không giải thích được hết tình<br /> liệu pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc điều trị trạng khó thở của bệnh nhân hoặc ung thư<br /> trúng đích theo phác đồ. nguyên phát từ cơ quan trong lồng ngực như<br /> Các xét nghiệm chẩn đoán tràn dịch màng phổi, tuyến ức.<br /> ngoài tim gồm X quang phổi cho thấy bóng tim Bệnh nhân có thể được chọc hút giải áp để<br /> to, có hay không tràn dịch màng phổi đi kèm, và bớt khó thở trước mổ và lấy dịch màng ngoài tim<br /> tổn thương phổi; siêu âm tim xác định dịch phân tích tế bào học để xác định bệnh lý ác tính<br /> màng ngoài tim với số lượng và dấu chèn ép nhĩ di căn.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: bóng tim to trên X-quang và hình ảnh cắt lớp điện toán tương ứng<br /> Quá trình phẫu thuật Thao tác: Hút sạch dịch màng phổi, dùng<br /> Bệnh nhân nằm ngửa tư thế Fowler cao hay bơm tiêm 50ml bơm khí vào khoang màng phổi<br /> thấp tùy theo tình trạng khó thở của bệnh nhân. tương đương với lượng dịch đã hút ra nhưng<br /> không quá 1000ml, thông thường bơm khoảng<br /> Vô cảm: truyền 1g Paracetamol trước mổ 15<br /> 500ml khí. Quan sát màng ngoài tim và vị trí<br /> phút, tiêm 100mcg fentanyl hoặc 5-15mcg<br /> thần kinh hoành. Có thể dùng ống chích với kim<br /> sufentanyl ngay trước mổ, có thể tiêm<br /> 14G chọc hút dịch để xác định chắc chắn trước<br /> 1mgmidazolam ở 1 số bệnh nhân lo lắng, gây tê<br /> khi mở trực tiếp vào khoang màng ngoài tim.<br /> tại chỗ bằng 10-20ml lidocain 1% rộng rãi quanh<br /> Dùng móc đốt tại vị trí đã xác định 1 lỗ nhỏ để<br /> vùng đặt trocar.<br /> thoát bớt dịch, dùng ống hút để hút trực tiếp<br /> Đặt trocar: dùng trocar tổng quát, có van cao<br /> hoặc hút sau khi dịch thoát vào khoang màng<br /> su kín ngăn thông thương khoang màng phổi<br /> phổi. Khi thoát dịch màng ngoài tim thì bệnh<br /> với môi trường ngoài, 1 trocar 10 tại khoang liên<br /> nhân được chích tĩnh mạch 1 ống furosemide<br /> sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa đưa ống soi<br /> 20mg. Khi dịch thoát bớt, màng tim bớt căng và<br /> quan sát, sau đó xác định vị trí tim và thành<br /> chùng xuống, dùng kẹp gắp màng tim nâng lên<br /> ngực để đặt thêm 1-2 trocar 5 để thao tác, thường<br /> và đưa móc hoặc kéo vào cắt một mẫu màng tim<br /> ở khoang liên sườn 6/7 đường nách trước và<br /> khoảng 1 - 2 cm2. Dịch màng ngoài tim được lấy<br /> dưới quầng vú (nếu tim to sát thành ngực thì<br /> làm tế bào học và mảnh màng ngoài tim được<br /> không cần trocar này).<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 95<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> cắt gửi phân tích giải phẫu bệnh. Hút sạch dịch lỗ trocar còn lại.<br /> và dẫn lưu màng phổi qua lỗ trocar 10, đóng các<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: BN tỉnh táo trong và sau mổ mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được mổ cấp cứu Từ tháng 01/2016 đến 11/2017 ghi nhận 14<br /> hoặc bán cấp, ghi nhận thời gian mổ, các biến bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật mở cửa sổ<br /> chứng, thời gian dẫn lưu màng màng phổi, cải màng ngoài tim qua nội soi với phương pháp vô<br /> thiện lâm sàng, x-quang phổi và siêu âm tim cảm tê tại chỗ, gồm 7 bệnh nhân nam và 7 bệnh<br /> sau mổ. nhân nữ tuổi từ 16 đến 61, tuổi trung bình 38,5.<br /> Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, phỏng Trong 7 bệnh nhân nam có 6 bệnh nhân ung thư<br /> vấn qua điện thoại, đánh giá thời gian sống sau phổi, 1 bệnh nhân ung thư dạ dày, 7 bệnh nhân<br /> mổ của bệnh nhân, tái phát dịch và cách xử trí. nữ có 3 bệnh nhân ung thư phổi, 3 bệnh nhân<br /> ung thư vú, 1 bệnh nhân ung thư hạch không<br /> Các dữ liệu về bệnh được ghi lại để phân<br /> Hodgkin. Tỉ lệ di căn từ phổi là 57,1% chung cho<br /> tích, bàn luận.<br /> cả 2 giới và 85,7% đối với riêng giới nam.<br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: dữ liệu bệnh nhân trước, trong và sau mổ<br /> BN Tuổi Giới Ung thư Chọc hút DLMP trước TG mổ Dịch màng Dẫn lưu Nằm viện<br /> trước mổ mổ (phút) tim/phổi(ml) (ngày) (ngày)<br /> 1 58 Nữ Vú Có 35 200/500 8 9<br /> 2 60 Nữ Phổi Có 60 1000/300 3 3<br /> 3 34 Nữ Vú Có 65 300/600 17 18<br /> 4 40 Nữ Vú Có 30 500/600 9 10<br /> 5 41 Nam Phổi 70 600/700 5 7<br /> 6 57 Nam Dạ dày 70 200/500 4 5<br /> 7 44 Nam Phổi Có Có 45 500/200 10 11<br /> 8 38 Nam Phổi Có 60 600/300 11 12<br /> 9 47 Nữ Vú Có 50 600/400 3 4<br /> 10 58 Nam Phổi Có 65 200/300 18 19<br /> 11 16 Nữ Hạch Có 70 500/800 12 13<br /> 12 53 Nam Phổi Có Có 70 100/300 5 6<br /> 13 59 Nam Phổi 60 200/300 7 9<br /> 14 61 Nữ Phổi 55 200/500 5 6<br /> TB 38.5 57,5 450/407,14 8,4 9,5<br /> Bệnh nhân lúc nhập viện đều mệt, nặng oxy qua canule mũi, 4 bệnh nhân (28,6%) được<br /> ngực và khó thở phải nằm đầu cao, mạch nhanh ghi nhận có gan to và phù hạ chi.<br /> >90 lần/ phút. Có 5 bệnh nhân (35.7%) cần thở Tất cả bệnh nhân đều được xác định tràn<br /> <br /> <br /> 96 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dịch màng ngoài tim bằng siêu âm tim, tràn dịch bệnh nhân, ở khoang liên sườn 6 đường nách<br /> lượng nhiều, khoảng cách lớp dịch > 20mm. giữa là 5 bệnh nhân.<br /> Trong đó có 2 bệnh nhân (BN 10, 11) có dấu đè Thời gian mổ tính từ lúc gây tê cho đến khi<br /> sụp thất phải. Bệnh nhân được chọc hút cấp cứu, băng vết mổ thay đổi từ 35 phút đến 70 phút,<br /> 2 ngày sau mổ mở cửa sổ màng tim. trung bình là 57,5 phút. Không có bệnh nhân nào<br /> X-quang phổi tất cả đều có bóng tim to, chỉ cần chuyển sang mổ mở hay phải gây mê toàn<br /> số tim – lồng ngực trước mổ từ 0,44 –0,78, thân, không có biến chứng nặng trong mổ. Một<br /> trung bình 0,64. Tất cả đều có tràn dịch màng bệnh nhân (BN 8) bị sốc lúc gây tê, mệt vã mồ<br /> phổi đi kèm, đa số là ưu thế bên trái, có 3 bệnh hôi, mạch dao động giảm nhanh xuống 58 l/p,<br /> nhân tràn dịch màng phổi chiếm ưu thế phải huyết áp không đo được, bệnh nhân được tiêm<br /> và được thực hiện phẫu thuật qua nội soi lồng tĩnh mạch Atropin 0.1mg, sau 5 phút bệnh nhân<br /> ngực bên phải. ổn định mạch 80 lần/ phút, huyết áp 120/80<br /> Chụp cắt lớp điện toán được thực hiện ở 7 mmHg, tiếp tục cuộc mổ an toàn.<br /> bệnh nhân, trong đó 5 bệnh nhân ung thư phổi Tất cả bệnh nhân đều tỉnh táo trong và sau<br /> di căn hạch trung thất, 1 bệnh nhân ung thư vú, mổ, nằm theo dõi tại hồi sức từ 3 – 14 giờ, trung<br /> 1 bệnh nhân ung thư hạch ở trung thất trước, bình 5,3 giờ.Tại hồi sức, bệnh nhân được cung<br /> giúp xác định các tổn thương đi kèm ở phổi và cấp oxy qua sond mũi khoảng 3-5l/p, thuốc tại<br /> chọn vị trí đặt trocar khi phẫu thuật. Đặc biệt, hồi sức là kháng sinh dự phòng và giảm đau<br /> hình ảnh cắt lớp điện toán giúp phẫu thuật viên Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch.<br /> xác định đường mổ dưới mũi kiếm xương ức Thời gian dẫn lưu màng phổi trung bình<br /> không thuận lợi vì có khối hạch ác tính ở trung 8,4 ngày. Cả 14 bệnh nhân bớt khó thở sau mổ,<br /> thất trước xquang phổi sau mổ cho thấy bóng tim nhỏ đi.<br /> Chọc dò màng ngoài tim trước mổ được thực Siêu âm tim sau mổ không có dịch màng tim<br /> hiện ở 10 bệnh nhân, dịch chọc hút 78,6% là dịch hoặc dịch màng ngoài tim lượng ít 1 – 2mm.<br /> máu đỏ sậm không đông, 40% tái phát trong Không có biến chứng tràn máu màng phổi<br /> vòng 1 tháng, 1 bệnh nhân (BN11) tái phát hoặc biến chứng chảy máu cần can thiệp,<br /> nhanh sau chọc chỉ 2 tuần, với tràn dịch lượng không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu<br /> nhiều có triệu chứng chèn ép tim cấp trên lâm phẫu. Thời gian nằm viện từ 3 – 19 ngày,<br /> sàng và dấu đè sụp thất trên siêu âm. trung bình 9,5 ngày.<br /> Kết quả tế bào học dịch màng ngoài tim cho Chỉ có 8/14 bệnh nhân (57,1%) theo dõi được<br /> kết quả ác tính 40% trường hợp, lấy mẫu màng qua tái khám và điện thoại. Thời gian sống còn<br /> tim xét nghiệm giải phẫu bệnh ở tất cả 14 bệnh từ 2 tháng đến 10 tháng. Có 1 bệnh nhân (14,3%)<br /> nhân, 10 bệnh nhân có kết quả dương tính, tỉ lệ tử vong sau 2 tháng được cho là do bệnh ác tính<br /> 71,4%. Trong đó có 3 bệnh nhân kết quả tế bào diễn tiến nặng mà không do cuộc mổ, siêu âm<br /> học khi chọc dịch âm tính nhưng giải phẫu bệnh tim kiểm tra lần nhập viện sau không có dịch<br /> màng ngoài tim có tế bào ác tính di căn. màng tim. Hiện còn 2 bệnh nhân vẫn còn sống<br /> Có 11 bệnh nhân được phẫu thuật qua nội sau 4 tháng và sau 2 tuần. Không có trường hợp<br /> soi lồng ngực trái, 3 bệnh nhân thực hiện bên nào cần can thiệp thêm về màng ngoài tim.<br /> phải, trong đó có 2 bệnh nhân nam. Số lượng BÀN LUẬN<br /> cổng vào (trocar) thay đổi theo từng bệnh nhân,<br /> Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý<br /> có 10 bệnh nhân đặt 3 cổng vào khoang ngực, 4<br /> di căn xa thường xuất phát từ ung thư phổi và<br /> bệnh nhân chỉ đặt 2 cổng. Vị trí ống soi (camera)<br /> vú,85,7% bệnh nhân nam di căn từ phổi, nhóm<br /> ở khoang liên 5 đường nách giữa được đặt ở 9<br /> bệnh nhân nữ có thể từ những ung thư khác có<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> thể là ung thư vú, ung thư buồng trứng, hoặc lồng ngực trên Xquang, nhất là những trường<br /> lymphoma. Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ ung hợp u phổi, trung thất, tràn dịch màng phổi<br /> thư mắc phải nói chung ở nam và nữ. lượng nhiều. Thậm chí dẫn lưu màng phổi trước<br /> Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khi chụp để khảo sát rõ các tổn thương, vị trí của<br /> phù hợp y văn, chủ yếu là khó thở phải ngồi và tim, vị trí tập trung của dịch để có thể chọn vị trí<br /> mạch nhanh, Xquang và siêu âm tim thể hiện cổng vào tốt nhất.<br /> tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Các tác giả thực hiện mở cửa sổ màng ngoài<br /> Một phẫu thuật lý tưởng nên có tỉ lệ biến tim qua nội soi đều áp dụng gây mê toàn thân và<br /> chứng thấp, tử vong thấp, dẫn lưu thoát dịch sử dụng thông khí một phổi, bệnh nhân có thể<br /> hiệu quả và tỉ lệ tái phát dịch không đáng kể; nằm nghiêng, thường nghiêng phải và mổ bên<br /> ngoài ra còn có thể lấy được bệnh phẩm làm tế trái, có 3 cổng vào, 1 cho ống soi và 2 cổng tiếp<br /> bào học, vi trùng, và giải phẫu bệnh. Ba theo được sử dụng để nắm bắt và cắt giảm một<br /> phương pháp phẫu thuật chính đã được mô tả phần màng ngoài tim(3,4,7,9,11). Cách tiếp cận này có<br /> trong tổng số 19 nghiên cứu, với tỷ lệ thành tỉ lệ thành công > 90%. Vì gây tê nên việc giảm số<br /> công tổng thể dao động từ 93,3 đến 100% và tỷ lượng cổng vào cũng sẽ giảm đau đớn cho bệnh<br /> lệ biến chứng liên quan dao động từ 4,5 đến nhân, do đó rất đáng cân nhắc, trong trường hợp<br /> 10,3%(6). Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện thuận tiện chúng tôi thực hiện chỉ với 2 cổng<br /> 14 bệnh nhân, tỉ lệ thành công 100%, không vào, và cả 4 bệnh nhân này đều được mổ an<br /> ghi nhận biến chứng nặng. toàn, lấy được mẫu bệnh phẩm màng ngoài tim.<br /> Mặc dù tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh Có 3 bệnh nhân được thực hiện nội soi<br /> táo nên việc tháo dịch và bơm khí vào khoang lồng ngực bên phải, bởi vì các bệnh nhân này<br /> màng phổi phải được thực hiện từ từ để bệnh có tràn dịch màng phổi ưu thế bên phải, trong<br /> nhân có thể thích nghi được, nhưng thời gian mổ đó có 1 bệnh nhân bị ung thư phổi phải, khác<br /> trung bìnhcủa chúng tôi cũng tương đương với với các tác giả khác là dựa vào khảo sát của<br /> các tác giả khác. Mặt khác, thời gian tác dụng của chụp cắt lớp điện toán, vị trí tràn dịch màng<br /> thuốc tê cũng là áp lực cho phẫu thuật viên, tim khu trú hoặc tập trung ở thất phải. Theo<br /> không thể kéo dài cuộc mổ quá 2 giờ, do đó việc đánh giá của chúng tôi, nhờ kĩ thuật tạo tràn<br /> đánh giá hình ảnh học trước mổ là rất cần thiết. khí màng phổi, việc thực hiện bên phải thuận<br /> Chúng tôi chụp cắt lớp điện toán ở những bệnh lợi hơn bên trái do phẫu trường rộng hơn,<br /> nhân nghi ngờ có tổn thương choáng chỗ trong không bị choáng chỗ bởi tim.<br /> Bảng 2: so sánh với các phương pháp khác(3,4,5,9,10,11)<br /> Nghiên cứu Thời gian mổ Thời gian mổ Hậu phẫu Thời gian dẫn lưu Tỉ lệ thành công (%)<br /> (phút) trung bình (ngày) (ngày)<br /> Ichiro Sakanoue 37- 141 72 100<br /> Geissbuhler 30-60 45 100<br /> Georghiou GP 30-60 46 6,4 (3-16) 1-5, 2,5 100<br /> Neragi-Miandoab 8,7 1-2 100<br /> Văn T. 88,9<br /> Vũ Q.V 30-90 66 3-5, 3,5 85,7<br /> Nguyễn T.N.T 25-77 57,5 7,5 (3-19) 3-18, 8,4 100<br /> Vấn đề gây mê và phân lập phổi thật bất lợi mổ(10). Việc áp dụng gây tê tại chỗ và tiền mê<br /> khi bệnh nhân trong tình trạng nặng vì có thể trong mở cửa sổ màng tim qua nội soi lồng ngực<br /> làm tuột huyết áp không hồi phục.Trong nghiên còn khá mới mẻ, nhưng hoàn toàn khả thi. Trong<br /> cứu Neragi-Miandoab có 1 bệnh nhân phải quá trình thực hiện nội soi chúng tôi sử dụng<br /> thông khí hỗ trợ qua nội khí quản 2 ngày sau trocar mổ bụng, có van cao su bọc kín nên không<br /> <br /> <br /> 98 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có sự thông thường giữa khoang màng phổi và chỉnh nên không có bằng chứng đánh giá tỉ lệ<br /> môi trường bên ngoài, do đó trong quá trình tái phát dịch.<br /> thao tác bệnh nhân không quá khó chịu hay thở TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> phì phò. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi được 1. Aelony Y (1991). Thoracoscopy Technique. In: C. Boutin, J. R.<br /> làm với gây tê tại chỗ và tiền mê. Thuốc tê là Viallat, Y. Aelony. Practical Thoracoscopy, 1st edition, 13-41.<br /> lidocaine 1-2%. Thời gian mổ trung bình là 57,5 Springer-Verlag, Berlin Heidelbeig.<br /> 2. Çelik S, Lestuzzi C, Cervesato E, et al (2014). Systemic<br /> phút, trong đó dịch màng ngoài tim khoảng 200- chemotherapy in combination with pericardial window has<br /> 1000ml được cho thoát từ từ qua chỗ xẻ màng better outcomes in malignant pericardial effusions. J Thorac<br /> Cardiovasc Surg; 148:2288-93.<br /> ngoài tim trước khi mở rộng và cắt một mảnh<br /> 3. Geissbuhler K, Leiser A, Fuhrer J, Ris HB (1998). Video-<br /> gửi giải phẫu bệnh. Không có biến chứng tràn assisted thoracoscopic pericardial fenestration for loculated or<br /> khí hoặc tràn máu màng phổi, hoặc chảy máu recurrent effusions. Eur J Cardiothorac Surg; 14:403–08.<br /> 4. Georghiou GP, Stamler A, Sharoni E, Fichman-Horn S,<br /> sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều tỉnh táo trong và Berman M, Vidne BA et al, 2005. Video-assisted thoracoscopic<br /> sau mổ. pericardial window for diagnosis and management of<br /> pericardial effusions. Ann Thorac Surg; 80:607–10.<br /> Chúng tôi đã ghi nhận thời gian sống sau mổ 5. Ichiro S, Hiroshi H, Yu O, Kazuhiro M, Ei M, Yu S and Yutaka<br /> mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực T (2016). Efficacy and safety of thoracoscopic pericardial<br /> với tê tại chỗ và mức độ tái phát dịch màng window in patients with pericardial effusions: a single-center<br /> case series. Journal of Cardiothoracic Surgery, 11:92-6.<br /> ngoài tim để xem xét tính hiệu quả của phương 6. Jama GM, Scarci M, Bowden J, Marciniak SJ (2014). Palliative<br /> pháp. Điều đáng tiếc là, với số liệu hồi cứu khá treatment for symptomatic malignant pericardial effusion.<br /> Interact Cardiovasc Thorac Surg, Dec;19(6):1019-26.<br /> ít, chúng tôi chỉ theo dõi được có 8 bệnh nhân<br /> 7. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp, Nguyễn Thị Ngọc Thủy (2008). Đánh<br /> (57,1%) và dữ liệu thu được qua điện thoại với giá kết quả điều trị mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng<br /> thân nhân cho thấy: trong 8 bệnh nhân này thì ngực. Tạp chí y học Việt Nam, số 2:401-6.<br /> 8. Nauman K, Lovely C, Sarah A A, David H S (2015).<br /> hai bệnh nhân đang còn sống được 4 tháng và 1 Symptomatic malignant pericardial effusion due to advanced<br /> tháng. Chỉ một bệnh nhân K phổi giai đoạn cuối pericardial malignancies: a palliative approach. Journal of<br /> khó thở nhập viện lại sau 1 tháng nhưng siêu âm Thoracic Disease, Vol 7, No 4, April:102-3.<br /> 9. Neragi-Miandoab S, Linden PA, Ducko CT, Bueno R,<br /> tim kiểm tra không có tràn dịch màng ngoài tim Richards WG, Sugarbaker DJ et al. VATS pericardiotomy for<br /> tái phát. Bệnh nhân này được điều trị giảm nhẹ patients with known malignancy and pericardial effusion:<br /> survival and prognosis of positive cytology and metastatic<br /> cho tới lúc mất tại bệnh viện. Nghiên cứu của<br /> involvement of the pericardium: a case control study. Int J<br /> Geissbuhler cho thấy tỉ lệ sống còn có liên quan Surg, 6:110–14.<br /> đến việc di căn màng ngoài tim thực sự, được 10. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs (2004). Chỉ định, kĩ thuật và<br /> kết quả cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực. Tạp chí y học<br /> xác định bằng giải phẫu bệnh mẫu cắt màng<br /> Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, số 1:389-91.<br /> ngoài tim, thời gian trung bình 4,8 tháng. 11. Vũ Quang Việt, Trịnh Minh Tranh, Nguyễn Thị Ngọc Thủy,<br /> Phạm Trần Việt Chương (2009). Mở cửa sổ màng ngoài tim<br /> KẾT LUẬN dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác<br /> tính. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 6:140-5.<br /> Phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim<br /> qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô<br /> cảm tê tại chỗ khả thi, hiệu quả trong giải áp Ngày nhận toàn văn: 23/11/2017<br /> màng ngoài tim, có thể thu thập được dịch và Ngày nhận bài nhận xét: 24/11/2017<br /> mẫu bệnh phẩm để xác định di căn. Tuy nhiên<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> số liệu khá ít và thời gian theo dõi không hoàn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 99<br />